Fractures du Rachis - CM Judith PDF

FRACTURES DU RACHIS L'étiologie des fractures du rachis est dominée par les AVP (\> 50%) puis les chutes d'un lieu élevé (\>20%) et enfin les accidents de sport et les agressions. La répartition des différentes fractures selon les étages vertébraux sont répartis ainsi : - **Charnière thoraco-lom...

FRACTURES DU RACHIS L'étiologie des fractures du rachis est dominée par les AVP (\> 50%) puis les chutes d'un lieu élevé (\>20%) et enfin les accidents de sport et les agressions. La répartition des différentes fractures selon les étages vertébraux sont répartis ainsi : - **Charnière thoraco-lombaire** (T11-L2) : 50%. Car rachis thoracique plus ou moins immobile - Rachis cervical : 20%. - Rachis lombaire : 20%. - Rachis thoracique : 10%. La présence de fracture du rachis implique forcément la recherche de signe neurologiques, présents dans environ 12% des cas. Ils peuvent être **médullaires** et/ou **radiculaires**. C'est le problème majeur. Rachis cervical =============== C'est celui qui pose le plus de problème. Le **pronostic à long terme est dominé par le risque médullaire** (tétraplégie). Il s'agit souvent de [polytraumatisés] dont le pronostic initial n'est pas le risque médullaire. - Rachis problème secondaire car la vie est + imp - Oxygénothérapie - La prise en charge initiale est essentielle. Ce sont des patients qu'il faudra « manager » au mieux. D'où l'importance des secours et du transport, avec une immobilisation parfaite de l'axe rachidien et le transfert du lieu de l'accident au centre hospitalier, au mieux dans un centre réfèrent de première attention (*centre où il y a des chirurgiens spécialisés dans le rachis, tout dépend de la structure ce n'est pas le cas partout)*. - Problème du nerf phrénique avec le diaphragme (C3-**C4-**C5) Le patient traumatisé du rachis cervical est classiquement immobilisé avec un collier en plexi glace, ce qui permet de pouvoir ensuite faire la radio sans avoir à l'enlever. Dans les cas graves il peut être intubé et ventilé. La mobilisation du traumatisé se fait classiquement dans un matelas coquille pour ne pas mobiliser le rachis cervical avec une manipulation de type monobloc. Examen clinique --------------- Cet examen d'entrée est primordial et doit être méticuleux et surtout **complet :** - **Bilan d'entrée sert de référence pour la suite** - En évitant de bouger le blessé. Aucune manipulation du rachis cervical. - **Tout en sachant qu'il n'y a pas de parallélisme entre [l'intensité des signes cliniques et l'importance des lésions squelettiques].** Le premier problème pour les blessés atteints du rachis cervical est qu'il reste en vie. Or le pronostic vital au départ ne dépend pas du risque de la présence de lésions médullaires mais des **troubles éventuels respiratoire, neuro-végétatif et des troubles liés aux lésions associées** **Troubles respi : dipahragme au dessus de c5, intercostaux de T1 à T11\*** **Troubles neurovégé : il y a possibilité de choc qui entraine perte du symp et libère para avec chute de la tension =\> Problème cardiaque** **=\>Ischémie nocive surtout sur la moelle car elle aggrave les lésions** Le risque médullaire est évidemment hyper-important mais il ne prime pas au [stade initial], ces patients doivent être impérativement maintenu en vie. C'est pourquoi, le premier médecin n'est pas un chirurgien mais un réanimateur *(« maintenir en vie pour qu'ensuite un traitement chirurgical puisse avoir lieu »).* L'examen clinique sera minutieux et il va rechercher (plus facile si le blessé est conscient) : - **Douleur cervicale** : localisation précise. - **Attitude en torticolis** avec perte des mouvements et contractures musculaires +/- importante. - **Saillie** ou déviation **anormale** d'un **processus épineux** voire parfois sensation d'un écartement inter-épineux trop important. Tout ceci est classique néanmoins ce sera **l'examen neurologique** qui sera **primordial**. ### Examen neurologique Cet examen est conduit de façon systématique pour le bilan et il est consigné par écrit pour servir de **base de référence** de la **qualité de l'évolution** *(qui se fait dans le bon comme dans le mauvais sens parfois)*, et en cela il est primordial. Il va rechercher : - Une éventuelle [lésion neurologique] : principalement médullaire mais parfois radiculaire. - Préciser le [niveau exact de la lésion.] - Et connaître le [caractère de la lésion], à savoir s**'il s'agit d'une lésion complète ou incomplète**. La racine nerveuse lésée porte le nom de la vertèbre sous-jacente puisqu'au niveau cervical les racines passent au-dessus de la vertèbre correspondante. Par contre, le niveau de la lésion n'est pas encore le même en fonction des pays. En effet, en **France**, le niveau correspond au **premier métamère atteint** alors que dans les pays Anglo-saxons, on parle du dernier métamère sain. Il peut donc exister des erreurs d'étages. L'examen neurologique est basé sur l'étude de la sensibilité, de la motricité et des réflexes. Il recherchera donc l'existence d'un **syndrome lésionnel et sous lésionnel.