Exploración Neurológica en Niños PDF 2020

Viernes 14 de febrero de 2020 Taller: Exploración neurológica en el niño Moderadora: Margarita Sánchez Calderón Pediatra. Velilla de San Antonio. Madrid. Comité Científico Congreso Actualización Exploración neurológic...

Viernes 14 de febrero de 2020 Taller: Exploración neurológica en el niño Moderadora: Margarita Sánchez Calderón Pediatra. Velilla de San Antonio. Madrid. Comité Científico Congreso Actualización Exploración neurológica en Pediatría AEPap. Ponente/monitora: n Anna Duat Rodríguez Hospital Universitario Niño Jesús. Anna Duat Rodríguez Madrid. Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid. [email protected] Textos disponibles en www.aepap.org ¿Cómo citar este artículo? RESUMEN Duat Rodríguez A. Exploración neurológica. En: AEPap (ed.). Congreso de Actualización La exploración neurológica pediátrica es un proceso dinámico Pediatría 2020. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; en función de la maduración y la colaboración del niño, por lo 2020. p. 523-532. que exige flexibilidad y observación indirecta. Siempre debe incluir una exploración general pues algunos aspectos esencia- les pueden ser la clave diagnóstica en distintos síndromes, encefalopatías y enfermedades metabólicas. La exploración neurológica debe incluir el estado mental, lenguaje, pares cra- neales, sistema motor, reflejos, tono muscular, sensibilidad, coordinación, marcha y equilibrio. En el lactante el conocimiento minucioso del desarrollo psico- motor es la base fundamental. La exploración consta de las si- guientes partes: 1. Exploración general pediátrica. 2. Psiquismo/contacto sensorial. 3. Actitud y motilidad. Desarrollo postural. 4. Fuerza/parálisis. 5. Tono. 6. Reflejos osteotendinosos. 7. Trofismo. 523 524 Actualización en Pediatría 2020 8. Sensibilidad. neurológico debe realizarse una exploración general pues algunos aspectos esenciales pueden ser la clave 9. Pares craneales. diagnóstica. Distintos síndromes, encefalopatías y en- fermedades metabólicas pueden asociar rasgos dis- 10. Reflejos arcaicos y reactividad postural. mórficos, alteraciones oculares, cardiopatía, hipoacusia u otras malformaciones. La observación de su actitud y motilidad espontanea en decúbito supino, decúbito prono, sedestación y bi- La somatometría incluirá el peso, la talla, el perímetro pedestación aportará valiosa información. El segui- cefálico y si es posible la tensión arterial. Además del miento y la reexploración del niño nos ayudará a con- perímetro cefálico hay que observar alteraciones en la firmar o no la existencia de un problema. forma del cráneo, prominencias, aplanamientos y se- gún la edad, la fontanela y las suturas. De forma global INTRODUCCIÓN valorar fallo de medro, desnutrición, distensión abdo- minal o pubertad adelantada. Es importante describir La anamnesis y la exploración clínica son la base para la el fenotipo morfológico, buscando signos dismórficos orientación del diagnóstico neurológico y nos permitirá y deformidades y especificar con detalle cuando no se un uso racional de las pruebas complementarias. Es encuentre el término preciso. Observar signos cutá- aconsejable que la exploración sea sistematizada y se neos como manchas café con leche, manchas acrómi- realice de una forma ordenada, pero, en Pediatría, la ex- cas, angiomas, lipomas, hipertricosis y exantemas que ploración neurológica es un proceso dinámico en función pueden estar relacionados con enfermedades neuro- de la maduración y la colaboración del niño por lo que cutáneas o determinados síndromes. Buscar datos de exige flexibilidad. En numerosas ocasiones la exploración cardiopatía, de insuficiencia respiratoria, hepatomega- se inicia ya durante la anamnesis mediante la observa- lia, esplenomegalia o adenopatías. Explorar los signos ción. Inicialmente, antes de proceder a tumbarlo o quitar- meníngeos. Detectar alteraciones musculoesqueléticas le la ropa, el niño suele mostrarse más seguro, está con atrofias o alteraciones en la alineación de la columna. los padres, explorando la consulta o jugando. Nos