Esquema Vigente Historia Clínica PDF

🔖 Esquema Vigente Historia Clínica Historia Clínica: El acto médico es: Relación técnica y amistosa que surge del encuentro del paciente que acude enfermo y necesitado de ayuda, con el...

🔖 Esquema Vigente Historia Clínica Historia Clínica: El acto médico es: Relación técnica y amistosa que surge del encuentro del paciente que acude enfermo y necesitado de ayuda, con el médico que dispone de conocimientos y técnica para ayudarlo. *Es la relación que se establece entre ambos, que es un hecho social. Acto en el que médico se compromete a emplear todos los recursos a su alcance para aliviar efectos de la enfermedad y brindar correcta orientación, sin garantizar los resultados y advirtiendo acerca de los posibles riesgos y complicaciones. *Debe tener como base fundamental el amor y el respeto del médico por la vida humana, por el enfermo y por la profesión. Acto cuya finalidad es la promoción de la salud, la prevención y curación de la enfermedad y la rehabilitación del paciente (OMS). *No solo la curación de la enfermedad, sino también la prevención la promoción, la rehabilitación y el mantenimiento de la salud. El acto médico consta de dos fases: De diagnóstico, en donde se reconoce al enfermo desde el punto de vista médico. Esquema Vigente Historia Clínica 1  *Para el diagnóstico semiológico el médico se vale de la historia clínica completa. De tratamiento, en donde el médico dispone las estrategias para curación y rehabilitación del paciente. La historia clínica es: El conjunto de datos de un paciente, registrados ordenada, lógica y cronológicamente, que permiten el registro, la programación, evaluación de los actos médicos y de todo lo relacionado al estado de salud en el momento de atención y tras esta. El registro obligatorio de las condiciones de salud de una persona, éstas no son sólo las propias de la dolencia, o los signos vitales; son las observaciones de índole socioeconómica, laboral y estado anímico, que identifican mejor al individuo y que a juicio del profesional ayuden a su adecuado manejo; la historia clínica es un reflejo fiel, exacto y completo del estado de salud de la persona. El instrumento de trabajo más importante para el desempeño de la profesión médica. El instrumento que respalda sus acciones en la atención de los pacientes y el soporte jurídico de sus actos. *Muy importante ya que ante resultados desfavorables, permitirá evaluación de procedimiento y la defensa o condena del médico. La historia clínica debe: Contener los pasos del procedimiento realizado durante el acto médico. Elaborarse teniendo en cuenta los parámetros científicos, esquemáticos y legales vigentes, para permitir una correcta comunicación entre los profesionales de la salud, para posibilitar toma adecuada de decisiones. *Parámetros y modelos legales y de esquematización que en Colombia están determinados por el Ministerio de Salud, en el Sistema Nacional de Salud. La historia clínica consta de 2 partes: Interrogatorio o anamnesis. Exámen físico. Partes: Interrogatorio o Anamnesis: Esquema Vigente Historia Clínica 2  *En Colombia, revisión por sistemas va después de la enfermedad actual. Es: Diálogo entre entrevistado y el entrevistador en la que se pide por información sobre el caso sobre padecimientos actuales y pasados que puedan ser de utilidad para el diagnóstico. *Entrevistado es cualquiera que pueda suministrar información sobre el caso (paciente, familiar, agente de policía en caso de accidente, etc). *Entrevistador es el médico en la consulta clásica. De el se obtiene: Padecimiento de entrevistado (enfermedad actual y revisión por sistemas), estado de salud y condiciones anteriores (antecedentes personales) y estado de salud de parientes (antecedentes familiares). Se debe: Iniciar diciendo nuestro nombre y si se es estudiante, explicar situación y propósito de actividad. *Cerciórese de que conoce el nombre completo del paciente y de que lo pronuncia correctamente (preguntar si es necesario). Hacer de manera que paciente se sienta comprendido, para favorecer colaboración, con mucha atención, bondad, amabilidad, sin mucha prisa y sin vacilar. Hacer preguntas discretas y prudentes, que no sugieran respuesta (no se contesten