** Dans cet examen, les éléments importants à rechercher sont : - La sensibilité périnéale. - Et l'étude de la motricité de sphincters anal et vésical. - Ensuite l'existence ou non d'un réflexe bulbo caverneux** (ou clitoridien chez la femme)**: ce réflexe est très important car en cas de choc spinal éventuel, il est le premier réflexe qui va réapparaitre. Donc si un sujet présente par exemple une tétraplégie avec présence du reflexe bulbo-caverneux, cela signifie que sa tétraplégie ne peut être inhérente au choc spinal (car le choc a disparu). Cela traduit forcément une lésion médullaire. Savoir si complet ou incomplet Dans l'examen neurologique, on se sert de [l'échelle de déficience ASIA] qui servira pour le suivi. *[Remarques :]* *ASIA 🡪 Le test sensitivo-moteur anal correspondant aux derniers métamères S4-S5 est un critère permettant de savoir si la lésion est complète ou non.* - *[A : Lésion complète] : absence de fonction sensitive ou motrice en S4-S5.* - *[B : Lésion incomplète] : présence d\'une fonction sensitive (sans motricité) sous le niveau neurologique, s\'étendant aux segments sacrés S4-S5.* - *[C : Lésion incomplète] : présence d\'une fonction motrice sous le niveau neurologique, plus de la moitié des muscles clés ayant un score \< 3.* - *[D : Lésion incomplète] : présence d\'une fonction motrice sous le niveau neurologique, la moitié des muscles clés ayant un score \> 3.* - *[E : Normal.]* **[Scores sensitifs]** : Ils permettent l'évaluation quantitative des modifications sensitives à partir de 28 points clés correspondants aux différents **dermatomes**. Le testing sensitif explore : - Le « « piquer » pour le faisceau spino-thalamique. - Le « toucher » pour les cordons postérieurs de la moelle. - Il va de 0 à 2 : - 0 : sensibilité absente. - 1 : sensibilité déficitaire (diminuée). - 2 : sensibilité normale. Permet de voir si l'état s'améliore ou pas **[Scores moteurs : ]** Dix muscles clés ont été définis correspondant au différents myotomes (5 pour le MS et 5 pour le MI) : C5 : Flexion de coude L2 : Flexion de la hanche C6 : Extension du poignet L3 : Extension du genou C7 : Extension du coude L4 : Dorsiflexion de la cheville C8 : Flexion du médius (P3) L5 : Extension de l'hallux T1 : Abduction du V S1 : Flexion plantaire de la cheville On cote les muscles avec la cotation suivante : - 0 = Paralysie totale - 1 = Contraction visible ou palpable - 2 = Mouvement actif dans toute l'amplitude sans pesanteur - 3 = Mouvement actif dans toute l'amplitude contre pesanteur - 4 = Mouvement actif dans toute l'amplitude contre résistance modérée - 5 = Mouvement actif dans toute l'amplitude contre forte résistance Au terme de l'examen clinique, il existe plusieurs tableaux possibles : **[Paralysie complète des fonctions spinales]**  C'est le cas le plus grave. **Au-dessous** de la lésion on peut avoir **une paralysie motrice flasque (aucune réponse)**, une anesthésie à tous les modes de sensibilité, une aréflexie totale (absence de réflexes), et une paralysie des sphincters (insensibilité et ne fonctionne plus). Tout dépend également du niveau cervical atteint et des gravités lorsque **la lésion siège au-dessus de C4, étant donné la lésion du nerf phrénique** (qui provient principalement de C4) dont la résultante est la perte de l'autonomie respiratoire et l'éventualité en sus de troubles neuro-végétatifs. La paralysie des sphincters entraîne une béance anale et généralement une rétention d'urine avec globe vésical. C'est pourquoi, on place une sonde. Il y a alors une possibilité d'iléus réflexe (arrêt temporaire du péristaltisme intestinal) avec risque de dilatation gastrique aiguë, dont la conséquence est la mise en place d'une sonde gastrique. Quand on a une abolition de toutes les fonctions spinales, ce n'est pas forcément la preuve d'une lésion médullaire. Il peut s'agir : - **Soit d'un choc spinal** : même état que précédemment avec abolition de tous les réflexes médullaires au-dessous de la lésion. La moelle est sidérée. En dessous de la lésions on rien du tout. Donc [abolition du réflexe bulbo-caverneux] (BC). Mais il y aura progressivement une première récupération marquée par la récupération du réflexe BC (clitoridien) ce qui prouvera qu'on n'est plus en état de choc spinal. On ne sait pas en cb de temps on récupère. - **Soit d'une lésion anatomique médullaire réelle** : +/- importante et qui sera suivie d'une phase d'automatisme médullaire avec récupération d'arcs réflexes autonomes. Pas de récupération. **[Déficit incomplet ou partiel des fonctions spinales]** : certains exemples : - **Syndrome centro-médullaire** : tétraplégie incomplète avec une atteinte variable des membres (surtout supérieurs). - **Syndrome de Brown-Séquard** : suite à une lésion unilatérale de l'axe médullaire (de la moelle) avec déficit moteur et atteinte de la sensibilité profonde du côté atteint et une atteinte de la sensibilité thermo-algique de l'autre côté. - **Syndrome postérieur** : atteinte sensitives variables mais dominent le tableau. Toutefois, il existe la **classification de Fränkel** qui permet un certain pronostic : - [A : atteinte complète] : Le plus grave. Aucune fonction motrice ou sensitive n'est préservée au-dessous du niveau lésé. - [B : atteinte incomplète] : fonction sensitive préservée au-dessous du niveau neurologique - [C : atteinte incomplète] : fonction motrice préservée au-dessous du niveau neurologique avec plus de la moitié des muscles clés ont une cotation inférieure à 3. - [D : atteinte incomplète] : fonction motrice conservée