permi- te valorar la interacción, lenguaje, motilidad espontanea, EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA marcha y coordinación mediante la observación de como habla, juega o se mueve. En muchos casos eso nos per- El examen neurológico determina el estado funcional mitirá ganar confianza y proceder al resto de la explora- del sistema nervioso en relación con la edad, valorando ción y en otros nos tendremos que valer de métodos in- en caso de alteración el tipo y localización del trastorno. directos, camuflados con el juego y con la participación Debe apoyarse y orientarse según la anamnesis de los padres. Debemos dejar constancia del grado de colaboración. En la edad preescolar hay que tener pre- EXAMEN DEL ESTADO MENTAL sente los hitos del desarrollo psicomotor con sus varia- ciones fisiológicas y signos de alarma. El niño mayor y el En un paciente estuporoso debe realizarse una evalua- adolescente son generalmente colaboradores y pueden ción del nivel de conciencia, con una rápida explora- realizar una participación activa en la exploración neuro- ción para lo que resulta muy útil la escala de coma de lógica al igual que el adulto. Glasgow. Nos centraremos en la evaluación del pacien- te con nivel de conciencia normal. La exploración del EXPLORACIÓN GENERAL estado mental incluye el área cognitiva conductual y afectiva. Naturalmente depende de la edad y la madu- La inspección y exploración general es una parte rele- ración del niño. En un niño mayor con preguntas sen- vante dentro de la exploración neurológica. Incluso en cillas puede explorarse la orientación (fecha, lugar en aquellos en que el síntoma primario sea claramente el que está), la atención, memoria y cálculo (repetir  Exploración neurológica 525 palabras, capacidad de contar objetos o en caso de ser EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES escolar de sumar o restar), la orientación (a partir de los dos años conocen las partes del cuerpo y desde de Algunos pares craneales (Tabla 1) no se exploran de los 6 años diferencian entre izquierda/derecha), el forma rutinaria como el I par o nervio olfatorio. En otros lenguaje comprensivo y expresivo (contexto, fluidez, nos detendremos y ampliaremos la exploración en fun- vocabulario, articulación). ción de los datos de la anamnesis o de los hallazgos Tabla 1. Exploración y alteraciones en los pares craneales Par craneal Exploración Alteraciones I Olfatorio Identificar olores tapando alternativamente los Anosmia orificios de la nariz II Óptico Agudeza visual (se cuantifica de forma grosera) Alteración agudeza (alteraciones de retina, Campo visual (por confrontación) nervio óptico y quiasma) Fondo de ojo Alteración campo (lesiones retroquiasmáticas) Discriminación colores Edema de papila (hipertensión intracraneal), hemorragias. III Ocular común Motilidad ocular (alineación de los globos III alterada la mirada hacia arriba, abajo y IV Patético oculares al seguir con la mirada) dentro, elevación palpebral y la constricción VI Oculomotor III par: recto superior, inferior e interno y pupilar. (estrabismo externo ptosis y midriasis) externo oblicuo inferior IV alterada la mirada hacia abajo y hacia fuera IV par: oblicuo superior VI alterada la mirada hacia fuera (estrabismo VI par recto externo interno) Pupilas Nistagmo V Trigémino Sensibilidad de la cara Alteración de la sensibilidad facial, neuralgia. Reflejo corneal Falta de relieve del masetero y el temporal al Masticación apretar mandíbula. Al abrir la boca la mandíbula se desvía al lado parético Pérdida de reflejo corneal VII Facial Mímica facial (arrugar frente cerrar párpados, Parálisis central: desviación comisura bucal silbar, hinchar carrillos) hacia el lado sano Gusto Parálisis periférica: afectación de toda una Glándula salivar y lacrimal (parasimpático) hemicara Pérdida de gusto en los dos tercios anteriores de la lengua Alteraciones en la producción de lágrima y saliva VIII Audición Hipoacusia, vértigo, nistagmo Estatoacústico o Equilibrio (nistagmo) Rama acústica: sordera vestibulococlear Rama vestibular: síndrome vestibular IX Glosofaringeo