Généralités sur l’anesthésie générale PDF

Généralités sur l’ anesthésie générale Dr Guedouari. Maha Maitre assistante en Anesthésie Réanimation service de Gynécologie - Obstétrique CHU DOUERA Définition : qu’est-ce qu’une anesthésie générale ? Les outils de l’ anesthésie gén...

Généralités sur l’ anesthésie générale Dr Guedouari. Maha Maitre assistante en Anesthésie Réanimation service de Gynécologie - Obstétrique CHU DOUERA Définition : qu’est-ce qu’une anesthésie générale ? Les outils de l’ anesthésie générale Les risques de l’ anesthésie générale La sécurité du patient au cours d’une anesthésie générale Les types d’ anesthésie générale Les étapes clés d’une anesthésie générale Les complications d’une anesthésie générale Définition L’anesthésie générale est un acte médical dont l’objectif principal est de suspendre temporairement la conscience et la sensibilité à la douleur; Pour une chirurgie, un acte obstétrical ou médical (une procédure interventionnelle diagnostique ou thérapeutique : endoscopie, radiologie interventionnelle); En inhibant les stimuli douloureux induits par ces procédures mais également en induisant un bloc moteur permettant la réalisation de l’acte chirurgical (pas systématique selon le type d’acte). Pour accomplir cet acte, le médecin anesthésiste injecte au patient des anesthésiants par voie intraveineuse et/ou inhalatoire (gaz anesthésiant), combinée parfois a une anesthésie locorégionale, provoquant un sommeil artificiel. Reflexes de protection des voies aériennes supérieures : Toux, déglutition. Outils : Les anesthésiants par voie intraveineuse et/ou inhalatoire Les risques la conscience narcotique/hypnotique Apnée l’amnésie peropératoire intraveineux ou inhalés Inhalation du contenu gastrique (inhibition de la toux et la la sensibilité à la douleur morphinique/les dérivés déglutition, tonus du sphincter l’analgésie peropératoire opioïdes OG) Bronchospasme/laryngospasme la motricite curares myorelaxation Les effets secondaires et toxiques des drogues anesthesiantes Hypothermie sécurité des patients Déséquilibre des pathologies préexistantes les médecins anesthésistes ont pour objectif premier la sécurité du patient L’anesthésie, quel que soit son type, se déroule dans une salle équipée d’un matériel adéquat, adapté à votre cas et vérifié avant chaque utilisation. Afin d’assurer l’oxygénation correcte du sang, un respirateur est utilisé en insufflant de l’air dans vos poumons. Narcose et analgésie suffisamment profonde et satisfaisante (monitorage) pour eviter le bronchospasme et le laryngospasme, et pour améliorer les conditions de ventilation. Les accidents liés au passage du contenu gastrique, du vomis dans les poumons = l’ inhalation du suc gastrique: Protéger les voies aériennes supérieures (intubation), il est recommandé de ne pas absorber d’aliments dans les 6h qui précèdent l’anesthésie. Jusqu’à deux heures avant l’anesthésie, il est autorisé de boire de l’eau, du café ou du thé sans lait ou encore un jus de fruit sans pulpe. Pharmacologie des produits anesthésiants, dosage selon le poids / âge, durée et délai d’action Contrôler la profondeur de l’anesthésie et adapter la dose d’entretien sa durée. Monitorage per Op. Moyens de réchauffement peropératoires: température du bloc opératoire, couvertures ou matelas chauffants, réchauffeurs des apports liquides. Ajustement thérapeutique, choix des drogues, bonne analgésie peropératoire, monitorage spécifique peropératoire. Des complications imprévisibles comportant un risque vital comme une allergie grave, un arrêt cardiaque, une asphyxie, sont extrêmement rares. Les médicaments employés lors d’une anesthésie générale regroupent les agents hypnotiques intraveineux ou inhalés, les dérivés opioïdes et les agents curarisants. Les agents hypnotiques permettent la perte de conscience et l’amnésie peropératoire. Les dérivés opioïdes assurent quant à eux l’analgésie peropératoire et potentialisent l’effet des hypnotiques. Les curares ont une action myorelaxante. Pour assurer la sécurité des patients, contrôler la profondeur de l’anesthésie et adapter sa durée, la