Fractures des Deux Os de la Jambe 2024/2025

Ministère de l’enseignement Faculté Médecine supérieur et de la recherche Ibn El Jazz Sousse Université de Sousse Polycopié LES FRACTURES DES DEUX OS DE LA JAMBE...

Ministère de l’enseignement Faculté Médecine supérieur et de la recherche Ibn El Jazz Sousse Université de Sousse Polycopié LES FRACTURES DES DEUX OS DE LA JAMBE ORTHOPEDIE DCEM1 Pr Ag Mohamed Ali Khalifa Dr Sadok Chtay Année universitaire 2024/2025 1  LES FRACTURES DES DEUX OS DE LA JAMBE Objectifs : 1- Poser le diagnostic d’une fracture des deux os de la jambe en se basant sur les données cliniques et radiologiques : L’étudiant doit être capable de: - Suspecter le diagnostic sur les données de l’interrogatoire et de l’examen physique - Confirmer le diagnostic par les examens radiologiques 2- Reconnaître les différents stades de l’ouverture cutanée selon Cauchoix et l’importance du risque infectieux 3- Rechercher et savoir gérer les complications immédiates, secondaires et tardives d’une fracture de deux os de la jambe 4- Planifier la prise en charge d’une fracture des deux os de la jambe en fonction de son type et des complications 5- Enumérer les éléments de surveillance d’une fracture des deux os de la jambe traitée 2  LES FRACTURES DES DEUX OS DE LA JAMBE Plan du Cours I. Introduction II. Mécanisme 1. Mécanisme direct 2. Mécanisme indirect III. ANATOMOPATHOLOGIE A. Lésions osseuses : classification 1. Selon le trait : (stabilité de la fracture) a. Simple b. Complexe 2. Selon le siège a. Métaphysaires supérieures b. Diaphysaire c. Métaphysaire inférieure 3. Selon le déplacement B. Lésions des parties molles 1. Lésions cutanées a. Fracture fermée b. Fracture ouverte 2. Lésions musculo-periostées 3. Lésions nerveuses 4. Lésions vasculaires IV. ETUDE CLINIQUE Forme type : fracture fermée isolée déplacée des deux os de la jambe chez l’adulte jeune. 1. Interrogatoire 2. Examen clinique a. Inspection b. Palpation c. Recherche des lésions associées 3. Bilan radiologique 3 V. EVOLUTION 1. Favorable 2. Défavorable : les complications. a) Complications immédiates  Cutanées  Vasculaires  Nerveuses  Générales  Syndrome des loges b) Complications secondaires précoces  Thrombo-emboliques  Syndrome des loges  Complications Cutanées secondaires  Hématome  Infection générale c) Secondaires tardives  Pseudarthrose  Cal vicieux  Infection  La raideur articulaire  Algodystrophie VI. FORMES CLINIQUES A. Fracture ouverte B. Fracture isolée du tibia C. Fracture de l’enfant D. Fracture de fatigue E. Fracture pathologique VII. TRAITEMENT A. Fracture Fermée B. Fracture ouverte Conclusion 4  LES FRACTURES DES DEUX OS DE LA JAMBE I. INTRODUCTION  Ce sont les fractures diaphysaires extra articulaires des deux os de la jambe. excluant les fractures épiphysaires supérieures et inférieures,  Elles sont très fréquentes, en rapport avec l’augmentation des accidents de la voie publique,  Rentrent souvent dans le cadre d’un poly traumatisme,  Elles sont graves en raison des complications multiples et des séquelles invalidantes qu’elles peuvent entraîner,  L’ouverture du foyer de fracture est un élément capital qui conditionne le traitement immédiat et influe lourdement sur le pronostic,  Les deux complications les plus redoutables sont la survenue d’un syndrome des loges et l’infection. II. MECANISME Il va influer sur le type de lésions osseuses et des parties molles. Sa connaissance a une valeur pronostique. On distingue 2 types : 3. Mécanisme direct La fracture se produit au point d’impact (pare choc, cou de pied, écrasement…..) Dans ce cas :  il s’agit fréquemment d’une fracture ouverte,  lésions des parties molles avec décollement sous cutanées,  ouverture de dehors en dedans, immédiate ou secondaire par nécrose de la zone contuse. 4. Mécanisme indirect La fracture se produit à distance de l’impact (mouvement de torsion sur pied bloqué au sol). En cas d’ouverture cutanée associée,  elle se fait de dedans en dehors,  elle est minime,  le risque infectieux est modéré. 5 III. ANATOMOPATHOLOGIE A. lésions osseuses : classification 1. Selon le trait : (stabilité de la fracture) a) simple :  transversal :  Trait transversal +/- perpendiculaire à l’axe diaphysaire, siège à un niveau variable, plus volontiers médio diaphysaire,  due le plus souvent à un mécanisme en flexion,  Il existe toujours une atteinte de la membrane interosseuse,  Les surfaces fracturaires sont en règle irrégulières.  