Reflejo nauseoso Dificultades de deglución y trastornos de la voz Motilidad velopalatina No reflejo nauseoso X Vago Fonación, voz, deglución Desviación úvula hacia el lado sano XI Espinal Elevación hombros y Rotación de cabeza contra Incapacidad para elevación hombros y rotación resistencia cabeza XII Hipogloso Motilidad lengua, atrofias, fasciculaciones Desviación lengua hacia el lado débil 526 Actualización en Pediatría 2020 iniciales. La localización de los pares craneales afectos A diferencia del síndrome vestibular central por afec- nos puede orientar en el al lugar de la lesión, así I y II tación infra o supratentorial, con un vértigo mal defini- par están en cerebro medio, III y IV en mesencéfalo, V, VI, do, nistagmo irregular y Romberg y marcha en tándem VII y VIII en la protuberancia y IX, X, XI y XII en el bulbo. indistintos. La exploración de los pares craneales requiere de una participación activa por lo que algunos difícilmente EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR podremos explorar sin colaboración, o en lactantes, como el II par. Otros, aún sin colaboración, mediante Inspección muscular observación y juego podemos valorar si son aparente- mente normales y sin asimetrías, como la motilidad Observar el trofismo (hipertrofia, hipotrofia, atrofia, ocular o facial. El III, IV y VI par se exploran conjunta- pseudohipertrofia), contracturas, fasciculaciones, re- mente ya que todos inervan la musculatura que mueve tracciones, asimetrías o deformidades. el ojo. Y se suele también en este momento explorar el nistagmo y la pupila. El signo externo que indica las Examen de la fuerza parálisis de los oculomotores es el estrabismo. Valorar la potencia de la contracción muscular y la fati- El examen del fondo ojo debe realizarse con un oftal- gabilidad. Si la debilidad es incompleta se denomina moscopio, requiere práctica por parte del explorador y paresia y parálisis cuando es completa. Según la distri- colaboración por parte del paciente. Se valora la papi- bución puede ser proximal o distal, derecha o izquierda, la buscando signos de edema o atrofia. La inervación generalizada o afectar a determinados músculos (extre- de la pupila corresponde al sistema nervioso vegetati- midades superiores (EESS), inferiores (EEII), musculatura vo, aunque se suele explorar conjuntamente cuando se paravertebral, abdominal o facial). Denominarlas según examinan los pares craneales oculomotores, se obser- la localización (Tabla 2), según el grado de afectación va el tamaño, la simetría pupilar, el reflejo fotomotor y (grave, moderada, leve), y puntuar la fuerza (Tabla 3) consensual. Al iluminar cada uno de los ojos con una contra gravedad y contra la resistencia que ejerce el fuente de luz (lámpara o linterna) se comprueba la explorador con la mano. Anotar si se puede levantar de contracción pupilar del ojo iluminado (reflejo fotomo- tor) y del contralateral (reflejo consensual). Al explorar el VII par, observar asimetrías en la abertura palpebral, surcos nasogenianos y elevación de cejas. Debido a la Tabla 2. Paresias según la topografía inervación cruzada de la porción superior de la cara, en la parálisis facial central el paciente conserva el facial Denominación Afectación superior (frente y ojos) y no el inferior (labios y mejilla). Hemiparesia o Hemicuerpo derecho o En la parálisis periférica se afectan por igual las por- hemiplejia izquierdo ciones superior e inferior. Diferenciar la parálisis de Cuadriparesia, Las cuatro extremidades una hipoplasia del musculo depresor del ángulo de la cuadriplejia o boca, en la cual durante el llanto el lado sano del labio tetraplejia inferior se desplaza hacia abajo sin afectación ocular Paraparesia o Extremidades inferiores ni desviación de la comisura. En el VIII par, la rama paraplejia acústica y vestibular se exploran por separado. La Monoparesia o Una extremidad afectación de la rama vestibular hasta su entrada en el monoplejía tronco cerebral da un síndrome vestibular periférico Triparesia o triplejía Tres extremidades con un vértigo bien definido, Romberg y marcha en Diparesia o diplejía Mitad inferior más afectada tándem hacia el lado lesionado, nistagmo regular y que la superior fatigable con fase rápida al lado contrario de la lesión.  