Hipertension en el embarazo PDF

300 B. EMBARAZO PATOLÓGICO Fesdna RH, Ucieda FJ, Cordano MC, Nieto F, Tenm SM, ló- of fetal hypoxia and acidosis. Brit. Med. J. 297:1026, pez R. Ultrasonic patterns of intrauterine fetal growth in 1988....

300 B. EMBARAZO PATOLÓGICO Fesdna RH, Ucieda FJ, Cordano MC, Nieto F, Tenm SM, ló- of fetal hypoxia and acidosis. Brit. Med. J. 297:1026, pez R. Ultrasonic patterns of intrauterine fetal growth in 1988. a latln American country. Early Human Dev. 6:239, 1982. Population Reports. Birth Spacing: three to five saves lives. Fescina RH. Aumento de peso durarlte el1!mbarazo. Bol. Of. Serie l, No 13. Baltimore 2002. Sanit Pana m. 95:156,1983. Fescina RH, Martell M. lntrauterine and extrauterine growth Schiff E, Peleg E, Goldenberg M, Rosenthal T, Ruppin E, Ta- markin M, Barkai G, Ben-Baruch G, Yahal 1, Blankstein J. 9 of cranial perimeter in term and preterm infants. A lon- The use of aspirin to prevent pregnancy-induced hyper- gitudinal study. Am.J. Obst. Gynecol. 147:928, 1983. Fesdna RH, Quevedo C, Martell M, Nieto F, Schwarcz R. Altu- tension and lower the ratio of thromboxane A2 to pros- tacyclin in relatively high risk pregnancles. N. Eng. J. Med. Enfermedades maternas inducidas por ra uterina como metodo para predecir el crecimiento fe- tal. Bol. Of. Sanit Panam. 96:337, 1984. 321:351,1989. Schrocksnadel H, Sitte B, Alge A et al. low-dose aspirin in el embarazo o que lo complican Fescina RH, lastra l, Sugo M, Parreño J, Garcia A, Schwarcz primigravidae with positive roll-over test. Gynecol Obstet R. Evaluación de diferentes metodos para estimar la edad lnvest. 34:146, 1992. gestadonal. Obstet Ginecol. Lat. AMER. (O.G.LA.) 42:237, Sibai BM, Caritis SN, Thom E et al. Prevention of pre- 1984. edampsia with low-dose aspirin in healthy, nulliparous Fcsdna RH. Crecimiento fetal. Evaluación de procedimientos pregnant women. New Engl. J. Medicine 329:1213, ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO la preeclampsia severa y en la eclampsia. La proteinu- diagnósticos. Tesis de Doctorado en Medicina. Facultad de 1993. ria es un indicador de severidad del cuadro en forma Medicina. Universidad de Buenos Aires, 1906. Schwarcz R, Duverges G, Diaz AG, Fescina RH. Obstetricia, 5' La hipertensión arterial durante la gestación es una inequívoca. Es de aparición tardía y a mayor tensión Fescina RH, Martell M, Martlnez G, lastra l, Schwarcz R. edición. Buenos Aires: El Ateneo, 1995. de las principales causas de mortalidad y morbilidad arterial diastólica mayor es la probabilidad de que la Small-for-dates: Evaluation of different diagnostics met- Tanner J M. Fetus into man. Bastan, Massachusetts, Harvard materna y produce además restricción del crecimiento proteinuria sea significativa. hods. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 66:221, 1987. Univer.;ity Prcss, p. 33, 1978. fetal y prematurez, entre otras complicaciones perina- De cualquier modo, la preeclampsia, es decir, el sín- Fescina RH, Dlaz AG, Schwarcz R. Vigilancia del crecimiento fe- Trudinger BJ, Giles WB, Cook CM et al. Umbilical artcry fiow tal. Publicación Cientlfica CLAP N 1261. OPS-OMS, 1996, velocity waveforms1n high-risk pregnancy: Randomized tales. Este concepto es válido tanto para los países in- drome hipertensión + proteinuria, puro o sobreimpues- Garner P, Gulmezoglu AM. Prevention versus treatment for controlled trial.lancet 1:lBS, 1987. dustrializados como para aquellos en desarrollo. Su to a hipertensión previa, es lo que realmente aumenta Malaria in pregnant women.ln Cochrane Ubrary. lssue 4, Uzan S, Beaufils M, Breart G, Bazin B, Capitant C, París J. frecuencia, en algunas regiones del mundo, puede al- el riesgo de morbimortalidad materna y perinatal. 