Généralités Sur Les Fractures PDF (2021-2022)

Généralités sur les fractures FACULTÉ DE MÉDECINE IBN EL JAZZAR - SOUSSE Généralités Sur Les Fractures Pr. Nader NAOUAR DCEM 1 Année Universitaire 2021-2022 1 Pr. Nader NAOUAR ...

Généralités sur les fractures FACULTÉ DE MÉDECINE IBN EL JAZZAR - SOUSSE Généralités Sur Les Fractures Pr. Nader NAOUAR DCEM 1 Année Universitaire 2021-2022 1 Pr. Nader NAOUAR  Généralités sur les fractures Objectifs 1. Décrire les différents mécanismes de survenue des fractures. 2. Décrire les étapes de la consolidation osseuse. 3. Décrire les différentes lésions anatomo-pathologiques d'une fracture en fonction du siège et de l’âge. 4. Décrire pour chaque fracture les différents moyens thérapeutiques 2 Pr. Nader NAOUAR  Généralités sur les fractures I- INTRODUCTION Une fracture correspond à une Solution de continuité au niveau de l’os. Cela peut aller d’une simple fissure osseuse sans déplacement, jusqu’à une fracture très comminutive (fracture à nombreux fragments). Elle est secondaire le plus souvent à un traumatisme mais peut survenir en dehors de ce cas. Une fracture de stress ou de fatigue est un type de fracture incomplète des os causée par un stress répété ou inhabituel. Ce type de fracture peut être décrit comme une fine fissure d'un os. On appelle fracture pathologique une fracture survenant sur un os anormal, indépendamment des contraintes ayant entraîné la fracture. Une fracture peut être ouverte ou fermée. La réparation des fractures fait appel à un phénomène physiologique spontané : La consolidation osseuse, qui pour se réaliser correctement nécessite des conditions optimales d’ordre biologique et mécanique. II- Fractures diaphysaires 1) Mécanismes a- Flexion Elle agit par une force perpendiculaire à l’axe de la diaphyse entraînant : - des forces de Compression dans la concavité, - des forces de traction dans la convexité où va commencer le trait de fracture qui peut se terminer en Y détachant un fragment en « aile de papillon ». 3 Pr. Nader NAOUAR  Généralités sur les fractures b- Compression Couple de forces opposées appliquées soit dans l’axe ou perpendiculaires entraînant un éclatement longitudinal de l’os. c- Torsion Est due à un couple de forces parallèles mais de sens opposés, appliquées aux extrémités du segment osseux ce qui entraîne un trait de fracture spiroïde. d- Cisaillement Est dû à un couple de forces parallèles et opposées appliquées obliquement par rapport à l’axe de la diaphyse entraînant un Trait de fracture oblique. 4 Pr. Nader NAOUAR  Généralités sur les fractures 2) Les traits de fracture a- Traits simples - Transversal - Oblique : court ou long - Spiroïde Trait transversal Trait oblique Trait spiroïde 5 Pr. Nader NAOUAR  Généralités sur les fractures b- Traits complexes Fractures multifocales : Fragments cylindriques entiers Fracture bifocale c- Comminutives Plusieurs traits élémentaires, Anarchiques, Plusieurs fragments. Fracture comminutive 6 Pr. Nader NAOUAR  Généralités sur les fractures 3) Les Déplacements Il peut être de 4 types : - A : angulation - B : baïonnette = translation - C : chevauchement : composé à la fois de {translation + raccourcissement} - D : décalage en rotation (dans un plan transversal). a- Translation La translation peut être plus ou moins importante, "accrochés"  aucun contact b- Chevauchement : - Raccourcissement du segment du membre, - Obliques et spiroïde : avec torsion, - Transversales: perte de contact. 7 Pr. Nader NAOUAR  Généralités sur les fractures c- Angulation Elle donne selon le cas Valgus – Varus dans le plan frontal et Flexum- recurvatum dans le plan sagittal. d- Décalage ou rotation Tous ces déplacements peuvent s’associer et peuvent se voir avec tous les traits. 8 Pr. Nader NAOUAR  Généralités sur les fractures III- Fractures Epiphysaires 1) Mécanismes a- La Compression Est due à une force qui agit perpendiculairement à la surface articulaire et entraîne la fracture tassement caractéristique de l’os spongieux. b- Le cisaillement Est due à une force appliquée obliquement ou sur les parties épiphysaires en porte à faux tels que les plateaux tibiaux. Il s’associe parfois à une luxation. c- La traction Elle entraîne parfois l’arrachement d’un fragment osseux sous l’action d’un tendon ou d’un ligament. 