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46 Enfermedad por reflujo gastroesofágico Joel E. Richter y Michael F. Vaezi ÍNDICE DEL CAPÍTULO Barrett. Entre otros síntomas se encuentran dolor torácico o indicios...

46 Enfermedad por reflujo gastroesofágico Joel E. Richter y Michael F. Vaezi ÍNDICE DEL CAPÍTULO Barrett. Entre otros síntomas se encuentran dolor torácico o indicios de manifestaciones extraesofágicas, como síntomas pulmonares u otorrinolaringológicos. La ERGE es un proceso multifactorial y una EPIDEMIOLOGÍA................................... 670 de las enfermedades más frecuentes del ser humano. En 2009 hubo Prevalencia de síntomas y complicaciones de ERGE....... 670 8,9 millones de consultas ambulatorias por ERGE en EE. UU., lo Factores de riesgo demográficos..................... 670 que constituyó el diagnóstico principal de todos los pacientes con Factores de riesgo ambientales...................... 671 trastornos digestivos1. IMPACTO SOBRE LA ATENCIÓN SANITARIA.............. 671 PATOGENIA....................................... 672 EPIDEMIOLOGÍA Barreras antirreflujo............................... 672 Mecanismos del reflujo............................ 672 Prevalencia de síntomas y complicaciones de ERGE Hernia de hiato.................................. 674 Las tasas de prevalencia exactas de la ERGE son difíciles de determinar Aclaramiento del ácido esofágico..................... 674 con precisión, ya que muchos individuos afectados, incluso los que Factores gástricos................................ 677 tienen esófago de Barrett, no tienen síntomas. Asimismo, los datos basados en pruebas objetivas como la endoscopia (p. ej., esofagitis) Un nuevo mecanismo mediado por citocinas y mediciones de pH esofágico no son prácticos en el cribado de una para el daño esofágico........................... 677 gran población2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS......................... 677 Partiendo de los síntomas, la prevalencia combinada de, al menos, Síntomas clásicos................................ 677 síntomas semanales de ERGE comunicados de estudios poblacionales Manifestaciones extraesofágicas..................... 678 a nivel mundial es, aproximadamente, el 13%, pero hay una variación Trastornos del sueño.............................. 679 geográfica considerable (fig. 46.1)3. La heterogeneidad de los diseños de los estudios dificulta conseguir una medida precisa, pero la prevalen- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL......................... 679 cia de ERGE es más alta en el sur de Asia y el sudeste de Europa (más CONDICIONES ASOCIADAS........................... 679 del 25%) y más baja en el Sudeste asiático, Canadá y Francia (menos del DIAGNÓSTICO..................................... 679 10%). No hay datos de prevalencia de África. La prevalencia de, al Ensayo empírico de la supresión ácida................. 679 menos, ERGE semanal en EE. UU. Es, aproximadamente, el 20%4, Endoscopia..................................... 680 pero la prevalencia estimada tiene un rango del 6 al 30% debido a la variabilidad de los cuestionarios utilizados, incluyendo la frecuencia y Biopsia esofágica................................. 680 duración de los síntomas requeridos para definir ERGE3. Hay, apro- Pruebas de detección del reflujo gastroesofágico......... 680 ximadamente, 110.000 ingresos hospitalarios anuales en EE. UU. Esofagografía con bario............................ 683 por ERGE5. Notablemente, la prevalencia de síntomas de ERGE en Manometría esofágica............................. 683 Norteamérica, Europa y Sudeste asiático ha aumentado casi el 50% CURSO CLÍNICO................................... 683 comparada con la prevalencia de inicios a mediados de la década de Enfermedad no erosiva............................ 683 1990, pero desde entonces no ha variado4. Enfermedad erosiva............................... 683 Las complicaciones predominantes de ERGE son esofagitis por reflujo, estenosis pépticas y cáncer de esófago. La verdadera prevalencia COMPLICACIONES................................. 684 de esofagitis es difícil de definir porque a individuos sanos rara vez Hemorragia, úlceras y perforación.................... 684 se les realiza una endoscopia alta. En tres estudios poblacionales de Estenosis esofágicas pépticas....................... 684 pacientes a quienes se les realizaba una endoscopia, sin importar los Esófago de Barrett................................ 684 síntomas, la prevalencia de esofagitis erosiva se mantuvo en un rango TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD NO COMPLICADA..... 684 desde el 6,4% en China al 15,5% en Suecia6-8. En individuos asintomá- Tratamientos sin prescripción....................... 684 ticos, la prevalencia de esofagitis erosiva se mantuvo en un rango desde el 6,1% en China hasta el 9,5% en Suecia. La esofagitis erosiva puede Fármacos de venta con receta médica................. 685 ser un fenómeno transitorio; el 25% de los individuos con enfermedad Tratamientos de mantenimiento...................... 687 por reflujo no erosiva de forma basal tenían esofagitis en endoscopia Seguridad del tratamiento con IBP.................... 687 reciente, 2 años después y otro estudio con un diseño similar encon- Tratamiento quirúrgico............................. 688 tró una tasa del 10% en 5 años9,10. Estenosis péptica recurrente que Nuevos tratamientos endoscópicos/quirúrgicos.......... 689 requieren dilataciones endoscópicas de repetición disminuyeron del TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS PÉPTICAS 16% en 1992 al 8% en 2000, posiblemente en relación con el aumento ESOFÁGICAS...................................... 690 del uso de IBP11. De 2003 a 2006 hubo, aproximadamente, 10.570 in- gresos hospitalarios anuales por esofagitis erosiva y 14.000 ingresos por estenosis esofágicas5. Las muertes por esofagitis erosiva son raras, alrededor de 2,1 por millón de 1988 a 19925. El reflujo gastroesofágico (RGE) es un proceso fisiológico, por el cual el contenido gástrico se mueve de forma retrógrada desde el estómago Factores de riesgo demográficos hasta el esófago. El RGE en sí no es una enfermedad y ocurre varias Hay unos cuantos factores de riesgo bien reconocidos para la ERGE veces al día sin síntomas ni daño de la mucosa. Por el contrario, la y sus complicaciones. El sexo no es un factor en Norteamérica y Euro- ERGE abarca un vasto espectro de enfermedad que suele producir pa, pero las mujeres tienen una tasa el 40% más alta de síntomas de síntomas de pirosis y regurgitación ácida. La ERGE se debe al fallo de ERGE en comparación con los hombres en Sudamérica y en Oriente la barrera antirreflujo normal que protege contra cantidades frecuentes Medio3. No hay asociación clara entre sexo y estenosis péptica5, pero y anómalas de material refluido. La mayoría de los pacientes no pre- los hombres se encuentran en mayor riesgo de esofagitis, esófago de sentan daños visibles en la mucosa en el momento de la endoscopia, Barrett y adenocarcinoma que las mujeres12. El envejecimiento se ha mientras que otros sufren esofagitis, estenosis pépticas o esófago de asociado de forma poco coherente con un aumento de síntomas de 670 © 2022. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos A 3@ 3 3@3 ) @ A 0 @ 3 @ A @ (3 3 C3 E ) 3 C3 2 D @A 0C 4 3 3. A @,A D @ 3 A 03@3 CA @A 3 E CA D3 A @ @ A CA A A 3C @ 3 I @ ,A D @ 1 A A @ A @ A @D3 A  CAPÍTULO 46 Enfermedad por reflujo gastroesofágico 671 46 Fig. 46.1 Prevalencia mundial de síntomas semanales de reflujo gastroesofágico, basados en síntomas con una frecuencia de una vez a la semana o más. (Tomado de Richter JE, Rubenstein JH. Presentation and epidemiology of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2018;143:1179-87.) ERGE, pero está claramente asociado con complicaciones de ERGE, Hay exposiciones ambientales adicionales que están asociadas a como esofagitis, estenosis esofágica y esófago de Barrett con cáncer3,5. ERGE, pero son relativamente débiles e impredecibles en las diversas En EE. UU. parece que hay una prevalencia similar de síntomas de poblaciones. Algunas formas de actividad física podrían aumentar los ERGE en diferentes razas12, pero los blancos tienen un riesgo mayor síntomas de RGE en individuos susceptibles, como la postura encor- de esofagitis erosiva, esófago de Barrett y adenocarcinoma de esófago. vada, montar en bicicleta, levantamiento de pesas y natación21. Por otro lado, el ejercicio aeróbico, regular y moderado ha sido asocia- Factores de riesgo ambientales do inversamente con síntomas de ERGE22. El tabaquismo está asociado débilmente con síntomas ERGE en estudios transversales (OR con- La prevalencia de ERGE está aumentando en países occidentales4 y junto, 1,26)3. Esta relación la avala un estudio longitudinal de 18 años los dos factores principales que probablemente expliquen la tendencia en el que la disminución del tabaquismo se asoció a tres veces menos es la epidemia de la obesidad y la disminución de la prevalencia de síntomas de ERGE23. Por otra parte, en estudios observacionales no gastritis asociada a H. pylori. La obesidad es un factor de riesgo mayor se demostró una marcada influencia del consumo de alcohol en estos para síntomas de ERGE (cociente de probabilidades [OR, odds ratio], síntomas (OR conjunto, 1,11)3. Aunque los pacientes suelen informar 1,73), esofagitis erosiva (OR, 1,59), esófago de Barrett (OR, 1,24) y de peores síntomas después de ingerir vino tinto que vino blanco adenocarcinoma esofágico (OR, 2,45)3,13. La obesidad central, medida (quizá relacionado con el tanino del vino tinto), un estudio aleatorizado por la relación cintura/cadera, puede ser más importante que el IMC encontró que el vino tinto tenía menos efecto en la presión del EEI y en asociación con ERGE complicado 13. Se han propuesto varios en el reflujo ácido que el vino blanco24. El tabaco es un factor de riesgo mecanismos para explicar la asociación entre la obesidad central importante para la esofagitis erosiva y el adenocarcinoma esofágico, y la ERGE: aumento de la presión intragástrica, que sobrepasa la pero no hay relación entre la ingesta de alcohol y la esofagitis erosiva barrera de reflujo14 y producción por la grasa visceral de una variedad o el esófago de Barrett2. de citocinas como interleucina 6 (IL-6) y el TNF-α, que pueden Junto con los factores ambientales, la epidemiología de la ERGE © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. modular la presión del esfínter esofágico inferior (EEI) y contribuir a puede verse afectada por la genética. Se han notificado agrupaciones la insulinorresistencia15. Los estudios observacionales han demostrado familiares de ERGE y sus complicaciones, especialmente de esófago de que reduciendo el IMC al menos 3,5 kg/m2 aumentaba la probabi- Barrett25,26. Dos grandes estudios de casos y controles en gemelos de lidad de resolver los síntomas de la ERGE 1,5-2,4 veces16. Ensayos EE. UU. y Suecia sugieren que la genética es responsable del 30-45% aleatorizados han confirmado que la pérdida de peso, especialmente de los casos de ERGE27,28. Los mecanismos genéticos son descono- la disminución de la circunferencia de la cintura, produjo una mejoría cidos, pero pueden estar relacionados con un trastorno del músculo de los síntomas de la ERGE y disminución de la exposición esofágica liso asociado con la hernia de hiato, reducción de la presión del EEI al ácido16. y alteración de la motilidad. Adicionalmente al aumento de la prevalencia de la obesidad, la dis- minución de la prevalencia de la gastritis por H. pylori podría explicar las tendencias en ERGE y sus complicaciones (v. «Factores gástricos» IMPACTO SOBRE LA ATENCIÓN SANITARIA en el apartado «Patogenia»)17. La atrofia gástrica asociada a la infec- Aunque rara vez es una causa de muerte, la ERGE se relaciona con ción por H. pylori parece que tiene una relación inversa con la esofagitis una morbilidad y complicaciones notables, como ulceración esofágica erosiva18, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico19,20. Sin (5%), estenosis péptica (4-20%) y esófago de Barrett (8-20%)2. No es embargo, hay una asociación inversa más potente en el este de Asia sorprendente que el coste de la ERGE para la atención sanitaria sea que en Norteamérica y una asociación equívoca en Europa. considerable. En 2009, la ERGE fue el diagnóstico de enfermedad A 3@ 3 3@3 ) @ A 0 @ 3 @ A @ (3 3 C3 E ) 3 C3 2 D @A 0C 4 3 3. A @,A D @ 3 A 03@3 CA @A 3 E CA D3 A @ @ A CA A A 3C @ 3 I @ ,A D @ 1 A A @ A @ A @D3 A 672 PARTE V Esófago digestiva más frecuente de las consultas de atención ambulatoria 1. TABLA 46.1 Moduladores de la presión del esfínter esofágico inferior Sobre los trastornos digestivos, la ERGE fue el decimotercer diagnós- tico principal más frecuente en el momento del alta, con un número Incrementan la presión Disminuyen la presión total estimado de 66.000 por año, una estancia media de 2 días y un del EEI del EEI coste medio de 4.366 dólares1. Como diagnóstico secundario al alta, Hormonas/ Gastrina CCK fue el trastorno digestivo más frecuente y se mencionó 4,5 millones péptidos Motilina Secretina de veces, tres veces más que cualquier otro diagnóstico1. Durante los Sustancia P Somatostatina años 2005-2010, en EE. UU., la indicación de casi una de cada cuatro Péptido intestinal vasoactivo exploraciones de endoscopia superior fue la valoración de síntomas de Fármacos Agonistas α-adrenérgicos Antagonistas reflujo29. El coste total por paciente en 2005 del tratamiento con IBP neurológicos Antagonistas α-adrenérgicos en EE. UU. se estimó en 2.040 dólares30. La carga económica será β-adrenérgicos Agonistas β-adrenérgicos mayor en pacientes con sospecha de ERGE extraesofágica. Durante los Agonistas colinérgicos Antagonistas colinérgicos primeros años iniciales, un estudio de Vanderbilt encontró que los cos- Alimentos y Proteínas Chocolate tes directos fueron 5,6 veces más elevados en pacientes con ERGE extra- nutrientes Grasas esofágico (5.154 dólares) que en aquellos que comunicaron ERGE Menta típico (971 dólares)31. Otros factores Antiácidos Barbitúricos Una encuesta económica alemana informó de que el 6% de los Baclofeno Bloqueantes de los canales individuos con ERGE establecido perdieron, al menos, 1 día de trabajo Cisaprida del calcio al año debido a este trastorno; el 61% de estos pacientes consultaron Domperidona Diazepam a su médico, al menos, una vez durante el año anterior y el 2% fueron Histamina Dopamina hospitalizados específicamente por ERGE32. Estimaron unos costes Metoclopramida Meperidina directos e indirectos de, aproximadamente, 600 dólares por paciente Prostaglandina F2α Morfina Prostaglandinas E2 e I2 por año. Los datos de EE. UU. indican que la ERGE tiene un impacto Serotonina relativamente modesto sobre las bajas laborales1. Una encuesta mul- Teofilina tinacional reciente reveló que los trabajadores con síntomas intensos de ERGE pierden un promedio de 2 h de trabajo por semana como EEI, esfínter esofágico inferior. resultado directo33. Se ha demostrado que la ERGE deteriora notablemente la calidad de vida. No es sorprendente que los pacientes con ERGE que no res- ponden al tratamiento antisecretor tengan menor calidad de vida tanto El EEI se encuentra dentro del hiato creado por el pilar dere- mental como físicamente que los que responden34. Las enfermedades cho del diafragma y está anclado por los ligamentos frenoesofágicos, asociadas a la ERGE son frecuentes y entre ellas se encuentra el sín- que se insertan a la altura de la unión del epitelio escamocilíndrico drome de colon irritable y trastornos psicológicos en el 36-41% de los (tabla 46.1). El hiato es un canal en forma de lágrima de unos 2 cm pacientes, respectivamente35. Estas comorbilidades pueden potenciar en su eje mayor. el efecto negativo sobre la calidad de vida que se observa en la ERGE Desde el punto de vista del desarrollo, el diafragma crural surge y pueden afectar a la respuesta al tratamiento con IBP. del mesenterio dorsal del esófago y se inerva por separado respecto al diafragma