Hfdst 17 Grampositieve kokken PDF

Grampositieve kokken Inhoud 17. Grampositieve kokken 17.1 Micrococcaceae 17.2 Katalase negatieve Grampositieve kokken 2 2 grote families: welke test?  katalase positief: Micrococcaceae  katalase negatief 3 ...

Grampositieve kokken Inhoud 17. Grampositieve kokken 17.1 Micrococcaceae 17.2 Katalase negatieve Grampositieve kokken 2 2 grote families: welke test?  katalase positief: Micrococcaceae  katalase negatief 3 17.1. Micrococcaceae  4 genera:  Staphylococcus  Micrococcus  Planococcus  Rothia mucilaginosa 4 17.1.1. Staphylococcus  trosvormige Grampositieve kokken  “staphyle” = druiventros en “kokkos” = bes  27 verschillende species  indeling op basis van enzym “coagulase”  Staphylococcus aureus: coagulase positief  CNS: coagulase negatief → huidcommensalen (opportunistische pathogenen) 5 Staphylococcus aureus Pathogeen vermogen  15% bevolking is drager (neus, soms huid)  belangrijke pathogeen bij vermindering lokale weerstand → pyogene infecties huid, osteomyelitis, nierabcessen (na bacteriëmie), pneumonie (na griep) 6  produceert virulentiefactoren (hyaluronidase, lipase, protease, deoxyribonuclease) → invasie en destructie bindweefsel → sommige factoren: bescherming bacterie tegen afweer gastheer en tegen fagocytose vb: leukocidine, proteïne A 7  sommige varianten: toxinen → specifiek infectiebeeld → enterotoxinen: gastro-enteritis (al na enkele uren) voedselvergiftiging ↔ voedselinfectie → epidermolysis-toxine (exfoliatieve toxines A, B en C): roodheid (impetigo of krentebaard) + afschilfering huid → “toxic shock syndrome”: ernstige infectie, koorts, rash (uitslag), shock (ev. overlijden) 8 9 Beschrijving  Grampositieve kokken  diameter 1µm  vormt geen sporen  onbeweeglijk  geen kapsel 10 Staphylococcus sp. na Gramkleuring 11 Cultuur en identificatie  groeit makkelijk: aëroob, facultatief anaëroob, ↑CO2  bloedagar:  glanzende kolonies, φ 2 tot 3 mm  goud-geel pigment  β-hemolyse  hoge zoutconcentratie (7,5%) = halotolerant → MSA: werking? → Chromogene voedingsbodems: werking? 12 Mannitol Salt Agar Chromogene voedingsbodems 13 Identificatie: verschillende tests: welke?  Coagulase test  vrije coagulase (tube test)  gebonden coagulase (clumping factor) 14  Afbraak mannitol  MSA  afbraak mannitol => verzuring => fenolroodindicator: rood → geel  meeste stammen S.aureus, ook sommige coagulase negatieve stammen 15  Afbraak DNA  DNase: depolymeriseert DNA in nucleotiden  bodem + DNA: streepvormige enting  incubatie → overgieten met 1M HCl → volledig DNA precipiteert, rond DNase positieve stam blijft heldere zone  alternatief voor HCl: methylgroen (affiniteit voor DNA)  DNase: hulpmiddel voor opsporen van zwak coagulase-positieve stammen 16 17  Hemolyse patroon  sommige stammen van S.aureus → β-hemolyse  onvoldoende sensitief en niet specifiek 18 Epidemiologie  Belangrijke ziekenhuispathogeen  gehospitaliseerde: exogene infecties (via handen verpleegkundigen, dokters)  niet-gehospitaliseerde: endogene infecties  15% bevolking: drager 19 Antibiogram en therapie  voor penicilline gevoelige stammen: optimale antibioticakeuze  nu: > 85% S.aureus is resistent tegen penicilline → productie van penicillinase (intra-als extracellulair)  infecties met penicilline resistente stammen: methicilline, oxacilline, flucloxacilline,…..  al enkele decenia → resistentie tegen methicilline → MRSA: Methicilline Resistente Staphylococcus aureus 22  MRSA: stammen resistent tegen alle β-lactam antibiotica → resistentie:  productie van β-lactamase enzym (penicillinase)  gewijzigd penicillin-binding-proteïn (PBP) naar PBP2a + geringe affiniteit voor β-lactam antibiotica → bacterie bouwt ongestoord celwand verder op. 23  Methicilline resistentie opsporen  disk-diffusiemethode: cefoxitin-disk → bij resistentie → resistent voor alle β-lactam antibiotica. 