Pathologies infectieuses d’inoculation bactérienne PDF

09/10/2022 Pr. Carricajo UE1 Infectiologie Louis LAVANDIER Louise POCHON Pathologies infectieuses d’inoculation bactérienne -Effraction cutanée : risque d’infection locorégionale ou bactériémique. -Contamination de plaies traumatiques par : - Piqûre de matériel inerte (aiguille, arête de poisson,...

09/10/2022 Pr. Carricajo UE1 Infectiologie Louis LAVANDIER Louise POCHON Pathologies infectieuses d’inoculation bactérienne -Effraction cutanée : risque d’infection locorégionale ou bactériémique. -Contamination de plaies traumatiques par : - Piqûre de matériel inerte (aiguille, arête de poisson, épine végétale, …) - Piqûre d’arthropode (insectes, acariens) - Morsures d’animaux ou d’humains Première action à réaliser après ces effractions : désinfection sinon risque de contamination Pathologies après morsure (chien, chat, rat, …) - Pasteurelloses - Bartonelloses : Maladie des griffes du chat - Leptospirose (transmis par le rat) - Anaérobies, Staphylococcus aureus, (Morsures d’animaux et d’humains) Pathologies après piqure d’arthropode (puce, tique, poux) - Maladie de Lyme (tique) - Rickettsioses (poux, puce) - Bartonellose (poux) - Peste (puce) - Borrelioses (poux) Infections transmises accidentellement à l’homme - Brucellose, Tularémie, Rouget du porc, Streptobacillose, Charbon, infections virales et parasitaires … àConnaître celles en gras ZOONOSE : maladies infectieuses transmises à l’Homme soit : Directement par l’animal (exemple : pasteurellose, maladie des griffes du chat, fièvre Q, brucellose) Indirectement via des vecteurs (puces, piques, phlébotomes, exemple : maladie Lyme) Touchent principalement l’animal, l’Homme n’est qu’un hôte occidental I. Principales maladies par inoculation : morsure et/ou griffure : Animal Morsure de chien Morsure de chat Morsure de rat Morsure d’homme Maladie/ bactérie Pasteurella multocida : Pasteurelloses Anaérobies, streptocoques, staphylocoques aureus Eikenella Corrodens Pasteurella multocida : Pasteurelloses, Anaérobies, streptocoques, staphylocoques aureus Maladie des griffes du chat : bartonella hensellae Pasteurella mutlocida : Pasteurelloses Leptospirose, Streptobacillose Anaérobies, streptocoques, staphylocoque aureus Eikenella Corrrodens Fréquence +++ ++ + +++ ++ ++ ++ + ++ Page 1/12 II. Principales maladies par inoculation : piqûre ou morsure d’anthropoïde Arthropode Tique Poux Puces Maladies/ bactéries Maladie de Lyme (Borrelia) Fièvre boutonneuses méditerranéenne (Rickettsia conorri) Encéphalite à Tique (virus) Tularémie Typhus épidémique : Rickettsioses (Rickettsia prowazeki) Fièvre des tranchées : Bartonellose (Bartonella Rickettsia quintana) Fièvres récurrentes : Borrelioses (Borrelia Recurrentis) Peste (Yersinia pestis) Typhus murin (Rickettsia typhi) Autres : contact direct, blessure Rouget du porc (Erysipelothrix rhusiopathiae) Charbon (Bacillus anthracis) Tularémie (Francicella tularensis) Fréquence +++ ++ + Très rare Très rare ++ Très rare +++ Très rare Très rare + Zoonose : Maladies infectieuses transmises de l’animal à l’homme (touchent principalement l’animal) - Soit directement par l’animal (ex pasteurellose, maladie des griffes du chat, fièvre Q, brucellose) - Soit indirectement via des vecteurs (piques, puces, phlébotomes) (ex maladie de lyme) L’homme n’est qu’un hôte accidentel. Procédures de contamination de l’homme : Contamination par le sol, les végétaux… III. Pasteurellose Pasteurelles : saprophytes du tube digestif du chat et du chien (oiseaux). Présence dans le milieu extérieur (cour de ferme …). Bactérie la plus responsable d’infections après morsure. 1. Contamination : Contamination de l’homme par morsure ou griffure de chat ou de chien, plus rarement par léchage (on met des antibiotiques systématiquement après très gros griffage ou morsure) Ø Plaies, septicémies, (méningites) Ø Piqûre de végétaux Ø Possibilité de pneumopathie par inhalation de poussières plus rarement 2. Manifestations cliniques : Ø Aspect inflammatoire autour de la plaie très rapide (3 à 6h) Ø Importance disproportionnée de la douleur par rapport à la plaie Ø Possibilité d’écoulement, lymphangite et adénopathie 3. Bactériologie : Pasteurella multocida est un petit bacille (coccobacille) à Gram négatif capsulé (= résistance à la phagocytose) Page 2/12 4. Pathogénèse : Résistance à la phagocytose à cause de la capsule Libération d’endotoxines → lésion tissulaire et caractère inflammatoire très rapide des lésions 5. Diagnostic : Culture du pus sur gélose au sang sur 24h→ colonies hémolytiques, brillantes. Identification biochimique. Hémoculture. Pas de sérologie. En général on réalise une antibiothérapie tout de suite. 