Feo AMG PDF

Endocrinologie Curs 6 Medulosuprarenala Feocromocitomul si paragangliomul Etiopatogenie  tumori secretante de catecolamine formate din celule cromafine.  85% din cazuri - în glanda medulosuprarenală  15% - extraadrenal, paraganglioame  în pelvis,  în me...

Endocrinologie Curs 6 Medulosuprarenala Feocromocitomul si paragangliomul Etiopatogenie  tumori secretante de catecolamine formate din celule cromafine.  85% din cazuri - în glanda medulosuprarenală  15% - extraadrenal, paraganglioame  în pelvis,  în mediastin (2%)  foarte rar în regiunea gâtului și capului (1%).  Paraganglioamele lanţului simpatic secretă catecolamine  cele din regiunea gâtului și capului au originea din țesuturile parasimpatice și nu secretă de obicei catecolamine. Etiopatogenie  boli rare -incidenţă de 3-8 cazuri/1 milion de locuitori/an  sunt responsabile de ≤ 0,2% din totalul cazurilor de HTA  în decadele 3-5 ale vieții  Majoritatea - sporadic, unicentric, unilateral.  10% sunt maligne.  mutaţii genice germinale la 25% din totalul cazurilor.  Gena VHL (von Hippel-Lindau)  Genele SDHB, SDHC, SDHD  Gena RET  Gena NF1 Sindromul MEN 2 MEN 2A  Carcinom medular tiroidian (CMT) -100%  Feocromocitom (PH) -50% MEN 2B  Hiperplazie paratiroidiană- 15-30%  CMT - 100%  PH -50%  Neurinoame mucosae  Ganglioneurinoame  Habitus marfanoid Neurofibromatosis type I Short stature (1:3 700) Scoliosis Spina bifida Neurofibromas Macrocephaly Plexiform neurofibroma Sphenoid dysplasia Cafe-au-lait spots Lisch nodules (iris hamartomas) Axillary/inguinal freckling Glaucoma Mental retardation (mild) Hypertelorism Neoplasia: Optic glioma Meningioma Hypothalamic tumor Neurofibrosarcoma Rhabdomyosarcoma Duodenal carcinoid Somatostatinoma Parathyroid adenoma Pheochromocytoma Pilocytic astrocytoma Tumors at multiple other sites including CNS AD, 50% new mutation neurofibromin gene (NF1 - 17q11.2) Manifestări clinice  Clasic triada: cefalee, palpitații, transpirații,  HTA persistentă sau paroxistică. Hipertensiune Hipertensiunea arterială paroxistică – 33% arterială persistentă durează secunde - ore (de obicei 15-20 min). 50% din cazuri frecvenţă variabilă aparent fără o cauză, sau declanşate de: schimbări posturale, postmedicamentos (metoclopramidă, TA normală în 13% a cazurilor anestezice, fenotiazine) alimente cu conţinut de tiramină (brânză, caşcaval, bere, vin etc ) creşterea presiunii intraabdominale (exerciţiu Hipotensiunea arterială fizic, defecaţie etc) ortostatică - în cazul tumorilor secretante de dopamină. Manifestări clinice  Cefaleea - la 90% din cazuri.  de intensitate medie/severă, cu durată de la ore la zile.  Transpiraţiile - 60-70% din pacienţi,  stimularea α-adrenergica a glandelor sudoripare.  Alte simptome:  Anxietatea, senzaţia de moarte iminentă, atacuri de panică,  Termofobie,  Parestezii,  Tulburări de vedere,  Greţuri, constipaţie,  Dureri în piept, abdominale. Manifestări clinice  Alte semne:  Tahicardia și bradicardia reflexă, tulburări de ritm,  Tegumente palide,  Tremor,  HVS/ Cardiomiopatie  Creşterea frecvenţei respiratorii,  Scăderea ponderală (rar),  Febră (rar),  Semne rare asociate cosecreţiei hormonale  sindrom Cushing (secreţie de ACTH, CRH),  scaune diareice (secreţie de VIP).  Până la 10% din pacienţi rămân asimptomatici Explorări de laborator şi paraclinice  Dozarea metanefrinelor fractionate din sange (libere) sau urina  Dozarea catecolaminelor fractionate din plasma si urina  HPLC  creşteri fals pozitive ale catecolaminelor sau metanefrinelor  Fumat, cafea  Exercitiu fizic  Medicamente:  antidepresive triciclice,  alfa si beta blocanţi,  inhibitori de MAO,  simpatomimetice, Explorări de laborator şi paraclinice  Teste farmacologice:  Testul de supresie cu clonidină  0,3 mg oral.  