costal. Se inhibe por distensión esofágica, por vómitos y por relajaciones transitorias del EEI (REEIt), pero no durante la PATOGENIA deglución. El diafragma crural proporciona tensión extrínseca al EEI La patogenia de la ERGE es compleja, provocada por un desequilibrio intrínseco, lo que contribuye a la presión de reposo durante la ins- entre los factores defensivos que protegen el esófago (barrera antirre- piración y aumenta la presión del EEI durante los periodos de aumento flujo, eliminación del ácido esofágico, resistencia tisular) y factores de la presión abdominal, como la tos, el estornudo o la flexión39. Las agresivos que refluyen desde el estómago (acidez y volumen gástrico, contracciones crurales imponen aumentos de presión rítmicos de, contenido duodenal). aproximadamente, 5-10 mmHg en los registros de presión del EEI. Durante las inspiraciones profundas y algunos periodos de aumento Barreras antirreflujo del esfuerzo abdominal, estos cambios pueden provocar presiones de 50 a 150 mmHg40. El primer escalón de la defensa esofágica de tres escalones contra el La entrada oblicua del esófago al estómago crea un ángulo agudo daño ácido, las barreras antirreflujo, es una región anatómicamente en la zona de la curvatura mayor de la unión gastroesofágica, el ángulo compleja que comprende el EEI intrínseco, el pilar diafragmático, la de His. Se ha demostrado en cadáveres que este ángulo crea un efecto localización intraabdominal del EEI, los ligamentos frenoesofágicos de velo valvular; sin embargo, la contribución a la competencia de la y el ángulo agudo de His. unión gastroesofágica continúa siendo desconocida41. El EEI involucra los 3-4 cm distales del esófago y en reposo se contrae de forma tónica36. Es el componente principal de la barrera antirreflujo y puede evitar el reflujo incluso cuando está completa- Mecanismos del reflujo mente desplazado del pilar diafragmático por una hernia de hiato37. El reflujo ocurre habitualmente mediante 4 mecanismos: REEIt, EEI La porción proximal del EEI se encuentra normalmente de 1,5 a 2 cm hipotenso, relajaciones del EEI inducidas por la deglución o esfuerzos por encima de la unión escamocilíndrica, mientras que el segmento durante periodos de hipotensión del EEI42. distal, de aproximadamente 2 cm de longitud, se encuentra dentro de la cavidad abdominal. Los estudios anatómicos atribuyen esta parte de la barrera antirreflujo a una función similar a un pliegue relacionado Relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior con el cabestrillo opuesto y las fibras de sujeción del cardias gástrico. Las REEIt son el mecanismo más frecuente de reflujo en pacientes Esta localización mantiene la competencia gastroesofágica durante los con presiones normales del esfínter (fig. 46.2). Las REEIt se producen aumentos de presión intraabdominal. La presión del EEI en reposo independientemente de la deglución, no se acompañan de peristaltismo oscila entre 10 y 30 mmHg, con una capacidad de reserva notable, esofágico, persisten más tiempo (>10 s) que las relajaciones del EEI porque solamente es necesaria una presión de 5 a 10 mmHg para evitar (REEI) inducidas por la deglución y se asocian a la inhibición del el RGE38. El EEI mantiene una zona de alta presión mediante su tono diafragma crural43. Las REEIt representan casi todos los episodios de muscular intrínseco y mediante neuronas excitadoras colinérgicas39. reflujo en personas sanas y del 50 al 80% de los episodios en pacientes Existe una variación diurna considerable en la presión basal del EEI: es con ERGE, en función de la presencia de la hernia hiatal y la gravedad menor después de las comidas y mayor durante la noche, y se producen de la esofagitis asociada (fig. 46.3)44. Sin embargo, un estudio sugiere grandes aumentos con la fase III del complejo motor migratorio. que la disminución de la presión basal del EEI, en lugar de las REEIt, También está influido por péptidos y hormonas circulantes, y por puede ser el principal mecanismo de RGE en pacientes con hernias algunos alimentos (en concreto, las grasas) y por varios fármacos. de hiato no reducibles (v. fig. 46.3)45. A 3@ 3 3@3 ) @ A 0 @ 3 @ A @ (3 3 C3 E ) 3 C3 2 D @A 0C 4 3 3. A @,A D @ 3 A 03@3 CA @A 3 E CA D3 A @ @ A CA A A 3C @ 3 I @ ,A D @ 1 A A @ A @ A @D3 A  CAPÍTULO 46 Enfermedad por reflujo gastroesofágico 673 46 Fig. 46.2 Ejemplo de relajación transitoria del esfínter esofágico inferior (REEIt) en un estudio de manometría esofágica. La presión del EEI se mide según la presión gástrica de referencia, que está indicada por la línea horizontal discontinua. Obsérvese que la REEIt persistió durante casi 30 s, mientras que la REEI inducida por la deglución (D) a la derecha persistió durante solo 5 s. Obsérvese también la ausencia de señal electromiográfica submandibular (EMG) durante la REEIt, lo que indica ausencia de deglución faríngea. Por último, la actividad motora esofágica asociada es diferente en los dos tipos de REEI: la relajación inducida por la deglución se asocia con peristaltismo primario, mientras que la REEIt se asocia con una «contracción» repetitiva y enérgica de todo el cuerpo esofágico. (Tomado de Kahrilas PJ, Gupta RR. Mechanisms of reflux of acid associated with cigarette smoking. Gut 1990;31:4.) Las REEIt no siempre se asocian con RGE. En personas sanas, intraganglionares de aferentes vagales48. Estas fibras se proyectan del 40 al 60% de las REEIt se acompañan de episodios de reflujo, en eventualmente hacia el tallo cerebral y el núcleo motor dorsal del vago. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. comparación con el 60-70% en pacientes con ERGE44,46. Posibles Estas neuronas se proyectan hacia las neuronas inhibitorias localizadas factores determinantes del reflujo son esfuerzo abdominal, hernia de en el plexo mientérico del esófago distal. Provoca una respuesta motora hiato, acortamiento esofágico y duración de las REEIt. El estímulo integrada involucrando relajación del EEI, contracciones del músculo dominante para las REEIt es la distensión del estómago proximal longitudinal reduciendo la obstrucción de la unión esofagogástrica y por alimento o gas, lo que no sorprende, dado que una REEIt es reposicionando el EEI por encima de la crura diafragmática, inhibición el mecanismo del eructo. Los receptores de estiramiento al parecer del diafragma crural y contracción del diafragma costal49. Varios neuro- son más relevantes que los receptores de tensión en el desencade- transmisores se encuentran involucrados en el control de las REEIt, namiento de las REEIt39. Estímulos más variables son la grasa de la como GABA, glutamato y endocannabinoides50. dieta, el estrés y la estimulación de la faringe de poca intensidad (en la deglución)47. Varios fármacos pueden reducir las REEIt, como Relajaciones del esfínter esofágico inferior inducidas antagonistas de receptores de CCK-A (CCK-1), anticolinérgicos, morfina, somatostatina, inhibidores del óxido nítrico, antagonistas por la deglución de la 5-hidroxitriptamina 3 y agonistas de ácido γ-aminobutírico Entre el 5 y el 10% de los episodios de reflujo ocurren durante las (GABAB)47. REEI inducidas por la deglución. La mayoría de los episodios se El estímulo dominante para las REEIt es la distensión del estómago relacionan con peristaltismo defectuoso o incompleto46. Durante una proximal, que activa mecanorreceptores en las terminaciones laminares REEI normal inducida por la deglución, el reflujo es poco frecuente A 3@ 3 3@3 ) @ A 0 @ 3 @ A @ (3 3 C3 E ) 3 C3 2 D @A 0C 4 3 3. A @,A D @ 3 A 03@3 CA @A 3 E CA D3 A @ @ A CA A A 3C @ 3 I @ ,A D @ 1 A A @ A @ A @D3 A 674 PARTE V Esófago Hernia de hiato Muchas personas no muestran signos de ERGE a pesar de la presencia de una hernia de hiato. Otros individuos sin hernia reconocible han presentado ERGE debido a otros factores, como REEIt excesivas o prolongadas. Sin embargo, la hernia de hiato ocurre en el 54-94% de los pacientes con esofagitis por reflujo, un índice sorprendentemente mayor que en la población sana53. Los estudios también han encon- trado