connaissance, le choix et une maîtrise de la pharmacologie des différents médicaments employés par le médecin anesthésiste-réanimateur sont essentiels ainsi qu’un monitorage des fonctions vitales pendant toute la période periopératoire est OBLIGATOIRE. L’anesthésiste est présent pendant toute la durée de l’intervention et surveille les fonctions vitales du patient. Toute anesthésie générale, réalisée pour un acte non urgent, nécessite: Une consultation de pré anesthésie, dans les 48 heures précédant une chirurgie programmée, La généralisation des salles de surveillance post interventionnelle (SSPI), afin de réduire la morbi-mortalité perianesthésique. Un interrogatoire précis sur: Age, poids, taille, BMI, les antécédents médicaux du patient, Ses éventuels traitements en cours, Les allergies, Le port de prothèses valvulaires, dentaires ou de lentilles, toute fragilité dentaire, pacemaker ou tout autre élément susceptible d’interférer avec l’anesthésie. Des examens (bilan sanguin approfondi, radio…) ne sont pas systématiques : ils dépendent des antécédents, de l’état de santé du patient et de la nature de l’opération. La stratégie anesthésique (choix des drogues, choix du monitorage, type d’ anesthésie générale AG…) est décidée lors de la consultation d’anesthésie et tient compte du rapport bénéfice/risque propre à chaque patient. Le patient doit être préparé à un jeun préopératoire d’au moins six heures : lors de l’induction anesthésique l’alimentation peut provoquer des régurgitations de liquide gastrique vers les poumons et entraîner un risque d’asphyxie. Les fumeurs doivent se passer de cigarettes plusieurs semaines avant l’ anesthésie( le tabac peut gêner la respiration, hypersécrétion bronchique, entraîner une toux et des bronchospasmes, provoquer une hypersécrétion acide et ralentir la vidange de l’estomac). Types d’anesthésies générales: Avec intubation orotrachéale ou nasotrachéale (tube dans la trachée) qui permet un contrôle des voies aériennes supérieures et de la ventilation du patient ( ventilation invasive). Indiquée: lorsque les actes chirurgicaux ne permettent pas une anesthésie locorégionale, dans les cas de chirurgie de longue durée. lorsqu'il n'y a pas d’accès aux voies aériennes durant la chirurgie (neurochirurgie, ORL), en cas de chirurgie cardiaque, viscérale, urologique, pulmonaire ou de laparoscopie, en cas de refus du patient à une anesthésie locorégionale. Sans intubation = La sédation, est une anesthésie générale où certains réflexes de l’organisme sont conservés. Les mesures de sécurité seront les mêmes que pour toute anesthésie générale. Le patient est sous oxygène seulement quand il garde une respiration spontanée (pas de dépression des centres respiratoires centraux) ou ventilé soit avec un masque facial ou un masque laryngé, qui permet une ventilation spontanée du patient, mais sans protection des voies aériennes du patient. La sédation est surtout utilisée lors d'explorations médicales ou d’une intervention chirurgicale ambulatoire. Anesthésie combinée Elle associe une anesthésie générale avec une anesthésie loco-régionale au niveau de la partie opérée. L’anesthésie générale est l’association de plusieurs composantes et la procédure se décompose en trois étapes : La prémédication: pas systématique, avec du produit anesthésiant hypnotique, une heure avant l’anesthésie, par voie orale, rectale ou intraveineuse un produit tranquillisant pour détendre le patient, apaiser ses angoisses et faciliter son endormissement. Préoxygénation: avec un fort débit d’ oxygène au masque et ou a la lunette d’ oxygène, pour créer une réserve d’ oxygène dans les alvéoles pulmonaires qui va couvrir la période d’ apnée provoquée par l’induction anesthésique. L’induction consiste à supprimer l’état de conscience par un narcotique, donner un morphinique pour l’ analgésie et un curare pour un bloc moteur. Cependant, elle s’accompagne d’une apnée nécessitant: une ventilation au masque faciale, dans un premier temps (le délai d’action des drogues anesthésiants), facilitée par une mise en place d’une canule de Guedel, qui prévient la chute