NM plasmatice înainte şi la 3 ore după administrarea de Clonidină.  La normal - Normetanefrina scade cu peste 40% faţă de valoarea iniţială sau se normalizează.  Teste de provocare - teste periculoase  testul de provocare cu Glucagon Măsurătorile precontrast bazate pe atenuarea razelor X pe scala Hounsfield (HU) adenoamele corticosuprarenale au densitatea sub 10 HU, feocromocitomul peste 10 HU. Scintigrafie cu I123 – metaiodobenzil Guanidina MIBG Alte investigatii  Teste genetice sunt indicate în una din următoarele situații:  Paragangliom.  Feocromocitom bilateral.  Feocromocitom unilateral dar cu antecedente heredo- colaterale de feocromocitom.  Feocromocitom unilateral cu debut la vârstă tânără (< 45 ani).  Prezența altor semne clinice care se încadrează într-unul din sindroamele discutate înainte (MEN, VHL, paragangliom familial, etc). Diagnostic diferenţial  Hipertensiunea arterială hiperadrenergică-  testul la clonidină,  Atacul de panică  Crize hipertensive provocate de droguri, medicamente.  Amfetamina  Cocaina  LSD (lisergic acid diethylamid)  alimente conținând tiramină + inhibitori MAO,  Sistarea bruscă a tratamentului cu clonidină Tratamentul medicamentos preoperator-  durează 7-10 zile  începe cu un agent alfa-blocant !!!!  dietă bogată în sodiu  cu 2-3 zile preoperator se va asocia și un beta-blocant.  Alfa-blocanții –  Phenoxybenzamina. - 2x10 mg/zi.  alfa1 selectivi - Prazosinul 2x2 mg până la 2x5 mg/zi.  Beta-blocanții - Propranolol 4x10 mg/zi  Alfa și beta-blocanți - Labetalolul 2x200 mg  Inhibitorii sintezei de catecolamine: Metyrosina –  inhibă tirozin-hidroxilaza,  Blocantele canalelor de calciu: Nicardipina 2x30 mg/zi. Tratament  Tratamentul crizei hipertensive  Phentolamina  blocant alfa adrenergic nespecific, de scurtă durată.  IV 1 mg, apoi bolus un total de 5 mg.  în perfuzie continuă  Nicardipina - în perfuzie 5 mg/oră.  Nitroprusiatul de sodiu - în perfuzie 2 mg/kg corp/min  Tratamentul în cursul anesteziei din timpul curei chirurgicale.  Tratamentul postoperator Evoluţie şi complicaţii  Criză hipertensivă /aritmie letală.  Cardiomiopatia dilatativă, insuficiența cardiacă, hipertrofia ventriculară stângă  Recurențe – post op – PET-CT sau scintigrafie cu I123  Feocromocitomul malign  metastaze pulmonare sau hepatice supraviețuirea este sub 2 ani  metastaze osoase prognostic mai bun.  Tratamentul: rezecția chirurgicală, radioterapia cu I131 MIBG (50 – 900 mCi), chimioterapia, iradiere externă, embolizarea tumorii, ablație cu radiofrecvență, crioterapie, coagulare cu microunde  Feocromocitomul și paragangliomul la copil  Feocromocitomul în sarcină Incidentaloame suprarenale Incidentalomul  85% - adenoame benigne nefuncționale,  mielolipoame, hamartoame, infiltrații granulomatoase, chiste, hemangioame  tumori secretante,  carcinoame adrenale  metastaze , neuroblastoame, limfoame, etc. Incidentalomul  Toți pacienții descoperiți cu incidentaloame investigați :  Dozarea metanefrinelor urinare fracționate  Dozarea cortizolului liber urinar  Testul de supresie a cortizolului cu dexametazonă overnight  Măsurarea activității reninei plasmatice și a aldosteronului  Dozarea DHEAS  Dozarea 17-OHP  CT și RMN  Mărimea tumorii este predictivă pentru malignitate.  TU mai mari de 5 cm - îndepărtarea lor prin chirurgie laparoscopică