au-dessous du niveau neurologique avec plus de la moitié des muscles ont une cotation supérieure ou égale à 3. → peut avoir une récupération complète - [E : Normal :] récupération complète Cette classification est intéressante car si on élimine la possibilité du choc spinal, il est certain qu'un stade A ne permettra pas de retrouver un stade E. → Importante pour le pronostic, stade à une valeur pour évolution ultérieure On récupère un étage max. ### Pronostic Au total, il faut **différencier le pronostic immédiat** du pronostic au long court. Ces patients qui sont le plus souvent polytraumatisés, ont un **pronostic immédiat** qui est fonction des **lésions associées, de l'état respiratoire et des constantes neuro-végétatives** (hypotension). Le principe étant de les maintenir en vie. **Ultérieurement**, si le pronostic vital n'est plus engagé, le pronostic est essentiellement basé sur l'**état neurologique**. Il sera primordial de connaître le type et l'importance d'une éventuelle lésion médullaire de façon à savoir si une récupération est possible. Toutefois, si on est en présence d'une lésion médullaire, **l'urgence est de savoir s'il y a une** **compression médullaire**. Si le chirurgien pense qu'il y a une compression médullaire **alors c'est une urgence**, sinon il n'y en a aucune. C'est la compression médullaire qui forcera en urgence le médecin à libérer cette compression médullaire (systématique). Ce ne sera pas une urgence de type chirurgical mais une [urgence thérapeutique]. En effet, il faudra libérer la compression médullaire en urgence mais pas obligatoirement chirurgicalement *(même si c'est possible)*. On peut décomprimer avec un traitement orthopédique et intervenir chirurgicalement secondairement. ### Évolution L'évolution est un problème important : elle est très difficile à prévoir. Il faut se méfier de poser des pronostics +/- hasardeux. Mais certains signes ont une valeur de mauvais pronostic tels que la disparition du réflexes distaux et destruction du réflexe anal. Imagerie -------- ### Différentes possibilités **[Radiographie :]** du rachis cervical de face, de profil et de ¾ =\> permet de bien voir les foramens intervertébraux = sortie des racines nerveuses). On peut éventuellement demander des radios dynamiques. Elles sont essentielles dans les lésions ligamentaires pour faire la différence entre entorse bénigne et entorse grave, mais elles restent à risque donc faites uniquement par le médecin et non en urgence. Elles seraient de toute façon difficiles à faire avec la contracture musculaire réflexe avec la position du cou. Elles sont réalisées à distance du traumatisme environ 8-10 jours après le traumatisme. → cliché entre C1 et C2 avec bouche ouverte pour éviter vue des incisives sur la dent de l'axis. → Vigilance musculaire des traumas donc en urgence pas possible de faire radios. Attendre le relâchement de la contracture donc radio a faire a distance. - Dans tous les cas, d'autres examens seront nécessaires. Les radiographies ne suffisent pas. **[Scanner :] EXAMEN ROYAL.** si l'on souhaite des précisions sur une lésion osseuse. Le scanner est incontournable pour bien apprécier l'arc postérieur et rechercher des fragments osseux pouvant être sténosants à l'intérieur du canal rachidien. **[IRM :]** permet de voir les atteintes médullaires et les lésions disco-ligamentaires. *[Myélographie ou myélo-scanner ]: si l'IRM est contre-indiquée.* *Lésions ligamentaires sont une prescription chir* *Si lésions osseuse on peut se contenter d'une osth »osynthèse* - Les examens seront donc adaptés au cas de chaque patient. ### Les résultats Sur les radiographies, on apprécie la position normale des corps vertébraux et des arcs postérieurs. Il faut différencier différentes lésions : les lésions du **rachis cervical inférieur** (C3 jusqu'au disque C7/T1) et celles du **rachis cervical supérieur** (C1 et C2). Vue de Dos : ligne des épineux, courbure du rachis dans plan frontal Vue de Profil : épaisseur de parties molles ant (\ - [**Distraction** **en flexion/extension** ]**🡪 stade B/C**. Lésion disco-ligamentaire. Mouvements parfois isolés mais souvent associés. Peut-être plus ou moins grave. - **Lors de la hyperflexion (B) ** - - **[Rotation] 🡪 stade D.** C'est **la plus grave** : Plusieurs éléments sont importants : - L'uncus et notamment à sa partie postérieure car c'est à cet endroit que passe la racine (NCB). - Les processus transverses bi-tuberculeux très courts qui limitent le foramen transverse dans lequel passe l'artère vertébrale et qui recueillent sur leur face supérieure la racine nerveuse correspondante. Dans cette traumatologie cervicale on peut très bien ne pas avoir de lésion osseuse. On peut avoir des **[lésions disco-ligamentaires totalement isolées 🡪 E]** tel qu'une hernie discale isolée (symptomatiques) **[Rachis cervical supérieur (C1/C2) ]**: → Lésion osseuse : on sait qu'on peut consolider → Lésion ligamentaire : on gardera une certaine instabilité quoi qu'il arrive Il est très important de savoir s'il s'agit d'une lésion disco-ligamentaire isolée, d'une lésion osseuse isolée ou d'une lésion mixte touchant à la fois l'os et les structures disco-ligamentaires vu le risque d'instabilité ultérieure. **[Lésions ligamentaires ou disco-ligamentaires] :** touchent les parties molles au niveau : - De l'étage occipito-atloïdien, *la plupart du temps le sujet n'arrive pas jusqu'au centre hospitalier car la mort est la sanction classique.