Reações Medicamentosas - Farmacodermias - PDF

DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA AULA 06 – 21.03.2018 FARMACODERMIAS – DRA. ANDRÈA Transcrito por Andresa e Ana Paula VAI ALÉM DA PELE...

DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA AULA 06 – 21.03.2018 FARMACODERMIAS – DRA. ANDRÈA Transcrito por Andresa e Ana Paula VAI ALÉM DA PELE ( São doenças tegumentares e/ou sistêmicas, direta ou indiretamente causadas pelo CONC uso de medicação, sendo mais utilizado agora o termo “REAÇÃO MEDICAMENTOSA ADVERSA”, pelo fato de não se restringir somente a pele. ipidin Maiores causadores: antibióticos, sulfa, analgésicos e tranquilizantes, mas qualquer remédio está sujeito. Menos comum em crianças e aumenta com a idade, sendo mais comum em idosos pela grande quantidade de medicamento consumido por estes e também em mulheres pelo fator hormonal feminino influenciar nessas reações. Clima e ambiente podem influenciar. A exposição à luz ultravioleta como em lugares de clima quente, com muito sol, pode influenciar em alguns medicamentos. As reações medicamentosas são divididas em imunológicas e não imunológicas.  REAÇÕES IMUNOLÓGICAS: Reações de Gell e Coombs  Tipo I: anafilática, ex: analgésicos.  Tipo II: citotóxica, ex: púrpura-serdomide.  Tipo III: imunocomplexos, ex: penicilina.  Tipo IV: celular retardada, ex: mercuriais. Essa reação é aquela que o paciente vai utilizar várias vezes aquele medicamento e só lá pela 10x vai ter reação, pelo organismo demorar a perceber."SEMPRE USEI E NUNCA DEU NADA" São somente exemplos, não precisa se preocupar com que resposta cada medicamento vai dá.  REAÇÕES NÃO IMUNOLÓGICAS: São aquelas que já sabemos que pode acontecer, tanto que vêm escritas na bula da medicação.  Efeito colateral: efeito colateral sabível que deve ser avisado ao paciente que vai acontecer, ex. sonolência causada pelo antialérgico, tanto que existe uma classe de anti-histamínicos chamada de sedantes. PROMETASINA   Síndrome metabólica: ex. dislipidemia causada por retinóides – classe de medicamentos derivados da vitamina A, o mais usado na dermatologia é a Isotretinoína, princípio ativo do Roacutan, paciente que faz uso tem que fazer acompanhamento pelo risco de desenvolver dislipidemia.  Interação medicamentosa: ex. griseofulvina x ACO. Alguns medicamentos podem diminuir o efeito do anticoncepcional, sendo necessária outra forma de prevenção associada.  Exacerbação da doença preexistente: ex. -bloqueador x psoríase. - bloqueador é um dos fatores exacerbantes da psoríase.  Alteração do equilíbrio ecológico: ex. antibiótico x candidíase, paciente em uso de antibiótico por tempo prolongado pode desenvolver a candidíase pela alteração da flora natural do paciente.  Mecanismos farmacológicos: ex. morfina libera histamina. Existem drogas que agem diretamente no nosso organismo gerando uma reação, como no exemplo a morfina que age diretamente no mastócito que libera histamina e faz o paciente desenvolver coceira.  Fotossensibilidade: nesta reação podemos ter os dois mecanismos – fototóxico (não imunológico) e fotoalérgico (imunológico). Resumidamente, temos a ação do fármaco no organismo misturado com o raio ultravioleta, isso gera uma reação química que pode levar ao aparecimento de lesões cutâneas.  Efeito tóxico: doses muito altas de aspirina podem provocar zumbido pela toxicidade.  Fatores individuais: fatores inesperados, de cada organismo, como no caso da euforia causada por sedativos.  Teratogenicidade: a mais temida, a droga mais conhecida é a talidomida usada nos casos de reação hansênica e tratamento de lúpus, mulher que engravida fazendo seu uso vai ter malformação fetal, então o ideal é evitar utilizá-la em mulheres em idade fértil.  