2) Particularités : Les fractures épiphysaires sont des fractures articulaires entraînant des lésions cartilagineuses +/- importantes qui vont aboutir parfois même après un traitement parfait à des séquelles fonctionnelles à type de douleurs et raideurs articulaires voir l’arthrose post traumatique. III- Fractures de l’enfant : Particularités : - L’os de l’enfant est plus hydraté, plus poreux et moins calcifié que celui de l’adulte ce qui lui confère une plus grande élasticité et une aptitude aux déformations plastiques autorisant certaines fractures particulières de l’enfant : fracture en bois vert, fracture en motte de beurre. - Le périoste est très épais chez l’enfant, il joue un rôle vasculaire plus important que chez l’adulte et un rôle mécanique par limitation des déplacements fracturaires. - La croissance des os longs est assurée par le cartilage de croissance qui peut être traversé par les traits de fracture entraînant sa destruction de 9 Pr. Nader NAOUAR  Généralités sur les fractures façon +/- étendue responsable de troubles de croissance d’autant plus grave que l’enfant est jeune 1- Fractures diaphysaires : A part les fractures déjà décrites chez l’adulte parmi lesquelles les fractures complexes restent exceptionnelles chez l’enfant, il existe une fracture particulière c’est la fracture en « bois vert » où la diaphyse plie sans casser comme un rameau de bois vert. 10 Pr. Nader NAOUAR  Généralités sur les fractures 2- Fractures métaphysaires : On peut observer le même phénomène au niveau de la métaphyse où une force de compression axiale peut donner une fracture en « motte de beurre » 3- Fractures épiphysaires : Il s’agit de fractures qui intéressent le cartilage de conjugaison, Le risque principal est l’épiphysiodèse (stérilisation partielle ou totale du cartilage de croissance). Celle-ci aboutit à des déformations (varus, valgus, flessum, recurvatum) ou à des inégalités de longueur par arrêt de croissance. Elles consolident rapidement en 4-6 semaines et nécessitent donc une immobilisation plâtrée de 4-6 semaines On distingue 5 types selon la classification de Salter et Harris : CLASSIFICATION DE SALTER ET HARRIS Salter I : décollement épiphysaire pure : le trait passe entre épiphyse et métaphyse et détache l'épiphyse en bloc. Réduction généralement facile si elle est faite rapidement Risque d'épiphysiodèse faible 11 Pr. Nader NAOUAR  Généralités sur les fractures Salter II : Le trait commence dans la physe et se termine dans la métaphyse détachant un coin métaphysaire. Le trait sépare un fragment métaphysaire qui reste solidaire de l'épiphyse Réduction généralement facile si elle est faite rapidement La stabilisation est fréquemment orthopédique; l'ostéosynthèse est rarement nécessaire Risque d'épiphysiodèse faible Salter III : le trait passe à travers l’épiphyse déterminant une fracture articulaire qui détache un fragment épiphysaire. Risque d'épiphysiodèse important La réduction doit être anatomique et se fait donc le plus souvent à foyer ouvert L'ostéosynthèse peut se faire par des broches ou des vis en évitant de les faire traverser le cartilage de croissance 12 Pr. Nader NAOUAR  Généralités sur les fractures Salter IV - (II + III) : le trait passe à travers la métaphyse, le cartilage et l’épiphyse déterminant une fracture articulaire qui détache un fragment épiphysaire et un fragment métaphysaire Risque d'épiphysiodèse important La réduction doit être anatomique et se fait donc le plus souvent à foyer ouvert L'ostéosynthèse peut se faire par des broches ou des vis en évitant de les faire traverser le cartilage de croissance Salter V : Compression, écrasement du cartilage de conjugaison qui fait suite à un mécanisme de compression par chute d'un lieu élevé. La radiograpie initiale est normale Le diagnostic se fait donc à postériori en constatant une épiphysiodèse 13 Pr. Nader NAOUAR  Généralités sur les fractures IV- La consolidation osseuse Une fracture est une rupture de la continuité d’un os. Cela peut aller d’une simple fissure osseuse sans déplacement, jusqu’à une