FC2.Médecine Nucléaire en pathologie ostéoarticulaire PDF

26/09/2023 Pr. Prévot UE3 Appareil locomoteur A- Lisa CAMPANELLA Adèle CANIVET FC2.Médecine Nucléaire en pathologie ostéoarticulaire SOMMAIRE I. RAPPELS 1. CONSTITUANTS DU TISSU OSSEUX 2. REMODELAGE OSSEUX 3. RESORPTION ET FORMATION OSSEUSE : AGES DE LA VIE 4. REACTION DU TISSU OSSEUX A UNE AG...

26/09/2023 Pr. Prévot UE3 Appareil locomoteur A- Lisa CAMPANELLA Adèle CANIVET FC2.Médecine Nucléaire en pathologie ostéoarticulaire SOMMAIRE I. RAPPELS 1. CONSTITUANTS DU TISSU OSSEUX 2. REMODELAGE OSSEUX 3. RESORPTION ET FORMATION OSSEUSE : AGES DE LA VIE 4. REACTION DU TISSU OSSEUX A UNE AGRESSION II. LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE 1. PROTOCOLE 2. INDICATIONS PRINCIPALES 3. SCINTIGRAPHIE DE DOULEUR LOCALISEE 4. BILAN OSSEUX GLOBAL 5. DETECTION SOUS GAMMA-CAMERA 6. SCINTIGRAPHIE NORMALE CHEZ L’ADULTE 7. SCINTIGRAPHIE NORMALE CHEZ L’ENFANT 8. ARTEFACTS 9. POINTS FORTS ET FAIBLES DE LA SCINTIGRAPHIE DU SQUELETTE 10. APPORT DE LA TEMP/TDM 11. INDICATIONS DE LA SCINTIGRAPHIE III. EXEMPLE DE SCINTIGRAPHIE OSSEUSE 1. TUMEUR BENIGNE : OSTEOME OSTEOIDE 2. TUMEUR BENIGNE : MALADIE DE PAGET 3. TUMEUR BENIGNE : DYSPLASIE FIBREUSE 4. TUMEUR MALIGNE PRIMITIVE OSSEUSE : SARCOME D’EWING 5. TUMEUR MALIGNE SECONDAIRE : METASTASE OSSEUSE 6. SYNDROME PARANEOPLASIQUE 7. DIAGNOSTIC DE FRACTURE OCCULTE 8. FRACTURE D’OSTEOPOROSE 9. FRACTURES DE FATIGUE CHEZ LES SPORTIFS 10. ALGODYSTROPHIE OU SYNDROME DOULOUREUX REGIONAL COMPLEXE (SDRC) 11. RHUMATISME INFLAMMATOIRE : SACRO-ILEITE 12. OSTEONECROSE DE LA TETE FEMORALE 13. BOITERIE DE L’ENFANT A. Ostéochondrite de la hanche gauche B. Épiphysiolyse : recherche viabilité osseuse C. Infection : Arthrite aigüe bénigne D. Infection : Ostéomyélite aiguë 14. INFECTION : SPONDYLODISCITE 15. INFECTION : OSTEITE SUR ESCARRE 16. DESCELLEMENT DE PROTHESE A. 15 1 1 1 1 2 2 2 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 7 7 7 8 8 9 9 10 10 11 12 13 13 13 13 13 14 14 14 15 15 IV. PRINCIPES 1. EXEMPLES V. TEP/TDM 1. INDICATIONS 2. AVANTAGE TEP-FNA PAR RAPPORT A LA SCINTIGRAPHIE DU SQUELETTE 3. AVANTAGES TEP-FDG PAR RAPPORT A LA SCINTIGRAPHIE 4. INDICATIONS TEP-FDG 5. FNA VS FDG 6. CHOIX DE L’EXAMEN A REALISER VI. QCM 16 16 17 17 17 18 18 18 18 19 I. Rappels 1. Constituants du tissu osseux 3 cellules osseuses différenciées Cycle entre ces cellules ● Ostéoblastes : Cellules ostéoformatrices du tissu osseux. Entre ces cellules : substance interstitielle, constituée de : ● Matrice organique (30%) constituée de tropocollagène (90%), substance fondamentale (H20 + ions) ● Ostéoclastes : Macrophages spécialisés du tissu osseux, résorption. ● Ostéocytes : Ostéoblastes différenciés support de la matrice osseuse calcifiée. ● Cellules bordantes : Ostéoblastes au repos ● Matrice minérale (70%) composée de cristaux d’hydroxy apatite[Ca10(PO4)6 OH2], de phosphate de calcium amorphe 2. Remodelage osseux L’os est un tissu en constant remodelage : alternance d’une phase de résorption par les ostéoclastes (Oc) puis d’une formation et minéralisation par les ostéoblastes (Ob) (qui deviennent ostéocytes). Il apparaît comme une unité fonctionnelle complexe dans laquelle les étapes de son renouvellement sont interdépendantes. Il fait appel à l’action de cellules spécialisées: -les ostéoclastes en charge de la résorption, -les ostéoblastes en charge de la formation et de la minéralisation osseuse -les ostéocytes qui jouent un rôle fondamental dans l’initiation et le contrôle cellulaire du remodelage osseux. Un cycle de remodelage dure environ 4 mois chez l’adulte. Page 1 /22 3. Résorption et formation osseuse : âges de la vie Minéralisation dominante jusqu’à 30 ans 0-20 ans On fabrique plus d’os qu’on en détruit Croissance chez l’enfant : le capital osseux se construit Importance de l’apport en calcium 20 à 30 ans Résorption osseuse = formation osseuse 🡺 Consolidation du capital osseux (favoriser par une alimentation saine, l’activité) Déminéralisation dominante après 30 ans 30 à 50 ans Léger déficit osseux (perte de 3 à 5% tous les 10 ans) Plus de 50 ans Déficit accéléré Déminéralisation aggravée par la ménopause + mais aussi par l’âge, l’alcool, tabac, mauvaise absorption de minéraux 4. Réaction du tissu osseux à une agression Agression inflammatoire ou traumatisme ● Lésion osseuse enlevant de la matrice, et donc secondairement une activation prépondérante des Ob Atteinte tumorale : Lésions ostéocondensantes Fabrication d’os trop