Organisation Fonctionnelle De La Moelle Épinière PDF

13/10/2023 Pr. FEASSON UE5 Système neurosensoriel Julien GROS Baptiste GRATUZE Organisation fonctionnelle de la moelle épinière Les parties I et II n’ont pas été abordé par le professeur mais on les a laissés pour comprendre plus facilement la suite du poly. I. Description générale Définition an...

13/10/2023 Pr. FEASSON UE5 Système neurosensoriel Julien GROS Baptiste GRATUZE Organisation fonctionnelle de la moelle épinière Les parties I et II n’ont pas été abordé par le professeur mais on les a laissés pour comprendre plus facilement la suite du poly. I. Description générale Définition anatomique : la moelle épinière est un long cordon nerveux contenu dans le canal vertébral circulant entre toutes les vertèbres, formée d’une partie axiale grise (ensemble de corps cellulaires) et d’une partie blanche périphérique (axones rassemblés en cordon). C’est un organe d’intégration du signal. A partir de chaque segment de la moelle épinière, partent deux émergences : une antérieure et une postérieure de chaque côté, soit quatre racines par segment médullaire. Les racines postérieures sont dédiées à l’information rentrante, on parle de voies périphériques afférentes sensitives. Les racines antérieures sont dédiées aux informations motrices pour ces nerfs rachidiens, on parle de voies efférentes motrices. On trouve 31 segments médullaires : - 8 paires de nerfs cervicaux. (Le 1er est au-dessus de la 1ère vertèbre cervicale) - 12 paires de nerfs thoraciques - 5 paires de nerfs lombaires - 5 paires de nerfs sacré - 1 paire de nerfs coccygiens. Au départ l’émergence des nerfs rachidiens est horizontale mais plus on descend le long de la moelle épinière, plus le trajet devient vertical, cela est due à une asymétrie de croissance entre le tissu osseux et nerveux. C’est à partir de la première vertèbre lombaire (L1) que le cône médullaire apparaît. En dessous il ne reste plus que les prolongements nerveux, qui cherchent leurs sorties. - Donc en dessous de L1 on ne trouve plus de moelle épinière, on parle de « queue de cheval » lieu privilégié pour les ponctions lombaires) Pour le prélèvement du LCR : il faut se placer entre les vertèbres, dans la poche sous les capsules méningées, il faut aller rechercher le liquide à l’endroit où il n’y a que des racines, afin de ponctionner sans dommage. Donc pour une ponction lombaire il faut se placer entre L3/L4 ou entre L5/S1. Elle permet de mesurer par exemple la glycorachie, protéinorachie mais aussi de détecter des virus. Attention il existe des risques ! Notamment en cas d’arthrose : les os forment des becs de perroquet on risque donc de buter contre les vertèbres qui ont une forme modifiée. Cette déformation empêche de trouver le passage immédiatement, mais en pratique on ne risque pas de causer des dommages sur le système nerveux. Page 1/15 II. Anatomie segmentaire (coupe transversale) Corne antérieure (ou renflement antérieur) Substance grise (concentration de corps cellulaires) Lieu de concentration des corps cellulaires des motoneurones périphériques et des synapses. Pathologies décrites : - SLA (sclérose latérale amyotrophique) = (décrite par Charcot) qui est une pathologie bien spécifique de cette corne et donc du corps cellulaire d’un motoneurone. - Maladies génétiques tels que les amyotrophies spinales infantiles Corne postérieure (ou racine postérieure) Lieu d’entrée de neurones afférents périphériques, dont les corps cellulaires se trouvent au niveau du ganglion rachidien, qui réalisent des synapses avec des interneurones au niveau de cette corne postérieure. Gare de triage pour toutes les informations sensitives (tact fin thermoalgique) Corne latérale (renflement latéral) Lieu où se concentrent les corps cellulaires et les synapses impliqués dans la vie végétative et inconsciente (SNA) Ex : la vasoconstriction qui face à des ressentis somesthésiques tel que le froid permet de réagir comme frissons, les poils… Interneurones Neurones qui font l’articulation entre deux motoneurones. Ils sont présents à chaque étage et permettent donc le lien entre les étages Présence aussi d’interneurones dit « de Renshaw » qui lient les deux côtés, c’est-à-dire qu’ils peuvent inhiber leur homologue de l’autre côté (ex : dans la flexion du coude, si on active le biceps, alors l’autre neurone inhibe triceps). Substance blanche (concentration d’axones myélinisés) Cordon postérieur Y sont véhiculées les informations du tact fin entre autres. Faisceaux spinocérébelleux Situés latéralement en périphérie. Ils font le lien entre les interneurones médullaires et le cervelet. Faisceaux spinothalamique Situés en avant de la corne antérieure. Concentration des axones dont l’information provient de la périphérie et remonte vers le thalamus. Il s’agit d’informations très stéréotypées : chaud, froid ou douleur. Faisceaux corticospinal latéral ou pyramidal croisé Situés en avant de la corne postérieure. Ce sont des concentrations d’axones myélinisés rendant compte de l’information efférente motrice (descendante), qui part du cortex vers la moelle épinière. Page 2/15 Définitions Syndromes médullaires Syndromes neurogènes périphériques Syndromes associés Symptôme : signes exprimés par le patient, ou constaté par le médecin. Un symptôme spécifique d’une maladie est dit pathognomonique. Syndrome : c’est l’assemblage de plusieurs symptômes. Lésion de la moelle (surpression, traumatisme...) qui rassemble des syndromes centraux et périphériques 2 faisceaux font la symptomatologie : - Perturbation de l’information qui devait remonter et qui arrive au niveau postérieur : problème du cordon postérieur = atteinte de la sensibilité - Problème au niveau du cortico-spinal latéral qui véhicule les infos motrices descendantes = atteinte de la motricité. Concerne le SNP. Associent des signes moteurs ou somesthésiques, et parfois les deux. Un des symptômes clé de ce syndrome est l’abolition des réflexes ostéotendineux (ROT). Ex : hernie discale : la sciatique si elle est paralysante qui va se traduire par un déficit moteur. Pathologie qui porte atteinte aux racines nerveuses périphériques (syndrome Syndrome neurogène périphérique pur) : déficit sensitif et/ou moteur = syndrome mixte. radiculaire - En cas de sciatique le réflexe achilléen (S1) peut être aboli. Syndrome de la Ambiguë car anatomiquement c’est le SNC mais d’un point de vue fonctionnel c’est corne antérieure le SNP qui dysfonctionne. Présent dans SLA notamment. Syndrome rachidien Ne se développent pas chez l’enfant. On note une déaffération des neurones donc Amyotrophie spinale une mauvaise conduction de l’influx nerveux. On aura d’abord une atteinte infantiles périphérique puis dans un second temps une atteinte du SNC 1. Projections cutanées des métamères Métamères : correspondent aux segments médullaires. Dermatome : projection cutanée d’un nerf et qui en cas de donner permet de donner une information de « géo-localisation ». Sciatique : souffrance du nerf sciatique qui contrôle le membre inf. Il a 2 racines : L5 et S1 donc topographie de la douleur varie : - S1 : passe sous le pied, en arrière du mollet, de la cuisse et de la fesse. - L5 : trajet superposable MAIS à partir du genou, il passe le long de la jambe et sur le dessus du pied. On fait donc réflexe achilléen : s’il est aboli, alors on a une atteinte de S1. - C’est le syndrome réticulaire le plus fréquent Lésion parfois bien étagée : - T10 nombril - T6 xiphoïde - T4 mamelon, manubrium sternal - C6 biceps - C7 triceps - C8 intérieur bras - C4 épaule - C6 pouce et index - C7 majeur Page 3/15 III. Moelle épinière centre de réflexes (substance grise) La moelle épinière a pour fonction l’intégration de l’information. Elle est responsable de l’activité réflexe médullaire qui est élémentaire, stéréotypée, irréversible et prévisible. Elle est capable d’intégrer l’information et de proposé des réponses adaptées. Les réflexes médullaires sont des réflexes absolus, inconditionnés, par opposition aux réflexes acquis (apprentissage en amont) qui sont conditionnés et qui relèvent du cortex. 