6. Traitement : Toujours une antibiothérapie : amoxicilline, céphalosporine, doxycyclines (après 8 ans) Si morsure (=on ne connait pas le germe) traitement : augmentin ou doxycycline (diffuse bien en intracellulaire). Si pasteurellose : amoxiciline ð Donc si morsure TT ATB et Désinfection IV. Maladie des griffes du chat (Lymphoréticulose bénigne d’inoculation) Responsable : Bartonella henselae (le plus souvent) • Bacille à Gram négatif aérobie, intracellulaire de culture difficile Culture de Bartonella henselae sur gélose au sang. Réservoir : le chat domestique (+ fréquent chez chatons et jeunes chats) Présence de Bartonella henselae dans les globules rouges de chat révélés après immunofluorescence directe à l'aide d'un anticorps monoclonal 1. Contamination Contamination de l’homme par griffure ou morsure (léchage) de chat, parfois le lapin, parfois piqûre par végétaux. Dans 80% des cas chez enfant et jeune adulte. Parfois par piqûre par une puce du chat. Tous les chats sont porteurs de Bartonnelle dans la salive. Bactéries Bartonella Bartonella henselae +++ Bartonella quintana Pathologies Maladie des griffes du chat Angiomatose bacilliaire Péliose hépatique Complication grave : Endocardite infectieuse Fièvre des tranchée Angiomatose bacilliaire Péliose hépatique Complication grave : Endocardite infectieuse Important de bien se désinfecter Page 3/12 2. Manifestations cliniques Incubation : 2 à 3 semaines. Interrogatoire : contage avec chat (chatons++) retrouvée dans 50% des cas A partir de la lésion d’inoculation, la bactérie se multiplie dans un ganglion relais. Apparition d’une adénopathie (ganglion inquiétant très gros) dans le territoire de la lésion d’inoculation limitée à un seul site : axillaire ou cervical : Adénopathie ferme, sensible, douloureuse et inflammatoire. Signes généraux discrets Peut guérir spontanément ou fistuliser. 2 autres pathologies peuvent donner des ganglions(=adénopathie) en plus de maladie des griffes du chat: • La Tuberculose • Cancer (lymphome) 3. Bactériologie Petit bacille à Gram négatif aérobie, intracellulaire facultatif. Culture difficile sur milieu au sang, longue (> 45 jours), rarement réalisée, dans ce cas on fait une sérologie mais pas avant 3 semaines, le temps que le corps produise des anticorps. 4. Diagnostic • • • Diagnostic direct par technique PCR spécifique sur le ganglion ou pus de ganglion = diagnostique de certitude Diagnostic indirect : Sérologie mais environ 20% de faux négatifs Sensibilité faible qui n’élimine pas le diagnostic (attendre 3 semaines/ 1 mois) NB : A bien différencier de la pasteurellose : Si on gonfle tout de suite et que c’est douloureux c’est la pasteurellose Si ça se développe dans le temps, il s’agit de la maladie de la griffe du chat. 5. Traitement • • • Peut-être spontanément résolutive Ponction ou exérèse du ganglion. ATB dans les formes systémiques, viscérales et chez l’immunocompétent sinon discuté azithromycine, doxycycline, aminosides en 2émeintention 6. Complications : Complication chez l’ID (VIH) et l’endocardite infectieuse V. Maladie de Lyme Constitue la plus importante des maladies infectieuses importantes transmise par des vecteurs en zone tempérée de l’hémisphère Nord (début printemps, fin d’automne). Présence de tiques infectées dans le massif du Pilat = zones boisées. Page 4/12 1. Classification -Borrelia -Famille des spirochètes (syphilis) 3 espèces pathogènes: Borrelia burgdorferi senso lato, B. garinii, B. afzelii Zoonose : contamination de l’Homme par piqûre d’une tique du genre Ixodes. Inoculation de la bactérie au décours d’un repas sanguin par régurgitation. Cycle d’Ixodes : Le risque de transmission après attachement s’accroit avec le temps et est maximal à partir de la 48e heure. Page 5/12 1) Une femelle tique va se gorger de sang sur l’hôte (n°1 ou 2 ou 3), puis tombe sur le sol quand elle est gorgée de sang ; 2) Elle va pondre des œufs qui vont se transformer en petites larves. 