con sí o no) y con un lenguaje coloquial, cotidiano y no técnico. Hacer preguntas desde lo más general a lo más específico, y en caso de que paciente no sea capaz de describir un síntoma dar opciones múltiples. Hacer preguntas de los 2 tipos, neutras (abierta o cerrada) o directas simples (cerradas). *Las neutras abiertas establecen tema (¿cómo es su dolor en el tórax), mientras que las neutras cerradas dan opciones múltiples (¿le duele en la mañana, tarde o noche?). *Las directas simples se contestan solo con un si o con un no. Se debe moderar su uso. Cuando entrevistado contesta, alentar a añadir algo (decir si hay algo más) y pedir más detalles o precisión. Esquema Vigente Historia Clínica 3  *Para esto se usan estrategias de: estímulo (siga siga, le escucho), repetición, respuestas amables (si, comprendo) y confrontación (dice que no le preocupa pero tiene lágrimas en los ojos). Con los siguientes componentes: Identificación. Motivo de consulta. *Ya sea para ingreso a institución de salud o para revisión sin enfermedad aparente. Enfermedad actual. *Cuando motivo de consulta es por enfermedad. Revisión por sistemas. Antecedentes. *Personales, familiares, ocupacionales, etc. Historia personal y social. Identificación: Nombre del Hospital, Habitación y Cama: Encabeza historia, y sirve para solicitar info a ese sitio. Lugar, Fecha y Hora: De toma de historia clínica. *Hospital, consultorio, consulta externa, urgencias, etc. Documento de Identificación: Para corroborar datos y efectos legales. Nombre y Apellidos: Para diferenciar homónimos, preveer procedencia geográfica o pertenencia a grupo étnico o racial. Edad: En años, meses ,días y horas. *Enfermedades propias de determinados grupos etarios. Sexo: Hay más predisposición a ciertas enfermedades. Raza: Pues hay enfermedades propias de ciertas razas. Profesión y Oficio: Buscando factores de riesgo asociados la trabajo. Estado Civil: Si es soltero, casado o en unión libre. Lugar de Procedencia inmediata: Pues clima y zona de procedencia pueden favorecer ciertas enfermedades. Lugar de Residencia y Dirección: Esquema Vigente Historia Clínica 4  Para localizar a paciente en caso de patología infecciosa o transmisible. Lugar de Nacimiento: Por orígenes y raíces endémicos de algunas enfermedades. Otros Lugares donde ha Vivido: Pues existen enfermedades de cierta zonas (como la malaria, etc). Escolaridad: Para evaluar nivel sociocultural y calidad de información. Religión: En que culto está, si es practicante o no y si tiene objeciones a prácticas médicas. Fuente de Historia: Indicar si es paciente, familiar o amigo. *Se debe indicar grado de credibilidad o fiabilidad (en base a estado mental, anímico y estado de consciencia). Fuente de Referencia: Médico o institución que lo remitió. *Añadir nota escrita explicando razón para dicha remisión. Nacionalidad: Por diferencias en incidencia de enfermedades. En algunas partes también vi consignada en la identificación: número de hijos, grupo sanguíneo, dominancia y seguridad social. Motivo de Consulta o Causa de Ingreso a Hospital: Es: La razón principal por la cual el paciente busca atención médica en un momento determinado. *De ella surge el síntoma guía o manifestación directriz para desarrollar enfermedad actual. Uno o más síntomas o inquietudes que hacen que el paciente busque atención médica. Un breve enunciado del motivo por el cual el paciente está buscando atención sanitaria. Indicaciones: Se pregunta por ella de forma general. *Ejemplos: ¿Qué lo trae por aquí?, ¿cuál es su molestia principal?, ¿de lo que me ha contado, ¿cuál es su principal preocupación?, etc. Debe ser registrada o enunciado con una o dos palabras, en palabras del paciente y entre comillas. *Ejemplo: “Perdí el apetito”. Si no es por enfermedad, igual se informa el motivo de consulta. *Ejemplos: “Vine para mi revisión regular de salud”, “fui hospitalizado para realizar una evaluación cardíaca completa”, etc. Esquema Vigente Historia Clínica 5  Enfermedad Actual: *Mnemotecnia Sobre los Aspectos a Preguntar en la Enfermedad Actual: Las (Localización) Colinas (Calidad) Inclinadas (Intensidad) Tienen (Temporalidad y Evolución) Ciervos (Contexto) Felices (Factores) y Mansos (Manifestaciones