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GUIA DE ESTUDIO – CLÍNICA QUIRÚRGICA LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Distribución de los líquidos corporales Agua corporal total(TBW): 50-60% (60H, 50M. 80Lactante) del PCT. EL TBW se divide en: LIQ. EXTRACELULAR (1/3)(Plasma 5% y liq. Interticial 15%) LIQ. INTRACELULAR...

GUIA DE ESTUDIO – CLÍNICA QUIRÚRGICA LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Distribución de los líquidos corporales Agua corporal total(TBW): 50-60% (60H, 50M. 80Lactante) del PCT. EL TBW se divide en: LIQ. EXTRACELULAR (1/3)(Plasma 5% y liq. Interticial 15%) LIQ. INTRACELULAR (2/3) Ingresos: 2000 ml (75% oral, 25% alimentos sólidos) Egresos: 800-1200 ml en orina, 250 ml en heces, 600 ml PI Pérdidas insensibles: Convección/piel (75%), evaporación/respiración (25%) = 300-400 ml/día. Osmolaridad e Intercambio normal de líquidos y electrolitos Fórmula de cálculo de osmolaridad plasmática = 2(Na+ + K+) + glucosa/18 + BUN/2.8 ¿Qué es la osmolaridad? Numero total de partículas osmóticamente activas por litro de solución (osmoles/litro) Valor normal de la osmolaridad: 300 +/- 10 mosm/L Valores normales de los electrolitos: Presión Osmótica: Presión necesaria para DETENER la difusión de agua a través de la membrana. Oncótica: Es la fuerza que ejercen las proteínas plasmáticas para CONTENER el agua y los solutos en el espacio intravascular. FORMULA PARA CALCULAR ORINA EN CUALQUIER PERSONA (0.5*kg*hr) Volumen de líquido que se excreta en las diferentes partes del tubo digestivo Saliva: Basal (0.25-0.35 ml/min), Estimulada (1.5 ml/min) = 0.8-1.5 LITROS/DÍA Estómago: 1000-2000 ml/día Intestino Delgado: 2000-3000 ml/día Duodeno: La suma de todas las perdidas GI Íleon: Páncreas: 600-800 ml/día Bilis: 300-800 ml/día Pérdidas insensibles ¿Que son?: Pérdidas de líquidos que no son objetivables o evidentes Valor normal por kg: FORMULA = 0.5*kg*hrs Fiebre: FORMULA= 1.5*kg*hrs (Cuando el paciente este >38°C) T° 38-39°C: +20 cc x hr T° 39-40°C: +40 cc x hr T° 40-41°C: +60 cc x hr. Abdomen expuesto: FORMULA= 1-2 ml/kg/h. Se pueden perder de 500-2000 ml/día Paciente intubado: 500 cc x 24 hr Requerimientos normales al día (por kg de peso) Agua: 35 mL*kg cada 24 h Trastornos de los líquidos y de los electrolitos (valores de laboratorio, causas, signos y síntomas, y tratamiento en forma breve) Hipovolemia (Es un estado de pérdida del agua corporal) Hipervolemia (Es un estado de ganancia de agua corporal) CAUSAS CAUSAS Diuresis incrementada, uso de diuréticos, Problemas Tratamiento con liq coloides y cristaloides, secreción en la reabsorción renal de sodio y agua, daño renal, de ADH en respuesta a patología, fármacos perdidas digestivas (vómitos, diarrea…), aumento en (quimioterapéuticos). las perdidas insensibles, acumulación de liq patológico (edema, peritonitis…), y hemorragias. Signos y síntomas Signos y síntomas Hipertensión, Saturación de oxígeno arterial disminuida, Distensión venosa yugular, Edema de Generales: Fatiga, debilidad, sed, mareo postural. tejidos blandos en declive. Aumento de peso, Ascitis, Graves: Oliguria, cianosis, dolor abdominal y Signos de edema pulmonar o insuficiencia cardíaca torácico, confusión, obnubilación. Exploración congestiva Física: Disminución de la presión venosa yugular (PVY). Taquicardia ortostática. Hipotensión ortostática. Signos de choque hipovolémico: Hipotensión, Taquicardia, Vasoconstricción  periférica, Cianosis, Frialdad de extremidades, Oliguria, Alteración del estado mental. Hiponatremia (Sodio sérico < 135 mmol/L) Hipernatremia (Sodio sérico > 145 mmol/L) CAUSAS (EUVOLEMICA) CAUSAS (HIPERVOLEMICA) Polidipsia psicógena, secreción inapropiada de Adm. iatrogénica de líquidos que contienen sodio, ADH, administración inadecuada de agua. fármacos (mineralocorticoides), sx de cushing. CAUSAS (HIPOVOLEMICA) CAUSAS (HIPOVOLEMICA) Diuréticos, déficit de aldosterona (- retención de Perdidas GI-diarrea, perdidas por piel-fiebre, sodio), vómitos, diarrea, disfunción tubular renal. enfermedades renales, diuréticos, diabetes. CAUSAS (HIPERVOLEMICA) CAUSAS (NORMOVOLEMICA) Insuficiencia cardíaca, Cirrosis, Síndrome nefrótico. Diabetes insípida, Diuréticos, Nefropatía, Pérdidas gastrointestinales, Piel. Síntomas Adinamia, Alteración de la memoria, Déficit de Síntomas atención, Alteraciones en la marcha, Cefalea, Inquietud, Letargo, Ataxia, Irritabilidad, Espasmos Confusión, Agitación, Inquietud, Letargia, tónicos, Delirio, Convulsiones, Coma, debilidad, Desorientación, Convulsiones, Coma, Calambres, mucosas secas, disminución de saliva y lágrimas, hipertensión, oliguria. sincope, taquicardias. Hipokalemia (Potasio sérico < 3.5 mEq/L) Hiperkalemia (Potasio sérico > 5.5 mEq/l) CAUSAS CAUSAS Perdidas renales (diuréticos, hiperaldosteronismo), Aumento en la ingesta por suplementos, perdidas digestivas (vomitos, diarreas, fistulas, transfusiones sanguíneas, rabdomiólisis por lesión de abuso de laxantes…), pedidas cutáneas (quemaduras, aplastamiento, hemorragia gastrointestinal. Mayor ulceras, sudoración) liberación por acidosis, - excreción por causa de diuréticos ahorradores de potasio, fallo renal. Síntomas Reflejos disminuidos, fatiga, debilidad, parálisis, Síntomas estreñimiento, paro. Debilidad, parálisis, Insuficiencia respiratoria, arritmias, paro cardiaco (grave), náuseas, colico, diarrea. Hipocalcemia (Calcio sérico 10.5 mg/dl - Calcio iónico > 5.6 mg/dl) CAUSAS --------- PTH baja CAUSAS Cirugía tiroides, paratiroides, cabeza, cuello, Neoplasias malignas (metástasis ósea, pulmón, Autoinmune, Hipomagnesemia severa 2.4 mg/dl) CAUSAS CAUSAS Perdidas gastrointestinales, Diarrea, malabsorción y Insuficiencia renal grave, Cambios paralelos en la cirugía de intestino delgado. Pancreatitis aguda. excreción de potasio, Antiácidos y laxantes con Fármacos: inhibidores de la bomba de protones. magnesio, Consumo excesivo de magnesio junto con Perdidas renales, Expansión de volumen. Diabetes nutrición parenteral total, Traumatismo masivo, mellitus mal controlada. Alcoholismo. Lesión térmica. Acidosis grave. Hipercalcemia. Disfunción tubular adquirida: Síntomas Síntomas Debilidad, Letargo, Disminución de los reflejos, Reflejos hiperreactivos, Temblores musculares, Cefalea, Tetraplejia, Insuficiencia/depleción Tetania, Convulsiones, Signos de Chvostek y respiratoria, Apnea, hipotensión, paro, bradicardia, Trousseau positivos, Debilidad, Apatia, Delirio, náuseas, vómitos. Coma, arritmias. Hipofosfatemia (Fosfato sérico < 3 mg/dl) Hiperfosfatemia (Fosfato sérico > 5 mg/dl) CAUSAS CAUSAS Disminución de la absorción intestinal, Ingesta Disminución de la excreción renal de fósforo Por inadecuada de fósforo. Déficit de vitamina D. disminución del filtrado glomerular, Por aumento de Antiácidos con hidróxido de aluminio. Diarrea la reabsorción tubular, Sobrecarga de fósforo al crónica. Malabsorción. espacio extracelular Pérdidas renales, Uso de diuréticos, Exógena: fósforo, laxantes, enemas o altas dosis de Hiperparatiroidismo, Déficit de insulina más fosfofenitoína. hiperglucemia, Síndrome pierde fosfato, Síndrome Endógena: rabdomiolisis, síndrome de lisis tumoral, de Fanconi, Alcoholismo. hemólisis intravascular o las causas de hipercalcemia independientes de paratiroides Síntomas Redistribución al EEC: en acidosis láctica Encefalopatía metabólica, Parálisis de pares y cetoacidosis diabética. craneales, Convulsiones, somnolencia, Desorientación, Coma, Mielonisis extrapontina, Síntomas Osteomalacia, Osteopenia, IC, arritmias Ansiedad e irritabilidad. Depresión, psicosis y ventriculares, debilidad, tetania, rabdomiólisis, delirio. Convulsiones y letargia. Hipotensión parálisis, fallo respiratorio. arterial, Bradicardia, Prolongación del intervalo QT, Paro cardiaco, Calambres musculares, Tetania, Hiperexcitabilidad