2002 Oxford. Update Software. Prevention of fetal growth retardation with low-dose canzar hasta un 350fo. Fisiopatologfa, La tensión arterial ffA) elevada es la Hauth JC, Goldenberg RL, Parker CR et al. low-dose aspirin aspirin: Findings of the Epreda tria!. lancet 337:1427, La hipertensión puede pr¡:sentarse sola o asociada resultante de la suma de fenómenos previos multisis- therapy to prevent preeclampsla. Am J Obstet Gynccol 1991. con edema y proteiriuria. La presencia de edema como témicos. Numerosas evidencias clínicas y experimen- 168:1083, 1993. Wallace IF, Me Carton, CM. Neure infantodevelopmental out' signo patológico es un hecho controvertido, ya que tales apoyan la teoría de que la reducción de la Hofmeyer GJ. Abdominal decompression for suspcctcd fetal come of the prematurc, small for gestational age through hay muchas embarazadas que lo presentan sin patolo- perfusión trofoblástica, o sea, la isquemia tisular, se- compromise- preeclampsia. (Cochrane Review).ln: Coch- age 6. In: Clinical Obstetries and Gynecology 40 843, ria el hecho desencadenante de la hipertensión ges- gía asociada. Sin embargo; es detectado en los casos rane Ubrary, lssue 4: 1998 Oxford. Update Software. 1997, más severos y prácticamente está siempre presente en tacional (fig. 9-1). ltaliari~study of aspirln in pregnancy. Low-dose aspirin in Wallenburg HCS, Dekker GA, Makowitz JW. low-dose aspirin prevention of intrauterine growth retardation and preg- prevents pregnancy-induced hypertension and prce- naricy-induced hypertenslon. lancet 341:396, 1993. clampsia in angiotensin-sensitive primigravldae. lancet Enfermedades Falla de la Excesivo Keirse MJN. Epidemiology and etiology of growth retarded 1:1, 1986. baby. in: Clinlcs in Obstetrlc and Gynaecology. Ed. Howie Wallenburg HCS, Rotmans N. Prevention of recurren! idio- ~:~~~:: placerción/trotoblasto and Patel, 11:415, 1984. pathic fetal growth retardation by low-dose aspirin and Knlght M. Duley L Henderson-Smart DJ, King JF. Antlplate- dipyrldamole. Am. J. Obst. Gynecol. 157:1230, 1987. aclares gené!lcos let agent for preventing and treatlng ?re-eclampsia. In WHO. Servicios para la prevención y el tratamiento de los Inmunológicos o Cochrane Ubrary. lssue 4, 2002 Oxford. Update Software. trastornos genéticos y los defectos congénitos en los pai- lnnamalorios Makrides M, Crowther CA. Magnesium supplementation du- ring pregnancy. (Cochrane Review]. In: Coehrane library, lssue: 4 1998 Oxford. Update Software. ses en desarrollo. Informe de la reunión conjunta OMS/WAOPBD. La Haya, 1999. Wittmann BK, Robinson HP, Aitchison T. Flcming JEE. The va- t. - - - - - - - - - - ' > Reducción de la pertusión _. - - - - - - - - - - - ' - , Me Keon T. Record RG. Observation on foetal growth in mul- fue of diagnostic ultrasound as a screening test for in- uleropfacenfarla tiple pregnancy in man.J. Endocrinol8:386, 1952. trauterine growth retardation: comparison of nine Nellson JP, Alflrevic Z. Doppler ultrasound in high-rlsk preg- parameters. Am. J. Obst. Gynecol. 134:30, 1979. Agentes vasoaclivos: Agentes nocivos: nancies. (Cochrane Review].ln: Cochrane Ubrary, lssue: 4 óxido nllrico, endolelinas, ciloquinas Wladimiroff JW, Van den Wijngaard JA, Degani S et al. Cere- proslaglandlnas lfpidos, peroxldasas 1998 Oxford. Update Software. bral and umbilical arterial blood fiow velocity waveforms Nicolaides KH, Bilardo CM, Soothill PW, Campbell S. Absen- ce of end diastolic frequencies in umbilical artery: a slgn in normal and growth-retarded pregnancies. Obstet. Gy- necol. 