QUADROS CLÍNICOS Quase todas as manifestações cutâneas podem ser farmacodermias. Quase todos os medicamentos causam farmacodermias e podem acometer inclusive órgãos internos, daí o nome reação medicamentosa adversa. Quando se fala em alergia de modo geral, os remédios são os maiores causadores por isso SEMPRE se deve QUESTIONAR o uso de algum medicamento, pois às vezes o paciente não relaciona o uso de um AAS, por exemplo, com o aparecimento das lesões. ERITEMA PIGMENTAR FIXO Eritema = vermelho; pigmentar = pigmento; fixo = acomete um lugar. Evolução da lesão: paciente começa com uma mancha eritematosa ou eritematoviolácea que apresenta um halo mais claro de aparecimento súbito (evolução rápida – aparece no dia seguinte que tomou o remédio), muitas vezes sem sintomas nenhum, quando presente em lugares não visíveis o paciente nem nota sua presença, depois de um tempo muda de cor e se torna amarronzada ou hipercrômico e fica nesse local por meses ou anos, por isso o nome fixo, não incomoda nem cresce de tamanho, depois de muito tempo pode voltar a clarear e sumir, eventualmente pode aparecer bolha nessa superfície. Exemplo: paciente tomou dipirona no dia seguinte amanheceu com a mancha vermelha, passou uns dias e não sentiu nada, deixou pra lá, depois ficou marrom e passou meses assim, mas também não aconteceu nada e por isso ficou novamente, porém um belo dia ele amanhece com dor de cabeça, toma dipirona novamente e a mancha volta a ficar vermelha, ou seja, a mancha acende, quando aparece bolha na superfície, aí que geralmente o paciente procura ajuda. Resumindo: inicia com mancha vermelho arroxeada que depois se torna acastanhada ou hipercrômica fica naquele local por muito tempo e se o paciente entrar em contato com o remédio que fez o quadro, ela vai acender (no mesmo lugar). Formato arredondada ou ovalado, com limite bem definido e tamanho variado.  AZULAY: Nas fases agudas do processo ocorre vacuolização de células da camada basal acompanhada de necrose de queratinócitos, ruptura da camada basal com consequente queda de pigmento melânico na derme a ser fagocitado por macrófagos teciduais (melanófagos), o que produz o tom azulado da lesão e a vasodilatação, o eritema. A sequência de sucessivos surtos leva a um maior acúmulo de melanófagos na derme sem o componente vascular, sobretudo quando longe de algum período de reexposição. Nos casos onde o paciente continue se expondo ao medicamento podem surgir novas manchas em outros locais, mas a primeira ainda continuará lá. Cada vez que ela fica vermelha, foi quando ele teve um novo contato. Pele e semi-mucosas podem ser afetados por manchas hiperpigmentares, que não somem, mas também não dão sintoma algum. Possui mecanismo alérgico, porém não esclarecido. Maiores causadores: Dipirona, salicilatos, tetraciclina, sulfas. Tratamento: retirar a medicação.  Na fase mais avermelhada pode-se utilizar anti-inflamatório tópico que é o corticoide.  Na fase hiperpigmentar, se o paciente estiver incomodado pode-se fazer um clareador – hidroquinona ou ácido. ECZEMA DE CONTATO Alergia no local onde tem contato com a medicação. Morfotopografia: ajuda a descobrir quem causou o problema pela forma do eczema e o local onde ele aparece. É visto nesta imagem como algo que parece uma forma, que escorre pela gravidade em região do pescoço e lóbulo da orelha, pela história e morfotopografia sugere-se que foi algum líquido colocado no ouvido e onde teve contato com a pele desencadeou o eczema ou dermatite de contato.  