Gastrostomie PDF

Généralités • Une gastrostomie est un orifice qui permet de faire communiquer l’estomac avec l’extérieur. Pour cela on réalise une incision de la paroi abdominale avec mise en place d’une sonde pour permettre une nutrition entérale (normalement au niveau de la grosse tubérosité). • réalisée pour une...

Généralités • Une gastrostomie est un orifice qui permet de faire communiquer l’estomac avec l’extérieur. Pour cela on réalise une incision de la paroi abdominale avec mise en place d’une sonde pour permettre une nutrition entérale (normalement au niveau de la grosse tubérosité). • réalisée pour une nutrition entérale de moyenne et longue durée (supérieure à 6 semaines) voire définitive (75 % des cas) et si l’espérance de vie du patient est suffisante. Principales indications • Les troubles de la déglutition avec fausses routes et pneumopathies d’inhalation, les dysphagies, • les dénutritions sévères par insuffisance d’apport ou par hyper catabolisme. ❑ Chez l’adulte : ◦en oncologie : cancer ORL, cancer œsophagien, en cours de ttt ou pour séquelles de traitements radiothérapiques ou chirurgicaux. ◦en neurologique : séquelles d’accidents ischémiques, les maladies neuro dégénératives (SLA, Parkinson...), les traumatismes crâniens... ◦en nutrition : maladies digestives inflammatoires (Crohn), patients sidéens, anorexie ◦en gériatrie : fausses routes, carences d’apport, démence ... Concertation ◦Pathologie nécessitant une décompression gastrique : sténose, carcinose ❑ Chez l’enfant : ◦séquelles d’anoxie cérébrale, polyhandicap avec troubles de la déglutition ◦Affections neuromusculaires congénitales, encéphalopathies, mucoviscidose ❑ Les contre-indications ◦Les contre indications absolues : ‣ Troubles sévères de la coagulation. (PT>60%, varices) ‣ Pronostic vital < à un mois ‣ Démence évoluée ◦Les contre indications relatives : ‣ Les gastrectomies partielles. ‣ Présence d’un shunt ventriculo-péritonéal ou péritonéo-veineux ‣ Atteintes pariétales : inflammatoire, infectieuse, néoplasique (sauf en vue d’une décompression), Ascite, Interposition d’un viscère (foie colon) ‣ Dénutrition sévère IMC inf à 17 alb. 25g/l escarres => 7 jours Nutrition Enterale sur SNG ‣ Traitement par chimio pour certaines équipes Différentes techniques de pose • par voie endoscopique (GPE) • par voie radiologique (GPR) • par voie chirurgicale • Elle doit être envisagée pour une nutrition > 4 semaines • Sonde de diamètre variable 12 -> 24 fr • En silicone ou polyuréthane (diamètre interne plus important en PUI) Les sondes de GPE • utilisation de la technique pull ◦La plus utilisée et la plus rapide • Information et consentement • Consultation gastro • Consultation d’anesthésie (48h avant le geste) • Préparation patient ◦rasage ◦désinfection ◦A jeun depuis 8h ◦Antibioprophylaxie IV 30 mn avant le geste ◦Arrêt des anticoagulants ◦Les antiagrégants plaquettaires, seule l’aspirine peut être poursuivie ❑ sonde de gastrostomie percutanée endoscopique corflo • en polyuréthane • Cette sonde est laissée en place plusieurs mois voire plusieurs année et coupé si besoin • Elle peut se retirer par traction forte ◦Doit se faire obligatoirement dans un centre hospitalier par des proffessionel formé • lors de l’arrivée du patient ◦Verifier la position de la sonde avant de débuter la nutrition ◦Noter la ref de la GPE dans le dossier du patient ◦Et reperer la sonde après le système de retention externe • tous les jours ◦Vérifier le repère de la sonde et du système de retention ◦Rincer la sonde avec 20 cc d’eau avant et après administration d’aliment ou de medocs ‣ Possibilité de rincer avec eau tiède , eau gazeuze voire même cola gazeux si des dépots sont restés dans la sonde ◦une fois la stomie cicatrisée ( environ 1 mois) ‣ Nettoyage simple • Eau + savon ‣ rincer et sécher la peau ‣ Un pnst n’est pas nécéssaire ‣ Le système de retention peut être désséré ou rapproché si besoin • Normalement à 3 mm de la peau ◦vérifier régulièrement la mobilité de la sonde ‣ Tourner la sonde plusieurs fois sur son axe et lui faire un mouvement de dedans en dehors pour éviter un enfouissement du système de retention dans la paroi gastrique ❑ sonde ge gastrostomie percutanée endoscopique MIC ◦En silicone plus douce et malléable ◦Diamètre de lumière interne plus réduit par apport à la sonde en polyuréthane ◦Se degrade plus rapidement ❑ sonde de GPR : ◦methode Push ‣ Patient informé + consentement ‣ A jeun depuis 6 heures perfusé ‣ mise en place d’une SNG • Echographie permet le repérage et le marquage à la peau du contour hépatique ‣ ATB non obligatoire mais préconisé ‣ Insufflation d’air (utilisation du glucagon juste avant le geste pour diminuer le péristaltisme gastrique et ralentir la vidange de l’air vers le duodénum) ‣ ponction sous contrôle fluoroscopique autour du point ponction, la paroi gastrique est fixée à la paroi abdominale (gastropexie) par des ancres. • Mises en place de la sonde au centre des points grâce à un mandrin de dilatation pelable ◦Sonde de GPR ou remplacement ‣ En silicone ou polyurethane ‣ La Fréquence de changement est d’environ 6 mois ‣ Indication • Stenose • Orl • Nutrition enteral moyenne ou longue durée ❑ Technique introducer mixte ◦Rendue possible grâce au kit introducer AseptInmed ◦Même technique que GPR mais endoscopie en plus ◦Avantages : ‣ Vérification œsophage estomac ‣ mise en place du matériel ‣ Permet la pose d’un bouton d’emblée ‣ Sténose, cancer ORL (migration cellules). ‣ + ou - antibioprophylaxie ◦Inconvenients : ‣ Plus complexe, courbe d’apprentissage ‣ Coût 300 euros versus 60 euros différents changement selon la sonde • sonde d’origine GPE ◦1-5 ans • sonde d’origine GPR avec ballonet ◦6 mois • Sonde d’origine chir avec balonet ◦Dégradation • sonde à ballonet de remplacement ◦6 mois • Sonde à bouton ◦Avec ballonet ‣ 6 mois ◦sans ballonet ‣ 18 mois -> le premier changement de toutes les sonde se font à l’hopital Entretien de la voie d’abord • Connaitre le type et ref de la sonde, la technique et date de pose • Vérification du bon positionnement de la sonde • Vérification de la stomie • Rinçage avant après le passage de la NUtrition entéral • Avoir une fiche de suivi sonde de remplacement à ballonet • Tous les mois ou si fuite ◦Verifier le ballonet ◦La sonde ne doit pas migrer dans le duodenum ou dans le trajet stomial ‣ Vérifier les repères de marquages avant chaque branchement • des douleurs abdo, diarrhée, vomissements, diminution progressive de la longueur de la sonde externe, l’impossibilité de mobiliser la sonde sont des signes d’alertes d’un mauvais positionnement • En cas d’arrachement de la sonde ◦L’orifice se referme rapide ‣ 4à6h ◦mettre en place le remplacement de la gastrostomie ‣ Soit avec une sonde fournie ‣ Ou une SU de foley -> diamètre identique Les boutons de gastrostomies • En silicone charriere 12 à 24 FR • Fréquence de changement ◦6 mois ◦Sans ballonet 1 ans • Indication ◦Nutrition Enterale moyenne ou longue durée ◦Posés par certains opérateurs en première intention ◦Qualité de vie ◦Gestion et soins simplifiés Gestions et soins des complications ❑ Psnt après la pose de la sonde ◦recommandations SFNEP SFED SNFGE 2009 ‣ tous les jours par une infirmière en utilisant un antiseptique (1 à 2 semaines) ‣ Puis 3 fois par semaine. ◦recommandations S.F.R ‣ Dès le premier jour laisser à l’air libre ou faire un pansement très aéré • Après 1 mois l’orifice est cicatrisé Soins d’hygiène simple quotidien : eau + savon.Rincer sécher. Laisser à l’air Douches sans protection et des bains avec un pansement imperméable ❑ problèmes éventuels ◦Arrachage précode de la sonde ‣ Dans les 8 semaines qui suivent la pose • Danger car risque de peritonite ◦Contacter les med qui ont posé la sonde ◦vomisement dans les 48h après la pose ‣ Contacter le med qui a posé la sonde • En attendant arrêter la nutrition et mettre la sonde en declive pendant 24-48h • Prescrire un prokinétique -> motilium par exemple • Reprendre la nutrition progressivement ◦suitement ‣ Normal si en faible quantité • Penser à bien ajuster la collerette externe ◦inflammation de la peau autour ‣ Soins locaux à la bétadine pendant 3-5 j • Si le pb persiste contacter le med qui a posé la sonde ◦arrachage tardif ou chute de la sonde ‣ Au dela de 8 semaines ‣ Remettre imméditement une sonde vésicale ou gastrique pour conserver la perméabilité du trajet ‣ Sonde de remplacement temporaire doit franchir le trajet sans difficultés • Si le passage est difficile ou si la sonde n’est plus en place depuis plus de 6h ◦Ne pas insister et contacter le med ❑ les complications stomiales ◦Etiologies diverses ‣ Le Patient ‣ Le mode opératoire ‣ Le matos ‣ Les soins ◦sont précoces ou tardives ◦Sont Majeurs ou mineurs ◦Ont une répercussions sur la qualité de vie , confort du patient ❑ le granulome ou bourgeon peristomal ◦Réponse inflammatoire cutanée à un corps étranger ◦Excroissance ‣ Charnue ‣ Rose ‣ Suintante ‣ Très vascularisée : saignement ‣ Déplaisante ‣ Peu douloureuse ‣ Favorise les fuites péristomiales ◦Hypergranulation ❑ La brulure -> fuites ◦Inconfortable, douloureuse, poursuite de la Nutrition entérale en jeu ‣ RECHERCHER L’ETIOLOGIE • Examiner le patient en position ◦assise et couchée • augmenter la charrière du tube n’est pas la solution ◦Possible sur les diamètre 12, 14 mais attention ◦etiologie ‣ Examen clinique • Site, de la gastrostomie • Morphologie : scoliose, gril costal, l poids/taille... • Trajet du dispositif ‣ Interrogatoire • A quel moment ? • Nutrition Entérale : volume ? temps de passage ? • Hyperpression abdominale : spasticité, pleurs, toux... lTransit ? • Traitement anti acide (Ogastoro®,Inexium®) ‣ Dispositif de gastrostomie • Sonde : migration ? • Ballonnet ◦Volume d’eau ◦Situation intra gastrique • Changement de modèle ❑ complications mécaniques ◦Obstruction de la sonde ‣ C’est une complication fréquente qui conduit souvent au remplacement de la sonde ‣ Elle est provoquée par les médicaments et par le mauvais rinçage, surtout si le diamètre est petit. Astuces ❑ Comment déboucher la sonde ◦Essayer de rincer la sonde avec ‣ De l’eau tiède ‣ De l’eau gazeuse ‣ Du coca-cola ‣ Du sirop de papaïne ® En exerçant une légère pression ◦Malaxer la sonde entre ses doigt • Ne jamais utiliser le guide métallique pour déboucher la sonde ◦Il y a un risque de perforation digestive ❑ Grand principes à connaitre ◦Vérifier si le médicament peut être écrasé ou ouvert ‣ Liste de votre établissement ou liste régionale ‣ Pharmacie ‣ Vidal ◦Alerter le médecin pour ‣ Adapter la forme galénique ‣ Remplacer par une autre spécialité ◦Tenir compte du site principal d’absorption du principe actif et du site d’instillation (jéjunostomie) ◦cp orodispersible/sublingual (motilyo/temgesic) inexium (gastroresistant) skenan LP (liberation prolongée) ciprofaxine (ciflox) interagit avec la Nutrition entérale , bouche la sonde. ‣ Le furosemide (Ph alcalin) précipitations, tardyferon/fumafer previscan depakine ❑ Perte du dispositif de gastrostomie ◦URGENCE ‣ maintenir la perméabilité du trajet. ◦Repositionner une sonde dès que possible ‣ L’orifice peut diminuer de diamètre rapidement (en 2 heures) ◦Dans les centres et services de soins ‣ protocole écrit ◦Au domicile ‣ Education à l’auto-soin sans contrainte ‣ Kit de reserve ❑ Précautions • bonne position du patient • Bonne position de la sonde • Respect du débit • Rinçage de la sonde ❑ Approche psy ◦Altération de l’image corporelle ‣ ‘trou’ - ‘bouchon’ ‣ Informer avant la pose ◦Non acceptation de l’alimentation entérale ‣ Risque et augmentation des complications mécaniques ou cutanées ‣ Augmentation de la dénutrition ◦Processus d’acceptation / d’accompagnement / d’éducation aux soins personnalisés ❑ Ce quil faut retenir ◦Date de confection et la technique employée (GPE GPR Chirurgicale) ◦Son appareillage : type de sonde => Calibre (charrière) + noter remplissage si ballonnet + repère au dessus de la collerette externe ( positionnée à 3 mm de la peau) ◦Soins d’hygiènes simples eau + savon Si possible laisser à l’air ◦Tourner la sonde et lui faire faire un mouvement de dedans en dehors tous les jours. ‣ Vérifier bon positionnement ◦Les ancres des GPR doivent être enlevées autour du 21e me jours si pas tombées ◦Si chutes de sonde mettre une sonde transitoire pour préserver le trajet fistuleux. ‣ Attention les 3 premiers mois (maturation du trajet fistuleux)