693:705, 1987. L__~ Escape capilar ! J Ed~ ~ ~lnurla Activación de la coagulación Hemoconcentración t Trombocitopenia HTA Convulsiones Isquemia hepálica Abruptio ptacentae Fig. 9-1. Fislopatologla de los trastornos hipcrtensivos del embarazo. - --·---- --------  302 9. ENFERMEDADES MATERNAS EN EL EMBARAZO ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO 303 En los embarazos normales se observa una vasodi- d~sconocimiento de la etiología de la hipertensión du- La HTA crónica predispone a la aparición de pre- Proteinuria. Cuando a la hipertensión se suma la latación de las arterias espira ladas de hasta cuatro ve- rante el embarazo. la clasificación propuesta por el eclampsia sobreagrcgada. Sibai y colaboradores en proteinuria se está en presencia de una preeclampsia. ces su calibre, lo cual disminuye la resistencia periférica National lnstitute of Health y el Working Group on 1998 encontraron que el250fo de las embarazadas con Se acepta como proteinuria cuando en una muestra de y favorece la perfusión del espacio intervelloso. Res- High Blood Pressure in Pregnancy (NIH, 2000) agrega hipertensión arterial crónica desarrollaron precdamp- 24 horas hay 300 mg o más, o se encuentra una cruz ponsable de este fenómeno es la invasión trofoblastica el término hipertensión gestacional para las pacientes sia sobreimpuesta. El riesgo de presentar desprendi- (+) o más en el examen cualitativo realizado con cin- que finaliza en la semana 20-21 ¡de gestación y que di- que presentan hipertensión sin proteinuria. Reserva el miento prematuro de placenta normoinserta y de ta reactiva o con el método del ácido sulfosalicllico. La giere la capa musculoelástica, vascular evitando la ac- término hipertensión inducida o transitoria para un restricción del crecimiento fetal se encuentra aumen- proteinuria debe aparecer por primera vez durante el ción de los agentes vasoprcsores, En la preeclampsia, la diagnóstico posparto. tado en estas pacientes cuyo pronóstico es peor que embarazo y desaparecer después del parto. La protei- segunda onda de migración trofpbhistica no se produ- a) Hipertensión gestacional (hipertensión transito- con cualquiera de las dos condiciones aisladas. nuria es un excelente predictor de la magnitud del da- ce y debido a esto persiste la capa musculoclastica, ria o inducida del embarazo). Es la hipertensión diag- e) Hipertensión crónica. Es la elevación de la pre- ño en el glomérulo renal. Si la disfunción renal se ha disminuyendo el calibre de los v¡¡sos y dando lugar a la nosticada por primera vez durante la gestación sión arterial diagnosticada antes del embarazo o en la producido aparecerán en la orina grandes cantidades aparición de placas ateromatosas por enlentccimiento después de las 20 semana;; sin proteinuria. Las cifras primera consulta prenatal antes de las 20 semanas. las de proteínas y en especial albúmina. Sin embargo, hay del flujo circulatorio. Esta parálisis de la migración de tensión arterial retornan a la normalidad antes de cifras tensionales permanecen elevadas después de la que señalar que la lesión glomcrular se produce tarde trofoblástica podría estar mediada por el sistema in- las 12 semanas posparto, con lo que se confirma el 12a. semana posparto. Es aceptable basar el diagnós- en el curso de una hipertensión gestacional, por ende mune materno (Brossens, 1972).' diagnóstico. tico de hipertensión crónica con cualquiera de