Exploración neurológica 527 Tabla 3. Puntación de la fuerza muscular Tabla 4. Puntuación de la intensidad de los reflejos osteotendinosos 0 Ausencia de contracción 1 Indicios de contracción (por observación o 0 Abolido palpación) 1 Débil 2 Contracción muy débil a favor de la gravedad 2 Ligeramente débil 3 Contracción débil contra gravedad 3 Normal 4 Movimiento débil o moderado contra resistencia 4 Vivo 5 Fuerza normal 5 Exaltado/clonus una silla, del suelo, realizar puntillas, talones o mante- talón hacia delante. La respuesta en extensión es nerse en unipodal. En la maniobra de Gowers observa- patológica (Babinski) y orienta a lesión piramidal mos como el niño con debilidad de la cintura pélvica, se salvo en los lactantes que presentan una respues- levanta desde el suelo, ayudándose de las manos, tre- ta extensora. El resto de los reflejos cutáneos pando sobre sí mismo, siendo positiva en ciertas mio- (abdominales, anal, cremásterico) son más varia- patías. También existen maniobras para poner de mani- bles, incluso en personas sanas. fiesto debilidades ligeras, como la maniobra de Barré (EEII) en decúbito supino, manteniendo las piernas con Reflejos primitivos (Tabla 5): son característicos una flexión de 90° de las rodillas, se observa que no del recién nacido y lactante desaparecen con la puede mantener el miembro afecto. O la maniobra de maduración. Mingazzini (EESS) con los brazos extendidos y los ojos cerrados se produce una caída progresiva de la mano Tono muscular afecta. Esta maniobra puede alterarse por inestabilidad de la postura, pero en ese caso los dedos oscilan o se Es la resistencia de los músculos a la palpación y mo- desvían hacia fuera. vilización pasiva. Se suele explorar realizando movi- mientos de flexoextensión pasiva. No hay establecidos Reflejos límites fisiológicos y depende mucho del explorador. Son la respuesta motriz involuntaria y estereotipada Hipotonía: bajo tono, el músculo está flácido y tras determinado estímulo. blando. Reflejos profundos u osteotendinosos (ROT): se Hipertonía: aumento de tono, con espasticidad se obtienen con el martillo de reflejos, maniobras de observa en las lesiones de la vía piramidal, con distracción o maniobras como agarrar una mano mayor resistencia inicial al movimiento que va con otra y tirar (Jendrassik) facilitan que se desen- cediendo con movimientos lentos y suaves “en cadenen. Se gradúan en intensidad (Tabla 4). navaja”. Y puede acompañarse de clonus: oscila- Principalmente se exploran el rotuliano y aquíleo ciones del pie tras la flexión dorsal brusca. O con en EEII y el bicipital y tricipital en EESS. rigidez, más característica de lesiones de la vía extrapiramidal, que puede ser “en tubo de plomo”, Reflejos superficiales o cutáneos musculares: re- si la resistencia al movimiento es constante, o “en flejo cutáneo-plantar se produce flexión del pri- rueda dentada”, si es escalonada como en el par- mer dedo al rascar la parte externa del pie del kinsonismo. 528 Actualización en Pediatría 2020 Tabla 5. Reflejos primitivos Reflejo Cómo se estimula Fechas Búsqueda Al tocar la mejilla: desviación de la comisura bucal y giro de Desaparece al mes de vida cabeza hacia ese lado Succión Al tocar el dorso de la lengua: adopta forma cóncava y realiza Desaparece a los 3 meses (patológico succión >6 meses) Moro Se incorpora ligeramente en decúbito supino y al soltarlo se Desaparece a los 3 meses produce abducción y extensión de brazos (1.ª fase) seguido de aducción y flexión (2.ª fase) acompañadas de llanto Marcha En posición vertical al apoyar los pies, da unos pasos Desaparece al mes (patológico automática >3 meses) Galant El estímulo paravertebral desde debajo de la escápula hasta Desaparece al 5.º mes encima de la cresta ilíaca produce incurvación del tronco hacia ese lado Prensión Al introducir el pulgar en mano se produce la flexión de los 4-5 meses palmar dedos Prensión Al tocar la planta a la altura de la base de los dedos se 9-12 meses plantar produce la flexión de los dedos Reflejo Parpadeo ante el ruido Patológico si no aparece al 4.