Valores Normales de Hematología PDF

Glosario: Valores normales: Hombres: 40-50% Hematocrito (Hto) Mujeres: 36-46% Hombres: 13-17 g/dL Hemoglobina (Hb) Mujere...

Glosario: Valores normales: Hombres: 40-50% Hematocrito (Hto) Mujeres: 36-46% Hombres: 13-17 g/dL Hemoglobina (Hb) Mujeres: 12-15 g/dL Hombres: 4.5-5.5 mill/mm3 Glóbulos Rojos (Eritrocitos) Mujeres: 4.0-5.0 mill/mm3 Glóbulos Blancos (Leucocitos) 4,000-10,000/mm3 Plaquetas 150,000-450,000/mm3 Volumen Corpuscular Medio (VCM) 80-100 fL Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) 27-33 pg Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM) 32-36 g/dL Amplitud de Distribución Eritrocitaria (RDW) 12-14% Neutrófilos 2,000-7,500/mm3 (40-70%) Linfocitos 1,000-4,000/mm3 (20-40%) Monocitos 200-800/mm3 (1-10%) Eosinófilos 40-500/mm3 Basófilos 0-200/mm3 1)Anemias: -EPO: Epoetina, agente estimulante de la eritropoyesis (AEE). Si el paciente presenta altos niveles de EPO al momento del Dx lo mas probable es que la administración de EPOs no sea de utilidad -Hierro: De preferencia via oral salvo dificultad en la aplicación del tratamiento oral, falla del mismo o indicado en pacientes con hemodiálisis (IRC) o anemia por cáncer/APC sin rta con EPO Via oral Parenteral Sales ferrosas: sulfato o gluconato ferroso Hierro sacarosa: Mas usado (por precio), Complejos de hierro: Hierro sacarato mayor tiempo de infusión y cantidad de visitas. mayor riesgo de EA Hierro carboximaltosa: mas caro, menor tiempo de infusión y única visita semanal *El hierro parenteral debe administrarse en centro hospitalarios por el riesgo de reacciones anafilácticas *controlar niveles de transferrina previo a administración parenteral por riesgo de toxicidad 2)SMD -Luspartcept: Agente de maduracion eritroide para SMD de bajo riesgo.SC -Filgrastim: Factor estimulante de colonias granulocitos, revierte neutropenia y ayuda a la movilización de células precursoras en donación de medula osa. IV/SC -Eltrombopag: Estimulante de megacariocitos. VO -Hipometilantes: azacitidina (SC) y decitabina (IV). Ayuda a contrarrestar las zonas hipermetilación del genoma que sintetizan células aberrantes -Venetoclax: Inhibidor del gen ANTI apopototico Bcl-2 presente en blastos. uso en SMD y LMA. 3)Linfomas/oncohemato: Los tratamientos de quimioterapia para estos cuadros suelen componerse por medicamentos biologicos (ej: rituximab), antimetabolitos (generalmente agonistas inversos de procesos necesarios para el funcionamiento celular) como el metotrexato, inmunosupresores como la ciclofosfamida o los GC -Rituximab: Anticuerpo monoclonal anti-CD20, usado en multiples esquemas de QT y como mantenimiento entre remisiones de LNH. Aparece como “R-” en los esquemas -R-CHOP-21: Esquema base para tto de LNH. “rituximab- farmacos de quimioterapia- ciclos de 21 dias” Rituximab Ciclofosfamida: inmunosupresor y antineoplasico (farmaco alquilante) Doxorubicina(Hidroxildaunorrubicina): Antracicilina Vincristina(Oncovin): Alcaloide de vinca citotoxico para la formacion de microtubulos, evita division Prednisona -Metrotexato: Antimetabolito, agonista inverso del Ac. Fólico. Pasa barrera hematoencefalica -Ibrutinib: “Inhibidor BTK”, inhibe la tirosin-kinasa de bruton, implicada en la replicacion celular 4)LMC: -ITK: Inhibidores de la tirosin kinasa, bloquean la funcion de los Rc.T-K activados constitutivamente 1°generacion: Imatinib 2°generacion: Bosutinib, Desatinib y Nilotinib -Inh de la quinasa (?: Fedratinib y Ruxolitinib, usado para MFP y como reemplazo de los citoreductores ante intolerancia 5) MIELOMA MULTIPLE - inhibidores del proteasoma: -zomib(bortezomib, carfilzomib e ixazomib) - inmunomoduladores: -domida(talidomida, lenalidomida, pomalidomida) - corticoides(dexametasona) - alquilantes (melfalan y ciclofosfamida) - ac monoclonales antiCD38(daratumumab, isatuximab) 6)LMA QT intensiva “7+3”: una antraciclina+ara-c QT de baja intensidad: hipometilantes, venetoclax, Ara-C leucemia promielocitica aguda: ATRA: acido transretinoico ATO: trioxido de arsénico IDA: idarrubiccina  ANEMIAS DEFINICIONES 1) “Fisiológica”: descenso de la masa eritrocitaria que resulta insuficiente para aportar el oxígeno necesario a las células. 2) Cuantitativa: Disminución de la masa eritroide objetivable por una cifra de hemoglobina inferior a 13g/dL en hombres, 12g/dL en mujeres, 11g/dL en embarazadas (en el embarazo hay un aumento del volumen plasmático por lo que pueden generarse pseudoanemias dilucionales. Por eso se toma ese valor más bajo) MECANISMOS COMPENSADORES DE LA ANEMIA 1) PRINCIPAL: Mayor capacidad de la hemoglobina para ceder oxígeno a los tejidos (desviación de la curva de disociación a la derecha). 2) Redistribución del flujo sanguíneo: se mantiene en el miocardio y cerebro y disminuye en órganos como la piel y el riñón. 3) Aumento del gasto cardiaco 4) Aumento del número de glóbulos rojos por liberación de EPO (solo con MO funcional ej: anemia posthemorragica aguda) MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hipoxemia (angina, cefalea y calambres Signos de insuficiencia cardiaca musculares) Claudicación intermitente o calambres en Propias de la enfermedad responsable de las pantorrillas la anemia Intolerancia al frio por VC cutánea Falta de concentración y de memoria Palidez cutáneo mucosa Insomnio Soplos sistólicos que se desaparecen al Astenia progresiva corregir la anemia Palpitaciones o dolor anginoso CLASIFICACIÓN: Las anemias se clasifican según su etiopatogenia en centrales (arregenerativas: medula osea incapaz de mantener una producción eritrocitaria adecuada, tanto por alteración propia como por falta de factores necesarios) o periféricas (regenerativas: la MO tiene una capacidad normal o aumentada de producción de GR) y según el VCM en microcítica (o hipocrómica), microcítica o normocítica. MICROCITICAS Y/O HIPOCROMICAS (VCM 