Guideline & Book Review: غدد و متابولیسم (PDF)

**GUIDELINE & BOOK REVIEW** **غدد و متابولیسم** هاریسون 2022 - سسیل 2022 به انضمام سئوالات ،پرانترنی ،دستیاری ارتقاء و بورد داخلی تا اردیبهشت 1401 گرد آورنده: **دکتر الهام احمدی** مؤلف برگزیده کتاب سال دانشجویی 1375 با رتبه اول مؤلف برگزیده کتاب سال جمهوری اسلامی ایران 1377 **غدد و متابولیس...

**GUIDELINE & BOOK REVIEW** **غدد و متابولیسم** هاریسون 2022 - سسیل 2022 به انضمام سئوالات ،پرانترنی ،دستیاری ارتقاء و بورد داخلی تا اردیبهشت 1401 گرد آورنده: **دکتر الهام احمدی** مؤلف برگزیده کتاب سال دانشجویی 1375 با رتبه اول مؤلف برگزیده کتاب سال جمهوری اسلامی ایران 1377 **غدد و متابولیسم** عنوان کتاب گردآورنده ناشر حروفچینی صفحه آرایی لیتوگرافی چاپ و صحافی نوبت چاپ تیراژ بهاء: شابک نشانی تلفن: گایدلاین غدد و متابولیسم دکتر کامران احمدی فرهنگ فردا مهری آتش رزان مهری آتش رزان منصور منصور اول - تابستان ۱۴۰۱ ۱۰۰۰ جلد ۲۴۰۰۰۰ تومان ۹۷۸-۹۶۴-۵۲۳-۲۷۵-۵ خیابان سهروردی شمالی - بالاتر از چهارراه مطهری کوچه تهمتن پلاک ۷ انتشارات فرهنگ فردا ۸۸۷۵۴۳۱۹-۸۸۷۵۹۲۷۷-۸۸۵۴۳۶۳۸-۸۸۵۳۰۱۲۴. هر گونه برداشت از مطالب این کتاب منوط به اجازه رسمی از دکتر کامران احمدی میباشد. ه لازم به ذکر است انتشارات فرهنگ فردا در هیچ نقطه ای از تهران و ایران نماینده ای ندارد. کلیه حقوق مادی و معنوی این کتاب منحصراً متعلق به دکتر کامران احمدی است لذا هرگونه کپی، تکثیر و استفاده از این کتاب به غیر از فقط یک نفر خریدار علاوه بر پیگرد قانونی از نظر شرعی نیز با عدم رضایت مؤلف همراه می باشد. **سرشناسه** عنوان و نام پدیدآور مشخصات نشر مشخصات ظاهری فروست شابک احمدی، کامران، گردآورنده غدد و متابولیسم هاریسون ۲۰۲۲ - سسیل ۲۰۲۲ به انضمام سوالات پرانترنی دستیاری ، ارتقاء و بورد داخلی تا اردیبهشت ۱۳۰۱ گردآورنده کامران احمدی. تهران: فرهنگ فردا، ۱۴۰۱ ۱۷۲ ص: مصور (رنگی)، جدول، نمودار ۲۲ × ۲۹ سم. Guideline & book review Next Level Plus ۲۴۰۰۰۰۰ ریال ۵۰-۲۷۵-۵۲۳-۹۶۴-۹۷۸ **فييا** وضعیت فهرست نویسی یادداشت به ویراستاری جوزف لاسکاالزو Harrison\'s principles of internal medicine, 21 st. ed, 2022 کتاب را ساس کتاب و دیگران) و کتاب 2022 Cecil essentials of medicine 10th.ed اثر ادوارد ج. وینگ، فرد ج شیفمن است. یادداشت موضوع موضوع موضوع.است \"Guideline & book review\" کتاب حاضر از سری کتب Endocrine glands\--Disease غدد مترشحه داخلی \-- بیماری ها Endocrine glands\--Disease\--Examinations, questions etc غدد مترشحه داخلی \-- بیماری ها \... آزمون ها و تمرینها Merabolism\--Disorders\-\--Exarminations, questions etc متابولیسم \-- اختلالات \-- آزمون ها و تمرینها شناسه افزوده هریسون، تنسلی راندولف ۱۹۰۰ - ۱۹۷۸ م. اصول طب داخلی هریسون شناسه افزوده سیل، راسل لافایت، ۱۸۸۱ - ۱۹۶۵ م. مبانی طب داخلی سسیل شناسه افزوده Wing Edward J وینگ، ادوارد ج Lascalzo Joseph - لاسكالزو، جوزف شیفمن، فرد ج.. ۱۹۴۸ م. Schiffiman, Fred J ۱۹۳۸ رده بندی کنگره رده بندی دیویی شماره کتابشناسی ملی RC۶۴۸ ۶۱۶/۴ ۸۹۳۸۴۰۳ **فهرست مطالب** Guideline & Book Review **1 محور هیپو** آناتومی و فیزیولوژی  \...\...\...\...\...\...\...  1 تومورهای هیپوفیز\...\...\...\...\...\...\...  1 انواع \...\...\...\...\...\...\...  1 تظاهرات بالینی \...\...\...\...\...\...\...  1 اختلالات هورمون های هیپوفیز قدامی  \...\...\...\...\...\...\...  1 پرولاکتین \...\...\...\...\...\...\...  1 پرولاکتینوما \...\...\...\...\...\...\...  1 هورمون رشد (GH) \...\...\...\...\...\...\...  2 کمبود هورمون رشد \...\...\...\...\...\...\...  2 آکرومگالی با افزایش هورمون رشد. \...\...\...\...\...\...\...  2 هورمون 18 \...\...\...\...\...\...\...  3 کمبود TSH\... \...\...\...\...\...\...\...  3 تومورهای هیپوفیزی مترشحه TSH\... \...\...\...\...\...\...\...  3 هورمون ACTH \...\...\...\...\...\...\...  3 کمبود ACTH. \...\...\...\...\...\...\...  3 تومورهای مترشحه ACTH در هیپوفیز ( بیماری کوشینگ) \...\...\...\...\...\...\...  3 **2 گناد و تروپین ها** کمبود گناد و تروپین ها (هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک \...\...\...\...\...\...\...  4 تومورهای مترشحه گنادوتروپین در هیپوفیز \...\...\...\... 4 اختلالات هورمون های هیپوفیز خلفی. \...\...\...\...\...\...\...  4 دیابت بی مزه (DI).. \...\...\...\...\...\...\...  4 درمان \...\...\...\...\...\...\...  4 **فصل 2 غده آدرنال** فلوكروموسیتوم. \...\...\...\...\...\...\...  5 تعریف و مقدمه. \...\...\...\...\...\...\...  5 تظاهرات بالینی \...\...\...\...\...\...\...  5 تشخيص. \...\...\...\...\...\...\...  5 درمان \... \...\...\...\...\...\...\...  5 توده اتفاقی آدرنال (انسید نتالوما). \...\...\...\...\...\...\...  6 تعریف \...\...\...\...\...\...\...  6 ارزیابی آزمایشگاهی. \...\...\...\...\...\...\...  6 درمان \...\...\...\...\...\...\...  6 کانسر اولیه آدرنال. \...\...\...\...\...\...\...  7 اپیدمیولوژی. \...\...\...\...\...\...\...  7 علائم بالبني. \...\...\...\...\...\...\...  7 درمان \...\...\...\...\...\...\...  7 هیپوگنادیسم. \...\...\...\...\...\...\...  8 ژنیکوماستی \...\...\...\...\...\...\...  8 پاتوژنز \...\...\...\...\...\...\...  8 تعریف و اپیدمیولوژی \...\...\...\...\...\...\...  8 خطرات ناشی از چاقی \...\...\...\...\...\...\...  8 چاقی \...\...\...\...\...\...\...  9 فیزیولوژی آدرنال \...\...\...\...\...\...\...  9 هورمون های آدرنال. \...\...\...\...\...\...\...  9 نارسایی آدرین بیماری آدیسون).. \...\...\...\...\...\...\...  9 اتیولوژی \...\..... \...\...\...\...\...\...\...  9 سندرم های همراه با آدیسون \...\...\...\...\...\...\...  9 علائم بالینی \... \...\...\...\...\...\...\...  10 یافته های آ \...\...\...\...\...\...\...  10 آزمایشگاهی \...\...\...\...\...\...\...  10 نارسایی حاد آدرنال \...\...\...\...\...\...\...  10 نارسایی مزمن آدرنال. \...\...\...\...\...\...\...  10 افتراق نارسایی اولیه و ثانویه آدرنال. \...\...\...\...\...\...\...  11 درمان. \...\...\...\...\...\...\...  11 هیپو آند و سترو نیسم هیپورنینمیک \...\...\...\...\...\...\...  11 هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (CAH). \...\...\...\...\...\...\...  11 کمبود ۲۱ - هیدروکسیلاز \...\...\...\...\...\...\...  11 کمبود ۱۱ - هیدروکسیلاز \...\..... \...\...\...\...\...\...\...  12 سایر انواع هیپرپلازی مادرزادی آدرنال. \...\...\...\...\...\...\...  12 سندرم کوشینگ. \...\...\...\...\...\...\...  12 تعريف. \...\...\...\...\...\...\...  12 اتیولوژی. \...\...\...\...\...\...\...  12 علائم بالینی \...\...\...\...\...\...\...  13 یافته های آزمایشگاهی \...\...\...\...\...\...\...  13 تشخيص. \...\...\...\...\...\...\...  13 تشخیص افتراقی. \...\...\...\...\...\...\...  14 درمان. \...\...\...\...\...\...\...  14 افزایش اولیه مینرالوکورتیکوئیدها ( هیپرآلدوسترونیسم) \...\...\...\...\...\...\...  14 فیزیوپاتولوژی. \...\...\...\...\...\...\...  14 اتیولوژی \...\...\...\...\...\...\...  14 علائم باليني. \...\...\...\...\...\...\...  15 تشخيص. \...\...\...\...\...\...\...  15 **فصل 3 درمان دیابت** انواع انسولین. \...\...\...\...\...\...\...  15 رژیم های انسولین. \...\...\...\...\...\...\...  15 درمان دیابت نوع ۱ \...\...\...\...\...\...\...  16 کنترل شدید دیابت (Intensive management) \...\...\...\...\...\...\...  16 سایر داروهای بهبود دهنده کنترل قند خون \...\...\..... 16 درمان دیابت نوع ۱۱. \...\...\...\...\...\...\...  17 اهداف درمان \...\...\...\...\...\...\...  17 داروهای پائین آورنده قند خون.. \...\...\...\...\...\...\...  17 طبقه بندی. \...\...\...\...\...\...\...  17 بی گوانیدها. \...\...\...\...\...\...\...  17 داروهای محرک ترشح انسولین داروهایی که بر روی \...\...\...\...\...\...\...  18 کانال پتاسیمی حساس به ATP اثر می کنند \...\...\...\...\... 18 داروهای محرک ترشح انسولین داروهای تقویت کننده \...\...\...\...\...\...\...  18 سیگنال از طریق رسپتور 1- GLP \...\... \...\...\...\...\...\...\...  18 مهار کننده های الفاللو کوزید از \...\...\... \...\...\...\...\...\...\...  18 مهار کننده های هم انتقالی سدیم گلوکز ( SGLT). \...\...\...\...\...\...\...  