Innervation du membre supérieur : plexus brachial et ses principales branches PDF

13/10/2023 Dr. BRACCAGNI UE2 Appareil locomoteur Adam COTTE Hanna GOUZY Innervation du membre supérieur : plexus brachial et ses principales branches I.Introduction Le plexus brachial est un plexus nerveux à la base du cou et dans la partie postérieure de la région axillaire. Il permet l’innervat...

13/10/2023 Dr. BRACCAGNI UE2 Appareil locomoteur Adam COTTE Hanna GOUZY Innervation du membre supérieur : plexus brachial et ses principales branches I.Introduction Le plexus brachial est un plexus nerveux à la base du cou et dans la partie postérieure de la région axillaire. Il permet l’innervation somatique et autonome du membre supérieur, et donc l’innervation motrice et sensitive. Ses fibres nerveuses sont issues des nerfs spinaux cervicaux et thoraciques. Les racines spinales dorsales présentent un renflent appelé ganglion spinal. Les racines sensitives et motrices se réunissent après le ganglion en un nerf commun sensitivo-moteur. Les faisceaux musculaires innervés par les neurones sont les myotomes. Le nerf spinal émerge de la colonne vertébrale, entre deux vertèbres par le foramen intervertébrale. Les racines nerveuses émergent de la colonne vertébrale par le foramen intervertébral ou foramen de conjugaison. Chaque nerf spinal se divise en 2 rameaux : • Un rameau postérieur : innervation des téguments et des muscles du dos • Un rameau antérieur : innervation de la peau et des muscles de la face ventrale du corps et des membres Schéma de l’émergence des nerfs hors de la moelle Page 1/8 II. Plexus brachial Le plexus brachial est hiérarchisé en plusieurs niveaux de division : racines divisées en troncs eux même divisés en faisceaux. Le plexus brachial forme un triangle à base médiale supérieure représentant la colonne cervicale et à sommet latéral plutôt distal représentant le creux axillaire. Le plexus se forme en arrière du muscle petit pectoral (attention à ne pas confondre avec le grand pectoral) et autour de l’artère axillaire. L’artère axillaire chemine au milieu des racines. → Chirurgie : attention à l’artère axillaire qui a des rapports étroits avec le plexus 1. Racine Le plexus brachial est formé de 5 racines issues des branches ventrales de C5, C6, C7, C8 et T1 Rarement, il peut y avoir des anastomoses avec C4 et T2. 2. Troncs Les racines forment le tronc primaire • C5 + C6 = tronc primaire supérieur • C7 = tronc primaire moyen • C8 + T1 = tronc primaire inférieur 3. Les faisceaux ou tronc secondaire Chaque tronc primaire se divise en 2 branches : ventral et dorsal (ou antérieur et postérieur) • La branche antérieure du tronc supérieur se réunit avec la branche antérieure du tronc moyen et forment le faisceau latéral du tronc secondaire. • La branche antérieure du tronc inférieur forme à elle seule le faisceau médial du tronc secondaire. • Les 3 branches postérieures des 3 troncs forment le faisceau postérieur du tronc secondaire. → Remarques : Le faisceau postérieur a donc des fibres provenant de toutes les racines 4. Les branches collatérales Les racines donnent plusieurs branches qui ne sont pas des branches terminales : ce sont les branches collatérales : 20% sont inconstants. Les racines donnent plusieurs nerfs collatéraux, qui ne sont pas originaires au sens strict du plexus brachial. Il s'agit : - Du nerf scapulaire dorsal - Du nerf thoracique long Concernant les troncs, seul le supérieur donne des nerfs collatéraux : - Nerf supra-scapulaire - Nerf du muscle subclavier Schéma des branches collatérales du plexus brachial Page 2/8 Au niveau des faisceaux, les nerfs collatéraux sont : - pour le faisceau latéral : le nerf pectoral latéral - pour le faisceau médial : le nerf pectoral médial - pour le postérieur : le nerf subscapulaire supérieur et le nerf du muscle grand dorsal et du grand rond 5. Les branches terminales (les + importantes) a. Faisceau latéral Se divise en 3 branches : • Nerf musculo-cutané • Nerf médian • Nerf ulnaire b. Faisceau médial Se divise en 2 branches : • Nerf cutané médial de l’avant-bras = brachial cutané interne • Nerf cutané médial du bras = accessoire du brachial cutané interne c. Faisceau postérieur Se divise en 2 branches : • Nerf axillaire +++ • Nerf radiale III. Détails des nerfs terminaux +++ Nerf Axillaire ou circonflexe +++ Nature Origine Trajet Innervation motrice Innervation sensitive Mixte = sensitivo-moteur C5 et C6 Issu du tronc secondaire, il passe en arrière du col chirurgical de l’humérus dans la fente huméro-tricipitale à la surface du muscle subscapulaire, tourne autour du col, passe entre le col et l’omoplate derrière le muscle deltoïde. Starter de l’abduction du bras/de l’épaule et rotation externe, innerve le muscle deltoïde et le petit rond V deltoïdien Page 3/8 Nerf radial (++) Nature Origine Trajet Innervation motrice Innervation sensitive La plus grosse branche terminale du plexus brachial nerf mixte sensitivo-moteur. Creux axillaire en arrière du muscle petit pectoral Passe dans la loge postérieure du bras et croise la face post de l’humérus, descend dans la gouttière bicipitale externe. Il donne 2 branches : • Sensitive antérieure : téguments du dos de la main. • Motrice postérieure : muscles extenseurs de l’avant-bras (dont le triceps brachial) Extension et supination • Il innerve une liste de muscles mais la plupart sont extenseurs et supinateurs Sensibilité du bord radiale du dos de la main Attention à une fracture de diaphyse de l'humérus, il faut rechercher une lésion du n. radial en demandant au patient de ramener le poignet vers l’avant-bras et de faire une supination du pouce. Nerf musculo-cutané Nature Origine Trajet Innervation motrice Innervation sensitive Nerfs sensitivo-moteurs = mixte. Creux axillaire. Chemine dans la loge antérieure du bras en arrière du biceps, arrive au pli du coude et traverse le fascia brachial et se termine en branches terminales : cutané latéral du bras et cutané latéral de l’avant-bras. Innerve le biceps, le muscle brachial antérieur et le coraco-brachial permettant la flexion du coude (flexion de l’avant-bras sur le bras + supination par le biceps). Latérale et dorsale du poignet et face latérale de l’avant-bras. Complète la sensibilité du nerf radial Page 4/8 Nerf médian (++) Nature Origine Trajet Innervation motrice Innervation sensitive Sensitivo-moteur= mixte, innervant en médial uniquement. Région axillaire. Il parcourt le canal brachial dans la loge antérieure du bras et longe l’artère brachiale au tiers moyen du bras. Au niveau du coude, il est protégé par l’extension aponévrotique du biceps (attention aux plaies du pli du coude endommageant le nerf !). Il descend ensuite dans la loge antérieure de l’avant-bras et arrive au niveau du poignet dans le canal carpien. • Canal carpien : canal antérieur du poignet entre les os du carpe et le ligament annulaire du carpe. La chirurgie d’ouverture du canal permet de faire de l’espace au nerf mais avec une perte de force en flexion du poignet. • Pathologie : syndrome du canal carpien = compression du nerf médian par augmentation de pression dans une loge inextensible car la première chose à être écrasée sont les nerfs puis les vaisseaux car ces derniers ont une pression contrairement aux nerfs. Dans ce syndrome, on observe une paresthésie + manque de force dans le territoire médian. • En cas de plaie du pli du coude, il faut toujours l’explorer car ce nerf est très superficiel au niveau de l’avant-bras. Pronation + flexion du pouce, de l’index et du majeur. • • • Éminence thénar et moitié latérale de la paume de la main Face palmaire des 3 premiers doigts et moitié latéral du 4ème Face dorsale des 2ème et 3ème phalange de l’index et du médius et celle de l’annulaire dans sa moitié latéral Schéma de