que, en personas con síntomas de reflujo, la presencia de hernia de hiato confiere un riesgo notablemente mayor de lesión esofágica erosiva54. Datos epidemiológicos recientes han confirmado la impor- tancia de la hernia de hiato en pacientes con esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico55. La hernia de hiato facilita el reflujo a través de varios mecanismos (fig. 46.4). El desplazamiento proximal del EEI desde el diafragma crural hacia el tórax reduce la presión basal del EEI y acorta la longitud de la zona de alta presión; esto se debe principalmente a la pérdida del segmento intraabdominal del EEI50. La hernia de hiato elimina el aumento de la presión del EEI que ocurre durante el esfuerzo y aumenta la frecuencia de las REEIt durante la distensión gástrica con gas56,57. Las hernias de hiato sirven como un vestíbulo persistente de ácido gástrico (bolsa de ácido). Por tanto, existe un aumento de la tendencia a que se produzca el reflujo desde el saco de la her- nia durante las REEI y las REEIt inducidas por la deglución. Las hernias de hiato grandes (≥3 cm) y no reducibles (hernias en las que los plie- Fig. 46.3 Porcentaje de episodios de reflujo en personas del grupo de gues rugosos gástricos permanecen por encima del diafragma entre las control y en pacientes con ERGE que se producen por los siguientes degluciones) son especialmente proclives al reflujo58. mecanismos: relajación transitoria del esfínter esofágico inferior (REEIt), Por último, se ha identificado un mayor grado de adaptabilidad de REEI inducida por la deglución, ausencia de presión basal del EEI y dis- la UEG, especialmente en pacientes con ERGE con hernia de hiato51. tensión en presencia de baja presión del EEI. (Tomado de Holloway RH. Con el mismo grado de presión intragástrica, la unión esofágica se abre The antireflux barrier and mechanisms of gastro-oesophageal reflux. a una presión más baja y el área de su sección transversal es mayor y Ballieres Clin Gastroenterol 2000;14:681-99.) más simétrica a medida que aumenta la presión intragástrica. La etiología de una hernia de hiato continúa siendo incierta. El agrupamiento familiar de la ERGE indica un posible trastorno ya que: 1) el diafragma crural no se relaja; 2) la duración de la REEI hereditario del músculo liso27. Estudios en animales sugieren que el es relativamente corta (de 5 a 10 s), y 3) el reflujo es impedido por reflujo en sí mismo provoca acortamiento esofágico, lo que favorece la onda peristáltica que se aproxima (v. fig. 46.2, lado derecho del el desarrollo de una hernia de hiato59. Otros estudios encuentran una trazado). El reflujo durante las REEI inducidas por la deglución es más relación con la obesidad60 y la elevación de cargas pesadas61, lo que frecuente si existe hernia de hiato. Esto puede deberse al menor grado incrementa las posibilidades de que con el tiempo los factores de estrés de competencia de la UEG en los pacientes con hernia, lo que permite crónico intraabdominales debiliten el hiato esofágico y provoquen su apertura con presiones iguales o inferiores a la presión intragástrica, dando opción de este modo al reflujo de los jugos gástricos acumulados en la hernia de hiato43,51. Esfínter esofágico inferior hipotenso, inducido por los esfuerzos o reflujo libre El RGE puede ocurrir en el contexto de un EEI hipotenso mediante reflujo inducido o reflujo libre45,52. El reflujo inducido por deforma- ción se produce cuando un EEI relativamente hipotenso es superado por un aumento abrupto de la presión intraabdominal debido a tos, esfuerzo o flexión hacia adelante. Este tipo de reflujo es improbable cuando la presión del EEI es mayor de 10 mmHg y no hay hernia de hiato42. El reflujo libre se caracteriza por una caída del pH intraeso- fágico sin un cambio identificable en la presión intragástrica, lo que suele ocurrir cuando la presión del EEI es inferior a 5 mmHg. El reflujo debido a una presión de EEI disminuida o ausente es infre- cuente, habitualmente observado en pacientes con esclerodermia en etapa terminal o posterior a la miotomía por acalasia44. Principalmente ocurre en pacientes con esofagitis grave, en quienes puede representar hasta el 25% de los episodios de reflujo; rara vez ocurre en pacientes sin esofagitis44. Estos últimos tres mecanismos de reflujo son casi siempre obser- vados en asociación con la presencia de una hernia de hiato. Estas observaciones apoyan el concepto de que la integridad funcional de la UEG depende de la función esfinteriana intrínseca del EEI y extrínseca del hiato diafragmático. En esencia, el RGE requiere de dos «golpes» a la UEG42. Pacientes con una UEG normal requieren inhibición del EEI y del diafragma crural para que ocurra el reflujo (p. ej., REEIt). En contraste, cuando una hernia de hiato está presente, comprometiendo la función del esfínter crural, el reflujo puede ocurrir con solo la rela- jación del EEI, durante periodos de hipotensión del EEI, relajación Fig. 46.4 Diagrama esquemático que muestra el efecto de una hernia de inducida por la deglución y durante esfuerzos51,52. hiato sobre la barrera antirreflujo. EEI, esfínter esofágico inferior. A 3@ 3 3@3 ) @ A 0 @ 3 @ A @ (3 3 C3 E ) 3 C3 2 D @A 0C 4 3 3. A @,A D @ 3 A 03@3 CA @A 3 E CA D3 A @ @ A CA A A 3C @ 3 I @ ,A D @ 1 A A @ A @ A @D3 A  CAPÍTULO 46 Enfermedad por reflujo gastroesofágico 675 el desarrollo de una hernia de hiato. Esta teoría es atractiva, porque mostró que un aclaramiento inadecuado fue provocado por el reflujo ayuda a explicar el aumento de la prevalencia de las hernias de hiato repetitivo de líquido del saco herniario durante la deglución52. Esta 46 a medida que envejece la población53. alteración en el aclaramiento fue más intensa en pacientes con hernia irreductible ya que el flujo retrógrado de fluidos desde la hernia ocurre incluso durante la relajación deglutoria. Bolsa de ácido La gravedad contribuye a la eliminación del bolo cuando el reflujo El pH gástrico suele ser alrededor de 2 en ayunas. Durante las comidas se produce en la posición de erguido. Por la noche, en decúbito supino, y hasta aproximadamente 90 min después, el pH permanece elevado este mecanismo no funciona a menos que esté elevada la cabecera de la debido al efecto tampón de los alimentos. En este caso existe una cama. Este importante cambio de estilo de vida mejora notablemente paradoja, porque la mayoría de los episodios de reflujo ácido ocurren el tiempo de eliminación de ácido y es más beneficioso en los pacientes inmediatamente después de una comida. Esta paradoja se explica por con ausencia de peristaltismo (p. ej., en la esclerodermia). la identificación de una zona en el cardias gástrico que permanece sin tamponar, que ahora se conoce como la bolsa de ácido62,63. Se supone que esta bolsa es la fuente de reflujo ácido y tiene un pH considera- Secreciones de las glándulas salivales y esofágicas blemente más bajo que el del esófago distal y el del resto del estómago La saliva es el segundo factor esencial necesario para la depuración después de una comida. Un estudio posterior confirmó que esta zona normal del ácido esofágico. El estímulo para la salivación al parecer está poco tamponada por una comida tanto en personas normales es la presencia de ácido en el esófago proximal (20 cm por encima como en las que tienen ERGE sintomática64. En los pacientes con del EEI)68. El volumen diario normal de saliva es de 1,2 l y puede ERGE, la presencia de una bolsa de ácido es más frecuente que en triplicarse en respuesta a la acidificación esofágica persistente69. El los controles y es mayor como resultado de la extensión más distal ácido refluido activa los quimiorreceptores esofágicos, estimula las desde el EEI65. En pacientes con ERGE y hernia de hiato, la bolsa glándulas salivales y aumenta la actividad peristáltica a través de un de ácido se agranda aún más debido a la migración proximal del EEI. arco reflejo mediado por el vago70. La saliva es una base débil, con Además, cuando la bolsa de ácido se localiza alrededor del diafragma, un pH de 6,4 a 7,871. Sin