º mes acústico facial (RAF) Reflejo óptico Parpadeo al aproximarle un objeto a la cara Patológico si no aparece al 6.º mes facial (ROF) Paracaídas Al inclinar al niño hacia el frente: extiende EESS y se apoya en Aparece al 6.º mes palmas Suprapúbico Tras una presión suprapúbica, realiza una extensión tónica de Desaparece al mes (patológico las extremidades inferiores con aducción con equino >3 meses) Cruzado Al realizar presión sobre el cotilo con la pierna flexionada se Desaparece al mes y medio (patológico extensor produce una extensión tónica con equino de la extremidad >3 meses) contralateral La maniobra de tracción en el lactante se realiza tiran- tronco y más adelante en flexión máxima, para pasar a do de las manos, llevando al niño desde el decúbito partir del 7.º mes de forma progresiva, a realizar un supino hasta una posición oblicua respecto a la hori- impulso en dirección a la maniobras con cabeza flexio- zontal (alrededor de 45 ), y observando la posición de o nada y piernas en extensión. De este modo según la la cabeza y la reacción de todo el cuerpo y de las ex- etapa, la caída de cabeza cuando debería ya iniciar una tremidades. Hasta la 6.ª semana la cabeza cuelga hacia flexión de esta, nos sugiere una hipotonía troncular y atrás y las piernas se mantienen en flexión inerte. la extensión de las piernas en el periodo en que deben Posteriormente hasta el 6.º mes flexionara la cabeza, el estar flexionadas puede manifestar una hipertonía y tronco y las piernas inicialmente de forma alineada al espasticidad de extremidades.  Exploración neurológica 529 EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD la vez es el fenómeno de extinción) y explorar la este- reognosia, reconocer en la mano un objeto común Es difícil de explorar en el niño pues precisa de cola- como una llave (la pérdida de esta capacidad se llama boración (debe estar tranquilo y con ojos cerrados) astereognosia). además de la subjetividad en la interpretación. COORDINACIÓN Y MOVIMIENTOS ANORMALES Sensibilidad vibratoria-posicional o profunda (columnas dorsales) Debemos observar y describir los movimientos espon- táneos mientras está en la consulta. Los movimientos Importante en enfermedades desmielinizantes y neu- incoordinados sin alteración de la fuerza ni sensibili- ropatías. La sensibilidad vibratoria se explora median- dad ocurren en lesiones del cerebelo o los circuitos de te la vibración de un diapasón sobre una prominencia los ganglios basales. Mantener una postura (por ejem- ósea como tobillos. La sensibilidad posicional se ex- plo, con los brazos extendidos) facilita la observación plora mediante movimientos verticales de la última del temblor postural o la corea, el movimiento volun- falange, solicitándole que reconozca la posición. La tario facilita el temblor de acción y las distonías-ateto- Prueba de Romberg se realiza en bipedestación con sis. La prueba dedo-nariz, talón-rodilla, o tocar de pies juntos y al cerrar los ojos inmediatamente se ob- forma alterna su nariz y el dedo del explorador facilita serva la oscilación del cuerpo cuando existe ataxia la observación de dismetrías, movimientos bruscos y sensorial (perdida de sensibilidad articular profunda desmedidos propios de la ataxia cerebelosa. La capa- en piernas). Hay otras condiciones que provocan des- cidad de realizar movimientos alternos como contar balance al momento de realizarla, sin embargo, es dedos, pronosupinación o movimientos con alternan- posible distinguirlas: en las lesiones laberínticas existe tes de punta talón de forma rápida y coordinada (dia- una latencia y el desbalance es siempre unilateral; en dococinesia) está alterada en las lesiones cerebelosas las cerebelopatías el desbalance del paciente aparece y corea que muestran una amplitud y movimiento incluso antes de cerrar los ojos. exagerado. En los síndromes extrapiramidales los mo- vimientos son lentos, la amplitud es decreciente (hipo- Sensibilidad táctil dolorosa