10% de -demostración molecular de mas de 6 meses) las cel o >15% de clonalidad  - anemia hb38°C (que solo cede con naproxeno: prueba del naproxeno para FOD) PRONÓSTICO (IPI): sin tratamiento es mortal, con tx un 70-80% alcanzan una rta completa y el otro 15% una rta parcial. una tercera parte de los pacientes presentan recaídas. entre los factores pronósticos se tiene en cuenta la edad, el linfoma, la masa y extensión y la rta al tx siendo este ultimo el mas importante. Aquellos pacientes que no alcanzan la remisión completa con el tx de primera linea tienen mal pronostico TRATAMIENTO: R-CHOP se alcanza la remisión completa en un 60-70% pero mas de un tercio recaen y tienen muy mal pronostico y se utilizan QT de rescate y cuando hay rta se hace el TPH ej caso clinico LDCBG paciente hombre de 55 años se presenta con fatiga, perdida de peso inexplicable y sudores nocturnos. en la inspeccion se encuentran ganglios linfaticos aumentados de tamaño en cuello y axila. el hemograma y frotis son normales. se biopsia ganglio linfatico y se observan cel grandes atipicas con proliferacion difusa. IHQ marca CD20+,BCL6+ y ki67 alto. presenta LDH aumentada.tomografia revela adenopatias y esplenomegalia, el PET muestra la extension y se utiliza para evaluar el tx. se lo trata con R-CHOP y se vuelve a hacer PET para ver la rta al tx 2) LINFOMA DE BURKITT Muy importante: el linfoma de Burkitt produce SÍNDROME DE LISIS TUMORAL ESPONTÁNEO, porque crece rápidamente. La principal medida en esta urgencia es la HIDRATACIÓN + DIURÉTICOS(FURO) (para prevenir las arritmias por hiperkalemia, convulsiones e injuria renal aguda). Para tratar la hiperuricemia se administra alopurinol. CARACTERÍSTICAS: - Patron en cielo estrellado y cel grandes - Linfoma B MUY AGRESIVO - CENTROBLASTOS son células de origen - TIEMPO DE DUPLICACIÓN 25HS - Translocación 14:18 - El gen MYC (18) se transloca hacia el cromosoma 14 justo donde está el promotor de la cadena pesada de las IG, que se producen en gran cantidad, y por ello se sobreexpresa. - Asociado a VEB - mal pronostico si son refractarios al tx o tienen recaídas no quimiosensibles SUBTIPOS: - ESPORADICO: Mas frecuente en px pediátricos, tienen compromiso abdominal - ENDÉMICO: Asociado a VEB (niños africanos), mucho compromiso de la cara y la mandíbula (masas bulky)  - ASOCIADO A INMUNOSUPRESIÓN (+ frecuente en nuestro medio): HIV compromiso de medula osea, SNC y ganglios. Es neoplasia marcadora de SIDA. CLÍNICA: - Masas ganglionares de rápido crecimiento - Lisis tumoral espontánea - LDH elevada - Beta 2 microglobulina elevada (otro marcador de carga tumoral) DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACIÓN: EXACTAMENTE IGUAL QUE EL LDCGB (IPI) - SIEMPRE se busca en SNC - Células VACUOLADAS en la histología TRATAMIENTO: NO SE USA R-CHOP (SAH) Esquemas de tratamiento de primera linea: - HyperCVAD - CODOX - MIVAC - R-DA-EPOCH: EL MAS USADO - SIEMPRE PROFILAXIS DEL SNC Y DEL SME DE LISIS TUMORAL CON ALOPURINOL ej caso clinico linfoma de burkitt paciente pediatrico de 12 años, la madre ha notado una perdida de peso abrupta inexplicable, fiebre intermitente, fatiga y debilidad general. refiere dolor abdominal y se observa ganglio linfatico aumentado de tamaño que se biopsia y se observa cel grandes con alto indice mitotico.el hemograma muestra aumento de LDH y B2m. se hace puncion lumbar para ver si hay afectacion del snc.OJO CON SME DE LISIS TUMORAL! se le da tx de primera linea R-DA-EPOCH y profilaxis del snc y sme de lisis tumoral con alopurinol otro caso clinico paciente HIV+ con poca adhesion al tx presenta adenopatias generalizadas, afectacion del SNC que se presentan como cefaleas,alteracion del estado mental, deficit neurologicos, sintomas B.se biopsia ganglio, IHQ+genMYC, estudios de imagen como el PET muestra la extension, estudio de LCR. 3) LINFOMA DEL MANTO - De las células del manto, Linfoma de células pequeñas pero comportamiento agresivo. INCURABLE, sobrevida corta promedio 36 meses - translocación 11:14, que da lugar a la expresión de la ciclina D1 que acorta el tiempo de división celular - Edad promedio 65 años - Tiene 3 presentaciones: temprano (no tan malo), clásico y BLASTOIDE (malisimo, mucho tropismo por SNC)  - Suele diagnosticarse en estadios 3 o 4 y compromete habitualmente medula osea y bazo - El compromiso extranodal tambien puede presentarse en el tubo digestivo, anillo de Waldeyer (tejido linfático de la faringe), SNC, piel, etc. - dx diferencial con linfoma folicular con CD10(-en manto,+en folicular) y ciclina D1(+en manto) DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION: IGUAL QUE LOS OTROS. - Estudio citogenético se hace por FISH (hibridacion fluorescente in situ), ya que en el cariotipo no se ve - VEDA/VCC (para ver presencia de linfoma en tubo digestivo) y citometría de flujo del LCR especialmente en variante blastoide. TRATAMIENTO: - altas dosis de QT: R-hiperCVAD/R-CHOP-RHHAP - Se intenta en todos los pacientes hacer TAMO (transplante autologo de medula osea) ante la primer remisión post QT como primer linea de tx - profilaxis snc en variante blastica - pacientes añosos: R-CHOP + mantenimiento con rituximab - en caso de recaida se administra Ibrutinib, bendamustina, bortezomib ej caso clínico linfoma del manto paciente de 67 años se presenta con fatiga, perdida de peso inexplicable y fiebre. ademas refiere molestia abdominal y al examen físico se observa la esplenomegalia. se hace biopsia de ganglio y se observan proliferación de linfocitos pequeños en la zona del manto. con FISH se confirma translocación 11:14 y ciclina d1. se lo trata con quimioterapia a altas dosis. descartar la variante blástica porque afecta snc. a los meses el paciente recae y se la de ibrutinib En todos los linfomas de alto grado los esquemas quimioterapéuticos son AGRESIVOS y con intención