Spiroïde :  Le trait dessine une spire qui détache 2 fragments taillés en V.  Le siège du trait est variable, le plus souvent sur la partie inférieure du tibia et la partie haute du fibula dans le prolongement de la spire tibiale.  Le mécanisme est toujours indirect par torsion  La membrane interosseuse souvent respectée  Oblique court ou long :  Siège tibia inférieur, fibula supérieur  Mécanisme indirect par torsion Traits simples b) Complexe :  spiroïde avec troisième fragment :  Mécanisme par torsion, voisin de celui des fractures spiroïdes mais l’énergie est plus importante.  Le troisième fragment est volumineux et garde ses attaches périostées. Il consolide habituellement sans interférer sur la stabilité de la fracture. 6   Déplacement faible – ouverture rare.  Oblique avec troisième fragment en coin de flexion :  mécanisme indirect en flexion,  3e fragment de petite taille. Risque de devascularisation  Déplacées, Ouvertes et instables.  Comminutive :  fracture comportant au moins 4 fragments.  La comminution s’étend sur toute la circonférence osseuse et sur tout un fragment de hauteur plus ou moins importante  La plus instable. Expose au risque de télescopage et de raccourcissement.  Bifocale ou pluri focale :  Isolants un fragment de cylindre intermédiaire sur le tibia de vascularisation précaire.  Secondaires à des traumatismes directs et violents.  Déplacement important, fracture instable  Durée de consolidation plus longue. Traits complexes 2. selon le siège a. métaphysaires supérieures  risque de compression de l’artère poplité  fracture à gangrène de Watson-Jons b. diaphysaire c. métaphysaire inférieure  Problèmes cutanés fréquents: ouverture, contusion  Difficulté de stabilisation  Consolidation plus lente 7   Risque de pseudarthrose 3. selon le déplacement : L’importance du déplacement des fragments osseux rend compte de l’importance du traumatisme initial. Le déplacement se fait dans les deux plans de l’espace. Il existe 4 types élémentaires de déplacement qui sont souvent associés entre eux. Déplacements élémentaires a. baïonnette : transversal b. angulation c. chevauchement : raccourcissement d. décalage : rotation B. lésions des parties molles : Objectif N°2 1. lésions cutanées : Les lésions cutanées sont fréquentes car le tibia est superficiel sur toute sa surface antéro-interne. a. Fracture fermée : La peau est intacte à l’inspection Attention aux contusions et aux décollements sous cutanées b. Fracture ouverte : C’est une fracture qui communique avec l’extérieur par une plaie d’où un risque infectieux plus important. 8 L’ouverture peut se faire :  De dedans en dehors : o la peau est embrochée par un fragment osseux o le Traumatisme est indirect o la Plaie est peu souillée o le Risque infectieux est plus faible  De dehors en dedans : o Mécanisme : choc direct, projectile, écrasement o Plaie large et souillée o apport des germes de l’extérieur vers l’intérieur : risque infectieux majeur Classiquement on les classe selon la classification de CAUCHOIX  Cauchoix 1 : o Ouverture punctiforme ou plaie peu étendue, o Sans décollement, ni contusion, o La suture se fait habituellement sans tension.  Cauchoix 2 : o Toutes les lésions qui ont un risque élevé de nécrose secondaire, après suture, o Plaie suturée sous tension, plaie associée à une contusion ou plaie avec décollement sous cutanée.  Cauchoix 3 : o Perte de substance cutanée prétibiale non suturable en regard ou à proximité immédiate du foyer de fracture  Cauchoix 4 : o Lésions de broiement musculo-aponevrotique avec ischémie du membre. Il existe d’autres classifications de plus en plus utilisées dans les pays anglo-saxons : Gustillo et Byrd. 2. lésions musculo-periostées : Ils peuvent aller de la contusion musculaire modérée jusqu’au broiement et la dilacération sévère. Ils sont responsables d’une ischémie osseuse et cutanée. 9  3. lésions nerveuses Il peut s’agir d’une lésion par compression, contusion, étirement ou plus rarement une rupture. Intéresse le nerf tibial postérieur mais surtout le nerf sciatique poplité externe. 