y térmica cinesia) o con posturas forzadas anómalas (distonía). o superficial (vía espinotalámica) MARCHA Y EQUILIBRIO El dolor superficial se explora tocando alternativamen- te con una aguja u objeto punzante que no atemorice Explorar la marcha libre en el niño al entrar y salir de la al niño y con una punta roma. Debe distinguir si le consulta, observar el titubeo y la base de sustentación “pincha” o le “toca”. También se puede explorar el que estará alterada si existe desequilibrio. En el niño tacto superficial en manos pies y tronco con una torun- mayor y colaborador se le puede pedir que realice las da de algodón o rozando ligeramente y la discrimina- variantes de la marcha en puntillas, talones, carrera y ción de la temperatura. tándem (caminar con equilibrio con un pie detrás del otro). En caso de marcha patológica es importante des- La sensibilidad discriminatoria o cortical cribirla con precisión y en la medida de lo posible cla- sificarla (atáxica, dipléjica o en tijera, hemipléjica, mio- Identificar algunos signos simples como una cruz y un pática o de pato, apráxica, parkinsoniana y distónica). círculo trazados con el dedo del explorador sobre la piel (grafestesia), percibir dos estímulos aplicados si- EXPLORACIÓN DEL LACTANTE multáneamente en partes simétricas del cuerpo, el explorador toca la mano izquierda, la derecha o las dos En el lactante el conocimiento minucioso del desarro- a la vez, (la pérdida de esta capacidad de percibirlos a llo psicomotor es la base fundamental para el diagnós- 530 Actualización en Pediatría 2020 tico de lo anormal. Hay que tener presente que la ad- objeto a los padres, a los 12-15 meses dice bisílabos quisición de habilidades con una determinada edad no referenciales, alguna palabra ininteligible y comprende es un proceso rígido ni estereotipado, existe cierta bien el significado de algunas frases, entre los 15-18 variabilidad, siendo esta una característica de norma- meses usan 8-10 palabras, pide los objetos señalando lidad que debemos conocer. Debemos intentar seguir con el índice, a los 18 meses podemos ver cómo se un esquema que puede ser el siguiente: interesa, identifica imágenes en un libro, tiene abun- dante jerga y hasta 50 palabras inteligibles y sobre los 1. Exploración general pediátrica. 24 meses hace frases de 2 palabras. 2. Psiquismo/contacto sensorial. Actitud y motilidad. Desarrollo postural 3. Actitud y motilidad. Desarrollo postural. Una parte importante de la exploración del lactante consiste en la observación de su actitud y motilidad en 4. Fuerza/parálisis. decúbito supino, decúbito prono, sedestación y bipe- destación (Tabla 6). Basado en la ontogénesis postural 5. Tono. el desarrollo psicomotor sigue una dirección cefalo- caudal y de axial a distal. Los lactantes progresivamen- 6. Reflejos osteotendinosos. te de respuestas globales pasarán a actos precisos in- dividuales. Los reflejos primitivos deben desaparecer 7. Trofismo. para que la actividad voluntaria y las reacciones de equilibrio se desarrollen. El tono muscular inicialmen- 8. Sensibilidad. te flexor progresa a un equilibrio flexo-extensor. 9. Pares craneales. RECOMENDACIONES 10. Reflejos arcaicos y reactividad postural. La exploración neurológica es sistematizada, pero en Pediatría es un proceso dinámico en función de la El psiquismo se valorará principalmente por el contac- maduración y la colaboración del niño por lo que exige to sensorial. Observando el contacto que establece con que el explorador se adapte con flexibilidad y observa- el medio, si existe una reactividad adecuada, irritabili- ción indirecta. dad, sonrisa social y seguimiento ocular y auditivo. En un lactante mayor si conoce a sus familiares, si extraña, Siempre debe incluir una exploración general y se debe si entiende cuando le regañan, si demanda atención, si ampliar la exploración en función de la anamnesis y entiende y obedece ordenes acompañadas o no de los hallazgos iniciales de la exploración. gestos. Valoraremos el lenguaje expresivo con balbu- ceos y vocalizaciones a los 2-4 meses, laleos (“le”, “be”, En muchos casos el seguimiento de un niño nos ayu- “pe”) entre los 4-6 meses, bisílabos no referenciales dará a la confirmación de los datos, como el estanca- (“papá”, “tata”) a los 7-8 meses, a los 9-10 meses usa miento del perímetro cefálico o variaciones fisiológicas “papá” para varones adultos, comprende el tono de la del desarrollo psicomotor confirmando o no la existen- frase, dice adiós con la mano, da palmitas o tiende un cia de un problema.  