importante sur le lieu de la métastase induisent un déséquilibre en faveur de la quantité d’os néoformé au détriment de la quantité résorbée la réaction du tissu osseux dépend de la nature de la tumeur Lésions ostéolytiques La masse osseuse diminue déterminent une activation exclusive ou prépondérante des Oc myélome multiple, cancer bronchique, de la thyroïde, rénal … les deux coexistent cancer du sein, cancer bronchique … Lésions mixtes mécanismes cancer de la prostate, tumeurs carcinoïdes… On peut faire une scintigraphie pour des cancers ostéocondensantes et mixtes (prostate, seins,) mais les lésions ostéolytiques ne seront pas visibles sur cet examen qui mets en évidence l’activité ostéoblastique uniquement. II. La scintigraphie osseuse 1. Protocole Scintigraphie osseuse : examen de médecine nucléaire. On injecte des radiopharmaceutiques qui vont se fixer sur leurs cibles. On détecte les rayonnements produits par ce radiopharmaceutique à l’aide d’une gamma-caméra. L’examen consiste en une injection IV de Biphosphonate marqué au technétium 99m : Biphosphonate-99mTc qui a une forte affinité pour le calcium grâce à des chaines phosphorées. Cela va refléter l’activité ostéoblastique de l’os. Fixation du Bisphosphonate-(99mTc) : ● Cristaux d’hydroxyapatite = constituant principal de la phase minérale de l’os, contenant des éléments calciques. Page 2 /22 ● Le principe de fixation est un échange de molécules de phosphate entre les cristaux d’hydroxyapatite et les molécules de phosophonate des biphosphonates du radiopharmaceutique  on a une fixation sur la phase minérale osseuse en formation. Donc scintigraphie osseuse : reflet de l’activité ostéoblastique Activité du biphosphonate injecté en fonction du poids du patient (9 MBq/kg). Environ 30% de l’activité injectée se fixe au tissu osseux, avec un maximum de fixation à + 2h après l’injection. La fixation va être majoritaire dans ● Les territoires bien perfusés. Par exemple, un territoire d’ischémie osseuse ne sera pas fixé. ● Et où il y a une ostéogénèse active. L’excédent (70%) est éliminé dans les urines en quelques heures sans être métabolisé. La ½ vie d’élimination osseuse est très longue, de quelques semaines à plusieurs mois mais le technétium à une demi-vie courte de 6h donc la radioactivité disparait vite. Contre-indiquée en cas de grossesse (le rapport bénéfice-risque est toutefois à évaluer). Il existe des recommandations pour la lactation. Le patient n’a pas besoin d’être à jeun. C’est un examen très demandé, réalisé chez des personnes de tout âge (nourrissons, adultes, pers âgées). En médecine nucléaire, les 3 principaux examens sont le TEP scan, la scintigraphie cardiaque et la scintigraphie osseuse. 2. Indications principales ● Douleur focalisée (ex : douleur dans le dos, à la cheville, à la jambre, etc.) : chercher à savoir s’il y a une composante inflammatoire associée. ● Bilan d’extension de cancer ou surveillance d’un cancer 3. Scintigraphie de douleur localisée On fait l’examen en 3 phases : Page 3 /22 Exploration précoce (centrée sur la douleur) Rend compte de la perfusion osseuse et des tissus mous avoisinants. Phase 1 : Temps vasculaire angioscintigraphique ● Injection sous la caméra, on réalise des images angioscintigraphiques (série dynamique) qui vont refléter le temps vasculaire pendant les premières minutes, afin de visualiser l’arrivée du traceur au niveau osseux. ● Informe sur la perfusion. (ex : différence de perfusion des pieds) ● 5 min après injection, réalisation d’une série de clichés précoces (de 3min), de face, de profil, etc., centrés sur la douleur et les tissus avoisinants afin de mieux l’explorer, (ont peu aussi faire des tomoscintigraphies précoces). Phase 2 : Temps tissulaire ● Informe sur le pool vasculaire autour de l’endroit douloureux : renforcement de la vascularisation ou hypovascularisation de la zone ? ● Par exemple, au niveau du pied on peut voir une hypervascularisation qui témoigne d’une inflammation. Exploration tardive (corps entier) : 23h après injection Phase 3 : Temps osseux ● Systématiquement corps entier (face ant et post). Plus ou moins une tomoscintigraphie centrée sur l’endroit douloureux / qui a fixé. 4. Bilan osseux global Pour un bilan osseux global, la scintigraphie se fait en une seule phase : l’exploration osseuse tardive (2h après l’injection du traceur) sur corps entier. Si les examens doivent être poussés, on peut le coupler à une tomographie +/- TDM. 5. Détection sous gamma-caméra ● Miction