3) Ces larves vont aller sur un hôte (hérisson, lapin) puis une fois gorgées vont tomber sur le sol et se transformer en nymphe qui vont aller se fixer sur les animaux. 4) Les nymphes se gorgent puis vont tomber et se transformer en tique Si piqure de tique = c’est visible, si piqure de larve = très peu perceptible, nymphe = imperceptible Conseil : à chaque balade vérifier si pas de signes cliniques apparaissent L’homme se fait contaminer le plus souvent soit par des nymphes soit par des tiques adultes. La tique est grosse donc plus visible alors que la nymphe est plus petite et ne reste pas longtemps accrochée. 2. Manifestation clinique : Évolution en 3 phases Dépister rapidement pour traiter rapidement (comme la syphilis, traiter vite) car présence de bactéries plus facile à traiter -Pathognomonique -Disparition spontanée en 3 à 4 semaines -Parfois des signes généraux : asthénie, myalgie, fébricules Phase 1 : localisée précoce Lésion cutanée (macule, papule) non prurigineuse à évolution centrifuge (Érythème chronique migrant : ECM) débute 3 à 30 jours après l’inoculation. Persiste 3 à 4 semaines. Il faut traiter le malade au maximum pendant cette phase car guérison maximale. Un stade primo-secondaire de diffusion systémique de la Borrelia. Phase 2 : phase disséminée précoce <6 mois Page 6/12 → localisation dans des organes cibles : SNC, cœur, articulations. Manifestations neurologiques (très fréquent en France) • - Méningite lymphocytaire - Paralysie faciale : Méningoradiculite de Lyme : morsure de tique dans les jours ou semaines précédents ou érythème migrant Paralysie Faciale Périphérique : Atteinte équivalente du facial supérieur et inférieur PF Périphérique peut révéler l’infection PF Centrale ne fait pas les 2 à la fois, soit supérieur, soit inférieur • Diagnostic différentiel : autres causes infectieuses PF - Zona - Pathologie ORL type mastoidite, parotidite ou tumeur parotide - Meningoradiculite virale (cosackie, herpes, oreillons) - Séroconversion VIH • - Manifestations rhumatologiques +++ Arthralgies migratrices +++ Monoarthrite septique + (enfant) - Manifestations cardiaques Myocardite, péricardite - Manifestations cutanées EM multiples • • Phase 3 : disséminée tardive >6 mois Complications avec atteintes importantes neurologiques, rhumatismales (rôle de la bactérie et de phénomènes inflammatoires et/ou dysimmunitaires). - Arthrite chronique - Manifestations neurologiques chroniques - Manifestations cutanées (Europe) o Acrodermatite chronique atrophiante o Lymphocytome cutané bénin - Manifestations oculaires o Kératites … En résumé : tropisme pour la peau, le cœur, les articulations et le SNC Si manifestation neurologique chronique, avec sérologie de Lyme négative, (régulièrement et bien vérifiée) = pas un Lyme, diagnostic autre 3. Bactériologie Structure : Spirochètes = bactéries aérobies strictes spiralées (mobilité par torsion-rotation) – 7 flagelles Culture : lente, en microaérophilie, sur des milieux adaptés (non réalisée en pratique courante) 4. Diagnostic Si difficulté de mettre en évidence : Sérologie (1ère intention) et PCR Page 7/12 a. Phase localisée précoce : Érythème migrant Diagnostic clinique à la vue de l’érythème chronique migrant (ECM), • Ne pas faire de sérologie car Ac négatifs b. Phase secondaire disséminée et phase tardive Diagnostic sérologique : ELISA (Se) et Western Blot (Sp) pour conjuguer sensibilité et spécificité : en 1ere intention Culture et PCR : labos spécialisés. Un test sérologique (=j’ai été en contact) seul ne permet pas de distinguer infection active et une cicatrice sérologique. Diagnostic basé sur l’association - Contexte épidémiologique compatible - Signes cliniques compatibles - Diagnostic sérologique (indirect) en 2 temps avec positivité des 2 tests : ELISA et Western Blot Recommandations pour le diagnostic biologique en fonction des formes cliniques : Formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au diagnostic Examens optionnels Érythème migrant Aucun examen Aucun Arthrite -Sérologie + dans le sang à titre habituellement élevé (IgG) -Liquide articulaire inflammatoire Culture et