* - [De l'étage C1/C2] : principalement l'entorse grave du ligament transverse et qui désolidarise C1 de C2 avec un risque hyper-important (distance arc antérieur C1-Dent de C2 doit être \< 3 mm). **[Fractures] :** au niveau de : - L'atlas (C1) : fracture isolée d'un arc, fracture des deux arcs (est ce que transverse est intact ?), fracture parcellaire d'une masse latérale, luxation divergente des masses latérales. - **L'axis (C2) : le + courant surtout sur la dent** - Fracture des pédicules par hyper-extension (fractures du pendu), - Fracture du corps (rare), - **Fracture de l'odontoïde** ou dent de l'axis : Tout dépend du siège de fracture - **De la pointe** de l'odontoïde (type I, rare) : par arrachement ligamentaire du ligament de l'apex ou des ligaments alaires. *Elle consolide mal et donne beaucoup de pseudarthrose. L'ostéosynthèse est risquée donc on est obligé de bloquer un ou deux étages (arthrodèse), ce qui est embêtant pour les rotations.* - **[Du col de l'odontoïde (type II)]** : la plus fréquente, il en existe différentes variétés en fonction du trait de fracture (plusieurs trajets) : - Fracture à trait horizontal. - Fracture à trait oblique en bas et en ARR (OBAR). - Fracture à trait oblique en bas et en AV (OBAV). - Importance de la nature du trait de fracture car la technique opératoire ne sera pas la même suivant le trait de fracture ! *Elle consolide mal et **[donne beaucoup de pseudarthrose]** et peut entrainer la mort.* Au terme du bilan radiologique et clinique, les 2 éléments importants à retenir sont : - **L'état neurologique éventuel du patient.** - **Le caractère stable ou instable de la fracture.** Il est très important car dans le cas d'une fracture instable, il y a urgence pour la stabiliser. L'instabilité peut être due à un problème : - [Osseux] 🡪 **instabilité temporaire** jusqu'à la consolidation de la fracture. - [Disco-ligamentaire ]🡪 lésion ligamentaire qui, dans la plupart des cas, ne cicatrisera pas, donc **l'instabilité sera définitive**. Ce qui explique que les lésions ligamentaires n'ont pas le même traitement que les lésions osseuses. - [Mixte. ] Traitement ---------- Le choix du traitement se fait en fonction du contexte et des questions qui se posent au chirurgien : 1. Y'a-t-il une urgence thérapeutique ? Faut-il agir tout de suite ? 2. Faut-il intervenir chirurgicalement ? Pas obligatoire. 3. Si chirurgie, quelle voie d'abord devrait-on choisir ? Elles peuvent être variables. On a le choix entre le traitement **orthopédique ou le traitement chirurgical**. Il n'y a **pas de traitement fonctionnel dans la traumatologie du rachis cervical.** Au minimum, le patient s'en sortira avec une immobilisation par un collier. ### Traitement orthopédique Il peut se concevoir : - [A titre définitif] : lésion immobilisée par collier, minerve, halo/minerve, halo/veste... temps variable qui dépend des lésions avec en moyenne un temps de 65J (de **6** à **180**j). *Puis c'est fini !* - [En pré-chirurgical] : c'est le premier temps d'un traitement *(et donc à ce titre, il n'est pas définitif)*. Il est effectué **en urgence** pour éliminer une éventuelle compression médullaire, ou pour stabiliser une lésion instable. Il est réalisable en urgence et faisable par tous les chirurgiens et non exclusivement les spécialistes du rachis. Ce traitement est donc réalisé en urgence : - Soit pour réduire ou décomprimer la moelle, - Soit pour immobiliser une fracture instable, - Et il est réalisé avec **stabilisation temporaire par une traction cervicale dans l'axe du corps** (étrier de Gardner ou halo) avant un transfert éventuel dans un centre référent. → on a levé l'urgence ### Traitement chirurgical L'intérêt de ce traitement réalisé par le chirurgien est multiple : - **Réduction** de la fracture - **Décompression** (éventuelle) de la moelle épinière - **Stabilisation de la lésion rachidienne avec du matériel**: une bonne ostéosynthèse → Meilleure thérapeutique car traitement important pour une meilleure évolution ultérieure ! Les voies d'abord sont variables : - **Voie antérieure**. - **Voie postérieure** : c'est la plus facile mais elle est embêtante pour aborder les corps vertébraux car ils sont loin. C'est une chirurgie qui permet les fixations plus petites, on peut faire juste une ostéosynthèse. Cette voie n'est pas possible pour toutes les lésions. - **Voie mixte :** par exemple une voie d'abord postérieure suivie d'une voie antérieure. Les techniques sont hyper variables et vont dépendre du siège de la lésion. #### Pour le RCI : **[Voie d'abord postérieure,]** au niveau de l'arc postérieur. **Chirurgie rapide et facile !