neuromuscular, Parestesias, IR. Tipos de soluciones intravenosas (especificar características (na, k cl, hco3 y osmolaridad) , indicaciones) Cristaloides: (Expanden el volumen). Contienen solutos pequeños orgánicos e inorgánicos diluidos en agua, libremente permeables a través de las membranas capilares vasculares. Coloides: (Se mantienen en el torrente sanguíneo). Macromoléculas no cristalinas dispersas en otra solución (agua) incapaces de cruzar la membrana capilar vascular por su peso molecular. TRASTORNOS ÁCIDO BASE Acidosis y alcalosis generalidades y definiciones PRIMARIOS Acidosis: Proceso que tiende a disminuir el pH (por incremento de la concentración de H+), inducida por una disminución en la concentración de Bicarbonato o por un aumento en la pCO2. Alcalosis: Proceso que tiende a incrementar el pH (por reducción de la concentración de H+), inducida por una elevación en la concentración de Bicarbonato o por una disminución en la pCO2. MIXTOS Mecanismos buffers o sistemas amortiguadores: Los sistemas tampón intracelulares (proteínas, hemoglobina, fosfato...) o extracelulares. De estos últimos, el más importante es el sistema HCO3−/CO2 CO2 + H2O H2CO3 H2CO3 HCO3 - + H+ Mecanismos de compensación: Tubular renal y Respiratorio ACIDOSIS METABÓLICA Valores normales -pH (7.35-7.45) ----------------------------------pCO2 (35-45 mmHg) ---------------------HCO3- (22-26 mEq/L) MECANISMOS DE PRODUCCIÓN Incremento en la generación de ácidos (cetoacidosis, acidosis láctica) o aporte de oxígeno. Perdida de bicarbonato gastrointestinal (diarrea) o renal. Disminución de la excreción renal de ácidos (Ins. Renal) Anión gap o hiato aniónico Aniones habitualmente no medidos (proteínas, fosfatos, sulfatos). Su valor normal es de – 8-12 mEq/L. ES EL RESULTADO de la diferencia entre el catión principal y los aniones medidos. AG= (Na+) – ((Cl-) + (HCO3-)) Los cationes (+) deben igualar los aniones (-) SINO ES ASÍ , aparece un ANION GAP Grupos de acidosis con anión gap aumentado 1. Brecha osmolar normal: Acidosis láctica (shok, asma, quemados, isquemia, VIH/SIDA), cetoacidosis, insuficiencia renal. 2. Brecha osmolar alta: Intoxicación con alcoholes, aldehídos y salicilatos. ACIDOSIS METABÓLICA CON AG ELEVADO - (normoclorémica) Aumento de ácidos endógenos o descenso de su eliminación. Cetoacidosis + cuerpos cetónicos (déficit insulínico o infecciones) Etilismo y ayuno prolongado Acidosis láctica (Lactato >4 mEq/l) 1.- Anaeróbica: Hipoperfusión tisular, hipotencion, shok… 2.- Aeróbica: Hiperglucemia, convulsiones, etanol… Intoxicaciones Salicilatos, etilenglicol y metanol rabdomiólisis Destrucción muscular por infecciones, traumatismos, etc. (liberará aniones del músculo provocando un deterioro de la función renal debido a mioglobinuria masiva.) Insuficiencia renal -Filtrado glomerular reabsorción Na y bicarbonato, con perdida de Cl. *Normotensos: Diuréticos , hipopotasemia, hipoparatiroidismo.… *Hipertensos: Aldosterona baja “Sx Cushing”, aldosterona alta, tumor secretor de retina CLINICA (Las manifestaciones clínicas están en dependencia fundamentalmente de la disminución del K+ y del Cl-) Respiraciones lentas y superficiales. Hipocalcemia: taquiarritmias y tetania. Estupor y coma, Íleo paralítico TRATAMIENTO Salino sensibles: Suero salino al 9%. Hipopotasemia: cloruro de potasio IV u oral. Salinoresistentes asociados a edema: Acetazolamida (diurético suave que aumenta excreción de bicarbonato) administración de HCl o diálisis. Hiperaldosteronismo: quirúrgico o diuréticos ahorradores de potasio Si el pH arterial está entre 7,46 y 7,55 se utilizan soluciones de potasio en goteo intravenoso durante 24 horas, previo cálculo del déficit. ACIDOSIS RESPIRATORIA Proceso fisiopatológico en el cual la ventilación alveolar se encuentra disminuida y produce una elevación de la concentración de H+, debido a un aumento de PCO2 >32, lo que lleva a una disminución de pH