embargo, neutraliza fácilmente la pequeña especialmente en una hernia de hiato, más del 70% de las REEIt se cantidad de ácido que queda en el esófago después de varias con- acompañan de reflujo ácido. Por el contrario, menos del 20% de las tracciones peristálticas71. REEIt iban acompañadas de reflujo ácido cuando la bolsa de ácido La modulación de la salivación puede contribuir a la ERGE. La estaba por debajo del diafragma58. disminución de la salivación durante el sueño es la razón por la que los episodios nocturnos de reflujo se asocian con tiempos de eliminación del ácido marcadamente prolongados. La xerostomía se asocia con Aclaramiento del ácido esofágico exposición prolongada al ácido esofágico y esofagitis72. El tabaquismo El segundo escalón de protección contra el daño por reflujo es la favorece el RGE. Inicialmente atribuida al efecto de la nicotina sobre eliminación del ácido esofágico. Este fenómeno involucra dos procesos la disminución de la presión del EEI, los fumadores también presentan relacionados, pero separados: el aclaramiento del volumen o del bolo, una salivación disminuida, lo que conduce a la prolongación de los que es la expulsión real del material de reflujo fuera del esófago, y el tiempos de eliminación del ácido esofágico73. aclaramiento del ácido, que es la restauración del pH esofágico normal Además de la saliva, las secreciones acuosas ricas en bicarbonato después de la exposición ácida por taponamiento por el contenido de las glándulas submucosas esofágicas diluyen y neutralizan el ácido básico de la saliva y las secreciones de glándulas esofágicas. Aunque esofágico residual74. El reflujo ácido en la luz esofágica estimula estas la competencia de la barrera antirreflujo determina la frecuencia y glándulas y ayuda a neutralizar el ácido, incluso aunque no ocurra la el volumen del RGE, la eliminación del ácido esofágico determina deglución75. la duración de la exposición ácida de la mucosa y, probablemente, la gravedad del daño de la mucosa. Resistencia tisular Aunque los mecanismos de eliminación minimizan el tiempo de con- Aclaramiento del volumen tacto del ácido con el epitelio, incluso las personas sanas tienen reflujo El peristaltismo esofágico elimina el volumen ácido en las posiciones ácido durante el día y, a veces, por la noche. Sin embargo, solamente vertical y supina, pero no funciona durante la fase del sueño profundo unos pocos pacientes presentan síntomas de RGE y aún menos sufren de movimiento rápido de los ojos. Helm y cols.66 demostraron que una ERGE. Esto se debe a un tercer escalón de defensa esofágica conocido o dos contracciones peristálticas primarias eliminan completamente como resistencia tisular. Conceptualmente, la resistencia tisular puede un bolo de 15 ml de líquido del esófago. El peristaltismo primario es subdividirse en factores preepiteliales, epiteliales y postepiteliales, que provocado por la deglución. El peristaltismo secundario, iniciado por actúan de forma conjunta para minimizar el daño de la mucosa debido la distensión esofágica debida al reflujo ácido, es mucho menos eficaz al reflujo gástrico nocivo76. para eliminar el contenido del reflujo, por lo que ejerce solamente una La defensa preepitelial del esófago está poco desarrollada. No hay función de protección auxiliar. una capa mucosa bien definida ni capacidad de tampón por las células La disfunción peristáltica (p. ej., contracciones peristálticas fallidas, superficiales para segregar iones bicarbonato en la capa acuosa estáti- débiles e hipotensas [5 mm confinadas a los pliegues, pero sin continuidad entre las crestas de los pliegues de la mucosa Grado C Lesiones mucosas que se extienden de manera continua © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. entre dos o más pliegues de la mucosa, pero no son circunferenciales Grado D Lesión mucosa circunferencial sin catéter es ahora el método preferido de la prueba del pH, porque el seguimiento puede prolongarse más de 24 h (generalmente, 48 h) y las limitaciones sobre las actividades diarias normales y las comidas son insignificantes164. Dado que la cápsula solamente mide con exactitud el reflujo ácido (pH 6,5)166. más de esta prueba los pacientes con endoscopia normal y sospecha En un estudio multicéntrico que utilizó pruebas combinadas de pH- de ERGE. Desafortunadamente, los datos sobre estos pacientes son impedancia, el 37% de los pacientes experimentaron síntomas conti- menos concluyentes, con un solapamiento considerable entre los nuos de reflujo pese al tratamiento con IBP dos veces al día, que fue pacientes con reflujo no erosivo y los individuos del grupo de con- debido a reflujo no ácido167. trol161. Otros inconvenientes de la prueba del pH son los posibles Las tecnologías más recientes para detectar el ERGE miden la fallos del equipo, la pérdida de sucesos de reflujo por la sonda de pH alteración de la integridad mucosa durante la endoscopia detectando si se entierra en un pliegue de la mucosa, y estudios falsos negativos cambios en la impedancia de la mucosa o basados en las pruebas de debido a la interferencia en la alimentación y con la actividad por la impedancia intraluminal (impedancia basal nocturna y el índice de mala tolerancia de la sonda nasal. la onda peristáltica inducida por la deglución)168-171. La medición El seguimiento ambulatorio del pH con reflujo es la única prueba de la impedancia mucosa ha identificado a pacientes con ERGE y que registra y correlaciona los síntomas con los episodios de reflujo con EEo con alto grado de precisión. Es muy pronto para evaluar el durante largos periodos de tiempo. Sin embargo, puesto que solo del 10 impacto clínico de esta nueva tecnología, pero la eficiencia en diagnos- al 20% de los episodios de reflujo están relacionados con los síntomas, ticar ERGE sin la necesidad de pruebas ambulatorias prolongadas es se han desarrollado diferentes análisis estadísticos que intentan definir prometedor. El papel de la impedancia basal nocturna y de la onda una asociación importante entre los síntomas y los episodios de reflujo, peristáltica inducida por la deglución se anticipa que sea limitado dado como el índice de síntomas, el índice de sensibilidad de síntomas y la la necesidad de una prueba basada en catéter y los medios complicados probabilidad de asociación de síntomas171. Desafortunadamente, nin- para medir ambos parámetros. Finalmente, la prueba de pepsina en gún estudio ha definido la exactitud de estas anotaciones de síntomas saliva y una pHmetría transoral basada en un catéter supuestamente sobre la predicción de la respuesta al tratamiento. Además, los estudios ayudan en el diagnóstico de reflujo extraesofágico; sin embargo, de validación se realizaron solo para la pirosis, la regurgitación y el los estudios sobre sus beneficios clínicos han obtenido resultados dolor torácico con reflujo ácido; no se realizaron estudios con síntomas mixtos145. atípicos de reflujo o con reflujo no ácido. Estudios más recientes han Una limitación crucial del control del pH esofágico es que no cuestionado la validez de la probabilidad de asociación sintomática existe un valor umbral absoluto que identifique de manera fiable a y han advertido en contra de su uso, especialmente en aquellos con los pacientes con ERGE. Los estudios que comparan pacientes con parámetros normales de reflujo172,173. Por tanto, la prueba del pH esofagitis endoscópica a quienes se les han realizado pruebas de pH puede definir una relación entre las molestias y el RGE, pero solamente comunican sensibilidades del 77 al 100%, con especificidades del los ensayos de tratamiento abordan el problema clínico crucial de la 85 al 100%145. Sin embargo, es infrecuente que los pacientes con causalidad. A 3@ 3 3@3 ) @ A 0 @ 3 @ A @ (3 3 C3 E ) 3 C3 2 D @A 0C 4 3 3. A @,A D @ 3 A 03@3 CA @A 3 E CA D3 A @ @ A CA A A 3C @ 3 I @ ,A D @ 1 A A @ A @ A @D3 A  CAPÍTULO 46 Enfermedad por reflujo gastroesofágico 683 Las indicaciones clínicas para el seguimiento ambulatorio del reflu- esclerodermia160. Si el estudio identifica un peristaltismo