la terminaison des nerfs du plexus brachial Page 5/8 Nerf ulnaire = cubital Nature Origine Trajet Innervation motrice Innervation sensitive ++ Moteur principalement avec quelque branches sensitives -> mixte Région axillaire Il gagne le bras dans la partie haute de l’humérus, dans le canal brachial, puis il quitte le canal brachial pour se loger dans la partie postérieure du bras. Il descend ensuite obliquement en en dedans pour venir se loger au niveau du coude dans le sillon du nerf ulnaire qui se situe en arrière de l’épicondyle médial. Il poursuit son trajet dans la face médiale de l’avant-bras. Il accède au poignet en passant dans la loge de guyon = canal ulnaire. Il donne 2 branches • Une superficielle pour les muscles de l’éminence hypothénar • Une branche profonde (motrice) pour les muscles de l’éminence hypothénar + les muscles du 3e et 4e doigts Ce nerf est donc exposé au niveau postérieur du coude Assure les mouvements fins des doigts : préhensions + mouvements latéraux • Flexion du poignet et des doigts • Adduction et flexion du pouce • Extension de p2 et p3 • Equilibre flexion-extension Rq : la flexion du pouce : ½ nerf médian et ½ nerf ulnaire Moitié interne (ulnaire) de la paume, le 5ème doigt et la moitié interne du 4ème doigt Rq : les nerfs de l’avant-bras sont : nerfs médians, ulnaire et radiale Schéma des branches du nerf ulnaire IV. Applications cliniques Paralysie obstétricale du plexus brachial Lésion traumatique du plexus brachial C’est une complication de l’accouchement et plus particulièrement de la période d’expulsion. - Souvent une séquelle de la dystocie des épaules (épaule larges et difficulté à passer) mais peut survenir en l’absence de dystocie. - Paralysie partielle ou totale du membre sup, causée à la naissance par une lésion des nerfs situés à la racine du bras secondaire à un étirement du plexus brachial. Cliniquement, on voit une flexion du coude et extension du poignet figé. Récupération très difficile - Lésion préganglionnaire - Lésion postganglionnaire Page 6/8 V. Territoires sensitifs cutanés Nerfs Nerf axillaire Nerf radial Nerf cutané médial du bras Nerf cutané médial de l’avant-bras Nerf musculo-cutané Nerf radial Nerf médian Territoire d’innervation Moignon de l’épaule Face dorsale du bras et de la main Face médiale du bras Face médiale de l’avant-bras Face externe du bras Pouce : extension Moitié de la paume, 3 premiers doigts et le quatrième, extrémité dorsale des 2ème et 3ème doigts et extrémité distale du 4ème doigt. Nerf ulnaire VI. Synthèse Page 7/8 VII. QCM type examen QCM 1 - A propos du plexus brachial : A. B. C. D. E. Les branches collatérales sont directement issues du plexus lui-même Le nerf axillaire a une action motrice sur le deltoïde et le petit rond Le plexus forme un triangle à base supérieur avec la colonne vertébrale, et se forme en avant du petit pectoral Le nerf médian peut être directement touché en cas de lésions au niveau du pli du coude C7 et T1 forme le tronc primaire inférieur QCM2 - Concernant le nerf axillaire : A. B. C. D. E. Il s’appelle également le nerf médian Il s’agit d’un nerf important à la fois sensitif et moteur Il innerve le muscle deltoïde et le petit rond Il fait partie des nerfs terminaux Son trajet est issu du tronc tertiaire QCM 1 - Correction - A propos du plexus brachial : A. FAUX, les branches collatérales ne sont pas issues directement du plexus B. VRAI, il permet la rotation externe de l’épaule C. FAUX, le plexus forme un triangle à base supérieur avec la colonne vertébrale, et se forme en arrière du petit pectoral D. VRAI, protégé par l'expansion aponévrotique du biceps brachial, il peut être touché en cas de plaie E. FAUX, C8 et T1 forme le tronc primaire inférieur QCM2 - Correction - Concernant le nerf axillaire : A. B. C. D. E. FAUX, il s’appelle aussi nerf circonflexe VRAI VRAI VRAI FAUX, issu du tronc secondaire Page 8/8