25  recent onderzoek heeft aangetoond: accurate detectie → detectie van gen dat codeert voor vorming van PBP2a = mecA-gen → detectie van het genproduct in de celwand, nl. penicillin-binding proteïn 2’ of 2a (PBP 2’ of PBP 2a) 26  moleculaire technieken: detectie MecA gen  duur  tijdswinst  PB2a Culture Colony Test  eenvoudig, snelle en “goedkope” test voor aantonen van PBP 2a  immunochromatografische membraanassay  tegenwoordig POCT (moleculair) 27 Nadeel:  BORSA (Borderline oxacillin-resistente Staphylococcus aureus, bezitten geen MecA gen maar overproductie van β-lactamase)  MODSA (Moderately (matig) resistant Staphylococcus aureus, andere gewijzigde PBP’s) → niet detecteerbaar met deze kits 28  Behandeling van infecties met MRSA  zeer kleine keuze aan antibiotica: vancomycine, teicoplanine, rifampicine, linezolid,….  laatste jaren → resistentie tegen glycopeptiden (vancomycine en teicoplanine) → VISA of GISA → VRSA of GRSA 29 Coagulase negatieve stafylokokken (CNS) Pathogeen vermogen  commensalen op huid en slijmvliezen  lang beschouwd als onbelangrijke contaminanten  nu: belangrijke nosocomiale pathogenen door → breedspectrumantibiotica → intravasculaire katheters en prothesen door vorming van biofilm 30  CNS: lage virulentie  labo: moeilijk onderscheid tussen bijbesmetting en infectie  S.saprofyticus: cystitis 31 Cultuur en identificatie  Afwezigheid van coagulase  naast S.epidermidis: 39 species  species identificatie: onderscheid tussen pathogeen en huidcontaminant 32  2 potentiele pathogene stammen: S. epidermidis S. saprophyticus (resistent voor novobiocine)  commensale flora huid + slijmvliezen (geen enzymen, geen toxines, geen invasief vermogen)  infecties open wonden en fistels, kunsthartkleppen, heupbeenderen, pace-maker → bacteriëmie 33 34 Staphylococcus epidermidis  Frequenste pathogeen  onderscheid met andere soorten op Trehalose mannitol fosfatase agar: verzuurt geen trehalose of mannitol produceert wel fosfatase + schijfje novobiocine → gevoelig (S.saprophyticus resistent)  commerciële systemen (VITEK, Phoenix, Maldi-tof MS) → snelle, nauwkeurige identificatie 35 Antibiogram In ziekenhuizen meestal multiresistent! Minder virulent dan S.aureus → niet altijd AB-behandeling nodig soms volstaat het de katheter te verwijderen prothese-infectie: antibiogram zeer belangrijk 36 17.1.2. Micrococcus  saprofyten in water en stof  uitzonderlijk kolonisatie van de huid en slijmvliezen  sporadisch infecties (heel klein pathogeen vermogen)  lijkt morfologisch sterk (ook + katalase) op stafylokokken, maar meer verwant met corynebacteriën 37  differentiatie tussen Staphylococcus en Micrococcus: tabel 17.3  strikt aëroob (oxidatie glucose i.p.v. fermentatie)  meestal oxidase positief, stafylokokken steeds oxidase negatief  bacitracine gevoelig 38  zelden identificatie tot speciesniveau  9 species:  Micrococcus luteus (geel pigment)  Kocuria (Micrococcus) rosea (rood pigment) Micrococcus luteus Kocuria rosea 39 bacitracine gevoelig resistent 40 17.1.3. Planococcus  Onbelangrijk in de medische microbiologie  beweeglijke Grampositieve kokken  gegroepeerd in tetraden  weerstaan aan zéér hoge zoutconcentraties (>12% NaCl)  geel-bruin pigment  Strikt aëroob 41 17.1.4. Rothia  gelijkenis met Micrococcus, toch nieuw genus binnen familie Micrococcaceae  2 humane species  Rothia mucilaginosa: opportunistische pathogeen  (Rothia dentocariosa)  commensale flora van orofarynx en bovenste luchtwegen  klinisch significant