Anestésicos Generales PDF

booksmedicos.org C A P Í T U L O 25 CASO DE Anestésicos generales Helge Eilers, MD y Spencer Yost, MD ESTUDIO Un anciano con diabetes mellitus tipo 2 y dolor isquémico en la extremidad inferior está programado para la cirugía de derivación arterial femoro-popliteal. Tiene antecedentes de hiper...

booksmedicos.org C A P Í T U L O 25 CASO DE Anestésicos generales Helge Eilers, MD y Spencer Yost, MD ESTUDIO Un anciano con diabetes mellitus tipo 2 y dolor isquémico en la extremidad inferior está programado para la cirugía de derivación arterial femoro-popliteal. Tiene antecedentes de hipertensión y enfermedad arterial coronaria con síntomas de angina estable. Puede caminar sólo media cuadra antes de que el dolor en sus piernas lo obligue a detenerse. Tiene un historial de consumo de 50 cajetillas de cigarrillos anuales, pero lo abandonó hace 2 años. La medicación incluye el atenolol, la atorvastatina y la hi- Durante siglos, los humanos confiaron en la medicina natural y los métodos físicos para controlar el dolor quirúrgico. Los textos históricos describen los efectos físicos del cannabis, la henbane, la mandrágora y la amapola del opio. Métodos físicos como el frío, la compresión de los nervios, la oclusión de la arteria carótida, y la conmoción cerebral han sido empleados con efectos variables. Aunque la cirugía fue practicada con el uso del éter como anestésico tan temprano como 1842, la primera demostración pública de cirugía anestésica general en 1846 es generalmente aceptada como el comienzo de la era de la anestesia moderna. Por primera vez, los médicos tenían métodos confiables para mantener a sus pacientes sin la experiencia del dolor durante los procedimientos quirúrgicos. El estado neurofisiológico producido por la anestesia general se caracteriza por cinco efectos primarios: inconsciencia, amnesia, analgesia, inhibición de los reflejos autonómicos y relajación del músculo esquelético. Ninguno de los actuales anestésicos generales disponibles, cuando se han usado solos, han podido lograr correctamente los cinco efectos deseados. Un fármaco anestésico ideal puede inducir, de forma expedita, pérdida suave de la conciencia, ser con rapidez reversible a partir de una discontinuación y poseer un amplio margen de seguridad. La práctica moderna de la anestesiología descansa en el uso de fármacos intravenosos e inhalados (técnicas de anestesia balanceada) para obtener ventajas de las propiedades favorables de cada agente mientras se minimizan sus efectos adversos. La elección de una técnica anestésica está determinada por el tipo de diagnóstico, la terapéutica y la intervención quirúrgica que el paciente necesita. Para cirugía superficial menor o procedimientos diagnósticos invasivos pueden combinarse sedantes orales o parenterales con anesté- droclorotiazida. La enfermera en el área de espera preoperatoria obtiene los siguientes signos vitales: temperatura 36.8° C (98.2 °F), presión arterial 168/100 mm Hg, frecuencia cardiaca 78 bpm, saturación de oxígeno por oxímetro de pulso 96% mientras respira aire ambiental, y dolor 5/10 en la pierna derecha después de caminar hacia el hospital. ¿Qué agentes anestésicos elegiría para su plan de anestesia? ¿Por qué? ¿La elección del anestésico implica una diferencia? sicos locales en una técnica denominada cuidado anestésico monitoreado (MAC, monitored anesthesia care) (véase recuadro: “Sedación y cuidado anestésico monitoreado”, y capítulo 26). Estas técnicas proveen una anestesia profunda, con retención de la habilidad del paciente para mantener una adecuada función respiratoria y para responder a las órdenes verbales. Para procedimientos quirúrgicos más invasivos, la anestesia puede comenzar con la benzodiacepina preoperatoria inducida con un agente intravenoso (p. ej., el tiopental o el propofol), y ser mantenida con una combinación de fármacos inhalados (p. ej., agentes volátiles, óxido nitroso) y/o fármacos intravenosos (p. ej., el propofol, analgésicos opiáceos). MECANISMO DE ACCIÓN DE LA ANESTESIA GENERAL Los anestésicos generales han estado en uso clínico por más de 170 años, pero su mecanismo de acción permanece desconocido. La investigación inicial se enfocó en identificar el sitio de acción único de estos fármacos. En años recientes, esta “teoría unitaria” de la acción de la anestesia ha sido suplantada por un enfoque más completo de los blancos moleculares localizados en los múltiples niveles del sistema nervioso central (SNC) (CNS, central nervous system). Las investigaciones actuales están enfocadas en los efectos en red, moleculares, celulares, para identificar los mecanismos de la anestesia general. Los anestésicos afectan las neuronas en varias ubicaciones celulares, pero el foco primario ha estado en la sinapsis. Una acción presináptica puede alterar la liberación de los neurotrasmisores, mientras un efecto postsináptico puede cambiar la frecuencia o booksmedicos.org booksmedicos.org CAPÍTULO 25 amplitud de impulsos estimulando la sinapsis. El efecto acumulativo de estas acciones puede producir inhibición estrechada o excitación disminuida en las áreas clave del SNC. Estudios en el tejido aislado de la médula espinal han demostrado que la transmisión excitatoria es dañada más fuertemente por los anestésicos que la potenciación de los efectos inhibitorios. Los principales blancos moleculares de la acción de los anestésicos que han sido estudiados son los canales de iones neuronales que median la conducción de los impulsos en el SNC. Los canales de cloruro (ácido γ-aminobutírico-A [GABAA, γ-aminobutyric acidA] y receptores de glicina) y los canales de potasio (K2P, posiblemente KV, y canales KATP se mantienen siendo los canales iónicos inhibidores primarios considerados candidatos legítimos a la acción de la anestesia. Los blancos de los canales excitatorios incluyen aquellos activados por la acetilcolina (receptores nicotínicos y muscarínicos), por el glutamato (ácido amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol-propiónico [AMPA, amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazol-propionic acid], el kainato, y receptores de N-metil-D-aspartato [NMDA, N-methyl-D-aspartate), o por la serotonina (receptores 5-HT2 y 5-HT3). La figura 25-1 ilustra la relación de estos blancos inhibitorios y excitatorios de los anestésicos dentro del contexto de las terminales nerviosas. Los estudiosos, empleando en la actualidad poderosas y novedosas herramientas de investigación, como la variedad extendida de encefalogramas y las imágenes de resonancia magnética funcional, se han enfocado en las redes neurales dentro del cerebro que son alteradas por los anestésicos generales (véase recuadro: “¿Qué representa la anestesia y dónde funciona?”, para mayores detalles). Anestésicos generales 441 ◼ ANESTÉSICOS INHALADOS Se debe hacer una clara distinción entre anestésicos volátiles y gaseosos, ambos son administrados por inhalación. Los anestésicos volátiles (el halotano, el enflurano, el isoflurano, el desflurano, el sevoflurano) tienen presiones de vapor bajas y por tanto altos puntos de ebullición, por lo que son líquidos a temperatura ambiente (20° C) y presión ambiental a nivel del mar, mientras los anestésicos gaseosos (el óxido nitroso, el xenón) tienen presiones de vapor alta y bajos puntos de ebullición; por tanto, se mantienen en estado gaseoso a temperatura ambiente. Las características de los anestésicos volátiles hacen que sea necesario que sean administrados usando vaporizadores de precisión. La figura 25-2 muestra la importante estructura química de anestésicos inhalados usados clínicamente. FARMACOCINÉTICOS Los anestésicos inhalados, tanto volátiles como gaseosos, son captados a través del intercambio de gases en los alvéolos del pulmón. La captación desde los alvéolos a la sangre y la distribución y división en los sitios efectores dentro del cuerpo son determinantes significativos de la cinética de estos agentes. Como se indicó con anterioridad, un anestésico ideal debe tener un rápido inicio (inducción) y compensación (emergencia). Para lograr esto, la concentración en el sitio efector dentro del SNC (cerebro y médula espinal) deberá cambiar precipitadamente. Varios factores determinan cuán rápido se modifica la concentración del SNC. Sedación y cuidado anestésico monitoreado Muchos procedimientos diagnósticos y quirúrgicos terapéuticos menores se pueden realizar sin anestesia general aplicando técnicas anestésicas basadas en la sedación. En este contexto, la anestesia regional o local complementada con el midazolam o el propofol y analgésicos opiáceos (o la ketamina) puede ser un enfoque más apropiado y seguro que la anestesia general para procedimientos quirúrgicos superficiales. Esta técnica anestésica se conoce como cuidado anestésico monitoreado, abreviado como MAC, y no debe confundirse con la concentración alveolar mínima para la comparación de las potencias de los anestésicos inhalados (véase texto y recuadro: “¿Qué representa la anestesia y dónde funciona?”). La técnica por lo general implica premedicación con el midazolam por vía intravenosa para producir ansiólisis, amnesia y sedación leve, seguida de una infusión de propofol concentrada a tasa variable (para proporcionar niveles de sedación de moderados a profundos). Se puede agregar un potente analgésico opiáceo o la ketamina para mitigar el dolor asociado con la inyección de anestesia local y el procedimiento en sí. Otro enfoque, utilizado principalmente por no anestesiólogos, es llamada sedación consciente. Esta técnica produce alivio de la ansiedad y el dolor con una menor alteración del nivel de conciencia mediante el uso de dosis más pequeñas de fármacos sedantes. En este estado, el paciente conserva la capacidad de mantener una vía aérea permeable y responde a los órdenes verbales. Se puede usar una amplia variedad de fármacos anestésicos intravenosos en la sedación consciente (p. ej., el diazepam, el midazolam, el propofol). El uso de benzodiacepinas y analgésicos opiáceos (p. ej., el fentanilo), en protocolos de sedación cons- ciente, tiene la ventaja de ser reversible por los fármacos antagonistas de receptores específicos (el flumazenilo y la naloxona, respectivamente). La MAC o la sedación consciente se pueden usar para complementar las técnicas de anestesia regional, como los bloqueos nerviosos periféricos o la anestesia neuroaxial. A veces se requiere una forma especializada de sedación en la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit), cuando los pacientes están bajo estrés severo y requieren ventilación mecánica por periodos prolongados. En esta situación, los fármacos sedantes hipnóticos y las dosis bajas de anestésicos intravenosos pueden combinarse. En la actualidad, la dexmedetomidina se ha convertido en una opción popular para esta indicación. La sedación profunda es similar a un estado ligero de anestesia general que se caracteriza por una disminución de la conciencia de la que el paciente no se despierta con facilidad. La transición de la sedación profunda a la anestesia general es fluida y puede ser difícil de definir. Debido a que la sedación profunda se acompaña de pérdida de la capacidad de respuesta verbal, reflejos protectores de las vías respiratorias y la capacidad de mantener un suministro aéreo permeable, este estado puede ser indistinguible de la anestesia general. Un profesional con experiencia en el manejo de la vía aérea (anestesiólogo o enfermero anestesista) debe estar presente. Los agentes intravenosos utilizados en los protocolos de sedación profunda incluyen principalmente los sedantes-hipnóticos propofol y midazolam, a veces en combinación con analgésicos opiáceos potentes o la ketamina, dependiendo del nivel de dolor asociado con la cirugía o el procedimiento. booksmedicos.org booksmedicos.org 442 SECCIÓN V Medicamentos que actúan en el sistema nervioso central A Neurona presináptica Potencial de acción GABA o glicina Anestésicos K+ Receptor Cl– GABAA Cl– K+ Receptor de glicina Cl– Cl– Cl– – Cl Cl– Cl– Cl– K+ K+ Canal K+ Cl– Cl– K+ K+ K+ K+ Neurona postsináptica B Neurona presináptica Potencial de acción Glutamato o Ach Anestésicos Na+ Ca2+ Receptor nACh Na+ Na+ Na+ Ca2+ Ca2+ Na+ Ca2+ Receptor NMDA Mg2+ Ca2+ Ca2+ Na+ Mg2+ Na+ Mg2+ Na+ Ca2+ Mg2+ Na+ Ca2+ Na+ Neurona postsináptica FIGURA 25-1 Presuntos blancos de la acción anestésica. Los fármacos anestésicos pueden A) intensificar la actividad sináptica inhibitoria o B) disminuir la actividad excitatoria. ACh, acetilcolina (acetylcholine); GABAA, ácido γ-aminobutírico-A. Captación y distribución A. Factores que controlan la captación 1. Concentración inspirada y ventilación: La fuerza mo- triz para la absorción en el organismo de un anestésico inhalado es la relación entre la concentración inspirada y la alveolar. El parámetro más importante que puede ser controlado por el anestesiólogo para cambiar con rapidez la concentración alveolar es la concentración inspirada o la presión parcial. La presión parcial es la fracción de una mezcla de gases que comprende un componente particular. Por ejemplo, una mezcla de gases que puede ser administrada por una máquina de anestesia —70% de óxido nitroso, 29% de oxígeno y 1% de isoflurano a presión barométrica normal (760 mm Hg)— contiene presiones parciales de 532 mm Hg de óxido nitroso, 220 mm Hg de oxígeno y 7.6 mm Hg de isoflurano. La presión parcial de la anestesia en la mezcla de gases inspirada determina la presión parcial máxima que se puede lograr en los alvéolos, así como la tasa de aumento de la presión booksmedicos.org booksmedicos.org CAPÍTULO 25 N Óxido nitroso F F Br C C F Cl H H F F C C Cl Halotano F O C F H F Enflurano Xe Xenón F F H C C F Cl F O C H F Isoflurano F F C C F F H C C F H O F C O C F F F Desflurano FIGURA 25-2 H H F F 443 durante la inducción por lo general se expresa como una relación de la concentración alveolar (FA) sobre la concentración inspirada (FI); cuanto más rápido se acerque FA/FI a 1 (representando el equilibrio inspirado a alveolar), más rápido será el inicio de la anestesia durante una inducción inhalada. El otro parámetro bajo control del anestesiólogo que determina directamente la tasa de aumento de FA/FI es la ventilación alveolar. El anestesiólogo puede aumentar el volumen tidal y la frecuencia respiratoria para administrar mayores cantidades de agente anestésico más velozmente. La magnitud del efecto es mucho mayor para los anestésicos inhalados con alta solubilidad en la sangre que para aquellos con baja solubilidad en la sangre. La tendencia para un determinado anestésico inhalado a pasar de la fase gaseosa del alvéolo a la sangre capilar pulmonar está determinada por el coeficiente de partición sangre:gas (véase siguiente sección sobre “Solubilidad” y cuadro 25-1). A medida que la mayor ventilación suministra más moléculas anestésicas al alvéolo, un anestésico más soluble (coeficiente de partición sangre:gas >1) atravesará la membrana capilar alveolar con más facilidad, evitando un aumento en su presión parcial alveolar. Por tanto, una mayor ventilación repondrá la concentración anestésica alveolar para un anestésico altamente soluble, pero no es necesaria para otro con baja solubilidad. Por tanto, un aumento en la ventilación produce sólo un pequeño cambio en la presión alveolar parcial de un anestésico con baja solubilidad en la sangre, pero puede aumentar significativamente la presión parcial de agentes con una solubilidad en sangre moderada a alta como el halotano. Como se observa en la figura 25-3, un aumento cuádruple en la tasa de ventilación casi duplica la relación FA/FI del halotano durante los primeros 10 minutos de administración pero incrementa la tasa FA/FI para el óxido nitroso solamente 15%. Por tanto, la hiperventilación incrementa la velocidad de inducción de la anestesia con anestésico inhalado que por lo regular tendría un comienzo lento. O N Anestésicos generales F H C F Sevoflurano Estructuras químicas de los anestésicos inhalados. 2. Solubilidad: Como se describió en un inicio, la tasa de au- parcial en los mismos. Para acelerar la inducción, el anestesiólogo aumenta la presión parcial anestésica inspirada para crear un gradiente más pronunciado entre la presión parcial inspirada y alveolar. Este aumento fraccional de la presión parcial anestésica mento de FA/FI es un determinante importante de la velocidad de inducción, pero se opone a la captación de anestésico en la sangre. La captación está determinada por las características farmacocinéticas de cada agente anestésico y por los factores del paciente. CUADRO 25-1 Propiedades farmacológicas de los anestésicos inhalados Anestésico Sangre: coeficiente de partición del gas1 Cerebro: coeficiente de partición de sangre1 Concentración alveolar mínima (MAC) (%)2 Metabolismo Comentarios Óxido nitroso 0.47 1.1 >100 Ninguno Anestésico incompleto; inicio y recuperación rápidos Desflurano 0.42 1.3 6-7 <0.05% Baja volatilidad; pobre agente de inducción (picante); recuperación rápida Sevoflurano 0.69 1.7 2.0 2-5% (fluoruro) Inicio y recuperación rápidos; inestable en soda-lima Isoflurano 1.40 2.6 1.40 <2% Tasa media de inicio y recuperación Enflurano 1.80 1.4 1.7 8% Tasa media de inicio y recuperación Halotano 2.30 2.9 0.75 >40% Tasa media de inicio y recuperación 1 Los coeficientes de partición (a 37 °C) provienen de múltiples fuentes bibliográficas. 2 MAC es la concentración anestésica que produce inmovilidad en 50% de los pacientes expuestos a un estímulo nocivo. booksmedicos.org booksmedicos.org 444 SECCIÓN V Medicamentos que actúan en el sistema nervioso central 1 1.0 Óxido nitroso Ventilación (L/min) Desflurano 8 Óxido nitroso Sevoflurano 2 Isoflurano FA /FI Halotano FA /FI 0.5 Halotano 0.5 8 2 0 0 10 20 30 40 0 FIGURA 25-3 Efecto de la ventilación en FA/FI e inducción de la anestesia. El aumento de la ventilación (8 L/min versus 2 L/ min) acelera la tasa de aumento hacia el equilibrio del halotano y el óxido nitroso, pero da como resultado un mayor porcentaje de aumento del halotano en los primeros minutos de inducción. Uno de los factores más importantes que influyen en la transferencia de un anestésico de los pulmones a la sangre arterial son sus características de solubilidad (véase cuadro 25-1). Como se refirió inicialmente, el coeficiente de partición sangre:gas es un índice útil de solubilidad y define la afinidad relativa de un anestésico por la sangre en comparación con la similitud por el gas inspirado. El desflurano y el óxido nitroso, que son relativamente insolubles en la sangre, muestran bajos coeficientes de partición. Cuando un anestésico con baja solubilidad en sangre se reparte entre el gas en el pulmón y la sangre capilar pulmonar, el equilibrio se establece con rapidez y la concentración sanguínea aumenta igual (figura 25-4, parte superior, el óxido nitroso, el desflurano, el sevoflurano). Por el contrario, para los anestésicos con mayor solubilidad (figura 254, inferior, el halotano, el isoflurano), más moléculas se disuelven en la sangre antes de que la presión parcial cambie significativamente, y la concentración arterial del gas aumenta con menos rapidez. Un coeficiente de partición sangre:gas de 0.47 para el óxido nitroso significa que en el equilibrio, la concentración en sangre es menos de la mitad de la concentración en el espacio alveolar (gas). A mayor cantidad de sangre:gas el coeficiente de partición de gas causa una captación mayor del anestésico en el flujo sanguíneo pulmonar y, por tanto, aumenta el tiempo requerido para que FA/IF alcance el equilibrio (figura 25-4). 3. Gasto cardiaco: Los cambios en el índice de flujo de san- gre a través de los pulmones también afectan la captación de gases anestésicos del espacio alveolar. Un aumento en el flujo sanguíneo pulmonar (es decir, aumento del gasto cardiaco) aumentará la absorción del anestésico, lo que ralentizará la velocidad a la que FA/FI aumenta y disminuirá la tasa de inducción de la anestesia. Además, se debe considerar el efecto del gasto cardiaco en combinación con la distribución tisular y la absorción del anestésico en otros compartimientos tisulares. La mayor absorción de anestésico en la sangre causada por el aumento del 20 30 Tiempo (min) 50 Tiempo (min) 10 FIGURA 25-4 La concentración anestésica alveolar (FA) se aproxima a la concentración anestésica inspirada (FI) más rápido para los agentes menos solubles. gasto cardiaco se distribuirá a todos los tejidos. Dado que el flujo sanguíneo cerebral está bien regulado, la mayor absorción de la anestesia causada por el aumento del gasto cardiaco se distribuirá predominantemente a los tejidos que no están implicados en el sitio de acción del anestésico. 4. Diferencia de presión parcial venosa alveolar: La diferencia de presión parcial anestésica entre la sangre venosa alveolar y mixta depende principalmente de la absorción del anestésico por los tejidos, incluidos los tejidos no neurales. Dependiendo de la tasa y la extensión de la captación de tejido, la sangre venosa que regresa a los pulmones puede contener de manera significativa menos anestésico que la sangre arterial. La captación anestésica en los tejidos está influenciada por factores similares a los que determinan la transferencia del anestésico del pulmón al espacio intravascular, incluidos coeficientes de partición tejido:sangre (véase cuadro 25-1), tasas de flujo sanguíneo a los tejidos y gradientes de concentración. Mientras mayor sea esta diferencia en las concentraciones de gas anestésico, más tiempo llevará alcanzar el equilibrio con el tejido cerebral. Durante la fase de inducción de la anestesia (y la fase inicial del periodo de mantenimiento), los tejidos que ejercen mayor influencia sobre el gradiente de concentración anestésico arteriovenoso son aquellos que están altamente perfundidos (p. ej., cerebro, corazón, hígado, riñones y lecho esplácnico). Combinados, estos tejidos reciben más de 75% del gasto cardiaco en reposo. En el caso de los anestésicos volátiles con solubilidad relativamente alta en tejidos muy perfundidos, la concentración en sangre venosa en un inicio es muy baja, y el equilibrio con el espacio alveolar se logra con lentitud. Durante el mantenimiento de la anestesia con anestésicos inhalados, el fármaco continúa siendo transferido entre varios tejidos a velocidades que dependen de la solubilidad del agente, el gradiente de concentración entre la sangre y el tejido respectivo, y el flujo sanguíneo del tejido. Aunque los músculos y la piel constituyen 50% de la masa corporal total, los anestésicos se acumulan con más lentitud en estos tejidos que en los otros altamente perfundidos (p. ej., cerebro) porque reciben sólo una quinta parte del gasto cardia- booksmedicos.org booksmedicos.org CAPÍTULO 25 co en reposo. Aunque la mayoría de los agentes anestésicos son muy solubles en tejidos adiposos (grasos), la perfusión sanguínea relativamente baja de estos tejidos retrasa la acumulación, y es poco probable que ocurra equilibrio con la mayoría de los anestésicos durante una operación típica de 1 a 3 horas. El efecto combinado de la ventilación, la solubilidad en los diferentes tejidos, el gasto cardiaco y la distribución del flujo sanguíneo determina la tasa de aumento de FA/FI característica de cada fármaco. La figura 25-5 compara de manera esquemática cómo la captación y la distribución proceden con dos agentes considerablemente diferentes. El estado anestésico se logra cuando la presión parcial del anestésico en el cerebro alcanza una concentración umbral determinada por su potencia (MAC, consúltese cuadro 25-1 y recuadro: “¿Qué representa la anestesia y dónde funciona?”). Para un agente insoluble como el desflurano, la presión parcial alveolar puede equilibrarse con rapidez a través de los compartimientos de sangre y cerebro para alcanzar concentraciones anestésicas. Sin embargo, para un agente como el halotano, su mayor solubilidad en sangre y otros compartimientos tisulares (mayores coeficientes de partición) produce un declive más pronunciado en el gradiente de concentración del pulmón al cerebro, causando un retraso en la aparición de la anestesia. Por tanto, la administración de una mayor concentración de halotano y el aumento de la ventilación alveolar son las dos estrategias que pueden utilizar los anestesiólogos para acelerar la tasa de inducción con el halotano. B. Eliminación La recuperación de la anestesia por inhalación sigue algunos de los mismos principios a la inversa que son importantes durante la inducción. El tiempo de recuperación de la anestesia por inhalación depende de la tasa de eliminación del anestésico del cerebro. Uno de los factores más importantes que rigen la tasa de recuperación es el coeficiente de partición sangre:gas del agente anestésico. Cuando el anestesiólogo interrumpe la administración del agente anestésico al pulmón, la concentración alveolar disminuye precipitadamente. Los anestésicos insolubles que prefieren la fase gaseo- Vías respiratorias Alvéolos Sangre Anestésicos generales 445 sa sobre la sangre se difundirán con rapidez en el alvéolo y se eliminarán del cuerpo mediante el proceso de ventilación pulmonar. Otros factores que controlan la tasa de recuperación incluyen el flujo sanguíneo pulmonar y la solubilidad tisular del anestésico. Dos características diferencian la fase de recuperación de la fase de inducción. En primer lugar, la transferencia de un anestésico de los pulmones a la sangre durante la inducción se puede mejorar aumentando su concentración en aire inspirado, pero el proceso de transferencia inverso no puede ser mejorado debido a que la concentración en los pulmones no pude ser reducido por debajo de cero. Segundo, al comienzo de la fase de recuperación la tensión del gas anestésico en diferentes tejidos a través del cuerpo puede ser bastante variable, en dependencia del agente específico y la duración de la anestesia. En contraste, al comienzo de la inducción de la anestesia, la tensión anestésica inicial es cero en todos los tejidos. Los anestésicos inhalados que son relativamente solubles en sangre (es decir, poseen bajos coeficientes de partición sangre:gas) y el cerebro son eliminados con mayor velocidad que los anestésicos más solubles. La eliminacion del óxido nitroso, el desflurano y el sevoflurano ocurre en una tasa rápida, conduciendo a una mayor recuperación de sus efectos anestésicos comparado con el halotano y el isoflurano. El halotano es dos veces más soluble en los tejidos cerebrales y cinco veces más soluble en la sangre que el óxido nitroso y el desflurano; su eliminación, por tanto, tiene lugar con lentitud, y la recuperación de la anestesia basada en el halotano y el isoflurano es predeciblemente menos rápida. La duración de la exposición al anestésico puede tener un efecto significativo en la velocidad de recuperación de la anestesia, en especial en el caso de los anestésicos más solubles. La acumulación de anestésicos en los músculos, la piel y las grasas aumenta con la exposición prolongada (en principio en pacientes obesos) y la concentración sanguínea puede disminuir paulatinamente después de la interrupción, ya que el anestésico se elimina con lentitud de estos tejidos. Aunque la recuperación después de una breve exposición a la anestesia puede ser rápida incluso con los agentes más so- Cerebro Óxido nitroso Vías respiratorias Alvéolos Sangre Cerebro Halotano FIGURA 25-5 Porque la inducción de la anestesia es más lenta con gases anestésicos más solubles. En este esquema, la solubilidad en sangre está representada por el tamaño relativo del compartimiento de sangre (cuanto más soluble, más grande es el compartimiento). Las presiones parciales relativas de los agentes en los compartimientos están indicadas por el grado de llenado de cada compartimiento. Para una concentración determinada o presión parcial de los dos gases anestésicos en el aire inspirado, tomará mucho más tiempo para que la presión parcial de sangre del gas más soluble (el halotano) alcance la misma presión parcial que en los alvéolos. Dado que la concentración del agente anestésico en el cerebro puede aumentar no más rápido que la concentración en la sangre, el inicio de la anestesia será más lento con el halotano que con el óxido nitroso. booksmedicos.org booksmedicos.org 446 SECCIÓN V Medicamentos que actúan en el sistema nervioso central lubles, la recuperación es lenta después de la administración prolongada del halotano o el isoflurano. 1. Ventilación: Dos parámetros que pueden ser manipulados por el anestesiólogo son útiles para controlar la velocidad de inducción y recuperación de la anestesia inhalada: 1) concentración de anestésico en el gas inspirado y 2) ventilación alveolar. Como se indicó con anterioridad, dado que la concentración de anestésico en el gas inspirado no puede reducirse por debajo de cero, la hiperventilación es la única forma de acelerar la recuperación. 2. Metabolismo: Los anestésicos inhalados modernos se eli- minan principalmente por ventilación y sólo se metabolizan en un grado muy pequeño; por tanto, el metabolismo de estos fármacos no desempeña un papel significativo en la terminación de su efecto. Sin embargo, el metabolismo puede tener implicaciones importantes para su toxicidad (véase “Toxicidad de agentes anestésicos”). El metabolismo hepático también puede contribuir a la eliminación y recuperación de algunos anestésicos volátiles más antiguos. Por ejemplo, el halotano se elimina con más rapidez durante la recuperación que el enflurano, lo que no se predeciría a partir de su respectiva solubilidad tisular. Esta eliminación aumentada ocurre porque más de 40% del halotano inspirado se metaboliza durante un procedimiento anestésico promedio, mientras que menos de 10% del enflurano se metaboliza durante el mismo periodo. En términos de la extensión del metabolismo hepático, el orden de clasificación para los anestésicos inhalados es halotano > enflurano > sevoflurano > isoflurano > desflurano > óxido nitroso (véase cuadro 25-1). El óxido nitroso no es metabolizado por los tejidos humanos. Sin embargo, las bacterias en el tracto gastrointestinal pueden descomponer la molécula de óxido nitroso. FARMACODINÁMICOS Efectos en el sistema orgánico de anestésicos inhalados A. Efectos en el SNC La potencia anestésica se describe en la actualidad por la concentración alveolar mínima (MAC, minimal alveolar concentration) requerida para prevenir una respuesta a una incisión quirúrgica (véase recuadro: “¿Qué representa la anestesia y dónde funciona?”). Este parámetro fue descrito por primera vez por los investigadores en la década de 1960 y sigue siendo la mejor guía clínica para la administración de anestésicos inhalados, especialmente desde que la tecnología médica mejorada puede proporcionar ahora una determinación instantánea y precisa de las concentraciones de gases. Los anestésicos inhalados (y los anestésicos intravenosos, que se describen más adelante) disminuyen la actividad metabólica del cerebro. Una disminución de la tasa metabólica cerebral (CMR, cerebral metabolic rate) por lo general causa una reducción en el flujo sanguíneo dentro del cerebro. Sin embargo, los anestésicos volátiles también pueden producir vasodilatación cerebral, lo que puede aumentar el flujo sanguíneo del mismo. El efecto neto sobre el flujo sanguíneo cerebral (aumento, disminución o ausencia de cambio) depende de la concentración de anestésico administrado. La reducción en CMR, a 0.5 MAC, es mayor que la vasodilatación causada por los anestésicos, por lo que el flujo sanguíneo cerebral disminuye. Por el contrario, a 1.5 MAC, la vasodilatación por el anestésico es mayor que la reducción en CMR, por lo que aumenta el flujo sanguíneo cerebral. En el medio, en 1.0 MAC, los efectos están equilibrados y el flujo sanguíneo cerebral no se modifica. Un aumento en el flujo sanguíneo cerebral es clínicamente indeseable en pacientes que tienen un aumento de la presión intracraneal debido a un tumor cerebral, una hemorragia intracraneal o una lesión en la cabeza. Por tanto, es mejor evitar la administración de altas concentraciones de anestésicos volátiles en pacientes con aumento de la presión intracraneal. La hiperventilación puede usarse para atenuar esta respuesta; la disminución de Paco2 (la presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial) a través de la hiperventilación causa vasoconstricción cerebral. Si el paciente está hiperventilado antes de que se inicie el agente volátil, el aumento de la presión intracraneal se puede minimizar. El óxido nitroso puede incrementar el flujo sanguíneo cerebral y aumentar la presión intracraneal. Este efecto es probablemente causado por la activación del sistema nervioso simpático (como se describe a continuación). Por tanto, el óxido nitroso se puede combinar con otros agentes (anestésicos intravenosos) o técnicas (hiperventilación) que reducen el flujo sanguíneo cerebral en pacientes con aumento de la presión intracraneal. Los potentes anestésicos inhalados producen un patrón básico de cambio en la actividad eléctrica cerebral según lo registrado por electroencefalografía estándar (EEG, electroencephalography). El isoflurano, el desflurano, el sevoflurano, el halotano y el enflurano producen la activación inicial del EEG en dosis bajas y luego la disminución de la actividad eléctrica hasta dosis de 1.0-1.5 MAC. A concentraciones más altas, la supresión de EEG aumenta hasta el punto de silencio eléctrico con el isoflurano en 2.0-2.5 MAC. También se pueden observar patrones similares a epilépticos aislados entre 1.0 y 2.0 MAC, especialmente con el sevoflurano y el enflurano, pero se ha observado evidente actividad clínica convulsiva sólo con el enflurano. El óxido nitroso utilizado solo causa oscilaciones eléctricas rápidas que emanan de la corteza frontal a dosis asociadas con la analgesia y la conciencia deprimida. Tradicionalmente, los efectos anestésicos sobre el cerebro producen cuatro etapas o niveles de aumento de la profundidad de la depresión del SNC (signos de Guedel, derivados de las observaciones de los efectos del éter dietílico inhalado): Etapa I: analgesia: el paciente en un inicio experimenta analgesia sin amnesia. Más tarde, en la etapa I, se producen analgesia y amnesia. Etapa II: excitación: durante esta etapa, el paciente parece delirante y puede vocalizar, pero está por completo amnésico. La respiración es rápida y la frecuencia cardiaca y la presión arterial aumentan. La duración y la intensidad de esta etapa ligera de anestesia se acortan aumentando precipitadamente la concentración del agente. Etapa III: anestesia quirúrgica: esta etapa comienza con la desaceleración de la respiración y la frecuencia cardiaca y se extiende hasta el cese completo de la respiración espontánea (apnea). Se describen cuatro planos de la etapa III en función de los cambios en los movimientos oculares, los reflejos oculares y el tamaño de la pupila, lo que indica una mayor profundidad de la anestesia. Etapa IV: depresión medular: esta etapa profunda de la anestesia representa una depresión grave del SNC, que incluye el centro vasomotor en la médula y el centro respiratorio en el tallo cerebral. Sin soporte circulatorio y respiratorio, la muerte se produciría muy pronto en la etapa IV. B. Efectos cardiovasculares El halotano, el enflurano, el isoflurano, el desflurano y el sevoflurano deprimen la contractilidad cardiaca normal (el halotano y el enflurano más que el isoflurano, el desflurano y el sevoflurano). Co- booksmedicos.org booksmedicos.org CAPÍTULO 25 Anestésicos generales 447 ¿Qué representa la anestesia y dónde funciona? La acción anestésica tiene tres componentes principales: inmovilidad, amnesia e inconsciencia. Inmovilidad La inmovilidad es el punto final anestésico más fácil de medir. Edmond Eger y sus colegas introdujeron el concepto de concentración alveolar mínima (MAC) para cuantificar la potencia de un anestésico inhalatorio. Ellos definieron 1.0 MAC como la presión parcial de un anestésico inhalatorio en los alvéolos de los pulmones en el cual 50% de una población de pacientes no relajados permaneció inmóvil en el momento de la incisión cutánea quirúrgica. La inmovilidad anestésica está mediada principalmente por la inhibición neuronal dentro de la médula espinal, pero también puede incluir una transmisión nociceptiva inhibida al cerebro. Amnesia La ablación de la memoria surge de varias ubicaciones en el SNC, que incluyen el hipocampo, la amígdala, la corteza prefrontal y en regiones de las cortezas sensoriales y motoras. Los investigadores de la memoria diferencian dos tipos de memoria: 1) memoria explícita, es decir, conocimiento específico o conciencia bajo anestesia; y 2) memoria implícita, la adquisición inconsciente de información bajo niveles adecuados de anestesia. Sus estudios han encontrado que la formación de ambos tipos de me- mo resultado, todos los agentes volátiles tienden a disminuir la presión arterial media en proporción directa a su concentración alveolar. Con el halotano y el enflurano, la reducción de la presión arterial es causada en principio por la depresión miocárdica (gasto cardiaco reducido) y hay pocos cambios en la resistencia vascular sistémica. Por el contrario, el isoflurano, el desflurano y el sevoflurano producen una mayor vasodilatación con un efecto mínimo sobre el gasto cardiaco. Estas diferencias pueden tener implicaciones importantes para los pacientes con insuficiencia cardiaca. Debido a que el isoflurano, el desflurano y el sevoflurano preservan mejor el gasto cardiaco y reducen la precarga (llenado ventricular) y la poscarga (resistencia vascular sistémica), estos agentes pueden ser mejores opciones para pacientes con función miocárdica deteriorada. El óxido nitroso también deprime la función del miocardio de una manera dependiente de la concentración. Esta depresión puede ser compensada significativamente por una activación concomitante del sistema nervioso simpático que resulta en la preservación del gasto cardiaco. Por tanto, la administración de óxido nitroso en combinación con los anestésicos volátiles más potentes puede minimizar los efectos depresores circulatorios tanto con la acción ahorradora de anestésicos como con la activación simpática. Debido a que todos los anestésicos inhalados producen una disminución dependiente de la dosis en la presión arterial, la activación de los reflejos del sistema nervioso autónomo puede desencadenar una mayor frecuencia cardiaca. Sin embargo, el halotano, el enflurano y el sevoflurano tienen poco efecto sobre la misma, probablemente porque atenúan la entrada de los barorreceptores en el sistema nervioso autónomo. El desflurano y el isoflurano aumentan de manera significativa la frecuencia cardiaca porque causan una menor depresión del reflejo barorreceptor. Además, el desflurano puede desencadenar la activación simpática transitoria —con niveles elevados de catecolamina— para causar aumentos marca- moria se previene de manera confiable a bajos valores de MAC (0.2-0.4 MAC). La prevención de la memoria explícita (conciencia) ha estimulado el desarrollo de monitores como el índice biespectral, el electroencefalograma (EEG) y el monitor de entropía de los potenciales evocados auditivos para ayudar a reconocer los niveles inadecuados de anestesia. Conciencia La capacidad de los fármacos anestésicos para abolir la conciencia requiere acción en lugares anatómicos responsables de la formación de la conciencia humana. Los principales neurocientíficos que estudian la conciencia identifican tres regiones del cerebro involucradas en la generación de conciencia personal: la corteza cerebral, el tálamo y el sistema de activación reticular. Las vías neuronales que emanan de estas regiones parecen interactuar como un sistema cortical para producir el estado mental en el que los humanos están despiertos, conscientes y percibiendo. Nuestro estado actual de comprensión respalda el siguiente marco: los estímulos sensoriales conducidos a través de la formación reticular del tronco encefálico hacia circuitos suprasensoriales de señalización, que conectan el tálamo con varias regiones de la corteza, son la base de la conciencia. Estas vías neuronales implicadas en el desarrollo de la conciencia son alteradas reversiblemente por los agentes anestésicos. dos en la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea durante la administración de altas concentraciones de desflurano o cuando las concentraciones de desflurano cambian rápidamente. Los anestésicos inhalados tienden a reducir el consumo de oxígeno del miocardio, lo que refleja la depresión de la contractilidad cardiaca normal y la disminución de la presión arterial. Además, los anestésicos inhalados producen vasodilatación coronaria. El efecto neto de la disminución de la demanda de oxígeno y el aumento del flujo coronario (suministro de oxígeno) es una mejor oxigenación del miocardio. Sin embargo, otros factores, como la estimulación quirúrgica, el estado del volumen intravascular, los niveles de oxígeno en la sangre y la abstinencia de beta bloqueadores perioperatorios, pueden inclinar el equilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno hacia la isquemia miocárdica. El halotano y, en menor medida, otros anestésicos volátiles sensibilizan el miocardio a la epinefrina y a las catecolaminas circulantes. Las arritmias ventriculares pueden ocurrir cuando a los pacientes bajo anestesia con el halotano se les administran fármacos simpaticomiméticos o tienen niveles circulantes elevados con catecolaminas endógenas (es decir, pacientes ansiosos, administración de anestésicos locales que contienen epinefrina, anestesia intraoperatoria inadecuada o analgesia, pacientes con feocromocitomas). Este efecto es menos marcado para el isoflurano, el sevoflurano y el desflurano. C. Efectos respiratorios Todos los anestésicos volátiles poseen diferentes grados de propiedades broncodilatadoras, un efecto de valor en pacientes con sibilancias activas y en estado asmático. Sin embargo, la irritación de las vías respiratorias, que puede provocar tos o retención de la respiración, es inducida por la acritud de algunos anestésicos volátiles. La acritud del isoflurano y el desflurano hace que estos agentes booksmedicos.org booksmedicos.org 448 SECCIÓN V Medicamentos que actúan en el sistema nervioso central sean menos adecuados para la inducción de la anestesia en pacientes con broncoespasmo activo. Estas reacciones raramente ocurren con el halotano y el sevoflurano, que se consideran poco efectivos. Por tanto, la acción broncodilatadora del halotano y el sevoflurano los convierte en los agentes de elección en pacientes con problemas subyacentes de las vías respiratorias. El óxido nitroso tampoco es propicio y puede facilitar la inducción de la anestesia por inhalación en un paciente con broncoespasmo. El control de la respiración se ve significativamente afectado por los anestésicos inhalados. Con la excepción del óxido nitroso, todos los anestésicos inhalados en uso actual causan una disminución dependiente de la dosis en el volumen tidal y un aumento en la frecuencia respiratoria, dando como resultado un patrón de respiración rápido y superficial. Sin embargo, el aumento en la frecuencia respiratoria varía entre los agentes y no compensa por completo la disminución en el volumen tidal, lo que da como resultado una disminución de la ventilación alveolar. Además, todos los anestésicos volátiles son depresores respiratorios, como se define por una respuesta ventilatoria reducida a los niveles elevados de dióxido de carbono en la sangre. El grado de depresión ventilatoria varía entre los agentes volátiles, siendo el isoflurano y el enflurano los más depresivos. Mediante este mecanismo de hipoventilación, todos los anestésicos volátiles aumentan el nivel en reposo de Paco2 en pacientes con respiración