** Mais attention, **le patient est immobilisé en traction en DD au départ, et lors de l'acte chirurgical, il faudra le retourner en DV pour avoir une voie d'abord postérieure**, ce qui peut poser des problèmes dans le cas d'une fracture instable. Dans ces cas-là, on réalise une **ostéosynthèse avec des plaques vissées**. L'immobilisation post-opératoire est variable selon le type de lésion. SI lésion lgmt : arthrodèse [**Voie d'abord antérieure **(préférée des chirurgiens et la plus fréquente) :] Elle est à **haut risque**, en raison des nombreux éléments présents sur le plan anatomique (donc risque de dysphagie, dysphonie par atteinte du nerf récurrent, atteinte du sympathique avec possibilité de Syndrome de Claude Bernard Horner, atteintes vertébrales...). Néanmoins, **vu ses résultats**, c'est la voie la plus utilisée dans le RCI. Elle permet un abord direct sur le corps vertébral, ainsi qu'une reconstitution du corps vertébral en réalisant une arthrodèse avec greffe. Les techniques sont très évoluées : on utilise des cages métalliques en titane qui sont transparentes et à l'intérieur desquelles on va mettre les greffons osseux. Cette technique est très intéressante au long cours car elle reconstruit parfaitement le corps vertébral, et elle évite le tassement secondaire qui peut avoir lieu dans la voie d'abord postérieure. **→ elle permet de récupérer une vertèbre normale** → Danger : affaissement secondaires des greffons d\'où la mise en place de cage en titane pour mettre les greffons dedans et éviter affaissement #### Pour le RCS : On a le choix entre un abord postérieur ou antérieur. **[La voie postérieure :]** (*trop technique donc il passe...).* Les techniques de laçage entre les arcs postérieurs de C1 et C2 ont été supplantées par les **arthrodèses C1/C2 avec greffe osseuse locale** de type : MAERGL (vissage trans-articulaire), HARMS (vissage reliant le pédicule de C2 et la masse latérale de C2). Dans certains cas il sera possible, si besoin en est, de réaliser une arthrodèse occipito-cervicale. **→ Réalisation arthrodèse de l'espace C1-C2** **[La voie antérieure :]** différentes façons de la concevoir : **[pas à retenir]** - Soit un abord « **trans-orale** », à travers la bouche, qui permet un abord direct sur le corps de C2, mais attention au **risque septique** de cette voie d'abord qui fait que beaucoup de chirurgiens ne la pratiquent pas. - Soit un **abord antéro-latéral (voie royale)**, ils vont passer en avant du SCOM : - Vissage antérieur de l'odontoïde (permet de garder la mobilité du cou) - Arthrodèse C1/C2 (vissage bilatéral des articulations C1/C2 selon la technique de Vaccaro) Indications ----------- [Si problème médullaire] : **chirurgie** pour lever la compression et surtout stabiliser le rachis le plus rapidement possible ainsi que pour faciliter les suites post-opératoires. [Si pas de problème médullaire] : le critère important à prendre en compte est la stabilité de la fracture. - Si instabilité : chirurgie. - Si stabilité : traitement orthopédique adaptée à la lésion rencontrée de durée variable. Évolution --------- **[Pas de lésion médullaire] :** - [Complications primitives] : état général ?? - [Complications secondaires] : décubitus (thrombo-embolique), déplacement ou débricolage, sepsis. - [Complications tardives] : aléas de consolidation : *cal vicieux* (en principe bonne consolidation, mais attention aux fractures de la dent de l'axis au niveau du col), ossification anarchique, raideurs, arthrose, instabilité, problèmes neurologiques ultérieurs éventuels du fait d'un éventuel cal vicieux ou d'une arthrose, troubles psychosomatiques. **[Lésions médullaires : ]** Le problème majeur est le **pronostic vital** au départ (patient qu'il faut maintenir en vie) et ensuite récupération éventuelle du déficit qui dépendra du type d'atteinte neurologique et de son mécanisme. Schématiquement : - [Évolution favorable] : régression complète ou partielle avec passage à la spasmodicité dans les régions où il n'y a pas de récupération. Elle est le plus souvent incomplète. - [Évolution défavorable] : - Cap des premiers jours compliqué du fait d'importantes complications neurovégétatives 🡪 respiratoires, thermiques, TA... Cela va mettre le pronostic vital en jeu. - Perte de mobilité normal donc ils sont immobilisés : troubles du DD (thrombo-embolique), respiratoires, cardio-vasculaires, uro-néphrologiques. - Réadaptation sociale, voire professionnelle. - Il existe une importante souffrance psychologique ++ qui nécessitera un traitement particulier dans la plupart des cas. Rachis thoraco-lombaire ======================= Il y a beaucoup de similitudes entre les fractures du rachis cervical et du rachis thoraco-lombaire. Les fractures du rachis thoraco-lombaires sont fréquentes et il n'existe toujours pas de consensus thérapeutique net. Il y a 3 groupes différents de fractures selon le niveau : - Haute : Le rachis thoracique de T1 à T10. - Surtout la charnière **T11/L2**. C'est la jonction entre la cyphose thoracique (peu mobile) et la lordose lombaire (mobile). → La ou il ya le + de lésions - Basse : Le rachis lombaire de L2 à L5. Il faut différencier : - [Les lésions osseuses] : l'instabilité éventuellement crée est temporaire jusqu'à la consolidation. - [Les lésions disco-ligamentaires] : l'instabilité est dite « durable ». - On ne les traite donc pas de la même façon. Ces lésions du rachis thoraco-lombaire entrainent un **trouble de la statique vertébrale** (le plus souvent en cyphose) et un **risque d'instabilité** (mais moindre que le rachis cervical), qui peut entraîner un déplacement et ces fractures peuvent donc potentiellement être génératrice de **troubles neurologiques**. Le rachis est rectiligne dans le plan frontal mais il existe plusieurs courbures dans le plan sagittal : - *Lordose cervicale mobile* - *Cyphose thoracique peu