bij isolatie uit hemoculturen (endocarditis of besmette intravasculaire katheter) 42 Rothia mucilaginosa  Grampositieve kokken, trossen, tetraden en diplokokken  vormen nooit ketens  (R.dentocariosa = Grampositieve bacil)  groeit niet op MSA  katalase zwak positief of negatief 43 17.2. Katalase negatieve Grampositieve kokken Genera binnen deze familie:  Streptococcus  Enterococcus Katalase en oxidase negatief,  Aerococcus facultatief anaëroob en  Pediococcus vergisten koolhydraten  Leuconostoc  Gemella 44 17.2.1. Streptokokken  normale flora van de slijmvliezen  slijmvliezen van bovenste luchtwegen en intestinale tractus  Grampositieve kokken → diplokokken of lange ketens  kweek: bloedagar 45  onderverdeeld in subgroepen op basis van ≠ eigenschappen: → hemolysepatroon → serologische kenmerken van celwandantigenen → biochemische eigenschappen 46 Streptococcus sp. na Gramkleuring 47 Indeling volgens hemolysepatroon α-hemolyse: vergroenende of “viridans”-groep β-hemolyse: “pyogenes”-groep (belangrijkste pathogenen) γ-hemolyse: indifferent, geen hemolyse 48  Serologische indeling Streptokokken met een specifiek Streptokokken zonder specifiek celwand(koolhydraat)antigeen celwand(koolhydraat)antigeen 49 1) Streptokokken met een specifiek celwand(koolhydraat)antigeen  celwand bevat 1 of meer koolhydraatantigenen (polysacharide), karakteristiek voor bepaalde groep  de celwandkoolhydraten → antigenen → wekken antilichamen bij proefdieren  specifieke antisera → aantonen van groepsspecifieke antigenen 50  typering volgens schema van Lancefield (groep A tot H en van K tot V) → S.pyogenes: groep A, S.agalactiae: groep B, enterokokken en niet-enterokokken: groep D  binnen één groep: verschillende soorten streptokokken 51 52  klinisch labo: opsporen van Lancefieldgroep A – F (commerciële agglutinatiemethoden)  referentielabo: opsporen van Lancefieldgroep A – H, K - V (precipitatiereactie) 53 54 2) Streptokokken zonder specifiek celwand(koolhydraat)antigeen  sommige streptokokken: geen specifiek celwandantigeen  geen indeling volgens Lancefield  alternatieve technieken voor identificatie: biochemische test, kapseltypering → viridansstreptokokken (S.mitis, S.mutans, S.salivarius, S.sanguinis, ….) → Streptococcus pneumoniae 55 Streptococcus pyogenes  β-hemolytisch (door 2 typen hemolysinen = streptolysinen)  Streptolysine O: wekt antilichamen op bij infectie: antistreptolysine O (AST-test)  Streptolysine S: wekt geen antilichamen op  groep A (= GAS) volgens Lancefield groep  Grampositieve kokken (ketens)  lengte keten = afhankelijk van groeicondities 56  celwand van streptokok van groep A 57 Pathogeen vermogen  20% bevolking (kinderen): drager in nasofarynx  pathogene bacteriën: verwekker reeks klinische syndromen  “pyogene” infecties: keelontsteking, bovenste luchtwegen, huidinfecties, genitale infecties (kraamvrouwenkoorts) 58  productie van exotoxine: erytrogeen toxine (roodvonk) pyrogeen toxine (toxic shock) → beschadigt haarvaten en WBC → pyrogeen → remt antilichaam-vorming → stimuleert overgevoeligheidsreacties 59 Roodvonk (scarlatina)  kinderziekte  Complicatie van faryngitis (keelontsteking)  uitslag begint meestal op romp → hals, gezicht (5-7 dagen), tong (aardbeientong)  bacteriën in bloedbaan: roodvonksepsis → secundaire haarden  toxinen in circulatie, ook niet-toxische streptokokkenproducten ( → late complicaties: nefritis, polyarthritis, …) 60  Roodvonk (scarlatina) huiduitslag aardbeientong 61  late complicatie van streptokokken infectie acuut gewrichtsreuma: → op jonge leeftijd, koorts, afwijkingen aan gewrichten, hart, huid, soms centrale zenuwstelsel → vaak voorafgaande streptokokkeninfectie keel → acuut reuma recidiveert gemakkelijk (voorkomen door AB) acuut glomerulonefritis → 1 – 3 weken na acute streptokokkeninfectie → vaak subklinisch → geneest zonder restletsel. 