avant l’examen (le traceur est éliminé par voie urinaire donc si grosse vessie très fixante, peut masquer des lésions sous-jacentes). ● Pas besoin de déshabillage mais ôter les structures absorbantes (bijoux, téléphones…). ● Balayage corps entier ● Recommandation de boire beaucoup et de vider sa vessie régulièrement après l’examen, pour éliminer plus rapidement le traceur radioactif des urines. ● Le balayage corps entier peut être complété par une acquisition tomoscintigraphique (émission mono-photonique TEMPS ou SPECT), avec un détecteur tournant autour du patient, puis reconstruction tomographique afin d’obtenir des images en 3D. Page 4 /22 6. Scintigraphie normale chez l’adulte ● Vessie très fixante : contient urine radioactive, petite car patient à uriné avant. Toutefois peut être plus importante chez des patients n’arrivant pas à uriner (ex : prb de prostate) ● Fixation homogène du squelette, on fait une comparaison homolatérale ● Rachis, omoplates, sacro-iliaques, reins, etc., fixent un peu mais de manière homogène 7. Scintigraphie normale chez l’enfant Fixation au niveau des cartilages de croissances très actifs « près des genoux, loin des coudes ». Fixation au niveau des genoux, chevilles, épaules et poignets. Pas très actif au niveau du coude. Cette fixation est physiologique chez l’enfant, car il y a une fabrication de l’os au niveau de ces cartilages. Elle varie avec l’âge avec fixations devenant moins importantes à divers endroits. Cependant, elle doit être bilatérale et symétrique. 8. Artefacts ● Urinaires : sonde urinaire de poche urinaire (hyperfixation sur tout le long de la sonde), ● Bijoux : médaille (foyer d’hypofixation par atténuation des rayonnements), ● Point d’injection : possibilité de diffusion au niveau du point d’injection (hyperfixation). 9. Points forts et faibles de la scintigraphie du squelette Points forts Points faibles - Excellente sensibilité (80-90%) pour la détection d’un remodelage osseux (fixation liée à la formation et la calcification de la matrice osseuse) - Détection difficile des lésions lytiques pures (myélome, cancer du rein, pulmonaire) → utiliser le TEP/TDM 18-FDG - Imagerie de la totalité du squelette (systématique, ne coute pas plus chère en dosimétrie donc ne change rien qu’on fasse des cliché corps entier ou d’une partie alors autant regarder l’ensemble du squelette) - Dosimétrie faible (5 mSV, peut irradiant) - Réalisation simple, radiopharmaceutique facilement disponible dans la journée - Faible spécificité (70%) : fixation mais difficile distinction de la cause (infectieux, tumoral, traumatique… ?) → faire une tomoscintigraphie couplée au scanner : TEMP/TDM (permet de voir s’il y a de l’arthrose, une fracture, tumeur ; et donc d’augmenter la spécificité de l’examen) - Impossibilité de différencier une inflammation aseptique et une infection osseuse → faire une scintigraphie de leucocytes marqués. (ex : patient qui vient pour un décèlement de prothèse, question de s’il est secondaire à Page 5 /22 - Quantification facile : permet la comparaison, l’évaluation de la réponse au traitement : utile en diagnostic et en suivi une infection ou seulement traumatique et inflammatoire ? Important avant chirurgie de savoir s’il y a de l’infection ou non. La scintigraphie au leucocytes marqués permet de le savoir, pas la scintigraphie osseuse simple) - Coût modéré 10. Apport de la TEMP/TDM ● TEMP/TDM : Tomoscintigraphie osseuse aux BP-(99mTc) couplée à une TDM. ● Permet un gain en spécificité (distinction claire d’une fixation métastatique/arthrosique, facture…) et améliore la Valeur Prédictive Positive (VPP) ● Une scintigraphie est généralement couplée à un scanner ● La sensibilité ne change pas car la sensibilité correspond à la fixation du traceur 11. Indications de la scintigraphie Primaires ● Bénignes : ostéome ostéoïde, dysplasie fibreuse, maladie de Paget ● Malignes : ostéosarcome, sarcome d’Ewing… ● Métastases osseuses des cancers solides ostéophiles Tumeurs Secondaires ● 5 cancers qui donnent des métastases osseuses : poumon, prostate, rein, sein et thyroïde ; Scintigraphie osseuse non demandé pour les cancer thyroïdien, rénaux et pulmonaires car ostéolytiques uniquement ● Syndromes paranéoplasiques Traumatolog ie ● Fractures occultes, fractures de de stress, périostite Orthopédie ● Exploration des prothèses, viabilité osseuse Douleur inexpliquée ● Ostéonécrose, ostéochondrite de hanche, algodystrophie, rhumatisme inflammatoire Infection Pathologie métabolique ● Ostéite, ostéomyélite, spondylodiscite, arthrite ● Ostéomalacie (déficit en vitamine D par ex) Page 6 /22 III. Exemple de scintigraphie osseuse 1. Tumeur bénigne : Ostéome ostéoide Les douleurs sont nocturnes et typiquement soulagées par l’aspirine. Très focalisé. Tumeur bénigne de la lignée ostéoblastique qui se présente habituellement sous la forme d’une petite cavité de quelques millimètres de diamètre, appelée le nidus, entourée d’une zone d’ostéocondensation réactionnelle qui fixe intensément les traceurs. Se retrouve surtout dans les os longs : humérus, fémur, tibia. Très souvent mise en évidence d’ostéomes ostéoïdes non vu pas les autres imageries 2. Tumeur bénigne : Maladie de Paget Maladie chronique du squelette dans laquelle des régions localisées du tissu osseux sont soumises à un remodelage pathologique, entraînant une hypertrophie et une fragilisation de l’os dans ces zones, pouvant provoquer des fractures. La résorption et la formation osseuses augmentent. La formation de l’os est pathologique avec une architecture anarchique. Sur la scintigraphie : ● Hypervascularisation de ces os ● Hyperfixation intense + homogène ● Élargissement de l’os ● Déformations osseuses, trame osseuse anormale Localisation les plus fréquentes : crâne, humérus, rachis, bassin, membres inf 2 1) Aspect en « lame de sabre » du tibia : typique de la maladie de Paget. L’os est hypertrophié, déformé, incurvé 🡪 risque de fracture 2) La scintigraphie osseuse permet de faire la cartographie des sites : généralement plusieurs os atteints, on veut savoir combien et quels sont les sites actifs. Ex : chez ce patient : crâne, mandibule gauche, humérus droit. On va pouvoir suivre ces sites dans le temps en fonction des douleurs du patient. 1) et 2) sont des images typiques de la maladie de Paget qui pourront être utile aux ECOS, EDN… 3) Plus subtil, patient venu pour un mal de dos : rien vu sur les radios, à la scintigraphie : fixation intense d’une vertèbre lombaire. Douleur focalisée donc examen en 3 temps : pool vasculaire 🡪 intense vascularisation de cette vertèbre (= inflammation importante) et un remodelage osseux important 4) Pour connaitre la cause, on couple la tomoscintigraphie à un scanner : hyperfixation intense du corps vertébral jusqu’aux épineuses. Lorsqu’on regarde le scanner, on voit un remaniement et épaississement du corps vertébral et de l’épineuse. Page 7 /22 🡺 Diagnostique de maladie de Paget : grâce au scanner associé et à l’atteinte de la totalité de la vertèbre hypertrophiée avec remodelage osseux 4 3. Tumeur bénigne : Dysplasie fibreuse Tumeur bénigne congénitale avec formation au sein d’os normal de plages de tissu fibreux. Elle est présente sur 1 seul site dans 80% des cas mais peut être multi-site, donc on fait une cartographie des sites grâce à la scintigraphie osseuse (permet de localiser l’ensemble des lésions osseuse). Elle atteint préférentiellement les os longs > face > crâne > côtes. Sur scintigraphie osseuse : hyperfixation dans orbite droite 🡪 dysplasie fibreuse sphénoïdale droite. Enfant car fixation des cartilages de croissance. Sur scanner : aspect typique dysplasie fibreuse sphénoïdale droite (augmenté en taille avec un aspect en verre dépoli). L’os sphénoïdale est une localisation connue de la dysplasie fibreuse. 4. Tumeur maligne primitive osseuse : Sarcome d’Ewing Cancer de l’enfant : 2e tumeur osseuse maligne la plus fréquente après l’ostéosarcome chez les ados et jeunes adultes (Ici ado car présence de cartilage de croissance sur os longs) Scintigraphie recherche 2 infos : ● Normo ou hyperfixation de la lésion (ici fémorale gauche) ● Existence d’autres foyers d’hyperfixation (métastases) détectée chez 30 35% des patients Page 8 /22 5. Tumeur maligne secondaire : Métastase osseuse Rappel : scintigraphie osseuse pour les cancers ostréophiles ostéoblastiques Se concentre sur les régions de moelle hématopoïétique (car transporter par le sang) donc sur tout le squelette axial + appendiculaire proximal (haut des fémurs et humérus) Ici, tous les foyers d’hyperfixation (hétérogènes, intenses) sont des métastases osseuses (et touche donc : les côtes, le rachis, le haut des humérus, le bassin 🡪 squelette axial et appendiculaire proximal) Cas d’un patient ayant mal au dos : Scintigraphie montre une seule hyperfixation sur une vertèbre lombaire. Tomoscintigraphie couplée au TDM montre hyperfixation sur un foyer ostéo-condensant de L2 caractéristique d’une métastase prostatique. A confronter avec la clinique. On peut voir la spécificité qu’apporte la tomoscintigraphie couplée au scanner : au départ on a une hyperfixation de la vertèbre à la scintigraphie, et dans un cas on diagnostic une maladie de Paget, dans l’autre une métastase prostatique. Cas d’aspect « superscan » Absorption squelettique intense du squelette axial et appendiculaire avec visualisation réduite des reins, et de tout le reste. Signe d’un envahissement médullaire diffus par les cellules tumorales. 