FSP3.02. EDEMA AGUDO DE PULMN EN LA ALTURA (EAPA) 1 Y 2 PDF

FACTORES QUE PREDISPONEN AL EAPA - Pobre quimio-sensibilidad a la hipoxia, por el HDL principalmente - Exagerada respuesta depresora pulmonar a la hipoxia - edad (< 18 años), va a ver una vasoconstricción mediada por la hipoxia y eso exacerba MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS SISTÉMICOS Gran altitud...

FACTORES QUE PREDISPONEN AL EAPA - Pobre quimio-sensibilidad a la hipoxia, por el HDL principalmente - Exagerada respuesta depresora pulmonar a la hipoxia - edad (< 18 años), va a ver una vasoconstricción mediada por la hipoxia y eso exacerba MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS SISTÉMICOS Gran altitud es mayor a 2500 msnm, en La Paz estamos a 3600 msnm, según estudios del IBBA, el edema agudo común de altura tiene una frecuencia de: 0,1 a 3% en adultos jóvenes y de 0,1 a 6% en niños, Esto porque los niños están más predispuestos y susceptibles a estos mecanismos, la adaptación fisiológica aún no está establecida como en los adultos. EDEMA AGUDO PULMONAR DE ALTURA DE REENTRADA En un habitante nativo de Gran altitud, como lo somos nosotros, si fuéramos una cierta temporada a la ciudad de Santa Cruz; nuestro mecanismo fisiológico de la aclimatación va a ser por: - La ventilación - minuto - Cambios fisiológicos en el sistema endócrino, hematológico, etc., Estos van a llegar similar a nivel del mar casi en 3 semanas, habitualmente hay cambios fisiológicos en todos los niveles; y en las tres semanas posteriores de haber descendido de una gran altura, van a tener un funcionamiento fisiológico casi similar a un habitante acostumbrado al nivel del mar. Después de un mes o dos meses de aclimatarse a un nivel de altura del mar, al volver otra vez a La Paz son susceptibles a desarrollar EAPA de reentrada o de tipo 2. El tipo 1: es el típico de un habitante nativo de lugar bajo que viene a grandes alturas por cualquier razón, tiene la desaclimatacion aguda de altura que desarrolla el EAPA. El tipo 2: EAPA de reentrada. En primera instancia el EAPA, está dada por un incremento de la presión hidrostática en el capilar pulmonar, habitualmente va a hacer que haya una disfunción en las células endoteliales a nivel pulmonar y por ende va a haber extravasación de líquido intravascular hacia el intersticial, y por ende vamos a tener EAPA. Incremento en el gasto sanguíneo cerebral por una vasodilatación mediado por hipoxia, esa vasodilatación a nivel del SNC, hace que el cerebro ingrese un estado de hipertensión intracraneana, dicho estado está habitualmente asociado con o los primeros síntomas que va a tener el paciente: - Cefalea asociada a una alteración del sistema trigémino – espinal, mismo que está mediado por una vasodilatación hipóxica y eso hace que incremente el volumen sanguíneo cerebral, asociado a lugares que va a tener vasoconstricción mediado por la HIPOCAPNEA. El paciente que viene a grandes alturas estimula en gran medida a los quimiorreceptores periféricos, que censan disminuciones de la PaO2 de la bifurcación de las carótidas y del callado aórtico. Entonces eso hace que incrementemos la ventilación minuta, así, barremos el CO2 y nos da un estado de HIPOCAPNEA. Después, hay una retención hidro natriurética, por un incremento del ADH y esa retención natriurética, también estimula un incremento de la actividad de la renina, del SRAA, que conlleva desórdenes de la viabilidad vascular. Sí sigue ese círculo vicioso y no se hace el tratamiento efectivo, ese desorden de la permeabilidad vascular va a asociarse a un incremento de moléculas proinflamatorias, a lo que se llama: INFLAMACIÓN MEDIADO POR LA HIPOXIA. Ese estado hipóxico que tenemos a nivel del SNC y en varios niveles, dados por la disminución de la Presión arterial de O2 por hipoxia hipo bárica, “disminución de la presión parcial de oxígeno en nuestro ambiente”, hace que haya una alteración en la autorregulación vascular, y también haya alteración en la autorregulación del flujo sanguíneo coronario y en varios niveles