estos la proteinuria puede ser un signo tardío. De cualquier Las embarazadas con precclampsia desarrollarían b} Preeclampsia. Es un desorden multisistémico en eventos: forma, su búsqueda no puede omitirse porque incide un aumento de la sensibilidad vascular a la angioten- el que la hipertensión diagnosticada después de las 20 en el pronóstico y en el tratamiento de esta afección sina 11. Estas pacientes pierden el equilibrio que existe semanas del embarazo se acompaña de proteinuria. Historia de hipertensión con cifras de 140/90 o más (Gant, 1982). entre la prostaciclina (vasodilatador) y el tromboxano Ambas desaparecen en el posparto. la preeclampsia es previas al embarazo. Edema. Su presencia no tiene el significado de la (el más potente vasoconstrictor del organismo) a favor un síndrome especifico del embarazo y se debe a la re- Descubrimiento de hipertensión con cifras de proteinuria, debido a que puede existir aun1sin pato- de este último, produciéndose el aumento de TA y la ducción de la perfusión a los diferentes órganos secun- 140/90 o mayores antes de la vigésima semana de logia. No obstante, el increme~to ponderal brusco de activación de la cascada de la coagulación (Gant, dariamente al vasospasmo y a la activación endotelial. gestación. la embarazada, mas cuando se hace sostenido (más de 1973). Cuando más severa es la hipertensión y la proteinuria Persistencia indefinida después del parto o ambos 500 g en una semana), debe hacer sospechar de la la hipertensión gestacional es una verdadera enfer~ más certero es el diagnóstico de preedampsia. Igual- hechos simultáneos. existencia de edema patológico, en ausencia de otro medad endotelial Y. dentro de las múltiples funciones mente los resultados anormales de las pruebas de la- diagnóstico. que le competen al endotelio está la secreción de sus- boratorio de las funciones hepática y renal confirman Factores de riesgo de hipertensión gestacional tancias tales como la prostaglandina, la endotelina, el el diagnóstico junto con la persistencia de cefaleas, y preeclampsia (Granger, 2001) óxido nítrico y la proteína C. Cuando alguna noxa cau- alteraciones visuales y dolor epigástrico. Estos últimos Otros elementos de diagnóstico sa daño endotelial, la producción de anticoagulantcs y son signos premonitores de eclampsia. La persistencia - Nuliparidad. vasodilatadores disminuye. la alteración de las uniones de proteinuria de 2 (++} o mayor o la excreción de 2 - Adolescencia. Es importante conocer los valores de TA previos al intercelulares y de los mecanismos de transporte de g o mas en orina de 24 horas indica un cuadro de Edad. embarazo y también los anteriores a la semana 20 de. agua y proteínas provocan la extravasación de esos ele- preeclampsia severa. - Mayor de 35 años. gestación. Si la embarazada concurre tardíamente a la mentos al espacio extracelular. Existen evidencias de El dolor epigástrico es el resultado de la necrosis, la - Embarazo múltiple. consulta, después de la semana 20, al desconocerse sus · que los niveles de endotelina 1 se encuentran elevados isquemia y el edema hepatocelular que comprime la - Obesidad. cifras tensionales previas es dificil diferenciar una hi- : en las pacientes preedámpticas respecto de las emba- cápsula de Glisson. - Historia familiar de preeclampsia-eclampsia. pertensión gestacional de una hipertensión crónica. razadas normales. Se ha comprobado que los factores Una preeclampsia leve puede evolucionar rápida- - Preeclampsia en embarazos anteriores. previa. vasodilatadores y antiagregantes más importantes, la