mobile* - *Lordose lombaire mobile* - *Cyphose sacrée non mobile* Toute fracture risque donc de perturber la statique vertébrale et notamment l'équilibre sagittal donc l'analyse doit impérativement tenir compte du bassin. Il faut donc bien connaître les paramètres pelviens : - [Incidence pelvienne] (IP) : Fixe pour tous les individus mais variable selon chacun. c'est l'angle entre la droite qui relie le centre des têtes fémorales au milieu du plateau sacré et la perpendiculaire au milieu du plateau sacré de S1. C'est un **paramètre anatomique important car** **variable, mais une fois que l'on a l'angle fixé, on le garde à vie **: **52°** en moyenne, et le rachis va s'adapter à ce paramètre imposé par la génétique pour établir son équilibre. - [Pente sacrée] (PS) : Paramètre variable, angle que fait le plateau sacré (partie supérieure de S1) avec le plan horizontal, c'est un angle hyper variable tournant autour de **40°**. Il peut varier au cours de la vie. - [Version pelvienne] (VP) : c'est un angle avec 2 droites qui partent du centre des têtes fémorales, l'une rejoint le milieu du plateau sacré et l'autre la verticale. Cet angle tourne autour de **12°** mais est variable et va s'adapter selon la position du sacrum selon l'antéversion ou la rétroversion du bassin. *[Remarque :]* *PS +VP = IP. Ainsi l'IP est fixe mais la VP et la PS vont devoir s'adapter entre elles : si la version pelvienne augmente, la pente sacrée va diminuée. C'est très important dans les modifications de la statique vertébrale. On insiste beaucoup sur ces paramètres notamment lorsque l'on traite une éventuelle scoliose. Avant, on ne s'occupait que du problème dans le plan frontal mais il faut aussi penser à l'équilibre dans le plan sagittal.* Au total, les vertèbres thoraciques sont au nombre de 12 et les vertèbres lombaires au nombre de 5. Il est important de se rappeler des différences au niveau des articulations selon l'étage thoracique, lombaire ou charnière thoraco-lombaire considéré. Les articulations PAP lombaire : synoviale trochoïde dans plan sagittale différent des PAP thoracique qui sont synoviale plane dans le plan frontal par exemple. Au niveau du foramen intervertébral, la racine nerveuse sort et peut éventuellement y être comprimée. → Compression racine du à Pb discale ou arthrose des PAP 1. **[Clinique]** Les problèmes posés par la traumatologie du rachis thoraco-lombaire sont les même que pour le rachis cervical. Mais bien sûr, il pose quand même moins de problème. L'examen clinique est axé sur la recherche de troubles neurologiques et il commence sur le lieu de l'accident. Il permet d'apprécier le caractère d'urgence et donc d'orienter le blessé vers un centre spécialisé. Dès l'arrivée au centre hospitalier, un **examen clinique complet** et rigoureux est fondamental. Le problème vital se fait d'abord par l'évaluation **des fonctions vitales.** Puis si l'on suspecte un traumatisme rachidien, et on évite de mobiliser le rachis (mobilisation très prudente du blessé !). Importance du bilan neurologique initial qui servira **de référence pour l'évolution ultérieure** : classification ASIA (score de sensibilité et de motricité*)* qui permet d'apprécier le niveau d'une lésion neurologique éventuelle*. (Détails dans la partie du cours sur le rachis cervical)*. Scores moteurs et sensitifs **→ Compression médullaire est une urgence thérapeutique : dépend des compétences du chirurgien la compression faut la lever tout de suite : si chir non spé on stabilise la lésion avec traction cervicale.** 2. **[Imagerie ]** - **Radiographies** : **importantes** (face, profil). Elles permettent de faire le point sur les lésions traumatiques et permette d'apprécier le retentissement sur la statique rachidienne. - **Scanner** pour apprécier les lésions osseuses - I**RM** pour apprécier les lésions disco-ligamentaire 3. **[Classifications]** Très nombreuses et aucune n'est parfaite. Celle de **MAGREL** est la plus employée et elle est basée sur le mécanisme fracturaire : **compression, distraction, rotation**. **[Compression ]:** le plus important est de savoir si le **mur postérieur** est lésé. S'il est lésé, lors de la réduction de la fracture, il y aura un risque de protrusion à l'intérieur du canal rachidien. Ce sont les factures les plus fréquentes et le risque neurologique est faible. Elles sont de 3 types : - A1 : fracture enfoncement - A2 : fracture séparation - A3 : fracture éclatement : mur post rompu donc les fragments osseux peuvent rentrer dans le canal donc + grave **[Distraction] **: *n'insiste pas, c'est comme pour le RC :* Différents types de distraction : - B1 : postérieure (ligamentaire + instable) - B2 : postérieure (osseuse juste ostéosynthèse) - B3 : antérieure **[Rotation] :** *n'insiste pas, c'est comme pour le RC :* Lésions les plus grave avec un fort potentiel d'instabilité et de risques neurologiques : - C1 : Fracture de type A avec rotation - C2 : Fracture de type B avec rotation - C3 : Cisaillement rotatoire #### Les radiographies : Elles apprécient également le **retentissement sur la statique rachidienne** qui peut se traduire par un déséquilibre : - [Dans le plan frontal ]: tassement asymétrique. - [Dans le **plan sagittal** (+++)] : ce traumatisme crée en règle générale une cyphose +/- importante. Le chirurgien va devoir