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UE2 – Anatomie Dr Launois 16/01/2024 FC1 : Anatomie de l’appareil urinaire haut : Reins et glandes surrénales Le cours a pas mal changé avec un nouveau prof, on a fait au mieux. La partie sur les uretères n’a pas été faite mais on vous la laissé (page 12 à 16) Certains schémas ont été laissé afin...

UE2 – Anatomie Dr Launois 16/01/2024 FC1 : Anatomie de l’appareil urinaire haut : Reins et glandes surrénales Le cours a pas mal changé avec un nouveau prof, on a fait au mieux. La partie sur les uretères n’a pas été faite mais on vous la laissé (page 12 à 16) Certains schémas ont été laissé afin de mieux comprendre le cours. I. LES REINS A. Généralités Le rein est un organe pair de l'espace rétropéritonéal globalement symétrique mais il existe quand même quelques asymétries dans la présentation morphologique et surtout les rapports. Il permet l'épuration et la filtration du sang (déchets azotés) ainsi que l'excrétion des urines. Il joue un rôle endocrinien avec la synthèse de certaines hormones comme l'EPO (érythropoïétine qui stimule la synthèse des globules rouges) et la rénine (qui joue un rôle de régulateur de tension artérielle). Le rein est une glande qui est donc endocrine et exocrine à la différence des surrénales qui sont uniquement endocrines. Il pèse 130-150 g et mesure 12 cm de grand axe par 6 cm. Son épaisseur peut atteindre 4 cm. Le rein est situé dans l'espace rétropéritonéal latéral au niveau du rachis lombaire → beaucoup de rapports supérieurs. Les apophyses (processus) transverses lombaires sont en regard de l'uretère. Les crêtes iliaques se situent en regard du disque L4-L5. Les côtes 11 et 12 sont flottantes REIN DROIT REIN GAUCHE Il se projette au niveau de la 12e côte et de L3, a un rapport important avec le processus épineux Il a une angulation de 15-20°et son pôle supérieur atteint les côtes 11 et 12. Il est décalé d'une ½ vertèbre (plus haut) et a un rapport important avec le disque L2-L3. Il a également une angulation de 15-20° et est en rapport avec la 11e côte. Il est plus simple à greffer que le rein droit Les côtes protègent le rein en arrière. Ils présentent tous les deux une glande surrénale sur leur pôle supérieur qui permet la synthèse d’hormones. Le pelvis rénal (ou bassinet / pyélon autrefois) permet l'excrétion des urines qui passera ensuite dans les uretères puis la vessie puis l’urètre. Les uretères se projettent au niveau des processus transverses lombaires donc si on a des calculs, ils seront visibles en 1/13 UE2 – Anatomie radio (mime un 2e processus transverse). Dr Launois 16/01/2024 B. Morphologie externe Le rein a une forme lisse. Il présente plusieurs bords : - Antérieur (contact avec le péritoine) - Postérieur - Externe (convexe) - Interne (concave en rapport avec le hile rénal) Chez le nouveau-né, le rein est Polylobé. En regard de la face médiale, se détache le pelvis rénal avec la première portion de l'uretère Vue médiale du hile rénale (ou sinus rénal) Le hile/sinus continent les éléments de trophicité du rein (vasculaire et lymphatique). L'artère rénale vient vasculariser le rein avec une branche antérieure et une branche postérieure. La veine rénale droite plus superficielle que l’artère va directement rejoindre la veine cave inférieure (VCI). Les lymphonoeuds sont en lien avec le système de lymphonoeuds aortico-caves et abdominaux. Le pelvis est situé plutôt sur la face postérieure. Au niveau artériel, on retrouve la branche rétro-pyélique en arrière. Au niveau veineux, il y a la veine rénale. L’artère rénale se trouve + en avant que l’uretère C. Morphologie interne : le parenchyme rénal Le parenchyme entoure le sinus rénal qui amène les éléments vasculaires. 2/13 UE2 – Anatomie Dr Launois 16/01/2024 Il présente 2 couches, une superficielle et une profonde : - La couche superficielle correspond au cortex rénal qui va présenter des prolongements autour de structures plus profonde qu’on appelle les pyramides. Elle comporte également les unités fonctionnelles du rein, les néphrons. - La couche profonde qui s’appelle médulla concentre les pyramides rénales, elles sont entre 10 à 15 par unité par rein. Ces pyramides rénales ont donc une forme de cône. Ce sont des tubules collecteurs d’urines. La pointe de cette pyramide va rejoindre le sinus rénal, par la papille qui présente un ostium pour la sécrétion d'urines. L'urine se dirigera ensuite vers les calices. Les calices mineurs se rejoignent en calices majeurs. Il y en a 3 : une supérieure une moyenne et une inférieure. Le pelvis rénal (pyélon) naît des calices majeurs qui donneront ensuite l’uretère lombaire puis pelvien. Le parenchyme rénal s’invagine entre les pyramides ce sont les colonnes de Bertin. On retrouve également un fascia entre la glande rénale et la surrénale Pathologie : s'il y a un calcul rénal qui va bloquer les voies urinaires, on aura une colique néphrétique. Cela va engendrer une dilatation des cavités pyélo-caliciennes, visible lors d'une échographie. Ça peut dans les cas les plus complexes entraîner une insuffisance rénale dû à cette obstruction Les branches artérielles se divisent jusqu’à donner une artériole afférente et une artériole efférente Le néphron est l'unité fonctionnelle du rein. Il comprend principalement un corpuscule rénal (composé d'une capsule et d’un glomérule) et un tubule. L'artériole afférente vient d'une branche inter-lobulaire de l'artère rénale et l'artériole efférente repart du néphron, ce mécanisme d’épuration est donc arterio-artériolaire. Le corpuscule se forme de petits capillaires enchevêtrés et entourés de la capsule. Le tubule fait suite à la capsule. On a la succession de différents tubules : - Le tubule contourné proximal - Le tubule droit proximal - L'anse de Henlé - Le tubule droit distal - Le tubule contourné distal qui se jette dans le tubule collecteur. 3/11 UE2 – Anatomie Dr Launois 16/01/2024 Le tubule contourné distal rejoint l'appareil juxta-glomérulaire qui collecte les urines (au niveau des pyramides et calices mineurs), pour une nouvelle réabsorption. L'épuration du sang se fait via le corpuscule. L'appareil juxta-glomérulaire (juxta-glomérulocytes) sont des cellules situées dans l'artériole afférente, entre le TCD et le corpuscule. Il y a une synthèse de rénine par l’appareil juxta-glomérulaire qui permet la régulation de la tension artérielle. Le corpuscule peut synthétiser des minéralo-corticoïdes. Pathologie : s'il y a une sténose de l'artère rénale (cad un rétrécissement de l'artère), il y aura une hypoperfusion du rein. Cette hypoperfusion entraîne une augmentation de la synthèse de rénine et donc une HTA (d'origine vasculaire) D. Vascularisation Application chirurgicale : On peut faire une néphrectomie partielle selon les segments du rein. - Branche rétro-pyélique en arrière pour les segments postérieurs Pilier du diaphragme Droit T12 à L3 Pilier du diaphragme Gauche T12 à L2 Vue antérieure de la vascularisation E. Rapport du rein Rapports Postérieurs : - Le diaphragme qui propose un hiatus tendineux en T9 pour la veine cave inférieure, un hiatus œsophagien en T10 et un hiatus aortique tendineux en T12 formé par 2 piliers du diaphragme qui s’insèrent face antérieur-latérale du rachis. Ce dernier s’insère sur des arcades tendineuses présente dans sa partie inférieure permettant mouvements médiaux et latéraux, ces arcades tendineuses forment des orifices qui séparent cavité abdominale de thoracique. Rappel sur le diaphragme : il remonte jusqu’en Th8 à droite et jusqu’en Th9 à gauche 4/11 UE2 – Anatomie Dr Launois 16/01/2024 - Les autres muscles : ● Muscle psoas-iliaque ou ilio psoas (flexion de hanche) : il s’insère au niveau des processus transverses des vertèbres lombaires et corps vertébraux de T12 à L5 en se réunissant avec le muscle ilion inséré dans ailes iliaque. C’est un muscle très volumineux responsable de flexion antérieure des hanches. Il s’insère dans sa partie inférieure sur le petit trochanter. Les nerfs spinaux passent au niveau des arcades du muscle psoas ● Muscle carré des lombes : muscle + latéral et + postérieur qui s’insère sur le bord inférieur de la côte et l’arcade tendineuse ainsi que la partie supérieure interne de l’aile iliaque, il permet des mouvements latéraux du rachis en flexion (statique vertébrale) et protège espaces rétropéritonéaux. Muscle rapport direct du rein ● Muscle transverse de l’abdomen s’insère sur les processus épineux = oblique externe (le + superficiel), oblique interne et muscle transverse. Il s’insère également sur le muscle carré des lombes - Le rachis Rapports antérieurs : (le péritoine) - Cadre duodénal en rapport avec le pédicule rénal droit avec l’encastrement de la tête du pancréas dans le cadre duodénal. Le corps du pancréas et sa queue seront en rapport avec la face antéro-médiale du rein gauche - Colon - Estomac Rappel : l’artère mésentérique supérieure passe entre la tête et le processus unciné du pancréas Éléments vasculaires : On parle de vascularisation abdominale : Artériel : Le rein droit est situé entre la 11e côte et le milieu de L3. Le rein gauche est un peu au-dessus. La vascularisation du rein est asymétrique ce qui peut être intéressant dans certaines pathologies. ● ● ● ● En regard de L4-L5, on trouve la bifurcation aortique avec les artères iliaques droite et gauche primitives. En TH12, on trouve le tronc cœliaque qui donne 3 branches, la splénique, l'hépatique et la gastrique gauche. En L1, on trouve l'artère mésentérique supérieure qui forme la pince pour la veine rénale gauche. Elle peut engendrer une compression de certaines structures du hile rénal : veine rénale gauche En L3, apparaît l'artère mésentérique inférieure et en L2, les artères gonadiques. Pour résumer : la pince aorto-mésentérique est composée de l’aorte et de l’artère mésentérique sup. qui comprime la veine rénale gauche ● Les artères rénales naissent entre L1-L2. Elles ont un rapport antérieur au rein et naissent à peu près à la même hauteur de chaque côté, peut-être un peu plus haute à gauche. Elles donnent une branche antérieure et une postérieure. Veineux : La VCI qui passe dans son hiatus en TH9 et correspond à la réunion des veines iliaques communes au niveau de ailes iliaque. Elle se trouve en arrière de l'aorte et a un rapport avec le rein droit et la surrénale droite. Intérêt pour la greffe rénale : la veine rénale gauche est plus grande (je suppose que c’est plus “longue”) que la droite, tandis que l’artère rénale droite est plus grande que l’artère rénale gauche, il est donc plus simple à manipuler et à 5/11 UE2 – Anatomie Dr Launois 16/01/2024 anastomoser du côté gauche. Il est donc + simple de réaliser une greffe du rein gauche qu’une greffe du rein droit. Quand on fait une greffe rénale, on rebranche sur l’artère iliaque primitive Rein gauche : La veine rénale gauche passe sous la pince aorto-mésentérique supérieure. Particularité de cette veine rénale gauche et de recevoir la veine gonadique (ovarique chez la femme) et une veine surrénale gauche (l’inférieur) avant de se jeter dans la VCI. Syndrome de casse-noisette correspond à la compression de la veine rénale par l’artère mésentérique supérieure qui se traduit par une dilatation de la veine rénale + veine gonadique : varices ovariennes possibles Pathologie : en cas de thrombose de la veine rénale lors d'un cancer rénal, un des signes cliniques sera la varicocèle du testicule (d'installation rapide) par mauvais drainage gonadique (couille bleu). Rein droit : La veine rénale droite se jette directement dans la VCI. Rapport supérieur du rein : glande surrénale Les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinale sont en provenance des racines L1-L2 qui sortent du plexus lombaire entre le psoas et le carré des lombes pouvant être irrité en cas de tumeur du reins, abcès du rein qui entraîne gonflement du rein avec inflammation se produisent autour du rein et donnant irritation de ces nerfs. Ils descendent dans la paroi inguinale donc son a l’origine de névralgie testiculaire irradiante dans les lombaires et la région inguinale hypogastrique, c’est une douleur très typique. La greffe rénale est une greffe ectopique Donc on recherche par écho ou scanner des pathologies. II. LES GLANDES SURRÉNALES Les surrénales sont des glandes endocrines paires qui coiffent les 2 reins, à la partie supérieure. Elles sont de couleur brun chamois. La glande surrénale droite est de forme triangulaire ou en bonnet phrygien, rétro-cave et légèrement en avant du rein. La glande surrénale gauche est en forme de virgule vers l’avant et le bas (+ développé que la surrénale droite) Ce sont des glandes endocriniennes pures qui synthétisent des hormones, notamment les catécholamines notamment l’adrénaline (hormone pour faire face à des situations de stress). Elles participent à la régulation de la tension artérielle par aldostérone. Comme les reins, elles se situent dans l'espace rétro-péritonéal. A. Morphologie externe Les glandes surrénales mesurent 5 cm de haut par 3 cm de large et 1 cm d’épaisseur (plus large à droite qu'à gauche). Elles pèsent 5g. 6/11 UE2 – Anatomie Dr Launois GLANDE SURRENALE DROITE Vue antérieure : - Forme de bonnet phrygien ou triangulaire - Projeté légèrement en avant - 1 face visible : Antérieure en rapport avec le foie - Bord médial avec le hile (artères et veines surrénaliennes) - Contact avec VCI qui reçoit directement la veine surrénale droite. Vue postérieure : - 2 faces visibles : o Diaphragmatique (en rapport avec le diaphragme) o Rénale / inférieure 16/01/2024 GLANDE SURRENALE GAUCHE Vue antérieure : - Forme virgule - Comporte le hile - Présence de la veine surrénale gauche qui se jette dans la veine rénale. Vue postérieure : - 2 faces visibles : o Diaphragmatique o Rénale (interne) Elle comporte donc 3 faces : o Antérieure o Diaphragmatique o Rénale Pathologie : Tumeur surrénalienne B. Morphologie interne 7/11 UE2 – Anatomie Dr Launois 16/01/2024 Les surrénales sont entourées de l'adventice et du fascia. Elles sont dans des loges fibreuses différentes des loges rénales, ce sont deux loges distinctes. L’artère surrénalienne proviennent de l'artère phrénique inférieure (=branche de l’aorte abdominale qui vascularise le diaphragme mais qui est aussi de passage pour la vascularisation de la surrénale). La vascularisation est dite en peigne : L’artère surrénalienne va abandonner de nombreuses branches qui vont se distribuer à la surface du cortex pour aller se jeter dans le système veineux qui va passer notamment dans la couche de la médulla ce qui explique sa couleur plus violacée car plus de sang veineux non oxygéné. Cette veine surrénalienne va se jeter directement dans la veine cave, ce qui peut expliquer l’effet immédiat de la libération des catécholamines de la médulla. La vascularisation comporte de nombreuses branches du fait que les surrénales sont des glandes endocrines. Les surrénales sont composées de 2 couches : COUCHE SUPERFICIELLE Elle est aussi appelée le cortex. Elle comprend 3 parties : - Superficielle : couche glomérulée qui synthétise les minéralo-corticoïdes : aldostérone (rapport avec le système angiotensine-aldostérone) - Intermédiaire : couche fasciculée pour les glucocorticoïdes : régulation du taux de cortisol dans le sang (en rapport avec ACTH et donc hypophyse) COUCHE PROFONDE Elle est aussi appelée la médulla. Elle synthétise les catécholamines (adrénaline, noradrénaline qui interviennent dans la tension artérielle, le stress, les efforts physiques mais aussi dans les récepteurs périphériques vasculaires lors de la vasoconstriction) -> effet immédiat car le sang veineux se jette dans la veine cave qui va directement au cœur. - Profonde : couche réticulée pour les hormones sexuelles androgéniques (ADH ++) qui interagissent avec les ovaires et les testicules. Pathologie : les tumeurs sont possibles, ce sont des phéochromocytomes (bénins et touchent souvent la médulla). 8/11 UE2 – Anatomie Dr Launois On a alors un excès de sécrétion d'hormones anormales durant le repos (adrénaline ++ donnant la triade de Ménard ⇒ céphalées intenses + hypertension artérielle + sueurs + palpitations cardiaques). On peut donc faire un scanner abdominal a la recherche d'une tumeur de la surrénale. 16/01/2024 Elles sont drainées par une veine unique, la veine surrénalienne qui part de la couche profonde. On a une proximité importante entre les éléments vasculaires qui permet le relargage rapide des hormones lors de condition de stress par exemple. Maladies : syndrome de cushing si hyperproduction de cortisol, Maladie d’Addison hypocorticisme chronique C. Rapports des glandes surrénales et vascularisation La VCI a un rapport important avec le rein droit et l'aorte au début puis se détache et rejoint le hiatus diaphragmatique L2-3 citerne du chyle, en avant du rachis 9/11 UE2 – Anatomie Dr Launois 16/01/2024 L'artère phrénique inférieure naît de l'aorte abdominale en Th12. Elle vascularise la face inférieure du diaphragme. Donne l'artère surrénale supérieure = majeur partie de la vascularisation artérielle de ces surrénales. L'artère surrénale moyenne, inconstante, vient directement de l'aorte. L'artère surrénale inférieure peut naître de de l'artère rénale qui passe en arrière de la VCI. Donc les surrénales sont des glandes richement vascularisées. Les veines surrénaliennes sont uniques (une pour la glande surrénale gauche, une pour la droite). La veine surrénale gauche rejoint la veine rénale gauche, tout comme la veine gonadique gauche. La veine surrénale et gonadique droite se jette directement dans la VCI. Ces éléments vasculaires sont bien dans la cavité rétro-péritonéale : Coupe axiale passant par le hile rénal (L1-L2) 10/11 UE2 – Anatomie Dr Launois 16/01/2024 Au niveau de L1, on peut voir apparaître une partie du foie, de l’estomac Le péritoine pariétal qui se réfléchit sur le ligament falciforme du foie en avant, et qui va en arrière séparer la cavité péritonéale de la cavité rétro péritonéale Il existe des accolements entre le péritoine viscéral et pariétal, c’est l’accolement rétro-pancréatique (fascia de Treitz) Cet espace comporte différents éléments : La 12e côte descend un peu vers le bas avec latéralement l’insertion du carré des lombes. Le psoas iliaque s'insère sur les corps vertébraux mais aussi sur les processus transverses (aponévrose transverse). Muscles de la paroi abdominale latérale (transverse, oblique interne et externe). Le carré des lombes s'insère latéralement sur la 12e côte. Les reins (cortex et médulla) se trouvent alors dans les gouttières costo-vertébrales et ne dépassent quasiment pas la ligne du corps vertébral. L'aorte abdominale plus situé au centre que la VCI, légèrement déviée sur la gauche La veine cave inférieure est légèrement située sur la droite Normalement l’artère rénale droite passe en arrière de la VCI On retrouve le canal thoracique en arrière de l’aorte → Canal thoracique au niveau de L1 La veine rénale gauche passe en avant de l’aorte (l’artère mésentérique supérieur peut comprimer la veine rénale gauche → c’est la pince aorto-mésentérique) Important : l’artère rénale gauche est plus courte que la droite. Tandis que la veine rénale gauche est plus longue que la veine rénale droite 11/11 UE2 – Anatomie Dr Launois Les éléments de la loge rénale sont entourés d'éléments fibreux composés du fascia rénal (pré et rétro rénal). On a l’artère mésentérique sup en lien avec les mésentères pour rentrer dans la cavité péritonéale avec le foie, la rate en arrière, l’estomac au milieu. 16/01/2024 Le fascia superficiel est plus fin que le fascia profond Les reins sont dans l’espace rétro-péritonéale limité en avant par la partie postérieure du péritoine, les organes et la cavité abdominale et en arrière par le rachis, muscle psoas, carré des lombes et transverse de l’abdomen. Il existe aussi un espace pré-péritonéale en avant mais qui est quasiment virtuel. Il est très difficile de palper un rein puisqu’on a beaucoup d’éléments osseux et organiques en avant. Il descend un peu bas donc peut-être touché s’il est vraiment très gros sinon pas palpable directement. Biopsie du rein possible : passage trans-pariétal (au niveau postérieur) À gauche, le hile rénal est un peu plus gros. À droite, le pôle supérieur du rein est en regard de Th10-Th12 avec un axe de 12°. À gauche, il y a un décalage d'une ½ vertèbre. Pathologie : Le pelvis rénal est en rapport avec les apophyses transverses des vertèbres lombaires. C'est important de le savoir car dans le cadre d'un calcul (s'il est radio-opaque), cliniquement il y aura une douleur avec mise en tension de l'arbre urinaire haut, et radiographiquement on pourra visualiser le calcul avec l'impression que c'est un 2e apophyse transverse. D. Exploration Les surrénales et les reins sont explorables par différents moyens : - La palpation est assez compliquée - Cliniquement, la douleur du calcul rénal est typique - L'échographie permet de voir les signes de souffrance (dilatation) - Le doppler peut être utilisé pour rechercher une sténose en cas d'HTA. - Le scanner est utile en cas de tumeur ou cancer - L'uroTDM avec injection de PdC dans la vessie pour voir le calcul et l'appareil urinaire haut. III. LES URETÈRES A. Généralités 12/11 UE2 – Anatomie Dr Launois 16/01/2024 L’uretère est le principal conduit excréteur du rein partant du pelvis rénale pour descendre dans cavité abdominale (espace rétro péritonéale). L'uretère comporte 3 parties : - Abdominale - Iliaque - Pelvienne (jusqu’à la vessie). Il mesure au total 25 cm. URETERE ABDOMINAL - Rapport avec le processus transverse - Mesure 12 cm de long - Mesure 10 mm de diamètre au début. URETERE ILIAQUE URETERE PELVIEN OU TERMINAL - Elle croise les vaisseaux iliaques externes après leur bifurcation - Elle est + tortueuse parce qu’elle traverse le petit bassin - Courbure appelé flexura marginalis décrite par cette bifurcation. - Mesure 12-13 cm de long - 1cm - Rapport avec la vessie (organe musculo-membraneux puissant) - Abouchement face postérieure vessie - 4-6 mm de diamètre L'uretère est composé de nombreuses tuniques musculaires assez développées soit 3 couches (donc contractile) permettant mouvement de conduction de l’urine, possède une structure quasi similaire à celle de la vessie. C’est un conduit musculo-membraneux puissant. Il est de couleur blanc rosé et richement vascularisé, facilement visible en chirurgie car elle se contracte souvent dû aux cellules musculaires lisses indépendante de la volonté ainsi que par la stimulation (touché). Structure interne de l’uretère fusionne avec la musculeuse de la vessie. Il peut y avoir des variations : - 2 uretères - Ectopie (implantation différente de l’uretère) 13/11 UE2 – Anatomie Dr Launois 16/01/2024 - Traumatismes de l’uretère pouvant l’abîmer et faire fuiter de l’urine qui contamine espace rétro-péritonéale. De l'extérieur vers l'intérieur : - Adventice : couche de soutien, tunique de tissu conjonctif fibreux comportant de nombreux vaisseaux uritérique (artères, veines et lymphatiques). Il possède une partie superficielle et une partie profonde. - Gaine conjonctivale qui sépare l'adventice de la couche musculaire interne. - Couche de fibres longitudinales externes - Couche moyenne de fibres circulaires - Couche de fibres longitudinales internes - Urothélium (muqueuse) avec un tissu conjonctif de soutien (sous muqueuse) et la cavité urétérale (lumière) qui laisse passer les urines Ces couches entrainent des mouvements de péristaltisme (contraction autonome de la couche musculaire qui se déplace de proche en proche). B. Vascularisation de l'uretère Dans un premier temps, l'uretère est très richement vascularisé. Il existe 6 artères. La bifurcation iliaque se fait en regard de l'articulation sacro-iliaque. Le ligament inguinal a pour insertion l'EIAS et le tubercule du pubis. L'arcade ilio-pectinée sépare la lacune vasculaire de la lacune musculaire. La lacune vasculaire est médiale et contient l'artère iliaque latéralement et la veine iliaque externe médialement. La flexura marginalis donnera la partie iliaque. Il y a, à ce niveau, un croisement avec les vaisseaux iliaques (l'uretère est au-dessus des vaisseaux). À gauche, le croisement se fait avant la bifurcation, à droite il se fait après. La vessie se trouve dans la cavité pelvienne avec son ligament ombilical (reliquat du canal de l'ouraque). Au niveau artériel, l'artère rénale qui naît en regard de L1-L2 et se trouve en arrière de la VCI. Elle donne une branche urétérique antéro-supérieure qui vascularise la partie supérieure de l'uretère. 14/11 UE2 – Anatomie Dr Launois 16/01/2024 Les branches urétérique moyenne (intermédiaire) viennent de l'artère gonadique en L2 ou de l’artère iliaque. Et enfin, une branche urétérique inférieure qui a une origine différente chez l'homme et la femme. Elle provient de l'artère utérine chez la femme et de l'artère vésicale chez l'homme. Elle vascularise la partie terminale de l’uretère. Au niveau lymphatique, le drainage lymphatique se fait tout le long du trajet. Il y a des rapports avec les lymphonoeuds pré/latéro-aortiques, inter-aortico-caves, hypogastriques, pelviens (iliaques internes et iliaques externes). Prennent en charge le drainage lymphatique des reins et de l’uretère pour ensuite remonter vers la citerne du chyle qui est la principale citerne de drainage, elle remonte dans le conduit thoracique. Application chirurgicale : croisement entre l'artère utérine et l'uretère → /!\ si section, on aboutit à une IR. Les artères urétrales supérieure et inférieure donnent des anastomoses. Au niveau veineux, c'est la même chose que pour les artères. Drainage veineux dans les veines rénales et partie inférieure dans iliaque interne. On a des veines urétériques supérieures, intermédiaires et inférieures. Terminaison de l'uretère : L'uretère se termine dans la cavité pelvienne, dans la vessie. Au niveau des tuniques musculaires notamment les fibres externes longitudinales, on a une fusion avec le détrusor vésical (muscle de la vessie). Il n’y a plus présence de couche adventicienne et la couche circulaire se place autour pour se contracter (se serrer, s’étirer) lorsque la vessie et pleine afin d’avoir un effet anti-retour par fermeture de la lumière et empêcher l’urine de refluer. Il peut y avoir immaturité de cette zone chez certains enfants. Les fibres longitudinales s’élargissent à la fin formant avec l’abouchement de l’uretère le trigone vésical (avec des bourrelets interuretérals qui seront mieux détaillés dans le prochain cours). L'abouchement vésical de l'uretère donne lieu à une jonction urétéro-vésicale. Pathologie : il y a possibilité de reflux vésico-urétérique RVU, notamment lors de dysfonction des fibres par immaturité chez certains enfants. Aboutie à une accumulation d’urine comme pour l’obstacle. C. Rapports de l'uretère 15/11 UE2 – Anatomie Dr Launois 16/01/2024 INFO L1 : éléments vasculaires mieux visible. Veine rénale gauche passe en avant de l'aorte. Fascia rénal (loge fibreuse) se termine au niveau du hile protégeant le rein. En avant on a la cavité péritonéale, l'artère mésentérique supérieure s'y introduit. Le psoas en L4 est très volumineux. Le muscle carré des lombes s'insère entre le processus transverse et la crête iliaque. En avant on a les deux artères iliaques communes droite et gauche et la VCI. Le nerf génito-fémoral se trouve à droite. L'uretère est accompagné des vaisseaux gonadiques et se trouve dans l'espace rétro-péritonéal. En avant, on a le péritoine qui donne la racine du mésentère avec une lame porte-vaisseaux (apportant l'artère mésentérique supérieure au colon droit et à l'intestin grêle) Application chirurgicale : pour aborder l'uretère et les reins dans les lombotomies, on peut passer par l'espace rétro péritonéal. Coupe sagittale des rapports de l'uretère chez l’homme (vue du côté droit) La vessie se projette en regard du foramen obturé. En arrière de la vessie, on trouve le vagin (avec l'utérus au-dessus, couché vers l'avant) et le rectum. On a la lame sacrée formant le plancher pelvien. L'uretère arrive et surcroise les vaisseaux, croise l'artère utérine (en arrière de l'utérus) et croise la paroi latérale du vagin puis s'abouche en face postérieure de la vessie. 16/11 UE2 – Anatomie Dr Launois 16/01/2024 L’artère utérine est un rapport extrêmement important de l’uretère. Le péritoine pariétal forme des culs de sac : cul de sac vésico-utérin et cul de sac recto-vaginal de Douglas. D. Exploration Les différents moyens d'exploration de l’uretère sont : - Les radiographies pour les calculs des coliques néphrétiques ( /!\ certains calculs non radio-opaques) - L'échographie rénale pour voir le retentissement rénal (dilatation des cavités pyélo-caliciennes) et pour voir les calculs rénaux (difficile de voir les uretères abdominaux…) - La cystoscopie pour observer l'uretère inférieur (endoscopie par les voies urinaires → voir l'ostium urétéral) - L'urographie par scanner ou radio : injection de PdC par voie urinaire basse → observer une dilatation ou anomalie de l'uretère Variations anatomiques possibles : - Naissance bifide de l'uretère (important en chirurgie) - Ectopie au niveau du rein : rein pelvien possible 17/11