curativa. LINFOMAS NO HODGKIN DE BAJO GRADO 1) LINFOMA FOLICULAR - Neoplasia linfoide B derivada de los centrocitos (centro del folículo) - Células pequeñas - Entidad homogénea y bien caracterizada - Ejemplo típico de linfoma INDOLENTE - 2° LINFOMA MAS FRECUENTE - TRANSLOCACIÓN 14:18 (Sobreexpresión de proteína BCL2, que es un potente inhibidor de la apoptosis) - La alteración de p53 y p16 (supresores) genera la conversión hacia un linfoma agresivo  - Edad media de aparición: 60 años | Sobrevida 8-10 años | generalmente diseminados ya para el diagnóstico por su curso indolente. - motivo de consulta mas habitual las adenopatias - puede tener aumento de LDH y la B2microglobulina - en aproximadamente la mitad de los casos hay infiltración medular que se confirma con biopsia - dx diferencial: LH, LLC e hiperplasia folicular reactiva(BCL2-) Anatomía patológica y biologia molecular: - HISTOLOGÍA: Patron nodular o folicular que remeda el folículo normal - Los tipos 1, 2 y 3a son de BUEN PRONOSTICO, mientras que el tipo 3b tiene comportamiento AGRESIVO (presenta playas de centroblastos en la microscopia) - MARCADORES: LINFOCITOS B (CD19 Y CD20) + BCL2 + CD10 PRONOSTICO: se utiliza el indice FLIPI variables desfavorables: - edad superior a 60 - estadio ann arbor III-IV - afección ganglionar de mas de 4 territorios - hb inferior a 12 - LDH aumentada numero de variables grupo de riesgo supervivencia a 10 años desfavorables 0-1 bajo 71% 2 intermedio 51% >3 alto 36% TRATAMIENTO estadios localizados: radioterapia local, para estadio I y II (15-20%). Intención curativa. estadios avanzados: - actitud “esperar y ver” en el caso de pacientes sin factores de riesgo hasta la aparición de signos de progresión - quimioterapia - rituximab(de mantenimiento en jóvenes) - en recaídas se puede tener en cuenta el transplante de progenitores hematopoyéticos sobretodo en pacientes jóvenes - R-CHOP los tx no curan en estadios avanzados, en pacientes sintomáticos con alta masa tumoral la QT es el tx de elección caso clinico linfoma folicular paciente femenino de 60 años presenta adenopatias no dolorosas generalizadas,fatiga y sensación de plenitud abdominal. no refiere fiebre, sudores nocturnos ni perdida de peso. se hace biopsia de ganglio y se observan cel b con un patron folicular bcl2+ y traslocacion 14:18. en la tomografía se observan multiples adenopatias a ambos lados del diafragma y afecta bazo. el PET muestra zonas con actividad metabolica aumentada. al ser un linfoma folicular en estadio 4 se decide esperar y ver y en caso de progresion quimioterapia 2) LINFOMA MALT - se presenta habitualmente en territorios extraganglionares asociados a mucosas siendo la mas frecuente en el tubo digestivo asociado a H pylori. Tambien puede aparecer en glándulas salivales, pulmón, tiroides anexos oculares y piel - surgen de lugares con inflamación crónica persistente y algunas veces resolviendo el estimulo antigénico el linfoma resuelve sobretodo en maltoma del tubo digestivo por H pylori(linfoma curable con atb) - la adquisición de alteraciones cromosómicas lo hace independiente del estimulo antigénico - presentan curso indolente y localizado - si recae se trata con rituximab y QT - asociado a enf autoinmunes como sjogren, hashimoto, antígenos bacterianos y h.pylori ej caso clínico paciente de 50 años se presenta con dolor abdominal difuso que ha empeorado en los últimos meses,presenta nauseas y perdida del apetito. no refiere fiebre ni perdida de peso. en la endoscopia alta se ven múltiples lesiones en la mucosa gástrica y la biopsia de estas revela cel b pequeñas con patron linfoide y se hace prueba de Hpylori que es positiva. se lo trata con antibióticos y se evalua la rta con endoscopia. puede revertir completamente o sino dar QT o radioterapia localizada.*malt puede curar con ATB si es por H.Pylori *del manto y folicular son ambas de cel pequeñas por lo que el dx diferencial se hace con CD10 y ciclinaD1 Linfomas 2 Linfoma de Hodgkin: Neoplasia linfoide de células B con bajo componente neoplásico (células de Reed-Stenberg 2% ) pero alto componente inflamatorio. Patologia oncohematológica con mayor tasa de curación (90%-70%) -dx diferencial con LDCBG –Mas infrecuente que linfoma no hodgkins -Nace en un ganglio y se disemina a los ganglios contiguos en la misma cadena para luego invadir bazo, hígado y finalmente M.O -Clínica: Adenopatías centrales (Mediastinales, cervicales) indoloras que se diseminan por contigüidad y no comprimen estructuras adyacentes Esplenomegalia: no es sinónimo de compromiso de órgano Síntomas B(valor pronostico), fiebre de PEL EBSTEIN, prurito (c/alcohol) no suele comprometer SNC ni leucemizarse Laboratorio: aumento VSG, Linfocitosis, NO presenta sme de lisis tumoral(no suele tener LDH alta) -Tipos histológicos e Inmunofenotipo:  Células de RS/ “Clásico”: En general son CD15+, CD30+ y PAX-5+ (débil), CD20-, CD3- y CD45-. Células L&H o “pop corn”: CD20+, CD1 +, CD45+, CD79a+, BCL6+, PAX-5+; CD3-, CD15-, CD30-, INDOLENTE, en estadios localizados se trata con radioterapia y en estadios avanzados(raro) se trata con rituximab + CHOP ES MI RICA DEPRESIÓN (no me juzguen) (me gusta, muy ricotera) 1. Esclerosis Nodular: 70%, generalmente px mas jóvenes 2. Celularidad mixta: 30%, segundo pico etario 3. Rico en Linfocitos: 45 - mas de 3 sitios nodales comprometidos - linfocitos 20%, blastos 20% ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGIA - ETIOLOGÍA: Si bien es desconocida puede aparecer tras la exposición a benceno o radiación ionizante - ORIGEN CLONAL: Demostrado porque: a) El cromosoma PH aparece en precursores megacariocíticos, eritrocitarios, granulocíticos y en linfocitos B y T (el trastorno primario esta en la célula común a todos ellos) b) Las células tumorales expresan una sola isoenzima de la G6PD en mujeres heterocigotas con LMC - CROMOSOMA PH: Es un trastorno adquirido y además la translocación entre los cromosomas 22 y 9 es reciproca (pasa parte del 22 al 9 y del 9 al 22). El oncogén que se genera se llama BCR-ABL y la proteína que se sintetiza es la p210 - Es mas frecuente en HOMBRES ADULTOS (+60) CUADRO CLÍNICO - SIGNOS Y SÍNTOMAS: a) INESPECIFICOS, astenia, anorexia, perdida de peso, febrícula, sudoración nocturna, dolores óseos, hemorragias, crisis de gota (hiperuricemia), litiasis renal, LEUCOSTASIS (IAM, ACV, ANGINA), 10% cursa con hepatomegalia.  