Gineco II PDF

V. Contenido técnico. V.1 Ginecología. 1. Hemorragia uterina anormal (HUA). CIE 10 (N92) Menstruación excesiva, frecuente e irregular (N92.0) Menstruación excesiva y frecuente con ciclo regular...

V. Contenido técnico. V.1 Ginecología. 1. Hemorragia uterina anormal (HUA). CIE 10 (N92) Menstruación excesiva, frecuente e irregular (N92.0) Menstruación excesiva y frecuente con ciclo regular (N92.1) Menstruación excesiva y frecuente con ciclo irregular (N92.2) Menstruación excesiva en la pubertad (N92.3) Hemorragia por ovulación (N92.4) Hemorragia excesiva en período premenopáusico (N92.5) Otras menstruaciones irregulares especificadas (N92.6) Menstruación irregular, no especificada (N93) Otras hemorragias uterinas o vaginales anormales (N93.0) Hemorragia postcoito y postcontacto (N93.0) Otras hemorragias uterinas o vaginales anormales especificadas (N93.0) Hemorragia vaginal y uterina anormal, no especificada (N94.9) Afecciones no especificadas asociadas con los órganos genitales femeninos y el ciclo menstrual. 1.1 Definición. Cualquier alteración en la duración, frecuencia y cantidad del ciclo menstrual para una paciente en particular. El sangrado menstrual normal se define como la menstruación cíclica cada 21 a 35 días que dura menos de 8 días con volumen entre 20 y 80 mililitros. Las hemorragias uterinas anormales se clasifican en:  Hemorragia uterina disfuncional (HUD): trastorno de los ciclos menstruales provocada por alteraciones hormonales sin causa anatómica.  Hemorragia uterina anatómica u orgánica: secundaria a una patología: leiomiomas, pólipos endometriales, adenomiosis, cáncer endometrial y discrasias sanguíneas, entre otras. Para establecer las alteraciones del ciclo menstrual se utilizan las siguientes definiciones:  Oligomenorrea: sangrado que se producen a intervalos mayores a treinta y cinco días.  Polimenorrea: sangrados frecuentes a intervalos menores de veintiún días.  Hipermenorrea o menorragia: sangrados a intervalos regulares con sangrado excesivo en duración o cantidad.  Metrorragia: sangrados a intervalos irregulares.  Menometrorragia: sangrados a intervalos irregulares en duración y cantidad mayor a lo normal.  Hipomenorrea: sangrado escaso.  Sangrado intermenstrual: aquel de características variables que se presentan entre dos menstruaciones normales.  Sangrado postmenopáusico: sangrado posterior a un año de la última menstruación. 11 1.2 Epidemiología. El 20% de la consulta ginecológica es debida a HUA. En la perimenopausia se puede presentar en el 50% de los casos, en la edad reproductiva un 30% y en la adolescencia 20%. 1.3 Etiología. Hemorragia uterina anormal por grupo etáreo: Grupo Etiología Es más probable la hemorragia vaginal que la uterina.  Vulvovaginitis  Pubertad precoz. Niñez  Cuerpo extraño  Trauma  Abuso sexual  Neoplasias (tumores ováricos)  Anovulación  Coagulopatías Adolescencia  Embarazo  ITS  Abuso sexual  Embarazo patológico  Anovulación Etapa reproductiva  ITS  Tumores pélvicos: Leiomiomas, pólipos, tumores de ovario, entre otros.  Cáncer de cérvix  Anovulación  Tumores pélvicos Perimenopausia  Hiperplasia endometriales  Embarazo  ITS  Atrofia endometrial  Hiperplasia endometrial  Pólipos endometriales  Cáncer endometrial Post menopausia  Cáncer de cérvix o vulva  Canceres ováricos  Tumores pélvicos Deben descartarse causas rectales, vesicales o ambas de hemorragia  Coagulopatías Enfermedades  Enfermedades tiroideas sistémicas  Enfermedades hepáticas (cualquier edad)  Sepsis  Neoplasias hematológicas  Anticonceptivos orales (ACO)  Anticonceptivos de solo progestina  Dispositivo intrauterino (DIU) Uso de  Terapia de reemplazo medicamentos  Tamoxifeno  Corticoesteroides  Anticoagulantes 12 1.4 Diagnóstico. Anamnesis  Historia menstrual previa detallada y de los episodios de hemorragia. Se deben investigar patologías asociadas como discrasias sanguíneas (especialmente en las adolescentes), endocrinopatías u otra patología sistémica.  Evidenciar uso de fármacos o dispositivos intrauterinos: hormonales, DIU o aquellos que puedan comprometer los mecanismos de la coagulación.  Descartar traumas y violencia sexual. (Si se sospecha o comprueba abuso sexual remitirse a guías de atención de víctimas de violencia sexual). Manifestaciones clínicas:  Signos y síntomas secundarios a anemia.  Signos y síntomas secundarios a hemorragia aguda. Examen físico  Examen ginecológico completo La hemorragia uterina disfuncional es un diagnóstico de exclusión, por lo que se debe descartar una patología orgánica que justifique la existencia de una hemorragia uterina. 1.5 Exámenes de laboratorio y gabinete.  Hemograma,  Ultrasonografía pélvica. Exámenes auxiliares o complementarios de acuerdo a grupo etareo.  Prueba de embarazo (en edad reproductiva)  Tiempo de sangrado, protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activado (en casos que se sospeche coagulopatías).  Pruebas tiroideas (de acuerdo a historia clínica).  Papanicolaou.  Biopsia endometrial (AMEU, Sonda de Novak, Endosampler)  Histerosonografía (debe realizarse en los diez primeros días del ciclo menstrual).  Histeroscopía. 13 1.6 Diagnóstico diferencial. Deben descartarse el embarazo y las causas orgánicas para luego estudiar las causas disfuncionales. Nivel de Hemorragia uterina anormal atención Intervenciones I II III Anamnesis 1. Atienda con calidez a la mujer, escuche y responda atentamente sus X X X inquietudes y preguntas. 2. Desde el punto de vista clínico, la edad de la paciente ayuda al enfoque del X X X diagnóstico. 3. Realice una historia clínica orientada que incluya  Patrón menstrual previo X X X  Características del sangrado actual: Evolución, duración, presencia de coágulos, presencia de dolor asociado, entre otros 4. Explorar sobre:  Uso de métodos de planificación familiar: hormonal o DIU. X X X  Presencia de ITS 5. Investigue otro tipo de problema hemorrágico (encías, equimosis) para descartar discrasias sanguíneas o de otra patología sistémica, especialmente X X X en la adolescente. 6. Indague patologías que contraindiquen uso de medicamentos hormonales (ver X X X criterios de elegibilidad medica de la OMS) Examen físico 7. Realice examen físico completo: precisar cifras de tensión arterial, frecuencia X X X cardiaca, presencia de palidez cutánea mucosa. 8. Examen ginecológico completo con vejiga vacía:  Inspección de área perineal y genital  Colocación de especulo para visualizar vagina, cérvix e identificar origen y características del sangrado ( en pacientes con vida sexual activa) X X X  Tacto bimanual.  El tacto rectal no es recomendable como parte del examen físico para evaluar esta patología. Exámenes de laboratorio y gabinete 9. Hemograma, prueba de embarazo si es necesario. Exámenes complementarios orientados según historia clínica y antecedentes X X X de la paciente. 10. Ultrasonografia pélvica. X X 11. Biopsia Endometrial: Deben obtenerse muestra endometrial para valorar HUA en mujeres que están en riesgo de hiperplasia o carcinomas endometriales:  Anovulación  Diabetes  Obesidad  Terapia con estrógenos solos. X X  Sangrado pos menopáusico. La biopsia endometrial puede realizarse con cualquier sistema de aspiración (AMEU, Novak, o Endosampler). 12. Dilatación y legrado en los casos en que se sospeche malignidad y que la biopsia endometrial se reporte como insuficiente. 14  Histeroscopia especialmente en patología benigna de cavidad endometrial (si cuenta con resectoscopio y personal calificado) Criterios de referencia a segundo o tercer nivel La paciente debe ser estabilizada previo a la referencia 13. Paciente que no responda al tratamiento medico X 14. Necesidad de pruebas diagnosticas o terapéuticas no disponible en el centro X X de atención. 