🡪 aspect superscan « superscan c’est pas super » Pr. Prévot Se produit lorsqu’il y a une charge tumorale extrêmement élevée dans la moelle hématogène. Préférentiellement ans les carcinomes de la prostate et du sein. Le radiopharmaceutique s’accumule dans toutes les lésions osseuses au point où il y en a peu de disponible pour l’excrétion rénale. 6. Syndrome paranéoplasique Syndrome de Pierre Marie et Foix : ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique Patient avec un cancer du poumon : font une périostite de l’extrémité distale des os longs (tibia, péroné, radius, cubitus) Aspect hyperfixant hétérogène du périoste des fémurs et tibias. Aspect en coulé de bougis. Peut précéder de plusieurs mois la découverte du cancer, donc pensé au cancer du poumon si présence. Page 9 /22 7. Diagnostic de fracture occulte Douleur, fracture difficile à mettre en évidence sur les radiographies simples qui peuvent être normales 🡪 on fait une scintigraphie osseuse car c’est un examen très sensible : dès qu’il y a un remaniement osseux, on le voit. Après fracture : reconstruction osseuse que l’on va pouvoir observer. Cas de fracture du scaphoïde : Douleur à la main depuis chute, rien sur la radio. A la scintigraphie osseuse on voit une intense fixation de l’os scaphoïde 🡪 fracture du scaphoïde Cas de diagnostic d’enfants battus : demande scintigraphies osseuses pour montrer des lésions multiples à des âges différents (fixations plus ou moins intenses en fonction des âges des lésions. Fracture incomplète de la fibula gauche chez un footballeur à la suite d’un tacle : Douleur mais tous les autres moyens d’exploration étaient normaux (radio, écho…) A la scintigraphie osseuse, mise en évidence d’une fixation importante de la fibula. Couplé au TDM on voit une microfracture. 8. Fracture d’ostéoporose Autre fracture occulte due à l’ostéoporose typiquement chez les personnes âgées ou personne avec une déminéralisation osseuse Aspect typique de fracture « en H » suite à un traumatisme (chute sur les fesses) sur insuffisance osseuse du sacrum : Hyperfixation intense des deux sacro-iliaques et du sacrum Chez la personne âgée : plus de résorption que de formation donc l’os est déminéralisé. Un traumatisme sur les fesses va tasser de l’os. L’os déminéralisé est plus sujet aux fractures. Page 10 /22 9. Fractures de fatigue chez les sportifs Fracture de stress du membre inférieur chez le sportif. Ici fixation intense au niveau de la fibula 🡪 fissure de la fibula droite. TTT : repos, puis recommencer le sport dans des bonnes conditions et en évitant les microtraumatismes Cas chez un marathonien : Fracture de stress due à des chocs répétés dus soit à des chaussures inadaptées soit à un terrain beaucoup trop dur. Fissure du calcanéum (trait blanc, voir flèches) : ● Au temps vasculaire : hypervascularisation de la zone fracturée ● Hyperemodelage osseux se projetant sur son calcanéum droit. La scintigraphie permet de bien situer la lésion, de ne pas passer à côté. ● Couplé au TDM : on voit la fissure du calcanéum Cas d’une gymnaste : Adolescente (les cartilages de conjugaison des genoux et épaules sont encore visibles), présente des douleurs au niveau des deux pieds. Hyperfixation sur le coup de pied droit et la base d’un métatarsien gauche ⇒ fracture de l’os naviculaire droit et de la base du 1er métatarsien gauche. point d’injection : zone hyperfixiante physiologique Page 11 /22 10. Algodystrophie ou syndrome douloureux régional complexe (SDRC) Cas d’un enfant qui a mal au pied : Scintigraphie en 3 temps : ● Hypervascularisation au temps précoce de l’articulation atteinte et du membre (dans sa globalité) ● Hyperfixation de loco-régionale (ici membre inférieur gauche) avec extension aux articulations de voisinage. 