de nuestra economía, hay redistribución de flujo a nivel gastrointestinal y redistribución de flujo a nivel renal. Hay un incremento de la presión arterial sanguínea, mediado por el sistema nervioso simpático, lo que conlleva a una lesión mecánica de los capilares, siempre en este tipo de patologías como en el EAPA, esa vasodilatación posteriormente vasoconstricción en diferentes niveles de nuestra economía, conlleva a una alteración del endotelio vascular. Primero es endotelio independiente, porque hay cambios en el flujo y en el calibre de estos vasos sanguíneos dados por el sistema nervioso simpático y vasoconstricción hipóxica mediado por la disminución de la toxina. Después, empieza una alteración del endotelio (endotelio dependiente) y se ha dado específicamente por un incremento de ese estado hipóxico, mismo que conlleva a síntesis de moléculas proinflamatorias en el endotelio vascular, síntesis de EROS, nos va a llevar a una alteración endotelio dependiente MECANISMO VASOGÉNICO: Este mecanismo no solamente está en alteración en los sistemas capilares pulmonares, sino también alteraciones a nivel del SNC. Los pacientes que tienen desaclimatacion aguda de altura: Sorojchi o Enfermedad Aguda de montaña habitualmente tienen: Dolor de cabeza, náuseas y a veces vómito. Esa es una desaclimatacion aguda a la altura leve, eso hace referencia que mecanismo FSP está asociado un mecanismo vasogénico Vasogénico en el entendido de que hay vasodilatación en algunos niveles mediado por hipoxia y hay vasoconstricción en otros niveles a nivel del SNC mediados por la hipocapnia Eso que va a conllevar una alteración de la bomba Na/k + dependiente de amiloride más a nivel del epitelio pulmonar, esa alteración de la bomba sodio potasio dependiente de amiloride va a ser que haya una alteración en la depuración de líquidos del intraalveolar a intravascular y por ende vamos a tener mayor extravasación del líquido del intravascular hacia el alveolar; y si no se corrige ese esquema fisiopatológico entonces ingresará al alvéolo. Entonces cuando ya hay alteración de las bombas sodio potasio dependiente de la amirolide en el endotelio pulmonar habitualmente ya conlleva un MECANISMO DE ALTERACIÓN CITOTÓXICO; porque ya la célula está afectada. Empieza por un mecanismo vasogénico, vasodilatación y vasoconstricción; mediado por diferentes moléculas y conlleva a una alteración de un mecanismo citotóxico porque ya la célula como tal va a estar alterada. MECANISMOS FSP A NIVEL PULMONAR La hipertensión pulmonar exagerada está mediada por un mecanismo que se llama vasoconstricción pulmonar exagerada mediada por la hipoxia, Por ende, el capilar pulmonar empieza a subir su presión hidrostática y eso repercute retrógradamente, haciendo que haya un incremento de la presión pulmonar. Aquellos pacientes que tienen predisposición al EAPA, habitualmente se ha visto que se asocia a que estos tienen hipertensión arterial pulmonar LA PRESIÓN ARTERIAL PULMONAR SISTÓLICA NORMAL EN LA PAZ ES 30 MÁXIMO A 35 MMHG. Entonces, como va a haber una hipertensión arterial pulmonar mediado por una vasoconstricción pulmonar mediado por hipoxia, va a haber una disminución en la síntesis y biodisponibilidad endotelial del óxido nítrico a nivel pulmonar. Se ha visto que en estos pacientes que tienen edema agudo de pulmón de altura tiene una biodisponibilidad disminuida porque el óxido mío exhalado es mucho menor en aquellos pacientes que han tenido EAPA en relación a los pacientes que son “no sensibles” o no han tenido EAPA. El óxido nítrico es un vaso dilatador potente y también un broncodilatador efectivo, entonces esa depresión en la síntesis del óxido nítrico hace que a nivel pulmonar haya una vasoconstricción, que conlleva un incremento de la presión de la arteria pulmonar. Entonces, si no tenemos una biodisponibilidad y una síntesis efectiva de óxido nítrico, los pacientes van a tener vasoconstricción y una broncoconstricción, que se va a asociar a un incremento de la desaturación del paciente y una baja mayor de la presión