Outra suposição esquecendo o remédio poderia ser um perfume que foi espirrado aí e saiu escorrendo. Eczema: vermelhidão, pápula e muito prurido no local. Ferimento suturado com pápulas pruriginosas ao redor. História: utilizou Neomicina pomada (ATB tópico) para o curativo do ferimento. Morfologia: círculo em volta do ferimento. Muito comum também por cola de esparadrapo (não nesse caso da imagem). Novamente área de dermatite grande, formando algumas bolhas, com aspecto que escorreu, que começa na axila e desce pela ação da gravidade. História: estava com coceira nessa região e passou iodo ou poderia ser por desodorante novo. Foto: Área de vermelhidão, pápulas, bolhas. Nesses casos pode ser direto ao perguntar qual líquido foi utilizado aí, pelo aspecto. Essa é pra quem ainda não entendeu. Ocorre SOMENTE onde tem o contato. Dermatite em formato de tribal, com presença de edema e coceira no local. História deste paciente não é de remédio, e sim de tatuagem por Henna, que onde entrou em contato gerou a dermatite. Morfotopografia: tatuagem de tribal em braço causada por Henna. Caracteriza-se por área eritematovesiculosa-papulosa, com bastante prurido, circunscrita à área de contato do remédio.  Mecanismo de hipersensibilidade retardada (Tipo IV). AZULAY: medicações agem como haptenos (antígenos incompletos) e, portanto, só passam a alergizar quando se conjugam a proteínas da própria pele do paciente que se expôs previamente ao remédio (no mínimo com 8 a 10 dias de antecedência); assim, podem então, como antígeno completo, sensibilizar o linfócito T. Pode ser sistêmica = sais de ouro, -bloqueador, Metildopa. ATROFIAS / ESTRIAS Afinamento muito grande na espessura total da pele, levando ao aspecto enrugado e de espessura fina. Acontece principalmente pelo uso indiscriminado de corticoide. OBS: corticoide melhora quase tudo, porém muitas vezes só melhora e não cura/trata, por isso o quadro do paciente passa a ser recorrente e toda vez ele faz uso do corticoide gerando o quadro de atrofia na pele que é irreversível. Atrofias podem vir na forma de estrias, que também podem ser por corticoides. Cuidado com corticoide de alta potencia em áreas de pele fina como dobras e rosto, onde não precisa muito tempo de uso para ter complicações. Estria mais antiga fica com coloração esbranquiçada (Imagem 1) e estria nova tem cor mais vermelha (Imagem 2) que é o melhor momento de ser tratada. Ainda não temos tratamento definitivo para estria independente da causa, por isso o melhor é prevenir. Se alguém prometer a cura da sua estria, CORRAAAAA, ela está prometendo o que não pode.  ERUPÇÕES ACNEIFORMES Erupção = algo que sai rápido; acneiforme = forma de acne. Saída de muitas espinhas ou algo que parecem espinhas provocadas por remédio ou substância. História: paciente está bem e começa a ter bolinhas similares a espinhas, que vai progredindo e piorando, de início rápido. Ao se observar elas têm o tamanho muito parecido formando o padrão monomorfo. Quadro clínico: espinhas quase do mesmo tamanho, bem parecidas, de evolução rápida, em paciente que não tinha histórico de ter espinha ou que tinha histórico mas piorou muito rápido. Principais causadores: Uso de produtos oleosos e medicamentos a base de iodetos, brometos, corticoesteróides tópicos ou sistêmicos, ciclosporinas, vitamina B e esteroides como testosterona, suplementos como BCAA. Tratamento: o principal é suspender à medida do possível a medicação, exceto em casos que o paciente faça uso de medicação para tratamentos mais graves como corticoide para doenças sistêmica, nesses casos tentar aliviar e explicar que é devido o medicamento e que só vai acabar quando retirar o remédio; após a retirada, tratar semelhante à acne.  ERITRODERMIA Eritro = vermelho e dermia = pele. Pele vermelha.  Características principais:  Tem erupção universal - paciente precisa estar TODO vermelho, não pode ficar nenhuma área sem estar vermelha, porque se não deixa de ser eritrodermia. Pode ter descamação juntamente com o eritema universal, sendo que essa descamação PE variável, podendo ser mais fina ou mais grosseira.  