b) Asociados a la esplenomegalia (SIGNO MAS CONSTANTE): dolor en hipocondrio izquierdo, diarrea. FORMAS DE PRESENTACIÓN ADULTOS: - LMC TÍPICA (97%): Corresponde a la que tiene el cromosoma Ph - LMC ATÍPICA (3%): No tiene la translocación 9:22 INFANCIA: - FORMA ADULTA: Niños mayores de 5 años, PH positiva, indistinguible de la forma típica - FORMA JUVENIL: Niños menores de 5 años, con erupciones cutáneas (xantomas usualmente), adenopatías y otras localizaciones leucémicas extramedulares. Plaquetopenia, alteraciones de los antígenos eritrocitarios, aumento de la HbF, resistencia al tratamiento y MAL PRONOSTICO. Diagnóstico: La presencia del Cr. PHI confirma el dx de LMC -La sospecha de un síndrome mieloproliferativo nace del examen clínico (perdida de peso, astenia, eventos trombohemorrágicos, hepatoesplenomegalia) y el hemograma con leucocitosis neutrofílica (en estadios varios), basofilia, blastos 18 años ej caso clínico LMC paciente hombre de 65 años con síntomas de fatiga persistente, sudoración nocturna, perdida de peso inexplicable y malestar en la parte superior del abdomen(por la esplenomegalia) en el hemograma se observa una leucocitosis neutrofilica y en el frotis se ven leucocitos inmaduros, cel mieloides en diferentes etapas de maduración y basofilos aumentados. resultados positivos para el gen BCRABL que confirman la presencia del cromosoma filadelfia(9:22)(confima dx de LMC) en la biopsia de MO se ver una medula hipercelular con aumento de cel mieloides en varias etapas de maduracion Tx inhibidores de la tirosin quinasa(imatinib), para evaluar la rta se mide los niveles de mARN de BCRABL. si tiene >20% esta en crisis blastica y se trata con QT+ITK https://sah.org.ar/docs/guias/2023/Neoplasias_mieloproliferativas_cronicas_Guia_2023 -Libro.pdf neoplasias mieloproliferativas cronicas BCR ABL NEGATIVO mutación JAK2 da lugar a la activación continua de la proteína y la producción descontrolada de células sanguíneas La evolución clínica de los pacientes CALR(+) sería más indolente que la de los pacientes con mutaciones en JAK2 POLICITEMIA VERA DX: CRITERIOS DX(1 mayor+2 menores o 2 mayores + 1 menor) mayores: - hb>16,5 en hombre y 16 en mujer  - mutacion JAK2 - MO hipercelulares - agrupamiento de GR: clustering menores: - niveles de EPO disminuidos - formación de colonias eritroides espontáneas in vitro -labo: hemograma y frotis, perfil de hierro, gases arteriales -dosaje de EPO estudio molecular JAK2 -biopsia medula osea: confirma dx y ve grado de fibrosis -estudio citogenético medición del tamaño de bazo e hígado por imágenes DX DIFERENCIAL: -eritrocitosis congénitas(rc de EPO, aumento de afinidad hb por o2) -adquiridas(aumento de EPO por hipoxia, por sme paraneoplásico y tabaquismo) CLÍNICA:asintomático o s y s generales como facies pletórica, cefalea, prurito acuagénico, trombosis arteriales y venosas(ppal causa de muerte) y hemorragias TRATAMIENTO: se busca prevenir complicaciones trombóticas y hemorrágicas, minimizar el riesgo a transformación a leucemia aguda y/o fibrosis, además de mejorar la sintomatología del paciente bajo riesgo(60 años, antecedentes de trombosis o hemorragia severa asoc a la enf): hidroxiurea +- AAS+- flebotomía - la flebotomía reduce las muertes por eventos cardiovasculares y trombosis mayores, se comienza con 250 a 500 ml dia con reposición de volumen con sc fisiológica - el AAS como antiagregante para evitar trombosis - la hidroxiurea es un citorreductor - el uso de IFN esta indicado en pacientes 60) presenta mareos y dolor de cabeza recurrente, picazón en la piel cuando se ducha. No tiene antecedentes de trombosis ni enfermedad cardiovascular. En el hemograma vemos aumento de hb, hto y gr totales, los gb estan normales y las plaquetas aumentadas la MO presenta hipercelularidad sin signos de displasia o infiltración en la prueba molecular presenta JAK2 confirmando el dx tx AAS y flebotomías (e hidroxiurea si fuera alto riesgo) TROMBOCITEMIA ESENCIAL DX el hallazgo suele ser accidental en un hemograma de rutina CRITERIOS DX(4/4 positivos) - plaquetas>450000/m3 sostenido en el tiempo - MO proliferación de megacariocitos - no reunir criterios para LMC u otras enf mieloproliferativas - mutación JAK2 o MPL DX DIFERENCIAL: infecciones, procesos inflamatorios crónicos, neoplasias,anemia ferropénica, insuficiencia renal, deficiencia de b12, etc CLÍNICA: asintomático,complicaciones trombóticas arteriales mas frec que venosas,esplenomegalia y hepatomegalia leve y síntomas constitucionales(fatiga, perdida de peso) TRATAMIENTO(AAS contraindicado en trombocitosis mayor a 1.000.000 - bajo riesgo(60 años, antec de trombosis y/o hemorragia, plaquetas >1.500.000): citorreductor, IFN(jóvenes y embarazadas) ej caso clínico TE paciente femenino de 38 años presenta en el laboratorio de rutina un recuento de plaquetas de 800.000. solo refiere fatiga ocasional y no tiene antec de trombosis. se descartan procesos inflamatorios y oncológicos y anemias. se hace estudio de mutación de jak 2 positiva y en MO tiene proliferación de megacariocitos,. al ser una paciente de bajo riesgo se le receta AAS y observación otro ej paciente masculino de 60 años con antecedentes de trombosis presenta en el lab un recuento de plaquetas mayor a 1.500.000. jak2+ y MO con proliferación de megacariocitos. como es un