fracture très comminutive (fracture à nombreux fragments). Une fracture peut être ouverte ou fermée. Lorsque la peau est ouverte le foyer de fracture communique avec l’extérieur et le risque infectieux est important et doit être prévenu. La fracture vient perturber un tissu vivant, structuré, vascularisé et en perpétuel remodelage, elle va déclencher un processus de réparation, l’ostéogénèse réparatrice destinée à reconstituer une continuité solide de l’os. La consolidation est un phénomène physiologique complexe qui aboutit à la cicatrisation du tissu osseux. La consolidation est permise grâce à l’hématome péri-fracturaire, le périoste et les sollicitations mécaniques. La qualité de la consolidation sera directement liée au choix du traitement. 1- Consolidation des fractures Toutes les fractures se consolident par l’intermédiaire d’un cal osseux dont la constitution peut être divisée en trois phases principales. a) 1er stade : Hématome - réaction inflammatoire (J 1 - 20) Tout foyer de fracture est envahi par un hématome. Celui-ci s’organise rapidement à partir de néo-vaisseaux qui proviennent des tissus sains environnants. Prolifération cellulaire, le foyer de fracture est colonisé par des polynucléaires et des macrophages chargés de la détersion du foyer de fracture. L’hématome est remplacé progressivement par un tissu fibroblastique très richement vascularisé, déjà abondant 24 heures après l’accident. Les extrémités osseuses sont dévitalisées sur plusieurs millimètres b) 2ème stade : Le cal conjonctif (J 20 à J 30) Le foyer de fracture « s’englue » progressivement dans le cal fibreux qui assure une certaine stabilité et une diminution de la mobilité du foyer de fracture. 14 Pr. Nader NAOUAR  Généralités sur les fractures Des sels minéraux vont progressivement se déposer et une métaplasie cartilagineuse puis osseuse, définissant le cal osseux primaire va apparaître. L’augmentation de l’apport d’oxygène par les vaisseaux favorise la transformation des chondrocytes périphériques en ostéocytes. Les ostéoclastes apparaissent et commencent à résorber les extrémités osseuses dévitalisées. c) 3ème stade : L'ossification du cal (J 30 à J 60) Le cal conjonctif est progressivement envahi par les cellules ostéoblastiques qui vont construire le cal osseux, visible dès le trentième jour sur la radiographie standard avec un cal périosté en périphérie et un cal endosté dans la cavité médullaire. Le cal va ensuite se modeler et s’organiser en formant une jonction efficace entre les deux fragments à condition que la détersion, la contention et l’immobilisation (contraintes en compression et en traction très utiles au développement du cal) soient de qualité, que l’espace entre les deux fragments soit minime et la brèche périostée petite. Le cal fibreux primaire sera remplacé progressivement par un cal secondaire ou définitif. Le cal va ensuite se remodeler et s’adapter aux conditions mécaniques pendant de nombreux mois. 2- Facteurs influençant la consolidation : Une bonne vascularisation, un bon contact des surfaces fracturaires et une immobilisation correcte du foyer sont des conditions nécessaires pour la consolidation des fractures. On distingue différents types de facteurs : - ceux liés au patient - ceux liés à la fracture - ceux liés au geste chirurgical a) Facteurs liés au patient Il faut en retenir 2 principalement : - L’ostéoporose qui est une pathologie dégénérative caractérisée par la décalcification, la déminéralisation qui fragilise les trabécules osseux. 15 Pr. Nader NAOUAR  Généralités sur les fractures - L’âge : le risque de non consolidation augmente avec l’âge. ((Les autres facteurs comme l’anémie (surtout associée à une hypovolémie), la malnutrition, le diabète, le sexe de l’individu ont été évoqués mais sont invalidés et ne sont donc pas à retenir. )) b) Liés à la fracture : - Topographie de la fracture (Métaphysaire / Epiphysaire / Diaphysaire) : Les fractures épiphysaires et métaphysaires consolident plus rapidement que les fractures diaphysaires. o L’os spongieux consolide en 6 semaines o L’os cortical des diaphyses consolide en 9 à 18 semaines - l’importance de la comminution (= éclatement