19 سایر درمان های دیابت نوع ۲. \...\...\...\...\...\...\...  19 درمان با انسولین در دیابت نوع ۱۱. \...\...\...\...\...\...\...  19 انتخاب اولین داروی کاهنده قند خون \...\...\...\...\...\...\...  19 درمان ترکیبی با داروهای کاهنده قند خون \...\...\..... 19 جراحی متابولیک جراحی بار باتریک).. \...\...\...\...\...\...\...  19 محدودیت شدید کالری کوتاه مدت \...\...\...\...\...\...\...  20 پیوند پانکراس \... \...\...\...\...\...\...\...  20 عوارض درمان دیابت شیرین \...\...\...\...\...\...\...  20 عوارض حاد دیابت. \...\...\...\...\...\...\...  20 کتواسیدوز دیابتی (DKA) \...\...\...\...\...\...\...  20 (TEN) \...\...\...\...\...\...\...  21 وضعیت هیپرگلیسمیک هیپراسمولار : HHS) \...\...\...\...\...\...\...  21 دیابت و باروری \...\...\...\...\...\...\...  21 دیابت لیپودیستروفیک \...\...\...\...\...\...\...  21 درمان دیابت در بیماران بستری در بیمارستان \...\...\...\...\...\...\...  21 ملاحظات خاص در بیماران دیابتی \...\...\...\...\...\...\...  22 تغذیه کامل وریدی (TPN) و تغذیه کامل روده ای \...\...\...\...\...\...\...  22 **فصل 4 گلوکوکورتیکوئیدها.** دیابت در افراد مسن \...\...\...\...\...\...\...  22 **فصل 5 چاقی** انواع ، \...\...\...\...\...\...\...  22 روش های تشخیص. \...\...\...\...\...\...\...  23 چاقی \...\...\...\...\...\...\...  23 درمان چاقی \...\... \...\...\...\...\...\...\...  23 تغییر در سبک زندگی \...\...\...\...\...\...\...  23 درمان های دارویی \...\...\...\...\...\...\...  23 داروهای ضد چاقی \...\...\...\...\...\...\...  24 جراحی باریاتریک \...\...\...\...\...\...\...  24 پیش آگهی \...\...\...\...\...\...\...  24 **فصل 6 دیابت** طبقه بندی. \...\...\...\...\...\...\...  24 اپیدمیولوژی \... \...\...\...\...\...\...\...  24 تشخيص \...\...\...\...\...\...\...  24 بیماریایی \...\...\...\...\...\...\...  25 هموستاز گلوکز \...\...\...\...\...\...\...  25 پاتوژنز \...\... \...\...\...\...\...\...\...  25 سندرم های مقاومت به انسول \...\...\...\...\...\...\...  25 پیشگیری از دیابت \...\...\...\...\...\...\...  25 بت نوع ۱۱. \...\...\...\...\...\...\...  25 ابت جوانی \...\...\...\...\...\...\...  26 با شروع در بلوغ (Mody): انواع متوژنیک \...\...\...\...\...\...\...  26 دیابت \...\...\...\...\...\...\...  26 بت شیرین. \...\...\...\...\...\...\...  26 دیابت پایداریا \...\...\...\...\...\...\...  26 پایدار یا گذرای نوزادی. \...\...\...\...\...\...\...  26 بیمار Approach \...\...\...\...\...\...\...  26 Appr بیمار مبتلا به دیابت \...\...\...\...\...\...\...  26 طبقه بندی دیابت در بیماران. \...\...\...\...\...\...\...  27 بررسی \...\...\...\...\...\...\...  27 سی آزمایشگاهی. \...\...\...\...\...\...\...  27 اهداف \...\...\...\...\...\...\...  27 داف کلی \...\...\...\...\...\...\...  27 اصلاح \...\...\...\...\...\...\...  27 رح شیوه زندگی در دیابت. \...\...\...\...\...\...\...  27 تغذيه. \...\...\...\...\...\...\...  27 ورزش \...\...\...\...\...\...\...  27 رش \...\... \...\...\...\...\...\...\...  27 یتورینگ قند خون مانیتور \...\...\...\...\...\...\...  28 ارزیابی کنترل دراز مدت قند خون. \...\...\...\...\...\...\...  28 درمان دارویی دیابت \...\.... \...\...\...\...\...\...\...  28 **فصل 8 هیپوگا** مقدمات. \...\...\...\...\...\...\...  28 تنظیم گلوکز. \...\...\...\...\...\...\...  28 تظاهرات بالینی \...\...\...\...\...\...\...  28 **مؤسسه فرهنگی - انتشاراتی دکتر کامران احمدی** اثرات و عوارض هیپوگلیسمی هیپوگلیسمی در مبتلایان به دیابت هیپوگلیسمی بدون دیابت طبقه بندی. \...\...\...\..... داروها Critical بیماری های کمبودهای هورمونی تومورهای غیر سلول بنا \... هیپرانسولینیسم آندوژن \...\...\..... هیپوگلیسمی تصادفی با ساختگی Approach به هیپوگلیسمی. **فصل ۹ فیزیولوژی و ارزیام** فیزیولوژی و آناتومی تیروئید هورمون TSH سایر عوامل مؤثر بر هورمون های تیروئید اختلالات TBG. هیپرتیروکسینمی پوتیروئید با هیپرتیروکسینمی دیس آلبومین میک فامیلیال (FDH) داروهای سالیسیلاتی و سالسالات. مقاومت به هورمونهای تیروئید (RTH) معاینه فیزی فیزیکی ارزیابی آزمایش مایشگاهی اندازه گیری هورمون های تیروئید تست های ته ا تعیین کننده اتیولوژی بیماری های تیروئید جذب ید رادیو اکتبر و اکتیو و اسکن تیروئید سونوگرافی تیروئید. \...\...\.... عملکرد تیروئید در حاملگی **فصل ١٠ هي** هیپوتیروئیدی مادرزادی. هیپوتیروئیدی اتوایمیون \... سایر علل هیپوتیروئیدی. درمان هیپوتیروئیدی ساب کلینیکال درمان در شرایط خاص کومای میکردم. بیماری گریوز \... اپیدمیولوژی پاتوژنز \...\...\.... علایم بالینی. بررسی آزمایشگاهی تشخیص سیر بالینی. درمان. درمان تیروتوکسیکوز در شرایط خاص بحران تیروتوکسیک با طوفان تیروئیدی سایر علل تیروتوکسیکوز\... تیروئیدیت ها نیروئیدیت حاد تیروئیدیت تحت حاد. )Silent thyroiditis( تیروئیدیت خاموش تیروئیدیت ناشی از دارو تیروئیدیت مزمن \...\......Sick Euthyroid Syndrome پاتوژنز \... انواع اثرات آمیودارون بر روی تیروئید. اثرات درمان.. گواتر و بیماری بازی های ندو دولر تیروئید. گواتر منتشره غیر توکسیک یک گواتر ساده) گواتر مولتی ندولر غیر توکسیک (MNG). گواتر مولتی ندوار توکسیک \...\...\...\... ندول منفرد پرکار آدنوم توکسیک. نتوپلاسم های خوش خیم تیروئید. کانسرهای تیرونید. ابید میولوژی. يا توزند\... سرطان پاپیلاری (PTC) سرطان فولیکولار (FTC) درمان سایر تومورهای تیروئید سرطان آنا پلاستیک تیروئید (ATC). النقوم تيروئيد کارسینوم مدولاری نیروئید (MTC) Approach ندول های تیروئیدی. **فصل ۱۳ اختلالات** تظاهرات بالینی نحوه برخورد تشخیصی و درمانی با دیس لیپید می درمان دیس لیپید می.. کانسرهای خوب تمایز یافته نیروئید )Lifestyle( تغییر در سبک زندگی درمان دارویی اختلالات اختصاصی متابولیسم لیپید. افزایش لیپوپروتئین (3) پلاسمایی هیپرکلستروامی پلی ژنیک \... هیپرلیپوپروتئینمی مرکب فامیلیال (FCHL) درس بتالیپوپروتئینمی فامیلیال شیلو میکرونمی فامیلیال کمبود آپولیپوپروتئین C-II. هیپرتری گلیسرید می فامیلیال. هیپرکلسترولمی فامیلیال سندرم متابولیک ریسک فاکتورها اتیولوژی \...\...\.... تظاهرات بالینی بیماری های همراه. تشخیص مطالعات آزم آزمایشگاهی درمان **دانلود کتاب های صوتی و الکترونیکی (Ebook)** **خدمتی دیگر** نسخه الکترونیکی (Ebook) مجموعه کتب مؤسسه فرهنگی انتشاراتی دکتر کامران احمدی و کتاب های صوتی در سایت مؤسسه و طاقچه عرضه گردیده است. افرادی که تمایل دارند میتوانند نسخه الکترونیکی کتاب ها (Ebook) و کتابهای صوتی را با قیمت مناسب تری دریافت نمایند. www.kaci.ir **محور هیپوتالاموس - هیپوفیز** سسیل ۲۰۲۲ **آنالیز آماری سئوالات فصل ۱** درصد سئوالات فصل ۱ در ۲۰ سال اخیر : ۵ مباحثی که بیشترین سئوالات را به خود اختصاص داده اند به ترتیب پرولاکتینوما آکرومگالی افتراق دیابت بی مزه مرکزی از نفروژنیک و پرنوشی اولیه، جدول ۱-۱ **آناتومی و فیزیولوژی** **تومورهای هیپوفیز** آناتومی غده هیپوفیز در قاعده جمجمه و در ناحیه ای به نام زین ترکی قرار دارد. غده هیپوفیز از سه لوب تشکیل شده است: لوب قدامی هیپوفیز غده ای یا آدنوهیپوفیز) لوب خلقی هیپوفیز عصبی یا نوروهیپوفیز) لوب میانی تومورهای هیپوفیز ۱۵-۱۰ تومورهای داخل جمجمه را تشکیل می دهند. این تومورها اغلب خوش خیم بوده و ۹۰ تومورهای ناحیه Sella زین ترکی را شامل میشوند. اغلب این تومورها بی علامت بوده و رشد آهسته ای دارند، هر چند در برخی موارد، تومورهایی با رشد سریع و به صورت تهاجمی دیده شده است. کارسینومهای هیپوفیز بسیار نادر هستند و در صورت ایجاد متاستاز یا انتشار سلولهای تومورال در مایع CSF تشخیص داده میشوند. ساقه انفاندیبولار غده هیپوتالاموس را به هیپوفیز متصل می کند. غده هیپوفیز توسط ساختارهای مهمی احاطه شده که در صورت بزرگ شدن این غده این ساختارها تحت فشار قرار می گیرند. موارد مهم آناتومیک اطراف هیپوفیز شامل کیاسمای بینایی در بالای هیپوفیز و سینوسهای کاورنوس در دو طرف غده هیپوفیز می باشند. در داخل هر سینوس کاورنوس شریان کاروتید داخلی اعصاب کرانیال، III IV 1 V2 و VI قرار دارند. **فیزیولوژی هیپوفیز قدامی شش هورمون تولید میکند:** هورمون آدرنو کورتیکوتروپیک (ACTH) هورمون تحریک کننده فولیکول (FSH) هورمون لوتئینه کننده (LH) هورمون رشد (GH)، پرولاکتین هورمون تحریک کننده تیروئید (TSH) تنظیم این هورمونها توسط پپتیدهای تحریکی و مهاری تولید شده در هیپوتالاموس صورت میگیرد. این پپتیدها از راه ساقه انفاندیبولار به هیپوفیز قدامی می رسند. **هیپوفیز خلفی** هیپوفیز خلفی ۲۰ غده هیپوفیز را شامل می شود و دو هورمون پپتیدی را ذخیره و ترشح میکند -۱ وازو پرسین یا هورمون آنتی دیورتیک (AVP) و ۲- اکسی توسین لوب میانی لوب مبانی هیپوفیز در انسانها در هفته ۱۵ جنینی کوچک میشود و در فرد بالغ طبیعی وجود ندارد. **انواع** تومورهای هیپوفیز بر اساس اندازه و قابلیت ترشحی طبقه بندی می شوند: میکروآدنوم قطر این تومورها کمتر از ۱۰mm است. ماکروآدنوم قطر این تومورها ۱۰mm و بیشتر است. آدنوم های ترشحی این تومورها هورمون تولید میکنند. آدنوم های غیر ترشحی این تومورها هورمون تولید نمیکنند. **نکته** آدنوم های مترشحه پرولاکتین پرولاکتینوما) شایع ترین تومور غده هیپوفیز بوده و آدنوم های ترشح کننده TSH نادرترین هستند. **تظاهرات بالینی** علائم بالینی تومورهای هیپوفیز اغلب ناشی از افزایش یا کاهش تولید هورمون و یا اثرات بزرگ شدن توده شامل سردرد نقائص میدان بینایی و فلج اعصاب کرانیال هستند. گسترش فوقانی تومور موجب تحت فشار قرار گرفتن کیاسمای بینایی و لذا همی آنویسی بای تمپورال می شود (شکل ۲-۱) گسترش جانبی تومور به سینوسهای کاورنوس موجب این علائم می شود افتالموپلژی دوبینی یا پتوز ناشی از تحت فشار قرار گرفتن اعصاب تصویر برداری روش ارجح تصویر برداری از هیپوفیز MRI است. هیپوفیز قدامی در MRI سیگنال هموژن دارد و بعد از تزریق ماده حاجب ، به صورت یکنواخت Enhance میشود. طول عمودی طبیعی هیپوفیز ۱۰-۸ میلی متر است (شکل ۱-۱). www.kaci.ir **جدول ۱-۱ آزمایشات غربالگری بیماری های هیپوفیز** اختلال تومور هیپوفیز آزمایش آدنوم مترشحه هورمون رشد IGF-1   OGTT سنجش قند خون و GII با فواصل ۶۰۰۰ و ۱۲۰ دقیقه) آدنوم مترشحه پرولاکتین پرولاکتین پایه سرم آدنوم مترشحه ACTH کورتیزول آزاد ادرار ۲۴ ساعته و سطح کراتی نین   تست سرکوب شبانه با img دگزامتازون   کورتیزول بزاق ساعت ۱۱ شب   سرم ACTH آدنوم ترشح کننده TSH سطح TSH سرم و FT4 و FT3، زیر واحد آلفا آدنوم ترشح کننده گنادوتروپین LH FSH زیر واحد آلفا استرادیول (در زنان)، تستوسترون (در مردان) IGF-1 هیپوپیتوئیتریسم کمبود هورمون رشد   تست تحریکی گلوکاگون   آرژینین - GHRH   L-DOPA - آرژینین   \'ITT کمبود گنادوتروپین زنان: FSH H استرادیول پایه مردان تستوسترون ۸ صبح توتال، آزاد)، FSH LH TSH سرم، T4 آزاد کمبود TSH ACTH کمبود )Insulin Tolerance Test( ا تست تحمل انسولین ACTH و کورتیزول ناشتا ۸ صبح تست تحریک کوزین تروپین (۱۳۵ و ۱۵ ۲۵۰) **اختلالات هورمونهای هیپوفیز قدامی** پرولاکتین تولید و تنظیم پرولاکتین تولید و ترشح پرولاکتین توسط سلول های لاکتوتروف هیپوفیز قدامی بوده و توسط دوپامین مترشحه از هیپوتالاموس مهار شده و در سطح پایه باقی می ماند. 1 یا V2 عصب کرانیال (۵) مثال مرد ۴۵ ساله ای که در طی بررسی علت سردرد در MRI متوجه افزایش ترشح پرولاکتین آدنوم هیپوفیز گردیده است جهت بررسی آندوکرینی به شما ارجاع شده است. ۱- عوامل زیر موجب افزایش ترشح پرولاکتین میشوند: TRH استروژن در ابتدا کدامیک از تستهای هورمونی را برای ایشان درخواست نمیکنید؟ پلی پپتید و از واکتیو روده ای (AVP (VIP اکسی توسین و فاکتور رشد اپی درمی پذیرش دستیار فوق تخصص غدد - بهمن (۹۳) - پرولاکتین به صورت فیزیولوژیک در حاملگی افزایش می یابد. بعد از IGF-1 (ج) تستوسترون توضیح با توجه به جدول ۱-۱ الف ب ج د ) ب) کورتیزول آزاد ادرار ۲۴ ساعته د) پرولاکتین زایمان پرولاکتین موجب تحریک شیردهی می شود. افزایش پرولاکتین میتواند موجب هیپوگنادیسم از طریق اثر مهاری بر آزاد شدن گنادوتروپینها ناباروری گالاکتوره و / یا کاهش یافت استخوانی ناشی از هیپوگنادیسم شود. پرولاکتینوما اپیدمیولوژی پرولاکتینوما و هیپرپرولاکتینمی در زنان و بین سنین ۲۵ تا ۳۵ سال شایع تر است. با توجه به تظاهر زودهنگام اختلالات قاعدگی www.kaci.ir **غدد و متابولیسم / فصل ۱ محور هیپوتالاموس - هیپوفیز** عوارض موضعی سردرد نقص در میدان بینایی هیپرپرولاکتینمی دو بینی درگیری سینوس کاورنوس انفارکتوس حاد (Pituitary apoplexy) هیپوپیتوئیتاریسم هورمون رشد لتارژی گنادوتروپین ها لتارژی   کاهش لیبیدو   ریزش مو   آمنوره ACTH لتارژی   هیپوتانسیون وضعیتی   رنگ پریدگی   ریزش مو TSH واز وپرسین (ADH)   (معمولاً پس از جراحی)   تشنگی و پر ادراری افزایش هورمونی هیپرپرولاکتینمی گالاکتوره امنوره هیپوگنادیسم اکرومگالی سردرد تعریق تغییر در سایز کفش و انگشتر بیماری کوشینگ افزایش وزن کبودی میوپاتی هیپرتانسیون استریا دپرسیون لتارژی شکل ۲-۱ علائم و نشانه های ناشی از تومورهای هیپوفیز (میکروآدنوم و ماکروآدنوم) میکروپرولاکتینوماها در زنان شایع ترند ماکروپرولاکتینوما در مردان و زنان یائسه شیوع بیشتری دارد. علائم بالینی: تظاهرات بالینی پرولاکتینوما بر اساس سن و جنس بیمار متفاوت است. تظاهرات بالینی در زنان به طور تیپیک بیمار مبتلا به پرولاکتینوما یک زن جوان بوده که با اختلالات قاعدگی گالاکتوره و ناباروری مراجعه می کند. تظاهرات بالینی در مردان مردان با کاهش لیبیدو و اختلال نعوظی ناشی از هیپوگنادیسم مراجعه میکنند گالاکتوره و ژنیکوماستی در مردان نادر است. گالاکتوره و علائم ناشی از اثر توده ای سردرد و اختلال بینایی است. علائم فشاری در اغلب موارد تومور هنگامی تشخیص داده میشود که علائم فشاری آن شامل سردرد اختلالات نورولوژیک و تغییرات بینایی تظاهر یافته اند (شکل ۳-۱). تشخیص پرولاکتین بالاتر از ۲۵۰۰ ng/ml معمولاً مطرح کننده پرولاکتینوما است. هر چند در پرولاکتینوماهای کوچک تر ممکن است کمتر از این مقدار باشد. در اندازه گیری سطح پرولاکتین دو نوع مخدوش کننده ممکن است وجود داشته باشند. ماکروپرولاکتین در بیمار مبتلا به هیپرپرولاکتینمی خفیف که فاقد علائم مورد انتظار گالاکتوره، اختلال قاعدگی ناباروری) است، باید به وجود ماکروپرولاکتین شک کرد ماکروپرولاکتین شکل پلیمری پرولاکتین بوده که از لحاظ بیولوژیک غیر فعال است. ماکروپرولاکتین ها عامل ۱۰ تا ۲۰٪ از موارد هیپرپرولاکتینمی هستند. MRI نشان دهنده پرولاکتینوما است شکل ۳-۱ پرولاکتینوما www.kaci.ir مؤسسه فرهنگی - انتشاراتی دکتر کامران احمدی **جدول ۲-۱ علل کاهش هورمونهای هیپوفیزی** علت مثال توده های زینی ماکروآدنوم های هیپوفیز، کرانیوفارنژیوما اطراف زین و هیپوتالاموس درمان تومورهای زینی جراحی هیپوفیز یا هیپوتالاموس رادیوتراپی، رادیو سرجری به روش Gamma Knife) بیماری های ارتشاحی هیپوفیزیت لنفوسیتی هموکروماتوز سارکوئیدوز تروما ترومای سر، ترومای پری ناتال علل عروقی سندرم شیهان، آپوپلکسی هیپوفیز داروها اوپیوئیدها، گلوکوکورتیکوئیدها عفونت قارچی، سل ژنتیک کاهش ایزوله یا ترکیبی هورمون های هیپوفیزی علل تکاملی هیپوپلازی یا آپلازی هیپوفیز، مالفورماسیون های خط وسط جمجمه و مغز سندرم زین خالی - Guideline & Book Review تومور هیپوفیز. سینوس اسفنوئید. سپتوم بینی **شکل ۳-۱ جراحی ترانس اسفنوئیدال** **جدول ۳-۱ علل هیپرپرولاکتینمی** علت مثال داروها متیل دوپا، استروژن متوکلوپرامید، دومپریدون داروهای نورولپتیک و آنتی سایکوتیک آسیب به ساقه هیپوتالامیک - انفاندیبولار جراحی، تومورها علل هیپوفیزی پرولاکتینوما، ماکروآدنوم های غیر ترشح کننده پرولاکتین به همراه فشار به ساقه هیپوفیز عمل مديكال نارسایی کلیه، هیپوتیروئیدی اولیه سایر علل هیپرپرولاکتینمی اختلالات ارتشاحی (سارکوئیدز)، رادیوتراپی به مغز، تروما اثر Hook: وقتی بیمار توده بسیار بزرگ هیپوفیز دارد اما سطح پرولاکتین افزایش مختصری یافته است باید اثر Hook را در نظر گرفت. وقتی پرولاکتین خون بسیار بالا باشد آنتی بادی های تست آزمایشگاهی را اشباع کرده و در سنجش استاندارد میزان پرولاکتین به طور کاذب پائین تر نشان داده میشود. با تکرار آزمایش با استفاده از یک نمونه رقیق شده سرم به نسبت ۱ به ۱۰۰ میتوان اثر Hook را از بین برد. تشخیص افتراقی علل افزایش فیزیولوژیک پرولاکتین حاملگی، استرس عاطفی یا جسمی ورزش و تحریک دیواره قفسه سینه داروها برخی از داروها مثل متوکلوپرامید و رسپیریدون می توانند پرولاکتین را به بیش از ۲۰۰ng/ml برساند. سایر علل افزایش پرولاکتین در جدول ۳-۱ آورده شده اند. درمان دوپامین (بروموکریپتین یا کابرگولین) است. درمان دارویی توصیه شده استفاده از آگونیستهای دوپامین. -۱ آگونیست های دوپامین سطح پرولاکتین را طبیعی نموده سایز تومور را کاهش داده و در بیش از ۸۰ مبتلایان به پرولاکتینوما، موجب حفظ عملکرد گنادها می شوند. ۲ آگونیست های دوپامین درمان اولیه ماکروپرولاکتینوماهایی هستند که موجب نقص بینایی اختلال نورولوژیک یا اختلال عملکرد هیپوفیز شده اند. کابرگولین بر سایر آگونیستهای دوپامین ارجح است زیرا کارایی بیشتری در طبیعی کردن سطح پرولاکتین و کوچک کردن سایز تومور دارد؛ همچنین عوارض جانبی اش کمتر است. جراحی بیمارانی که آگونیستهای دوپامین را تحمل نمی کنند یا به درمان دارویی پاسخ نمی دهند تومور از طریق جراحی ترانس اسفنوئیدال خارج میگردد (شکل (۴-۱) نیاز به درمان ندارند. پیگیری در بیمارانی که به مدت ۲ سال پرولاکتین طبیعی دارند و با وجود مصرف دوز کم آگونیست دوپامین اثری از تومور در آنها مشاهده نمی شود می توان آگونیست دوپامین را قطع کرد. بعد از قطع دارو به مدت یک سال باید هر ۳ ماه سطح پرولاکتین چک شود. سپس سالی یکبار این اقدام انجام میگیرد. در صورت افزایش مجدد پرولاکتین، باید MRI انجام شود. عدم نیاز به درمان بیماران بی علامت مبتلا به میکروپرولاکتینوما عود خطر عود بعد از قطع دارو ۲۶ تا ۶۹ بوده و وابسته به سطح اولیه پرولاکتین و اندازه تومور است. www.kaci.ir **غدد و متابولیسم / فصل ۰۱ محور هیپوتالاموس - هیپوفیز** مثال آقای ۳۲ ساله ای به علت سردرد تحت MRI قرار گرفته است. آدنوم ۳/۵ سانتی متری در هیپوفیز گزارش شده است. پرولاکتین سرم بیمار ۲ برابر طبیعی است. چه تشخیصی برای بیمار مطرح است؟ (پرانترنی اسفند ۹۴ - قطب ۲ کشوری دانشگاه تبریز) الف) آدنوم غیر عملکردی هیپوفیز ب) آکرومگالی ج) پرولاکتینوما به علت میکروآدنوم د) پرولاکتینوما به علت ماکروآدنوم الف ب ج د. FSH-4mIU/L, TSH-1.2IU/ml, PRL-280ng/ml, LH-2 Pituitrary MRI-NL, IGFI=198ng/ml, T4=8µg/dl در این مرحله کدامیک از اقدامات زیر را توصیه میکنید؟ الف) آغاز کابرگولین ب) اندازه گیری سطح پروژسترون ج) اندازه گیری درصد ماکروپرولاکتین د) شروع متفورمین جهت کمک به تحریک تخمک گذاری توضیح با تشخیص اثر مخدوش کنندگی ماکروپرولاکتین الف ب ج د مثال آقای ۳۵ ساله با کاهش لیبیدو افزایش وزن و اختلالات میدان بینایی مراجعه میکند. آزمایشات به شرح زیر میباشد. TSH Estradiol ( Prolactin B-hCG ( اولین اقدام تشخیصی درخواست سطح کدامیک از موارد زیر می باشد؟ ایرانترنی شهریور ۹۵ - قطب ۶ کشوری دانشگاه زنجان) الف ب ج د. مثال خانم ۳۸ ساله ای با شکایت سردرد و اولیگو آمنوره مراجعه کرده است. در MRI آدنوم ۲۲۱۸ میلی متری در ناحیه سلا دارد. در بررسی آزمایشگاهی T4-9µg/dl (NL:4.6-12), TSH-3µu/ml (NL:0.3-4.5) Prolactin=52ng/ml (NL:2-25) (دستیاری - اسفند (۹۷) مثال خانم ۲۵ ساله ای به علت گالاکتوره و تأخیر منس از ۳ ماه قبل مراجعه نموده است. در معاینه علائم حیاتی نرمال و سایز تیروئید دو برابر نرمال میباشد این بیمار به علت مشکلات اعصاب و روان تحت درمان با تری فلوپرازین و هالوپریدول میباشد. در آزمایشات Cr=1mg/dl, TSH-4.5 (0.5-5), T4-8(4-12) Prolactin=250ng/ml )۲۰( حداکثر نرمال( اولین اقدام مناسب برای این بیمار کدام است؟ توضیح با تشخیص اثر Hook پرانترنی شهریور ۹۵ - قطب ۱ کشوری دانشگاه گیلان و مازندران) الف ب ج د - الف) قطع داروهای بیمار ب) تجویز لووتیروکسین ج) MRI هیپوفیز د) سونوگرافی تیروئید الف ب ج د. مثال آقای ۳۳ ساله به علت سردرد و کاهش میل جنسی از یک سال قبل تحت بررسی قرار گرفته است. در آزمایشات Prolactin 350 (5-28) ng/ml, Total Testostrone=1.5 ng/ml (3-10) TSH=3 (0.5-4.5), T4-8 (4-12), LH=2 (2-10), IGF1=150 (98-300) بیمار تحت MRI هیپوفیز قرار میگیرد و ماکرو آدنوم ۲ سانتی متر در هیپوفیز گزارش میشود در پریمتری انجام شده میدان بینایی طبیعی است. کدام اقدام درمانی در قدم بعدی برای بیمار صحیح است؟ پرانترنی میان دوره - خرداد ۱۴۰۰) الف) شروع درمان با کابرگولین ب) انجام جراحی هیپوفیز ج) رادیوتراپی هیپوفیز د) شروع درمان با تستوسترون تزریقی الف ب ج د. مثال خانم ۲۹ ساله به علت گالاکتوره و اختلال پریود مراجعه کرده است. سطح پرولاکتین ۲۲۰ نانوگرم در میلی لیتر میباشد؛ کدام مورد زیر میتواند علت هیپرپرولاکتینمی بیمار باشد؟ پرانترنی شهریور ۹۷ - قطب ۳ کشوری دانشگاه همدان و کرمانشاه) الف) مصرف رسپیریدون ب) ورزش ج) استرس روحی د) زونا در سطح قفسه سینه الف ب ج د - مثال خانم ۲۲ ساله ای به علت اختلال عادت ماهیانه مراجعه کرده است. سابقه بیماری و مصرف دارویی ندارد. در بررسی های آزمایشگاهی Serum prolactin = 95ng/ml بوده است؛ کدام اقدام در این مرحله برای بیمار صحیح است؟ پرانترنی اسفند ۹۷ - قطب ۱۰ کشوری دانشگاه تهران الف) شروع کابرگولین ب) مشاوره نوروسرجری ج) MRI غده هیپوفیز د) درخواست تست حاملگی الف ب ج د **هورمون رشد (GH)** تولید هورمون رشد توسط سلولهای سوماتوتروف هیپوفیز قدامی تولید، ذخیره و ترشح می شود. کنترل ترشح ترشح هورمون رشد توسط دو عامل مترشحه از هیپوتالاموس، کنترل می شود: ۱- هورمون آزاد کننده هورمون رشد (GHRH) ترشح هورمون رشد را تحریک می کند. ۲- سوماتوستاتین ترشح هورمون رشد را مهار می کند. www.kaci.ir End due to reaching maximum token limit **Guideline & Book Review** غدد و متابولیسم / فصل ۱ محور هیپوتالاموس - هیپوفیز **مثال** آقای ۳۶ ساله ای که به علت تومور هیپوفیز، ۶ ماه قبل تحت عمل جراحی قرار گرفته است در حال حاضر به علت ضعف و خستگی و کاهش قدرت عضلانی و افزایش چربی دور شکم مراجعه کرده است. کدام تست جهت تشخیص کمبود هورمون رشد در بیمار صحیح است؟ (پرانترنی شهریور ۹۷ - قطب ۱۰ کشوری دانشگاه تهران) تغییرات انتهایی اندازه گیری Random GH تست تحریکی با گلوکاگون تست مهاری با ۷۵ گرم گلوکز MRI از ناحیه هیپوفیز توضیح با توجه به جدول ۱-۱ الف ب ج د - تغییر سوماتیک تغییرات عضلانی اسکلتی تغییرات پوستی اختلالات کولون علائم قلبی عروقی متابولیک - آندوکرین تولید مثل متابولسم کربوهیدرات چربی ها **مثال** در کودک مشکوک به کمبود هورمون رشد کدام تست به عنوان تست تشخیصی استفاده نمی شود؟ (پرانترنی شهریور ۹۵ - قطب ۹ کشوری دانشگاه مشهد) 1-IGF بررسی سطح هورمون رشد ایجاد هیپوگلیسمی با انسولین و بررسی سطح هورمون رشد پس از آن (ITT) تست آرژینین - GHRH الف ب ج د **آکرومگالی یا افزایش هورمون رشد** تعریف افزایش هورمون رشد در بزرگسالان موجب آکرومگالی میشود. اگر افزایش هورمون رشد در کودکان و قبل از بسته شدن صفحات رشد اپی فیزی، موجب ژیگانتیسم میشود. در هر دو مورد معمولاً عامل اولیه ، تومور هیپوفیز مترشحه GH است. **اپیدمیولوژی** ۳۰٪ از آدنوماهای مترشحه GH در هیپوفیز سایر ،هورمونها و پرولاکتین نیز تولید میکنند سن متوسط تشخیص آکرومگالی ۴۰ تا ۵۰ سال است. **اتیولوژی** اغلب موارد آکرومگالی ناشی از تومورهای هیپوفیز مترشحه GH (%۷۰ موارد ناشی از ماکرو آدنوم هیپوفیز هستند. در موارد نادری ممکن است افزایش هورمون رشد ناشی از تومورهای اکتوپیک مترشحه GHRH باشد که شامل این موارد هستند: هامارتوم هیپوتالاموس گانگلیوستوم تومورهای جزیره ای پانکراس، آدنوم آدرنال کارسینوم Small cell ریه کارسینوئید و فئوکروموسیتوم ترشح اکتوپیک هورمون رشد در کانسرهای پستان، ریه و پانکراس یافته شده است. **پاتولوژی** هورمون رشد توسط سلولهای سوماتو ماموتروف ترشح می شود. در آدنوم های مترشحه GH انواع مختلفی از ناهنجاری های ژنتیکی مشاهده شده است. که عبارتند از: McCune-Albright ۱ سندرم MEN-MEN-1-۲ Camey کمپلکس \-- آدنوم منفرد هیپوفیزی خانوادگی **تظاهرات بالینی آکرومگالی** بیماری نادری بوده که سرعت تغییر علائم در این بیماری بسیار آهسته است به طوری که فاصله زمانی بین اولین www.kaci.ir جدول ۲-۱ تظاهرات بالینی آکرومگالی علائم تا تشخیص قطعی ۱۰-۸ سال است. علائم و نشانه های آکرومگالی در جدول ۴-۱ آورده شده اند جدول ۴-۱ و شکل (۱۶). در اغلب بیماران مبتلا به آکرومگالی، برای تشخیص از سنجش 1-IGF استفاده میشود. روش دیگر تشخیص، تست تحمل گلوکز خوراکی با تجویز ۷۵ گرم گلوکز است. به طور طبیعی بعد از ۲ ساعت از تجویز گلوکز هورمون رشد به کمتر از ۱ ng/ml کاهش می یابد. در بیماران مبتلا به آکرومگالی با تجویز گلوکز سطح GH ممکن است افزایش یابد یا تغییر نکند یا کاهش یابد اما به کمتر از ۱ ng/ml نمی رسد. **درمان** برای درمان آکرومگالی باید هم تومور را معالجه کرد و سطح GH و IGF-I را به حد طبیعی برگرداند و هم عوارض و اختلالات متابولیک ناشی از ازدیاد هورمون رشد را درمان نمود. جراحی درمان اولیه تقریباً همیشه جراحی ترانس اسفنوئیدال بوده و میزان موفقیت آن به سایز تومور بستگی دارد. ۷۵ تا ۹۵٪ میکروآدنوم های ناحیه Sellar زین ترکی به کمک جراحی بهبود می یابند. حتی در ماکرو آدنوماهای غیر مهاجم هم جراحی میتواند در ۴۰ تا ۶۸٪ موارد موجب طبیعی شدن GH و IGF-I شود. سایر روشهای درمان حدود ۴۰ تا ۶۰ تومورها با جراحی به تنهایی کنترل نمیشوند که علت آن تهاجم به سینوس کاورنوس یا داخل آراکنوئید است. درمانهای تکمیلی شامل درمان دارویی یا جراحی Debulking و سپس درمان دارویی و یا رادیوتراپی برای تومور باقیمانده است. رادیوتراپی رادیوتراپی در بیش از ۶۰٪ بیماران میتواند موجب طبیعی شدن سطح GH و 1-IGF شود اما ۱۰ تا ۱۵ سال طول میکشد تا حداکثر پاسخ درمانی ایجاد شود. همچنین ۵ تا ۱۰ سال بعد از رادیوتراپی بیش از نیمی از بیماران دچار کم کاری هیپوفیز می شوند. درمان دارویی سه گروه دارو برای درمان آکرومگالی به کار می روند آگونیست های دوپامین (کابرگولین) **مؤسسه فرهنگی - انتشاراتی دکتر کامران احمدی** بزرگ شدن جمجمه برجسته شدن لبه سوپرالربیتال به همراه بزرگ شدن سینوس فرونتال بزرگ شدن فک تحتانی افزایش تعریق ضخیم شدن پوست. (۲۵)۱GT دیابت نوع ۲ (2۱۰). سرطان کولون. ۲۱ ۳۵ برابر و افزایش می یابد) (۴۴ میوبانی. بزرگ شدن پاها. افزایش ضخامت پوست باشنه یا شکل ۶-۱ تظاهرات بالینی آکرومگالی سردرد بزرگ شدن لب. بینی و زبان کاردیومیوپانی بیماری های قلب و عروق مثال آقای ۴۰ ساله با سابقه دیابت و هیپرتانسیون از حدود ۱۰ سال قبل با سردرد مراجعه کرده است. چهره بیمار خشن بوده و دستها و پاها نیز بزرگ هستند. بیمار ذکر میکند که حلقه ازدواجش دیگر اندازه اش نیست و سایز کفش هایش واضحاً افزایش یافته است. با توجه به تشخیص احتمالی کدام آزمایش را جهت غربالگری درخواست میکنید؟ (پرانترنی - شهریور ۱۴۰۰) ( ۲ تا ۳ برابر افزایش می یابند) هیپرتانسیون بزرگ شدن کبد ارتروپاتی الف) سنجش کورتیزول ناشتا ب) انجام تست تحریکی کوزین تروپین (ج) سنجش GH سرم پس از القاء هیپوگلیسمی ناشی از تجویز انسولین د) سنجش 1-IGF الف ب ج د مثال مرد ۲۸ ساله ای با شکایت تغییر چهره به شکل بزرگی بینی افزایش بزرگ شدن دست ها فاصله بین دندانها بزرگی فک تحتانی و افزایش اندازه دستها و پاها مراجعه سندرم تونل کارپال می نماید. در آزمایشات انجام شده اختلال تحمل گلوکز و هیپرتری گلیسیرید می مشهود است. برای تشخیص بیماری کدام آزمایش زیر را انجام میدهیم؟ پرانترنی شهریور ۹۵ - قطب ۴ کشوری دانشگاه اهواز) (الف) اندازه گیری واحد و تصادفی GH سرم ب اندازه گیری GH پس از تست تحریکی با گلوکاگون (ج) اندازه گیری GH پس از هیپوگلیسمی القاء شده با انسولین د اندازه گیری GH پس از مصرف ۷۵ گرم گلوکز خوراکی الف ب ج د. مثال آقای ۳۰ ساله با بزرگی دستها و پاها و برجسته شدن پیشانی و جلوآمدگی فک و مشکلات جنسی مراجعه نموده است. در آزمایشات MRI دارد و در IGF-1=680 ng/dl (Normal-106-286), GH-8 mcg/L -۲ لیگاندهای رسپتور سوماتوستاتین (SRLS) مثل اکترئو تاید، لاترتوتاید و پاسیرئو تاید آنتاگونیستهای رسپتور GH (داروی Pegvisomant) داروهای SRLs اندیکاسیونهای استفاده از SRLs در درمان الف) شروع Pegvisomant (آنتاگونیست رسپتور (GH) هیپوفیز میکروآدنوم ۹ میلی متری گزارش شده است؛ بهترین اقدام درمانی کدام است؟ پرانترنی شهریور ۹۸ - قطب ۲ کشوری دانشگاه تبریز) (ب) جراحی هیپوفیز (TSS) )Sandostatin Receptor Ligand) LAR ج) شروع ساندوستانین الف ب ج د. آکرومگالی عبارتند از: -۱- درمان خط اول در بیمارانی که احتمال بهبود با جراحی در آنها کم است -۲ شکست درمان جراحی - - کنترل GH و IGF-I در بیماری که در د) شروع کابرگولین (آگونیست دوپامین) انتظار رادیوتراپی است. عوارض SRLs اسهال، کرامپ شکم نفخ و سنگ صفراوی (۱۵٪) از عوارض این داروها هستند. **هورمون TSH** ترشح و اجزاء TSH یک گلیکوپروتئین بوده که از واحدهای آلفا و بتا تشکیل شده و از سلولهای تیروتروف هیپوفیز قدامی ترشح می شود. زیر واحد بتا موجب عملکرد فیزیولوژیک اختصاصی TSH می شود. اکنترل ترشح TSH ترشح این هورمون توسط TRH، تحریک و توسط سوماتو ستاتین مهار میشود. همچنین هورمونهای تیروئید با اثر فیدبک منفی موجب سرکوب TSH می شوند. ارزیابی برای بررسی محور هیپوفیز - تیروئید باید T3 TSH و T4 اندازه گیری شود. Pegvisomant این دارو آنتاگونیست رسپتور GH بوده و از طریق بلوک رسپتورهای GH موجود در کبد موجب مهار اثر محیطی هورمون رشد می شود. در بیمارانی که با وجود استفاده از حداکثر دوز SRLs همچنان 1-IGF بالا دارند Pegvisomant تجویز میشود و در درمان آکرومگالی و طبیعی نمودن سطح 1-IGF بسیار مؤثر است. عوارض Pegvisomant شامل افزایش گذرای آنزیم های کبدی در ۲۵٪ موارد) و افزایش رشد تومور در کمتر از ۲ موارد است. توجه بعد از آغاز Pegvisomant، سطح GH افزایش یافته و دیگر نمی توان از آن برای مانیتورینگ درمان استفاده کرد. کابرگولین مؤثرترین آگونیست دوپامین برای درمان آکرومگالی کابرگولین است؛ اما این دارو در کمتر از ۱۰ بیماران کارایی دارد. بیشترین اثر این دارو در درمان تومورهایی است که هم هورمون رشد و هم پرولاکتین ترشح می کنند. www.kaci.ir **کمبود TSH** غدد و متابولیسم / فصل ۱ محور هیپوتالاموس - هیپوفیز درمان دارویی با آنالوگهای سوماتوستاتین مثل اکترئو تاید و لانترئو تاید در هیپرتیروئیدی پایدار بعد از جراحی به کار برده می شوند. کمبود TSH موجب هیپوتیروئیدی ثانویه میشود زیرا کاهش TSH موجب تحریک ناکافی غده تیروئید برای تولید و آزادسازی هورمون های هورمون ACTH تیروئیدی میشود. علل شایع کمبود TSH مشابه علل کم کاری هیپوفیز بوده که در جدول ۲-۱ ذکر شده اند. **هورمون ACTH** ACTH توسط سلولهای کورتیکوتروف هیپوفیز ترشح می شود. ACTH ترشح گلوکوکورتیکوئیدها و آندروژنها را از کورتکس آدرنال تحریک میکند. CRH مترشحه از هیپوتالاموس موجب تحریک ترشح ACTH از هیپوفیز می شود. **کمبود ACTH** تعریف و پاتولوژی کمبود ACTH موجب نارسایی ثانویه آدرنال و در نتیجه کاهش کورتیزول و آندروژنهای آدرنال میشود ترشح آلدوسترون دچار مشکل نمی شود زیرا کنترل این هورمون با محور رنین - آنژیوتانسین صورت می گیرد. علل کمبود ACTH در جدول ۲-۱ ذکر شده است. نارسایی ثانویه یا ACTH توسط سلولهای کورتیکوتروف هیپوفیز ترشح می شود. ACTH ترشح گلوکوکورتیکوئیدها و آندروژنها را از کورتکس آدرنال تحریک میکند. CRH مترشحه از هیپوتالاموس موجب تحریک ترشح ACTH از هیپوفیز می شود. تظاهرات بالینی علائم و نشانه های شایع هیپوتیروئیدی، عبارتند از: افزایش وزن خستگی عدم تحمل سرما و ببوست. اگر هیپوتیروئیدی ناشی از تومور ناحیه سلار باشد علائم فشاری توده بر اساس اندازه تومور وجود دارند. تشخیص و تشخیص افتراقی در هیپوتیروئیدی ثانویه، کاهش میزان T4 آزاد به همراه TSH پائین یا طبیعی دیده میشود. مهمترین تشخیص افتراقی هیپوتیروئیدی ثانویه Sick Euthyroid Syndrome است. این سندرم در بیماری های حاد دیده میشود و نیاز به اقدام درمانی ندارد و معمولاً بعد از بهبود بیماری حاد تستهای آزمایشگاهی طبیعی می شوند. درمان و پیش آگهی مانند هیپوتیروئیدی اولیه در این موارد هم درمان شامل جایگزینی هورمونهای تیروئیدی است. برای ارزیابی درمان ثالثیه آدرنال نارسایی مرکزی آدرنال اغلب ایاتروژنیک بوده و به علت مصرف به جای TSH از اندازه گیری Free T4 کمک گرفته می شود. قبل از درمان استروئیدها ایجاد می شود. هیپوتیروئیدی ثانویه، حتماً باید نارسایی آدرنال Rule out شود تا از ایجاد تظاهرات بالینی در هر دو نوع اولیه و مرکزی نارسایی آدرنال، کاهش بحران آدرنال پیشگیری شود. مثال بیماری با علائم خستگی بی حالی و پف آلودگی پلک ها به درمانگاه مراجعه کرده است. در آزمایشات FT4 و TSH هر دو پائین گزارش شده است. سابقه خونریزی شدید زایمانی در آخرین زایمان ۱۵ سال قبل را ذکر میکند؛ تشخیص مناسب کدام است؟ الف) هیپوتیروئیدی اولیه ب) هیپوتیروئیدی سنترال Thyroid hormone resistance (3) Sick Euthyroid Syndrome ( الف ب ج د **تومورهای هیپوفیزی مترشحه TSH** تعریف و اپیدمیولوژی تومورهای مترشحه TSH از هیپوفیز نادر می هستند. ویژگی این تومورها تولید TSH بوده که به مکانیسم فیدبک منفی هورمون های غده تیروئید، مقاوم است. تظاهرات بالینی شایع ترین سن بروز تظاهرات این تومور اوایل دهه پنجم زندگی است و تفاوت خاصی بین دو جنس وجود ندارد. علائم بالینی ممکن است ناشی از اثر فشاری توده یا به صورت شایع تر ناشی از هیپرتیروئیدی باشد مثل کاهش وزن، ترمور، عدم تحمل گرما و اسهال گواتر منتشر در ۸۰٪ موارد دیده می شود. تشخیص در صورت افزایش هورمونهای تیروئیدی (T3 و T4 توتال و Free) به همراه افزایش با سطح طبیعی اما نامتناسب TSH و زیر واحد آلفا می توان به تشخیص رسید. توجه MRI فقط بعد از تائید آزمایشگاهی انجام میگیرد زیرا احتمال تشخیص تصادفی تومورهای هیپوفیز زیاد است. **درمان** -۱ خط اول درمان جراحی و رزکسیون ترانس اسفنوئیدال است. ۲- اگر جراحی موفق نبوده یا کنتراندیکه باشد از رادیوتراپی استفاده می شود؛ اما طبیعی شدن هورمونهای تیروئید با این روش ممکن است چند سال طول بکشد. www.kaci.ir **تشخيص** سنجش كورتيزول و ACTH ناشتا اگر کورتیزول ناشتای ۸ صبح بیش از ۱۰mcg/dl باشد، تشخیص نارسایی آدرنال رد می شود؛ اما مقادیر کمتر از mcg/dl ، قویاً به نفع نارسایی آدرنال است. اگر کورتیزول و ACTH ناشتای صبح به طور نامتناسبی کم باشند نارسایی ثانویه آدرنال مطرح گردد. تست تحریکی ACTH