Acompañantes). Incluir: sentimientos y creencias de paciente, pruebas diagnósticas relacionadas, medicamentos y tratamientos relacionados. Es: Los detalles sobre los síntomas y la evolución de condición que llevó al paciente a buscar atención médica. *Es ampliación o profundización en motivo de consulta. Narración clara y cronológica de problemas por los que busca atención el paciente. *Es ampliación de motivo de la consulta, describe como se desarrolla cada síntoma, y sus diferentes características particulares. Una descripción completa, clara y cronológica de los problemas que llevaron al paciente a la consulta, incluido el inicio, el contexto en el que se presentaron, sus manifestaciones y cualquier tratamiento recibido hasta el momento. Además de ampliar o profundizar en el motivo de consulta, incluye sentimientos y creencias del paciente hacia este, e integra datos positivos y negativos pertinentes del apartado de revisión por sistemas. Debe incluir: Caracterización de los atributos de los síntomas referidos en el motivo de consulta. *Son: localización, calidad, intensidad, temporalidad, contexto, factores aliviadores y agravantes, manifestaciones asociadas. Esquema Vigente Historia Clínica 6  Caracterización de los atributos de los síntomas positivos hallados en la revisión por sistemas. Creencias y sentimientos del paciente acerca de sus quejas. Tratamientos utilizados hasta el momento para el tratamiento de las quejas referidas. Indicaciones: Se debe consignar utilizando lenguaje técnico y semiológico avanzado. Preguntas: ¿Cuándo iniciaron los síntomas? *Diferenciar episodio evolutivo de enfermedad, a inicio de esta (preguntar: ¿hasta cuando estuvo sano). ¿Cómo le comenzó la enfermedad? (forma de iniciación de enfermedad). *Tomar síntoma que paciente señaló como motivo de consulta e identificar fecha de aparición y duración. *Para determinar si fue súbito o progresivo. *Preguntar: ¿Cuándo empezó? ¿aparece y desaparece? En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia y con qué duración? ¿A qué hora del día? ¿Qué día de la semana? Evolución posterior de los síntomas. *Si ha sido continua o con etapas de remisión, si ha empeorado, cuáles síntomas remitieron cuales, regresaron. *Preguntar: ¿Qué significa para el paciente? ¿Cuál es su impacto? ¿Qué siente? ¿Con qué calidad e intensidad? ¿Ha sido suficientemente perjudicial como para interrumpir el flujo de la vida del paciente o tiene que afrontarlo de forma más bien ocasional? ¿Qué otra cosa sucedió durante ese tiempo que pudiera estar relacionada? ¿Qué lo mejora? ¿Y qué lo empeora?. Tratamientos anteriores y resultados. Estado actual de los síntomas. *Es el verdadero cuadro clínico sobre el que se hace el diagnóstico. Modelos o ejemplos de preguntas útiles: ¿Hace cuánto tiempo estaba perfectamente bien? ¿ha tenido este mismo problema?, ¿cuándo? ¿conoce un familiar o amigo con lo mismo? ¿ha visitado otros médicos?, ¿quién?, ¿cuándo? ¿cuál fue su diagnóstico? ¿le han realizado análisis de sangre o radiografías?, ¿conoce sus resultados? ¿recibió algún tratamiento?, ¿cuándo?, ¿en que consistió?, ¿qué resultados obtuvo con él? ¿ha tomado drogas por su cuenta? ¿su problema está mejorando o empeorando? ¿cuál cree que es la causa de su problema? En alguna literatura, la revisión por sistemas hace parte de este apartado (junto a interrogatorio general). Revisión por Sistemas: Esquema Vigente Historia Clínica 7  Es: Un complemento a interrogatorio general de enfermedad actual, para asegurarse de no pasarse por alto información importante que no se exploró inicialmente al indagar sobre esta primera. Una evaluación sistémica de todos los sistemas del cuerpo, realizada al hacer preguntas sistémicas en búsqueda de síntomas pasados por alto por el paciente y que podrían estar relacionados a su queja actual. *Tengan o no el mismo tiempo de evolución que enfermedad actual, más que tengan importancia para el diagnóstico. Esquema Vigente Historia Clínica 8  Registra la presencia o la ausencia de los síntomas habituales relacionados con cada uno de los aparatos y sistemas corporales principales. Indicaciones: No reemplaza buen interrogatorio realizado en enfermedad actual. No se incluyen enfermedades diagnosticadas. *Pues