Généralités sur l'anesthésie 2024 PDF

Anais CAILLARD Anesthésiste LES PRINCIPES DE L’ANESTHÉSIE réanimateur ET COMPLICATIONS Hôpital la Cavale Blanche CHRU de BREST DÉFINITION Littéralement « être privé de percevoir par les...

Anais CAILLARD Anesthésiste LES PRINCIPES DE L’ANESTHÉSIE réanimateur ET COMPLICATIONS Hôpital la Cavale Blanche CHRU de BREST DÉFINITION Littéralement « être privé de percevoir par les sens » Suspension momentanée de la sensibilité dans une partie ou dans l'ensemble du corps, provoquée en vue d'une intervention chirurgicale Première anesthésie générale à l’Éther pratiquée en 1846 par Morton ASPECTS RÉGLEMENTAIRES: DÉCRET DU 5 DÉCEMBRE 1994 Pour tout patient dont l’état nécessite une anesthésie générale ou locorégionale, les établissements de santé (…) doivent assurer les garanties suivantes: 1. Une consultation préanesthésique, lorsqu’il s’agit d’une intervention programmée mais aussi en urgence. 2. Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie 3. Une surveillance continue après l’intervention 4. Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l’intervention ou 3 PARTIES 1. Consultation d’anesthésie 2. L’anesthésie elle-même 3. Le réveil sous surveillance LA CONSULTATION  LA CONSULTATION: EVALUATION PRÉOPÉRATOIRE Consultation obligatoire Pratiquée au moins 48h avant le geste (temps de réflexion accordée au patient) Objectif: L’évaluation du risque péri-opératoire vise à minimiser le risque de mortalité et de morbidité post- opératoire Mortalité totalement liée à l’anesthésie: 1/150 000 anesthésies OBJECTIFS DE LA CONSULTATION S’informer Consultation Evaluer Prévoir d’anesthésie informer  S’informer Consultation S’INFORMER Evaluer Prévoir d’anesthésie informer oPrendre connaissance de la pathologie qui motive l’acte interventionnel oLes ATCD oLes traitements en cours oLes modalités de la chirurgie (temps, position, douleur, saignement…)  S’informer Consultation EVALUER LES RISQUES Evaluer Prévoir d’anesthésie informer oAllergie oRisque cardiovasculaires: équilibrer un syndrome coronaire aigu, une insuffisance cardiaque, d’une hypertension artérielle….. oRisque respiratoire : équilibrer un asthme, recherche d’un syndrome d’apnée du sommeil…. oVentilation et intubation difficile oHémorragie et transfusion oDécompensation de pathologies sous jacentes oNausées vomissements post opératoire  S’informer COMMENT ÉVALUER: EXEMPLE DE Evaluer Consultation d’anesthésie Prévoir L’ÉVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE informer Le risque de mortalité post-opératoire d’origine cardiovasculaire dépend: odu terrain (pathologie sous-jacente) ode la tolérance à l’effort odu contexte chirurgical Tolérance à l’effort: le patient peut-il monter au moins un étage ? Geste chirurgical à risque; Contexte de l’urgence? TERRAIN: CLASSIFICATION ASA ( AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTES ) ASA 1: patient sain ASA 2: patient présentant une affection systémique modérée (diabète équilibré, hypertension contrôlée, anémie, bronchite chronique, obésité morbide) ASA 3: patient présentant une affection systémique sévère qui limite l’activité (angor, BPCO, ATCD d’IDM) ASA 4: patient présentant une pathologie avec risque vital permanant (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale anurique) ASA 5 patient dont l’espérance de vie n’excède pas 24h EXEMPLES  Evaluation pré-opératoire: l’acte chirurgical (ACC/AHA) Chirurgie à haut risque – Majeure (intrapéritonéale ou intrathoracique) en urgence – Chirurgie aortique, vasculaire, hémorragique Chirurgie à risque modéré – Endartériectomie carotidienne, chirurgie céphalique – Chirurgie intrapéritonéale ou thoracique non vasculaire – Chirurgie orthopédique lourde, chirurgie prostatique Chirurgie à risque faible – Chirurgie endoscopique, superficielle, Revue med suisse, 2010  S’informer Consultation PRÉVOIR UNE STRATÉGIE Evaluer Prévoir d’anesthésie informer oAdaptation des traitements oPrémédication oType anesthésie oMonitorage oÉvaluation perte sanguine oDouleur post opératoire et NVPO oDevenir hospitalier du patient: ambulatoire, soins intensifs… REPOSE SUR oExaminer le patient oATCD oBilan biologique oTraitement en cours: poursuite, arrêt , substitution… ADAPTATION DES TRAITEMENTS : IDÉE GÉNÉRALE Interférences Déséquilibre de la médicamenteuses maladie initiale avec les agents de l’anesthésie.  