paciente de alto riesgo se le indica citorreductores MIELOFIBROSIS PRIMARIA(peor pronóstico, expectativa de vida 5-7 años DX CRITERIOS DX - proliferación de mgk atípicos+fibrosis colágena o reticulínica - no reunir criterios de otras neoplasias mieloproliferativas - mutación JAK2 estudios: - frotis sangre periferica (cuadro leucoeritroblástico y dacriocitos) - biopsia de MO: inmunofenotipo por citometría de flujo, estudio citogenético y molecular para mutación BCR ABL,JAK2 y si son negativos CALR y MPL CLÍNICA: sme anemico, estado hipercatabólico, esplenomegalia por eritropoyesis extramedular TRATAMIENTO: escala DIPSS-MF(0bajo,1-2 intermedio1,3-4 intermedio 2,+4 alto) - edad mayor a 65 - síntomas constitucionales - hb menor a 10  - leucocitos mayor a 25000 - blastos mayor a 100000/mm3 - requerimiento tf (transfusión de gr) el tratamiento es sintomático, para tratar la anemia se administra EPO,a andrógenos (estimulan eritropoyesis), corticoides, inmunomoduladores. para la esplenomegalia radioterapia a bajas dosis o esplenectomía ej caso clínico MFP paciente masculino de 65 años se presenta con síntomas de fatiga,palidez cutanea, dolor abdominal, perdida de peso inexplicada con algunos episodios de fiebre baja y molestia abdominal. en el frotis presenta leucoeritroblastosis, es JAK2+ Trastornos de la hemostasia https://www.sah.org.ar/docs/2019/Hemostasia_y_Trombosis.pdf Fallas en el equilibrio entre el sistema endotelial, el sistema plaquetaria y la cascada de la coagulación que resulta en Sme Hemorragiparos (fracaso en la activación hemostática) o Sme Trombóticos (formación inadecuada de coágulos) Hemostasia primaria: Formación del tapón plaquetaria por interacción plaqueta-endotelio activado y reclutamiento de plaquetas, frenando sangrado inicial. Hemostasia secundaria: Formación del coagulo de fibrina por la activación de la via del complemento. -Trastornos de la hemostasia 1°: Cuantitativas/Trombocitopenias: 1. Centrales: Infiltración medular, trombopoyesis ineficaz 2. Periféricas: Aumento de la destrucción (Trombocitopenia autoinmune(por  destrucción), PTT(por consumo),esplenomegalia) 3. Dilucional Cualitativas/Trombocitopatias: 1. Congénitas: a) Trastornos de la adhesión:enfermedad de von willebrand hay disminución de los niveles de factor VIII porque el FvW evita su degradación, KPTT prolongado y disminución de los niveles de FvW, tiempo de sangría alterado no se trata, en caso de procedimientos quirúrgicos se administra desmopresina que aumenta la producción de FvW a nivel endotelial b) trastornos de la agregación (Trombastenia de Glanzmann) y c) Trastornos en la liberación de sustancias (Disminución de gránulos densos o de gránulos alfa y Disminución en la liberación de Ac. Araquidónico y liberación de Tx A2) 2. Adquiridas: Por farmacos que influyen en la funcion del AA (AINES) o por enfermedades (Insuficiencia Renal, hepatopatías, DBT) Trombocitopenia Autoinmune(PTI): Opsonización de las plaquetas por Auto Anticuerpos anti-GpIIbIII∝ de tipo IgG que mediante la Rta humoral-celular generan destrucción de plaquetas por el SREE e inhibición de la producción Megacariocítica. Hay tanto formas Primarias como Secundarias a: -Infecciones por reacción cruzada (HIV, citomegalovirus, VEB, VHZ) -Alteracion de la Cooperacion T-B -Ac. Monoclonales y/o análogos de purina Clínica y Dx: Se manifiesta como una Plaquetopenia aislada de aparición súbita, el diagnóstico se confirma descartando otras causas de plaquetopenia. Recuento menor a 20.000 plaquetas, presencia de auto-Ac o una buena rta a corticoides y/o Gammaglobulinas son altamente sugestivos. sangrados recurrentes, hematomas, aparicion de manchas purpuras en la piel, epistaxis a repetición y gingivorragia aptt y quick normal permite descartar problemas de la coagulación PTI 150.000-70.000 p/mm3. Petequias Watch & Wait leve y equimosis mucocutáneas PTI 70.000-30.000 p/mm3. Epistaxis, Tratar solo ante sangrados o moder hipermenorrea, prolongación de previo a procedimientos invasivos ada los sangrados post quirúrgicos. PTI 1% Pedir dosaje de Ac- anti ADAMTS13( tardan aprox 10 días por lo que el estudio se hace solo para confirmar, el dx se hace con la clínica) -PENTADA CLÍNICA CARACTERÍSTICA: Fiebre Trombocitopenia (50.000/mm3: heparina y AAS para evitar la formación de trombos dx diferencial con SUH teniendo en cuenta que esta ultima tiene antecedentes de diarrea sanguinolenta por E.coli enterohemorrágica y fiebre, la PTT se presenta con mayor manifestaciones neurológicas y cutáneas. ej caso clínico PTT paciente femenino de 30 años con fatiga severa, debilidad gral, hematomas y manchas purpúricas en la piel, confusión mental y fiebre.el hemograma revela anemia, disminución del hto y gr y plaquetas bajas. en el frotis de sangre se ven esquistocitos. aptt y quick normal descarta problemas de coagulación, LDH aumentado(hemólisis), elevación de creatinina y urea -trastornos de la hemostasia 2°: congénitas: - hemofilia a (déficit de factor VIII) esta ligado al x, se manifiesta con sangrados desde el nacimiento, con hemartrosis y sangrados profundos y espontáneos. se clasifica según el deficit de factor siendo leve cuando la actividad plasmática es entre 5-20%, moderada 1-5% y grave 7 días), dolores óseos, hepatoesplenomegalia Los síntomas no exceden los 2 a 3 meses de evolución. sme anemico+sme hemorragico+sme febril DIAGNOSTICO Y EVALUACIÓN CLÍNICA: a) Cuadro clínico b) Hemograma completo(pancitopenia) y frotis de sangre periférica(linfoblastos) c) PAMO: en esternón o crestas iliacas - Morfología y citoquímica: extendidos de MO con tinción de May-Grunwald-Giemsa. Linfoblastos son PAS+ mientras que son negativos para mieloperoxidasa (permite diferenciar entre estirpe linfoide y mieloide) - Inmunofenotipo (citometría de flujo) - Estudios citogenéticos y moleculares (cariotipo, FISH, PCR) d) Biopsia