PCR sur liquide et/ou tissu synovial Neuro-borréliose précoce -Réaction cellulaire lymphocyraire dans le LCR et/ou hyperprotéinorachie -Sérologie + dans le LCR, parfois retardée dans le sang -Synthèse intrathécale d’IgG spécifiques 5. Traitement : Plus de TT préventif, car trop souvent piqué Doxycycline : TT de choix Avant, l’amoxicilline était en 1ere intention et doxycycline en 2e intention. Aujourd’hui, la doxycycline est le traitement en 1ère intention (patho transmise par les tiques : Maladie de Lyme, rickettsie =germes intracellulaires). On l’utilise pour : - La phase aiguë primaire (ECM) : 14 jours, l’alternative reste l’amoxicillline - Neuroborréliose : 14 jours si précoces, 21 si tardive. L’alternative est la ceftriaxone (C3G) - Formes articulaires repose sur la doxycycline, la ceftriaxone ou l’amoxicilline pendant 28 jours En cas de symptômes persistants après une borréliose de Lyme bien traitée, il est recommandé de ne pas répéter ou prolonger l’antibiothérapie. Certains patients présentent des symptômes persistants et polymorphes après une borréliose de Lyme. Un autre diagnostic est porté chez 80% d’entre eux. Page 8/12 6. Prévention : - Protection de la peau contre les morsures de tiques. Vérification de la peau après une promenade (avoir un tire tique dans son sac de rando). Enlever les tiques avec un “tire tique” ou pince à épiler (=sans rien faire pour limiter le risque qu’elle vomisse), pas d’alcool ni d’éther ni feu car la bactérie est dans la salive de la tique, si on lui met de l’alcool, la tique vomit donc elle relâche borrelia + Désinfection cutanée. 7. Epidémiologie Observatoire alsacien de la maladie de Lyme (2001-2003) - Incidence 86/100 000 habitants. - 86% d’EM - 90% des cas entre mars et novembre. Il n’y a pas de vaccin. VI. Fièvre Q = maladie cosmopolite fréquente en milieu rural 1 Bactérie impliquée : Coxiella burnetti, bactérie intracellulaire proliférant dans les placentas des animaux infectés (ruminants+++). C’est une bactérie cosmopolite, très fréquente en milieu rural. 2 Contamination humaine - Digestive (lait cru) Inhalation (paille) Très rarement par les tiques 3 Clinique Dans 60% des cas, elle est asymptomatique. Chez la femme enceinte, elle provoque une fausse couche spontanée, on évite alors les contacts avec les vaches, les chèvres à ce moment. a. Fièvre Q aigue (3 semaines d’incubation) : 3 formes cliniques : Hépatite aigue fébrile, Pneumopathie, Fièvre isolée. En général, les patients en bonne santé ne s’aperçoivent même pas qu’ils font une fièvre Q aigue. Au moment du diagnostic, les patients sont généralement quasi guéris. b. Fièvre Q chronique : L’évolution vers la chronicité se retrouve chez les immunodéprimés, les personnes ayant des antécédents de valvulopathie (porteurs prothèses valvulaires ou vasculaires), on retrouve chez ces personnes un tableau d’endocardite infectieuse à hémocultures négatives (=cela ne pousse pas). 4 Diagnostic - Cytolyse hépatique Thrombopénie + ou – leuconeutropénie Sérologie positive avec orientation en fonction du type d’anticorps vers une forme chronique ou aigue Page 9/12 5 Traitement - Doxycycline (logique car intracellulaire) Pour les formes aigues : 2 à 3 semaines Pour les formes chroniques : On rajoute de l’hydroxychloroquine pendant longtemps (+18mois) La prof a enlevé une grande partie de son diapo qui n’est pas à savoir VII. Le Tétanos C’est une pathologie due à une bactérie environnementale anaérobie, le Clostridium tetani, productrice d’une exotoxine responsable de la toxi-infection. C’est une maladie à déclaration obligatoire. 1 Structure Clostridium : bactéries à Gram positif anaérobies strictes, survivant dans l’environnement sous forme de spores. La toxine de C. tetani est une tétanospasmine qui une fois internalisée dans les neurones, empêche la libération des neurotransmetteurs ce qui provoque une augmentation du tonus musculaire, des spasmes douloureux et une dysautonomie. 2 Réservoir naturel Bactérie ubiquitaire dans l’environnement : 30% des sols en contiennent donc pas d’éradication mondial possible. 3 Mode de Contamination Par les plaies même minime (lors du jardinage, objet souillé par de la terre) ou éventuellement préexistante (ulcère des jambes). Multiplication de la bactérie au point d’inoculation puis production de toxine. 