mente hacia una preeclampsia severa y hay que pen- - Arterias uterinas anormales entre las 18 a 24 sema- prostacidina y el óxido nítrico, se hallan francamente sar siempre en esta evolución cuando los síntomas y nas por estudio Doppler. · disminuidos (Fiorijn, 1991). signos mencionados anteriormente no desaparecen. - Diabetes mellitus pregestacional. Otras repercusiones (cuadro 9-1} En conclusión, hay una expansión inapropiatla del e) Eclampsia. Se denomina así a la )lresencia de - Presencia de trombofilias.. volumen plasmático, con una sensibilidad aumentada convulsiones en pacientes preeclámpticas que no pue- - Enfermedad renal crónica. Cardiovascular. La hipertensión gestacional, induci- a la angiotensina 11, una ruptura del equilibrio prosta- den ser atribuidas a otra causa. La eclampsia es una - Enfermedades autoinmunes. da por el embarazo, suele tener poca o nula repercusión ciclina/tromboxano, una activación extemporánea de emergencia obstetrica con alto riesgo materno y fetal· sobre el corazón. Si existe un cuadro severo durante el los mecanismos de la coagulación con una resultante y es el punto culminante de la enfermedad hiperten- Diagnóstico (cuadros 9-2 y 9-3). Hipertensión. tercer trimestre se manifiestan cambios tales como: dis- final: la disminución de la perfusión multiorgánica (Si- siva del embarazo. las convulsiones suelen ser toni- Cuando aparece después de las 20 semanas del em- minución de la precarga, reducción del volumen minu- bai, 2003). coclónicas tipo gran mal. Aproximadamente la mitad barazo se trata de una hipertensión gestacional. la to y aumento de la poscarga. Hay que realizar un El posible mecanismo de acción de la hipertensión de los casos de eclampsia aparecen antes del trabajo cifra de la tensión arterial (TA) deberá ser para la dias- examen cllnico cardiológico y solicitar un electrocardio- inducida por el embarazo seria una invasión trofoblás- de parto, un 25% lo hace durante el trabajo de parto tólica de 90 mm Hg o más y de la sistólica de 140 mm grama y ante la sospecha de patología valvular, un eco- ticil anormal, con la consecuente disminución en el y el resto en el posparto. Puede presentarse hasta 48 Hg o más, en dos tomas con una diferencia de 4 a 6 cardiograma (Visser, 199; Friedman, 1999). flujo uteroplacentario, isquemia placentaria, liberación horas después del parto y en nullparas se han descrito horas, o un solo registro de una TA diastólica de 110 Renal Durante el desarrollo de una enfermedad hi- placentaria de citoquinas, disfunción endotelial con convulsiones hasta 10 días posparto (Brown, 1987; Lu- mm Hg. Para registrarla puede corrsiderarse la fase IV pertensiva el riñón sufre el mayor daño. Hay alteracio- aumento de endotelina 1 y tromboxano A2 (sustancias barsky, 1994). de Korotkoff (apagamiento del ruido) o la fase V (su nes en los flujos de perfusión y en la depuración renal. vasoconstrictoras), disminución de prostaciclina y óxi- d} Preeclampsia sobreimpuesta a hipertensión cró- desaparición). Esta última en algunas embarazadas no El signo capital de la preeclampsia, la glomeruloendo- do nítrico (potentes vasodilatadores) y aúmento de la nica. Es la aparición de proteinuria sobre un proceso se registra y en esos casos debe utilizarse la fase IV teliosis, se evidencia a partir del estudio minucioso de sensibilidad vascular a la angiotensina 11. hipertensivo crónico no proteinúrico luego de las 20 (Consensus Report, 1990). la TA se debe tomar en el la función renal. Se nebe solicitar siempre creatinine- Clasificación. El primer inconveniente