1. Organisation fonctionnelle des fibres nerveuses Motoneurones alpha Motoneurones gamma Interneurones segmentaires Fibres somesthésiques périphériques Fibres Nerveuses directement vers les muscles Ils vont pour les commander. Ils sont les plus nombreux avec un diamètre de 10 à 20 microns (gros calibre), servant pour la contraction des muscles. Il mesure la tension du muscle. Ils sont myélinisés donc entraine une conduction très rapide. Tous les motoneurones sont myélinisés. L’association motoneurone alpha + fibres musculaires donne l’unité motrice. Ils sont destinés au muscle strié squelettique. Ils vont vers les muscles mais pour commander des fibres intrafusales dans les fuseaux neuromusculaires. Ils naissent au niveau de la corne antérieure et vont dans les mêmes muscles que les motoneurones alpha. Ils sont moins nombreux, avec un diamètre de 5 microns (petit calibre). Ils sont moins myélinisés donc à conduction plus lente et servent à innerver les fibres du fuseau neuromusculaire et ajustent leur sensibilité à l’étirement. Ne commande pas la contraction. Ils renseignent sur la longueur des fuseaux musculaires et donc du muscle à un instant T. Il permet d’étalonner notre muscle en fonction de nos demandes. Il informe à nos fuseaux neuro-musculaires qu’il y a eu une demande de raccourcissement/allongement du muscle et que c’est normal. Quand un neurone alpha est activé son neurone beta l’est aussi. C’est une boucle parallèle a alpha Situés entre la corne antérieure et la corne postérieure. Ils mettent en connexions ceux qui se passent au niveau médullaire et font donc le lien entre afférence et efférence. Ils reçoivent des informations multimodales et induis une réponse à ces informations reçus. Il les transmet aux motoneurones qui fait l’action demander. Ils ont une action motrice qui pourra être accompagnée d’une action inhibitrice vers d’autres muscles (=les muscles agonistes et antagonistes permettent inconsciemment de maintenir notre posture en fonction de la tension sur les tendons ou les muscles). Ils sont très nombreux (1 neurone afférent pour 200 000 interneurones et une dizaine de neurones efférents). Rapportent les informations sensorielles des récepteurs périphériques au SNC via la racine dorsale de la moelle. 2. Contrôle moteur par les récepteurs musculaires et tendineux Le contrôle moteur est le fait de pouvoir décider d’une action (statique ou mobile). Il faut prendre en considération la longueur du muscle (immobilité ne change pas la longueur) et la tension du muscle pour l’information du système nerveux. 2 éléments importants : • Le fuseau neuromusculaire est un outil de mesure de longueur (quand on cherche un réflexe ostéotendineux on sollicite le fuseau neuro musculaire car c’est la variation de la longueur des fibres). Ces reflexes sont des activités involontaires ; elles se décident directement grâce à des interneurones. Ils sont stéréotypés, irréversibles, toujours présents et prévisibles => très pratique permet de tester si les boucles fonctionnent • La tension elle, se mesure grâce à l’appareil tendineux de Golgi (mesure en Newton) au niveau du tendon = aboutissement de plusieurs fibres musculaires. L’appareil tendineux de Golgi a une information somesthésique postérieure. Il se trouve à l’insertion des fibres, il va s’occuper donc de plusieurs fibres musculaires à la fois. Il nous rend service dans la posture et dans l’arthrokinésie (sensibilité posturale). Page 4/15 La motricité du muscle est permanente : un muscle n’est jamais décontracté en entier, il y a toujours un état de tension physiologique lié à la jonction nerf-muscle : c’est le tonus musculaire. Il est vital. Il diminue pour autoriser une action contraire et augmente lors de l’action motrice. 