ERGE y Trastornos Motores Esofágicos PDF

Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 TEMA 4 : ESÓFAGO Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Hernia de hiato y trastornos motores eso...

Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 TEMA 4 : ESÓFAGO Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Hernia de hiato y trastornos motores esofágicos Servicio Aparato Digestivo Adolfo Suárez González [email protected] [email protected] 17 octubre 2024  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 SÍNTOMAS ESOFÁGICOS Pirosis Regurgitación Dolor torácico de origen esofágico Disfagia esofágica Disfagia orofaríngea o de transferencia Odinofagia Globo esofágico  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ENDOSCOPIA (esofagoscopia) RADIOLOGÍA (esofagograma contraste baritado) TAC ECOENDOSCOPIA (ultrasonografía endoscópica) PRUEBAS FUNCIONALES: pHmetría, manometría e impedanciometría esofágicas  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 ERGE El reflujo gastroesófagico se define como el paso de contenido gástrico o intestinal a la luz del esófago en ausencia de náuseas, vómitos o eructos El reflujo es un fenómeno fisiológico que sucede especialmente después de las comidas  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 ERGE El término de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) engloba las complicaciones del reflujo (esofagitis, estenosis y Barrett) La lesión orgánica más típica es la esofagitis, presente en el 40% de los pacientes con síntomas de reflujo Hay pacientes con lesiones graves asintomáticos y otros con síntomas intensos sin lesiones  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 Prevalencia de la ERGE en adultos Esofagitis endoscópica 15-25% 40% 60% Endoscopia normal 7  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 ICEBERG DE LA ERGE Especialistas Síntomas atípicos, (5-10%) persistentes y/o complicaciones Atención 15-25% Primaria Síntomas Frecuentes Síntomas ocasionales No consultan 60-75% 8  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 Factores etiopatogénicos del ERGE Situaciones fisiológicas: Gestación Factores externos: Fármacos, tabaco, dieta Situaciones patológicas: Hernia de hiato, acalasia, esclerodermia, diabetes Disminución aclaramiento esofágico por alteración motora  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LA ERGE FACTORES AGRESIVOS FACTORES DEFENSIVOS 1 Ácido 1 Esfínter esofágico inferior 2 Pepsina 2 Aclaramiento : -Motilidad -Salivación 3 Vaciamiento gástrico -Postura Presión 3 Resistencia tisular 4 intraabdominal 5 Reflujo duodenogástrico 10  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 Clínica de la esofagitis por reflujo SÍNTOMAS TÍPICOS: pirosis y regurgitación SÍNTOMAS «DE ALARMA»: disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia, pérdida de peso SÍNTOMAS MENOS TÍPICOS: dolor torácico no cardiaco, tos, crisis asfícticas, neumonías frecuentes, asma, alteraciones ORL (afonía, otalgia), alteraciones esmalte dentario SÍNTOMAS INESPECÍFICOS: sialorrea, epigastralgia, náuseas, vómitos, eructos COMPLICACIONES: estenosis, Esófago de Barrett, úlceras, adenocarcinoma, perforación, sangrado  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 DIAGNÓSTICO de ERGE Anamnesis Endoscopia: biopsias Radiología pHmetría: la más sensible y específica Manometría  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 Indicaciones de endoscopia en ERGE Síntomas típicos: – Leves refractarios a tratamiento – Intensos Síntomas «de alarma»: anemia, ferropenia, disfagia, pérdida de peso Síntomas atípicos Diagnóstico y seguimiento del esófago de Barrett Terapéutica endoscópica: dilataciones, prótesis…  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 ESOFAGITIS POR REFLUJO La Esofagitis por reflujo es una consecuencia del RGE patológico Existen alteraciones inflamatorias (macro o microscópicas), detectables endoscópicamente (visualmente o con biopsia) La pérdida de sustancia de la mucosa esofágica indica esofagitis por reflujo Los llamados “cambios menores” (eritema, edema y friabilidad) no implican necesariamente esofagitis por reflujo  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 Clasificación endoscópica esofagitis por reflujo (Los Ángeles, 1994) Grado A Grado B Lesion(es) < 5 mm Lesión >5 mm Grado C Grado D Lesiones confluentes Lesión circunferencial  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 ESOFAGITIS POR REFLUJO grado A  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 ESOFAGITIS POR REFLUJO grado B  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 ESOFAGITIS POR REFLUJO grado C  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 ESOFAGITIS POR REFLUJO grado D  Tratamiento esofagitis por reflujo Fase I: Síntomas leves o moderados y ausencia o afectación discreta de la mucosa esofágica Medidas higiénico - dietéticas - Comidas frecuentes y poco cuantiosas - Evitar sobrepeso - No acostarse inmediatamente después de comer - Elevar la cabecera de la cama Abandonar o reducir inhibidores del tono del EEI No fumar Antiácidos (Almagato)  Tratamiento esofagitis por reflujo Fase II: Pacientes con síntomas moderados o intensos y esofagitis. Fracaso del tratamiento de fase I: - Procinéticos: levopride, clebopride, metoclopramida - Inhibidores de la bomba de protones (omeprazol , lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol) Fase III: Fracaso del tratamiento en fase II - Dilataciones endoscópicas de estenosis - Tratamiento quirúrgico -Mantenimiento con IBPs a dosis normal (¿doble?)  