espontánea. Los anestésicos volátiles también aumentan el umbral apneico (nivel de Paco2 por debajo del cual se produce la apnea por falta de estimulación respiratoria inducida por CO2) y disminuyen la respuesta ventilatoria a la hipoxia. Clínicamente, los efectos depresores respiratorios de los anestésicos se superan al asistir (controlar) la ventilación de forma mecánica. La depresión ventilatoria producida por los anestésicos inhalados puede contrarrestarse mediante estimulación quirúrgica; sin embargo, las bajas concentraciones subanestésicas de anestésicos volátiles, presentes después de la cirugía en el periodo de recuperación temprana, pueden continuar deprimiendo el aumento compensatorio de la ventilación normalmente causada por la hipoxia. Los anestésicos inhalados también deprimen la función mucociliar en las vías respiratorias. Durante la exposición prolongada a los anestésicos inhalados, mucus acumulado y atascado puede dar como resultado atelectasia y el desarrollo de complicaciones respiratorias posoperatorias, incluyendo hipoxemia e infecciones respiratorias. D. Efectos renales Los anestésicos inhalados tienden a disminuir la tasa de filtración glomerular (GFR, glomerular filtration rate) y el flujo de orina. El flujo sanguíneo renal también puede ser disminuido por algunos agentes, pero la fracción de filtración aumenta, lo que implica que el control autorregulatorio del tono de la arteriola eferente ayuda a compensar y limita la reducción en GFR. En general estos efectos anestésicos son menores en comparación con el estrés de la cirugía en sí misma y, por lo general, son reversibles después de suspender la anestesia. E. Efectos hepáticos Los anestésicos volátiles causan una disminución dependiente de la concentración en el flujo sanguíneo de la vena porta que es paralela a la disminución en el gasto cardiaco producido por estos agentes. Sin embargo, el flujo sanguíneo hepático total puede estar relativamente preservado ya que el flujo sanguíneo de la arteria hepática al hígado puede aumentar o permanecer igual. Aunque pueden producirse cambios transitorios en las pruebas de la función hepática después de la exposición a anestésicos volátiles, la elevación persistente de las enzimas hepáticas es rara, excepto después de exposiciones repetidas al halotano (véase “Toxicidad de los agentes anestésicos”). F. Efectos sobre el músculo liso uterino El óxido nitroso parece tener poco efecto sobre la musculatura uterina. Sin embargo, los anestésicos halogenados son potentes relajantes musculares uterinos y producen este efecto de una manera dependiente de la concentración. Este efecto farmacológico puede ser útil cuando se requiere una relajación uterina profunda para la manipulación fetal intrauterina o la extracción manual de una placenta retenida durante el parto. Sin embargo, también puede conducir a un aumento del sangrado uterino después del parto cuando se desea la contracción uterina. Toxicidad de agentes anestésicos A. Toxicidad aguda 1. Nefrotoxicidad: El metabolismo del enflurano y el sevoflu- rano puede generar compuestos potencialmente nefrotóxicos. Aunque su metabolismo puede liberar iones de fluoruro nefrotóxicos, se ha reportado lesión renal significativa sólo para el enflurano con exposición prolongada. La insolubilidad y la eliminación rápida del sevoflurano pueden evitar la toxicidad. Este fármaco puede degradarse mediante absorbentes de dióxido de carbono en máquinas de anestesia para formar un compuesto de vinil éter nefrotóxico denominado “compuesto A” que, en altas concentraciones, ha causado necrosis tubular proximal en ratas. Sin embargo, no ha habido informes de lesión renal en humanos que reciben anestesia con el sevoflurano. Además, la exposición al sevoflurano no produce ningún cambio en los marcadores estándar de la función renal. 2. Hematotoxicidad: La exposición prolongada al óxido nitro- so disminuye la actividad de la metionina sintasa, que en teoría podría causar anemia megaloblástica. Se han observado cambios megaloblásticos en la médula ósea en pacientes después de una exposición de 12 horas al 50% de óxido nitroso. La exposición crónica del personal dental al óxido nitroso en quirófanos dentales con ventilación inadecuada es un posible riesgo ocupacional. Todos los anestésicos inhalados pueden producir algo de monóxido de carbono (CO, carbon monoxide) a partir de su interacción con bases fuertes en absorbentes de dióxido de carbono secos. El CO se une a la hemoglobina con alta afinidad, reduciendo el suministro de oxígeno a los tejidos. El desflurano produce la mayor cantidad de CO y se ha reportado formación intraoperatoria del mismo. La producción de CO puede evitarse simplemente utilizando un absorbente de dióxido de carbono fresco y evitando su desecación completa. 3. Hipertermia maligna: La hipertermia maligna es un tras- torno genético hereditario del músculo esquelético que se produce en individuos susceptibles expuestos a anestésicos volátiles mientras se someten a anestesia general (véase capítulo 16 y cuadro 16-4). El relajante muscular despolarizante succinilcolina también puede desencadenar hipertermia maligna. El síndrome de hipertermia maligna consiste en rigidez muscular, hipertermia, comienzo rápido de taquicardia e hipercapnia, hipercalcemia, y acidosis metabólica después de la exposición a uno o más agentes desencadenantes. La hipertermia maligna es una rara pero booksmedicos.org booksmedicos.org CAPÍTULO 25 importante causa de morbilidad y mortalidad anestésica. Una anomalía bioquímica específica —un incremento en la concentración de calcio citosólico libre en las células del músculo esquelético— puede ser la base celular subyacente de la hipertermia maligna. El tratamiento incluye administración del dantroleno (para reducir la liberación de calcio del retículo citoplasmático) y la apropiación de medidas para reducir la temperatura corporal y restaurar el equilibrio electrolítico y ácido-base (véase capítulo 27). La susceptibilidad a la hipertermia maligna está caracterizada por heterogeneidad genética, y han sido identificadas varias miopatías clínicas que la predisponen. Ha sido asociada con mutaciones en el gen que codifica el receptor rianodina del músculo esquelético (RyR1, el canal de liberación de calcio en el retículo sarcoplasmático), y los alelos mutantes del gen que codifica la subunidad α1 del músculo esquelético humano tipo L del canal de calcio dependiente de voltaje. Sin embargo, los loci genéticos identificados hasta la fecha representan menos de 50% de individuos susceptibles a la hipertermia maligna, y las pruebas genéticas no pueden determinar de manera definitiva la susceptibilidad a la hipertermia maligna. En la actualidad, la prueba más confiable para establecer la susceptibilidad es la prueba de contractura cafeínahalotano in vitro usando muestras de biopsia del músculo esquelético. Es recomendado asesoramiento genético para los miembros de la familia de una persona que ha experimentado una reacción de hipertermia maligna bien documentada en un salón de operaciones. 