90% du tonus est conféré par une action de base du motoneurone. Le contrôle moteur est complété par des récepteurs musculaires et tendineux. Il existe un système de rétrocontrôle qui permet de rendre l’état musculaire au système nerveux. On dit qu’il y’a une force concentrique lorsqu’on raccourcie le muscle, une force excentrique lorsqu’on allonge le muscle et une force isométrique lorsqu’on augmente de volume du muscle. Le contrôle moteur subit des forces en permanence : une qui tire et l’autre qui retiens. Lors d’un mouvement une de ces forces va prendre le dessus en fonction de ce qui est demandé. a. Fuseaux neuromusculaires (FNM) Fuseau Neuromusculaire Outil de mesure Composition 2 Types d’innervation des fibres intrafusales Etat de longueur et ses changements (statique / mobile) Vitesse d’étirement (dynamique) Fibres musculaires intrafusales • De petit calibre aux propriétés similaires aux fibres extrafusales striées ordinaires • Fibres homolatérales (du même coter que leur cible) Sensitive • Rend compte de l’état d’étirement ou de raccourcissement des fibres qui l’entourent • Fibres qui remontent l’information au SN par des voies somesthésiques (information afférente) Motrice • Motoneurone propre : le motoneurone gamma • Il permet de distinguer le mouvement subi du mouvement volontaire Page 5/15 Motoneurones α et γ EMG Fibres Ia Longueur du muscle Utilité du FNM Motoneurones α et γ EMG Fibres Ia Longueur du muscle Utilité du FNM Motoneurones α et γ EMG Fibres Ia Longueur du muscle Utilité du FNM Au repos Les motoneurones alpha et gamma ne sont pas stimulés (pas de contraction). EMG plat : pas de contraction musculaire. Les fibres Ia (terminaison somesthésique afférente) présentent une activité avec un rythme ni trop lent ni trop rapide. Le repos montre une activité régulière : train de PA régulier La longueur du muscle ne varie pas, elle correspond à la position à mi-chemin dans l’amplitude de l’articulation (position de repos). Le FNM nous permet de savoir dans quelle position est le muscle et de savoir ça longueur. A l’étirement passif Exemple : Marteau reflexe qui tape sur le tendon rotulien Pas d’influx sur le motoneurone alpha (car passif), ni gamma (le fuseau se laisse étirer). EMG n’enregistre rien car c’est un étirement passif donc pas de signe d’activation musculaire. Influx nerveux qui s’accélère : rapprochement des PA • Contraction du muscle Influx nerveux qui revient à la normal : ralentissement des PA Retour du muscle a sa position de référence Augmentation de la longueur puis le muscle retourne à sa position de référence A l’étirement du muscle le rythme des PA s’accélère Contraction volontaire isotonique Sans co-activation alpha-gamma Situation fictive : le gamma est bloqué Motoneurone alpha envoie des potentiels d’action : le mouvement est volontaire EMG enregistre la contraction Le fuseau neuromusculaire enregistre le raccourcissement, la fréquence d’influx ralentit. On a bien une contraction des fibres extrafusales (grâce au motoneurone alpha) mais une distension des fibres intrafusales (le motoneurone gamma est bloqué). Si le raccourcissement est intense le PA va tellement ralentir qu’il ne va plus emmètre pendant une courte durée On observe un raccourcissement qui se maintient puis se relâche. Sans coactivation alpha/gamma les fibres du FNM ne suivent pas les fibres qui l’entourent : Il n’y a pas de PA donc pas d’information sur la contraction. Page 6/15 Motoneurones α et γ EMG Fibres Ia Longueur du muscle Utilité du FNM Contraction volontaire isotonique Avec co-activation alpha /gamma On va voir un motoneurone alpha actif qui contrôle le raccourcissement du muscle. En même temps, le motoneurone gamma dit la même chose aux fibres intrafusales, qui vont aussi se contracter (la contraction des fibres extra et intrafusales est indispensable pour une contraction musculaire synchrone). EMG enregistre la contraction Dans cette contraction volontaire le fuseau neuromusculaire reçoit la même info de contraction que le reste du muscle donc les fibres Ia ne vont pas changer leur mode de décharge, l’influx nerveux reste stable au même rythme qu’au repos. On observe un raccourcissement qui se maintient et se relâche Les fibres intrafusales et extrafusales ont subi le même raccourcissement : cela permet de distinguer ce qui est volontaires ou subit Contraction volontaire isométrique Situation : on tend le bras et on pousse le mur, on applique une pression contre le mur. Motoneurones Les motoneurones alpha et gamma sont actifs α et γ (demande de contraction volontaire). EMG L’EMG enregistre une force musculaire On