15. Causa anatómica que amerite intervención quirúrgica. X X 16. Sospecha clínica de malignidad X 17. Pacientes que por complejidad ameriten atención de tercer nivel X Tratamiento Se debe correlacionar los hallazgos clínicos con ecográficos para determinar tratamiento. 18. El tratamiento tiene básicamente 2 objetivos:  Controlar el sangrado agudo X X X  Prevenir las recurrencias. 19. Sulfato ferroso 300 mg, 1 tableta al día, a todas las pacientes, hasta corregir la X X X causa base. Hemorragia aguda 20. La hemorragia uterina aguda sin compromiso hemodinámico puede controlarse a menudo con tratamiento hormonal. (50 - 70%)  Valerato de estradiol 1 tableta vía oral cada 8 horas por 48 a 72 horas, seguido de una tabletas al día por 21 días ó  ACO que contienen 30 mcg de etinilestradiol por tableta, en donde se administran un comprimidos cada 8 horas por 5 a 7 días, luego X X continuar con 1 comprimido al día por 21 días, dar una pausa de 7 día y repetir tratamiento por 3 ciclos más, 1 comprimido cada día.  En pacientes mayores de 35 años está indicado la toma de biopsia endometrial. Indicar uso concomitante de antieméticos o bloqueantes H2. 21. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas por 5 días o acido mefenámico, disminuye el flujo menstrual en una proporción del X X X 30-50%. 22. En las pacientes en quienes están contraindicados los estrógenos (tromboembolismo, cáncer estrógeno dependiente) se pueden usar progestágenos, cuando no exista atrofia endometrial. X X  Medroxiprogesterona (Provera) oral 20 - 40 mg al día hasta parar el sangrado, luego 10 mg al día a completar 21 días de tratamiento. Tratamiento a largo plazo para evitar recurrencias 23. ACO (Evaluar deseo de fertilidad de la paciente) X X X  24. Progestina sola cíclica 10 mg al día del día 12 al 21 del ciclo. X 25. Dispositivo intrauterino que contiene levonorgestrel con el fin de liberar progestágeno a nivel local sobre el endometrio en mujeres con hemorragia X X excesiva y como alternativa eficaz en cuanto costo de la histerectomía. 26. Uso de AINES, Ibuprofeno 400 mg vía oral cada 8 horas dos días antes del X X X periodo menstrual y los primeros tres días de sangrado. Tratamiento quirúrgico 27. El tratamiento quirúrgico debe reservarse para las situaciones en que ha X X fracasado el tratamiento médico o existe una causa anatómica. 28. Ablación endometrial donde se encuentra disponible. Está indicada cuando no hay deseo de paridad a futuro, contraindicación de cirugía mayor o no se X encuentra una causa anatómica como alternativa a la Histerectomía. 15 29. Histerectomia. X X Tratamiento a largo plazo por grupo. 30. Edad reproductiva.  ACO, si desea Planificación Familiar.(todos los niveles) X X X  Acetato de Medroxiprogesterona 5 mg, 2 tabletas VO cada día por 10 días, iniciar el día 21 al 30 del ciclo. Si desea solo controlar el sangrado, mantenerlo hasta corregir la causa de la anovulación X X 31. Peri menopausia  Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg, 2 tabletas VO cada día por 10 X X días, iniciar el día 21 al 30 del ciclo, hasta dejar de ver regla.  Terapia Hormonal (TH). X X X  ACO, si desea planificación familiar (riesgo aumentado). 32. Post menopausia sin TH  Observación con seguimiento ultrasonográfico. X X  Considerar histerectomía si sangrado persiste durante el primer año de seguimiento. 33. Post menopausia con TH durante el primer año de tratamiento  Valorar dosis de estrógeno según caso. X X  Si persiste, evaluar método quirúrgico. Consejería 34. Recomendar a la paciente la vigilancia y anotación de patrones de sangrado X X X que incluyan: fecha, duración y cantidad. 35. Orientar respecto a la importancia de la ingesta correcta de los medicamentos y explicarlo apropiadamente acorde al grado de escolaridad y entendimiento X X X de la paciente. 36. Orientar respecto a donde consultar y bajo qué circunstancias debe consultar inmediatamente: hemorragia profusa, intolerancia a la vía oral, efectos X X X secundarios a TH. 16  1.7 Flujograma Hemorragia Uterina Anormal HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ETAPA NEONATAL: CICLO DE Uso de hormonas INFANCIA VIDA durante el embarazo VULVOVAGINITIS MENARCA PRECOZ TRAUMA ABUSO SEXUAL ADOLESCENCIA Observación CUERPO EXTRAÑO NEOPLASIA EDAD FERTIL PERIMENOPAUSIA POSTMENOPAUSIA Anovulación Coagulopatias ITS HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL: Embarazo A) Disfuncional (HUD) trastorno de los ciclos menstruales Anovulación Atrofia Trauma genital Embarazo provocada por alteraciones hormonales sin causa anatomica, Neoplasias endometrial Abuso sexual Patológico asociada a ciclos anovulatorios Benignas Hiperplasia Anovulación Neoplasias Endometrial ITS Malignas Polipos B) Hemorragia uterina Anatómica u orgánica: secundaria a una Neoplasias patología, Ej: leiomiomas, pólipos endometriales,adenomiosis, ITS Endometriales benignas Hiperplasia Cancer cáncer endometrial, discrasias sanguíneas, entre otras. Neoplasias endometrial Endometrial Malignas Embarazo Cancer de Cervix A TODA PACIENTE MAYOR DE 35 AÑOS CON Cáncer de Cérvix HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DEBE DE MANEJO SEGÚN patológico o vulva REALIZARSELE BIOPSIA ENDOMETRIAL CAUSA POR ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA 17  2. Aborto recurrente o aborto habitual. CIE 10-N 96. 2.1 Definición. Se dice que una mujer tiene abortos a repetición cuando sufre tres o más abortos espontáneos consecutivos. 2.2 Epidemiologia. Los abortos a repetición afectan al 0.5 al 1% de las mujeres embarazadas. 2.3 Etiología. Las anomalías cromosómicas paternas y las complicaciones trombóticas del síndrome de anticuerpos antifosfolipidos (APAS) son las únicas no disputadas de aborto recurrente. Aunque el porcentaje exacto puede variar, se han establecido otras relaciones con anomalías anatómicas (12 a 16%), problemas endocrinos (17 al 20%), infecciones (0.5 al 5%) y factores inmunitarios, incluyendo los relacionados con APAS (20 al 50%). Entre las causas posibles se encuentran factores genéticos, anatómicos, endocrinos, inmunológicos, infecciosos y medioambientales. 2.4 Diagnóstico. Anamnesis: antecedentes de tres abortos consecutivos. Historia clínica completa. Examen físico.  Descartar anomalías anatómicas.  Descartar enfermedades sistémicas endocrinológicas e inmunológicas. Diagnóstico de laboratorio y gabinete.  Glicemia  Hormonas tiroideas, anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipinas.  Ultrasonografía pélvica, histerosalpingografía, histerosonografía, histeroscopia o laparoscopia diagnostica.  Estudio de la pareja.  Cariotipo. Aborto recurrente NIVEL DE ATENCION Intervenciones I II III Anamnesis 1. Atienda con calidad y calidez a la paciente, escúchela y permita aclarar dudas. X X X 2. Realice una buena historia clínica con descripción de todos los embarazos previos:  Tipo, trimestre y características de las perdidas gestacionales previas. Antecedente de infertilidad secundaria.  Antecedentes menstruales  Signos o síntomas de trastornos tiroideos, de la prolactina, de tolerancia a la glucosa e hiperandrogenos (incluyendo SOP).  Antecedentes personal y familiar de trombosis u otras microangiopatías. 18   Edad de la pareja: Hombre mayor 50 años, Mujer mayor 40 años.  Otros trastornos auto inmunitarios X X X  Exposiciones ambientales, uso de fármacos comunes o drogas (en particular cafeína, alcohol, cigarrillos)  Consanguinidad en primera línea en la pareja.  Antecedente familiar de aborto recurrente espontaneo, complicaciones obstétricas (trastornos hipertensivos) o cualquier síndrome vinculado con perdida embrionaria o fetal.  Pruebas diagnósticas y tratamientos previos relacionados con el aborto habitual. Examen físico 3. Realice un examen físico general, con atención particular a:  Obesidad  Hirsutismo y acantosis  Examen tiroideo  Examen mamario y galactorrea X X X  Examen pélvico: o anomalías anatómicas uterinas o Signos de incompetencia cervical. o infección Diagnóstico. de laboratorio y gabinete 4. Biometría hemática con plaquetas X X X 5. Investigar causas infecciosas: sífilis (VDRL), toxoplasmosis, citomegalovirus, X X hepatitis. 6. Cifras de hormona estimulante del tiroides (TSH) y prolactina sérica, si están X X indicadas 7. Cifra de anticuerpos anticardiolipina X 8. Anticoagulante lúpico (tiempo parcial de tromboplastina activado) X 9. Ultrasonografía pelvica e histerosonografia. 10. Histerosalpingografía, histeroscopia o laparoscopia, si están indicadas X 11. Biopsia endometrial en fase luteínica. X 12. Cariotipo a la pareja en sangre periférica X Criterios de referencia a segundo y tercer nivel de atención 13. Los estudios clínicos deben iniciarse después de 2 abortos consecutivos X X cuando la mujer es mayor de 35 años e infertilidad. 14. Toda paciente con diagnóstico. de aborto recurrente debe ser referida con X X método de planificación familiar. Tratamiento De acuerdo a la patología causante 15. Anomalías anatómicas.  Histeroscopia (mioma submucoso, tabiques, sinequias) X  Cerclaje (incompetencia cervical o anomalías de la cavidad uterina). X X 16. Anomalías endocrinas. Tratar la causa  progesterona en Deficiencia de fase lútea, SOP. X X  Bromocriptina en hiperprolactinemia.  Controlar la endocrinopatía de base. 17. Síndrome antifosfolipidos. Individualizar cada caso. X 18. Infecciosos. Si se diagnostica infección, se debe instaurar el tratamiento X X X adecuado. 19 19. Anomalías genéticas. Habiendo descartado otra patología y ante la sospecha X de esta causa, deberá referirse. Educación. 20. Recomendar hábitos saludables de vida dieta adecuada, evitar tabaco, X X X bebidas alcohólicas y ejercicios regulares. 21. Indicar suplementos de acido fólico 5 mg cada día X X X 22. Si la paciente se encuentra expuesta a sustancias toxicas ambientales, la X X X exposición debe ser eliminada o, al menos reducida. 23. Ofrecer terapia de apoyo X X X 20 3. Flujograma. Aborto habitual Referir a segundo o tercer nivel Exámenes básicos -Glucosa Criterios para aborto -VDRL habitual: -Toxoplasmosis -T3, T4, TSH Paciente que ha sufrido 3 -VIH -Tipeo RH abortos consecutivos o 5 -USG abortos alternos Anormales Resultados Normales Referencia a Infertilidad de tercer nivel Tratar según cada patologia Investigue Endometriosis, Miomatosis, Estudio Citomelagoviru, HSG, Anomalía CTG, Insulinas, citogenetico Espermocultivo, uterina, PRL, TPT.ACL,AL, según el caso cultivo vaginal Alteraciones B2Gli 1 hormonales Referencia a Referencia a Referencia a Referencia a genetica infectologia infertilidad alto riesgo -Consejería en PF -Evaluación preconcepcional Prenatal en alto riesgo en conjunto con la especialidad que manejo las pruebas anormales 21  3. Amenorrea. CIE 10 N-(N91) Menstruación ausente, escasa o rara (N91.0) Amenorrea primaria (N91.1) Amenorrea secundaria (N91.2) Amenorrea, sin otra especificación 3.1 Definición. Amenorrea: se define como la ausencia o cese de menstruación. Se clasifica en: Amenorrea primaria: Es la ausencia de menstruación hacia los 16 años de edad en presencia de caracteres sexuales secundarios normales, o a los 14 años de edad cuando no hay desarrollo visible de los caracteres sexuales secundarios. Amenorrea secundaria: Es la ausencia de menstruación durante tres ciclos consecutivos en caso de oligomenorrea o durante seis meses después de haberse establecido reglas regulares. 3.2 Epidemiologia. La amenorrea ocurre entre el 3 al 4% en las mujeres en edad reproductiva. La amenorrea primaria se da entre el 0.1% y el 2.5% de las mujeres en edad fértil, el 30% tiene una enfermedad genética. La frecuencia de amenorrea secundaria en la población general está entre el 1% y el 5%. 3.3 Etiologia. Las causas de amenorrea primaria están relacionadas con anomalías cromosómicas en el 43% y las anatómicas en el 30% (anomalías Mϋllerianas, himen imperforado y tabique vaginal) y el restante hormonales. (Falla ovárica, Anorexia nerviosa y causas de tipo central.) Etiología de la amenorrea secundaria: causa más frecuente anovulación crónica, desordenes alimenticios, estrés, falla ovárica 10%, alteraciones hipotalámicas 3.4 Clasificación. Es útil la clasificación por compartimentos para la evaluación diagnostica y manejo. Clasificación por compartimientos Compartimento Causas anatómicas Patología I Trastorno de útero y canal Síndrome de Asherman, Anomalías vaginal Mϋllerianas, insensibilidad a los andrógenos, himen imperforado II Trastorno del ovario Síndrome de Turner, Mosaicismo, disgenesia gonadal XY, Agenesia gonadal, síndrome de ovario persistente, falla ovárica prematura, efecto de la radiación o quimioterapia, síndrome de ovarios poliquísticos. III Trastorno de hipófisis Adenomas no funcionantes, macro anterior adenomas, micro adenomas, síndrome de la silla turca, Síndrome de Sheehan IV Trastorno del SNC Amenorrea hipotalámica, bulimia, (hipotalámico) anorexia, pérdida de peso, ejercicio de alto rendimiento, Síndrome de Kallman. 22 3.5 Diagnóstico. Anamnesis. Debe realizarse una historia clínica ante la falta de desarrollo de las características sexuales secundarias a los 14 años o ausencia de menstruación a los 16 años, investigar:  Antecedentes de desarrollo de características sexuales  Hábitos alimenticios: anorexia, obesidad  Ejercicios excesivo  Historia menstrual si la hay  Trastornos del olfato  Historia sexual  Historia de cirugías o traumas pélvicos o del SNC  Historia familiar de desordenes hereditarios  Estrés  Hirsutismo  Galactorrea  Antecedentes médicos y quirúrgicos: enfermedades tiroideas, diabetes, insuficiencia renal crónica, entre otras.  Antecedentes de hernias inguinales  Uso de fármacos: Espironolactona, acetato de medroxiprogesterona, uso inadecuado anticonceptivos orales, anfetaminas, antidepresivos y ranitidina, entre otros. Examen físico.  Talla y peso (IMC)  Signos de desarrollo puberal  Características asociadas a cromosomopatías( habitus corporal)  Signos de hiperandrogenismo.  Exploración ginecológica y abdominal.  Revisión por sistemas incluyendo algún problema físico que repercuta en el estado de nutrición.  Signos de endocrinopatías  Evidencia de enfermedad del SNC. Diagnóstico de laboratorio y gabinete. Los exámenes de apoyo se orientaran acorde a la sospecha clínica:  Prueba de embarazo (si es necesario).  Ultrasonografía.  Pruebas tiroideas y prolactina  Test de progesterona.  Niveles de gonadotrofinas en sangre  Laparoscopia diagnóstica  TAC o RMN cerebral, según disponibilidad institucional. 23  Amenorrea Niveles de atención Intervenciones I II III Anamnesis 1. Atienda a la paciente con calidad y calidez, se requiere estimular la relación X X X medico paciente, para lo cual es fundamental escucharla. 2. Es importante realizar una buena evaluación a través de un exhaustivo interrogatorio en busca de:  síntomas de embarazo, galactorrea,  historia menstrual, legrado, infecciones o anticoncepción hormonal (Depoprovera), aparecimiento caracteres sexuales secundarios, anomalías del crecimiento y desarrollo.  