🡺 Typique d’un SDRC (ici, de SDRC de l’ensemble du membre inf gauche) Cas sur membre supérieur gauche avec aspect épaule-main : ● Hypervascularisation du membre sup G (vascularisation intense du poignet, qui remonte dans le bras (plus vascularisé que le droit) ● Hyperfixation au temps tardif de tout le poignet et globalement de tout le membre supérieur 🡺 Aspect épaule-main 🡺 Confirme le SDRC Si l’algodystrophie est consécutive à une fracture (qui se consolide donc mal) : suivi car chirurgie n’est pas préférable lorsque le SDRC est actif. TTT : kiné, TTT médicamenteux Scintigraphie osseuse permet : ● Confirmer ou non le diagnostic ● Objectiver d’autres lésions passées inaperçues (fractures occultes, non consolidation) Schéma des diagnostics différentiels de l’algodystrophie : Passé très rapidement Page 12 /22 11. Rhumatisme inflammatoire : sacro-iléite Hyperfixation bilatérale des sacro-iliaques (qu’on va quantifier) Couplé à TDM : berges ostéocondensées, irrégulières et hyperfixation en regard Au début de la maladie, possibilité d’hyperfixation sans hyperdensité et condensation des berges 12. Ostéonécrose de la tête fémorale Douleur de hanche, boiterie Hypofixation d’une partie de la tête fémorale : car nécrosée donc le traceur ne peut pas venir se fixer sur l’os 🡪 hypofixation ischémique. Ici, ostéonécrose traumatique de la tête fémorale gauche, avec une hypofixation ischémique. Risque de nonrécupération complète de la fracture. 13. Boiterie de l’enfant A. Ostéochondrite de la hanche gauche Douleur à la hanche, recherche de la cause par une scintigraphie osseuse demandée en urgence (réalisée dans la journée). Cause : nécrose ischémique de l’épiphyse fémorale supérieure (par défaut de vascularisation) 🡪 hypofixation La scinti va montrer l’hypofixation précocement, avant les signes radiographiques But : diagnostic précoce, TTT : mise en place de traction pour décharger la hanche B. Épiphysiolyse : recherche viabilité osseuse Autre boiterie de l’enfant (ici adolescent) Basculement de l’épiphyse en arrière et en bas. Visible au scanner mais la scinti permet la recherche de complication (type nécrose épiphysaire) : viable ou pas ? Ici fixation normale → épiphyse viable Page 13 /22 C. Infection : Arthrite aigüe bénigne Hyperfixation globale de l’articulation (ici, coxo-fémorale gauche) 🡺 Arthrite : inflammation de l’articulation coxo-fém G D. Infection : Ostéomyélite aiguë Recherche foyer infectieux : Temps précoce : hypervascularisation 🡪 inflammation importante, point de départ : cartilage de croissance inférieur du fémur gauche, remonte dans le fémur Temps osseux : fixation du cartilage de croissance qui remonte dans la métaphyse et diaphyse. Aspect typique d’ostéomyélite du fémur G = atteinte infectieuse de l’os Examen corps entier : On chercher s’il n’y a pas d’autres foyers infectieux. Ici, pas de signe d’ostéomyélite ailleurs. Chez l’enfant, on fait l’examen corp entier petit bout par petit bout, en l’attachant, pour éviter qu’il bouge Urgence diagnostique : fait dans la journée 14. Infection : Spondylodiscite Spondylodiscite = infection du disque intervertébral : lyse osseuse d’origine bactérienne passant du disque intervertébral à l’os en le grignotant entrainant un remodelage osseux intense. Ici, le patient consulte pour douleurs du rachis. Douleur focalisé 🡪 examen en 3 temps : Temps précoce : hyperfixation d’une vertèbre lombaire (à gauche sur la photo de gauche) 🡪 aspect inflammatoire d’une vertèbre. Temps tardif : hyperfixation du plateau inférieur et supérieur des vertèbres adjacentes Page 14 /22 Couplage TDM : remodelage osseux du disque intervertébral (provoquer par l’infection et l’inflammation), grignotage de la partie inf/sup des vertèbres adjacente avec image en miroir = aspect typique d’une spondylodiscite. 15. Infection : Ostéite sur escarre Rechercher d’infection osseuse compliquant l’escarre (perte de substance cutanée jusqu’à l’os) Hyperfixation de la branche ischio-pubienne D, se projette avec une lyse d’une partie de l’ischion → os infecté suite à l’escarre. TTT ATB renforcé : os infecté plus long à traité que les tissus mous On peut faire une recherche sur les pieds diabétiques 16. Descellement de prothèse ● Ici : prothèse de hanche droite et douleur. Hyperfixation autour de la tige de la prothèse anormale (sauf si prothèse vient d’être posée) 🡪 descellement péri-prothétique ● Si changement de prothèse : rechercher si infection en regard par examen complémentaire aux leucocytes marqués ● (Ce patient a une sonde urinaire et une fixation arthrosique des genoux) En résumé : scintigraphie osseuse = remodelage osseux Temps précoce : aspect vasculaire, inflammatoire, … a. Scintigraphie aux polynucléaires marqués – Tc99m La scintigraphie