É causada por uso de medicamento, mas não é exclusivo. Pode ser visto em pacientes com psoríase e em pacientes com linfoma cutâneo (são as duas causas principais). É um paciente que precisa ser investigado intensamente.  Pode ter prurido, muitas vezes tem a sensação de queimação, “de dor”, paciente todo vermelho e descamando Hipóteses Diagnósticas do quadro clínico apresentado: farmacodermia, psoríase e linfoma cutâneo. As reações farmacológicas elas tem muito a ver com a medicação e com a resposta do organismo, então pode ter uma reação mais leve ou mais intensa, que varia para cada paciente. EXANTEMA AGUDO Se não sabe o que é exantema é só lembrar da rubéola, dengue, de zika, do sarampo. São manchas pequenas e vermelhas, em pontilhado, onde o paciente fica todo “pintado”. Não é só consequência de farmacodermia, podendo estar presente também nessas doenças virais, chamadas de doenças exatemáticas virais, muito comum na infância. O exantema pode ter sintomas gerais, sensação de febre, dor no corpo, o que faz lembrar de um exantema viral, podendo confundir. O exantema pode ter um inicio súbito, além de ter a possibilidade de acontecer 08 a 10 dias após o uso da medicação, ou seja, mesmo que o paciente tenha suspendido o uso do medicamento, ele pode ainda ter exantema. Mais um detalhe, se por acaso um paciente começa a tomar um remédio que foi prescrito por 14 dias, por exemplo, e toma no primeiro, segundo, terceiro dia, ai depois de uma semana começa a ter o exantema, sendo que durante todos esses dias que ele já havia tomado e isso não tenha acontecido. Isso pode ocorrer. O exantema pode sumir, mesmo continuando a droga, então não é fácil fazer diagnóstico. Esses pontos dificultam, mas mesmo assim precisam entrar como suspeita. Quanto às lesões, podem ser pápulas eritematosas, pontilhadas, difusas. Qual a diferença pra eritrodermia? Na eritrodermia o paciente fica todo acometido, não tem áreas de pele sã. Uma informação interessante: esse é um quadro chamado de pustose exantematica, onde o paciente tinha um quadro de exantema, estava todo “pintado” e de repente começa a fazer inúmeras pústulas, e muitas vezes caímos no erro de achar que é infecção bacteriana, mas nesse caso, isso faz parte da reação medicamentosa. Aqui o tratamento não é dar antibiótico e sim identificar o medicamento que está fazendo mal e tratar essa reação [isso não vai cair na prova, mas é importante saber]. ERITEMA POLIMÓRFO É uma reação medicamentosa adversa, com placas ou pápulas eritematosas, caracterizado por lesões em alvo que são lesões circulares que tem eritema. Pode ter tamanhos e formas variáveis e esses círculos concêntricos que lembram um alvo, ou como alguns livros chamam, lesão em Iris (de olho). Às vezes no centro desse alvo pode ter a formação de vesículas ou necrose, mas isso em casos mais graves. Tem muitas áreas de pele sã. Podem ocorrer sintomas gerais, mas são raros e são muito leves. Ainda tem discussão se de fato tem sintomas ou ele só tem as lesões cutâneas. Algumas vezes, certos pacientes podem apresentar lesões em pápulas ou placas que o alvo não está muito bem definido, mas ainda sim está presente. Lembrar que pode formar vesículas, e alguns também podem formar crosta, o que acontece quando a bolha/vesícula estoura e forma a crosta. Exemplo da professora (descrição): Aqui é um quadro de involução, está regredindo. Aqui as placas não estão tão infiltradas, já começa a ter essa cor mais escura, que é a hipercromia residual. Aqui pra gente ver a extensão do eritema polimorfo, e lembrando que sempre se ver mais pele sã do que área afetada. SÍNDROME DE STEVEN-JOHNSON A Síndrome de Steven-Johnson clinicamente lembra muito do que já foi mostrado do eritema polimorfo porem ele tem uma gravidade maior. Vai ter como características:  Maior acometimento cutâneo  Sintomas gerais são consistentes, podendo ter, por exemplo: febre, cefaleia, dor muscular;  Pode ter acometimento de órgão interno como pulmonar, renal.  