ineficaz (baja jo están establecidas145. Antes de la fundoplicatura debe realizarse la amplitud o fallos frecuentes del peristaltismo) o ausencia de peristaltis- 46 prueba del pH en pacientes con endoscopia normal para asegurar la mo, entonces puede estar contraindicada una fundoplicatura completa. presencia de reflujo ácido patológico. Después de la cirugía antirreflujo, Sin embargo, esta premisa ha sido cuestionada, porque fue mejor el es necesario repetir la prueba del pH en caso de síntomas persistentes control del reflujo y no fue más frecuente la disfagia en pacientes con o recurrentes. En estas situaciones, el seguimiento del pH se realiza peristaltismo débil después de una fundoplicatura completa en lugar de sin que el paciente consuma medicamentos antirreflujo. La prueba del parcial178. Una mejora de la manometría tradicional, combinada con reflujo esofágico es especialmente útil en la evaluación de pacientes la prueba de impedancia, ayuda a aclarar esta controversia. Utilizando con síntomas similares a la ERGE que son resistentes al tratamiento y esta técnica, un estudio demostró que menos del 50% de los pacientes que tienen hallazgos endoscópicos normales o equívocos. Sin embargo, con peristaltismo ineficaz sufrían un retraso importante del tránsito del en este caso existe controversia sobre si debe hacerse con o sin IBP162. bolo esofágico medido por impedancia179. Por tanto, posiblemente solo Para esta indicación, la prueba del pH con impedancia puede ser estos pacientes con un defecto fisiológico importante de la motilidad realizada durante el tratamiento con IBP para definir dos poblaciones necesitarán una fundoplicatura modificada. en función de que presenten o no periodos de exposición a ácidos o no ácidos anómalos continuados. El grupo con RGE persistente necesita tratamiento médico intenso, mientras que, en los pacientes con sínto- CURSO CLÍNICO mas y buen control del reflujo, existen otras causas de sus molestias. El curso clínico de la ERGE depende, en gran medida, de si el paciente El enfoque sin IBP está ganando popularidad, porque del 50 al 60% tiene una enfermedad erosiva o no erosiva. Existe controversia en cuan- de los pacientes con escasa respuesta sintomática y endoscopia normal to a si la ERGE constituye un espectro de gravedad de la enfermedad no sufren ERGE. Una prueba negativa de pH sin tratamiento es útil, o una enfermedad con tres grupos categóricos distintos: erosivo, no porque orienta el diagnóstico hacia otras causas y permite el cese del erosivo y esófago de Barrett. Los pacientes no tienden a pasar de un tratamiento innecesario con IBP. Sin embargo, un estudio reciente174 grupo a otro; en seguimientos de 6 meses a más de 22 años, menos del encontró que más del 42% de los pacientes con pruebas negativas 25% de los pacientes con enfermedad no erosiva desarrollaron con el para el reflujo ácido continuaban en tratamiento con IBP. Finalmente, paso del tiempo una esofagitis erosiva, casi todos con enfermedad de la prueba de registro ambulatorio del pH puede ayudar a definir los grado de LA A/B, o una complicación de la ERGE180,181. pacientes con manifestaciones extraesofágicas de ERGE. Sin embargo, su utilidad más importante es en descartar el reflujo como causa de Enfermedad no erosiva reflujo persistente del paciente. Inicialmente, la mayoría de estos estudios se realizaron con medicamentos antirreflujo para confirmar la Los primeros estudios de centros de referencia terciarios sugirieron coexistencia de ERGE; sin embargo, esto no garantiza la causalidad de que la mayoría de los pacientes con ERGE sufrían esofagitis182. Sin los síntomas. Por tanto, un abordaje es el tratamiento inicial de forma embargo, datos recientes sugieren que hasta el 70% de los pacientes intensa con IBP, reservando la prueba de pH para los pacientes que no con ERGE presentan un examen endoscópico normal 183,184. Los responden después de 4 a 12 semanas de tratamiento160. pacientes con ERGE endoscópica negativa son, con más frecuencia, mujeres, jóvenes, delgados y no presentan hernia de hiato, y presentan mayor prevalencia de trastornos digestivos funcionales185. A pesar del Esofagografía con bario leve daño de la mucosa, estos pacientes muestran un patrón crónico de La esofagografía con bario es una prueba esofágica barata, fácilmente síntomas con periodos de exacerbaciones y remisiones186. La ERGE disponible y no invasiva175. Es la más útil para la demostración del no erosiva se sospecha en pacientes con síntomas típicos de reflujo y estrechamiento anatómico del esófago y la valoración de la presencia endoscopia normal, y se confirma mediante la respuesta del paciente y reductibilidad de una hernia de hiato. Los anillos de Schatzki, las al tratamiento antisecretor. La prueba de pH esofágico identifica bandas o las estenosis pépticas de bajo grado únicamente se pueden tres subtipos distintos de pacientes con ERGE no erosiva. El primer observar con una esofagografía, y no se encuentran mediante endos- subtipo comprende aquellos pacientes con reflujo ácido excesivo que copia, que puede no distender adecuadamente el esófago. La adminis- generalmente responden al tratamiento con IBP. El segundo corres- tración de una píldora o dulce de malvavisco radiopaco de 13 mm junto ponde a pacientes con parámetros normales de reflujo ácido, pero una con el líquido de bario puede ayudar a identificar estos estrechamientos buena correlación entre sus síntomas y los episodios de reflujo ácido. sutiles. La esofagografía con bario permite una buena evaluación del Este grupo constituye del 30 al 50% de los pacientes con ERGE no peristaltismo y es útil en el preoperatorio para la identificación de una erosiva y basados en los criterios de Roma IV, es clasificado como dinámica esofágica débil. La capacidad de la esofagografía con bario «hipersensibilidad al reflujo»187. Estos pacientes probablemente para detectar la esofagitis varía, con sensibilidades del 79 al 100% para poseen un aumento de la sensibilidad esofágica al ácido y son menos la esofagitis de moderada a grave, mientras que la esofagitis leve suele propensos a responder al tratamiento antirreflujo188. El tercer grupo pasar inadvertida. Las pruebas con bario apenas tienen utilidad para se caracteriza por tiempos normales de exposición al ácido y escasa detectar la presencia de esófago de Barrett. El reflujo espontáneo del correlación con los síntomas. Este grupo se clasifica como «pirosis bario dentro del esófago proximal es muy específico de reflujo, pero funcional»187. posee escasa sensibilidad. Las maniobras de provocación (p. ej., levan- tamiento de piernas, tos, maniobra de Valsalva, sifón de agua) pueden Enfermedad erosiva provocar reflujo de estrés y mejorar la sensibilidad de la esofagografía con bario, pero algunos sostienen que estas maniobras también dis- Los pacientes con esofagitis erosiva suelen ser hombres, mayores, con © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. minuyen su especificidad176. sobrepeso y es más probable que tengan hernia de hiato185. El curso clínico de estos pacientes con esofagitis erosiva es más predecible y está relacionado con complicaciones de la ERGE. Estudios longitu- Manometría esofágica dinales han demostrado que hasta el 85% de los pacientes con ERGE Al igual que con las pruebas de reflujo, la llegada de la manometría erosiva que no reciben tratamiento de mantenimiento para el reflujo multicanal de alta resolución ha revolucionado esta prueba de función presentan recaídas dentro de los 6 meses posteriores a la interrupción esofágica177. Con 32-36 transductores de presión que cubren todo del tratamiento con IBP; la incidencia de recaídas es más elevada en el esófago, la manometría actualmente puede evaluar con precisión los pacientes con grados de esofagitis más graves (v. tabla 46.2)189,190. la presión y la relajación del EEI, así como la actividad peristáltica, Varios estudios confirman que los pacientes con esofagitis erosiva son incluidas la amplitud, la duración y la velocidad de la contracción de los