evidencia de disfunción psicológica o estrés emocional X  enfermedades sistémicas como hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal o X X aumento de hormonas del crecimiento (acromegalia)  Investigar dietas, ejercicios, cambios de peso, estrés, dolor abdominal bajo cíclico, sofocos, sequedad vaginal, síntomas de virilización. Examen físico 3. Explorar:  Altura y peso (IMC)  Signos de desarrollo puberal  Características asociadas Síndrome de Turner (implantación baja de las orejas y cabello, cubito valgo, cuello alado (membranoso), pezones separados( teletelia) , tórax plano.  Signos de hiperandrogenismo (Score Ferri-Galut): acantosis nigricans, acné, distribución del vello corporal  Exploración ginecológica: genitales externos buscar ambigüedad sexual, himen imperforado. (Evaluación de Tanner)  Exploración abdominal buscando tumoraciones. X X X  Signos de endocrinopatías: enfermedad tiroidea ,hiperprolactinemia y Síndrome de Cushing  Características asociadas a Síndrome de Kallman (problemas olfatorios principalmente). Exámenes de laboratorio y gabinete 4. Solicite prueba de embarazo X X X 5. Indique una ultrasonografía pélvica para evaluar útero, anexos y descartar X X X embarazo. 6. Prolactina, TSH X X 7. FSH, LH X 8. Cariotipo. X 9. TAC o RMN según disponibilidad institucional X 10. En caso de embarazo inicie control prenatal. X X X 11. Amenorrea con ausencia de útero y anexos, refiera a tercer nivel. X 12. Amenorrea con útero y anexos realice prueba de progesterona. X X X Prueba diagnóstica 24 13. Prueba de progesterona, su propósito es la valoración de estrógeno endógeno y permeabilidad de las vías de excreción  Progesterona parenteral en solución oleosa 100 -200 mg o X X X  Medroxiprogesterona 5 a 10 mg diarios por 5 días a 10 días.  Progesterona micronizada 300mg dosis única (antes de acostarse). 14. Test de progesterona positivo: Si se produce hemorragia (pueden ser solo escasas manchas) a los 2 a 7 días:  anovulación.  síndrome de ovarios poliquísticos,  hipotiroidismo,  hiperprolactinemia, X X  estado androgénico. Indique TSH y prolactina para descartar hipotiroidismo o adenomas hipofisarios 15. Test de progesterona negativo:  Hipoestrogenismo,  Por trastorno hipotalámico o hipofisario  Anomalías anatómicas de las vías de excreción funcionales Si el test de progesterona es negativo administre estrógeno exógeno: ACO 1 comprimido cada 8 horas por 5 días, luego 1 cada día hasta finalizar el ciclo o Valerato de estradiol 2 a 4 mg diarios por 21 días y añadir medroxiprogesterona (5 X mg) 2 tabletas durante 5 días (17 al 21). Si no sangra un segundo ciclo puede indicarse. Aplicar algoritmo según resultado, refiera a segundo o tercer nivel. 16. Si se produce sangrado, investigar deficiencia en la producción de estrógenos y progesterona (de causa ovárica o central) determine gonadotropinas en sangre: o Si FSH y LH elevados (mayor de 30U/l y mayor de 40UI/L X respectivamente) el problema es falla ovárica prematura. o Si son normales es hipofisario o hipotalámico y se necesitan pruebas con análogos de GnRH o de supresión de dexametasona. 17. Si no se produce sangrado, se precisa evaluación cuidadosa del sistema de Mϋller en busca de anomalías u obstrucciones, se puede establecer con X seguridad el diagnóstico de un defecto de los sistemas del compartimento I. Tratamiento dependerá de la patología causante. Trastornos del aparato genital superior e inferior. 18. La aglutinación de los labios menores puede tratarse con crema de X X X estrógenos 19. Los defectos congénitos de vagina, himen imperforado y presencia de X X septo vaginal el tratamiento es quirúrgico. 20. Anomalías Mϋllerianas o agenesia.  Síndrome de Mayer-Rokitansky-Hauser. Cariotipo 46 XX. Tienen ovarios normales funcionantes con útero ausente o rudimentario y falta de vagina. Se asocia a malformaciones renales (agenesia renal unilateral), trastornos X esqueléticos y cardiacos. El tratamiento consiste en dilatación no quirúrgica de un fondo de saco ciego perineal o construcción quirúrgica de una neo vagina.  Insensibilidad a los andrógenos (síndrome de feminización testicular) cariotipo 46 XY es un trastorno dominante o recesivo a X que provoca un X defecto en el receptor de testosterona. Presenta testículos normales funcionantes con ausencia completa de genitales internos femeninos. Si es 25  fenotípicamente femenino deben extirparse las gónadas debido a riesgo de neoplasia gonadal a los 16-18 años. 21. Cicatrices uterinas. Síndrome de Asherman son adherencias intrauterinas secundarias a legrados, cesáreas, miomectomias, tuberculosis. El tratamiento implica le resección histeroscopica del tejido endometrial, con colocación de balón o sonda Foley pediátrica durante 7 días y dosis farmacológicas de estrógenos durante 1 o 2 meses para facilitar la curación del endometrio. X Además tratamiento con antibióticos profilácticos mientras está colocada la sonda Foley. Causas ováricas 22. Disgenesia gonadal es la ausencia de células germinales, por ovarios reemplazados por bandas fibrosas. Padecen un mosaicismo o anomalía del cromosoma X, si es Y, aparece una incidencia de 20% de disgerminoma o X gonadoblastoma, por lo que se recomienda la gonadectomia. 23. Falla ovárica prematura. Cese de la función ovárica antes de los 40 años. El X tratamiento consiste en administración de estrógenos y progestágenos. Causas centrales 24. Trastornos hipofisarios.  Hiperprolactinemia (adenomas productores de prolactina) tratamiento con agonistas de la dopamina (bromocriptina o cabergolina) en casos de micro adenomas menores de 10mm o macroadenoma sin signos X neurológicos y restaurar el ciclo menstrual.  Síndrome de Sheehan. La insuficiencia hipofisaria parcial o completa causada por una hemorragia obstétrica. Causa amenorrea, imposibilidad de establecer lactancia y pérdida de vello axilar y genital. Puede haber pan X hipopituitarismo. El tratamiento consiste en administración de hormonas deficitarias. 25. Trastornos hipotalámicos. Anovulación crónica con estrógenos normales:  Síndrome de ovarios poli quísticos ( Ver capítulo correspondiente) X  Disfunción tiroidea (referir a endocrinología)  Enfermedad o síndrome de Cushing (referir a endocrinología). 26. Trastornos hipotalámicos Anovulación crónica con estrógenos descendidos (hipogonadismo hipogonadotropo):  Funcional: anorexia nerviosa o bulimia requiere tratamiento psiquiátrico y tratamiento hormonal sustitutivo para prevenir la pérdida de masa ósea hasta que se restablezcan los ciclos menstruales normales. X  Síndrome de Kallmann: es un trastorno hereditario autosómico dominante caracterizado por la ausencia de neuronas secretoras de GnRH derivadas del bulbo olfatorio. El tratamiento consiste en administración de hormonas sexuales de forma continua o cíclica y análogos de GnRH o gonadotropinas. Educación 27. Orientación nutricional para evitar dietas estrictas, atención psicológica y X X X fomentar buenos hábitos de vida. 28. Explicar la cronicidad del caso y la necesidad de visitas periódicas para dar seguimiento y continuar el tratamiento médico, que en la mayoría de los casos X X X son satisfactorias. 