4. Hepatotoxicidad (hepatitis por el halotano): La disfunción hepática después de la cirugía y anestesia general es la causa más probable de choque hipovolémico, infección adquirida por transfusión sanguínea u otras tensiones quirúrgicas más que por toxicidad anestésica volátil. Sin embargo, un pequeño subconjunto de individuos previamente expuestos al halotano desarrolló insuficiencia hepática fulminante. La incidencia de hepatotoxicidad severa seguida a la exposición al halotano se estima en un rango de 1 en 20 000-35 000. El mecanismo subyacente de la hepatoxicidad al halotano permanece incierto, pero estudios en animales involucran la formación de metabolitos reactivos que causan daño hepatocelular directo (p. ej., radicales libres) o inicia respuestas inmunes mediadas. Casos de hepatitis a partir de la exposición a otros anestésicos volátiles, incluyendo el enflurano, el isoflurano y el desflurano, son raras veces reportados. B. Toxicidad crónica 1. Mutagenicidad, teratogenicidad y efectos reproductivos: En condiciones normales, los anestésicos inhalados, in- cluido el óxido nitroso, no son mutágenos ni carcinógenos en los pacientes. El óxido nitroso puede ser directamente teratogénico en animales en condiciones de exposición extremadamente alta. El halotano, el enflurano, el isoflurano, el desflurano y el sevoflurano pueden ser teratogénicos en roedores como resultado de cambios fisiológicos asociados con la anestesia en lugar de a través de un efecto teratogénico directo. El hallazgo más consistente en las encuestas realizadas para determinar el éxito reproductivo del personal femenino de salas de operaciones ha sido la incidencia de abortos involuntarios cuestionablemente mayor a la esperada. Sin embargo, existen varios problemas en la interpretación de estos estudios. La asociación de problemas obstétricos con cirugía y anestesia en pacientes embara- Anestésicos generales 449 zadas también es una consideración importante. En Estados Unidos, al menos 50 000 mujeres embarazadas cada año se someten a anestesia y cirugía por indicaciones no relacionadas con el embarazo. El riesgo de aborto es claramente más alto después de esta experiencia. No es obvio, sin embargo, si la enfermedad subyacente, la cirugía, la anestesia o una combinación de estos factores es la causa del aumento del riesgo. 2. Carcinogenicidad: Los estudios epidemiológicos sugirie- ron un aumento en la tasa de cáncer en el personal de la sala de operaciones que estuvieron expuestos a pequeñas concentraciones de agentes anestésicos. Sin embargo, ningún estudio ha demostrado la existencia de una relación causal entre los anestésicos y el cáncer. Muchos otros factores podrían explicar los resultados cuestionables positivos observados después de una revisión cuidadosa de la información epidemiológica. Las máquinas de anestesia ahora están equipadas con sistemas de eliminación de gases para desaparecer las concentraciones de anestésicos administrados a los pacientes, y los quirófanos dependen de las altas tasas de intercambio de aire para eliminar cualquier rastro de esas concentraciones liberadas por las máquinas de anestesia. ◼ ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS Los anestésicos intravenosos no opiáceos desempeñan un papel esencial en la práctica de la anestesia moderna. Se utilizan para facilitar la inducción rápida de la anestesia y han reemplazado a la inhalación como el método preferido de inducción de la anestesia en la mayoría de los entornos, excepto para la anestesia pediátrica. Los agentes intravenosos también se usan comúnmente para proporcionar sedación durante el cuidado anestésico monitoreado y para pacientes en entornos de ICU. Con la introducción del propofol, la anestesia intravenosa también se convirtió en una buena opción para el mantenimiento de la anestesia. Sin embargo, similar a los agentes inhalados, los anestésicos intravenosos disponibles en la actualidad no son fármacos anestésicos ideales en el sentido de producir todo y solamente los cinco efectos deseados (inconsciencia, amnesia, analgesia, la inhibición de los reflejos autónomos y relajación del músculo esquelético). Por tanto, la anestesia balanceada que emplea múltiples fármacos (anestésicos inhalados, sedantes-hipnóticos, opiáceos, bloqueadores neuromusculares) por lo general se usa para minimizar los efectos no deseados. Los anestésicos intravenosos utilizados para la inducción de la anestesia general son lipófilos y se dividen preferentemente en tejidos lipofílicos altamente perfundidos (cerebro, médula espinal), lo que explica su rápido inicio de acción. Con independencia del alcance y la velocidad de su metabolismo, la terminación del efecto de un solo bolo se determina mediante la redistribución del fármaco en tejidos menos perfundidos e inactivos, como el músculo esquelético y la grasa. Por tanto, todos los fármacos utilizados para la inducción de la anestesia tienen una duración de acción similar cuando se administran como una única dosis en bolo a pesar de las diferencias significativas en su metabolismo. La figura 25-6 muestra las estructuras químicas de los anestésicos intravenosos comúnmente utilizados en la clínica. El cuadro 25-2 enumera las propiedades farmacocinéticas de estos y otros agentes intravenosos. PROPOFOL En la mayoría de los países, el propofol es el fármaco administrado con más frecuencia para la inducción de la anestesia, y en gran me- booksmedicos.org booksmedicos.org 450 SECCIÓN V Medicamentos que actúan en el sistema nervioso central H O N CH3 N C2H5 S N CH N H O CH2 CH2 CH3 CH3 N Cl Tiopental F N O C2H5OC Midalozam CH(CH3)2 N OH CHCH3 Cl CH(CH3)2 Propofol HN O CH3 Etomidato Ketamina FIGURA 25-6 Estructuras químicas de algunos anestésicos intravenosos. dida ha sustituido a los barbitúricos en este contexto. Debido a que su perfil farmacocinético permite infusiones continuas, el propofol es una buena alternativa a los anestésicos inhalados para el mantenimiento de la anestesia y es una opción común para la sedación en el marco del cuidado anestésico monitoreado. Cuando se usa durante el mantenimiento de la anestesia, la infusión de propofol se puede complementar con opiáceos intravenosos y bloqueadores neuromusculares, según sea necesario, para evitar por completo el uso de anestésicos inhalados (anestesia intravenosa total, TIVA [total intravenous anesthesia]). Alternativamente, se puede usar una in- fusión de propofol para reducir la concentración requerida de anestésicos inhalados, de modo que se puedan minimizar los efectos no deseados. Cada vez más, el propofol también se usa para sedación en la ICU como sedación consciente y anestesia general de corta duración en lugares fuera del quirófano (p. ej., salas de radiología intervencionista, departamento de emergencias, véase recuadro: “Sedación y cuidado anestésico monitoreado”, anteriormente). El propofol (2,6-diisopropilfenol) es un alquilfenol con propiedades hipnóticas, químicamente distinto de otros grupos de anestésicos intravenosos (véase figura 25-6). Debido a su escasa solubili- CUADRO 25-2 Propiedades farmacocinéticas de los anestésicos intravenosos Fármaco Dosis de inducción (mg/kg IV) Dexmedetomidina NA Diazepam Etomidato Duración de la acción (min) Vdss (L/kg) Distribución t½ (min) Enlace proteico (%) CL (mL/ kg/min) Eliminación t½ (h) 10-30 2-3 NA 2-3 6 94 0.3-0.6 15-30 0.7-1.7 ... 98 0.2-0.5 20-50 0.2-0.3 3-8 2.5-4.5 2-4 77 18-25 2.9-5.3 Ketamina 1-2 5-10 3.1 11-16 12 12-17 2-4 Lorazepam 0.03-0.1 60-120 0.8-1.3 3-10 98 0.8-1.8 11-22 Metohexital 1-1.5