EXEMPLE: ANTIAGRÉGANT ET ANTICOAGULANT Interférences Déséquilibre de la médicamenteuses maladie initiale avec les agents de l’anesthésie. ACFA Risque emboligène hémorragique: Sténose Importance, coronarienne capacité de le …. contrôler…. POUR NOUS AIDER: RFE Les « Recommandations Formalisées d’Experts » (RFE) sont des référentiels établis par la SFAR (société française d’anesthésie) en utilisant la méthodologie GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)  S’informer Consultation PRÉMÉDICATION Evaluer Prévoir d’anesthésie informer La prémédication: consiste à la prise d’un tranquillisant (xanac®, Atarax ®,….) par voie orale qui commence à relaxer le patient (qui est souvent angoissé devant une intervention chirurgicale). Et parfois d’un anti acide de type tagamet Aujourd’hui remplacée de plus en plus par la qualité de la relation médecin-patient qui est d’une efficacité bien supérieure à une prémédication médicamenteuse (même chez les grand anxieux): l’hypnose conversationnelle EXEMPLE Sfar, 2022  S’informer Consultation STRATÉGIE Evaluer Prévoir d’anesthésie informer Technique AG; ALR; AL d’anesthésie +/- assistée Attente de bilan/ d’avis Reporter ? spécialisé Contre indiquer ?  S’informer Consultation INFORMER Evaluer Prévoir d’anesthésie informer oExplication de la stratégie oRisques de l’anesthésie oRéponses aux questions oExplication des règles du jeun oAccord du patient Apporter la preuve que le patient a bien été informé et que les explications ont bien été comprises EXEMPLE: LE JEUN L’anesthésie est pratiquée à jeun: H6 pour les solide et H2 pour les liquides L’AG s’accompagne d’une perte des reflexes de protection des voies aériennes supérieur avec un risque d’inhalation du contenu gastrique dont les conséquences peuvent être gravissimes: pneumopathie Risque d’inhalation 90% Possibilité VSAI++++ CARDIOVASCULAIRE Déséquilibre du sympathique et para sympathique  le système sympathique diminué et para sympathique renforcé Baisse de la tension artérielles par vaso dilatation Baisse du débit cardiaque Baisse de la fréquence cardiaque, de la force de contrôlabilité, du remplissage des cavités cardiaques CARDIOVASCULAIRE Risques: –Collapsus –Arrêt cardiaque –Mauvaise tolérance : au changement de position à l’hémorragie Prévention: Monitorage (artère, doppler, …), évaluation pré opératoire THERMORÉGULATION Mécanismes: –Baisse de la thermogenèse: Pas d’activité musculaire Baisse du métabolisme basal Risques de l’hypothermie: –Augmentation de la thermolyse: survenue des infections, Perte par ambiance froide des saignements des accidents cardiovasculaires Perte sanguine surmortalité péri-opératoire Patient dévêtu Ventre ouvert Lutte (matelas chauffant, Bair Hugger..) et monitorage de la température PERTE DES RÉFLEXES DE PROTECTION OCULAIRE Abolition: –Du larmoiement –Des clignement des paupières –Et de leurs fermetures Risques: –conjonctivites –Ulcères cornéens Prévention –Larmes artificielles et sparadrap occlusif PLAQUE MOTRICE Risque position chirurgicale (cf cours dédié)  CHOC ANAPHYLAXIQUE Principaux produits sources d’anaphylaxie per-anesthésique Les Curares 62,5% Le Latex 13,8% Les Hypnotiques 7,2% Les Antibiotiques 6% Les Substituts 3,7% (91%) Plasmatiques (Gélatines) Les Morphiniques 2,4%  Tableau : Classification des réactions anaphylactiques par Ring J et Messmer K et adaptés par Sampson et al Grade I Grade II Grade III Grade IV Cutanéo-muqueux Urticaire et érythème Présents Absents ou apparaissent avec ou sans œdème secondairement après la angioneurotique restauration tensionnelle Cardio-vasculaires Absents Hypotension et tachycardie Collapsus, tachycardie ou Inefficacité cardio- inhabituelle bradycardie, troubles du circulatoire rythme cardiaque, Respiratoires Absents Hyperréactivité bronchique (toux Bronchospasme Arrêt respiratoire. et difficulté ventilatoire) Ring