Gestion des ATC et des AAP PDF

Gestion des ATC et des AAP I. INTRODUCTION  Le nombre de patients traités par anticoagulants au long cours est en constante augmentation.  Les patients traités par antiplaquettaires (en raison de leur âge) sont particulièrement exposés à la chirurgie ou à la réalisatio...

Gestion des ATC et des AAP I. INTRODUCTION  Le nombre de patients traités par anticoagulants au long cours est en constante augmentation.  Les patients traités par antiplaquettaires (en raison de leur âge) sont particulièrement exposés à la chirurgie ou à la réalisation de gestes invasifs  La décision d’arrêter ou de maintenir les AAP et les AC avant une chirurgie repose sur :  L’évaluation du risque thrombotique et hémorragique donc ce n’est pas une décision anodine  Résulte d’une concertation multidisciplinaire (anest, chir, cardio et hémobiologistes) II. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DU PROCESSUS D’HEMOSTASE 1) Hémostase primaire :  Adhésion des plaquettes au s/endothélium grâce au fact vWF  Activation plaquettaire : modification morphologique, et sécrétion de granules libérant des substances proagrégantes (fibrinogène, ADP (clopidogrel), calcium, TX A2 (aspirine))  Agrégation plaquettaire : grâce aux ponts réalisés entre leurs récép GP IIb IIIa par le fibrinogène (intérêt des anti-GP IIb IIIa)  formation d’un caillot réversible 2) Hémostase secondaire : coagulation III. LES AGENTS ANTITHROMBOTIQUES : 1. AAP :  Acide acétyle salicylé (aspirine) : inhibition irréversible du TX A2 par blocage de la cyclooxygénase  75 à 500 mg/j effet antiagrégants  Indication : prévention primaire : prévenir les complications thrombotiques chez le coronarien  Prévention secondaire : IDM, AVC, AOMI, angor instable, SCA +/- sus décalage du seg ST  Contre-indication : absolue : allergie à l’aspirine ; UGD évolutif ; maladie hémorragique congénitale  Précaution d’emploi : association avec les autres AC, AINS, AAP, asthme et insuffisance rénale  Durée d’action : 7 - 10 jours  Thinopyridines : (ticlid n’est plus utilisé) ; clopidogrel (plavix) : inhibition irréversible de l’agrégation plaquettaire induite par l’ADP, indépendante du métabolisme de l’acide arachidonique  Dose de charge : 4 à 8 cp à J1, puis 75mg/j  Indication : allergie à l’aspirine ; prévenir les complications CV chez les patients athérothrombotiques, prévenir les thromboses de stent coronaires, survenue de complications CV : AVC AOMI à long terme.  Contre-indication : allergie ; syndrome hémorragique évolutif  Durée d’action : 7 - 10jours  Le clopidogrel est une prodrogue  nécessite une oxydation par le cytochrome P450 pour générer un métabolite actif. 50 % du clopidogrel est absorbée par le tube digestif. Seuls 15 % sont métabolisés en métabolite actif  variabilité de réponse au clopidogrel expliquée par l’activité métabolique du cytochrome P450  variabilité individuelle  le taux d’événements CV reste élevé.  Thinopyridines : Le prasugrel : C’est un antagoniste spécifique, irréversible du récepteur P2Y12 à l’ADP  Permet d’obtenir une inhibition de l’agrégation plaquettaire plus importante que le clopidogrel et une moindre variabilité interindividuelle  Dose de charge de 60 mg suivie d’une dose d’entretien de 10 mg  Indication : prévention des événements athérothrombotiques chez les patients avec un SCA stenté  Réduit la fréquence des événements CV après un SCA avec une aug du taux d’événements hgiques.  L’arrêt préopératoire avant une chirurgie non cardiaque est de 7 jours.  Nouvelle classe : cyclopentyltriazolopyrimidines (CPTP) : ticagrelor : Comme les thiénopyridines, il inhibe l’action prothrombotique de l’ADP en bloquant le récepteur P2Y12.  2 avantages : n’a pas besoin d’activation enzymatique + Il bloque les récepteurs de façon réversible.  Le pic plasmatique : 1,5 à 3 heures. Sa demi-vie d’élimination : 6 à 12 heures ; Dose : 90 mg × 2  EII : dyspnée + troubles de conduction.  Plus efficace que le clopidogrel sans augmentation significative du taux de saignement  Avant une intervention à risque hémorragique : interrompre 5 jours  Anti-GP IIb IIIa : bloque directement le récép GPIIa IIIb des plaquettes au moment de leurs agrégabililité  2 types : AC monoclonaux d’origine murine : ABCIXIMAB (Réopro) ; Peptides recombinants : famille des Fibans (tirofiban, lamifiban) et des Eptifibatdes (integrilin)  Indication : avant angioplastie tent (Réopro) IV. Gestion perioperatoire des AAP : 1. Risque lié à l’arrêt des AAP : Risque d’événement CV  rebond d’agrégation plaquettaire à l’arrêt, phénomènes inflammatoires liées à la chirurgie, thrombogénicité des stents.   