Exploración neurológica 531 Tabla 6. Ontogénesis postural: muestra la secuencia de los logros motores por trimestres Edad Decúbito supino (DS) Decúbito prono (DP) Primer De la postura inestable del recién nacido, con De la postura de apoyo del recién nacido, con trimestre movimientos holocinéticos, en masa, fluidos, con incapacidad para levantar la cabeza, los brazos en tendencia al giro cefálico, flexión de extremidades y asa con manos en puño, anteversión pélvica y reclinación cervical, debe desarrollar al final del flexión de cadera, va levantando la cabeza fuera del primer trimestre una postura estable. Presentará plano de apoyo y antepulsando los antebrazos orientación óptica y menor reclinación cervical. Al hasta lograr al final del trimestre un apoyo en codo final del trimestre logrará la coordinación mano- simétrico con elevación cefálica mano y mano-boca con la cabeza centrada en línea media y las piernas flexionadas hacia el abdomen. Alcanzará un sostén cefálico estable Segundo Desde la postura estable alcanzada, desarrollará la Desde el apoyo en codos simétrico, logrará un trimestre función prensora logrando al 4º mes dirigir la mano apoyo asimétrico para poder alcanzar objetos. hacia delante para coger objeto de un lado y a Al final del trimestre se apoyará en manos y en la partir del 5º mes lo seguirá hasta la línea media región inferior de los muslos para posteriormente sobrepasarla y lograr el volteo de DS a DP al final del trimestre. Avanza en el reconocimiento de su cuerpo y al final del 2º trimestre logrará la coordinación mano-pie Tercer Logran la coordinación mano-pie-boca. Alrededor A los 7 meses logran la cuadriplejia (postura de trimestre de los 7 meses son capaces de parar el volteo y gateo) y son capaces de balancearse en ésta. descubrir la postura lateral estable que les da la Algunos niños alrededor del 8º mes se arrastran posibilidad de alcanzar objetos más altos, logrando apoyándose en uno y otro antebrazo traccionando así a los 8 meses la sedestación lateral y oblicua de el cuerpo hacia delante. Realizan un volteo donde pasará a una sedestación biisquiática, con controlado de DP a DS. Entre los 9-10 meses columna enderezada y manos liberadas. En este se desarrollará el gateo trimestre desde la sedestación mejora la motricidad fina logrando prensión de pinza, entre las yemas del pulgar e índice Cuarto Realizará función de desplazamiento, con gateo y más adelante algunos pueden desplazarse con apoyo en trimestre manos y pies como un oso. En este trimestre se conseguirá la puesta en pie con apoyo pasando por la posición de caballero. Al final del trimestre inician la marcha lateral con apoyo en los muebles. Avanzará en la motricidad fina logrando pinza superior fina Quinto Lograrán la marcha liberada generalmente entre los 12-16 meses. Marcha inicialmente inestable, con base trimestre ancha y brazos en alto A medida que disminuye la base de apoyo, baja los brazos 532 Actualización en Pediatría 2020 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Swaiman KF. Neurologic examination of the olther child. En Swaiman KF, Kenneth F, Ashwal S, Donna Fernández Álvarez E. Examen neurológico. En: Fe- F, Schor N, Finkel R, et al. (eds.). Pediatric Neurolo- jerman N, Férnandez Álvarez E (ed.). Neurología gy: Principles and Practice. 6.ª ed. Filadelfia: Mosby pediátrica. 3.ª edición. Panamericana; 2007. p. 5-24. Elsevier; 2017. p. 7-13. García Campos O, García Ron A, Verdú Pérez A. Vojta V, Schweizer E. El descubrimiento de la mo- Examen neurológico del niño mayor. En: Verdú tricidad ideal. Ediciones Morata; 2012. Pérez A (ed.). 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