propensos a las complicaciones por reflujo, como úlceras, estenosis y músculos esofágicos. Sin embargo, la manometría esofágica general- esófago de Barrett. En un estudio finlandés, 20 pacientes con ERGE mente no está indicada para la evaluación del paciente con ERGE no erosiva tratados mediante cambios del estilo de vida, antiácidos y fár- complicada, ya que la mayoría presentan una presión del EEI en reposo macos procinéticos fueron seguidos durante un promedio de 19 años. normal. Se recomienda tradicionalmente antes de la cirugía antirre- Catorce pacientes continuaron sufriendo erosiones y se detectaron seis flujo la realización de una manometría esofágica para documentar casos nuevos de esófago de Barrett180. En otro estudio europeo más un peristaltismo esofágico adecuado y excluir variantes de acalasia y reciente181, pacientes con esofagitis de grado LA C/D desarrollaron A 3@ 3 3@3 ) @ A 0 @ 3 @ A @ (3 3 C3 E ) 3 C3 2 D @A 0C 4 3 3. A @,A D @ 3 A 03@3 CA @A 3 E CA D3 A @ @ A CA A A 3C @ 3 I @ ,A D @ 1 A A @ A @ A @D3 A 684 PARTE V Esófago Fig. 46.10 Estenosis esofágica péptica clásica demostrada mediante esofagografía con bario (A) y endos- copia (B). La radiografía muestra una gran hernia de hiato (HH) frecuente en todas las estenosis de la ERGE. La flecha negra señala una estenosis fibrosa corta y gruesa asociada con pseudodivertículos múltiples (puntas de flecha blancas). Aunque no se observa en el examen de bario, la vista endoscópica también muestra esofagitis circunferencial (grado D de Los Ángeles). esófago de Barrett a lo largo de 2 años con una frecuencia del 5,8%, considera que el anillo de Schatzki es una forma frustrada de esteno- en comparación con solamente el 1,4% de los pacientes con grado LA sis péptica precoz196. A todos los pacientes con estenosis se les debe A/B y el 0,5% de los que presentaban ERGE no erosiva. realizar una endoscopia para confirmar la naturaleza benigna de la lesión y para la toma de biopsias para excluir EEo, neoplasias malignas COMPLICACIONES y esófago de Barrett. Hemorragia, úlceras y perforación Esófago de Barrett Los fallecimientos de causa no tumoral relacionados con la ERGE son Véase el capítulo 47. infrecuentes (0,46 por 100.000 personas). Las causas de fallecimiento más frecuentes son la esofagitis hemorrágica, la neumonía por aspi- ración, la perforación de úlceras y la rotura con esofagitis grave191. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD NO COMPLICADA La hemorragia grave y la perforación esofágica suelen asociarse con La justificación del tratamiento de la ERGE depende de una cuidadosa úlceras esofágicas profundas o esofagitis grave192. Las perforaciones definición de objetivos específicos197. En los pacientes sin esofagitis, esofágicas son muy raras en la era de los IBP, pero pueden provocar los objetivos terapéuticos son el alivio de los síntomas de reflujo y la mediastinitis y muerte. Se ha informado de hemorragia clínicamente prevención de recaídas sintomáticas frecuentes. En los pacientes con importante en el 7-18% de los pacientes con ERGE193, que puede esofagitis, los objetivos son el alivio de los síntomas y la curación de provocar anemia ferropénica. la esofagitis mientras se evitan nuevas recaídas y complicaciones. Estenosis esofágicas pépticas Tratamientos sin prescripción Las estenosis ocurren en el 7-23% de los pacientes con esofagitis por Aunque la ERGE es frecuente, muchos enfermos no buscan atención reflujo no tratada. Se observan habitualmente en hombres ancianos194 médica, sino que deciden cambiar sus estilos de vida y automedicarse y en relación con el consumo de AINE195. La formación de estenosis con preparados antiácidos de venta libre. Estas observaciones han es compleja: comienza como inflamación reversible con edema, infil- llevado al modelo «iceberg» de la población con ERGE. La gran tración celular y congestión vascular; progresa con deposición de mayoría de las molestias de los pacientes con pirosis son invisibles colágeno y termina en fibrosis irreversible. A medida que progresa la porque se automedican y no buscan ayuda profesional; solo los que disfagia, a menudo disminuye la pirosis, lo que refleja que la estenosis están en la punta del iceberg, habitualmente pacientes con síntomas actúa como una barrera adicional contra el reflujo. La disfagia suele graves o complicaciones del reflujo, son vistos por los médicos21. estar limitada a alimentos sólidos. A diferencia de las estenosis tumora- les, los pacientes con estenosis péptica tienen buen apetito, modifican su dieta y pierden poco peso. Modificaciones del estilo de vida Las estenosis pépticas son estrechamientos circunferenciales, cóni- Los cambios selectivos del estilo de vida, explicados al paciente en cos y de paredes lisas del esófago inferior, generalmente de menos detalle, deben ser parte del plan de tratamiento inicial y son espe- de 1 cm de largo, pero que ocasionalmente se extienden hasta 8 cm cialmente útiles en los pacientes con molestias leves e intermitentes. (fig. 46.10). En estos casos inusuales, el médico debe sospechar una Entre ellos se encuentran la elevación de la cabecera de la cama, la alteración predisponente, como el SZE, la esofagitis por píldoras o el pérdida de peso en caso de sobrepeso, la restricción del alcohol y el sondaje nasogástrico prolongado194. Una estenosis esofágica media o tabaco, cambios en la dieta, no tumbarse después de las comidas y evitar superior debería hacernos sospechar esófago de Barrett o neoplasia ingerir alimento, aunque sea poco, a la hora de acostarse. Los estudios maligna. Aunque hace tiempo era motivo de controversia, hoy día se fisiológicos demuestran que estas maniobras aumentan la eliminación A 3@ 3 3@3 ) @ A 0 @ 3 @ A @ (3 3 C3 E ) 3 C3 2 D @A 0C 4 3 3. A @,A D @ 3 A 03@3 CA @A 3 E CA D3 A @ @ A CA A A 3C @ 3 I @ ,A D @ 1 A A @ A @ A @D3 A  CAPÍTULO 46 Enfermedad por reflujo gastroesofágico 685 del ácido esofágico, disminuyen los acontecimientos relacionados La seguridad y la eficacia a largo plazo de los IBP llevaron a la con el reflujo ácido o alivian los síntomas de pirosis198. La elevación FDA a aprobar el omeprazol en dosis completa (20 mg) para el uso 46 de la cabecera se puede hacer usando bloques de 15 a 20 cm o una sin receta en 2003. El prospecto de los medicamentos recomendaba el cuña de espuma debajo del colchón para elevar la parte superior del uso diario durante solo 2 semanas y recomendó el seguimiento médico tronco. Cenar unas horas antes de acostarse y no comer nada antes de los síntomas persistentes. A pesar de las preocupaciones inicia- de irse a la cama mantiene el estómago vacío durante la noche, con lo les de abuso de este medicamento en la «vida real», los datos iniciales que disminuyen los episodios de reflujo nocturno. La pérdida de peso sobre el uso real apoyan que los consumidores eligen de forma exacta tiene como objetivo reducir la incidencia de reflujo por el mecanismo si es adecuado el empleo de omeprazol, cumplen con un régimen de de «presión abdominal». La pérdida de peso dirigida puede servir 2 semanas y buscan atención médica para el tratamiento a largo plazo de ayuda, mientras que periodos intermitentes de ganancia de peso de la pirosis frecuente206. pueden relacionarse con el agravamiento de los síntomas del reflujo199. El abandono del tabaco y la reducción en el consumo de alcohol son Fármacos de venta con receta médica medidas útiles, porque ambos factores reducen la presión del EEI y la eliminación de ácido, y alteran las funciones protectoras intrínsecas Los pacientes con pirosis frecuente, esofagitis o complicaciones sue- del epitelio escamoso21,73. La reducción de la cantidad de alimentos len consultar a un médico y recibir medicamentos con receta. Los ingeridos con cada comida y la eliminación de grasas, carminativos y fármacos procinéticos ayudan a corregir los trastornos de la motilidad chocolate reducen la frecuencia del reflujo mediante la disminución relacionados con la ERGE. Sin embargo, los fármacos más eficaces de los episodios de REEIt, así como de