4 Physiopathologie 1- Production de tétanospasmine : Introduction de spores lors d’une plaie, dans l’environnement en anaérobiose favorisant la germination des spores (tissus nécrosés, corps étranger). 2- Passage de la toxine dans le sang 3- Transport rétrograde jusqu’aux interneurones inhibiteurs et blocage de protéines membranaires nécessaires à l’exocytose donc blocage de transmission de neurotransmetteurs → paralysie spastique (contractures) très douloureuse. 5 Aspect Clinique Incubation : 3 à 30 jours (8 j en moyenne) a. Forme habituelle Phase d’invasion : Le tétanos est à évoquer devant tout trismus, qu'une plaie tétanigène soit identifiée ou non. -Le trismus correspond au symptôme inaugural sous forme d’une contracture des masséters bloquant l’ouverture de la mâchoire. Cela se passe dans un contexte non fébrile. La contracture ne fait que s’étendre. -L’extension de la contracture au niveau du pharynx est responsable d’une dysphagie, puis on a une atteinte de la face …On va en réanimation car les gens vont mourir asphyxiés. Page 10/12 Phase d’état : On retrouve une contracture généralisée d’évolution descendante. La toxine est responsable d’une anoxie par blocage spastique des muscles respiratoires et un spasme laryngé. Hyper extension du dos caractéristique du tétanos due à la contracture des muscles para vertébraux : 6 Diagnostic Il est strictement clinique. On retrouve : - Un Trismus sans fièvre - Un Statut vaccinal défectueux - Une Plaie même minime On peut Isoler exceptionnellement C. tetani à partir d’une plaie. 7 Prévention Excellente efficacité des mesures de prévention. Notamment pat la désinfection rapide des plaies et par le Vaccin inactivé : l’anatoxine tétanique (= toxine tétanique transformée en anatoxine par l'action combinée du formol et de la chaleur). La vaccination obligatoire chez l’enfant et le personnel de santé Si le patient a une blessure et que son vaccin n’est pas à jour, on se retrouve face à 2 choix : - Blessure mineure : vaccination - Blessure majeure : vaccination dans un bras et immunoglobuline tétanique humaine dans l’autre La toxine tétanique est une protéine antigénique qui contient deux facteurs : - La tétanolysine est responsable de l'hémolyse, de la nécrose et est cardiotoxique - La tétanospasmine (composée du fragment alpha qui est toxique et du fragment beta qui est antigénique) est le facteur essentiel de la toxicité neurologique. 8 Épidémiologie/ Groupes à risqué - Personnes non ou mal vaccinées Pays occidentaux : rare (- de 10 cas / an en France) mais principalement chez les personnes âgées avec une prédominance féminine (pas de service militaire, moindre suivi en médecine du travail) Pays en voie de développement (> 1 million de cas/an : tétanos maternel et néonatal le plus fréquent (80% des formes de tétanos) du aux mauvaises conditions d’hygiène (soin du cordon) Page 11/12 Selon l’OMS, 150 000 décès néonatal par an. EXERCICE Question N°1 : Concernant les zoonoses, quelles sont celles transmises directement par l’animal, sans vecteurs ? Choisir la (ou les) proposition(s) exacte(s) : A. Pasteurellose B. Maladie de Lyme C. Brucellose D. Fièvre Q E. Tétanos Question N°2 Un patient se présente aux urgences, il a 80 ans, et vient de se faire de multiples égratignures suite à une chute dans ses rosiers. Cela fait bien longtemps qu’il n’a plus de carnet de santé, il se souvient simplement d’avoir été vacciné pour le tétanos dans l’enfance. Par ailleurs, il a une vive douleur dans le pli de l’aine. Il ne peut plus bouger sa jambe, qui semble raccourci. Choisir la (ou les) proposition(s) exacte(s) : A. Je procède à une désinfection des plaies B. Je ne vaccine pas, le vaccin du tétanos étant à vie C. Je ne m’intéresse qu’à l’objet de la plainte du patient D. Je demande une sérologie pour la maladie de Lyme E. Je demande une radio Question N°1 A. VRAI B. FAUX transmise par les tiques (vecteur) C. VRAI D. VRAI E. FAUX : ce n’est pas une zoonose Question N°2 A. VRAI B. FAUX ici le patient n’a pas fait sa dose de rappel, je vaccine C. FAUX il faut prioriser les démarches, mais ne pas négliger le risque du tétanos D. FAUX E. VRAI il s’agit probablement d’une fracture du col du fémur Page 12/12