du segment osseux) : plus il y a de fragments, et moins ça consolide. - Perte de substance osseuse (ex : fracture ouverte avec morceau perdu dans l’accident) - Déplacement : les fractures non déplacées ou réduites convenablement consolident plus vite. - Ouverture du foyer de la fracture : plus le foyer est ouvert et plus de temps il faudra pour consolider. Du fait de l'écart interfragementaire et de la disparition de l'hématome fracturaire. - Dégâts des parties molles (peau, muscle, périoste) - Survenue sur os infecté - Survenue sur os irradié (traitement de cancer) - Lésion nerveuse tronculaire associée (fracture + paralysie du membre) c) Facteurs mécaniques : - Une immobilisation non stricte et insuffisante du foyer peut affecter le processus de consolidation. - Facteurs liés au geste chirurgical : o stabilité du montage (mobilité du foyer) o persistance d’un écart interfragmentaire : si écart > 5-10 mm, cela augmente le risque de retard de consolidation ; le mieux est qu’il soit < 2mm o ostéosynthèse à ciel ouvert : on place une plaque d’ostéosynthèse en ouvrant la peau, on vide l’hématome (avec ses facteurs de croissance et ses cellules), on décolle le périoste (rôle important dans la consolidation) d’où le risque. 16 Pr. Nader NAOUAR  Généralités sur les fractures 3- Les troubles de la consolidation osseuse a) Pseudarthrose - Définit par l'absence définitive de consolidation spontanée d’une fracture aboutissant à la création d’une fausse articulation (pseudo articulation) siege d’une mobilité importante. - Il faut la distinguer d’emblée du retard de consolidation : dans ce cas la fracture consolide spontanément par la methode thérapeutique initiale. b) Cal vicieux - c’est à dire une consolidation dans une mauvaise position peut être à l’origine d’une inégalité de longueur des membres inférieurs par exemple ou de contrainte anormale au niveau des articulations qui entraîne des douleurs et une arthrose. - Le plus souvent secondaire à : o Défaut de réduction de la fracture o Déplacement secondaire c) Raccourcissement de membre V- Complications des fractures VI- Traitement 1- Principes a) Réduire le déplacement de façon à entraîner : 1. Un affrontement des fragments 2. Un bon alignement d’autant parfait que la fracture est articulaire. b) Immobiliser le foyer de fracture: c) Traitement des lésions associées: 2- Méthodes de traitement Deux types de méthodes : a) Traitement orthopédique Traction suspension : Par une broche trans-osseuse jusqu’à ce que la fracture s’englue, puis relayé par un plâtre. Il s’agit souvent d’un 17 Pr. Nader NAOUAR  Généralités sur les fractures traitement d’attente (contre-indication temporaire à l’opération). Rarement traitement définitif Immobilisation plâtrée, après réduction par des manœuvres externes éventuellement sous anesthésie générale. Il faut toujours surveiller le plâtre pendant les premiers jours pour dépister une éventuelle compression : œdème douloureux, cyanose et froideur des extrémités avec hypoesthésie. Il perturbe peu le processus naturel de consolidation Il immobilise une ou plusieurs articulations (conséquences fonctionnelles) Il s’agit d’une immobilisation relative, avec risque de pseudarthrose et de cal vicieux d) Traitement Chirurgical : ostéosynthèse - Réduction - ostéosynthèse : au moyen d’une plaque vissée, un clou centromédullaire, une vis, une broche, un cerclage - Remplacement prothétique, d’une partie du squelette. On réduit, puis on opère ; éventuellement en remplaçant une partie du squelette par une prothèse. - Une stabilisation par un fixateur externe qui prend appui sur l’os par des fiches loin du foyer de fracture. Ostéosynthèse par plaque vissée d’une fracture du tibia distal 18 Pr. Nader NAOUAR  Généralités sur les fractures Enclouage centromédullaire d’une fracture embrochage d’une fracture jambe métacarpienne Il perturbe le processus naturel de consolidation Il a pour but : d’assurer la réduction anatomique avec une ostéosynthèse solide permettant une mobilisation plus rapide, pour améliorer le résultat fonctionnel. 19 Pr. Nader NAOUAR  Généralités sur les fractures Délai de consolidation des fractures 20 Pr. Nader NAOUAR