Presença de bolhas. Quando olha, parece um eritema polimórfico, só que aquele ponto central está formando uma vesícula um pouco maior;  A área de pele sã diminui, tem lesão palmar, ou seja, é um acometimento mais grave. Descrição: Aqui varias bolhas, e percebe que tem também um padrão relacionado com a exposição da luz, porque locais onde estava coberto, fora de alcance da luz está menos acometida, ao contrario do que estava mais exposto, que tem várias bolhas. São quadros parecidos, semelhantes, porém de gravidade diferente, as bolhas são diferentes, e os sintomas gerais são mais presentes na síndrome de Steven-Johnson, uma grande área formando necrose, e pode afetar conjuntiva e mucosa também. O paciente acaba agravando e precisando de um suporte hospitalar. Esse paciente, em ambos os casos, pode ter vasculite (inflamação dos vasos), e esses vasos não são somente da pele, pode ser dos órgãos, e por isso pode ter acometimento renal, pulmonar, etc. NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA A necrólise epidérmica toxica é um quadro muito grave, caracterizado por erupção generalizada, com bolhas e áreas de necrose. Tudo que foi visto no Steven Johnson, na necrólise é pior. Então é visto muitas bolhas, com poucas áreas de pele sã. As bolhas vão consumindo e formando bolhas bem extensas, acometendo grande extensão da pele, e isso é comparado com um grande queimado. Essas bolhas começam a se romper, deixam a pele exposta, paciente faz distúrbio hidroeletrolitico, faz infecção secundária, acaba se tornando mais grave. A epiderme pode descolar, deixando uma aérea cruenta, que acomete uma grande área, e como já foi dito, pode ter vasculite e acometimento de órgão interno. Esse quadro chega mais em hospital, em pronto-socorro. A extensão e a gravidade são bem importantes. URTICÁRIA É um quadro que se vê muito em pronto- socorro. É um quadro rápido, que o paciente se assusta. Tem a presença de prurido, e tem também o que as pessoas chamam de “catombo”, que são pápulas e placas que aparecem rapidamente, conhecidas como urticas. Placas e pápulas eritematosas, e é semelhante ao eritema polimorfo, mas é diferente devido à história, porque a evolução da urticaria é mais rápida, em pouco tempo, cerca de 30 minutos ele já começa a fazer o quadro. Exemplo: Paciente estava com dor de cabeça e resolveu tomar Ácido Acetilsalicílico, porém era alérgico, e em poucos minutos ele começa a fazer o quadro de urticaria, placas urticadas. A impressão que dá é que a pessoa injetou água de baixo da pele e ai começou a tufar, formando esse quadro. O que vai ter é extravasamento de plasma, a histamina faz isso, e então o paciente começa a apresentar essas placas ou pápulas que podem dar em qualquer área do corpo, acompanhado de prurido. Um quadro rápido onde normalmente o paciente tem alergia a medicamentos ou a alimentos como camarão. A urticaria pode vir acompanhada do angioedema (imagens ao lado), que é o edema palpebral ou ainda edema de lábios. Azulay: Angioedema é um quadro que se caracteriza pelo edema, em geral volumoso, que acomete primordialmente a hipoderme. São pontos de eleição lábios, língua, pálpebras e genitália; localização grave é a laringe (asfixia). As lesões aparecem abruptamente e desaparecem em horas, podendo, entretanto, durar dias. Em geral, não há prurido. Então o paciente pode ter as lesões no corpo + edema, ou às vezes ele só vai ter o edema, sem ter lesões no corpo. O risco maior é quando faz edema de glote, que ai o paciente vai ter insuficiência respiratória, pode fazer uma parada respiratória e morrer. Nesses casos mais graves o paciente precisa andar sempre com o antialérgico na bolsa, porque às vezes não dá tempo de chegar no pronto-socorro. Azulay (sobre urticária): A erupção urticariforme