arterial. Cuando el endotelio ya es dependiente, alteración celular del endotelio vascular pulmonar, hace que haya una síntesis exagerada de endotelina 1, no solamente en el endotelio vascular sino a nivel sistémico y saben que la endotelina unos de los vasoconstrictores más potentes, que exacerba la hipertensión arterial pulmonar y también la presión arterial sistémica. Hay una alteración del transporte una alteración del transporte transitar de sodio agua, a nivel alveolar, de la bomba Na/k + amiloride va a estar alterado y esta alteración es más frecuente en pacientes que tuvieron EAPA de REENTRADA. Y por último: incremento en la síntesis de sustancias proinflamatorias: interleucina 1 interleucina 6 el factor alfa el factor de crecimiento de endotelio vascular; y por ende hay un incremento de las sustancias inflamatorias, a la vez asociado a la alteración del endotelio, que sigue el mecanismo endotelio dependiente lesión de la célula; nos va a producir un estado inflamatorio asociado a más hipoxia que tiene el rol central que ha producido todo este desajuste fisiopatológico. El oxígeno molecular es como una espada de Damocles que está colgada, cuando baja mucho sobre su nivel basal produce mayor cantidad de especies reactivas de oxígeno; y cuando sube mucho del nivel basal, habrá producción de EROS. ¿CUÁL ES ESE PARÁMETRO Y ESE VALOR DE REFERENCIA? Mayor a 4% Las EROS habitualmente nos van a traer problemas porque son moléculas que tienen un movimiento irregular que primero hace que haya alteraciones en el endotelio vascular y alteraciones a nivel celular, las bombas específicamente. Afecta a nivel del SNC y a nivel sistémico, más a nivel pulmonar. Digamos que el paciente tenía una basal de saturación de 90% y luego llega por este estado hipoxémico - hipo bárico a 82%, hay una disminución de 8% dando lugar a una mayor síntesis de EROS y nuestros sistemas antioxidantes no están tan capacitados para tener que disminuir esta actividad, causándonos problemas. FACTORES GENÉTICOS ASOCIADOS CON FSP Ahí vemos otros importantes genes involucrados asociados a exacerbación o establecimiento del EAPA, los genes involucrados: ACE TH 5HTT ET-1 Estos genes se van a expresar en pacientes susceptibles a EAPA, estimulando la síntesis de endotelina 1, estimula mayor efecto del sistema renina – angiotensina – aldosterona (RAA) y, por ende, van a estar asociados con el mecanismo FSP del EAPA. El rol principal de este es la hipoxemia. La desaclimatacion de altura como la enfermedad aguda de montaña o Sorojchi, habitualmente es la fase leve del edema cerebral de altura, pero como son patologías de altura, los tres van asociados y van agarraditos de la mano, porque si hay afección en el SNC va a haber alteración a nivel pulmonar y a nivel sistémico, porque todo nuestro organismo está interrelacionado. Entonces, estos estos genes involucrados, hacen que se transcriban genes como ser: - Factor de crecimiento endocrino vascular - Eritropoyetina - Lactato deshidrogenasa tipo A Que conllevan la superposición o alteración celular de células endoteliales a nivel pulmonar y también alteración de células endoteliales del SNC, que van a alterar la Barrera hematoencefálica (BHE). Todos estos factores asociados al estado hipoxémico, van a hacer que se estabilice y al estabilizarse se sintetice el factor inducido por hipoxia (HIF1) específicamente. El HIF1 Alfa es el que está asociado en este este tipo de patologías de El edema un de altura el edema cerebral de altura y también con patologías de desaclimatacion Crónica a la altura, como es el mal crónico de montaña, la eritrocitosis patológica de altura. Este HIF, se estabiliza primero y luego se va expresando y eso un factor de expresión genética, que tiene una actuación de varios niveles, porque estimula las síntesis de varias moléculas y por ende este factor inducido por hipoxia también está asociado por el factor nuclear Kapa – Beta, y activación de proteínas como AP-1 que está relacionado con hipertrofia miocárdica. EAPA SE ASOCIA CON LA