aux polynucléaires (PN) marqués est une technique de détection utilisant : un traceur spécifique de l’infection (le Tc-99m) performant pour la détection des infections osseuses du squelette périphérique (bcp moins pour les spondylodiscites mais on les voit très bien en scinti osseuse normale ou TEP scan). Se (> 95%) et Sp importantes C’est une technique dynamique, longue et difficile à réaliser nécessitant la manipulation du sang du patient et un équipement spécifique (fait dans un centre spécialisé). Elle permet de faire la distinction infection-inflammation. Page 15 /22 IV. Principes Etapes de préparation : ● Prélèvement du sang du patient ● Isolement des leucocytes ● Isolement des PN ● Marquage des PN au Tc-99m ● Élimination de la radioactivité non fixée ● Contrôle de la stérilité ● Réinjection des PN marqués au patient ● En stérile, dans des radiopharmacies Images 4h et 24h après l’injection : l’acquisition à 4h permet une image « contrôle » à laquelle on compare le cliché à 24h : - Augmentation de la fixation à 24h : influx important (recrutement) de PN 🡪 infection (courbes vertes croissantes) - Diminution de la fixation à 24h : inflammation non infectieuse (en jaune ou courbe décroissante entre 4 et 24h) 1. Exemples Cas 1 : phénomène inflammatoire sur queue de prothèse - Fixation diminue : inflammation (au niv de la queue de la prothèse) - Fixation augmente : infection (au niv du grand trochanter) (Critère de positivité : toute augmentation de l’intensité ou de l’étendue de la fixation est significative. La fixation digestive à h+24 est physiologique) Cas 2 : Examen sur prothèse de genou - Augmentation importante de la fixation à 24h 🡪 infection Compte rendu : Recrutement leucocytaire intense se renforçant à 24h sur le bord médial de la prothèse uni-comportementale tibiale gauche au contact de la vis située au sein d’une image lacunaire médiane : cet aspect scintigraphique est avec une grande spécificité très en faveur d’une origine septique : staphylocoque confirmé - Recrutement leucocytaire intense mais stable/diminuant au cours du temps en regard de l’épanchement articulaire du genou gauche 🡪 inflammation Cas 3 : pseudarthrose Aspect scintigraphique en faveur d’un foyer infectieux actif (augmentation d’intensité et de l’étendue) en regard d’une pseudarthrose atrophique du bord antéro-interne du tiers inférieur de la diaphyse tibiale droite. 4h 24h 4h Pseudo-arthrose : fracture qui ne se consolide pas et forme une néo-articulation (qui peut être dû à une infection). Page 16 /22 V. TEP/TDM Le TEP osseux, couplé à la tomodensitométrie, peut être utilisée avec deux traceurs : ● Le 18-FDG (Fluorodésoxyglucose) : visualisation directe du tissu néoplasique au sein d’une métastase lytique ● Le 18-FNa (fluorure de sodium) : visualisation de la réaction de l’os agressé. Très peu utilisé (car quasiment la même fixation que la scintigraphie osseuse alors que c’est plus coûteux et qu’il y a moins de plages horaires pour son utilisation en TEP) 1. Indications ● Métastases osseuses lytiques ● Bilan d’extension d’une tumeur maligne osseuse lytique (sarcome), définition de l’envahissement des tissus mous musculaires avoisinants. ● Bilan d’extension ostéomédullaire et extra-osseux du myélome et suivi thérapeutique. ● Recherche d’ostéomyélite chronique du squelette axial ou périphérique. ● Recherche de spondylodiscite 2. Avantage TEP-FNa par rapport à la scintigraphie du squelette Comme le 99m-Tc-BP, l’accumulation osseuse du 18-FNa reflète l’activité corticale ostéoblastique : se fixe sur les cristaux de fluoroapatite. C’est un examen plus sensible que la scintigraphie : le niveau de captation (fixation) osseuse de 18-FNa est 2 fois plus élevé que le 99mTc-BP, et plus rapide (une fois le 18-FNa fixé au compartiment osseux, l’efflux est négligeable : l’imagerie réalisable 30 min à 4h après injection). Cependant pas assez de plages sous caméra TEP, on les réserve pour des patients chez qui on ne peut pas faire autrement (On privilégie donc la scinti). Le TDM corps entier est réalisable. Pas de possibilité d’examen en 3 temps, donc uniquement des bilans d’extension. Cas : cancer de la prostate avec métastases osseuses diffuses : Répartie sur le squelette axial et appendiculaire proximal (site de la moelle hématogène) Images TEP TDM : cancer de la prostate, ostéocondensantes Page 17 /22 3. Avantages TEP-FDG par rapport à la scintigraphie Le FDG fixe la métastase osseuse elle-même, et non la réaction périphérique