تست کوزین تروپین در این تست پاسخ کورتیزول نسبت به ACTH مصنوعی یا کوزین تروپین سنجیده می شود. سطح کورتیزول و ACTH پایه و همچنین کورتیزول ۳۰ و ۶۰ دقیقه بعد اندازه گیری می شود. پیک کورتیزول پلاسما بیش از mcg/dl ۱۴ به عنوان پاسخ طبیعی در نظر گرفته می شود. توجه اگر نارسایی ثانویه آدرنال به تازگی ایجاد شده باشد، ممکن است پاسخ آدرنال به تست تحریکی کوزین تروپین در اوایل سیر بیماری طبیعی باشد؛ چرا که هنوز غدد آدرنال دچار آتروفی نشده است. **درمان** درمان با تجویز گلوکوکورتیکوئید به شکل هیدروکورتیزون (۱۰mg صبح و mg ۵ عصر یا پردنیزون (۷/۵-۵ در روز آغاز می شود. بیمار باید در زمینه دوز استروئید در زمان استرس مورد آموزش قرار گیرد. توجه در بیماران مبتلا به نارسایی مرکزی ثانویه آدرنال، معمولاً نیازی به تجویز مینرالوکورتیکوئیدها نیست. **مؤسسه فرهنگی - انتشاراتی دکتر کامران احمدی** **Guideline & Book Review** سنجش ACTH انجام میشود. اختلاف بین ACTH هیپوفیز با ACTH محیطی می تواند بین تولید ACTH ناشی از تومور هیپوفیز و تولید اکتوپیک تومورهای مترشحه ACTH در هیپوفیز بیماری کوشینگ **تومورهای مترشحه ACTH در هیپوفیز (بیماری کوشینگ)** تعریف و اپیدمیولوژی تومورهای مترشحه ACTH در هیپوفیز بیماری کوشینگ ۸۰ موارد سندرم کوشینگ را تشکیل می دهند. این تومورهای اغلب از نوع میکروآدنوم بوده و شیوع آنها در زنان ۳ برابر مردان است. پاتولوژی تحریک مزمن با واسطه ازدیاد ACTH منجر به هیپرپلازی منتشر ساده و یا در برخی موارد هیپرپلازی مولتی ندولار در غدد آدرنال دو طرف می شود. در هر دو حالت تولید کورتیزول افزایش می یابد. **تظاهرات بالینی** علائم و نشانه های بیماری کوشینگ ناشی از هیپرکورتیزولیسم بوده و شامل موارد زیر است: چاقی مرکزی هیرسوتیسم - پلتوره یا افزایش جریان خون صورت استریای وریدی بنفش رنگ توده چربی پشت گردن و سوپراکلاویکولر ضعف عضلانی پروگزیمال - دیابت نوع II - هیپرتانسیون : ۹- دیس لیپیدمی بیماری عروق کرونری زودرس استئوپروز و ۱۲ هیپوگنادیسم **تشخیص** سه تست جهت ارزیابی هیپرکورتیزولیسم آندوژن انجام می شود. افزایش کورتیزول ادرار ۲۴ ساعته این تست در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی، قابل اعتماد نیست. تست سرکوب با img دگزامتازون در این تست بعد از تزریق img دگزامتازون در ساعت ۱۱ شب کورتیزول ناشتای ۸ صبح روز بعد اندازه گیری می شود کورتیزول کمتر از ۱/۸g/dl به عنوان طبیعی در نظر گرفته می شود. سنجش کورتیزول بزاق در اواخر شب در دو شب متوالی ساعت ۱۱ شب بزاق جمع آوری شده و میزان کورتیزول آن سنجیده می شود. این تست هنگامی قابل اعتماد است که چرخه خواب طبیعی باشد. افرادی که استروئیدهای موضعی یا استنشاقی استفاده میکنند به علت احتمال نتایج مثبت کاذب، کاندید خوبی برای این تست نیستند. نتیجه گیری یک تست مثبت برای تائید تشخیص کافی نیست و حتماً باید تست تکرار شده و توسط تستهای دیگر، تائید شود. در افرادی که شک بالینی زیاد به وجود تومور مترشحه ACTH وجود دارد اما نتایج تست ها منفی هستند بهتر است آزمایشات تشخیصی تکرار شوند، زیرا ممکن است ترشح ACTH توسط این تومورها به صورت سیکلیک باشد. **افتراق هیپرکورتیزولیسم پاتولوژیک از فیزیولوژیک** هیپرکورتیزولیسم فیزیولوژیک در برخی موارد محور هیپوتالاموس سوپرا اپتیک - آدرنال به صورت فیزیولوژیک فعال می گردد که به آن سندرم کوشینگ کاذب گفته میشود. این موارد عبارتند از: ۱- بیماری حاد ۲- اختلالات خوردن - الکلیسم -۴- حاملگی -۵ بیماری عصبی روانی حاد و ۶ دیابت کنترل نشده **نکته ای بسیار مهم و ۱۰۰ امتحانی برای** **افتراق بیماری کوشینگ از کوشینگ کاذب میتوان از تست تحریکی دسموپرسین (DDAVP) استفاده کرد.** **هیپرکورتیزولیسم پاتولوژیک** هیپرکورتیزولیسم پاتولوژیک میتواند وابسته به ACTH یا مستقل از ACTH باشد. اگر تشخیص هیپرکورتیزولیسم وابسته به ACTH تائید شد MRI هیپوفیز باید انجام شود، زیرا اکثر این بیماران مبتلا به آدنوم کورتیکوتروف هستند با این وجود ۴۵-۴۰٪ تومورهای مترشحه ACTH در هیپوفیز در MRI قابل رؤیت نیستند. در این موارد پس از تحریک با CRH نمونه گیری از خون سینوس پتروزال تحتانی (IPSS) جهت درمان **گنادوتروپین ها** ترشح هر دو گنادوتروپین LH و FSH از دو واحد آلفا و بتا تشکیل شده اند؛ زیرواحد بتا موجب عملکرد بیولوژیک اختصاصی گنادوتروپین ها می شود. گنادوتروپین ها توسط سلولهای گنادوتروف هیپوفیز قدامی ترشح میگردند. تنظیم ترشح ترشح این هورمونها توسط GnRH مترشحه از هیپوتالاموس و فیدبک از استروئیدهای جنسی در گردش خون استروژن و تستوسترون کنترل میشود. **کمبود گنادوتروپینها (هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک)** تعریف به کاهش ترشح استروئیدهای جنسی استروژن و تستوسترون) به همراه کاهش یا سطح طبیعی اما نامتناسب FSH و LH هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک گفته میشود. **اتیولوژی** علل مادرزادی سندرم کالمن سندرم پرادر ویلی و دیسپلازی ترشح اکتسابی هماتوکروماتوز هیپرپرولاکتینمی، تومورهای ناحیه سلار رادیاسیون جمجمه و اختلالات التهابی و انفیلتراتیو **تظاهرات بالینی** علائم بستگی به زمان آغاز و میزان کمبود گنادوتروپین ها دارد. اگر کمبود در دوره جنینی رخ دهد موجب ژنیتالیای مبهم می شود. اگر کمبود گنادوتروپینها بعد از تولد و قبل از بلوغ رخ دهد، موجب تأخیر یا فقدان تکامل جنسی می شود. اگر کمبود هورمون بعد از بلوغ شروع شود موجب اختلالات قاعدگی در زنان و ژنیکوماستی و اختلال عملکرد جنسی در مردان می شود. استئوپروز و ناباروری در هر دو جنس ممکن است وجود داشته باشد. **تشخیص** استروئیدهای جنسی استروژن و تستوسترون کاهش یافته اند؛ همچنین گنادوتروپین ها (FSH و LH) کاهش یافته یا به صورت نامتناسبی طبیعی هستند. **درمان** درمان جایگزینی هورمونی در زنان به صورت تجویز استروژن خوراکی یا ترانس در مال بوده که تا سن یائسگی طبیعی ادامه داده می شود. در زنانی که رحم دارند برای پیشگیری از هیپرپلازی آندومتر پروژسترون (جهت ایجاد خونریزی Withdrawal نیز به درمان اضافه می شود. www.kaci.ir **Guideline & Book Review** غدد و متابولیسم / فصل ۱ محور هیپوتالاموس - هیپوفیز -۲- در مردان درمان با تستوسترون انجام میشود. تستوسترون اگزوژن اکتسابی دیابت بی مزه ممکن است ثانویه به تومورهای سوپراسلار و اینتر اسلار، انفیلتراسیون هیپوتالاموس و هیپوفیز خلفی، عفونت، تروما یا جراحی و یا بخشی از یک اختلال اتوایمیون باشد. در جدول ۵-۱ به علل دیابت بی مزه اشاره شده است. مثال خانم ۱۷ ساله به علت آمنوره و عدم رشد پستان مراجعه کرده است. در آزمایشات انجام شده Estradiol=5pg/ml (30-100), PRL-15ng/ml (5-25) LH-1.2mIu/ml (0.5-10) کدامیک از تشخیصهای زیر جهت بیمار مطرح است؟ (الف) هیپوگنادیسم اولیه ب) هیپوگنادیسم مرکزی ج) تخمدان پلی کیستیک د) سندرم مقاومت به تستوسترون **تومورهای مترشحه گنادوتروپین در هیپوفیز** تعریف و اپیدمیولوژی تومورهای مترشحه گنادوتروپین غیر عملکردی هستند. این تومورها اکثراً بزرگ بوده و شایع ترین ماکروآدنوم هیپوفیزی هستند. این تومورها میتوانند FSH LH و یا زیر واحد آلفا را ترشح کنند. توجه آدنوم های غیر عملکردی دومین آدنوم شایع هیپوفیز بعد از پرولاکتینوما هستند. تظاهرات بالینی تومورهای مترشحه گنادوتروپین با علائم فشاری توده تظاهر می یابند. همچنین ممکن است بیماران با علائم کمبود هورمونهای هیپوفیزی مراجعه کنند. تشخیص در آزمایشات افزایش FSH LH و یا زیر واحد آلفا بدون کاهش استروژن با تستوسترون دیده میشود. رنگ آمیزی ایمنوپراکسید از نمونه های جراحی به ویژه در زنان یائسه برای تائید تشخیص ضروری است. درمان درمان اولیه شامل جراحی ترانس اسفنوئیدال و خارج کردن تومور است. به علت اندازه بزرگ این تومورها ممکن است از رادیوتراپی نیز به عنوان درمان کمکی استفاده شود. درمان دارویی مؤثر نبوده و به کار برده نمی شود. **اختلالات هورمونهای هیپوفیز خلفی** AVP و اکسی توسین دو هورمونی هستند که در هیپوتالاموس تولید شده و محل ذخیره و آزادسازی آنها هیپوفیز خلفی است. **دیابت بی مزه (DI)** تعریف: کمبود AVP و دفع مقادیر زیادی ادرار رقیق یافته های کاراکتریستیک دیابت بی مزه هستند. پاتولوژی دیابت بی مزه مرکزی به دو علت ایجاد میگردد: فامیلیال : DI مرکزی ممکن است ناشی از موتاسیون اتوزوم غالب در زن و از وپرسین باشد و عملکرد نورونهای مترشحه AVP را تحت تأثیر قرار دهد. تظاهرات بالینی پلی اوری دفع بیش از ۳ لیتر ادرار در روز و پلی دیپسی از تظاهرات اصلی دیابت بی مزه هستند. **انواع** مرکزی ناشی از کمبود AVP است. نفروژنیک ناشی از مقاومت به AVP است (شکل ۷-۱) پرانترنی شهریور ۹۶ قطب ۴ کشوری دانشگاه اهواز)) توجه تا زمانی که بیمار به آب دسترسی داشته و مکانیسم تشنگی او بدون