para plantear semanas de embarazo y que desaparece después del brazo derecho a la altura del corazón con la paciente mia, clearance de creatinina, uricemia, proteinuria en una clasificación adecuada y con consenso surge del parto. sentada. orina de 24 horas y urocultivo. Una biopsia renal pos-  304 9. ENFERMEDADES MATERNAS EN El EMBARAZO ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO 305 parta aclarada la presencia de patología renal na reticulocitos y además de hemoglobinuria, configuran- acompaña de convulsiones. la paciente a pesar de to- No necesariamente el lograr un descenso significa- preeclámptica. Pera par ser un método invasiva y do el cuadro de hemólisis microangiopática (Me Kay, do experimenta síntomas que se asemejan a un pró- tivo en la tensión arterial materna mejora las condi- agresivo na debe convertirse en examen de rutina. 1976). Por lo que se debe realizar siempre un estudio dromo convulsivo (cefalea, visión borrosa, etc.) ciones del embarazo. Un ejemplo claro de esto es que Hepática. La función hepática se ve ·alterada en los hematológico completo que incluye: hematócrito, he- (cuadro 9-2). · el descenso de la tensión arterial en una hipertensión casos extremos. De todas modos, siempre se solicita un moglobina, recuento plaquetario, coagulograma con Tratamiento de la hipertensión durante el embarazo. crónica en forma temprana no previene el desarrollo hepatagrama, GOAT, GPT y LDH. Sobre todo desde la fibrinógeno y frotis de sangre periférica. El desconocimiento de la etiología de la hipertensión posterior de una preeclampsia sobreimpuesta (Red- irrupción del slndrome HELlP, nombre extraída del Fonda de aja. Pueden hallarse estrechamientos vas- gestacional ha hecho que no exista una única terapéu- man, 1976). acrónimo en inglés (H: Hemolisys; El: Elevated Liver culares, edema, hemorragias, exudados, fondo algodo- tica de esta grave afección y que siga habiendo contro- Se debe considerar que el aumento de la cifras ten- enzimes; lP: Low Platelets) (hemólisis, disfunción he- noso y puede permitir la diferenciación con una HTA versias respecto del modo de tratarla. la realidad es sionales podría ser una respuesta a la demanda feto- pática, plaquetopenia). crónica. Si la paciente acusa visión borrosa es por ocu- que todos los tratamientos actuales son sintomáticos y placentaria de una mejor perfusión. Controles hematológicos. Los trastornos de la coa-· pación del espacio subretiniano por exudación de los controvertidos, no llegan a curar la enfermedad y es- El tratamiento con drogas antihipertensivas en la gulación san consecuencia más que el origen de este plexos coroideos. De cualquier forma los fenómenos tán encaminados a prevenir o disminuir los riesgos pa- preedampsia puede reducir la perfusión placentaria y síndrome. La alteración de los factores de coagulación, mencionados son habitualmente reversibles. ra la madre, el feto y el recién nacido. afectaria el crecimiento fetal normal. la trombocitopenia y la hemólisis son las complicacio- Es de fundamental importancia el reconocimiento nes mós frecuentes. la trombocitopenia es secundaria de dos cuadros severos: la emergencia hipertensíva y al daño endotelial. Esta puede acompañarse de apari- la eclampsia. la emergencia es un cuadro que compli- Cuadro 9-2. Indicador.< de s 300 mg sugiera preeclampsla Epigastralgia Ausente Presente ( 20sem. 2 g/24 hs Cefaleas < 12 sem. Creallnlna GP 3-50 Ul/ml scvern 02: 2+ Trastornos serfca > 1,2 visuales mg/dl Epigastralgia Plaq. LDH Hasta 230 mg % Se asocia con daño hepállco y persistente