de la métastase. Excellente Se et Sp pour la détection des métastases osseuse lytiques. Il fixe également intensément les lésions viscérales (métastases embryonnaires, hépatiques, pulmonaires. Cas : 1) envahissement partie gauche de la vertèbre avec diffusion dans les tissus mous, hyperfixation du FDG en regard 2) lyse d’une côte dans son arc moyen, fixe intensément le FDG 3) Métastase discrète de l’omoplate D 4) Fixation intramédullaire du FDG dans le fémur (=métastase). Plus difficile à voir sur le scanner seul. 5) Fixation sur crête iliaque gauche. On ne voit pas d’image scanographique en regard Très souvent : on voit des fixations du FDG qui correspondent bien à des métastases alors qu’en regard, on ne voit rien au scanner. C’est que les cellules tumorales n’ont pas encore fait une grosse lyse. 4. Indications TEP-FDG Cancérolog Bilan d’extension ie osseuse Infections osseuses ● D’une tumeur maligne osseuse (ex : sarcome osseux) ● Des métastases osseuses lytiques ● Ostéomédullaire et extra osseux du myélome + son suivi thérapeutique ● Recherche d’ostéomyélite chronique du squelette axial ou périphérique ● Spondylodiscites Rappel : leucocytes marqués plutôt pour squelette périphérique ; pour le squelette axial, en infection, on va préférer le FDG même si ce n’est pas un traceur spécifique de l’infection. 5. FNA vs FDG FNA : que des fixations osseuses, pas de fixations du cerveau, pas de fixations viscérales. FDG : fixation osseuse, du cerveau, et viscérale. On voit les métastases ostéocondensantes et ostéolytiques car c’est la tumeur elle-même qui fixe (et non pas la réaction de l’os) 6. Choix de l’examen à réaliser Le choix entre F-Na ou FDG dépend du type de cancer : - Cancers ostéocondensants (prostate) : scintigraphie osseuse (et TEP-FNa) - Cancers lytiques (poumon) : TEP-FDG - Métastases mixtes (sein) : les 2 types d’examens o Si on veut voir les ganglions, les métastases hépatiques, etc. en plus, on fait une TEP-FDG Page 18 /22 Exemples : Cancer prostatique (même patient) OSTEOCONDENSANTE Scintigraphie osseuse Plein de fixations Sensibilité supérieure de la scintigraphie dans le cancer prostatique TEP-scan Beaucoup moins de fixations intenses Cancer du poumon (même patient) OSTEOLYTIQUE Scintigraphie osseuse TEP-scan Quelques foyers de fixation visibles Fixation très importante sur l’ensemble du rachis, et bcp plus visible sur la sacroiliaque Sensibilité supérieure de la scintigraphie dans le cancer du poumon VI. QCM Question 1 : A- Pour visualiser une métastase lytique, on va demander une scintigraphie osseuse. B- Concernant la scintigraphie aux polynucléaires marqués, si la fixation a augmenté à 24h on peut dire que c’est une infection. C- Un bilan d’extension ostéomédullaire et extra-osseux du myélome est une indication au TEP/TDM D- La scintigraphie peut confirmer un diagnostic d’algodystrophie ou Syndrome Régional Douloureux Complexe E- Le 18-FNA se fixe sur les tissus. Question 2 : B- La scintigraphie osseuse reflète l’activité ostéoclastique C- En scintigraphie osseuse, l’examen en 3 temps est systématique D- En scintigraphie osseuse, il n’est pas toujours nécessaire de faire l’examen corps entier E- C’est une image de scintigraphie osseuse physiologique, le point fixant au niveau de l’avantbras est un artéfact correspondant au point d’injection. F- En scintigraphie osseuse, une algodystrophie se caractérise par une hypervascularisation de l’articulation atteinte au temps précoce et une hyperfixation de cette même zone au temps tardif. Réponses Page 19 /22 QCM 1: ABCDE- Faux on va demander un TEP osseux au 18FDG vrai vrai vrai Faux, sur les os uniquement QCM 2 : A- FAUX : l’activité ostéoblastique : la prof a bien insisté dessus. B- FAUX : on la réalise dans le cas de douleurs focalisé mais n’est pas utile lors de bilans d’extension C- FAUX : même lors d’une douleur focalisée on réalise en corps entier : dès lors qu’on a injecté le radiopharmaceutique, l’examen ne sera pas plus cher corps entier ou focalisé alors on en profite pour tout examiner D- FAUX : Le point fixant au niveau du bras est sûrement bien un artéfact, donc physiologique, cependant on observe une fracture d’ostéoporose en H au niveau des sacro-iliaques et du sacrum E- FAUX : En scintigraphie osseuse, une algodystrophie se caractérise par une hypervascularisation de l’articulation atteinte et du membre au temps précoce et une hyperfixation loco-régionale avec extension aux articulations du voisinage temps tardif. Page 20 /22