de medula osea (SOLO en crestas iliacas): en caso de no obtener MO en la aspiración (aspirado seco o “dry tap”) o que la muestra no sea representativa se debe realizar biopsia para confirmar el diagnostico y realizar estudios morfológicos. En ambos casos el diagnostico de LLA se confirma cuando las células blásticas de origen linfoide corresponden a mas del 20% de las células nucleadas de la medula osea o mas del 20% de las células no eritroides cuando el componente eritroide es >50% (manual MSD) e) Para el resto de las técnicas (FISH, citometría de flujo y biologia molecular) si hay blastos en un numero significativo (>20%) pueden evaluarse en sangre periférica. f) Laboratorio general: LDH, uricemia, Ca, P, serologías pretransfusionales, grupo y factor, test de embarazo en mujeres fértiles. Evaluación de la hemostasia. g) Evaluación de LCR: examen fisico químico, citológico y por citometría de flujo  h) Fondo de ojo: permite ver infiltración del NO i) Estudio de histocompatibilidad en el momento del diagnostico y pre transfusion de globulos rojos (excepto en pacientes añosos no candidatos a transplante de MO) j) Estudio por imágenes: - Radiografía/TAC de tórax y senos paranasales - Ecografia abdominales pelviana y testicular (segun la presentacion clinica) - ECOCARDIOGRAMA: FEVI - TAC/RMN de cerebro: en caso de signos y síntomas neurológicos o positividad de LCR. - TAC/PET para evaluar enfermedad extramedular. CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA DE LAS NEOPLASIAS DE LINFOBLASTOS B CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA DE NEOPLASIAS DE CÉLULAS T 1) Precursor T: CD7 Y CD3 C POSITIVOS, CD3M NEGATIVOS (M DE MADURO) a) PRO T b) T TEMPRANO c) PRE T d) INTERMEDIA O CORTICAL T 2) Madura T: CD7, CD3 M Y C POSITIVOS ALTERACIONES GENÉTICAS MAS FRECUENTES DE LA LLA-B 1) DE BUEN PRONOSTICO: - HIPERPLOIDIAS - T 12:21 Y 1:9  2) DE MAL PRONOSTICO - T 9:22/BCR-ABL LA MAS MALA DE TODAS - T 4:11 - T 8:14 - HIPOPLOIDIAS - CARIOTIPOS COMPLEJOS (>5 alteraciones) FACTORES PRONÓSTICOS - Lo mas frecuente en ADULTOS (25%) es: LLA de tipo B, citogenético: T 9:22 (q34.1; q 11.2), rearreglo genético: BCR-ABL (O BCR-ABL símil, que es otro tipo) y tiene riesgo ALTO - Lo mas frecuente en NIÑOS son: 1) 25%: LLA-B, hiperdiploidía ALTA (51-65cr), de riesgo BAJO 2) 22%: LLA-B común o pre B, T 12:21, rearreglo genético: ETV6::RUNX1, de riesgo BAJO 3) 80% en menores de 1 año: PRO B, t4:11, de riesgo ALTO 4) 35% de las recaídas: LLA-B Y T, alteraciones en 17p TRATAMIENTO CONSISTE DE: 1) Quimioterapia sistémica 2) Quimioterapia/radioterapia profiláctica del SNC 3) Para LLA-B Ph+ se usa un inhibidor de la tirosina kinasa (imatinib o similar) 4) tratamiento de sosten 5) Transplante de células madre Son 3 o 4 ciclos de quimioterapia de los primeros 9 a 12 meses seguidos de 2,5 a 3 años de quimioterapia de sosten El tratamiento se divide en 3 fases: 1) INDUCCIÓN DE LA REMISIÓN (COMPUESTO POR FASES 1A Y 1B): Tiene como objetivo la REMISIÓN COMPLETA, definida como 1000/mcL neutrófilos y >100.000/mcL plaquetas y sin necesidad de transfusión de sangre (manual MSD). El factor pronóstico MÁS IMPORTANTE ES LA ENFERMEDAD MÍNIMA RESIDUAL, que sólo puede ser detectada mediante citometría de flujo (>=8 colores) o PCR en tiempo real. Es importante porque permite la detección temprana de recaídas (power + SAH). Los medicamentos de la fase de inducción dependen del riesgo del paciente (intermedio o alto) y si la leucemia linfoblástica aguda tiene cromosoma Philadelphia + (se usan inhibidores de la TK). En general se usan: - GLUCOCORTICOIDES (DEXAMETASONA/PREDNISONA) - UNA ANTRACICLINA (DOXORRUBICINA) - VINCRISTINA - En caso de Ph+: IMATINIB - CD20+: RITUXIMAB Tambien antes de la inducción se hace una PREFASE (1-7 días) con prednisona para bajar la carga tumoral. 2) CONSOLIDACIÓN Objetivo: prevenir el nuevo crecimiento leucémico. Generalmente dura algunos meses y en adultos con Ph + se recomienda el transplante alogénico de células madres como terapia de consolidación. 3) MANTENIMIENTO Se hace luego de la consolidación y consta de esquemas QT menos intensos que las fases anteriores. La mayoría incluyen vincristina, metotrexato, mercaptopurina y corticosteroides. Tiene una duración de 2,5 a 3 años. DURANTE TODAS LAS FASES DEL TRATAMIENTO SE HACE PROFILAXIS DEL SNC ej caso clínico LLA paciente pediátrico de 5 años se presenta con cansancio extremo, palidez,epistaxis a repetición y moretones inexplicables que han aparecido en las ultimas 3 semanas. tambien refiere dolores óseos, tuve episodios de fiebre, perdida del apetito y peso. el hemograma muestra anemia severa, leucocitosis y trombocitopenia, se observa una desviación a la izq con presencia de blastos en el frotis. en la PAMO se ven infiltración difusa por linfoblastos representando >20% de las cel de MO confirmando leucemia linfoblastica aguda.se realiza citogenetico con fish que revela t12:21 que indica buen pronostico. se le indica tratamiento con QT de inducción de consolidación y de mantenimiento  TVP Y TEP Ambos forman parte de una misma entidad llamada enfermedad tromboembólica venosa. 1) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DEFINICIÓN: es el enclavamiento de un trombo desprendido (embolo) proveniente de alguna parte del territorio venoso en las arterias pulmonares. En el 90-95% de los casos proviene de una TVP de los MMII aunque puede tener otras localizaciones (MMSS, venas prostáticas, uterinas, renales y cavidades derechas). FACTORES DE RIESGO: RELACIONADOS CON LA TRIADA DE VIRCHOW 1) MAYORES: - PROTESIS - FRACTURA DE CADERA O DE RODILLA - CIRUGÍA MAYOR - POLITRAUMATISMOS - DAÑO ESPINAL 2) MENORES - Inmovilización - psoriasis - Ictus con parálisis de MMII - edad avanzada - reposo en cama >3 días - obesidad mórbida - Viajes prolongados >6-8hs - varices - cáncer - antecedentes de TEP o TVP - catéteres o dispositivos - Trombofilia hereditaria venosos centrales (factor V de Leiden o - quimioterapia, mutación del gen de la antipsicóticos, hormonas protrombina) o adquirida estrogénicas (síndrome antifosfolipídico) - embarazo - EII DX: CLINICA+ANTEC PERSONALES+ FACTORES DE RIESGO+ANGIOTC ecodoppler para ver TVP ECG TVP patron S1Q3T3 no siempre se presenta CENTELLOGRAMA alto VPN ANGIO TC RMN LAB DIMERO D alto VPN tratamiento - heparina no fraccionada(parenteral indirecto, control con aptt) - heparina de BPM (enoxaparina, dalteparina, bemiparina, nadroparina, tinzaparina) - hirudinas(parenterales directos): lepidurinas, argatroban, bivalirudina - dicumarinicos: warfarina y acenocumarol (accion lenta, muchas interacciones)  - DOACS(nuevos anticoagulantes): rivaroxaban, apixaban, dabigatran la trombolisis es solo cuando hay riesgo vital  GAMMAPATÍAS MONOCLONALES https://www.sah.org.ar/docs/guias/2023/Gammapatias_monoclonales-Guia_2023.pdf Los desordenes de las células plasmáticas incluyen un espectro evolutivo con una fase premaligna llamada gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS), que corresponde a la aparición de una población clonal de CP con secreción de una proteína monoclonal, que puede evolucionar a una fase llamada mieloma múltiple indolente o asintomático (MMA), y finalmente al mieloma múltiple. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Básicamente se diferencian por la carga del componente monoclonal, la infiltración medular y la presencia o no de síntomas, ENTONCES: GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO CARACTERÍSTICAS: - Pacientes asintomáticos - Proteinograma: banda monoclonal  - Riesgo de progresión a MM: 1% anual FACTORES PREDICTIVOS DE PROGRESIÓN 1) Tipo y nivel de inmunoglobulina 2) Alteración de la relación Kappa/Lambda en suero 3) porcentaje de células plasmáticas en MO (>5%) 4) disminución de otras inmunoglobulinas (inmunoparesia) 5) Inmunofenotipo aberrante en células plasmáticas (por citometría de flujo) 6) Células plasmáticas con alteraciones genéticas en MO MIELOMA MULTIPLE INDOLENTE/ASINTOMATICO/SMOLDERING - Evoluciona a mieloma múltiple sintomático, aunque puede tener una larga evolución antes de presentar síntomas. Características del mieloma múltiple smoldering (MMS) de ALTO RIESGO Plasmocitosis clonal en MO > o igual al 10% y una o mas de las siguientes: - MMS de IgA - Inmunoparesis (reducción de los 2 isotipos de Ig no comprometidas) - SMM en evolución: amento >25% en el valor de componente M en 2 evaluaciones sucesivas en un periodo de 6 meses - MO con 50-60% de CP clonales - T 4:14, del (17p), o ganancias 1q - RMN con anomalias difusas o una lesión focal - PET con lesión focal hipermetabólica que no se asienta sobre una lesión lítica. - >95% de inmunofenotipo anormal de CP - FLC r en suero >8 pero 2 episodios en 12 meses) DX: - el dx de MGUS y Mieloma indolente al no tener sintomatología se puede descubrir en un laboratorio de rutina en el que se observe una anormalidad en el proteinograma electroforético estudio de MO: punción y biopsia - IHQ CD38, CD138, kappa/lambda citoplasmática - inmunofenotipo por citometría de flujo - citogenético - fish - MM hiperdiploidia pronóstico favorable, MM no hiperdiploide pronostico desfavorable bioquímicos - urea, creatinina, electrolitos para función renal - hepatograma - LDH y B2microglobulina - calcio sérico - orina completa y proteinuria de 24hs estudios proteicos - dosaje de IgG,A y M séricos - inmunofijación del suero y orina (identificación de cadenas pesadas y livianas) - proteinograma electroforético de orina  - nivel y relación de cadenas livianas libres en suero kappa/lambda evaluación osea - RX poca sensibilidad - tomografía computarizada mas sensibilidad y permite ver lesiones extraoseas - resonancia magnética es el gold standard y distingue fracturas osteoporóticas benignas y malignas con infiltración de MO - PET estadificación y recaída, útil para evaluar la actividad metabólica y ver la rta al tx sospechar amiloidosis sistémica(plegamiento anómalo de las cadenas livianas libres lambda en el 80% de los casos) cuando tiene sme nefrótico y no es DBT, tiene cardiomiopatía no isquémica, insuf cardiaca, hipertrofia, hepatomegalia, neuropatia periférica progresiva, sme del tunel carpiano bilateral. biopsia de medula osea + para rojo congo tratamiento primera línea en candidato a transplante autologo:(10% del aumento de CP en MO - nuevas lesiones oseas o plasmocitomas de partes blandas o hipercalcemia - si esta bajo tratamiento y progresa o dentro de los últimos 60 días de finalizado el tx MM refractario: la enf falla en alcanzar rta con cualquier tratamiento linfoma linfoplasmocitoide- macroglobulinemia de waldenstrom: gammapatía IgM monoclonal que cursa con hiperviscosidad, fenómenos inmunológicos, polineuropatia, trastornos visuales, crioglobulinemia, cel linfoplasmociticas en MO,SP, bazo y ganglios linfáticos tx: plasmaferesis, rituximab, ciclofosfamida, corticoides, ibrutinib, acalbrutinib ej caso clínico de MM paciente masculino de 62 años se presenta con dolor lumbar intenso que no cede con analgesicos(podria ser tmbn que se presente con una fractura patológica), que ha notado una pérdida de peso considerable en los últimos meses. En el hemograma muestra anemia, elevación de la creatinina y del calcio sérico.