van en antecedentes personales patológicos. Anotar sólo lo que el paciente refiere o relata. Ir de los más general a lo más específico. *Ejemplos de Preguntas de Inicio: ¿Cómo están sus oídos y audición?, ¿cómo están sus pulmones y respiración?, ¿algún problema con su corazón?, ¿cómo está su digestión?, ¿qué hay de su intestino?, etc. Se incluyen en la historia clínica los síntomas más frecuentes e importantes positivos y negativos relevantes, usando términos técnicos. Síntomas Generales: Fatiga: Sensación subjetiva de cansancio extremo o agotamiento, que suele aparecer tras esfuerzo físico y mejora con el descanso. Persona siente que no tiene suficiente energía para continuar tareas, más no hay pérdida de fuerza muscular en examen físico. *Ejemplos: Insuficiencia cardíaca, anemia, estados ansiosos y depresivos, desequilibrio hidroeléctrico, trastornos endocrinos, etc. Debilidad: Es disminución objetiva de la fuerza en uno o más músculos, que dificulta o impide realizar movimientos y tareas, debido a la disminución de la contracción muscular efectiva. Puede ser global (afectando todo el cuerpo), localizada (afectando una extremidad específica), bilateral o unilateral. Es evidenciable en el exámen físico. *Ejemplos: Hemiparesia unilateral por ACV, neuropatías, miopatías, problemas metabólicos, etc. Astenia: Sensación generalizada de falta de energía o fuerza física y mental, que se diferencia de la debilidad en que no hay una pérdida real de fuerza muscular al examen físico, y en que afecta tanto el ámbito físico como el mental (falta de motivación, dificultad para concentrarse). Aún así puede realizar actividades, con esfuerzo. *Ejemplos: Hipotiroidismo, depresión, etc. *Es sensación de falta de energía o motivación, que no necesariamente tiene pérdida de fuerza muscular, por lo que paciente quiere realizar actividades, se siente extremadamente cansado, pero con esfuerzo puede realizarlas. Adinamia: Extrema falta de vigor o energía, generalmente referida a una incapacidad para realizar actividades físicas debido a debilidad o agotamiento pues refleja una incapacidad o dificultad para iniciar movimientos físicos. Es la falta de iniciativa o de energía para moverse o actuar, con mayor énfasis en la dificultad para iniciar el movimiento, sin implicar necesariamente debilidad objetiva. *Hay incapacidad física objetiva para realizar actividades, por lo que incluso si paciente quiere moverse y se esfuerza no puede Esquema Vigente Historia Clínica 9  hacerlo. Fiebre: Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal, generalmente superior a 38°C. Escalofríos: Sensación de frío acompañada de temblores o contracciones clónicas de músculos esqueléticos, a menudo como una respuesta fisiológica a la fiebre. Cambios de peso: Fluctuaciones significativas en el peso corporal, ya sea ganancia o pérdida de peso involuntaria. Diaforesis: Sudoración excesiva o profusa. Insomnio: Dificultad para conciliar el sueño, mantener el sueño, o despertar temprano sin poder volver a dormir, acompañado de deterioro en el funcionamiento diurno. Hipersomnia: Exceso de somnolencia diurna o episodios prolongados de sueño nocturno. Parasomnia: Conductas anormales durante el sueño, incluyendo terrores nocturnos, sonambulismo, y parálisis del sueño. Síntomas Específicos de Sistemas y Regiones Anatómicas: Sistema Neurológico: Cefalea: Dolor o sensación desagradable en región de la bóveda craneana. *Indagar por: localización, iniciación y cronología (si es aguda o crónica), características (del dolor), frecuencia, evolución (si ha empeorado o no) factores desencadenantes, síntomas acompañantes. Vértigo: Es la falsa percepción en la que el paciente o el ambiente que le rodea, gira o da vueltas. *Indagar por: duración, síntomas acompañantes, antecedente familiar, etc. Síncope: Pérdida súbita y temporal del conocimiento, con pérdida del tono postural, recuperación espontánea, completa y rápida, sin secuelas, por disminución del flujo sanguíneo cerebral. Convulsiones: Movimientos involuntarios que se presentan en forma transitoria o paroxística, y que pueden ser tónicos o clónicos. *En tónicos hay contracción sostenida permanente que inmoviliza articulaciones, mientras que en los clónicos se alterna