remarque une augmentation de l’influx nerveux car on a demandé un raccourcissement qui n’a pas eu lieu. Fibres Ia Il y a donc eu un allongement relatif des fibres du FNM par rapport aux fibres environnantes donc augmentation des potentiels d’action (étirement fictif du FNM). Longueur du Pas de changement de longueur, en face on a une muscle contrainte au moins aussi forte que nous (le mur) Permet de savoir que l’on essaye de contracter mais Utilité du FNM qu’une force nous en empêche en face. b. Appareil tendineux de Golgi (AG) Localisation Fonction Rôle Près du tendon En rapport avec l’extrémité des fibres musculaires Renseigne sur la tension (statique) Renseigne sur la variation de tension appliquée sur le muscle (dynamique) Proprioception • Perception de sa position dans l’espace Posture Bon équilibre Système de sécurité • Homogénéisation des tensions et contraintes appliquée sur le muscle • S’il détecte des tensions limites sur certaines fibres il inhibe la sollicitation de ces fibres musculaire Page 7/15 3. Application fonctionnelle a. Réflexe monosynaptique Le réflexe monosynaptique se traduit en clinique par le reflexe ostéotendineux (ROT). C’est le FNM qui est impliquée dans ce mécanisme, l’AG ne joue pas de rôle ici. Ces réflexes sont sous incidences supra-segmentaires. Elles sont parfois responsables de blocage : il faut donc divertir le patient au moment de la percussion si possible. Exemple du réflexe rotulien pour expliquer le schéma : Le patient doit être assis jambes pendantes et le muscle quadriceps au repos. On tape sous la rotule (présence du tendon qui tire les fibres musculaires). On stimule la terminaison sensorielle Ia qui est associée au FNM. LE FNM perçoit l’élongation du muscle a la percussion. La fibre sensorielle Ia est un contingent sensitif du n. fémoral (son corps cellulaire est dans le ganglion rachidien L4). Elle passe dans la corne postérieure. Ensuite la fibre sensorielle Ia rentre en connexion avec un motoneurone (à destination du quadriceps) au niveau de la corne antérieure. C’est le réflexe monosynaptique. Le motoneurone ressort par la racine antérieure du métamère L4. Il est véhiculé par le n. fémoral qui est aussi un contingent moteur. Page 8/15 Après l’étirement, on a une réponse automatique : une contraction des fibres du quadriceps = extension de jambe. Finalement, on a testé : le n. sensitif et le n. moteur (n.fémoral), un segment médullaire et un muscle. Bon ROT ROT diminué ou abolit ROT exacerbé et poly cinétique Harmonieux Symétrique • On test toujours les réflexes des 2 côtés 1ère cause : Neuropathie périphérique (syndrome neurogène périphérique) • Les fibres nerveuses périphériques sont les plus fragiles Myopathie • Si perte de muscle très important, pour que le reflexe fonctionne il faut 20 % du muscle minimum Cause médullaire • Cause exceptionnel, l’atteinte médullaire touche plus souvent la partie motrice efférente • Associé à d’autres symptômes plus importants que celui-là Syndrome pyramidal • Autonomisation de la moelle qui ne tient pas en compte les incidences supra-segmentaires Influences supra segmentaires : contrôles supérieurs depuis les hémisphères cérébraux ou le tronc cérébral qui peuvent jouer sur le test des réflexes. Donc lors d’une auscultation, bien demander au patient de faire autre chose en même que l’on test le réflexe car s’il est stressé +++ alors le réflexe peut être aboli par contraction du muscle de manière involontaire. Exemples de ROT : Le prof a parlé du réflexe achilléen et rotulien Page 9/15 b. Réflexes polysynaptiques Ce sont des boucles reflexes plus compliquées. Lors d’une stimulation nociceptive, une information va remonter par une afférence somesthésique jusqu’à la corne postérieure. Ensuite, tout un réseau d’interneurone va activer les motoneurones des muscles fléchisseurs pour s’extraire de cette stimulation désagréable et également inhiber des extenseurs. On observe également des connexions avec des interneurones inter segmentaires. Du côté opposé de la stimulation nociceptive, on va voir un réflexe d’extension croisée. Exemple : Stimulation nociceptive au