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 ESÓFAGO DE BARRETT  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 ESÓFAGO DE BARRETT Metaplasia intestinal en el esófago Clasificación: Endoscopia: circular, en lenguas o islotes, Tamaño: Largo (≥ 3 cm) o corto (1-3 cms) < 1 cm NO criterio Barret: únicamente es «línea Z irregular» Lesión premaligna: displasia (bajo-alto grado)/Adenocarcinoma Controles endoscópicos: 6 meses si displasia bajo grado, 3 años si no displasia Tratamiento: Médico: Inhibidor bomba protones (dosis doble) Endoscópico: Ablación, mucosectomía Quirúrgico: Cirugía antirreflujo  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 ENFERMEDADES ESOFÁGICAS MEMBRANAS Y ANILLOS Plummer-Vinson: disfagia, glositis y anemia Anillo de Schatzki DESGARROS DEL ESÓFAGO Síndrome de Mallory-Weiss ROTURA DEL ESÓFAGO Sd de Boerhaave  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 ENFERMEDADES ESOFÁGICAS DIVERTÍCULOS Zenker Esofágicos: pulsión y/o tracción Epifrénicos o supradiafragmáticos ESOFAGITIS INFECCIOSAS Candidiasis Víricas  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 ANILLO DE SCHATZKI 26  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 DIVERTÍCULO DE ZENKER J Rodés, Masson 2004 Ramón Pérez 27  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 IMPACTACIÓN CUERPO EXTRAÑO Historia clínica Descartar perforación No realizar estudio baritado Extracción por fibroendoscopia (flexible, rígida...)  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 IMPACTACIÓN CUERPO EXTRAÑO  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS Anomalías de la motilidad por alteraciones en los mecanismos del control neurohormonal o muscular del cuerpo esofágico y/o sus esfínteres TME músculo estriado: (Faringe y parte superior esófago constituyen unidad funcional) TME músculo liso  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 Trastorno motor esofágico musculatura estriada Disfagia orofaríngea: Por alteraciones SNC, placa motora (miastenia gravis/botulismo), músculo (polimiositis, dermatomiositis), lesiones estructurales orofaringe (bocio, neoplasia) o disfunción/espasmo/acalasia del cricofaríngeo Clínica: Deglute peor líquido que sólido, regurgitación nasal/oral, broncoaspiración, pérdida peso, desnutrición Diagnóstico: Enfoque multidisciplinar: Anamnesis y exploración física completa, endoscopia, radiología, laringoscopia…  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 Trastorno motor esofágico primario Son de etiología desconocida, circunscritos al esófago y no dependen de otras entidades. El término de trastorno motor esofágico primarios se aplica a los de la musculatura lisa Tipos 1.- Acalasia idiopática 2.- Espasmo difuso del esófago idiopático (EDEI) 3.- Peristalsis esofágica sintomática 4.- EEI hipertensivo 5.- TME inespecíficos ¿Una misma enfermedad con base patogénica común?  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 ACALASIA Enfermedad que cursa con ausencia del peristaltismo en el cuerpo esofágico y con falta de relajación del EEI tras la deglución Un caso nuevo por 100.000 hab/año Edad 30-50 años, igual en ambos sexos y rara en niños Etiología desconocida Denervación del músculo liso esofágico Anomalías en el nervio vago Lesiones del plexo mientérico: degeneración y disminución del nº de células ganglionares Denervación parasimpática  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 ACALASIA  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 Clínica de la ACALASIA Insidiosa y de lenta progresión: 1.- DISFAGIA motora Al principio intermitente, más para líquidos , después permanente para sólidos y líquidos Se ayuda con maniobras aprendidas Localización a nivel xifoideo 2.- REGURGITACIONES Al principio activas y con la ingesta, después pasivas y tardías El material regurgitado no es ácido y no está digerido 3.- DOLOR SUBESTERNAL Precoz, nudo o espasmo, tiende a desaparecer 4.- ADELGAZAMIENTO y posibilidad de neoplasia  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 TRATAMIENTO de la ACALASIA No es posible normalizar actividad motora, por lo que el objetivo es debilitar el tono del EEI para favorecer el vaciamiento Farmacológico: nitritos de acción prolongada (isosorbide) y antagonistas del Ca (nifedipino) Dilatación neumática endoscópica Toxina botulínica Miotomía de Heller POEM (peroral endoscopic myotomy)  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 ESPASMO DIFUSO ESOFÁGICO Alteración neuromuscular de causa desconocida que cursa con dolor subesternal y/o disfagia: Ondas simultáneas que alternan con ondas de propagación normal Es cinco veces menos frecuente que la acalasia CLÍNICA: Dolor y disfagia: leves y ocasionales o intensos y a diario, “cólico esofágico”, irradiación a cuello y brazos Alivia con nitritos La disfagia se desencadena con alimentos fríos o es espontánea o ligada a ansiedad RX :Contracciones no propulsivas, esófago en sacacorchos, tirabuzón, espasmo segmentario, divertículos TRATAMIENTO : Nitritos y antagonistas del calcio, cafinitrina, antidepresivos, ansiolíticos…toxina botulínica, miotomía y  EDEI, ESÓFAGO EN SACACORCHOS J Rodés  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA Entidad anatomo-clínica caracterizada por la presencia de disfagia Existe una infiltración eosinófila aumentada de la mucosa esofágica y de su capa muscular Presenta un predominio por el sexo masculino. Puede aparecer en cualquier edad de la vida. Su prevalencia media estimada es de 1-4 casos/10.000 habitantes  Patología del Aparato Digestivo, del Sistema GMEDIC01-4- NOMBRE CÓDIGO Endocrino, Metabólico y de la Nutrición 003 ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA Clínica: Frecuentes impactaciones de bolos alimenticios Endoscopia característica (anillos concéntricos), si bien una endoscopia normal no excluye el diagnóstico Biopsia esofágica con infiltrado de eosinófilos (>15 / campo) Tratamiento: – Inhibidores bomba de protones – Exclusión grupos dietéticos (gluten y/o lactosa y/o huevos) – Budesonida viscosa / Fluticasona deglutida