مشکل است، معمولاً سدیم و اسمولالیته سرم، طبیعی باقی می مانند. **تشخیص** تست محرومیت از آب تست محرومیت از آب، آزمایش اولیه ای است که برای تشخیص و افتراق علل دیابت بی مزه به کار می رود. در مبتلایان به دیابت بی مزه در پاسخ به محرومیت از آب، سدیم و اسمولالیته سرم افزایش می یابند. تست پاسخ به واز و پرسین مصنوعی در بیماران مبتلا به دیابت بی مزه مرکزی با تجویز آنالوگ و از وپرسین اسمولالیته ادرار افزایش و حجم ادرار کاهش می یابد؛ اما مبتلایان به دیابت بی مزه نفروژنیک به آنالوگ و از وپرسین پاسخ نمیدهند. مبتلایان به دیابت بی مزه مرکزی نسبی، پاسخ محدود به این تست میدهند. تشخیص افتراقی پلی دپیسی اولیه تشخیص افتراقی دیابت بی مزه است. ویژگی این اختلال افزایش نوشیدن آب بدون کاهش یا مقاومت به AVP است. ادرار بیماران مبتلا به پرنوشی اولیه بدون نیاز به AVP مصنوعی غلیظ خواهد شد یعنی در پاسخ به محرومیت از آب، اسمولالیته ادرار بالا خواهد رفت. بر روی کوپیتین (Copeptin) پیش ساز هورمون AVP قبل از ترشح به دو پپتید شکسته میشود: ۱- AV - کوپپتین، اخیراً از کوپیتین برای افتراق دیابت بی مزه مرکزی از نفروژنیک و پلی دپیسی اولیه استفاده می شود. در این روش سطح کوپیتین پلاسما پس از تزریق سالین هیپرتونیک اندازه گیری می شود. از این تست به جای تست محرومیت از آب استفاده می شود. **درمان** درمان دیابت بی مزه تجویز دسموپرسین (DDAVP) که یک آنالوگ AVP است، می باشد. با توجه به اینکه دیابت بی مزه طبیعت گذرایی دارد و احتمال دارد در بیمارانی که تحت جراحی هیپوفیز قرار گرفته اند تبدیل به فاز گذرایی از سندرم SIADH شود تجویز AVP باید با احتیاط صورت گیرد تا از ایجاد هیپوناترمی پیشگیری شود. مثال پسر ۱۸ ساله با پلی اوری و پلی دیپسی مراجعه نموده است. آزمایشات به قرار زیر است: 1002 = وزن مخصوص ادرار )Normal-1003-1035( Na=132meq/L (Normal 135-145) K=4meq/l, FBS=90mg/dl تست محرومیت آب جهت بیمار انجام شد که ۴ ساعت بعد از تست و با وجود ۳ درصد کاهش وزن /Na - ۱۴۰meq و وزن مخصوص ادرار به ۱۰۱۴ رسید. تشخیص صحیح کدام است؟ www.kaci.ir \`\`\`html مؤسسه فرهنگی - انتشاراتی دکتر کامران احمدی جدول ۵-۱. اتیولوژی دیابت بی مزه دیابت بی مزه مرکزی (نوروژنیک) ایدیوپاتیک فامیلیال هیپوفیز کتومی انفیلتراسیون هیپوتالاموس و هیپوفیز قدامی هیستیوسیتوز سلول لانگرهانس گرانولوم ها عفونت تومورها (اینتر املار و سوپر اسلار) اتوایمیون دیابت بی مزه نفروژنیک کلیوی) ایدیوپاتیک فامیلیال موتاسیون ژن رسپتور V2 موتاسیون ژن 2-Aquaporin بیماری مزمن کلیوی پیلونفریت مزمن بیماری کلیه پلی کیستیک یا بیماری مدولاری کیستیک) هیپوکالمی هیپرکلسمی آنمی سیکل سال جدول ۶-۱ یافته های آزمایشگاهی علل پلی اوری دیابت بی مزه مرکزی، دیابت بی مزه نفروژنیک و پلی دیپسی اولیه (۱۰۰) امتحانی)   DI مرکزی DI نفروژنیک پرنوشی اولیه سلیم سرم افزایش افزایش طبیعی یا کاهش اسمولالیته سرم افزایش یا طبیعی افزایش با طبیعی کاهش یا طبیعی اسمولالیته ادرار کاهش کاهش کاهش اسمولالیته ادرار پس از تست بدون تغییر محرومیت از آب بدون تغییر بدون تغییر افزایش اسمولالیته ادرار بعد از تجویز افزایش آنالوگ و از و پرسین (DDVVP) ADH پلاسما افزایش بدون تغییر افزایش   پائین طبیعی یا بالا پائین الف) پلی دیپسی اولیه (ج) دیابت بی مزه کلیوی ب) مسمومیت دارویی د) دیابت بی مزه مرکزی داروها: لیتیوم، فلوراید، دمکلوسیکلین، کلشی سین غدد هیپوفیز به میزان کافی ADH تولید نمی کند لذا کلیه ادرار زیادی دفع می کند. مثال آقای ۳۰ ساله پس از جراحی هیپوفیز دچار پلی اوری و هیپرناترمی شده است. اسمولالیتی ادرار 100mosm/kg است. جهت تشخیص چه اقدامی لازم است؟ پرانترنی اسفند ۹۷ - سئوال مشترک تمام قطب ها) الف) اندازه گیری CAMP ادرار ب) اندازه گیری آرژینین و وازو پرسین ادرار (ج) محرومیت از آب و بررسی مجدد اسمولالیتی د) تجویز دسموپرسین و بررسی مجدد اسمولالیتی ادرار غدد هيپوفيز کلیه و ادرار شکل ۱۰۷. دیابت بی مزه مرکزی الف) پلی دیپسی اولیه ج) دیابت بی مزه کلیوی ب دیابت بی مزه مرکزی د) هیستیوسیتوز X مثال خانم ۳۰ ساله ای به علت پلی اوری و پلی دیپسی مراجعه میکند. علائم از ۳ ماه قبل شروع شده است. در بررسیهای انجام شده دیابت ملیتوس جهت ایشان Specific Gravity U/A-1008N-145.نداشته است تست محرومیت از آب انجام میشود که قادر به تغلیظ ادرار نبوده است و به DDAVP نیز پاسخ نداده است. کدامیک از موارد زیر به عنوان علت زمینه ای جهت ایشان مطرح است؟ پرانترنی اسفند ۹۷ - قطب ۳ کشوری دانشگاه همدان و کرمانشاه) الف) سابقه عمل جراحی هیپوفیز ب) سابقه مصرف لیتیوم (ج) پلی دیپسی اولیه (د) سابقه مصرف هیدروکلروتیازید توضیح این بیمار دچار دیابت بی مزه نفروژنیک است. با توجه به جدول ۵-۱ یکی از علل دیابت بی مزه نفروژنیک، لیتیوم است. مثال خانم ۱۸ ساله ای با شکایت پرنوشی و پرادراری که از ۲ ماه قبل شروع شده مراجعه کرده است. آزمایشات اولیه به شرح زیر است : FBS-93mg/dL, Na=150meq/L, K=4.4meq/L Ca=10.3meq/L, Cr=1.1mg/dL 24h Urine volume=7800ml, Urine Osmolality=98mosm/kg بعد از تست محرومیت از آب اسمولالیتی ادرار به ۱۰۲mosm /kg می رسد و با تجویز و از و پرسین اسمولالیتی ادرار به ۹ ۹۰mos/kg افزایش می یابد. محتمل ترین تشخیص کدام است؟ www.kaci.ir دستیاری - اردیبهشت (۹۷) یادداشت : \`\`\` **یادم باشد که** PLUS Next Level **GUIDELINE & BOOK REVIEW** ۱ روش ارجح تصویر برداری از هیپوفیز MRI است. -۲- تومورهای هیپوفیز اغلب خوش خیم بوده و ۹۰٪ تومورهای ناحیه Sella زین ترکی را شامل میشوند. -۳- پرولاکتینوما شایع ترین تومور غده هیپوفیز است. -۴- تومورهای هیپوفیز که موجب تحت فشار قرار گرفتن کیاسمای بینایی میشوند موجب همی آنوپسی بای تمپورال میگردند. -۵- به طور تیپیک بیمار مبتلا به پرولاکتینوما، یک زن جوان بوده که با اختلالات قاعدگی گالاکتوره و ناباروری مراجعه میکند. علائم فشاری آن شامل سردرد اختلالات نورولوژیک و تغییرات بینایی هستند. پرولاکتین بالاتر از ۲۵۰mg/ml معمولاً به نفع پرولاکتینوما است. درمان پرولاکتینوما به کمک آگونیستهای دوپامین (بروموکریپتین یا کابرگولین است. کابرگولین داروی ارجح است. در صورت عدم پاسخ به درمان دارویی جراحی ترانس اسفنوئیدال اندیکاسیون می یابد. ۶ سایر علل مهم هیپرپرولاکتینمی عبارتند از: (الف) داروها متوکلوپرامید و رسپیریدون ب وجود ماکروپرولاکتین ها ج) حاملگی د) هیپوتیروئیدی -۷- در اندازه گیری سطح پرولاکتین دو نوع مخدوش کننده ممکن است وجود داشته باشد. (الف) بررسی ماکروپرولاکتین هنگامی انجام میشود که پرولاکتین بالاست ولی بیمار بی علامت است. غدد و متابولیسم / فصل ۱ محور هیپوتالاموس - هیپوفیز ۱۱- کمبود ACTH موجب نارسایی ثانویه آدرنال میشود. هیپرپیگمانتاسیون و هیپرکالمی فقط در نارسایی اولیه آدرنال (و نه کمبود ACTH) دیده می شود. -۱۲- هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک به معنای کاهش ترشح استروئیدهای جنسی استروژن و تستوسترون به همراه کاهش یا سطح طبیعی اما نامتناسب FSH و LH است. ۱۳ افتراق دیابت بی مزه مرکزی از نفروژنیک و از پرنوشی اولیه به قرار زیر است: (الف) سدیم سرم در DI مرکزی و نفروژنیک افزایش ولی در پرنوشی اولیه طبیعی یا کاهش یافته است. ب اسمولالیته ادرار پس از تست محرومیت از آب در پرنوشی اولیه افزایش می یابد ولی در دیابت بی مزه مرکزی و نفروژنیک بدون تغییر می ماند (۱۰۰ امتحانی) (ج) اسمولالیته ادرار بعد از تجویز آنالوگ و از وپرسین در DI مرکزی افزایش یافته ولی در دیابت بی مزه نفروژنیک بدون تغییر می ماند. **نکات مهم** **پاتولوژی رابینز** E& BOOK REVIEW دارد. PLUS Next Level **GUI** ۱- هیپوتالاموس بر روی ترشح پرولاکتین و هورمون رشد اثر مهاری دارد. -۲ شایعترین آدنوم عملکردی هیپوفیز آدنوم لاکتوتروف تولید کننده پرولاکتین است. ب اثر Hook یعنی بیمار توده هیپوفیزی بزرگی دارد، اما پرولاکتین تظاهرات بالینی پرولاکتینوما عبارتند از آمنوره، گالاکتوره، فقدان مختصری بالا رفته است در این موارد چک پرولاکتین با رقت ۱/۱۰۰ انجام می شود. -۴- دومین آدنوم عملکردی هیپوفیز آدنوم سوماتوتروف بوده و نازایی )Libido( میل جنسی از الف) ژیگانتیسم در کودکان و قبل از بلوغ ب آکرومگالی در بزرگسالان و بعد از بلوغ (ج) دیابت و اختلال تحمل گلوکز -۵ آدنوم های کورتیکوتروف با ترشح بیش از حد کورتیزول موجب سندرم کوشینگ میشوند. -۶- تمام آدنوم های هیپوفیز و به ویژه انواع غیر عملکردی ممکن است با اثر توده ای موجب کم کاری هیپوفیز شوند. -۷- مهمترین اختلالی که موجب کم کاری هیپوفیز می شود، سندرم شیهان است. در این سندرم متعاقب زایمان و خونریزی ناشی از آن نکروز هیپوفیز قدامی رخ می دهد. سندرم SIADH موجب هیپوناترمی ادم مغزی و اختلال عملکرد