bras droit • Flexion au niveau du bras droit pour s’extraire de la stimulation • Extension au niveau du bras gauche pour repousser la stimulation Reflexe cutanée plantaire : A la stimulation plantaire le patient repousse le pied. S’il est négatif on parle du signe de Babinski (extension lente et majestueuse du gros orteil) Page 10/15 IV. Organe de conduction (Description fonctionnelle) 1. Voies descendantes motrices Elles sont composées des faisceaux pyramidaux qui correspondent à la voie motrice volontaire principale. Et aussi des voies extra-pyramidales au niveau des noyaux gris centraux Voies descendantes motrices Voies pyramidales Voies extrapyramidales Voie motrice volontaire principale • Celle qui donne l’ordre de contracter • Basé sur l’enchainement de 2 neurones Voie motrice involontaire • Organisatrice des différentes voies motrices « chef d’orchestre » • Contrôlent le départ, l’enchainement et l’arrêt des voies • Localisée dans les noyaux gris centraux a. Voies pyramidales Etape 1 Etape 2 Etape 3 Etape 4 Etape 5 Spécificités : nerfs crâniens Fonctionnement de la voie pyramidale Il prend naissance dans le cortex frontal ascendant, en avant de la scissure de Rolando (aires primaires et supplémentaires) où les corps cellulaires des premiers motoneurones se regroupent. Chaque neurone émet son prolongement axonal en direction de la pyramide. Les faisceaux se regroupent au niveau de la capsule interne formant une pyramide inversée entre les noyaux gris centraux. Ils cheminent vers le bas et arrivent au niveau du tronc cérébral. Il y a alors décussation (croisement des nerfs) au niveau bulbaire du 1er neurone pour 95% des faisceaux de la voie pyramidale : faisceau pyramidal croisé (cortico spinal latéral). Le cortex gauche va stimuler l’hémicorps droit. C’est pourquoi en cas d’atteinte de la capsule interne (AVC capsulaire) on peut avoir une atteinte de l’hémicorps opposé. Les autres 5% ne décussent pas et descendent directement en avant mais trop petit pour compenser une perte ou pour être source de trouble si rompu. A chaque étage médullaire ou la voie pyramidale aboutit il y a une synapse entre le 1er motoneurone et le motoneurone périphérique (2ème motoneurone) qui sortira par la racine antérieure pour rejoindre les muscles. On obtient un système s’articulant avec 2 motoneurones : Le 1er nait dans le cortex et aboutit dans la moelle là ou le 2ème nait et ira en périphérie. Les motoneurones destinés à la face (muscle du visage, gorge, larynx, langue, regard) décussent en regard du ganglion du nerf en question Page 11/15 Syndrome pyramidal (SP) : atteinte de la voie pyramidale (le plus souvent au niveau du 1er motoneurone) D’installation Compression du faisceau pyramidale par une tumeur par exemple progressive D’installation brutale Section médullaire conduisant à un choc spinal (phase aigüe du syndrome pyramidal) Différentes atteinte Peut se faire sur toute la hauteur du trajet du faisceau pyramidale Selon la hauteur on aura une atteinte controlatérale ou non (selon la décussation) • Plus la lésion est haute, plus le dysfonctionnement risque d’être étendu Déficit moteur complet • Plus de capacité motrice sur l’hémicorps • Lésion complète du nerf Plégie Parésie (paralysie partielle) Déficit moteur partiel • Activité motrice ralenti et incomplète • Lésion incomplète du nerf Passage du choc spinal au SP En quelques minutes ou heures à plusieurs jours Syndrome pyramidal installé Choc spinal Réduction du canal lombaire Clinique du syndrome pyramidal Signe de Babinski positif • Un des premiers signes à apparaitre Reflexes vifs • Exacerbé et polycinétique Hypertonie spastique • Les muscles prépondérant (les plus fort) vont se contracter o Membres sup : triple Flexion (c’est le biceps qui gagne sur le triceps) o Membres inf : triple Extension : démarche en fauchant est le premier signe évocateur avant tout examen • Spasticité : raideur musculaire involontaire qui peut être modifié selon certaines facteurs o Paralysie spastique o Parésie spastique La lésion aigue au niveau médullaire provoque une sidération de la moelle épinière Réflexes