la presión del EEI21. Además, desde el punto de vista clínico para el tratamiento de reflujo a corto y algunos pacientes presentan pirosis después del consumo de bebidas largo plazo son los antiácidos. cítricas, alimentos especiados, productos a base de tomate, café, té o bebidas de cola. La estimulación de la secreción de ácido gástrico o Fármacos procinéticos la sensibilidad esofágica al pH bajo (o quizás a soluciones hiperos- molares) pueden explicar estos síntomas200. Sin embargo, debe evitarse Hasta hace poco tiempo, estaban disponibles en EE. UU. tres fármacos la prohibición indiscriminada de alimentos y hay que adaptarse a las procinéticos para tratar la ERGE: el betanecol, un agonista colinérgico; preferencias individuales para mejorar el seguimiento terapéutico. Por la metoclopramida, un antagonista de la dopamina, y la cisaprida, un último, los pacientes deben evitar, si es posible, fármacos que reducen agonista del receptor de la serotonina 4 (5-hidroxitriptamina 4) que la presión del EEI (v. tabla 46.1) o promueven la esofagitis localizada, estimula la liberación de acetilcolina en el plexo mientérico. Estos fár- como algunos bisfosfonatos (v. cap. 45). macos alivian los síntomas de reflujo mediante el aumento de la presión ¿Son rigurosos los estudios clínicos que evalúan la eficacia de los del EEI, de la eliminación del ácido esofágico o del vaciado gástrico. cambios del estilo de vida? En una revisión basada en la evidencia21, Sin embargo, ninguno altera las REEIt y su eficacia disminuye con la estudios sobre el tabaquismo, el alcohol, el chocolate, los alimentos gravedad de la enfermedad207. Los procinéticos actuales proporcionan grasos y los productos cítricos arrojaban datos fisiológicos sólidos de un beneficio modesto en el control de la pirosis, especialmente en que su ingesta puede afectar negativamente a los síntomas o favorecer pacientes con vaciado gástrico retrasado, pero demuestran una eficacia el reflujo en las pruebas de pH esofágico. Sin embargo, hubo pocas dudosa en la curación de la esofagitis, a menos que se combinen con pruebas convincentes de que la suspensión de estos productos mejorase fármacos inhibidores del ácido gástrico207. de forma previsible los síntomas de reflujo. Solo la elevación de la El uso actual de fármacos procinéticos está muy limitado por su cabecera de la cama, la posición de decúbito lateral izquierdo y la perfil de efectos secundarios. El betanecol provoca habitualmente pérdida de peso se relacionaron con mejoría de la ERGE en estudios sofocos, visión borrosa, cefaleas, cólicos abdominales y frecuencia uri- de casos y controles21. naria. La metoclopramida, que atraviesa la barrera hematoencefálica, se acompaña de una incidencia del 20 al 50% de fatiga, somnolencia, ansiedad e inquietud, y con menor frecuencia causa temblores, par- Fármacos de venta sin receta médica kinsonismo, distonía o discinesia tardía, especialmente en pacientes Estos fármacos se utilizan para el tratamiento de síntomas de pirosis ancianos. Los efectos secundarios pueden limitarse reduciendo la leve e infrecuente desencadenados por transgresiones del estilo de vida. posología a dos veces al día, tomando una dosis única mayor antes Los antiácidos aumentan la presión del EEI, pero actúan principalmen- de la cena o al acostarse, o utilizando un comprimido de liberación te tamponando el ácido gástrico, aunque durante periodos cortos. Los prolongada. La domperidona, otro antagonista de la dopamina que no síntomas de pirosis se alivian rápidamente, pero los pacientes pueden atraviesa la barrera hematoencefálica, tiene menos efectos secundarios, necesitar tomar antiácidos con frecuencia, generalmente de 1 a 3 h des- principalmente hiperprolactinemia y sensibilidad o secreción en pués de las comidas. Gaviscon, que contiene ácido algínico y antiácidos, el pezón. No está aprobado para el tratamiento de la ERGE en se mezcla con la saliva para formar una solución muy viscosa que flota EE. UU., pero está fácilmente disponible en Canadá o en farmacias sobre el contenido gástrico, actuando como una barrera mecánica. que lo elaboran. La cisaprida fue el mejor fármaco procinético para el Estudios recientes encontraron que la solución se localiza junto a la tratamiento de la ERGE, pero se retiró del mercado estadounidense en bolsa de ácido posprandial y la desplaza por debajo del diafragma, lo el año 2000 debido a informes de arritmias cardiacas graves (taquicardia que provoca una supresión importante del reflujo ácido posprandial201. ventricular, fibrilación ventricular, torsades de pointes y prolongación Un metaanálisis de los medicamentos de venta libre reveló que los del intervalo QT), con paradas cardiacas asociadas y fallecimientos antiácidos en comparación con el placebo demostraron una mejoría relacionados con posibles interacciones medicamentosas208. sintomática mínima (beneficio absoluto del 8%; número de pacientes Los investigadores europeos están retomando interés en fármacos © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. que es preciso tratar, 13), mientras que Gaviscon fue mejor (beneficio procinéticos para la ERGE con estudios sobre macrólidos, como la azi- absoluto del 26%; número de pacientes que es preciso tratar, 4)202. tromicina. Esta clase de fármacos aumenta el vaciado gástrico, el tono Sin embargo, estos tratamientos no curan la esofagitis y los estudios a del EEI y del estómago proximal y, en los pacientes con una pequeña largo plazo sugieren que el alivio sintomático ocurre solamente en el hernia de hiato, desplaza la bolsa ácida por debajo del diafragma209. 20% de los pacientes203,204. Estudios clínicos en grupos pequeños de pacientes encontraron que la Los antagonistas de los receptores de histamina 2 (ARH2) están dis- azitromicina redujo los episodios de reflujo ácido y la exposición ácida ponibles sin receta, generalmente con la mitad de la dosis estándar de total en pacientes con ERGE y hernia de hiato209, y en pacientes con prescripción. Aunque el inicio del alivio no es tan rápido como con los trasplante de pulmón210. antiácidos, los ARH2 alivian los síntomas durante 6-10 h. Basándose en un metaanálisis de tres estudios, los ARH2 administrados antes de una Inhibidores de las relajaciones transitorias del esfínter comida de estímulo fueron superiores al placebo (beneficio absoluto del 11 al 16%; número de pacientes que es preciso tratar, de 9 a 6) para el esofágico inferior alivio/mejoría de los síntomas202. Por tanto, son especialmente útiles La regulación de la frecuencia de las REEIt es un objetivo atractivo cuando se consumen antes de actividades que facilitan el reflujo. Al para el tratamiento de la ERGE debido a su función fundamental en igual que los antiácidos, los ARH2 de libre dispensación son ineficaces todos los tipos de episodios de reflujo. Actualmente, el único fárma- para la curación de la esofagitis205. co disponible que disminuye las REEIt es el baclofeno, un agonista A 3@ 3 3@3 ) @ A 0 @ 3 @ A @ (3 3 C3 E ) 3 C3 2 D @A 0C 4 3 3. A @,A D @ 3 A 03@3 CA @A 3 E CA D3 A @ @ A CA A A 3C @ 3 I @ ,A D @ 1 A A @ A @ A @D3 A 686 PARTE V Esófago Fig. 46.11 A, Curva de tiempo de alivio de los síntomas durante 8 semanas en tratamiento con IBP o ARH2 corregida para los pacientes sin pirosis previa. Permanecieron asintomáticos más pacientes tratados con IBP durante 2 semanas en comparación con los tratados con ARH2, incluso después de una duración mucho más prolongada del tratamiento con ARH2. B, Curva de tiempo de curación de la esofagitis con IBP, ARH2 y placebo durante 12 semanas. El tratamiento con un IBP durante 4 semanas curó la esofagitis en mayor número de pacientes que en los otros dos grupos durante 12 semanas, lo que conlleva una notable ventaja terapéutica. El número de estudios incluidos en cada momento de tiempo y tratamiento se muestran entre paréntesis. (Datos basados en un metaanálisis de Chiba N, Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: A meta-analysis. Gastroenterology 1997;112:1798-810.) GABAB utilizado durante muchos años para t