HIPERTENSIÓN PULMONAR EXAGERADA Este es un estudio que hizo Scherrer, ha logrado determinar que el EAPA se ha asociado con la hipertensión arterial pulmonar exagerada. La presión arterial pulmonar en pacientes susceptibles a EAPA está muy incrementada en relación a los pacientes control. VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR EXAGERADA EN SUJETOS EAPA – PREDISPUESTOS, NO ES HOMOGÉNEA Inhalación de NO También está establecido en el mecanismo fisiopatológico, por ese estado hipoxémico que nos produce vasodilatación en estado hipocapnico que nos produce vasoconstricción, hay una vasoconstricción pulmonar exagerada en sujetos que son susceptibles a EAPA que no es homogéneo 1. Introducción Contexto del problema: El edema pulmonar de altura (EPA) es una complicación grave que puede ocurrir en individuos que ascienden a altitudes elevadas, generalmente por encima de los 2,500 metros. Fisiopatología: El EPA se produce debido a la hipoxia, que provoca vasoconstricción en la circulación pulmonar, aumentando la presión en los capilares pulmonares y resultando en el escape de líquido hacia los alvéolos.  Objetivo del estudio: Evaluar la eficacia del óxido nítrico (NO) inhalado como tratamiento para el EPA, dado su potencial para inducir vasodilatación y mejorar la oxigenación. 2. Metodología Diseño del estudio: Se realizó un estudio clínico en pacientes diagnosticados con EPA. Población del estudio: Se incluyeron pacientes que presentaban síntomas de EPA tras ascender a altitudes elevadas. Intervención: Los pacientes recibieron NO inhalado en diferentes concentraciones. Parámetros medidos: Se evaluaron la presión arterial pulmonar, la oxigenación arterial, y otros parámetros respiratorios antes y después del tratamiento. 3. Resultados Mejora en la oxigenación: Los pacientes tratados con NO inhalado mostraron una mejora significativa en la saturación de oxígeno y en la relación ventilación/perfusión. Reducción de la presión arterial pulmonar: Se observó una disminución en la presión arterial pulmonar, lo que indica una reducción en la resistencia vascular pulmonar. Tolerabilidad: El tratamiento fue bien tolerado por los pacientes, con pocos efectos secundarios reportados. 4. Discusión Mecanismo de acción: El NO actúa como un potente vasodilatador, lo que ayuda a contrarrestar la vasoconstricción provocada por la hipoxia. Comparación con tratamientos tradicionales: A diferencia de las intervenciones más invasivas, como el descenso inmediato a altitudes más bajas, el NO inhalado ofrece una opción menos invasiva y potencialmente más efectiva. Implicaciones clínicas: Los hallazgos sugieren que el NO inhalado podría convertirse en un tratamiento estándar para el EPA, mejorando la recuperación de los pacientes y reduciendo la necesidad de descensos urgentes. 5. Conclusiones Efectividad del NO inhalado: El estudio concluye que el óxido nítrico inhalado es un tratamiento prometedor para el edema pulmonar de altura, con beneficios significativos en la oxigenación y la presión arterial pulmonar. Recomendaciones para futuras investigaciones: Se sugiere la realización de estudios adicionales para establecer protocolos de tratamiento más precisos y evaluar la eficacia a largo plazo del NO en el manejo del EPA. 6. Limitaciones Tamaño de la muestra: Aunque los resultados son alentadores, el tamaño de la muestra fue limitado, lo que puede afectar la generalización de los hallazgos. Necesidad de estudios controlados: Se requiere más investigación controlada y aleatorizada para confirmar la eficacia del NO inhalado en diferentes poblaciones y condiciones. Este estudio podemos observar que hay vasoconstricción en los puntitos rojos que no es homogéneo como pueden ver, en algunos lugares Sí, en algunos lugares no, pero a la inhalación del óxido nítrico, estos pacientes han hecho efectivo que tengan una segregación efectiva, supeditado a una disminución de la presión arterial pulmonar y si eso ocurre, va a haber una disminución en la presión capilar pulmonar, la presión hidrostática capilar.