Les maladies coronariennes  risque élevé d’IDM et de décès (10 à 12 j après arrêtP)  En neurologie 4.5% d’AVC ischémique après arrêt d’aspirine 6 à 10 j avant.  Un arrêt d’aspirine 23 j en moy est responsable de 6% d’épisodes ischémiques des MI  Patients porteurs d’un stent : dans l’évaluation du risque de thrombose en périop plusieurs facteurs :  Type de stent : nu ou pharmaco active  Délai entre la pose du stent et la chirurgie : > 12 M si stent actif et > 6 S si stent nu  L’étude POISE 2 : l'aspirine ne réduit pas le risque de décès ou d'infarctus mais augmente le risque d'hémorragies majeures chez les patients débutant l'aspirine en préopératoire. Chez les patients qui en prennent habituellement au long cours, la poursuite de l'aspirine n’a pas aug le risque hémorragique 2. Risque lié au maintien des AAP : augmentation du risque hémorragique.  Pas de recommandations : hétérogénicité des études  Chirurgie de hanche : Aspirine 160+HBPM risque et la transfusion ; Aspirine post op seule n’ pas risque  Amygdalectomie : Aspirine en périop favorise saignement et  risque de reprises  En ophtalmologie : Aspirine faiblement risque hémorragique (cristallin, cornée)  En urologie : aspirine : données contradictoires  Pendant la grossesse : Aspirine, pas d’ d’hémorragie de la délivrance  Chirurgie cardiaque : Aspirine  modestement le saignement  Chirurgie carotidienne : Pas d’risque hémorragique sous aspirine  Chirurgie intracrânienne : du risque sous AAP  Chirurgie générale : du risque sous thiénopyridines  Chirurgie prostatique voie haute du risque sous aspirine  Chirurgie cardiaque : Risque  si patient sous anti GIIb/IIIa et clopidogrel 3. Réduire le risque hémorragique chirurgical sous AAP Patients porteurs de stent où le délai avec la chirurgie est incompatible :  Essayer d’opérer sous aspirine et Suspendre le clopidogrel pendant 5 jour, en le reprenant le plus précocement en post op (avec une dose de charge de 300 mg  pour aboutir à un effet plus précoce  Si interruption des AAP est indispensable pendant plus de 5 j ET le risque thrombotique est majeur  TRT substitutif : HBPM à dose curatif Intervention urgente + patient sous AAP (clopidogrel) : si risque hémorragique important ou hémorragie avérée  Transfusion de culots plaquettaire 0.5 ×10 11/7kg  Anti fibrinolytique : ac Tx réduit le saignement chez les patients traités par aspirine ou thiénopyridines Facteurs associés à une aug du saig sous AAP : les conditions du geste (urgence, risque hgiq chir) et l’insuf rénale L’administration conjointe d’anticoagulants est un facteur indépendant de saignement postopératoire. L’administration d’AINS chez les patients traités par AAP est associée à une faible aug du risque hémorragique. La desmopressine pourrait être efficace pour reverser l’action du clopidogrel. En pratique 3 scénario sont envisagé :  Risque ischémique et hémorragique FAIBLE  pas d’arrêt des AAP  Risque ischémique ELEVE et risque hémorragique FAIBLE  différé le geste si possible en 2eme lieu arrêt temporaire des AAP  Risque ischémique et hémorragique ELEVE  différé le geste si possible en 2eme lieu arrêt de la bithérapie 4j avant, sans substitution ALR et Antiagrégant plaquettaire  Peut-on proposer un bloc tronculaire chez patient sous AAP :  Anesthésie des membres : aspirine  risque faible ou nul ; Thiénopyridines  risque + important : Rapport risque bénéfice  Anesthésie régionale en ophtalmologie : Arrêt aspirine non justifié ; Thiénopyridines est suspendu  Chirurgie carotidienne : Aspirine maintenu et arrêt thiénoyridines  Peut-on proposer une ALR chez patients sous AAP : Risque d’hématome péri médullaire est très faible sous aspirine et AINS ; Rachi déconseillée si thiénopyridines V. Gestion des Anticoagulants 1. HEPARINES : ATC de délai d’action courte → potentialisent l’effet antithrombotique de l’antithrombine III  HNF : polyméres de haut PM, liaison avec l’AT III  inhibe la formation de thrombine par blocage de ses activateurs (fact