abolis • Au-dessus de la lésion on aura des ROT Hypotonie flasque voire atonie • Plus aucune afférence motrice • Plus aucun tonus musculaire Atteinte pyramidale non classique • Claudication intermittente Schéma de la répartition des affluences nerveuses : L’aire de la gestuelle des doigts est plus importante que celle des hanches car il y a plus de mouvements permis par nos doigts que par la hanche. • Le schéma conventionnel de l’homonculus de Penfield montre que chaque zone est associée une partie du corps → explique les différentes déficiences motrices selon la localisation des lésions du cortex. • Chaque surface du cortex moteur est +/- grande en fonction de la zone qu’il commande. Page 12/15 • • • Exemple la langue a une représentation importante en raison de la finesse des mouvement volontaires. Idem pour la main. En revanche les fesses ont une petite représentation (mobilité moindre) Dans la scissure inter hémisphérique : le membre inférieur avec le pied et les orteils Un syndrome alterne se définit par la présence, du côté de la lésion, des signes d'atteinte d'un ou plusieurs nerfs crâniens, et de l'autre côté de la lésion par des signes d'atteinte d'une voie longue, pyramidale, sensitive ou cérébelleuse. b. Syndrome extra-pyramidal Témoigne d’une atteinte au niveau des noyaux gris centraux. Hypokinésie Hypertonie plastique Apraxie Tremblement de repos inconscient Adiadococinésie Clinique du syndrome extra-pyramidal Mouvements ralentis, réduits à de faibles amplitudes, chaque geste est économisé • Concerne le nombre et l’amplitude des mouvements • Exemple : marche à petit pas • Aucun vrai déficit moteur Muscles rigides Si on essaye de déplier le coude la résistance est constante mais il n’y a pas de retour à la position initiale ensuite. Difficulté d’initier un mouvement, de réaliser un mouvement dans un but particulier. • Décomposition des mouvements Mauvais équilibre entre les groupes agonistes et antagonistes • Exemple : le parkinsonien réajuste son mouvement en permanence Incapacité de faire des enchainements rapides et coordonnés. Enchainement des séquences perturbées. Amimie : hypokinésie du visage 2. Voies ascendantes sensitives 2 grandes voies de sensibilité (arrivent derrière la scissure de Rolando, dans le cortex pariétal) Extralemniscale = Spinothalamique • Tact grossier, douleur, sensibilité thermoalgique (chaleur, température) • Fibres de petits calibres, moins myélinisées => conduction plus grossière et plus lente et donc moins performante, fil sensoriel fin • 1er neurone périphérique (neurone sensitif) avec son corps cellulaire dans le ganglion postérieur fait relais dans la corne postérieure (corne antérieure pour la motricité) de la moelle • Le 2 neurone CROISE TOUT DE SUITE DANS LA MOELLE et remonte donc la moelle dans le cordon antérieur controlatéral jusqu’au thalamus • Relais avec le 3 neurone au niveau du thalamus (= relai de substance grise très important, toutes les voies sensitives vont passer par là), jusqu’au lobe pariétal (cortex sensitif primaire). Ex : si on pique l’index gauche, c’est le cortex pariétal droit qui va le sentir. nd ème Lemniscale (+ de neurones) • • Cordons postérieurs Voie de la proprioception (idée de la position dans l’espace des segments de membres), sensibilité profonde consciente • Tact fin et précis (épicritique), sensibilité profonde, baresthésie, pallesthésie (sensibilité vibratoire), sensibilité évoluée • Fibres de gros calibres très myélinisées => conduction très rapide sinon ataxie • 1er neurone périphérique plus gros et myélinisé, avec un corps cellulaire dans le ganglion postérieur et reste dans le cordon postérieur de la moelle où il chemine jusqu’au bulbe rachidien en remontant toute la moelle. LES FIBRES SE CROISENT DANS LE BULBE • 2ème neurone faisant relais dans le bulbe au niveau des noyaux gracile et cunéiforme avec le 1 neurone. Va jusque dans le thalamus • 3 neurone suite au relais dans un noyau gris central très important le thalamus puis il est distribué au cortex pariétal sensitif primaire (correspond à l’Homonculus sensitif) er ème L’étude de l’intégrité du système