29. Informar a las pacientes de las alternativas del tratamiento médico. X X X 26  3.6 Flujograma. AMENORREA PRIMARIA TIPO SECUNDARIA PRUEBA DE Estudio Hormonal: EMBARAZO NEGATIVA TSH y Prolactina Caracteres Sexuales Control Prenatal SI Secundarios presentes Control Prenatal SI embarazo según normativa según normativa POSITIVA TSH Anormal y TSH Normal y TSH Normal y NO Prolactina Prolactina Prolactina normal NO normal Anormal Investigar: Referir a Tercer Transtorno de la Nivel: Alimentacion Problema USG Pelvica Ejercicio intenso NO anatómico FSH Administrar Enfermedades TEST DE Problema de organo mulleriano LH Tratar Estrogenos mas Sistemicas Tratamiento con PROGESTER NEGATIVO NEGATIVO Efector o Tracto de Feminizacion Patologia ONA progestagenos Dopaminergicos salida testicular Tiroidea SI POSITIVO Referir a POSITIVO Investigar: Tercer Nivel de Valor de Gonadotropinas BAJAS O NORMALES T. Hipotalamicos Atencion Anovulacion T. Hipofisiarios ALTAS Falla Ovarica o Investigar: Central Falla Ovárica TAC o Tratamiento con Menopausia Precoz RMN Porgestagenos Estudio cito Disgenesia gonadal Estudio citogenetico Considerar inductores genetico pura de la ovulacion Tratamiento: Terapia Tratamiento: Hormonal de Terapia Hormonal de Reemplazo reemplazo Tecnicas de Analogos de GnRh reproduccion Asistida o Gonadotropinas 27  4. Endometriosis. CIE 10 (N80) Endometriosis (N80.0) Endometriosis del útero (N80.1) Endometriosis del ovario (N80.2) Endometriosis de la tuba uterina (N80.3) Endometriosis del peritoneo pélvico (N80.4) Endometriosis del tabique rectovaginal y de la vagina (N80.5) Endometriosis del intestino (N80.6) Endometriosis en cicatriz cutánea (N80.8) Otras endometriosis (N80.9) Endometriosis, no especificada 4.1 Definición. La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera del útero. 4.2 Epidemiologia. Su frecuencia según estudios multicéntricos es entre el 3% y 10% en mujeres en edad reproductiva y del 25% al 35% en mujeres con antecedentes de infertilidad. La prevalencia en adolescentes con dolor pélvico o dismenorrea severa es del 50%. 4.3 Etiología. Se han propuesto tres teorías para explicar su histogénesis:  Trasplante ectópico de tejido endometrial: implantación de las células endometriales por regurgitación transtubaria durante la menstruación.  Metaplasia celómica: transformación del epitelio celómico en tejido endometrial.  Teoría de la inducción: propone que un factor bioquímico endógeno e inmunológico puede inducir a las células peritoneales indiferenciadas para que se conviertan en tejido endometrial. Ninguna teoría única puede explicar la localización de la endometriosis en todos los casos. 4.4 Diagnóstico. Anamnesis. Antecedentes de infertilidad, dispareunia, dismenorrea, sangrado anormal o dolor pélvico crónico. Es importante destacar que muchas mujeres son asintomáticas; y los signos y síntomas pueden vincularse por el compromiso del recto, uréter o vejiga por la endometriosis. Manifestaciones Clínicas:  Infertilidad  Dolor pélvico crónico  Dispareunia  Disquesia (dolor durante la defecación), dolor rectal, tenesmo.  Disuria.  Hematuria  Menstruación vicariante (sangrado cíclico en sitios anatómicos diferente a la genital asociado a la menstruación)  Implantes en otras áreas (cicatrices) 28   Sintomatología gastrointestinal (nauseas, diarrea, vómitos, saciedad precoz) Examen físico.  Sensibilidad localizada en el fondo de saco o ligamentos uterosacros  Nódulos palpables dolorosos en el fondo de saco, ligamentos uterosacros o septum recto vaginal.  Dolor a la movilización del útero,  Masas anexiales agrandadas y dolorosas  Fijación de anexos o útero en retroversión En muchas de las pacientes no se encuentran hallazgos clínicos durante el examen físico. 4.5 Exámenes de laboratorio y gabinete.  La ecografía pélvica (transvaginal o abdominal) es de ayuda diagnostica para identificar endometriomas, es de poca utilidad para el diagnóstico de implantes peritoneales.  No existe ninguna prueba serológica para el diagnóstico de endometriosis. 4.6 Diagnóstico. El diagnóstico definitivo de la endometriosis se hace mediante la visualización directa de las lesiones por laparoscopia (estándar de oro) o laparotomia y diagnóstico histologico. 4.7 Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial debe incluir:  Adenomiosis  Miomatosis uterina.  Tumores ováricos  Adherencias pélvicas  Síndrome de colon irritable  Cistitis intersticial. Nivel de Endometriosis atención I II III Intervenciones Anamnesis 1. Atienda con calidez a la mujer, escuche y responda atentamente sus X X X inquietudes y preguntas. 2. Realice una historia clínica completa, sospéchela en aquellas mujeres que X X X tienen infertilidad, dismenorrea, dispareunia o dolor pélvico crónico. 3. Investigue en la mujer adulta, si la dismenorrea es progresiva o se inicio X X X después de dos años de menstruación libre de dolor. 29  Examen físico 4. Realice un examen ginecológico completo, incluyendo examen pélvico bimanual buscando dolor a la movilización, anexos aumentados de tamaño o X X X anexos y/o útero fijos 5. En mujeres que acusan dolor, masa, tumefacción o cambios de coloración de X X X las cicatrices, deben de examinarse durante el periodo menstrual. Exámenes de laboratorio y gabinete. 6. La ultrasonografía ginecológica pélvica X X Criterios de referencia a centros de segundo o tercer nivel 7. Paciente con dismenorrea incapacitante y/o historia de infertilidad debe ser evaluada por ginecóloga/o. X X Diagnóstico y clasificación 8. Laparoscopia y toma biopsia X 9. Llenado de la hoja de clasificación para endometriosis (Ver Anexo 1) X 10. Informar a la paciente las diferentes alternativas del tratamiento médico y X quirúrgico, discútalas con ella 11. Explicar con palabras sencillas la cronicidad del cuadro, debe darse a la paciente una explicación de este diagnostico, junto con comentarios sobre la X posible evolución de la enfermedad y las expectativas de curación, las cuales no siempre son satisfactorias. 12. En casos de infertilidad, orientar que, aunque exista remisión de los síntomas, no siempre habrá éxito en la obtención de un embarazo. X 13. El tratamiento de la endometriosis se debe enfocar al manejo del dolor y la X infertilidad. Tratamiento hormonal 14. Anticonceptivos orales combinados (ACO):. Se recomienda su uso continuo en pacientes con dismenorrea y que no desean embarazo, al menos durante 6 X X X meses. Pueden ser retornadas al primer nivel de atención para seguimiento. 15. Anticonceptivos de solo Progestina: (linestrenol, desogestrel) (según disponibilidad institucional), 1 tableta vía oral al día por 3 a 6 meses de forma X X X continua. Paciente que no desea embarazo 16. Acetato de Medroxiprogesterona (DMPA): se utiliza a dosis de 150 mg cada tres meses, durante 6 a 12 meses. Pueden ser retornadas al primer nivel de X X X atención para seguimiento. Paciente que no desea embarazo 17. Provera (según disponibilidad institucional): 30 mg vía oral al día por 90 días (3 X X X meses). Paciente que no desea embarazo 18. Danazol: de efecto antiestrogénico y androgénico, se utiliza a dosis 200 a 800 X mg/día durante 6 meses. 19. Análogos GnRH según disponibilidad y protocolo institucional X . Tratamiento quirúrgico 20. Puede ser conservador o radical. Conservador: eliminar los implantes endometriosicos visibles y liberar adherencias X X Radical: es la histerectomía con salpigooforectomia bilateral de elección en el fracaso del tratamiento médico o persistencia de dolor pélvico tras cirugía conservadora. 