connaître son importance. Ceci se fait par le calcul de plusieurs angles : - Angle de la cyphose local (CV) : il est peu apprécié. - Angle de la **cyphose régionale** (CR) l'angle créé entre le plateau supérieur de la vertèbre sus-jacente et le plateau inférieur de la vertèbre sous-jacente à la lésion. (importante) - Ceci va nous permettre de calculer l'angle régional traumatique qu'on appelle ART (Angle régional traumatique = différence entre la cyphose régionale suite à la fracture après éliminé l'angulation physiologique qui elle peut être négative (lordose)). Cet angle est égal à l'angle de la cyphose régionale (CR) crée par le traumatisme auquel on aura enlevé l'angulation physiologique (variable en fonction de l'étage) : ART = CR -- angulation physiologique. [Les angles physiologiques sont] : 9° pour T11, 7° pour T12, 1° pour L1, -8° pour L2, -18° pour L3, -33° pour L4, -36° pour L5. Chiffre négatif car en lombaire on est ne lordose - Ces angles vont rentrer en ligne de compte dans l'indication thérapeutique. - CR : angle créée entre le plateau supérieur de la vertèbre supérieur avec le plateau inférieur de la vertèbre sous jacente à celle de la fracture **[Le scanner et l'IRM :]** *C'est comme pour le RC :* - [Scanner] : lésion osseuse : incontournable car il renseigne au mieux sur l'arc postérieur et permet de rechercher le déplacement d'un éventuel fragment du mur postérieur et un risque de sténose canalaire. - [IRM :] très intéressante pour les lésions disco-ligamentaires et **si trouble neurologique.** 4. **[Traitement]** Avant de l'envisager, le bilan fonctionnel aura précisé au mieux le retentissement de la fracture sur - **La stabilité du rachis : lésion stable ?** - **[Le plan neurologique, ]** - **La statique rachidienne** : savoir le seuil de cyphose tolérable, si la cyphose est trop importante, on sera obligé de la réduire. - Le contexte : âge physiologique... Ces traumatismes nécessitent une PEC adéquate et plusieurs questions se posent devant tout traumatisé du rachis TL : **Urgence ou pas** ? **Chirurgie ou pas** ? **Quelle technique si la chirurgie est envisagée** ? Voie d'abord antérieure, postérieure ou combinée ? Urgence si compression médullaire avec un neurochir sur place. Technique dépend du niveau et du type de lésion Ce ttt dépends Du niveau de la lésion Du type de lésion (stabilité, statique rachidienne) La présence d'éventuels troubles neuro Le contexte : âge physiologique a. **[Fonctionnelle]** Ce sont des personnes qu'on va mettre en décubitus dorsal pendant un temps le plus court possible. On va progressivement permettre la rééducation fonctionnelle et la mise en charge progressive : travail des muscle paravertébraux et de la ceinture abdominale. Elle va limiter l'atrophie musculaire et la répercussion sur l'état psychologique. → on lutte contre la cyphose - Les contraintes sur les CV (corps vertébral) sont en ant - CV sont très spongieux - Risque + important de tassement avec des déformations b. **[Orthopédique]** Elle est basée sur l'**immobilisation rachidienne**, avec ou sans réduction, **jusqu'à la consolidation de la fracture en environ 3 mois (**car os spongieux donc possible -- de 3 mois**).** Le problème est de savoir si l'on réduit ou pas avant l'immobilisation. Type d'immo dépends du niveau de la fracture #### Immobilisation sans réduction : → **Limite le tassement secondaire** Tout dépend du niveau de la fracture, par rapport au sommet de la cyphose dorsale (T6/T7). Ils seront immobilisés avec différents types de corset adapté au niveau de la fracture. Très schématiquement, ce qui importe **est le sommet de la cyphose dorsale engendré par le traumatisme**. Si le sommet de la cyphose est très élevé : l'immobilisation ne sera pas la même que si la cyphose est basse. On se base donc par rapport à l'étage T6-T7 : - [Si fracture au-dessus ]: immobilisation par corselet / minerve avec appui occipito-mentonnier. - [Si fracture en dessous ]: si fracture basse immobilisation par corset classique de type Boehler avec 3 points d'appui (en avant sternal, pubis et en arrière lombaire) avec rééducation isométrique. À l'ablation du corset 🡪 proprioceptivité. Trou abdomen pour respi. #### Mise en place d'un corset après réduction : **[Après réduction progressive sur billot : ]** Le patient est installé en décubitus dorsal dans son lit. Un billot pneumatique est positionné dans le dos au sommet de la déformation. Le billot est alors gonflé progressivement permettant une réduction progressive sur 21 à 45 jours par son effet lordosant. Puis le patient est verticalisé en portant un corset en hyperlordose jusqu'à 3 mois puis rééducation. Elle n'est pas sans complication et notamment les accidents thrombo-emboliques ce qui fait qu'en général elle n'est pas utilisée. Elle est utilisée seulement si la technique de réduction rapide sur cadre *(celui dont on se sert d'ailleurs pour la scoliose)* ne peut être réalisée. → Embêtant car immobilisation DD de 3 à 6 semaines **[Après réduction rapide sur cadre : → Extamporanée (en 1 coup)]** → **Danger avec augmentation risque de protrusion** **Sans anesthésie générale +++** mais avec pré médication. Cette technique est faite après quelques jours pour permettre la reprise du transit intestinal. Confection d'un plâtre en hyperlordose (position de réduction) porté