la contracción y la relajación causando desplazamiento se segmentos corporales. Temblor: Son movimientos involuntarios, rítmicos, regulares y de poca amplitud que no se modifican con la voluntad y cesan con el sueño. *Pueden ser de acción o de reposo. Parálisis: Es la pérdida parcial o total de la función motora de un músculo o grupo muscular, por interrupciones en comunicación entre sistema nervioso y músculos. *Puede ser: flácida (más por lesiones inferiores) o espástica (más por lesiones superiores). *Puede ser: plejias (pérdida completa) o paresias (pérdida parcial). Esquema Vigente Historia Clínica 10  *Puede ser: hemi (mitad derecha o izquierda), para (ambas extremidades inferiores y tronco inferior), cuadri (todas las extremidades y tronco) y mono (una sola extremidad). Alteración Sensibilidad: Varios tipos, como: disestesias, barestesia, barognosia, palestesia, batiestesia, anestesia, etc. Órganos de los Sentidos: Ojos: Agudeza visual, diplopía, fotofobia, dolor, amaurosis, lagrimeo, epífora, escotoma, fotopsias, miodesopsias, etc. Oídos: Otalgia, otorrea, otorragia, otorraquia, cofosis, paracusia, autofonía, acúfenos o zumbido, tinnitus, etc. Nariz: Obstrucción, rinorrea, rinoliquia, anosmia, cacosmia, parosmia, epistaxis, etc. Boca: Queilitis, estomatitis, gingivitis, glositis, gingivorragia, glosodinia, macroglosia, microglosia, saburra, moniliasis, odinofagia, disfagia, asialia, xerostomía, tialismo, sialorrea, ageusia, parageusia, halitosis, etc. Cuello: Dolor. *Cervical por irritación de nervios, membranas sinoviales, músculos, anillos fibrosos y ligamentos. *Musculoesquelético por trastorno de trapecio y esternocleidomastoideo, dolor referido (faringe, tiroides y cardíaco), rigidez de cuello por meningitis. Masas. Capacidad móvil. Bocio. Tórax: Dolor. Pústulas, vesículas y costras. Mamas: Mastodinia: Dolor en las mamas. Telorrea: Secreción espontánea (grumosa, purulenta, acuosa, serosa, sanguinolenta, hemorrágica). Galactorrea: Secreción bilateral persistente, espontánea, no relacionada a puerperio, de color y consistencia de leche. Sistema Cardiovascular: Dolor torácico, disnea, palpitaciones, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema (manos, pies y tobillos), etc. Sistema Pulmonar: Tos, disnea, expectoración (color y cantidad), hemoptisis, disnea, sibilancias, dolor, etc. Esquema Vigente Historia Clínica 11  Sistema Gastrointestinal: Disfagia, pirosis, apetito, náuseas, vómito, heces (color y cantidad), hábito intestinal, estreñimiento, diarrea, obstipación, dolor al defecar o disquecia, tenesmo, pujo, hemorroides, dolor abdominal, intolerancia a alimentos, eructos excesivos, gases excesivos, acolia, agriera, anorexia, hematemesis, melanemesis, melenas, hematoquecia, etc. Sistema Urinario: Polaquiuria, poliuria, nicturia, micción imperiosa, disuria, hematuria, dolor en flancos, cólico uretral, dolor suprapúbico, incontinencia, disminución calibre del chorro, dificultad para comenzar orina, goteo postmiccional, etc. Aparato Genital Masculino y Femenino: Masculino: Hernias, descarga uretral, úlceras, dolor, masas testiculares, edema escrotal, función, etc. Femenino: Pérdida de sangre entre períodos menstruales o después del coito, dispareunia, dismenorrea, tensión premenstrual, secreción, prurito, úlceras, protuberancias vaginales, etc. Sistema Vascular Periférico: Claudicación, calambres en piernas, venas varicosas, edema en las extremidades, cambios de coloración, etc. Sistema Osteomuscular y Articular: Dolor muscular o articular, rigidez, artritis, lumbalgia, cervicalgia, dorsalgia, tumefacción, eritema, hipersensibilidad, debilidad, limitación movimiento, etc. Sistema Endocrino: Intolerancia al calor o al frío, diaforesis excesiva, polidipsia, polifagia, poliuria, etc. Sistema Hematológico y Linfático: Palidez, hematomas, hemorragias, etc. Piel y Anexos: Exantemas, protuberancias, úlceras, prurito, sequedad, cambios de color, cambios en uñas, cambios en pelo, cambios en lunares (tamaño o color). Antecedentes: Personales: Patológicos: Enfermedades sufridas desde infancia hasta enfermedad actual. *Ejemplos Enfermedades Infantiles: Sarampión, rubéola, paperas, tosferina, varicela, fiebre reumática, fiebre