21. Debe valorarse el tratamiento hormonal postoperatorio (ver tratamiento X X hormonal) 30 4.8 Flujograma. Manejo endometriosis Endometriosis Sospecha de Endometriosis: Paciente con historia de: - Dolor pélvico crónico - Dismenorrea - Infertilidad Ante sospecha clínica enviar USG - Dispareunia ginecológica y referir a segundo o Al examen físico: tercer nivel para confirmación del - dolor a la movilización del cuello diagnóstico y manejo según - Sensibilidad localizada en el fondo de saco o protocolo. ligamentos útero-sacros - Masas anexiales agrandadas y dolorosas - Fijación de anexos y/o útero en retroversión Es importante recalcar que en muchas pacientes no se encuentran hallazgos clínicos al examen físico. No existe prueba serológica para el diagnóstico de endometriosis, el diagnóstico definitivo se hace mediante visualización directa por videolaparoscopia o laparotomía. La USG es de ayuda diagnóstica solamente en el caso de Endometriomas. 31  5. Condilomatosis. CIE 10- A51.3 5.1 Definición. Entre treinta y cuarenta tipos de VPH se transmiten normalmente por contacto sexual e infectan la región anogenital, los subtipos que producen verrugas genitales o condilomas (VPH tipo 6 u 11) mientras otros generan infecciones subclínicas, denominados de “alto riesgo” (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 58 y otros) que dan lugar a cáncer cervical, cáncer de vulva, vagina y ano en mujeres, o cáncer de ano y pene en hombres. Los serotipos 16 y 18 son los responsables del 65% de los canceres cervicales. La mayor parte de la gente infectada por VPH desconoce que lo está. La infección con VPH es el agente etiológico de cáncer cervical. 5.2 Epidemilogia. Se estima que VPH es la infección por transmisión sexual más frecuente en EE.UU. Cerca de 6,2 millones de americanos entre 15-44 años se infectaron con VPH genital en el año 2000. De éstos, el 74% tenía entre 15-24 años. 5.3 Etiologia. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO, todos se transmiten por contacto sexual. Los virus del papiloma humano (VPH o HPV del inglés human papilomavirus) son un grupo diverso de virus ADN perteneciente a la familia de los Papillomaviridae. Se han identificado alrededor de 200 tipos diferentes de VPH. 5.4 Diagnóstico. Anamnesis. Presencia de verrugas genitales. Examen físico: Visualización directa de protuberancias de apariencia verrugosa. Diagnostico de laboratorio y gabinete.  Examen físico. Condilomatosis Niveles de atención Intervenciones I II III Anamnesis Atienda con calidez a la paciente, permítale expresarse, responda a sus preguntas y X X X aclare dudas. Realice una historia clínica completa investigue:  Lesiones elevadas de aspecto cerebriforme en los genitales, ano o piel circundante  Prurito del área anal o prurito vulvar  Aumento y/o persistencia de flujo vaginal X X X  Sin embargo, con frecuencia no hay síntomas sistémicos Investigue factores de riesgo: X X X  Múltiples compañeros sexuales 32   Compañero sexual de riesgo  Enfermedades inmunosupresivas.  Ingesta de medicamentos inmunosupresores.  Prácticas sexuales de riesgo  Iniciación temprano de la actividad sexual  Estrés y otras infecciones virales (como VIH o herpes) al mismo tiempo  Otras infecciones de transmisión sexual Examen físico Realice un examen físico completo: a la inspección de los genitales externos puede encontrar lesiones elevadas, de coloración grisácea que se pueden presentar solas o X X X en racimos, tomando una apariencia "similar a una coliflor" y otros. Coloque especulo y visualice completamente las paredes vaginales laterales, antero X X X posteriores y en el cérvix, busque lesiones en estas áreas. X X X Diagnóstico de laboratorio y gabinete Examen físico X X X Criterios de referencia a segundo y tercer nivel de atención Paciente con reporte citológico anormal (aplique normativa técnica de patología X X cervical) Condilomatosis gigante X X Tratamiento para condilomatosis. Administrado únicamente por el proveedor, nunca por el paciente:  Resina de podofilina al 10-25% en (tintura de benjuí) aplicar cada semana, la aplicación debe estar limitada a un área menor de 1 cm 2. se recomienda lavar el área de aplicación a las 4 horas para evitar irritación local. No usar en embarazo. X X X  Ácido tricloroacético tópico 80-90% aplicar en toque sobre la lesión cada 1-2 semanas hasta la desaparición de la verruga. Se suelen precisar 6 tandas de tratamiento. Se puede usar en embarazo.  En ambos tratamientos debe de aislarse las zonas aledañas con gel o vaselina.  Escisión quirúrgica X X  Electrocauterio Consejería Si una persona desarrolla verrugas genitales, todos los compañeros sexuales deben X X X ser examinados por un médico y recibir tratamiento en caso de encontrárseles dichas 33 verrugas Recomiende medidas sencillas que son sumamente efectivas para apoyar la eliminación de las lesiones verrugosas por VPH: no afeitar la zona afectada, limitar o X X X evitar la sexualidad mientras hayan lesiones. Una vez eliminadas las lesiones visibles la vida vuelve a su rutina Después del tratamiento inicial, programe citas de control para ver si se presenta X X X Recurrencia de las verrugas a los 4 meses. Indique citología según norma de patología cervical. X X X Recomiende la toma de pruebas de RPR y VIH Informe que la abstinencia es la única forma a toda prueba de evitar la condilomatosis genitales y otras enfermedades de transmisión sexual. Igualmente, una relación X X X sexual monógama con un compañero que se sabe que está sano es una forma de evitar estas enfermedades. Recomiende el uso de preservativo, aclarándole a la paciente que la piel cercana a las verrugas y alrededor de los genitales, el ano y otras áreas puede trasmitir el virus de una persona a otra. Por lo tanto, los condones masculinos y femeninos no pueden ofrecer una protección completa. X X X No obstante, aún se deben usar los condones, ya que ellos reducen las probabilidades de adquirir o diseminar infecciones de transmisión sexual 34  6. Infecciones vaginales. CIE 10- N76.0 – N76.1 6.1 Definición. Vaginitis es un proceso inflamatorio de la mucosa vaginal que por lo general suele acompañarse de un aumento en la secreción vaginal. Dicha inflamación es causada principalmente por la alteración del equilibrio de la flora vaginal habitual que está presente en la vagina y cuya función es la de regular el pH vaginal y con ello la presencia de bacterias y otros microorganismos en el epitelio vaginal. 6.2 Etiologia. La etiología más frecuente de este tipo de inflamación es la infecciosa y los síntomas más frecuentes el aumento de la secreción o flujo vaginal (leucorrea) y el prurito genital. Seguida de vaginitis hormonal, irritante y por cuerpo extraño. 6.3 Clasificación y diagnóstico.  Infeccioso. Vaginosis bacteriana Vaginitis por Trichomonas Vaginitis candidiásica. pH vaginal ≥ 4.5 5-7 --- Características de Homogéneo, blanco-grisáceo, Espumoso, verde-amarillento, Blanco como requesón, sin ningún secreción vaginal cubren con una capa muy maloliente y copioso. olor. delgada las paredes vaginales. Adherente con olor a pescado. Síntomas. Flujo vaginal aumentado y Flujo vaginal verde amarillento, con Prurito e irritación vaginal, disuria. fétido. irritación vulvar, disuria, poliaquiuria y mal olor Examen físico. No hay edema ni irritación. Eritema o edema de la vulva y Eritema de paredes de la vulva y vagina. El cérvix eritematoso y vagina, algunas veces placas friable adherentes. Frotis en fresco Células clave, sin leucocitos Trichomonas, leucocitos Hifas y esporas, leucocitos.  Hormonal La vaginitis hormonal incluye la vaginitis atrófica usualmente encontrada en las mujeres postmenopáusicas, postparto o tratamientos hormonales con progestágenos en forma prolongada.  Irritación/alergia La vaginitis irritante puede ser causada por alergias a los condones, espermicidas, jabones, perfumes íntimos, duchas vaginales, lubricantes, semen y otros. Este tipo también puede ser causado por bañeras calientes, abrasión, tejidos, tampones o medicamentos.  