IXa, Xa, XIa)  effet anti Xa  inhibe l’action de la thrombine effet anti IIa  Héparine sodique : héparine choay ; héparine calcique : Calciparine   Indication :  Prévention et traitement des MTE  SCA et angioplastie,  Valve mécanique  Ischémie aigue des membres  CEC  EII : Hémorragie ; Nécrose cutanée au point de perfusion (arrêt du trt) ; Aug transaminase + Gamma GT Ostéoporose si traitement prolongé ; Manifestation d’hypersensibilité : rares  Thrombopénie a l’héparine :  Type 1 : Fréquente, bénigne, Modérée (>100k), Précoce (avant J5) ; pas d’arrêt TRT  Type 2 : Immunologique : TIH, Grave, Associé survenue thrombose artérielle ou veineuse Cliniques : Aggravation thrombose, Lésion cutanée douloureuse pt injection, Manifestations systémique anaphylactoides, Plaquettes30%, J5- J21 possible 1,5  autre dose de CCP  Contrôle INR 6 à 8 heures après  Indisponibilité CCP : PFC  efficacité non établie + inconvénients (Volumes imp nécessaire, risque TRALI, TACO)  Hémorragie Intra Cérébrale : HIC : Fréq accrue et gravité importante : mortelle + Lourdes séquelles  Mécanismes : vasculopathie dégénérative chez HTA  Hémorragie évolutive / niveau coagulation  Pc selon la taille de l’hématome  Chirurgie et AVK :  Actes mineurs : Pas d’interruption  Actes majeurs : Nécessité interruption AVK  But INR ou= 65 ans + au diabète, coronaropathie ou HTA  Prevention + Traitement de la MTEV (TVP, EP)  Les tests d’hémostase :  Concentration d’AOD en ng/ml  concentration < 50 ng/ml permet d’exclure la participation de l’AOD à une hémorragie active, tous les gestes invasifs peuvent être réalisés si < 30 ng/ml.  Pour les AOD anti Xa : mesure de l’activité antiXa.  Pour le dabigatran : temps de thrombine dilué ou le temps d’écarine. Un temps de thrombine normal  CI : IRA sévère (clear 2,5 vérifier INR avant de débuter l’AOD 2/ HBPM : Débuter AOD à la place de la prochaine injection de l’héparine ; Si patient sous HBPM X2/j : 12h après, Si HBPM 1X/j : 24h après  Effet indésirable :  Hémorragies : hématomes, épistaxis, Gastro-intestinales, uro-génitale : même CAT que pour AVK et HBPM + Antidote   Digestifs : diarrhée, nausées, douleurs abdominales  Hématologiques : anémie, thrombopénies  Hépatique : élévation transaminases  Neurologiques : vertiges, céphalées, syncopes (Rivaroxaban), confusion (Apixaban)  Cardiaque : tachycardie (rivaroxaban)  Cutanée : prurit (rivaroxaban)  En cas d’hémorragie dans un organe critique, ou de choc hémorragique sous AOD :  La réversion du dabigatran repose sur l’administration d’idarucizumab (5 g en bolus)  l’effet de l’idarucizumab peut n’être que transitoire  répéter la mesure de concentration plasmatique de dabigatran après antagonisation (12-18 heures), et de discuter une administration supplémentaire d’idarucizumab si le contrôle de l’hémostase le justifie  La réversion des anti-Xa (ou du dabigatran en l’absence d’idarucizumab disponible) repose sur l’administration de CCP 4 facteurs à 50 UI/kg, ou de FEIBA® à 30-50 UI/kg.  L’andexanet alfa : antidote spécifique des anticoagulants anti-Xa : rivaroxaban, apixaban, édoxaban et HBPM. Il s’agit d’un facteur X activé humain recombinant inactif, pouvant servir de leurre aux anti-Xa.  En cas de procédure invasive urgente chez un patient sous AOD :  Il est possible de réaliser certains gestes sans antagonisation (risque hémorragique faible).  Si la procédure peut être différée (> 8h)  attendre AOD atteint le seuil de sécurité hémostatique : < 50 ng/ml ou < 30 ng/ml en cas de neurochirurgie.  Si la procédure ne peut être différée, les mêmes règles qu’en cas d’hémorragie grave peuvent être suivies.  Gestion de l’anticoagulation en post-opératoire : Trois situations peuvent être individualisées :  Valve mécanique : AVK 1 à 2 semaine après l’accident hémorragique.  FA non valvulaire : reprise du TAC discuté au cas par cas :  Haut risque hémorragique : contre-indiqués à la poursuite du TAC.  Risque thrombotique > risque hémorragique : traitement repris 4 à 8 S après l’épisode.  En cas de MTEV récente (< 1 mois), la pose d’un filtre cave + reprise TAC curative 1 à 2S après l’hgie  En cas d’hémorragie ou de procédure extra-crânienne, le reprise de l’anticoagulation curative peut être réalisée dans les 48-72 heures en l’absence de complication hémorragique  Arrêt des AOD avant chirurgie