escarlatina, poliomielitis, etc. *Ejemplos Enfermedades Adultos: Tuberculosis pulmonar, diabetes, tiroidismos, hipertensión arterial, hepatitis, asma, EPOC, VIH, etc. *Anotar: Fecha, edad de ocurrencia, duración, tratamiento, etc. Farmacológicos: Nombres, dosis, vías de administración y frecuencia de uso. Esquema Vigente Historia Clínica 12  *También uso de remedios caseros, fármacos sin prescripción, vitaminas y suplementos. Quirúrgicos: Cirugías realizadas. *Preguntar: Cuando y causa, síntomas precedentes, evolución, complicaciones, anestesia utilizada, etc. Traumáticos: Antecedentes de fracturas, caídas con pérdida del conocimiento, secuelas traumáticas, etc. Alérgicos: Si hay asma, fiebre del heno, urticaria, dermatitis de contacto, a alimentos, a medicamentos, a otros objetos (plumas, pinturas, jabones, etc) y medicamentos. *Consignar las reacciones específicas (sea cual sea el alérgeno). Transfusionales: Anotar fechas, cantidades, razón, centro hospitalario, etc. Inmunizacionales: Preguntar también por fechas, si se pueden obtener. Hospitalarios: Número de hospitalizaciones que recuerde. Ginecoobstétricos: Edad, ciclo menstrual, regularidad, duración, presencia de tensión premenstrual y dismenorrea, fecha de la última menstruación, gravidez, partos a término (PAT), abortos (A) y si fueron espontáneos o provocados, mortinatos (M), hijos vivos (V), fecha probable del parto (FPP), forma de terminación (espontáneo o intervenido) y causa, si está en menopausia y desde cuando, última citología y resultado, método de planificación y causas de abandono. Enfermedades Transmisión Sexual: Las sufridas, si hubo o no tratamiento y en que consistió. Epidemiológicos: Sitio de remisión, viajes recientes, contacto con otros enfermos, mascotas. Psiquiátrico: En los que se coloca nombre de enfermedad y evolución general, diagnósticos, hospitalizaciones y tratamientos. Tóxicos o Exposicionales: Consumo de cigarrillo, tabaco, alcohol, sustancias psicoactivas, etc. *Se informa también en forma de índice cajetillas o paquetes/años, y diciendo hace cuanto tiempo dejó de fumar. Exposición a tóxicos (arsénico, carbón, algodón, sílice, asbesto, formol, etc). Esquema Vigente Historia Clínica 13  Familiares: De parientes en primer grado de consanguinidad (hijos, hermanos, padres, abuelos, tíos, primos). De: Enfermedades congénitas o no congénitas (diabetes mellitus, cardiopatías, arteriopatía coronaria, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, ictus, enfermedad tiroidea o renal, artritis, cefaleas, epilepsia, enfermedades mentales, alergias, úlcera péptica, gota, etc). Enfermedades infecciosas (tuberculosis, estreptococias de garganta, amibiasis, ascaridiasis, giardiasis, etc.) Cáncer. Enfermedades gastrointestinales. *Preguntar: Causa de muerte y edad. Ocupacionales: Ocupaciones que ha desarrollado el paciente. Describir enfermedades profesionales, accidentes y secuales. *Identificar: Si exposición a polvo, arsénico, solventes, mala ventilación, etc. Historia Personal y Social: Busca: Información sobre régimen de vida actual y pasada del paciente, y sobre su medio ambiente. Indicaciones: Preguntar sobre como es un día típico de su vida desde amanecer hasta anochecer. Preguntar por situación de familia. *Preguntas: Con quién vive, cuántos son en familia, las edades, la armonía familiar, problemas familiares, relación con pareja, cómo Esquema Vigente Historia Clínica 14  fue su infancia, si hubo separación de padres y por qué, estudios realizados, por qué abandonó estudios. Preguntar por hábitos. *Ejemplos son: Cigarrillo, alcohol, bebida, café, laxantes, analgésicos, hipnóticos, etc. Preguntar por comidas o alimentación, cada cuánto y en que consiste. Preguntar por situación en medio social. *Ejemplos: Pasatiempos, que hace al no trabajar, si tiene o no amigos, relación con los demás, si es impulsivo, si es colérico, si es cordial. Preguntar por vida afectiva y sexual. *Preguntar: Fracasos amorosos, primera acercamiento a sexualidad, vida sexual activa, masturbación, orientación sexual, prácticas sexuales, desafecto matrimonial. Preguntar por vivienda. *Preguntar: Urbana o rural, condiciones higiénicas, servicios, convivencia con animales domésticos, etc. Esquema Vigente Historia Clínica 15