(CRAB) en la electroforesis de proteínas se ve una banda monoclonal de IgG y se confirma con inmunofijación la presencia de la proteína M IgG. en el estudio de imágenes(rx,resonancia magnética,TMC,PET) se observa lesiones líticas en los cuerpos vertebrales se hace aspiración y biopsia de médula ósea donde hay >10% infiltración de cel plasmáticas el tx de elección es según si es candidato a transplante o no LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA - Corresponde al 80-90% de todas las leucemias agudas del adulto - Edad media: 67 años (es infrecuente en niños) CLASIFICACIÓN: LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA A) LMA CON ALTERACIONES GENÉTICAS DEFINIDAS: Hay 3 entidades que requieren un 20% de blastos para llamarse leucemia mieloide aguda 1) LMA CON FUSIÓN BCR ABL (T9:22) 2) LMA CON MUTACIÓN CEBPA 3) LMA RELACIONADA CON MIELODISPLASIA B) LMA DEFINIDA POR DIFERENCIACIÓN (morfologia) C) SARCOMA MIELOIDE GRUPOS DE RIESGO: Permiten definir una conducta terapéutica, adverso e intermedio HACEN TRANSPLANTE, mientras que el grupo favorable NO. CLÍNICA A) SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES: Astenia, debilidad, perdida de peso, sudoración nocturna B) SÍNTOMAS POR INFILTRACIÓN DE MO: PANCITOPENIA C) SÍNTOMAS POR INFILTRACIÓN DE ALGÚN ÓRGANO O TEJIDO: Sobre todo en M4 y 5 hepatoesplenomegalia, piel, SNC e HIPERTROFIA GINGIVAL ESTUDIOS DIAGNOSTICOS - antec familiares - HEMOGRAMA COMPLETO + FROTIS - PAMO y/o biopsia de MO (500cel >20%) - Citometría de flujo: permite tipificación y para enfermedad mínima residual - Citogenético: importante para ver cómo lo tratamos - Moleculares a) NPM1, CEBPA, RUNX1 (para definir grupos - son todos los favorables) b) FLT3 ITD, carga alélica y TP53 c) BCR/ABL, RUNX1-RUNX1T1, POR FISH si falla citogenética - Otros estudios relevantes: embarazo, ecocardiograma, tipificación HLA (Candidatos a TMO), serologías virales, PL. TRATAMIENTO DE SOPORTE Es fundamental en el manejo de los pacientes con leucemia aguda. La mortalidad asociada al TTO esta entre el 10-20% y esta asociada al TTO de soporte y al manejo de las complicaciones que presentan estos pacientes. TRATAMIENTO QUIMIOTERAPÉUTICO Tiene como objetivo lograr la remisión completa, es decir, presencia de 30000-50000/mm3 y fibrinógeno >150m/dl transfundir plaquetas, crioprecipitados o concentrados de fibrinogeno considerar antifibrinolíticos si predomina la fibrinolisis evitar procedimientos invasivos no esenciales inducción: -bajo riesgo(10000GB): ATRA, ATO, IDARRUBICINA consolidación(ATRA+ATO) mantenimiento para pacientes de alto riesgo por dos años SME DE ATRA/DIFERENCIACIÓN:complicación fatal del tx con ATRA, ocurre en un cuarto de los pacientes. el ppal factor de riesgo leucocitosis: la gran carga de cel mieloides infiltra tejidos y liberan citoquinas, aumentando la permeabilidad capilar generando EAP y edemas, fiebre. se trata con corticoides(DEXAMETASONA) y ATB empíricos la mayoria de los pacientes presentan mejoria a las 24hs, si no hay mejoria se sube la frecuencia de corticoides cada 6 horas presentación clinica(entre 5-10 dias iniciado el tx) la presentación de 3 o mas es suficiente para un dx -disnea -fiebre -edema periferico -hipotension arterial -aumento de peso dx diferencial - neumonia intrahospitalaria - sobrecarga hidrica - insuf cardiaca aguda - TEP - sme de hiperviscosidad DATO QUE DIJO EN LA CLASE: la leucoféresis se hace en leucemias no promielociticas cuando >100 000 glóbulos blancos. NO SE HACE EN LEUCEMIA PROMIELOCITICA porque exacerba el CID  SME LINFOPROLIFERATIVO CRONICO - leucemia linfática cronica/linfoma de cel pequeñas - leucemia prolinfocitica - linfoma linfoplasmocítico - linfoma del manto - linfoma esplenico con linfocitos vellosos - leucemia a cel vellosas(tricoleucemia) LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA: expansión clonal de linfocitos maduros con expresión en sangre periférica es frecuente en pacientes mayores de 65 años con leucocitosis y linfocitosis asintomática en el hemograma dx hemograma: leucocitosis y linfocitosis, pancitopenia segun grado de infiltración frotis: morfología de linfocitos maduros con cromatina densa y escaso citoplasma INMUNOFENOTIPO: CD5,CD23,CD43,CD20,CD200 (5x4=20x10=200) criterios dx 1. linfocitosis mantenida >5000/mm3 2. morfología e inmunofenotipo compatible con LLC 3. infiltración MO >30% y o biopsia medular( no se suele hacer, con el dx de sangre periférica basta) LLC tipo 1: cadena pesada mutada, buen pronostico LLC tipo 2: cadena pesada sin mutación, mal pronostico clínica: - espleno y adenomegalias - pancitopenia - hipogammaglobulinemia(sobretodo en enf avanzada) - enfermedades autoinmunes - sintomas b la progresion de la enfermedad resultan en fallo medular e hiperesplenismo la transformacion maligna en un 10% es a sme de ritcher las complicaciones infecciosas son la mayor causa de morbimortalidad en LLC estadios Binet estadios Rai A: 15000gb B: 3 o mas areas I 0+adenopatias C: HB50% con síntomas - transformación maligna TRATAMIENTO  gr hto hb leuco plaq cura IHQ mut farmacos clinica citos ? sme ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ NO cd34 EPO,FILGASTRIM,ELTROMBOPAG, sme anemico mielodis AZACITIDINA (Hipometilantes) plásico LMC ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ NO BCRA ITK sintomas grales, BL esplenomegalia PV ↑ ↑ ↑ NO JAK2 AAS, flebotomia,hidoxiurea asint o cefaleas, prurito acuagenico TE ↑ NO JAK2, AAS, hidroxiurea asint o eventos tromboticos MPL, CALR MP ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ NO JAK2, EPO,FILAGSTRIM;ELTROMBOPAG estado hipercatabolico MPL, CALR MM NO inh proteasa, inmunooduladores, CRAB anticd38, alquilantes, GC LMA ↓ ↓ ↓ ↑ “7+3”antraciclina+ara-c, pancitopenia, fatiga hipometilantes,venetoclax promiel ↑o↓ ATRA+APO(no qt),IDARRUBICINA petequias y hematomas de ocitica aparicion subita LLA ↑ SI QT+PROFILAXIS SNC sme anemico, febril y hemorragico (PTI ↓ NO nada,gc o eltrombopag asint o sangrados ac anti gpIIbII Ia) PTT ↓ ↓ ↓ ↓ plasmaferesis,transfusion gr y plaq, fiebre,anemia,ir,hematomas, tromboprofilaxis LINFOMAS QUE CURAN: - LDCBG - LINFOMA HODGKIN - LINFOMA BURKITT LINFOMAS QUE NO CURAN: - LINFOMA FOLICULAR - LINFOMA DEL MANTO transplante autologo transplante alogenico/heterologo - linfomas - LMA - mieloma multiple - LLA