J, Messmer K, Lancet 1977 Mertes PM et al. AFAR 2011 RISQUES D’ANESTHÉSIE: OBJECTIFS MONITORAGES Monitorage Hypnose: Exemple: le BIS : analyse bispectrale de l’EEG: mais n’évalue que la composante hypnotique Monitorage de l’analgésie Exemple : l’ANI: évaluation la composante parasympathique de la variabilité de la fréquence cardiaque soit l’espace RR à l’ECG Pupillométrie:  taille pupille (tonus sympathique = dilatateur, parasympathique = constricteur): mesure de l’analgésie qui si elle est profonde inhibe la dilatation ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE Son principe est d’endormir seulement la zone d’intervention, en interrompant transitoirement la transmission des messages douloureux le long des structures nerveuse et en préservant l’état de conscience du patient. Objectifs: -Analgésie -Anesthésie  Association à l’anesthésie CHOIX DES AGENTS ET TECHNIQUES Anesthésie locorégionale Evite les Echecs complications de l’AG Accidents très rares, mais Reprise gravissimes alimentaire rapide Difficile sur terrain anxieux Excellente analgésie: post Pas toutes les chirurgies opératoire ++ ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE Anesthésie locale par infiltrationL’anesthésie puis la surveillance pendant et après Anesthésie topique l’intervention, et jusqu’au retour des sensations normales Blocs périmédullaires: sont effectuées par l’équipe Rachianesthéise d’anesthésie Anesthésie péridurale Blocs périphériques Blocs plexiques Blocs tronculaires BLOCS PÉRIMÉDULLAIRES: La rachianesthésie: L’anesthésique local est injecté dans l’espace sous- arachnoïdien, dans le LCR. La moelle se terminant au niveau de L2- L3, la ponction sera faite dans l’espace L3-L4 ou L4-L5 BLOCS PÉRIMÉDULLAIRES: Péridurale : L’espace péridural est situé entre la dure mére en avant et le ligament jaune en arrière. L’anesthésique local introduit dans cet espace diffuse à la fois vers le haut et vers le bas et exerce son effet sur les nerfs rachidiens entre la moelle et leur émergence par les trous de conjugaison BLOCS PÉRIMÉDULLAIRES: Rachianesthésie Péridurale Réalisation: Réalisation: –Rapide –Difficulté augmentant avec l'âge (arthrose) –Difficulté augmentant avec l’age (arthrose) –Échec total ou partiel plus fréquent Installation: Rapide = Risque d’hypotension et de Installation : Progressive collapsus Durée: Plusieurs jours, par Durée: Limité dans le réinjections dans le kt temps: Intérêt pour l’analgésie Pas d’analgésie post post opératoire opératoire BLOCS PÉRIMÉDULLAIRES:  BLOCS PÉRIPHÉRIQUES Connaître l’anatomie Dermatome, myotome et sclérotome du membre supérieur REPÉRAGE Bloc axillaire sous échographie COMPLICATIONS DES AL Allergie  exceptionnelle Accidents toxiques des AL: Accidents de surdosage Le moment de survenue Lors d’injection unique: Après l’injection initiale, avec un délai de quelques secondes, le plus souvent Et Jusqu’à 40 minutes Surdosage Vrai: dose totale d’ AL trop élevée /au poids Surdosage Relatif: résorption systémique trop rapide  certain site très vascularisé  COMPLICATIONS DES AL Signes de toxicité des AL de deux types –Neurologiques : –cardiaques  COMPLICATIONS DES AL Signes de toxicité des AL de deux types –Neurologiques : D’abord à titre d’excitation du système nerveux central: –Fourmillement au niveau de la face –Bourdonnements d’oreille, vertiges troubles visuelles –Désorientation –Crise convulsive tonico-clonique Puis dépression: Coma brutal  COMPLICATIONS DES AL Troubles du rythme: –Tachy/ bradycardie –Bloc de conduction avec élargissement de QRS –Tachycardie ventriculaire, torsade de pointe –Fibrillation ventriculaire –asystolie  COMPLICATIONS DES AL Conduite à tenir immédiate: Arrêt de l’injection de l’AL Demander de l’aide Préserver la liberté des voies aériennes Administrer de l’O2 Assurer une ventilation adéquate Emulsion lipidique: –1,5mL/Kg en 3min d’intralipide 20% –puis 0.25 à 50 mL/Kg en 15min LE RÉVEIL DE L’ANESTHÉSIE 3 PHASES: Réveil immédiat: retour à la conscience avec récupération des réflexes laryngés, ouverture des yeux, réponse aux ordres simples, restauration des fonctions