62 Toxic shock syndroom  Ernstige infecties  sterfte tot 70%  Pyogene (etterige) infectiehaard  verschijnselen te wijten aan gevormde toxines  duidelijke hypotensie, renale aantasting, veralgemeend erytheem, necrose, coagulatie,… 63 Vleesetende bacterie  Na infectie wonde: Necrotiserende fasciitis  Zeer aggresief  Zeer snel verlopend  zonder behandeling → fataal 64 Cultuur en identificatie  bloedagar (schaap- of paardenbloed)  sterkere β-hemolyse na anaërobe incubatie  na 24u incubatie: kleine, matte kolonies  soms kapsel: virulentiefactor + mucoïde kolonie 65 Cultuur en identificatie  Gevoelig voor bacitracine (soms discordantie)  PYR-positief  Hippuraat hydrolyse negatief  aantonen van specifiek koolhydraat van groep A 66 Streptococcus pyogenes: Gevoelig voor bacitracine 67 Pyrrolidonyl-aminopeptidase (PYR) hydrolyse L-pyrrolidonyl-β-naftylamide β- naftylamine enzym amino- Pyrrolidonylpeptidase peptidase Rode kleur Hippuraathydrolyse hydrolyse Natriumhippuraat Benzoëzuur en glycine enzym ninhydrine hippuraathydrolase Paarse/blauwe kleur Antibiogram  Penicilline (erytromycine)  uitvoeren antibiogram niet noodzakelijk → nog geen resistentie waargenomen 69 Snelle detectie van S.pyogenes in orofarynx  POCT voor streptokokken angina  keelwisser: antigeendetectie van GAS bij huisartsen (consultatie)  specificiteit: 95%  sensitiviteit: 90%  voordeel: gericht antibioticatherapie opstarten, overconsumptie vermijden 70 71 Streptococcus agalactiae  β-hemolytisch  groep B volgens Lancefield groep = GBS  Grampositieve kokken (korte ketens)  streptokokken in lumbaal vocht/hemoculturen van pasgeborene → vermoeden van Streptococcus agalactiae 72 Pathogeen vermogen  commensaal op slijmvliezen (vagina, urethra, rectum)  potentieel pathogeen  bij volwassenen: urinaire infecties, endometritis (zeldzaam)  vooral bij pasgeborenen: pathogeen  indeling neonatale infecties:  “early-onset” infectie  “late-onset” infectie 73 early onset: infectie in baarmoeder of tijdens bevalling → binnen 24 u: cyanose, kortademigheid, shock, dood Late-onset: tussen 7 dagen en 12 weken na geboorte → etterige meningitis, minder ernstig verloop, betere prognose dan vroege vorm 74 Cultuur en identificatie  schapenbloed: grijswitte glinsterende kolonies, smalle zone van β-hemolyse  resistent voor bacitracine  PYR negatief  Hippuraat hydrolyse positief  positieve CAMP-test in aërobe omstandigheden  aantonen van specifiek koolhydraat van groep B 75 CAMP-test A= Streptococcus agalactiae B = Streptococcus pyogenes C = Staphylococcus aureus 76 77 Antibiogram  gevoelig voor penicilline 78 Onderzoek naar dragerschap: GBS-screening  Ter preventie van neonatale infectie door GBS  zwangere vrouwen screenen tijdens 35ste – 37ste week  detectie en identificatie  Granada medium  aanrijking in LIM-bouillon (Todd Hewitt met colistine en nalidixinezuur)  Chromogene agar 79  Chrom agar Granada medium LIM-bouillon S.agalactiae = roos-mauve aanrijkingsmedium 80 Andere β-hemolytische streptokokken 2 subgroepen:  kolonies van het grote type (S.pyogenes-like: Lancefield groep C,G,L) → faryngitis, huidinfecties, infecties van weke weefsels → acute glomerulonefritis, bacteriëmie en endocarditis  kolonies van het kleine type (S.anginosus groep) → commensaal in orofarynx en intestinale slijmvlies → verwekker van abcedatie (vanuit intestinale tractus) → bacteriëmie: metastase → hersen- en leverabces 81 Cultuur en identificatie  grote kolonie-type: Verschillende testen ↔ onderscheid S.pyogenes → Lancefield groepen C of G groep C: 4 species: op basis van fermentatie trehalose en sorbitol groep G: S.canis: pathogeen bij hond → beide groepen C en G: resistent voor bacitracine ↔ S.pyogenes: gevoelig voor bacitracine 82 83  Kleine kolonie-type: S.anginosus groep (vroeger S.milleri) → heterogene groep van bacteriën (toch met gemeenschappelijke kenmerken) → verschil in hemolyse patroon en Lancefield groep (meeste F, sommige C,G en A, 15% niet typeerbaar volgens lancefield) 84 → gemeenschappelijke kenmerken  na 24u incubatie in 5-10% CO2 of anaërobiose → vorming van kleine punctiforme kolonies  bij primo-isolatie: strikte anaërobe incubatie noodzakelijk  typische “caramel”-geur  onderscheid op basis van biochemische eigenschappen ↔ onderscheid van overige viridans streptokokken 85  Viridansstreptokokken Kleine kolonie type 86 Streptokokken van Lancefield groep D  niet-hemolytisch (γ-hemolytisch)  groep D volgens Lancefield groep → geen celwandkoolhydraat, maar teichoïnezuur tussen celwand en cytoplasmatisch membraan  Grampositieve kokken (korte ketens)  groeien in 40% gal  hydrolyseren eskuline 88  Men maakt onderscheid “Enterococcus” en “niet Enterococcus groep” - Streptococcus bovis → Enterococcus: E.faecalis, E.faecium, E. avium, E. durans, E.casseliflavus, E.gallinarum → S.bovis-groep: S.gallolyticus met 2 subtypes (subspecies gallolyticus en pasteurianus), S.equinus, S.alactolyticus en S.infantarius 89 Pathogeen vermogen  commensale flora van darm en andere slijmvliezen (mens en dier) → “faecale streptokokken”  potentiële verwekkers van cystitis en cholecystitis  bij cholecystitis: menginfectie met andere darmcommensalen  na abdominale operaties: isolatie uit wondinfecties en peritonitis 90 Cultuur en identificatie  bloedagar of andere niet verrijkte voedingsbodems (TSA) ↔ streptokokken  Enterokokken-groep : niet- (γ) hemolytisch (zwak α- hemolytisch)  niet-enterokokken zijn α-hemolytisch (of niet-hemolytisch) 91 Identificatie: Enterokokken-groep: Niet-Enterokokken-groep: → groei in NaCl 6,5% → geen groei in NaCl 6,5% → PYR positief → PYR negatief → gal-resistent → gal-resistent → eskuline hydrolyse positief → eskuline hydrolyse positief → groepsantigeen D → groepsantigeen D → suikerverzuring → suikerverzuring → vermindere gevoeligheid → gevoeligheid voor penicilline voor penicilline 92 Enterococcus sp. op gal-esculine agar 93 94 Antibiogram: Enterokokken  natuurlijke resistentie tegen veel gebruikte antibiotica: oxacilline, cefalosporines  verworven resistentie (ampicilline, glycopeptiden,…)  Groot probleem VRE = vancomycine-resistente enterokokken → groot probleem in Amerikaanse ziekenhuizen en laatste jaren ook in Europa 95  α-hemolyse β-hemolyse γ-hemolyse  Optochine  Bacitracine  Gal esculine  PYR test  PYR test  Latex-agglutinatie  Hippuraat test  TSB 6,5% NaCl  Malditof  Lancefield-typering  Lancefield-typering  Malditof  Malditof PYR + - + 97 Viridansstreptokokken en niet-hemolytische streptokokken  zeer heterogene groep: streptokokken met α- of niet- hemolytische patroon  mondstreptokokken (kolonisatievoorkeur)  commensale flora urogenitale en intestinale slijmvliezen 98  viridans streptokokken: 4 groepen → S.mitis, S.salivarius, S.mutans en S.bovis → elke groep heeft ≠ species: moeilijk fenotypisch te onderscheiden  Grampositieve kokken (lange tot zeer lange ketens) 99 Pathogeen vermogen  Sommigen produceren dextraan (S.mutans, S.mitis, S.sanguis) → tandcariesvorming  dextraan producerende streptokokken  [streptokokken] wordt bepaald door [koolhydraten] in voeding  dextraan: voedsel andere bacteriën → vorming zure metabolieten → aantasting tandglazuur 10 0  na tandextractie: bloedbaan binnendringen → subacute endocarditis bij bestaande hartklepafwijkingen  bij het isoleren van S.gallolyticus subsp.gallolyticus uit hemoculturen → kans op intestinale kanker 10 1 Cultuur en identificatie  groei op bloedagar (α-of niet hemolyse)  trager dan β-hemolytische streptokokken en enterokokken  incubatie in 5-10% CO2 10 2  Voor sommige GEEN Lancefieldtypering!!  