é caracterizada pelo aparecimento de pápulas e placas eritematosas, infiltradas, associadas a prurido intenso. O caráter transitório é característico e as lesões individuais tendem a desaparecer em menos de 24 h. Pode ser uma das diversas manifestações das RMA, mais comumente, por hipersensibilidade mediada por IgE, por ação direta nos mastócitos ou por complexos imunes circulantes. A condição pode estar associada a quadros mais graves, como angioedema e anafilaxia. FOTODERMATITE Foto=luz, dermatite=irritação na pele. É uma irritação na pele causada pela exposição à luz solar. Lembra um quadro de eczema, parecido com o eczema de contato, só que relacionado área que pegou sol. Uma reação de medicação ao sol. Essa reação pode ser mais suave, por exemplo, aqui a gente ver o paciente com um corpo mais vermelho, parece que queimou. Você pergunta para o paciente: você passou o dia todo no sol? Ai ele responde: não, fui ali só pagar uma conta. Ai você começa a investigar se esse paciente está tomando algum medicamento, e descobre que ele está tomando, por exemplo, tetraciclin, e ai foi para o sol, e então teve essa reação, fotodermatite. Outro quadro, paciente ficou exposto ao sol, e então ficou cheio de bolinhas, de vesículas, fez uma dermatite em área exposta ao sol, com a mesma historia.  Raio Ultravioleta + medicação = reação. Azulay: Características das Fotodermatites - Erupções eritematosas, eritematopapulosas e vesicobolhosas em áreas expostas ao sol podem ocorrer com o uso de medicamentos ativos fotoquimicamente e capazes de absorver luz; entre esses medicamentos, destacam-se a clorotiazida, as tetraciclinas, as fenotiazinas, as sulfonamidas, a griseofulvina, os retinóides e outros; TRATAMENTO DAS FARMACODERMIAS O que melhora minha farmacodermia, minha reação medicamentosa adversa?  Primeira coisa: É NECESSÁRIO RETIRAR A MEDICAÇÃO, se possível. Por isso é importante esclarecer qual é o agente, se foi realmente medicamento, porque se o paciente ainda está em uso do medicamento, e ele persiste com as reações, é preciso tirar a medicação. Existe casos extremos onde o paciente tem um quadro mais grave e precisa daqueles remédios, só que então ele passa mal por causa disso. Existe uma discussão sobre isso, que às vezes o medico que ta tratando, por exemplo, paciente começa a fazer o uso dos antirretrovirais pra HIV, e ai faz uma reação medicamentosa, só que o médico sabe que não pode ficar trocando antirretroviral, porque o paciente pode fazer resistência, então é preciso persistir, mas chega um ponto que o paciente sofre, não consegue melhorar a reação adversa ao medicamento e ai precisa trocar porque se não ele não aguenta. Tem casos onde o paciente melhora mesmo continuando o remédio, mas tem outras situações que não. De medicamentos que podem ser utilizados para o controle dessas reações, vai depender de cada quadro. Pode ser utilizado:  Anti-histamínico  Corticoide oral ou tópico,  Medidas de suporte geral. O que faz escolher entre um ou outro? É o quadro que tem. Em casos de processos inflamatórios, como síndrome de Steven-johnson, eritema polimórfico, o ideal é que faça um corticoide oral. No caso de eczema de contato, dermatites de contato localizadas, que tem um quadro mais localizado, então se faz um corticoide tópico. Se por acaso faz uma dermatite generalizada, ai preciso de um corticoide oral. Anti-histamínico a gente usa mais na urticaria, porque nesse quadro tem a liberação da histamina, e ele ajuda muito no prurido, alivia processos alérgicos. As medidas gerais seriam para aqueles quadros mais graves como Steven Johnson, que pode fazer falência de múltiplos órgãos, pode fazer insuficiência respiratória, e ai precisa fazer um suporte, reposição eletrolítica, antibiótico, o que vai depender de cada quadro, de como o paciente está.