نورولوژیک می شود. هیپرتیروئیدی ثانویه کاهش Free T4 به همراه TSH پائین یا طبیعی دیده میشود. برای ارزیابی درمان در هیپوتیروئیدی ثانویه به جای TSH از اندازه گیری Free T4 کمک گرفته می شود. www.kaci.ir **غده آدرنال** سسیل ۲۰۲۲ **آنالیز آماری سئوالات فصل ۲** درصد سئوالات فصل ۲ در ۲۰ سال اخیر : ۵ مباحثی که بیشترین سئوالات را به خود اختصاص داده اند به ترتیب تشخیص سندرم کوشینگ الگوریتم مربوطه و آزمونهای آن نارسایی آدرنال هیپرپلازی مادرزادی آدرنال افزایش اولیه مینرالوکورتیکوئیدها ، فئوکروموسیتوم، انسید نتالوما **فیزیولوژی آدرنال** غده آدرنال دارای دو ناحیه به نام کورتکس و مدولا است. هورمون هایی که از این مناطق ترشح می شوند عبارتند از: **کورتکس** این بخش آدرنال از ۳ قسمت تشکیل یافته است. **Zona glomerulosa** این قسمت آلدوسترون ترشح می نماید. **Zona Fasciculata** این ناحیه کورتیزول ترشح میکند. **Zona Reticulata** آندروژن ترشح میکند **مدولا** بخش سمپاتیک غده آدرنال بوده و در پاسخ به استرس اپی نفرین و نوراپی نفرین ترشح میکند. **هورمون های آدرنال** **کورتیزول** کورتیزول استروئید طبیعی انسان بوده و در پاسخ به عفونت ACTH ترشح میگردد. میزان این هورمون در صبح بیشترین مقدار است. کورتیزول توسط دستگاه رنین - آنژیوتانسین - آلدوسترون تنظیم میگردد. ACTH بر روی ریتم سیرکاوین آلدوسترون تأثیر می گذارد. میزان آلدوسترون در صبح بیشتر است. **آندروژن ها** آندروژن های آدرنال عبارتند از: ۱- دهیدروایی آندروسترون (DHEA) ۲- دهیدروایی آندروسترون سولفات (DHEAS) ۳- آندرو استندیون **کاتکول آمین ها** ۱- کاتکول آمین اصلی مدولای آدرنال نوراپی نفرین است. مدولای آدرنال همچنین اپی نفرین و دوپامین نیز ترشح می کند. ۲- نوراپی نفرین علاوه بر مدولای آدرنال در CNS و نورونهای پست گانگلیونیک غدد سمپاتیک نیز ترشح میگردد ولی اپی نفرین فقط در مدولای آدرنال ترشح می شود. **اتیولوژی** **نارسایی آدرنال بیماری آدیسون** بیماری آدیسون شایع ترین علت نارسایی اولیه آدرنال در کشورهای صنعتی (۶۵) بیماری آدیسون است. حدود ۸۰٪ از مبتلایان به آدیسون دارای آنتی بادیهای ضد آدرنال علیه ۲۱- هیدروکسیلاز) هستند. در بیماری ادیسون کاهش ترشح گلوکوکورتیکوئید و مینرالوکورتیکوئیدها وجود دارد. **سل** در گذشته شایع ترین اتیولوژی نارسایی آدرنال سل بود ولی هم اکنون فقط ۲۰-۱۵ موارد را شامل میگردد. در نیمی از مبتلایان به سل آدرنال کلسیفیکاسیون آدرنال دیده می شود. **عفونت HIV** بسیاری از بیماران مبتلا به HIV دچار کاهش ذخایر آدرنال بدون نارسایی واضح می شوند. **سندرم های همراه با آدیسون** آدیسون میتواند بخشی از دو سندرم زیر باشد: **(۱) پلی اند و کرینوپاتی نوع (Type I Polyglandular autoimune.** شامل موارد زیر است: هیپوپاراتیروئیدی نارسایی آدرنال کاندیدیازیس جلدی مخاطی **نکته** این سندرم در اطفال ایجاد میگردد. **)سندرم اشمیت( Type II Polyglandular autoimune.** بیماری آدیسون بیماری های اتوایمیون تیروئید مثل گریوز و تیروئیدیت هاشیموتو دیابت قندی وابسته به انسولین **نکته** این سندرم در بالغین مشاهده میگردد. www.kaci.ir **غدد و متابولیسم / فصل ۲ غده آدرنال ۱۵** نارسایی قلب هیپوتانسیون هیر پیگمانتاسیون اتروفی آدرنال. اتلاف ادراری - سدیم و آب احتباس پتاسیم هیپوگلیسمی تحمل کم نسبت به استرس خستگی، ضعف عضلانی کاهش وزن انورکسی استفراغ و اسهال شکل ۱-۲ پیگمانتاسیون مخاط دهان در بیماری آدیسون **شکل ۲-۲ تظاهرات بالینی بیماری آدیسون** مثال پسر ۱۶ ساله مبتلا به دیابت نوع یک که روزانه ۳۶ واحد انسولین دریافت میکند دچار حملات مکرر هیپوگلیسمی میشود که علی رغم کاهش دوز انسولین و استفاده از میان وعده های مناسب حملات هیپوگلیسمی تکرار 3.9-4 دارد )NL-4.5-12), TSH=7 (NL-0.5-5( می شود. در آزمایشات مناسب ترین برخورد با این بیمار کدام است؟ پرانترنی شهریور ۹۸ - قطب ۱ کشوری دانشگاه گیلان و مازندران) (الف) شروع درمان با لووتیروکسین (ب) بررسی محور آدرنال (ج) قطع کامل انسولین د) ارجاع به روانپزشک توضیح با شک به سندرم اشمیت الف ب ج د - **نارسایی حاد آدرنال** نارسایی حاد آدرنال یک اورژانس پزشکی بوده و نباید درمان آن تا آماده شدن نتایج آزمایشگاهی به تعویق انداخته شود. در بیماران بدحال مبتلا به هیپوولمی نمونه خون جهت سنجش کورتیزول ACTH، آلدوسترون و رئین گرفته شده و سپس درمان با ۱۰۰۰ هیدروکورتیزون وریدی به صورت بولوس و سالین وریدی آغاز میگردد (۱۰۰٪ امتحانی). توجه گر سطح پایه کورتیزول کمتر از ۱۰ug/dl باشد یا بعد از تجویز ACTH ۲۵ mg (۱) (کوزین) تروپین سطح کورتیزول کمتر از ا۹ug/d تغییر نماید حاکی از نارسایی حاد آدرنال ناشی از سپسیس است. نارسایی آدرنال معمولاً با بی اشتهایی کاهش وزن، خستگی، استفراغ توجه در اختلالات شدید سطح آلبومین و گلوبولین متصل به کورتیزول گهگاهی اسهال و تمایل شدید به خوردن نمک تظاهر می یابد. درد عضلانی (CBC) پائین است و موجب کاهش کورتیزول توتال نه کورتیزول آزاد) و مفصلی درد شکمی و گیجی وضعیتی (Postural dizzines) نیز ممکن می شود. لذا در این شرایط پائین بودن سطح کورتیزول توتال نمیتواند برای است وجود داشته باشند. علائم افزایش پیگمانتاسیون ابتدا روی سطح نارسایی آدرنال تشخیصی باشد. اکستانسور ایجاد شده و سپس چینهای کف دست و مخاط دهان را گرفتار می کند. افزایش پیگمانتاسیون ثانویه به افزایش تولید ACTH توسط هیپوفیز است (شکل ۱-۲ و ۲-۲) **یافته های آزمایشگاهی** یافته های آزمایشگاهی در نارسایی آدرنال عبارتند از: ۱- هیپوناترمی ۲- هیپرکالمی اسیدوز متابولیک خفیف ۴- هیپرکلسمی ۵- آنمی ۶- لنفوسیتوز **۷- ائوزینوفیلی** **۸- هیپوگلیسمی به خصوص در اطفال** مثال پسر ۱۸ ساله با علائم کاهش وزن بی اشتهایی و تیره شدن رنگ پوست از ۳-۲ ماه قبل با ضعف و بی حالی و افت فشار خون به اورژانس مراجعه کرده است. در معاینه Bus دارد و هیپرپیگمانتاسیون مخاط بوکال و چین های کف دست مشهود است. در آزمایشات به عمل آمده: K-6.1 mmol/L, Cr=1.3 mg/dl, Na=134 mmol/L مهمترین اقدام بعدی کدام است؟ پرانترنی شهریور ۹۸ - قطب ۲ کشوری دانشگاه تبریز) الف) CT Scan شکم بعد از تجویز مایعات و اصلاح همودینامیک ب چک کورتیزول و انجام تست کوزین تروپین ج) تجویز سرم نرمال سالین ۱ لیتر Stat آمپول هیدروکورتیزون mg ۱۰۰ وریدی ارسال نمونه جهت سنجش کورتیزول و ACTH د) انجام آندوسکوپی فوقانی الف ب ج د ) www.kaci.ir **نارسایی مزمن آدرنال** در بیماران دچار علائم مزمن اندازه گیری کورتیزول پایه صبحگاهی پلاسما یا تست کوزین تروپین یک ساعته یا هر دو انجام میشود (۱۰۰٪ امتحانی). انجام این تست ها در بیماران بی علامت توصیه نمی شود. در تست کوزین تروپین یک ساعته ۲۵mg کوزین تروپین  ACTH ( ۲۰ IV) تزریق میشود و کورتیزول پلاسما در دقایق صفر ۳۰ و ۶۰ اندازه گیری می شود. ۱- در شرایط طبیعی کورتیزول پلاسما در هر لحظه بیش از ۱۸pg/dl است. -۲- اگر کورتیزول پایه پلاسما هنگام صبح کمتر از ۵ug/dl و کورتیزول تحریک شده کمتر از ۱۸pg/dl باشد احتمال نارسایی آدرنال وجود داشته و درمان لازم است. \- اگر کورتیزول پایه پلاسما ۱۸/۵۱-۱۰ و کورتیزول تحریک شده کمتر از ۱۸pg/dl باشد احتمال اختلال در ذخایر آدرنال وجود داشته که بیمار باید در شرایط استرس کورتیزول جایگزین مصرف نماید. وجود دارد. همچنین در نارسایی اولیه آدرنال اسیدوز متابولیک وجود دارد. **توجه** مصرف قرص های ضدبارداری و استروژن خوراکی موجب افزایش CBG و کوتیزول توتال میشود. در این شرایط ممکن است کورتیزول توتال پایه و بعد از تجویز کوزین تروپین طبیعی باشد اما کورتیزول آزاد کاهش یافته باشد؛ این امر سبب اشکال در تفسیر نتایج این تست ها می شود. **توجه** CBG گلوبولین متصل شونده به کورتیزول است. **افتراق نارسایی اولیه و ثانویه آدرنال** نارسایی اولیه آدرنال در نارسایی اولیه آدرنال ACTH و رنین افزایش یافته ولی کورتیزول و آلدوسترون کاهش یافته اند، لذا: -۱- چون میزان ACTH بالاست، هیپرپیگمانتاسیون رخ می دهد. -۲- چون رئین بالا و آلدوسترون پائین است هیپوتانسیون و هیپرکالمی پائین است همچنین رنین پائین بوده و آلدوسترون طبیعی است؛ لذا به علت طبیعی بودن مینرالوکورتیکوئیدها میل به ،نمک، هیپرکالمی و اسیدوز متابولیک وجود ندارد اما هیپوناترمی ممکن است مشاهده شود. به علت پائین بودن ACTH در نوع ثانویه هیپرپیگمانتاسیون رخ نمی دهد. چون معمولاً هیچگاه کمبود ایزوله ACTH وجود ندارد در نارسایی ثانویه آدرنال ممکن است علائم بالینی یا آزمایشگاهی هیپوتیروئیدی ، هیپوگنادیسم یا کمبود هورمون رشد وجود داشته باشند. **یادآوری** وجود هیپوتانسیون هیپرکالمی و پیگمانتاسیون در نارسایی اولیه آدرنال آن را از نارسایی ثانویه آدرنال افتراق میدهد. یادآوری هیپوناترمی در نارسایی اولیه و ثانویه آدرنال وجود ?