extralemniscale se fait systématiquement de manière comparative à la recherche Page 13/15 d’une hypoesthésie (passage d’un coton sur le corps, étude chaud/froid, épreuve du pic/touche à l’aiguille) Transmission assez lente. Testé par la piqure notamment. Transmission très rapide On le test avec le signe de Romberg, arthrokinésie, graphesthésie pour le tact fin (épicritique, discriminatif), l’épreuve du pique/touche, la pallesthésie 3 neurones à la suite, premier neurone à racine postérieur à ganglion rachidien à deuxième neurone chargé de décusser à thalamus à troisième neurone projection vers les aires pariétale dans le cortex pariétal Page 14/15 V. QCM QCM 1 : A propos de la moelle épinière, cochez-la (ou les) propositions vraies : A. Le fuseau neuromusculaire est un outil de mesure de la tension musculaire et l’appareil tendineux de golgi mesure la longueur du muscle. B. Les motoneurones alpha vont directement dans les muscles pour les commander. C. Il faut prendre en considération la longueur du muscle et la tension du muscle pour l’information du système nerveux D. A l’étirement du muscle le rythme des PA des fibres Ia diminue E. La corne antérieure de la substance grise est le lieu de concentration des corps cellulaires, des motoneurones périphériques et des synapses. Question 2 : A propos de la moelle épinière, cochez-la (ou les) propositions vraies : A. La 1ère cause de diminution ou d’abolition d’un reflexe ostéotendineux est une myopathie B. L’appareil tendineux de Golgi n’est pas mis en jeu dans les réflexes ostéotendineux C. Une personne atteinte d’un syndrome pyramidale a ses réflexes ostéotendineux abolit D. Les voies pyramidales correspondent à la voie motrice volontaire principale et donne l’ordre aux muscles de se contracter E. Une personne atteinte d’un syndrome extra-pyramidal est sujet à des tremblements inconscients de repos Question 3 : A propos de la clinique du syndrome extra-pyramidal, cochez-la (ou les) propositions vraies : A. L’hypokinésie correspond à des mouvements ralentis, réduits à de grandes amplitudes B. L’hypertonie plastique correspond à des muscles rigides C. L’apraxie correspond à une difficulté d’initier un mouvement, de réaliser un mouvement dans un but particulier D. Le tremblement de repos inconscient correspond à un mauvais équilibre entre les groupes agonistes et antagonistes E. L’adiadococinésie correspond à l’incapacité de faire des enchainements rapides et coordonnés Question 4 : A propos des voies ascendantes sensitives, cochez-la (ou les) propositions vraies : A. Il existe deux grandes voies de sensibilité : extra lemniscale et lemniscale B. La voie extra lemniscale correspond à la spinothalamique C. La voie de conduction la plus rapide est l’extra lemniscale D. Les deux voies correspondent à un enchainement de deux neurones E. La voie lemniscale contient notamment la proprioception et le tact fin et précis Correction QCM 1 : BCE A. FAUX : C’est l’inverse : la mesure de la longueur -> fuseau neuromusculaire et celle de la tension -> l’appareil tendineux de Golgi B. VRAI C. VRAI D. FAUX : Le rythme des PA s’accélère E. VRAI Correction QCM 2 : BDE A. FAUX : La diminution ou l’abolition d’un reflexe ostéotendineux doit nous faire penser en 1er lieux à une neuropathie périphérique (syndrome neurogène périphérique) B. VRAI : Lors des ROT c’est bien le FNM qui est mis en jeu, pas l’AG C. FAUX : Ce n’est le cas que pour les chocs spinaux là où il y a sidération de la moelle. Syndrome pyramidale = reflexes poly cinétique : vifs et exacerbé D. VRAI : La voie motrice volontaire principale est représentée par les faisceaux pyramidaux E. VRAI : Une des pathologies du syndrome extra-pyramidal est Parkinson : tremblement de repos inconscient est un des symptômes associés. Il traduit un mauvais équilibre entre les muscles agonistes et antagonistes (les muscles essayent en permanence de s’équilibrer) Correction QCM 3 : BCDE A. FAUX : faibles amplitudes B. VRAI C. VRAI D. VRAI E. VRAI Correction QCM 4 : ABE A. VRAI B. VRAI C. FAUX : la lemniscale D. FAUX : enchainement de trois neurones E. VRAI Page 15/15