Cuerpos extraños La vaginitis por cuerpos extraños: Los cuerpos extraños (más comúnmente tampones o condones retenidos) causan descargas vaginales de mal olor. El tratamiento consiste en la remoción. Los tratamientos adicionales no son requeridos.  Vaginitis en las niñas Las infecciones vaginales tienen diferentes causas y pueden ser frecuentes según la edad: 35 En condiciones normales todas las niñas tienen flujo vaginal normal que mantendrán la vagina húmeda y lubricada, esta es clara, transparente y sin olor.  La recién nacida produce un flujo más espeso por las hormonas de la madre.  Infecciones especificas: o infecciones parasitarias intestinales: oxiuros causan picor e irritación vulvar. o Flora respiratoria y entérica que pueden pasar de la nariz y orofaringe al área vulvar por contaminación, igual que la entérica por mal aseo vulvar. o La colonización por Cándida en niñas con tratamiento con antibióticos o Los cuerpos extraños, las niñas pueden colocarse toda clase de objetos pequeños dentro de la vagina produciendo una secreción purulenta o sanguinolenta. o Irritantes: jabones o Siempre se debe investigar la posibilidad de abuso sexual. 6.4 Diagnóstico de laboratorio.  Examen directo de la secreción en solución salina  Examen con solución de hidróxido de potasio  Tinción de Gram de secreción endocervical  Cultivo y antibiograma de secreción vaginal.  Citología. 6.5 Diagnóstico diferencial. Cáncer cervical. Enfermedad inflamatoria pélvica. Hiperestimulación estrogénica por anticonceptivos orales u hormonoterapia de reemplazo. Presencia de exceso de moco cervical. Ovulación. Infecciones vaginales Intervenciones I II III Anamnesis 1. Atienda con calidez a la paciente, permítale expresarse, responda a sus X X X preguntas y aclare dudas 2. Investigue:  Irritación y/o picazón del área genital.  Inflamación (irritación, enrojecimiento) de los labios mayores, labios menores, o del área perineal.  Características de descarga vaginal. X X X  Olor vaginal penetrante.  Incomodidad o ardor al orinar.  Dispareunia.  Tratamientos previos. 3. Investigue en pacientes con vaginitis micótica recurrente (cuatro o más infecciones en 1 año) factores de riesgo: inmunosupresión, diabetes mellitus, cambios hormonales (embarazo), terapia antibiótica de amplio espectro y X X X obesidad. Examen físico 4. Realice u examen físico ginecológico completo, el aspecto de la secreción X X X pueden ser claves importantes: 36   Abundante, verde amarillento, lechosa , fétida: Tricomoniasis y/o vaginosis bacteriana  Blanco con aspecto de requesón: Candidiasis Buscar eritema, escoriaciones y/o inflamación de vulva. Buscar ectropión cervical. Diagnóstico de laboratorio y gabinete 5. Examen directo de la secreción en solución salina para identificar tricomonas X X X 6. Examen directo presencia de células clave en vaginosis bacteriana X X X 7. Examen en solución de hidróxido de potasio: Para buscar pseudohifas que X X X indican infección por cándida; en casos de vaginosis bacteriana se produce olor característico a pescado. 8. Tinción de Gram de secreción endocervical: presencia de polimorfonucleares y X X X otros patógenos. 9. Cultivo de secreción vaginal en niñas y en pacientes con infecciones X X recurrentes. Tratamiento Vaginosis bacteriana  Metronidazole v.o. 2 gramos dosis única  Metronidazole 500 mg v.o. dos veces al día por 7 días (puede usarse en embarazadas en 2do y 3er trimestre).  Gel de Metronidazole al 0.75% 5gm intravaginal al día por 7 días X X X ( no recomendado durante el embarazo)  Crema de clindamicina al 2% 5gm intravaginal al día por 7 días.  Clindamicina 300 mg v.o. dos veces al día por 7 días. Vaginitis por Trichomonas  Metronidazole 2 gramos dosis única o  Metronidazole 500 mg v.o. dos veces al día por 7 días X X X  Vaginitis candidiásica Tratamiento intravaginal:  Crema de Clotrimazol al 1% 1 aplicador (5 gm) al día por 7 días. X X X  Clotrimazol tableta vaginal 100 mg por 7 días.  Tratamiento oral: X X X  fluconazol 150 mg v.o. dosis única.  Itraconazol 100 mg cada 12 horas por 3 días. El tratamiento al compañero masculino no suele ser necesario, a menos que tenga X X X síntomas de balanitis Candidiasis vulvovaginal complicada ( 4 o más episodios en un año, diabetes descompensada, infección por Cándida no albicans, infección VIH o tratamiento con X X X cortico esteroides) 37 Fluconazole 150 mg 2 dosis con tres días de separación. Candidiasis vulvovaginal resistente o recurrente  Fluconazol 100 mg oral cada semana durante de 1 a 6 meses X X X Educación Brínde información relacionada a enfermedades de transmisión sexual y promueva conductas sexuales sin riesgo o de menor riesgo para adquirir enfermedades de X X X transmisión sexual. Fomente la referencia y tratamiento de los contactos sexuales, ofreciendo toda la ayuda necesaria para informar a éstos sobre su exposición y probabilidad de X X X infección con enfermedades de transmisión sexual. Fomente el cumplimiento del tratamiento indicado y del seguimiento X X X Promueva el uso del condón y enseñe a usarlo correctamente. X X X Consultar nuevamente si posterior a cumplir tratamiento la sintomatología persiste. X X X Se debe recomendar el uso de preservativo. X X X 38 6.6 Flujograma Infecciones vaginales. LEUCORREA Paciente con recurrencia en la sintomatología investigar: Conductas sexuales de riesgo Enfermedades crónicas (diabetes) VIH- Sida CLASIFIQUE SEGÚN DEBE DE DARSE CONSEJERIA CARACTERISTICAS SOBRE PREVENCION DE ITS Y NO CLINICAS OLVIDAR DAR TRATAMIENTO A CONTACTOS Considerar coinfección con gonococo, Clamidia trachomatis o infección mixta Leucorrea Leucorrea abundante Leucorrea homogénea, verde Flocular blanca, abundante amarillenta, Prurito vulvar blanco grisácea espumosa, Fétida Escozor vaginal VAGINOSIS CANDIDIASIS TRICOMONIASIS BACTERIANA Dar tratamiento según Dar tratamiento según guia. guia. Dar tratamiento según guía. 39  7. Síndrome de ovarios poliquísticos. CIE 10 E-28.2 7.1 Definición. Síndrome de oligo o anovulación crónica con manifestaciones variadas de hiperandrogenismo clínico, bioquímico o ambos y presencia de poliquistosis ovárica. 7.2 Epidemiología.  Afecta al 5 al 10% de mujeres en edad reproductiva.  Se reporta 40 al 60% de causa de infertilidad de origen endocrino. 7.3 Etiología.  Su causa es desconocida, multifactorial y poligénica.  Se sospecha bases genéticas autosómica dominante. Hermanas e hijas tiene el 50% de probabilidad de padecer el síndrome. 7.4 Diagnóstico. Criterios de Rotterdam. Cumplir dos criterios es suficiente para el diagnóstico, además de la exclusión de desordenes relacionados. (Estos criterios no son aplicables en mujeres que usan ACO)  Oligoovulación o anovulación o ambas.  Niveles elevados de andrógenos circulantes o manifestación clínica de exceso de andrógenos.  Aparecimiento de ovarios poliquísticos por ecografía: o Mayor o igual a 12 quistes pequeños (folículos pequeños entre 2 a 9 mm dispuestos en la periferia o incremento del volumen ovárico de 10 ml o más o ambos, La correlación del aumento del estroma ovárico (hiperecogenicidad) y la presencia de poliquistosis ovárica refuerzan el diagnóstico ecográfico. o Los ovarios poliquísticos no deben estar presentes por ultrasonografía para hacer diagnóstico, por el contrario su sola presencia no hace diagnóstico. Un solo ovario con estas características son suficientes para el diagnóstico ecográfico. Excluido los diagnósticos del Síndrome de Cushing, hiperplasia adrenal y tumores productores de andrógenos. Manifestaciones clínicas:  Obesidad (35-60%)  Amenorrea (50%)  Disfunción ovulatoria (52%)  Signos de hiperandrogenismo clínico (64%): Hirsutismo, acné ,alopecia, acantosis nigricans, hiperinsulinismo y resistencia a la insulina.  Infertilidad (75%)  Complicaciones en el embarazo: Aumento de la prevalencia de pérdida temprana del embarazo, parto prematuro, mortalidad perinatal, diabetes gestacional, pre eclampsia, bajo peso para la edad gestacional. 40 Complicaciones a largo plazo: Aumenta riesgo 5 veces de diabetes mellitus, aumenta riesgo 3 veces de cáncer endometrial, aumenta riesgo de 3 a 4 veces de cáncer de mama, mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. 7.5 Examenes de laboratorio y gabinete.  Calculo de resistencia insulina utilizando el Sistema Homa.  Glucosa en ayunas  Insulina en ayunas  T3, T4 y TSH.  Prolactina  Perfil de lípidos y lipoproteínas: colesterol, triglicéridos, lipoproteínas de alta densidad (HDL) y lipoproteínas de baja densidad (LDL).  Testosterona, Androstenodiona, si los anteriores se encuentran elevados indicar 17 alfahidroxiprogesterona.  Ultrasonografía pélvica vía vaginal preferentemente. Si paciente no ha iniciado relaciones sexuales realizar ecografía vía abdominal. 7.6 Diagnóstico diferencial. Se deben excluir condiciones médicas que causen ciclos menstruales irregulares y exceso de andrógenos 1. Hipotiroidismo. 2. Hiperprolactinemia 3. Alteraciones de glándulas suprarrenales 4. Síndrome de Cushing 5. Hipogonadismo hipogonadotrópico 6. Uso de medicamentos: Antidepresivos, cortico esteroides, entre otros NIVEL DE Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) ATENCION Intervenciones I II III Anamnesis 1. Atienda con calidez a la mujer, escuche y responda atentamente sus X X X inquietudes y preguntas. 2. Realice historia clínica evaluando patrón menstrual X X X Examen físico 3. Realice examen físico completo, consigne datos de tensión arterial, IMC 4. Busque signos de hiperandrogenismo clínico:  Hirsutismo  Acné: el acné grave en la adolescencia parece ser predictor de SOP.  Acantosis nigricans: se considera un marcador de resistencia a la insulina. X X X Esta lesión cutánea aterciopelada, engrosada y pigmentada en vulva, axilas, cuello, por debajo de las mamas o superficie interna del muslo.  Alopecia androgénico (a predominio de la coronilla y bitemporal con preservación de la línea frontal) Exámenes de laboratorio y gabinete 5. Indique glucosa en ayunas.  Si glicemia en ayunas es mayor de 126 mg/dl diagnostique Diabetes, X X X Refiera a Medicina Interna  Si glicemia en ayunas entre 100 – 125 mg/dl indique glicemia dos 41  horas post prandial si ésta, mayor o igual a 200 mg/dl diagnostique Diabetes, Refiera a Medicina Interna.  Si glicemia 2 horas post prandial entre 140 – 199 mg/dl considere Intolerancia a los carbohidratos, indique curva de tolerancia a la Glucosa de 3 horas y Refiera a Medicina Interna. 6. El síndrome se acompaña de resistencia a la insulina y/o hiperinsulinismo, se recomienda constatarlo con la siguiente prueba:  Índice de resistencia a la insulina: Glucosa/insulina: si el resultado es menor de 4.5, tiene resistencia a la insulina. Tomadas en ayunas en la X misma toma. -HOMA IR: glucosa x insulina/405: valor normal menor de 2.5 7. Son frecuentes las anomalías de lipoproteínas. En pacientes con IMC mayor o igual a 30 Kg/mt2 indicar:  Triglicéridos X X X  Colesterol Total  LDL X X X  HDL 8. Pruebas especiales para el diagnóstico:  Prolactina X  TSH  FSH / LH 9. En presencia signos clínicos de exceso de estimulación androgénico indicar  Testosterona,  Dihidroepiandrosterona, según disponibilidad institucional X  17 alfahidroxiprogesterona, según disponibilidad institucional  Cortisol 10. Indique ecografía pélvica vaginal. Si paciente no ha iniciado vida sexual, vía X X abdominal Criterios de referencia a segundo y tercer nivel 11. Toda paciente con sospecha de diagnóstico de ovarios poliquísticos deberá X X ser evaluada por ginecólogo 12. Se referirá a Tercer Nivel todo paciente que desee fertilidad X Tratamiento médico. El tratamiento depende de los deseos de la paciente El tratamiento debe de ser multidisciplinario: ginecología, nutrición y en los casos que lo amerite endocrinología e infertilidad 13. Explicar la cronicidad del caso, y las expectativas del control, las cuales no X X X siempre son satisfactorios 14. Informar sobre las alternativas de tratamiento cuando desee embarazo y hacer énfasis en ejercicios, dieta y cambios de hábitos alimenticios en pacientes con X X X sobrepeso. 15. Si no desea embarazo:  ACO: Anticonceptivos orales que contengan progestágenos de: levonorgestrel, gestodeno, ciproterona o drospirenona 1 tableta cada día X X X iniciar el primer día del ciclo por 21 días descansar 7 días e iniciar un nuevo paquete 16. Si sólo desea normalizar el ciclo menstrual:  Acetato de medroxiprogesterona 5 mg: (10 mg) 2 tabletas cada día del día X X X 12 al 21 o del día 17 al 21 del ciclo.  No se recomienda el uso de anticonceptivos inyectables. 17. Agentes sensibilizantes de la insulina (comprobado previamente la resistencia X X a la insulina o hiperinsulinemia): Metformina 500 mg cada 8 horas aumenta la 42  tasa de ovulación de manera espontanea y cuando se usa en combinación con Citrato de Clomifeno en pacientes obesas, se ha logrado tasa de ovulación del 90%. Administrar metformina si existe resistencia a la insulina 18. Paciente que bajo este esquema de tratamiento logra embarazo deberá manejarse con Progesterona 100 mg cada 3 días por las primeras 12 semanas X X Actualmente existe Progesterona micronizada gel 600 mg diarios vía vaginal, hasta la semana 12 de gestación. Educación 19. Es importante informar a las pacientes el riesgo incrementado de intolerancia a la glucosa o de diabetes, por lo que es apropiado investigar en mujeres obesas X X X con síndrome de ovarios poliquísticos intolerancia a la glucosa una vez al año.. 20. Recordar que las pacientes con SOP y Amenorrea esta incrementado el riesgo de cáncer endometrial, debiendo informar a la paciente que aunque no desee X X X embarazo debe continuar bajo control médico. 21. Realizar cambio en estilo de vida: dieta, ejercicios, evitar drogas nocivas X X X 22. Si existe marcado hirsutismo en la paciente debe ser referida al tercer nivel X para evaluación en conjunto con endocrinología 43 7.7 Flujograma Síndrome ovarios poliquísticos. *Síndrome de Ovarios poliquísticos *Criterios diagnósticos para Expectativas Ovarios poli quísticos SI reproductivas NO vigentes Referencia al Primer nivel: - Trastornos menstruales: tercer nivel en Aplicar medidas de Amenorrea, oligoamenorrea, unidad de estabilización a HUD/HUA medicina problemas metabólicos reproductiva - Infertilidad: Anovulacion/ hormonales por equipo oligoovulacion multidisciplinario si hay disponibilidad - Hiperandrogenismo: Alteración Hirsutismo, acné, acantosis NO metabólica SI Regularizar los trastornos nigricans por problemas menstruales: - Obesidad -ACO no androgenizantes Estudio Corrección de (no utilizar anticonceptivos Criterios de laboratorio reproductivo problemas de deposito) - Testosterona total y metabólicos -Progesterona oral testosterona libre aumentados hormonales por secuencial -Relación glucosa insulina equipo Administrar Metformina multidisciplinario anormal: Homa IR mayor de Induccion de solamente si hay resistencia 2.5 ovulacion a la insulina. Se puede usar durante el embarazo. USG sugestiva: Imagen característica en collar de perla(10 o mas folículos