identificatie tot op species niveau bij klinisch belangrijke stalen 10 4 → belangrijke opmerking: Identificatie met MALDI-TOF is niet altijd correct voor de meeste species van de viridanstreptokokken. Vooral het onderscheid tussen S.mitis en S.pneumoniae is niet altijd juist!! 10 5 Streptococcus pneumoniae  α-hemolytische streptokok  commensale flora bovenste luchtwegen  vroeger: “Diplococcus pneumoniae” → liggen per 2 met ronde polen tegen elkaar  Grampositief  onbeweeglijk  φ 1µm 10 6 10 7  omgeven door polysacharidekapsel (bescherming tegen fagocytose → virulentie)  Smooth-stammen/Rough-stammen  95 kapseltypen met specifiek kapselantigeen 10 8 Pathogeen vermogen  frequente, vaak dodelijke pathogeen  verwekker van lobaire pneumonie (opgedaan buiten het ziekenhuis) → 1/5 patiënten: invasie in de bloedstroom → slechte prognose  belangrijke verwekker van bacteriële meningitis  pathogeen bij bovenste luchtweginfecties  patiënten met chronische bronchitis → purulente exacerbaties  Vaccinatie! 10 9 Cultuur en identificatie  pneumokokken: veeleisende bacterie  groei op bloedagar na incubatie 5-10% CO2  kleine α-hemolytische kolonies → na verlengde incubatie: autolyse, afplatting in het centrum (“kraagje”) → sommige typen (kapseltype 3): mucoïde kolonies (overvloedige polysacharideproductie)  groeit in klassieke gebufferde vloeibare voedingsbodems → nadeel: gevormde melkzuur: pH ↓, werkt remmend op verdere groei 11 0  Groei op bloedagar mucoïde kolonies door kolonies met afplatting in centrum kapselvorming Rough-stam Smooth-stam 111  Onderscheid met andere α-hemolytische streptokokken  Optochine (5µg) gevoelig  galoplosbaarheidstest: Na-desoxycholaatoplossing → kolonies verdwijnen  latexagglutinatietest (Pneumoslide Test van BD)  Vorm kolonies 112 Niet-streptokokken  katalase negatieve Grampositieve kokken  genera: Aerococcus, Pediococcus, Leuconostoc, Gemella en Lactococcus  uitzonderlijk geïsoleerd uit klinische significante stalen 116  α-hemolyse β-hemolyse γ-hemolyse  Optochine  Bacitracine  Gal esculine  PYR test  PYR test  Latex-agglutinatie  Hippuraat test  TSB 6,5% NaCl  Malditof  Lancefield-typering  Lancefield-typering  Malditof  Malditof  Gram positieve kokken katalase + katalase - Streptococcus sp en Enterococcus sp β-hemolyse α-hemolyse γ-hemolyse Bacitracine Optochine Gal esculine S R S R + + Hippuraat Agglutinatie: pneumo-slide kit TSB NaCl 6,5 % - + + - groei geen groei PYR PYR + - + - Aggl. Lancefield Aggl. Lancefield A B D D Viridans Enterococcus Niet Enterococcus S.pyogenes S.agalactiae S.pneumoniae streptokokken sp. sp. 12 1  Gram positieve kokken katalase + katalase - Micrococcaceae Streptococcus sp en Enterococcus sp S Bacitracine R β-hemolyse α-hemolyse γ-hemolyse Bacitracine Optochine Gal esculine + Oxidase - S R S R + + Hippuraat Agglutinatie: pneumo-slide kit TSB NaCl 6,5 % - Aërotolerant + - + + - groei geen groei PYR PYR + - + - Aggl. Lancefield Aggl. Lancefield Micrococcus sp. Staphylococcus sp. A B D D Viridans Enterococcus Niet Enterococcus S.pyogenes S.agalactiae S.pneumoniae streptokokken sp. sp. Geel pigment Rood pigment Coagulase Micrococcus Micrococcus DN-ase luteus roseus Mannitol + - Staphylococcus CNS: API- aureus Staph 12 2 Vragen?