4. lésions vasculaires Différents types de lésions peuvent se voire : dilacération avec hémorragie de la paroi, lésion intimale avec thrombus ou dissection intimale, le plus souvent il s’agit d’une compression simple dans les fractures à grand déplacement dont la réduction entraîne la disparition de la symptomatologie. IV. ETUDE CLINIQUE : Objectif N°1 Forme type : fracture fermée isolée déplacée des deux os de la jambe chez l’adulte jeune. Le diagnostic d’une fracture de la jambe est en règle évident dès l’inspection. Devant les circonstances, l’impotence fonctionnelle et la déformation. 1. interrogatoire Va préciser :  les circonstances de l’accident, l’heure de l’accident  le mécanisme du traumatisme, sa cinétique  la topographie de la douleur  les antécédents médicochirurgicaux du patient  l’heure du dernier repas. 2. examen clinique a. Inspection Elle suffit souvent pour faire le diagnostic, préciser le siège de la fracture, son type et l’importance du déplacement. Permet l’analyse de l’état cutanée et préciser l’existence des troubles trophiques. b. Palpation Elle permet après alignement global du membre inférieur par traction douce et progressive :  De rechercher des complications vasculaires par la palpation des pouls périphériques,  De rechercher des complications nerveuses par l’examen de la sensibilité et de la motricité des orteils et de la cheville, 10   D’apprécier la tension des loges musculaires antéro-externe et postérieure. c. Recherche des lésions associées : Il faut rechercher les lésions osseuses et viscérales associées Faire un examen général, appréciation de l’état hémodynamique et recherche des signes d’un état de choc. 3. bilan radiologique Est indispensable et permet de : o de confirmer le diagnostic de la fracture o de préciser le type du trait, son siège et le déplacement Radiographie de la jambe de face et de profil prenant les articulations du genou et de la cheville. V. EVOLUTION : 1. Favorable Le plus souvent l’évolution est favorable. Consolidation obtenue en 3 mois en général. 2. Défavorable : les complications (Objectif N°3) a) Complications immédiates  Cutanées Ouverture cutanée appréciée selon la classification de Cauchoix.  Vasculaires Il faut savoir dépister les signes cliniques d’ischémie à type de douleurs, pâleur, froideur, paresthésies ou anesthésie du pied avec absence des pouls distaux. En présence de ces éléments il faut réaliser une echo-doppler ou une artériographie du membre inférieur.  Nerveuses : A rechercher par l’appréciation de la mobilité et de la sensibilité des orteils et du pied.  Générales : Type état de choc, embolie graisseuse, crush syndrome.  Syndrome des loges : En cas de traumatisme appuyé et prolongé b) Complications secondaires précoces  Thrombo-emboliques : Complication fréquente qui expose au risque d’embolie pulmonaire. A prévenir par un traitement anti-coagulant systématique. 11   Syndrome des loges : Les fractures de jambe sont l’étiologie essentielle du syndrome de loges au membre inférieur. Il est dû à une augmentation des pressions dans les loges inextensibles de la jambe entraînant une compression des éléments nobles. Il doit être automatiquement suspecté devant un seul des signes suivants :  Douleur importante des mollets, mais parfois banale qui augmente par l’étirement des muscles de la loge concernée,  Hypoesthésie ou anesthésie du pied,  Diminution de la force musculaire,  Mollet tendu. Il faut y penser même devant une fracture ouverte. C’est une urgence thérapeutique : il faut enlever un élément compressif externe (plâtre, pansement compressif) et faire des Aponévrotomies.  Complications Cutanées secondaires Dues à l’importance du traumatisme initial (contusion, décollement) ou à une chirurgie agressive. Risquent de mettre l’os à nu par Nécrose cutanée et désunion des plaies.  Hématome  Infection Complication redoutable. Elle est étroitement corrélée à l’état cutané initial mais peut se voir après ostéosynthèse d’une fracture fermée.  Déplacement secondaire : sous plâtre Apanage des fractures instables (oblique longue, bifocale, comminutive) traitées orthopédiquement. A prévenir par un plâtre bien moulé et surveillance radiologique régulière.  Infection générale : Urinaires, pulmonaires, tétanos, septicémie. c) secondaires tardives :  Retard de consolidation: C’est l’absence de consolidation dans les délais habituels mais où la guérison peut encore survenir sans changement de la méthode thérapeutique. Généralement entre 3 et 6 mois pour une fracture de la jambe. 12   Pseudarthrose : C’est l’absence définitive de consolidation aboutissant classiquement à la création d’une néo-articulation. Un délai de 6 mois est retenu. Favorisée par une mauvaise immobilisation du foyer, ou par une devascularisation du foyer de fracture. On distingue les pseudarthroses atrophiques, hypertrophiques, septiques ou aseptiques. Le diagnostic repose sur des critères cliniques et radiologiques. Cliniques : mobilité du foyer de fracture, douleurs à la mise en charge. Radio : persistance d’une solution de continuité avec un cal peu ou pas visible.  Cal vicieux : C’est la consolidation d’une fracture en mauvaise position, susceptible d’entraîner des conséquences fonctionnelles. Ils sont dus à un défaut de réduction initiale ou à un déplacement secondaire négligé. Les limites de tolérance sont : 10° en Varus, 15° en Valgus, 10° de RI, 15°de RE, 10° en Sagittal, 2 cm de raccourcissement  Infection : Ostéite : infection de l’os consolidé, Pseudarthrose septique : infection de l’os non solide.  La raideur articulaire : Surtout après immobilisation plâtrée. A prévenir par la rééducation et la mobilisation précoce.  Algodystrophie VI. FORMES CLINIQUES : A. Fracture ouverte C’est une urgence thérapeutique. B. Fracture isolée du tibia Peu fréquente, souvent a trait simple médio diaphysaire. C. Fracture de l’enfant Fréquence des fractures en bois vert. Consolidation plus rapide que chez l’adulte et le Traitement est essentiellement orthopédique 13  D. Fracture de fatigue Fracture sans traumatisme sur un os normal due à des microtraumatismes répétés. Diagnostic difficile. Scintigraphie osseuse. E. Fracture pathologique Sur un os pathologique fragilisé par la tumeur ou l’infection. VII. TRAITEMENT : (Objectif N°4) A. Fracture Fermée a) Objectif Obtenir dans les délais les plus courts la consolidation du foyer de fracture en restaurant les axes normaux et en prévenant les troubles trophiques afin de Réduire au maximum l’incapacité du travail et les séquelles fonctionnelles. Prévenir les complications Thromboemboliques : HBPM d) Moyens thérapeutiques  Orthopédiques : plâtre cruro-pédieux,  Chirurgicaux : l’ostéosynthèse interne ; enclouage centromédullaire, plaque.  Le fixateur externe, Ilizarov - Hoffman. c) indications Dépend de l’âge, du terrain et du type de la fracture.  L’enclouage centromédullaire : largement utilisé avec ou sans verrouillage,  Ostéosynthèse par plaque : en cas de contre indication de l’enclouage ou fracture des extrémités.  Le fixateur externe : fracas diaphysaire ou contusion cutanée importante.  Le traitement orthopédique : indication en régression Traitement lourd, fracture non déplacée, terrain particulier. B. Fracture ouverte a) Objectif  Stabiliser le foyer de fracture  Traiter les lésions cutanées  Lutter contre l’infection : parage, antibiothérapie double  Prévention anti-titanique,  Prévention anti-thromboembolique. 14  b) Les moyens  Parage, toilette – suture sans tension – greffe peau, lambeau  Antibiothérapie, VAT, SAT,  Fixateur externe ++++ VIII. SURVEILLANCE : (Objectif N°5) Après une fracture de la jambe, le médecin traitant, le chirurgien et le kinésithérapeute assurent une surveillance stricte pour :  vérifier l’absence de signe infectieux (fièvre, écoulement purulent…) ;  surveiller la tolérance du plâtre par le patient  rechercher des signes de phlébite ou d’hématome : douleur et gonflement du mollet, aspect de la peau ou d'embolie pulmonaire ;  vérifier l’efficacité du traitement préventif anticoagulant par des analyses de sang ;  contrôler la bonne consolidation des os fracturés par des examens radiologiques ;  évaluer la mobilité de la jambe lors de la rééducation. IX. CONCLUSION : Les fractures de la jambe sont des fractures fréquentes en traumatologie, elles sont graves a cause des complications multiples et des séquelles invalidantes. L’ouverture cutanée constitue un élément pronostic majeur. Le syndrome des loges et l’infection sont les complications redoutables pouvant mètre en jeu le pronostic fonctionnel mais aussi vital du patient en cas d’une mauvaise prise en charge. Pour en savoir plus : http://www.chups.jussieu.fr/polys/orthopedie/polyortho/POLY.Chp.8.html https://youtu.be/Sq-CJlFUu_Q 15