vitales(thermorégulation, respiration, circulation) facilement évalué par score d’Aldrete Réveil intermédiaire: récupération de la coordination sensitivomotrice permettant position assise, station debout, marche sans vertige Réveil complet: récupération des fonctions cognitives comme la mémoire, l’attention, raisonnement souvent retardé chez le sujet âgé DISPARITION DE L’EFFET DES ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX AVEC RÉAPPARITION SUCCESSIVE : Baroréflexe:  augmentation de la TA Réflexes oculaires: pupillaires, cornéens, ciliaires Réflexes pharyngo-laryngés : déglutition et toux: implication de 6 paires craniennes Réapparition de la sensibilté nociceptive Réapparition de la conscience, compréhension ,du langage, réponse aux ordres simples, expression verbale et lucidité COMPLICATIONS EN ANESTHÉSIE Complications majeures : 1 pour 800 anesthésies L’induction L’entretien Le réveil 28% 30% 40% Probabilité de réintubation en post op 0,1% à 0,2% 59% des réintubation dues à une cause FACTEURS RISQUES RÉINTUBATION Risques liés à la chirurgie: surtout sur l’extrémité céphalique Chir du rachis cervical Chir carotidienne cervicale Chir oropharyngée et laryngée, thyroidectomie Risques liés au patient: Intubation difficile Obésité et SAOS Autres FDR: diminution mobilité rachis/trachéomalacie  Critères respiratoires respiration Régulière, sans tirage Volume courant ≥ 5 à 8 ml/kg CRITÈRES Ventilation minute FR < 10L/min 12 à 25/ min chez A et 20 à 35/min chez l’E D’EXTUBATION Pression inspiratoire négative ≤ 20 cm d’H2O SPO2 ≥95% en AA ou = valeur préop PaCO2 60mmHg Bloc neuromusculaire Décurarisation complète T4/T1>0,9 DBS 2 réponses Levée de tête >5sec = T4/T1> 0,7 Niveau de conscience réveillé Reponse adaptée aux ordres simples endormi Stade chirurgical Réflexe de déglutition récupéré Température centrale ≥36°C Critères cardiovasculaires Stabilité HD > 75% des valeurs préop de Pa et FC Autres Analgésie controlée Pas ou peu de frissons LE RÉVEIL DE L’ANESTHÉSIE Le passage en SSPI est une obligation médicolégale (décret du 5 décembre 1994). Assurer la récupération des grandes fonctions vitales Confort et sécurité Analgésie Réchauffement Traitement des NVPO Surveillance médicale post-opératoire adaptée au contexte chirurgical LE RÉVEIL DE L’ANESTHÉSIE Monitorage minimal en SSPI Scope PA non invasive Surveillance: SpO2 1h00 - 1h30 si le patient a FR eu une anesthésie générale Température EVA ou EVS Curaromètre  DÉCISION DE SORTIE DIRECTE DU BLOC OPÉRATOIRE (DÉCRET 2018) Si toutes les conditions suivantes sont remplies : Patient de classe ASA 1, 2 ou 3 équilibré Chirurgie sans risque vital ou fonctionnel postopératoire. Utilisation AL, ALR périphérique, sans complication per- anesthésique, ni sédation intraveineuse peropératoire ; Respect d’un délai depuis l’injection d’anesthésique local : > 45 min  bloc plexique du membre supérieur > 60 min  bloc plexique du membre inférieur (objectif: dépassé le pic de résorption des AL ( risque de toxicité ) Critères de sortie de SSPI remplis et notés dans le dossier medical Décision portée dans le dossier (nom, signature du médecin) COMPLICATIONS Respiratoires: FDR: >60 ans, obésité, diabète, interventions prolongées>4h, nature de l’acte, type d’anesthésie Cardiaques: Effort pour le myocarde élévation de la précharge liée à levée de la vasoplégie des anesthésiques , arrêt de ventilation en pression positive, veinoconstriction périphérique Neurologiques: Retard de réveil, confusion mentale et agitation postopératoire Autres: Frissons et hypothermie, Nausées et LE RÉVEIL DE L’ANESTHÉSIE Critères de sortie de la SSPI Score d’Aldrete/ Score Aldrete modifié  5 items cotés de 0 à 2 (motricité, respiration, pression artérielle, conscience, coloration)  Score de 10/12 = sortie Score d’anesthésie ambulatoire  5 items cotés de 0 à 2 (constantes vitales (T°C, pouls, FR), activité et état mental, douleur et NVPO, saignement chirurgical, entrées/sorties (= a bu et/ou uriné)  Score de 8 = sortie SCORE ALDRETE MODIFIE CONCLUSION Anesthésie = Consultation + L’anesthésie elle-même + Le réveil Il n’y a pas de petite anesthésie