postérieure de la langue et qui risque d’obstruer la glotte et bloquer le passage d’ oxygène dans les voies aériennes. suivie ou non, selon le type d’AG, 1-3 minutes après d’une intubation orotrachéale ou naso trachéale selon l’indication, sécurisant ainsi les voies aériennes, et permettant la mise en place d’un support ventilatoire. Des outils technologiques facilitent le monitorage des différentes composantes citées : narcose, curarisation et analgésie ainsi que les paramètres vitaux du patient: pression artérielle, fréquence cardiaque, ECG, saturation en oxygène, les paramètres ventilatoire, température, la diurèse… permettent de dépister rapidement la survenue d’anomalies et de les traiter. Aussi, les complications graves de l’anesthésie, qu’elles soient cardiaques, respiratoires, neurologiques, allergiques ou infectieuses, L’Entretien anesthésique maintient le niveau d’anesthésie souhaité par injection continue ou inhalation continue des drogues anesthésiques pour éviter le réveil intemporel du patient en peropératoire. Le réveil débute en fin d’intervention. Il consiste à cesser l’administration des drogues d’anesthésie, et est possible après stabilisation hémodynamique, et contrôle thermique. Apres élimination complète des narcotiques et morphiniques et récupération d’un état de conscience avec bonne réponse aux ordres. L’Extubation: Dès récupération d’un état de conscience , décurarisation complète et d’une ventilation spontanée jugée satisfaisante efficace et la réapparition des reflexes de protection des voies aériennes supérieures (toux et déglutinons) le retrait des dispositifs d’assistance ventilatoire est autorisé en toute sécurité. L’accueil en salle de réveil (salle de surveillance post interventionnelle, SSPI) a une durée variable selon la nature de l’intervention pour surveillance de manière continue par une équipe de professionnels, placée sous la responsabilité médicale d’un médecin anesthésiste réanimateur. Les complications pouvant survenir en post opératoire : Des nausées et des vomissements peuvent survenir au réveil. Ils sont devenus beaucoup moins fréquents ces dernières années depuis la mise en place mesures de prévention par prémédication (score d’APFEL). Les dispositifs intratrachéales et laryngés utilisés pendant l’anesthésie générale peut provoquer des maux de gorge ou un enrouement au décours de l’intervention. Des traumatismes dentaires sont également possibles au moment de l’intubation par le laryngoscope. Les prothèses dentaires peuvent se désarticuler et passer dans le carrefour pharyngolaryngé voire en intratrachéale (dents). La position prolongée sur la table d’opération peut entraîner des compressions, notamment de certains nerfs, ce qui peut provoquer un engourdissement ou, exceptionnellement, la paralysie d’un bras ou d’une jambe. Après anesthésie générale, des souvenirs de la période opératoire peuvent subsister (anesthésie peu profonde). Des troubles de la mémoire ou une baisse des facultés de concentration peuvent survenir dans les heures qui suivent l’anesthésie (surtout le sujet âgé). Tous les symptômes précédemment cités sont habituellement passagers et leur persistance doit vous inciter à consulter. Tout incident ou accident peropératoire doit être reporté sur un document médical et présenté obligatoirement au médecin anesthésiste réanimateur, lors d’une consultation de préanesthésie, si une éventuelle anesthésie générale ou locorégionale sera réalisée ultérieurement.  Conclusion Le bon déroulement d’une anesthésie générale suppose une connaissance et une maîtrise pharmacologiques des différents médicaments employés par le médecin anesthésiste-réanimateur ainsi que’ une prévention et gestion des risques liés à l’anesthésie. Cette condition est essentielle pour assurer la sécurité des patients, contrôler la profondeur d’anesthésie et adapter sa durée. En fin d’ anesthésie une surveillance continue dans une SSPI par un personnel professionnel est obligatoire et de durée prédéterminée par le médecin anesthésiste réanimateur.  Références La Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR).