Farmacodermias - Estratégia MED PDF

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m co s. ♥ eo P R O F. B R U N O o S O U Z A ub ro id é o nã FA R M AC O D E R M I AS a dv pi Có me DERMATOLOGIA Prof. Bruno Souza | Farmacodermias 2 APRESENTAÇÃO: PROF. BRUNO SOUZA m co Olá, caro aluno! É um prazer estar com você para mais uma discussão s. dermatológica. Neste livro digital trataremos sobre as Farmacodermias, isto é, as manifestações cutâneas relacionadas ao uso de medicamentos. A pele é um dos alvos mais comuns para reações medicamentosas adversas. É um motivo comum ♥ eo de consulta ao dermatologista e muitas vezes somos chamados o ub para avaliar pacientes internados que evoluem com alguma ro farmacodermia. id é o nã a dv pi Có me Estratégia @profbruno.souza MED DERMATOLOGIA Prof. Bruno Souza | Farmacodermias 3 m co DISTRIBUIÇÃO DE QUESTÕES DE FARMACODERMIAS Falando especificamente das provas de residência médica, s. 2,8% observe este gráfico com a frequência de cada assunto na prova. Perceba que a metade das questões de farmacodermia são sobre Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e Necrólise Epidérmica Tóxica (NET). Portanto, dê uma ênfase maior nesse assunto!! ♥ 27,8% eo Observe ainda que, esporadicamente, é solicitado conhecimento o ub sobre a imunologia das reações adversas a drogas e, por isso, 50,0% ro discutiremos brevemente esse assunto!! 5,6% Vamos juntos nessa nova discussão. id é 8,3% o nã 5,6% @estrategiamed a dv pi /estrategiamed Estratégia MED Có SSJ/NET DRESS EXANTEMA SIMPLES PEGA ERITEMA PIGMENTAR FIXO IMUNOLOGIA @estrategiamed t.me/estrategiamed me Estratégia MED  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED SUMÁRIO 1.0 INTRODUÇÃO 5 1.1. MECANISMOS IMUNOLÓGICOS DAS FARMACODERMIAS 6 2.0 FARMACODERMIAS LEVES 9 2.1. EXANTEMA SIMPLES 9 2.2. SÍNDROME DO HOMEM VERMELHO 10 m 2.3. ERUPÇÃO FIXA À DROGA 11 co 2.4. OUTRAS FARMACODERMIAS 12 3.0 FARMACODERMIAS GRAVES 13 3.1. SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON E NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA (SÍNDROME DE LYELL) 13 s. 3.1.1 INTRODUÇÃO 13 3.1.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 14 3.1.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 17 ♥ eo 3.1.4 PROGNÓSTICO 17 o ub 3.1.5 TRATAMENTO 18 ro 3.2. REAÇÃO MEDICAMENTOSA COM EOSINOFILIA E SINTOMAS SISTÊMICOS (DRESS) 21 id é 3.2.1 INTRODUÇÃO 21 o nã 3.2.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 21 3.2.3 TRATAMENTO E PROGNÓSTICO 22 a dv pi 3.3. PUSTULOSE EXANTEMÁTICA GENERALIZADA AGUDA (PEGA) 24 Có 3.3.1 INTRODUÇÃO 24 3.3.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 25 me 3.3.3 DIAGNÓSTICO 26 3.3.4 TRATAMENTO E PROGNÓSTICO 26 3.4. COMPARAÇÃO ENTRE AS FARMACODERMIAS GRAVES 27 4.0 LISTA DE QUESTÕES 29 5.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 30 6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 31 Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 4  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED CAPÍTULO 1.0 INTRODUÇÃO As reações adversas a medicamentos são eventos comuns na Cerca de 3% de todas as intercorrências incapacitantes num prática médica. Sem dúvida, a pele é um dos principais alvos dessas ambiente hospitalar é decorrente de reações medicamentosas reações. Quando uma reação adversa a medicamento ocorre na cutâneas. Aproximadamente 2% de todas as reações cutâneas pele, ela recebe um nome específico: farmacodermia. É justamente induzidas por medicamento são sérias, levando à internação sobre isso que trataremos neste livro digital. hospitalar ou até mesmo ao óbito. De forma geral, o sexo feminino, o uso de múltiplas medicações e a AIDS são fatores de risco m importantes para o surgimento de farmacodermias. Nos pacientes com AIDS (CD4 < 200/mm³), co há um risco excepcionalmente alto para o surgimento de erupção medicamentosa relacionada com sulfametoxazol. s. Felizmente, aproximadamente 95% das farmacodermias diante de um paciente com reação adversa à droga, precisamos são urticárias e exantemas simples que não trazem nenhum avaliar se ele apresenta algum elemento que possa sugerir que risco ao paciente. Porém, a minoria dos casos pode evoluir para evoluirá para formas complicadas de farmacodermia. Você vai ♥ eo farmacodermias graves como pustulose exantemática generalizada perceber que esses achados são característicos de cada uma das o aguda (PEGA), DRESS (drug reaction with eosinophilia and farmacodermias graves que estudaremos adiante. ub systemic symptoms), síndrome de Stevens-Johson (SSJ) e Necrólise Vamos observar os sinais de alerta nos casos de ro Epidérmica Tóxica (NET). Essas condições possuem potencial de farmacodermia? id é complicar e até levar o paciente ao óbito. Por isso, quando estamos o nã Sinais de gravidade em farmacodermias a dv pi Febre Có Edema facial Linfadenopatia me Lesões bolhosas ou pustulosas Sinal de Nikolsky positivo Envolvimento mucoso Sintomas sistêmicos Anormalidades laboratoriais incluindo eosinofilia periférica, linfócitos atípicos, aumento de transaminases, aumento de creatinina Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 5  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED 1. 1. MECANISMOS IMUNOLÓGICOS DAS FARMACODERMIAS Algumas questões sobre reações adversas a medicamentos Classicamente, as reações imunológicas são divididas em abordam os mecanismos imunológicos implicados no processo. quatro categorias, de acordo com o sistema de Gell e Coombs. As Portanto, teremos que conversar sobre isso. Mas, fique calmo! reações do tipo I, II e III são mediadas por anticorpos, enquanto a Vamos apenas discutir os aspectos gerais para que você não erre reação do tipo IV é mediada por linfócitos T. Observe a tabela para essas questões, pois esse pode ser seu diferencial. melhor entendimento. Reações de Gell e Coombs m Tipo I Imediata Urticária/Anafilaxia IgE co Anemia hemolítica Tipo II Citotóxica IgM e IgG autoimune s. Vasculite leucocito- Tipo III Imunocomplexos IgM ou IgG clástica Dermatite de con- Mediada por célu- ♥ eo Tipo IV tato. DRESS/SSJ/ Linfócitos T las ou tardia o NET/ PEGA ub ro Reação do tipo I – Essa é a reação que depende de Imunoglobulina E (IgE). Para que ela ocorra, é necessário que ocorra mais de id é uma exposição à droga. Na primeira exposição, há produção de IgE que se liga à superfície dos mastócitos e basófilos. A partir da segunda o exposição, a droga liga-se à IgE localizada na superfície do mastócito e, com isso, há degranulação e liberação de citocinas inflamatórias, nã como histamina, interleucinas e prostaglandinas. Nesse tipo de reação imunológica, os sintomas são imediatos, logo após a segunda a exposição à droga. O exemplo desse tipo de reação é a urticária e o angioedema! Observe o esquema abaixo para melhor compreensão. dv pi Não trataremos de urticária neste livro digital. Có me Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 6  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED Algumas substâncias podem ativar diretamente os mastócitos e causar reações semelhantes à urticária, sem necessidade da IgE. É o caso dos m contrastes iodados e de alguns anti-inflamatórios! co Portanto, já na primeira exposição, eles podem degranular os mastócitos e levar a uma reação anafilactoide (semelhante à anafilaxia). s. Figura 1 - O medicamento (antígeno), a partir da segunda exposição, liga-se a IgE localizada na superfície do mastócito, que libera citocinas inflamatórias. Essas substâncias são responsáveis pelos sinais, bem como pelos sintomas da urticária e angioedema! ♥ eo Reação do tipo II – Esse tipo de reação é pouco comum e geralmente não é responsável por nenhum tipo de farmacodermia. Nesse o ub tipo de reação, a droga liga-se à superfície de alguma célula (eritrócitos ou neutrófilos, por exemplo). Uma imunoglobulina, geralmente ro IgG ou IgM, liga-se à droga localizada na superfície celular e faz com que aquele complexo “droga-imunoglobulina-célula” seja alvo de destruição pelo sistema imunológico. Esse é o mecanismo de anemia hemolítica autoimune, plaquetopenia autoimune ou agranulocitose id é secundária a drogas. o nã Reação do tipo III – Essa reação é conhecida como “depósito de imunocomplexos” e é bastante importante! A droga na corrente sanguínea é reconhecida por uma IgG específica, formando um complexo “droga-imunoglobulina” (chamaremos isso de imunocomplexo). a dv pi Esse imunocomplexo precipita-se e deposita-se em vários tecidos, como vasos sanguíneos, articulações ou glomérulos. A presença do imunocomplexo nesses tecidos ativa uma cascata inflamatória, que leva ao dano tissular e inflamação tissular. Se o imunocomplexo se Có deposita num vaso sanguíneo e há inflamação do vaso, como podemos chamar isso? Vasculite! Portanto, a vasculite leucocitoclástica pode ser uma manifestação de reação adversa a medicamentos. Como há um livro específico para tratar sobre vasculites, não iremos abordá-las me aqui. Reação do tipo IV – Responsável pela maior parte das farmacodermias, essa é a típica reação causadora do exantema simples e das farmacodermias graves (SSJ/NET, DRESS e PEGA), que discutiremos adiante. A droga é processada e apresentada aos linfócitos T pelas células apresentadoras de antígeno. Os linfócitos T, então, recrutam vários tipos de células (outros linfócitos, macrófagos, neutrófilos, eosinófilos), que levam à inflamação cutânea. Esse tipo de reação também é responsável pela dermatite de contato alérgica. Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 7  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED CAI NA PROVA (UFRJ – RJ – 2014) – A reação cutânea imediata a uma determinada droga é decorrente de: A) Deposição de imunocomplexos e consumo de complemento, ocasionando vasculite cutânea. B) Liberação de IgE por estimulação direta da droga, como no caso dos contrastes iodados ou por sensibilização prévia. C) Liberação de mediadores inflamatórios pelos mastócitos m tissulares ou pelos basófilos. D) Estímulo direto de linfócitos T e B com produção de anticorpos co específicos contra a droga. Comentários: s. Incorreta a alternativa “A”. A deposição de imunocomplexos é categorizada como classe III na classificação de Gell e Coombs. Realmente, é responsável por vasculite leucocitoclástica. ♥ eo Incorreta a alternativa “B”. No caso dos contrastes iodados, há o uma liberação de mediadores inflamatórios pelos mastócitos de ub forma direta, isto é, sem participação de IgE. ro id Essa é a reação de Gel e Coombs tipo I, ou reação imediata. A interação dos mastócitos ligados a IgE com é Correta a alternativa “C” o antígeno (o fármaco, nesse caso) induz sua degranulação e libera mediadores inflamatórios. o nã Incorreta a alternativa “D”. A reação tipo IV, que é uma reação tardia, é a que tem participação de linfócitos T. a dv pi Có me Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 8  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED CAPÍTULO 2.0 FARMACODERMIAS LEVES 2.1. EXANTEMA SIMPLES Erupção exantematosa (ou exantema simples) é a forma de confluindo em placas (exantema maculopapular). Pode haver febre farmacodermia mais comum, correspondendo a 95% de todas as baixa e prurido acompanhando o quadro. O quadro dura entre 1 e 2 farmacodermias. A maioria dos casos são decorrentes do uso de semanas e resolve-se espontaneamente, sem sequelas. O principal antibióticos. O mecanismo fisiopatológico é da reação do tipo IV de diagnóstico diferencial é feito com exantemas virais e, muitas vezes, Gell e Coombs que acabamos de discutir. a distinção entre essas entidades é difícil. O tratamento é realizado m Geralmente, inicia em 7 a 14 dias após o uso do fármaco. com a suspensão da droga implicada no quadro. Podemos utilizar Clinicamente, a erupção começa como máculas e pápulas anti-histamínicos sistêmicos para controle do prurido e corticoides co eritematosas no tronco e nos membros superiores, que vão tópicos ou sistêmicos para acelerar a resolução do quadro clínico. s. ♥ eo o ub ro id é o nã Figura 2 - Exantema maculopapular secundário à farmacodermia. Fonte: Figura 3 - Farmacodermia em uma criança. A distinção com um exantema viral é Shutterstock difícil de ser feita. Fonte: Shutterstock a dv pi Có Os antibióticos, principalmente Não se esqueça da clássica me os beta-lactâmicos (penicilinas), associação do uso de ampicilina e as sulfas são as drogas mais ou derivados da penicilina com o associadas ao exantema por surgimento de rash maculopapular fármaco. Outras possíveis drogas nos pacientes com mononucleose são os inibidores da transcriptase infecciosa, causada por Epstein- reversa não-nucleosídeos e os barr vírus. antiepilépticos. Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 9  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED CAI NA PROVA (Santa Casa de Misericórdia – RJ – 2012) – As drogas mais comuns envolvidas em erupções cutâneas simples, com exantema e sem manifestações sistêmicas ou laboratoriais são: A) anti-inflamatórios. B) antimicrobianos. C) benzodiazepínicos. D) diuréticos. m Comentários: co Incorreta a alternativa “A”. Apesar de serem possíveis causas de exantema por droga, não são as drogas mais comumente envolvidas. Os antibióticos, principalmente os beta-lactâmicos (penicilinas) e as sulfas, são as drogas mais associadas Correta a alternativa “B” ao exantema por fármaco. Outras possíveis drogas são os inibidores da transcriptase reversa não- s. nucleosídeos e antiepilépticos. Incorreta a alternativa “C”. Essa classe não costuma causar exantemas. ♥ Incorreta a alternativa “D”. Essa classe não costuma ser causa de exantema simples. Alguns diuréticos, como a hidroclorotiazida, podem eo causar reação de fotossensibilidade. o ub ro 2.2. SÍNDROME DO HOMEM VERMELHO id é o A síndrome do homem vermelho é uma reação cutânea surgimento de uma erupção eritematosa e pruriginosa localizada, nã desencadeada pela rápida infusão da vancomicina. Acredita-se que principalmente, na face e no tronco superior. Outros sintomas que a a vancomicina consiga ativar diretamente os mastócitos e basófilos, podem acompanhar o quadro são de tontura, angioedema e dor dv pi com consequente liberação de histamina. Perceba que a liberação torácica. Có da histamina ocorre por efeito direto da vancomicina e não por um O tratamento é realizado com a suspensão da infusão da fenômeno imunológico (alérgico). Logo, a quantidade de histamina medicação e uso de anti-histamínicos para melhora dos sintomas. me liberada depende diretamente da quantidade e da velocidade de Raramente o quadro evolui com uma gravidade maior e há infusão do antibiótico. Durante a infusão da vancomicina, há o necessidade de uso de adrenalina. Como a síndrome do homem vermelho não é um fenômeno alérgico, não há contraindicação para o uso da vancomicina. Só precisamos ter o cuidado de reduzir a velocidade de infusão da droga. Atenção! Isso é muito cobrado em provas de Residência, portanto, memorize. Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 10  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED CAI NA PROVA (Hospital Municipal de São José dos Campos – SP – 2016) - Qual das drogas abaixo que é responsável pela síndrome do homem vermelho? A) Linezolida. B) Teicoplanina C) Vancomicina D) Daptomicina m Comentários: co Questão clássica de prova. Isso precisa ser medular. A síndrome do homem vermelho é uma reação não imunológica, secundária à infusão rápida de Vancomicina! s. Incorretas as alternativas “A”, “B” e “D”. Não são causas de síndrome do homem vermelho. Correta a alternativa “C” É a medicação responsável por essa reação. ♥ eo o Existem casos dessa síndrome descritos com infusão peritoneal de vancomicina e com outros antibióticos ub ro (rifampicina, cefepime, teicoplanina, ciprofloxacina, e anfotericina B), porém são situações excepcionais. id é o nã 2.3. ERUPÇÃO FIXA À DROGA a dv pi Trata-se de um tipo bastante curioso de farmacodermia. deixando uma mancha residual. Quando a pessoa é reexposta à Có Entre 1 a 2 semanas após a primeira exposição a uma determinada mesma medicação, a lesão volta a surgir exatamente no mesmo droga, há o surgimento de uma ou algumas placas eritematosas, local! A cada reexposição, outros locais podem ser acometidos me arredondadas, com nítida demarcação. Por vezes, o centro assume progressivamente. O tratamento é feito com a suspensão da tonalidade acinzentada, violácea ou ainda há surgimento de droga causadora e a orientação ao paciente para que evite novas bolha. Após alguns dias, a lesão progressivamente desaparece exposições a tal medicação. Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 11  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED m co s. Figura 4 - Clássica erupção fixa à droga. Perceba uma placa arredondada e bem delimitada, cujo centro é acastanhado e a borda violácea. A paciente havia feito Figura 5 - Lesão típica de erupção fixa à droga. Perceba que em algumas áreas há uso de nimesulida uma semana antes do quadro. Fonte: Acervo pessoal. surgimento de pequenas vesículas. Fonte: Acervo pessoal. ♥ eo o ub ro As principais drogas associadas com erupção fixa à droga são as sulfonamidas, AINES (principalmente fenazona), barbitúricos, tetraciclinas e carbamazepina. id é o nã a dv pi Có 2. 4. OUTRAS FARMACODERMIAS Existem outras manifestações cutâneas que podem ser decorrentes de exposição a medicamentos. Porém, essas condições foram me discutidas em apostilas específicas. Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 12  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED CAPÍTULO 3.0 FARMACODERMIAS GRAVES 3.1. SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON E NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA (SÍNDROME DE LYELL) 3.1.1 INTRODUÇÃO A síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e a necrólise como descolamento epidérmico e das mucosas. Indivíduos do epidérmica tóxica fazem parte do mesmo espectro de um tipo sexo feminino, idade a partir dos 40 anos, os imunossuprimidos e grave de farmacodermia. São doenças em que há extensa morte administração concomitante de radioterapia e anticonvulsivantes m de queratinócitos, com consequentes áreas de necrose, bem são os principais fatores de risco para SSJ e NET. co Antigamente acreditava-se que o eritema multiforme fazia parte do espectro da SSJ e NET. Porém, à luz do conhecimento atual, sabemos que o eritema multiforme raramente é causado por medicação. A grande maioria dos EM são causados por infecção pelo herpes simples. Por s. isso, não trataremos desse assunto neste livro digital. Apesar disso, algumas questões, de forma pouco precisa, classificam o eritema multiforme como farmacodermia! Portanto, fique ligado! ♥ eo o Mais de cem drogas já foram implicadas no surgimento dessas que se dirigem à epiderme e induzem uma intensa apoptose dos ub condições. A forma como as medicações levam ao desenvolvimento ceratinócitos. Há uma grande liberação de citocinas inflamatórias, ro da SSJ/NET ainda é desconhecida. Acredita-se que, após a ingestão incluindo IL-6 e TNF-alfa, que são responsáveis pelos sintomas id da medicação, haja uma ativação de linfócitos T CD8+ citotóxicos, é sistêmicos apresentados por esses pacientes. o nã As principais drogas responsáveis por SSJ/NET são os antiepilépticos aromáticos (carbamazepina, a dv pi fenobarbital, lamotrigina, fenitoína), alopurinol, penicilinas, sulfas e antirretrovirais Có (principalmente os inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos). me CAI NA PROVA (Santa Casa de Misericórdia – RJ – 2012) – Dentre as drogas abaixo, qual delas é mais relacionada à síndrome de Stevens-Johnson? A) Isoniazida. B) Infliximab. C) Sulfonamida. D) Rifampicina. Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 13  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED Comentários: Incorretas as alternativas “A” e “D”. Não costumam ser causa de Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ). Incorreta a alternativa “B”. Também não costuma ser causa de Síndrome de Stevens-Johnson. Existem estudos, inclusive, utilizando infliximab e outros imunobiológicos anti-TNF para o tratamento da SSJ. Mas não se preocupe com o tratamento agora. Discutiremos isso mais adiante. Entre as drogas classificadas como “alto risco” para SSJ estão o alopurinol, as sulfas, lamotrigina, Correta a alternativa “C” carbamazepina e fenitoína. 3.1.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA m O quadro clínico inicia-se entre 1 e 8 semanas após a primeira predominantemente na face, tronco superior e parte proximal dos co ingestão da droga causadora. Quando causada por reexposição membros. Essa erupção é marcada por um tom de vermelho fosco, à mesma droga, esse tempo pode ser encurtado. Poucos dias com algumas áreas purpúricas, irregulares que progressivamente antes do início do quadro cutâneo, o paciente apresenta sintomas coalescem e ocupam grande área corpórea. Algumas lesões podem prodrômicos, como febre, cefaleia, tosse e astenia. Alguns pacientes assumir o aspecto “em alvo” atípicas. As lesões em alvo atípicas s. queixam-se ainda de ardor ocular e cutâneo. possuem apenas duas zonas: a borda eritematosa e o centro A partir daí, há o surgimento de uma erupção localizada bolhoso ou acinzentado. ♥ eo o A lesão em alvo típica mede aproximadamente 3 centímetros e possui 3 zonas distintas. ub Há uma parte central mais eritematosa, acinzentada ou bolhosa, circundada por dois anéis ro concêntricos. A borda é eritematosa e muito bem delimitada. Ela é encontrada no eritema id é multiforme. Nas lesões de SSJ/NET, podemos encontrar lesões em alvo atípicas, que possuem o apenas duas zonas! nã a dv pi Có me Figura 7 - Paciente com necrólise epidérmica tóxica. Olhe as grandes áreas de Figura 6 - Paciente com NET. Observe as áreas da pele acometidas com eritema descolamento epidérmico. Fonte: Prova Seleção Unificada para Residência fosco e algumas bolhas. Veja que na área pré-esternal houve destacamento da Médica do Estado do Ceará - SURCE 2020 epiderme e a derme está exposta. Fonte: Acervo pessoal. Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 14  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED As áreas purpúricas tornam-se necróticas e dá-se início necrólise (áreas destacadas espontaneamente ou pelo sinal de ao descolamento da epiderme com formação de bolhas. A pele Nikolsky) é quem irá diferenciar a SSJ da NET. necrótica e eritematosa pode ser destacada pela leve pressão SSJ < 10% da área de superfície corporal com necrólise. lateral, revelando o sinal de Nikoslky (lembra desse sinal que Sobreposição SSJ/NET: 10% a 30% de área da superfície conversamos no livro das dermatoses bolhosas? Sob essas áreas corporal com necrólise. de pele destacada, há grandes áreas de exposição da derme NET: > 30% de superfície corporal com necrólise. com pontos hemorrágicos. Há dor intensa por toda a pele, mas, O acometimento mucoso é a regra em ambas as condições. principalmente, nas áreas necróticas. A extensão das áreas de m Há lesões mucosas em pelo menos 90% dos casos e estas podem co preceder ou suceder o acometimento cutâneo. O quadro mucoso inicia-se como um enantema (eritema das mucosas), que evolui para erosões extremamente dolorosas, tanto na mucosa oral, como ocular e genital. Os pacientes queixam-se de fotofobia, s. lacrimejamento e podem evoluir com uveíte, ceratite, simbléfaro e conjuntivite purulenta. As lesões mucosas podem evoluir com sinéquias e deixar cicatrizes permanentes, por isso, é necessário um acompanhamento multiprofissional na condução desses pacientes. ♥ eo Pode haver, ainda, lesão no epitélio do trato respiratório e lesões o ub gastrointestinais (esofagite, por exemplo). ro id é o nã a dv pi Có O acometimento do vermelhão dos lábios é um dos achados mais característicos da SSJ/ me NET. Há erosões hemorrágicas dolorosas revestidas por pseudomembranas brancas- acinzentadas! Figura 8 - Crostas hemáticas e erosões no vermelhão do lábio de um paciente com SSJ. Fonte: Acervo pessoal. Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 15  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED Comumente, o paciente apresenta sintomas sistêmicos, como febre, linfadenopatia, hepatite e citopenias. Órgãos internos também podem ser acometidos. Os pacientes podem apresentar destacamento do epitélio respiratório e evoluir com síndrome da angústia respiratória. A broncoscopia pode auxiliar nesse diagnóstico. Pode, ainda, haver necrose do esôfago, intestino delgado ou do cólon manifestando-se com diarreia, melena e perfuração intestinal. Menos comumente há envolvimento renal com proteinúria, microalbuminúria e glomerulonefrite. A perda da barreira cutânea, consequência da necrose extensa da pele, faz com que esses pacientes se comportem como grandes queimados. m Por isso, há grande perda transepidérmica de água com distúrbio hidroeletrolítico, hipoalbuminemia e hipoproteinemia levando à co insuficiência renal pré-renal. O envolvimento sistêmico confere um pior prognóstico aos pacientes. Pela expressiva perda de barreira cutânea, a sepse também está implicada como importante causa de morbimortalidade nestes doentes. s. ♥ eo o ub Figura 9 - Resumo das manifestações clínicas da SSJ/NET ro id é Comparação entre NET e SSSS. o nã Padrão clínico NET SSSS a dv População afetada mais comumente Adultos pi Crianças Có 4% (se ocorrer em adulto, a letalidade Letalidade 25% a 50% pode chegar a 60%) me Envolvimento mucoso Sim Não Camada da pele afetada Junção dermoepidérmica Subcórnea (desmogleína 1) Exotoxinas contra a desmogleína 1 le- Linfócitos CD8 citotóxicos levam à Mecanismo fisiopatológico vam à perda de adesão entre os cerat- apoptose de ceratinócitos. inócitos. Necrose extensa de toda a epi- Achado histopatológico Bolha subcórnea derme Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 16  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED 3.1.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Uma grande parte das questões de Residência pede para A imunofluorescência direta é negativa. No pênfigo vulgar, que você saiba como diferenciar SSJ/NET de outros diagnósticos. há uma bolha suprabasal com imunofluorescência direta, com Por vezes, a distinção entre pênfigo vulgar e SSJ/NET não é simples. depósito de IgG e C3 entre os ceratinócitos. Já falamos bastante No pênfigo vulgar o paciente também apresenta um intenso sobre histopatológico de imunofluorescência direta das doenças acometimento mucoso e bolhas distribuídas pela pele. Você vai bolhosas. identificar as questões de SSJ/NET quando o início do quadro for Outro diagnóstico diferencial importante deve ser feito mais agudo e houver na questão referência ao uso de medicações com a síndrome da pele escaldada estafilocócica. Essa síndrome recentes (principalmente anticonvulsivantes)! (SSSS - em inglês) é uma doença induzida por toxinas estafilocócicas Nas questões de pênfigo vulgar, o início do quadro é menos e acomete lactentes e crianças pequenas. Há formação de bolhas m agudo e geralmente o examinador não se refere a nenhuma droga. e descolamento de grande área da epiderme dos pacientes, porém Por vezes, é necessária uma biópsia para diferenciar essas duas não há acometimento mucoso. Já discutimos esse tema no livro co entidades. O histopatológico da SSJ/NET mostra uma necrose digital de piodermites. Observe a tabela com a comparação entre de toda a epiderme com formação de bolha subepidérmica. NET e SSSS. s. 3.1.4 PROGNÓSTICO A fase aguda de piora do descolamento epidérmico dura em média de 5 a 7 dias. Após esse período, o paciente passa por uma fase de ♥ estabilidade e reepitelização progressiva. É nessa fase que o paciente pode apresentar complicações, como infecção cutânea ou disfunção de eo órgãos internos. A taxa de letalidade varia na SSJ e na NET. o ub ro SSJ: letalidade entre 5% e 12% id é NET: letalidade entre 30% a 50% o nã a Existe um índice que avalia a taxa de letalidade nos pacientes com SSJ/NET, que se chama SCORTEN. Dificilmente ele será cobrado dv pi em prova de acesso direto, porém colocarei a tabela, principalmente para você observar quais são os principais fatores prognósticos nessas Có condições. me Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 17  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED SCORTEN Fatores Prognósticos Pontos Idade > 40 anos 1 Frequência cardíaca > 120 bpm 1 Câncer ou doença maligna hematológica 1 Área corporal acometida no dia 1 acima de 10% 1 m co Nível de ureia sérica (>10 mmol/l) 1 Nível de bicarbonato sérico (< 20mmol/l) 1 s. Nível de glicose sérica (< 14mmol/l) 1 SCORTEN Taxa de letalidade (%) ♥ eo 0-1 3,2 o ub ro 2 12,1 id é 3 35,8 o nã 4 58,3 a dv pi Có ≥5 90 me 3.1.5 TRATAMENTO Assim que realizamos o diagnóstico de SSJ/NET, precisamos e cuidados semelhantes aos dispensados a grandes queimados. descontinuar a droga causadora do quadro! Os pacientes com Por isso, devemos internar esses pacientes em UTI ou unidade de grandes áreas de descolamento epidérmico necessitam de suporte queimados. Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 18  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED É preciso observar as complicações decorrentes da perda por mais descolamento epidérmico. Curativos de silicone podem da barreira cutânea, tais como hipovolemia, desequilíbrio ser utilizados para cobrir áreas desnudas da pele. É necessário hidroeletrolítico, insuficiência renal e sepse. Esses pacientes acompanhamento multiprofissional com oftalmologistas, precisam de cuidados nutricionais adequados pelo risco de urologistas, ginecologistas e proctologistas para avaliação das desnutrição. O cuidado com as feridas deve ser criterioso e sempre mucosas. feito em condições estéreis uma vez ao dia, de preferência com a O tratamento sistêmico é motivo de controvérsias e debates. presença de um dermatologista. O paciente deve ser manipulado Vamos discutir algumas opções terapêuticas. o mínimo possível, já que cada movimento pode ser responsável Os corticoides sistêmicos parecem não evitar a progressão da doença, porém, alguns estudos identificam benefícios se forem administrados de forma precoce (nos primeiros dias da doença). Alguns estudos demonstram benefício do uso de imunoglobulina intravenosa na dose de 2g/kg, administrada durante 3 a 4 dias. m A ciclosporina é uma boa opção para casos graves. É uma droga imunossupressora com capacidade de diminuir a ação dos linfócitos. co Alguns estudos têm demonstrado redução de mortalidade com o uso dessa droga. Plasmaferese também pode ser utilizada. Seu efeito teórico é de remover a medicação que ainda estiver circulante, seus metabólitos e, também, reduzir as citocinas inflamatórias circulantes. Alguns estudos têm tentado demonstrar benefício com uso de imunobiológicos da classe dos anti-TNF alfa, porém essa ainda não é s. uma conduta padronizada. O uso de antibiótico sistêmico profilático não é indicado! Devemos avaliar as lesões cutâneas ♥ eo de forma criteriosa, e indicar o uso de antibióticos apenas quando houver evidências o ub clínicas de infecção bacteriana. A escolha do antibiótico deve ser guiada por cultura da pele, ro mucosas, urina, sangue, cateteres e quaisquer outros dispositivos invasivos. id é o nã Veja essa figura com um resumo do tratamento da SSJ/NET. a dv pi Có SSJ/NET me Admissão em UTI ou unidade de queimados Correção de distúrbios hidroeletrolíticos Interrupção de Cuidados nutricionais Ciclosoporina; lgV ou qualquer droga Uso de curativos biológicos ou silicone para áreas desnudas outra medicação causadora Consulta oftalmológica, urológica, proctológica sistêmica Limpeza de vias aéreas Antibióticos sistêmicos apenas se sinais clínicos de infecção Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 19  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED Vamos ver como essas farmacodermias podem ser cobradas nas provas de Residência Médica? Trouxe uma questão bem ilustrativa logo abaixo. CAI NA PROVA (Hospital Pequeno Príncipe – PR – 2019) Assinale a alternativa incorreta em relação à necrólise epidérmica tóxica (síndrome de Lyell). A) O envolvimento ocular pode levar à ceratite, à conjuntivite e ao simbléfaro. B) A taxa de mortalidade habitual é acima de 25%. C) O tratamento de escolha é a administração sistêmica de corticoesteroides. D) Culturas da pele, mucosas, urina, sangue e da ponta dos acessos venosos direcionam a antibioticoterapia. m E) As principais drogas responsáveis são os anticonvulsivantes, antibióticos e anti- inflamatórios não hormonais. co Comentários: Correta a alternativa “A”. Podem ocorrer diversas complicações cicatriciais nas mucosas, não só ocular, mas também genital. Por isso, é importante um acompanhamento multiprofissional nesses casos. s. Correta a alternativa “B”. A letalidade na NET pode chegar a até 50%. Esse é um assunto sempre controverso. A maior parte das evidências não mostra benefício no uso de Incorreta a alternativa “C” corticoesteroides sistêmicos para o tratamento da NET. O uso da ciclosporina parece ser benéfico para esses pacientes. Essa é a alternativa que podemos considerar incorreta, e, portanto, o nosso gabarito. ♥ eo o Correta a alternativa “D”. Não devemos administrar antibiótico se não houver evidência clínica de infecção bacteriana. Quando há suspeita ub clínica, o ideal é que seja administrado antibiótico guiado por cultura. ro Correta a alternativa “E”. São condições desencadeadas por medicamentos, principalmente anticonvulsivantes aromáticos, alopurinol, id é antibióticos (principalmente sulfas) e anti-inflamatórios. o nã P ONTOS-C H AVE a SSJ/NET fazem parte do mesmo espectro de farmacodermia. dv pi São as farmacodermias que apresentam a maior taxa de letalidade. Có Eritema multiforme não faz parte do espectro e precisa ser diferenciado dessas condições. As principais medicações envolvidas são os antiepilépticos aromáticos, alopurinol, penicilinas e sulfonas. me SSJ é caracterizada por um descolamento epidérmico < 10%. A NET > 30%. Os pacientes com descolamento entre 10% a 30% possuem sobreposição de SSJ/NET. Acometimento mucoso presente em 90% dos casos. Histologicamente há necrose de toda a epiderme com bolha subepidérmica. Imunofluorescência direta negativa. Devemos suspender imediatamente a droga causadora e internar o paciente em UTI ou unidade de queimados. Não instituir antibiótico sistêmico profilático. Tratamento sistêmico é controverso podendo ser utilizado prednisona, imunoglobulina intravenosa, ciclosporina ou plasmaferese. Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 20  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED 3.2. REAÇÃO MEDICAMENTOSA COM EOSINOFILIA E SINTOMAS SISTÊMICOS (DRESS) 3.2.1 INTRODUÇÃO A DRESS (drug reaction with eosinofilia and systemic predileção por sexo. symptoms) é uma reação de hipersensibilidade desencadeada Em mais de 80% dos casos de DRESS há uma forte correlação por drogas, potencialmente grave. Como o próprio nome sugere, entre um medicamento e o início dos sintomas. Nos outros casos, a pele não é o único órgão acometido por essa doença, mas há, os critérios diagnósticos são preenchidos, porém não conseguimos também, alterações hematológicas, linfadenopatia e envolvimento relacionar a doença com o uso de alguma droga. de órgãos internos. A maioria dos casos ocorre em adultos e não há m co Os principais medicamentos implicados são anticonvulsivantes aromáticos, lamotrigina, sulfonas (incluindo dapsona) e alopurinol. que Discutimos sobre síndrome sulfona no livro digital de hanseníase, você se lembra? Ela é a DRESS! s. A DRESS é uma reação de hipersensibilidade tardia a da participação dos medicamentos, também é descrita a reativação medicamentos. Logo, quando há a ingestão da droga, há uma viral como fazendo parte da fisiopatologia da DRESS. Os vírus são ♥ eo ativação de linfócitos T CD4 e CD8. Os linfócitos CD4 liberam grandes da família Herpesviridae e incluem herpesvírus humano 6 (HHV 6) o ub quantidades de IL-5, que faz quimiotaxia para eosinófilos e, por e 7 (HHV 7), Epstein-Barr e Citomegalovírus. Essa reativação viral ro isso, há aumentos de eosinófilos no sangue e nos tecidos. Além pode ser responsável pelos sinais e sintomas desses pacientes. id é o nã Os herpesvírus humano 6 e 7 (HHV 6 e HHV 7) estão relacionados a algumas condições a dermatológicas. Não se esqueça dessas três condições. Exantema súbito, pitiríase rósea dv pi de Gilbert e DRESS! Có me 3.2.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA Duas a seis semanas após o uso da medicação causadora, o mais de 50% da superfície corporal total e, em alguns casos, o paciente inicia um quadro de erupção eritematosa maculopapular paciente pode evoluir com eritrodermia (eritema e descamação > com áreas de pele sãs (erupção morbiliforme). A erupção inicia- 80% da superfície corporal). Podem surgir algumas vesículas, bolhas se na face, tronco superior e extremidades e, posteriormente, ou pústulas. O paciente pode queixar-se de dor e sensibilidade nas dissemina-se por todo corpo. O edema facial é uma manifestação mucosas, porém não há erosões como na SSJ/NET. clínica característica de DRESS. Usualmente, o exantema atinge Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 21  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED O quadro cutâneo é acompanhado de sintomas Na maioria dos casos a lesão hepática é detectada apenas sistêmicos. Geralmente, há febre (entre 38ºC e 40ºC), astenia quando são realizados os exames laboratoriais, porém alguns e linfonodomegalias. Há leucocitose com linfocitose atípica e indivíduos podem cursar com hepatomegalia, icterícia e até eosinofilia. Por tudo isso, a distinção com linfoma cutâneo pode insuficiência hepática aguda. A hepatite grave é a principal causa ser difícil! de mortalidade associada ao DRESS! Praticamente todos os pacientes apresentam pelo menos A nefrite intersticial aguda é a forma de acometimento um órgão interno afetado. Há alteração, mais frequentemente renal mais comum. Observamos aumento de creatinina, uma hepática, seguida de alterações renais e, menos frequentemente, leve proteinúria e eosinofilúria. Do ponto de vista pulmonar, os nos pulmões e no coração. sintomas são inespecíficos com tosse, taquipneia e hipoxemia. m O acometimento de vários outros órgãos também é descrito na literatura, porém são pouco frequentes. Pode haver miocardite eosinofílica, diarreia e sangramento gastrointestinal, co pancreatite, tireoidite autoimune, encefalite, meningite, miosite, polineurite e uveíte! s. Com todas essas informações, você deve estar se perguntando: “quando eu devo pensar em DRESS então?” Sempre pense em DRESS quando um paciente apresentar os seguintes sintomas: ♥ eo o ub 1 - Erupção cutânea morbiliforme ro 2 - Febre (38º a 40ºC) 3 - Edema facial id é 4 - Linfonodomegalias o nã Principalmente quando há história de início de uma droga nova há poucas a dv pi semanas! Nesses casos, você deve solicitar exames laboratoriais para avaliar Có acometimento de órgãos internos e avaliar se há linfocitose atípica com eosinofilia. me 3.2.3 TRATAMENTO E PROGNÓSTICO Assim como em todas as farmacodermias graves, a primeira medida que devemos adotar é suspender imediatamente a droga causadora da síndrome!! Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 22  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED Você vai perceber que muitas questões das farmacodermias graves envolvem uso de antiepilépticos aromáticos (fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina e fenobarbital). Nesses casos, não podemos trocar a droga por outra da mesma classe. Devemos introduzir um antiepiléptico de outra classe. Geralmente, a escolha é o ácido valpróico. Aqueles pacientes com um quadro cutâneo pouco extenso reduzido de forma lenta e gradativa ao longo de 8 a 12 semanas, e sem lesões de órgão interno podem ser tratados com corticoides para evitar o risco de recidiva. m tópicos e anti-histamínicos sistêmicos para controle do prurido. Em alguns casos refratários aos corticoides sistêmicos, pode- Porém, a tendência clínica é administrar corticoides sistêmicos, se utilizar ciclosporina ou imunoglobulina intravenosa. A taxa de co principalmente se houver alterações de órgãos internos. Após letalidade da DRESS varia de 5% a 10%, sendo a hepatite aguda a o controle clínico e laboratorial, o corticoide sistêmico deve ser principal causa. s. CAI NA PROVA (Santa Casa de Misericórdia – SP – 2020) – Uma criança de cinco anos de idade foi levada ao consultório com queixa de eritema em face ♥ eo e parte superior do tronco, acompanhado de febre de 39°C e edema facial há três dias. Está em uso de anti-histamínico prescrito em o pronto-socorro há um dia, sem melhora, apresentando progressão do eritema para as extremidades. Ao exame, foram observadas lesões ub eritematosas confluentes em mais da metade da superfície corpórea e linfonodomegalia cervical e inguinal. Sua mãe nega alergias pregressas, ro a vacinação está em dia e faz uso, há seis semanas, de fenobarbital por quadro de epilepsia em investigação, com crises controladas. Exames id laboratoriais revelaram: Hb 11,5 g/dL; leucócitos 10 mil/uL (30% neutrófilos, 50% linfócitos, sendo 10% de atípicos, 8% monócitos e 12% é eosinófilos); plaquetas 200 mil/uL; TGO 300 U/L; TGP 240 U/L; e bilirrubinas normais. Com base nessa situação hipotética, é correto afirmar o nã que o diagnóstico mais provável é o de a dv pi A) Doença exantemática viral. Có B) Reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS). C) Urticária com angioedema. D) Hepatite viral. me E) Síndrome de Stevens-Johnson. Comentários: Observe que o examinador diz que o paciente iniciou um quadro cutâneo e sistêmico seis semanas após o início do fenobarbital. É claro que estamos diante de uma questão de farmacodermia. E qual é a farmacodermia que cursa ainda com linfadenomegalias, hepatomegalia, aumento de enzimas hepáticas, linfocitose atípica e eosinofilia? É a DRESS! Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 23  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED Incorreta a alternativa “A”. Geralmente, os exantemas virais simples não levam à edema facial e nem a alterações laboratoriais, como eosinofilia e aumento de transaminases. Correta a alternativa “B” De fato esse é nosso diagnóstico! Incorreta a alternativa “C”. A lesão elementar da urticária é a urtica! A urtica é uma placa eritematosa, edemaciada, bem delimitada e evanescente, isto é, dura até 24h. Há prurido associado. Note que este paciente apresenta um eritema difuso e alteração de transaminases. Isso não é esperado em um quadro de urticária urticariforme. Incorreta a alternativa “D”. Nos quadros de hepatite viral o paciente não apresentaria as lesões cutâneas características da DRESS. Além disso, não é esperado linfonodomegalias e eosinofilia. Incorreta a alternativa “E”. Como comentamos anteriormente, na SSJ/NET temos necrose, descolamento epidérmico e acometimento m mucoso. Preste atenção que nada disso temos nesse caso clínico! co P ONTOS-C H AVE DRESS é uma reação de hipersensibilidade a fármacos, potencialmente grave. Começo do quadro de 2 a 6 semanas após o início de uma medicação. Principais drogas relacionadas são os antiepilépticos aromáticos, lamotrigina, sulfonas (incluindo s. dapsona) e alopurinol. Há aumento de linfócitos atípicos e eosinófilos no sangue periférico, pele e órgãos internos. Há participação e reativação viral, principalmente do HHV 6, HHV 7, EBV e CMV. Suspeitar de DRESS quando houver erupção morbiliforme, febre, edema facial e linfonodomegalias, ♥ eo principalmente quando houver história de uma medicação de início recente. o Não há erosões de mucosa. ub Devemos suspender imediatamente a droga causadora (lembrar de trocar a classe do antiepiléptico). ro Tratamento com corticoide sistêmico é realizado na maioria dos casos. id Sempre avaliar laboratorialmente o acometimento de órgãos internos. é Desmame lento e progressivo do corticoide para evitar recidiva. o nã a 3.3. PUSTULOSE EXANTEMÁTICA GENERALIZADA AGUDA (PEGA) dv pi Có 3.3.1 INTRODUÇÃO A PEGA é um tipo raro e potencialmente grave de raros casos descritos de PEGA associado com infecções virais (CMV, me farmacodermia. É também a menos cobrada em provas de parvovírus B19, coxsackie), bacterianas (Mycoplasma pneumoniae) Residência Médica. Pode ocorrer em qualquer idade, porém ou parasitárias. Em outros casos, não é possível identificar o acomete mais adultos, com leve predomínio no sexo feminino. desencadeante. Mais de 90% das vezes é causada por medicação. Há alguns Os principais medicamentos associados à PEGA são antibióticos (principalmente penicilinas e macrolídeos), antimaláricos e diltiazem. Perceba que o perfil de drogas é um pouco diferente da SSJ/NET e DRESS, no qual predominam antiepilépticos, sulfonas e alopurinol. Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 24  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED Diferentemente das outras farmacodermias discutidas até de neutrófilos (GM-CSF). Esse fator estimulador induz o acúmulo aqui, os neutrófilos são as células predominantes no infiltrado de neutrófilos nos tecidos e na corrente sanguínea. Por isso, nos da PEGA. Quando o medicamento é ingerido, há uma ativação de pacientes com PEGA, há pústulas neutrofílicas na pele e neutrofilia linfócitos T CD4 e CD8, que produzem fator estimulador de colônias no sangue periférico! 3.3.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA O tempo desde a ingestão do medicamente até o início dos algumas lesões em alvo atípicas, bolhas e vesículas, inclusive com sintomas varia de 1 a 10 dias. O quadro clínico é marcado pelo sinal de Nikoslky positivo, o que pode causar confusão com SSJ/ surgimento abrupto de múltiplas pequenas pústulas sobre um NET. Porém, o acometimento de mucosas não é tão frequente na m fundo eritematoso. Geralmente, inicia-se nas áreas flexurais e, PEGA e, quando ocorre, não é tão intenso quanto na SSJ/NET. posteriormente, há disseminação por toda a pele. Podem surgir co s. ♥ eo o ub ro id é o nã a dv pi Có Figuras 10 e 11 - Presença de lesões pustulosas na mão e abdome de paciente com pustulose exantemática generalizada após consumo de diclofenaco. Fonte: Acervo me pessoal. Temos a tendência de associar pústulas com infecção bacteriana, porém isso não é verdade. As pústulas da PEGA são estéreis, isto é, não há participação de bactérias e, se você fizer uma cultura da pústula, não haverá crescimento bacteriano. Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023 25  DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia MED Na fase aguda, é comum o paciente cursar com febre acima aumento de transaminases e de creatinina pode ocorrer, mas é de 38ºC e leucocitose com neutrofilia. Ao contrário da DRESS, o reversível. acometimento de órgãos internos não é comum. Porém, um leve 3.3.3 DIAGNÓSTICO Devemos suspeitar de PEGA sempre que há um quadro centradas nos folículos pilosos) sobre um fundo eritematoso. súbito de pústulas disseminadas e febre. Mas, quais são os critérios Leucocitose com neutrofilia (geralmente acima de 7000/ diagnósticos? microL). Desenvolvimento abrupto de uma erupção de pústulas Cultura da pústula negativa para crescimento bacteriano. associado à febre (≥ 38ºC), horas ou poucos dias após o uso de Dificilmente os critérios serão cobrados em provas de uma medicação nova. Residência Médica, mas é importante conseguir fixar melhor os m Achado clínico de múltiplas pústulas não foliculares (não achados clínicos e laboratoriais! co Está lembrado de algum outro quadro dermatológico que cursa com o surgimento de várias pústulas e neutrofilia? Isso mesmo! A psoríase pustulosa generalizada de Von Zumbusch! A distinção entre essas duas entidades nem sempre é fácil. Para o diagnóstico de PEGA, geralmente, haverá uma história de início de uma medicação nova, recentemente. Já na s. psoríase pustulosa, o paciente, muitas vezes, já apresentava um diagnóstico prévio de psoríase e teve algum fator de piora, como a suspensão abrupta de corticoides sistêmicos. ♥ eo o ub 3.3.4 TRATAMENTO E PROGNÓSTICO ro Devemos suspender, imediatamente, a droga suspeita de gravidade e extensão do quadro. O quadro geralmente resolve- id é desencadear o quadro clínico. O tratamento dos sintomas é feito se em poucos dias após a suspensão da medicação. A taxa de o com o uso de corticoides tópicos ou sistêmicos, de acordo com a letalidade gira em torno de 2%. nã a dv pi P ONTOS-C H AVE Có A PEGA é uma farmacodermia rara com algum potencial de gravidade. Começo do quadro varia entre 1 a 10 dias após início de uma nova medicação. Principais drogas relacionadas são os antibióticos (principalmente penicilinas e macrolídeos), antimaláricos me e diltiazem. Há um recrutamento de neutrófilos que se acumulam na pele, formando pústulas, e no sangue periférico, levando a neutrofilia. Clinicamente há um surgimento abrupto de pequenas pústulas não foliculares sobre um fundo eritematoso. As pústulas são estéreis, isto é, não há participação bacteriana. Febre (≥ 38º C) e neutrofilia são comuns. Raramente há acometimento de órgãos internos. O tratamento é feito com a suspensão da droga suspeita e uso de corticoides tópicos ou sistêmicos. Taxa de letalidade em torno de 2%. Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2023