durant 3 mois. Les complications possibles sont : problèmes intestinaux, complications neurologiques, escarres. Elle est impossible sur les patients polytraumatisés et sur les traumatismes thoraciques. Le malade est mis sur le cadre de Cotrel (on s'en sert pour les scolioses). Cette réduction rapide sur cadre n'est pas sans risque, de ce fait elle est toujours réalisée sur un malade conscient. Installation du patient avec une traction dans l'axe occipito-mentonnière sur un bassin bloqué. Tirer sur le rachis pour désimpacter les fragments. Puis le 2^ème^ temps mise en place d'un LAC placé au sommet dans le dos et qui va permettre de réduire progressivement la cyphose. Ensuite immobilisation par un plâtre. Dangereux pour une lésion du mur postérieur. → Risque de lésion du mur post  c. **[Chirurgicale]** La méthode chirurgicale est en plein remaniement du fait des nouvelles techniques mini-invasives et vidéo-assistées. [Objectifs classiques du chirurgien : ] - **Réduire la déformation** - **Stabilisation rachidienne (différent du tt ortho qui ne le fait pas complètement)** - **Décompression éventuelle des éléments neurologiques.** Ici aussi, différentes possibilités de chirurgie : **postérieure**, **antérieure** ou **postérieure suivi d'un 2^ème^ temps antérieur** si cela ne suffit pas. #### Postérieure : **La plus simple et la moins risquée** mais il existe un **risque ultérieur de perte de correction de la cyphose**. C'est **la technique la plus fréquente** d'autant plus qu'elle peut être associée à un temps antérieur. Ce temps antérieur peut être une vertébroplastie mais on préfère la cyphoplastie (= kyphoplastie pour certains). Enfin, on peut même dans certains cas, réaliser cette technique postérieure de manière percutanée. Tous ces avantages font qu'elle est la plus fréquente. L'installation du patient est variable et dépendante du chirurgien. La technique*,* on va réduire la déformation, puis la stabiliser par du matériel postérieur (ostéosynthèse). On la préfère car elle permet de retrouver un corps vertébral normal et réduire le tassement **Pour éviter le tassement du corps**, on peut faire une **[vertébroplastie]** : on va placer le cathéter (injection percutanée) dans le corps vertébral et on va injecter du ciment (acrylique ou phosphocalcique) pour qu'il retrouve un volume satisfaisant, normal, corrigé et stabilisé avec en plus un effet antalgique. Cela permet d'éviter le fameux tassement secondaire. Malheureusement, on est obligé de pousser très fort du fait du tassement osseux local. Il y a un **risque énorme d'expulsion du ciment du corps vertébral avec une lésion des éléments annexes**. Donc on a remplacé le stade de la vertébroplastie et on fait une cyphoplastie. **[Cyphoplastie (phénoménal) :]** au lieu de mettre directement le ciment, on va **mettre au préalable en place un ballon** que l'on va le gonfler progressivement. L'expansion du ballon va permettre de retrouver la forme du corps vertébral. Il suffira ensuite de mettre le ciment, sans besoin d'appliquer une pression importante et cela diminue le risque de fuite du ciment. → On diminue les risque PO **[Nouvelles techniques : ]** Le progrès ne s'arrête pas. Il existe des dispositifs intracoporéaux qui permettent de corriger la déformation en cyphose et de maintenir la réduction avant l'injection de ciment :  - Soit avec stent (la meilleure) : système B-Twin. - Soit avec un cric (voie post) : spinejack. *« Il est en vogue » (photo ci-contre).* #### → Ne permet pas la reconstitution du mur ant de la vertèbre donc on peut dans un second temps faire une voie ant. #### Voie antérieure : **Elle est plus difficile et délicate sur le plan anatomique**. Son intérêt c'est de permettre la décompression médullaire par corporectomie tout en autorisant la reconstruction de la colonne antérieure. Il va agir sur la colonne, là où les pressions vont être les plus importantes. C'est **la plus capable de tenir la correction à long terme**. Lors de la pratique de la chirurgie par voie antérieure, la technique est facilitée par la vidéo-assistance et par les techniques endoscopiques actuelles. Elle consiste à faire toujours une arthrodèse = reconstruction de la vertèbre lésée grâce à une greffe. Les greffes sont en général des copeaux qui viennent de la crête iliaque. Ici risque aussi de tassement secondaire donc mise en place d'une cage métallique que l'on va remplir avec les greffons osseux. (peut être complétée par ostéosynthèse). C'est une chirurgie dont la voie d'abord est totalement différente selon qu'on ait affaire à une fracture thoracique, thoraco-lombaire (charnière) ou lombaire (petite incision péritonéale). - Voie abord lat ou antéro lat ou comme la césarienne - Photos diapo : Réduction par voie post puis si CV non récupéré par cyphoplastie donc faire en deuxième temps une arthrodèse ant 5. **[Indications]** Pas de consensus sur les indications. - [Troubles neurologiques ]: chirurgie +++ (voie postérieure plus fréquente car + simple) - [Pas de troubles neurologiques ]: les éléments importants pour juger de l'attitude thérapeutique sont le caractère stable ou instable de la fracture (importance de la comminution ou déformation locale 🡪 Angulation Régionale Traumatique), ensuite le type de la fracture, et enfin l'état général du sujet (est-il opérable ?).