Enfermedad renal crónica PDF

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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 311: Enfermedad renal crónica Joanne M. Bargman; Karl Skorecki INTRODUCCIÓN Las nefropatías crónicas (CKD, chronic kidney disease) incluyen diferentes procesos fisiopatológicos que se acompañan de anomalías de la función renal y deterioro progresivo de la tasa de filtración glomerular (GFR, glomerular filtration rate). El riesgo de progresión de las CKD se relaciona de forma estrecha con la GFR y la albuminuria. La figura 311–1 incluye una estadificación de CKD basada en las estimaciones del deterioro progresivo ulterior de estos dos parámetros. FIGURA 311–1 Clasificación del Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) de la nefropatía crónica (CKD). La graduación de color de verde a rojo corresponde al aumento del riesgo y la progresión de la CKD. GFR, tasa de filtración glomerular. (Reproducido con autorización KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppll 3:5, 2013.) El desalentador término nefropatía en etapa terminal representa una etapa de la CKD en la cual la acumulación de toxinas, líquido y electrolitos que los riñones excretan en condiciones normales conduce a la muerte, a menos que las toxinas se eliminen con tratamiento de sustitución renal, con diálisis o trasplante. Estas intervenciones se revisan en los capítulos 312 y 313. En este capítulo, la nefropatía en etapa terminal se sustituye por el término CKD en etapa 5. FISIOPATOLOGÍA DE LAS CKD La fisiopatología de las CKD abarca dos grupos generales de mecanismos lesivos: 1) mecanismos desencadenantes específicos de la causa primaria (como anomalías en el desarrollo del riñón, depósito de complejos inmunitarios e inflamación en algunas glomerulonefritis o contacto con toxinas en ciertas enfermedades de los túbulos y el intersticio renales) y 2) hiperfiltración e hipertrofia de las nefronas restantes viables, efecto frecuente de la disminución de largo plazo de la masa renal, cualquiera que sea el origen primario. Las respuestas a la reducción del número de nefronas tienen mediación de hormonas vasoactivas, citocinas y factores de crecimiento. Al final, estas adaptaciones de corto plazo de hipertrofia e hiperfiltración se Downloaded 2023­3­8 5:39 P Your IP is 181.115.232.138 vuelven CAPÍTULOuna 311: adaptación Enfermedadanómala, renalyacrónica, que la presión Joanney flujo altos dentro M. Bargman; Karlde la nefrona predisponen a la distorsión de la estructura glomerular, Skorecki la 1 / 24 Page disfunción ©2023 de losHill. McGraw podocitos y la Reserved. All Rights alteración deTerms la barrera filtrante of Use quePolicy Privacy conducen a esclerosis Notice y deterioro de las nefronas restantes (fig. 311–2). La Accessibility mayor actividad intrarrenal del eje renina­angiotensina (RAS, renin­angiotensine system) contribuye al parecer a la hiperfiltración inicial adaptativa y booksmedicos.org luego a la hipertrofia y esclerosis “inadaptativas”. Este proceso explica por qué la menor masa renal por una lesión aislada puede causar deterioro La fisiopatología de las CKD abarca dos grupos generales de mecanismos lesivos: 1) mecanismos desencadenantes específicos de la causa primaria (como anomalías en el desarrollo del riñón, depósito de complejos inmunitarios e inflamación en algunas glomerulonefritis o contacto con toxinas en Access Provided by: ciertas enfermedades de los túbulos y el intersticio renales) y 2) hiperfiltración e hipertrofia de las nefronas restantes viables, efecto frecuente de la disminución de largo plazo de la masa renal, cualquiera que sea el origen primario. Las respuestas a la reducción del número de nefronas tienen mediación de hormonas vasoactivas, citocinas y factores de crecimiento. Al final, estas adaptaciones de corto plazo de hipertrofia e hiperfiltración se vuelven una adaptación anómala, ya que la presión y flujo altos dentro de la nefrona predisponen a la distorsión de la estructura glomerular, la disfunción de los podocitos y la alteración de la barrera filtrante que conducen a esclerosis y deterioro de las nefronas restantes (fig. 311–2). La mayor actividad intrarrenal del eje renina­angiotensina (RAS, renin­angiotensine system) contribuye al parecer a la hiperfiltración inicial adaptativa y luego a la hipertrofia y esclerosis “inadaptativas”. Este proceso explica por qué la menor masa renal por una lesión aislada puede causar deterioro progresivo de la función renal en un lapso de muchos años y la eficacia de las estrategias farmacológicas que atenúan esta respuesta (fig. 311–3). FIGURA 311–2 Izquierda: esquema de la estructura glomerular normal. Derecha: cambios glomerulares secundarios con reducción del número de nefronas; incluye crecimiento de la luz de los capilares y adherencias focales, consideradas efecto de la hiperfiltración e hipertrofia compensatorias de las nefronas restantes. (De JR Ingelfinger: Is microanatomy destiny? N Engl J Med 348:99, 2003. Derechos reservados © 2003, Massachusetts Medical Society. Reproducida con autorización de Massachusetts Medical Society.) FIGURA 311–3 Esquema del efecto que tiene la hipertensión intraglomerular en la supervivencia de las nefronas. IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Y ESTADIFICACIÓN DE LA CKD Downloaded 2023­3­8 Se han realizado 5:39 avances P Your IP is considerables en181.115.232.138 la identificación de los factores de riesgo que aumentan el riesgo de CKD, incluso en individuos con una CAPÍTULO 311: Enfermedad GFR normal (cuadro 311–1). renal crónica, Joanne M. Bargman; Karl Skorecki Page 2 / 24 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility CUADRO 311–1 booksmedicos.org Factores de riesgo de nefropatía crónica (CKD) en adultos por categoríaa  Access Provided by: IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Y ESTADIFICACIÓN DE LA CKD Se han realizado avances considerables en la identificación de los factores de riesgo que aumentan el riesgo de CKD, incluso en individuos con una GFR normal (cuadro 311–1). CUADRO 311–1 Factores de riesgo de nefropatía crónica (CKD) en adultos por categoríaa Enfermedades crónicas no renales (generalizadas) Diabetes y síndrome metabólico Enfermedades autoinflamatorias (p. ej., lupus, vasculitis, inmunoterapia del cáncer) Infecciones (p. ej., VH, HBV, HCV) Ausencia de infección (JCV) Exposición a sustancias nefrotóxicas (incluidos varios antineoplásicos) Hipertensión (riesgo, causa o consecuencia) Demográficas, antropomórficas, ascendencia, geográficas Edad Sexo Población de ascendencia Antecedentes heredofamiliares Riesgo de CKD de causa desconocida específica para la región (p. ej., Centroamérica, Sri Lanka e indígenas de Australia y Nueva Zelanda) Estados y enfermedades de la infancia y adolescencia Nacimiento prematuro y SGA BMI mayor Hematuria microscópica asintomática persistente Hipertensión arterial Nefropatía infantil (incluso resuelta) Cáncer infantil tratado Comienzo en la edad adulta Insuficiencia renal aguda previa Preeclampsia Donación de riñón (u otra nefrectomía adquirida) Genéticas Herencia mendeliana monogénica Herencia compleja poligénica Infección viral Infección por el VIH (nefropatía asociada con VIH) SARS­CoV­2 (COVAN) Estilo de vida Tabaquismo Alimentación Actividad física aNo son bioindicadores BMI, índice de2023­3­8 Downloaded masa corporal; 5:39 COVAN, P Yournefropatía asociada a COVID­19; HBV, virus de hepatitis B; HCV, virus de hepatitis C; JCV, virus JC; SGA, pequeño para la edad IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO gestacional.311: Enfermedad renal crónica, Joanne M. Bargman; Karl Skorecki Page 3 / 24 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Los adultos con dichos factores de riesgo se deben vigilar cuando menos cada dos años buscando albuminuria, descenso de la eGFR y una presión booksmedicos.org arterial normal para poder planear la estrategia de tratamiento clínico. IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Y ESTADIFICACIÓN DE LA CKD Se han realizado avances considerables en la identificación de los factores de riesgo que aumentan el riesgo de CKD, incluso en individuos con una Access Provided by: GFR normal (cuadro 311–1). CUADRO 311–1 Factores de riesgo de nefropatía crónica (CKD) en adultos por categoríaa Enfermedades crónicas no renales (generalizadas) Diabetes y síndrome metabólico Enfermedades autoinflamatorias (p. ej., lupus, vasculitis, inmunoterapia del cáncer) Infecciones (p. ej., VH, HBV, HCV) Ausencia de infección (JCV) Exposición a sustancias nefrotóxicas (incluidos varios antineoplásicos) Hipertensión (riesgo, causa o consecuencia) Demográficas, antropomórficas, ascendencia, geográficas Edad Sexo Población de ascendencia Antecedentes heredofamiliares Riesgo de CKD de causa desconocida específica para la región (p. ej., Centroamérica, Sri Lanka e indígenas de Australia y Nueva Zelanda) Estados y enfermedades de la infancia y adolescencia Nacimiento prematuro y SGA BMI mayor Hematuria microscópica asintomática persistente Hipertensión arterial Nefropatía infantil (incluso resuelta) Cáncer infantil tratado Comienzo en la edad adulta Insuficiencia renal aguda previa Preeclampsia Donación de riñón (u otra nefrectomía adquirida) Genéticas Herencia mendeliana monogénica Herencia compleja poligénica Infección viral Infección por el VIH (nefropatía asociada con VIH) SARS­CoV­2 (COVAN) Estilo de vida Tabaquismo Alimentación Actividad física aNo son bioindicadores BMI, índice de masa corporal; COVAN, nefropatía asociada a COVID­19; HBV, virus de hepatitis B; HCV, virus de hepatitis C; JCV, virus JC; SGA, pequeño para la edad gestacional. Los adultos con dichos factores de riesgo se deben vigilar cuando menos cada dos años buscando albuminuria, descenso de la eGFR y una presión Downloaded 2023­3­8 5:39 P Your IP is 181.115.232.138 arterial CAPÍTULO normal para 311: poder planear Enfermedad renallacrónica, estrategia de tratamiento Joanne clínico. M. Bargman; Karl Skorecki Page 4 / 24 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Los factores de riesgo que se identificaron hace poco y para los que ahora existe consenso son el episodio previo de una lesión renal aguda (AKI, acute kidney injury) al parecer recuperada, tabaquismo y diversos tipos de nefropatía que pareciera haberse resuelto durante la infancia y adolescencia. booksmedicos.org  aNo son bioindicadores BMI, índice de masa corporal; COVAN, nefropatía asociada a COVID­19; HBV, virus de hepatitis B; HCV, virus de hepatitis C; JCV, virus JC; SGA, pequeño para la edad Access Provided by: gestacional. Los adultos con dichos factores de riesgo se deben vigilar cuando menos cada dos años buscando albuminuria, descenso de la eGFR y una presión arterial normal para poder planear la estrategia de tratamiento clínico. Los factores de riesgo que se identificaron hace poco y para los que ahora existe consenso son el episodio previo de una lesión renal aguda (AKI, acute kidney injury) al parecer recuperada, tabaquismo y diversos tipos de nefropatía que pareciera haberse resuelto durante la infancia y adolescencia. Ahora, hay cada vez más consciencia de la participación que desempeñan los factores de riesgo genéticos, que corresponden a 15% a 40% de la CKD del adulto y los porcentajes a menudo dependen de la contribución de la estructura demográfica y la historia de la variación genética de determinada población. Muchas variedades hereditarias raras de CKD tienen un patrón de herencia mendeliano, con frecuencia como parte de un síndrome generalizado y el más común es la poloquistosis renal autosómica dominante (ADPKD, autosomal dominant polycystic kidney disease). Además, ahora se sabe que muchas variantes singulares, familiares y con copias específicas del sitio y microsupresiones, así como variantes funcionales en > 60 locus genéticos que se sabe que albergan mutaciones patógenas generalizadas y exclusivas del riñón también contribuyen al riesgo de los cuadros pleiotrópicos de CKD (cuadro 311–2). Muchos de los genes con mutaciones que se han identificado que provocan CKD se expresan en los podocitos de los glomérulos renales o en la membrana basal glomerular, pero otros se expresan en los segmentos tubulares con una patología túbulo­ intersticial primaria y lesión glomerular secundaria. En vista de la contribución considerable de las causas patológicas monogénicas, ahora se considera microdisposición cromosómica y la secuencia del genoma o exoma para las CKD de causa desconocida en los adultos jóvenes, como se describirá más adelante en la sección Valoración y tratamiento de los pacientes con CKD. CUADRO 311–2 L o c u s de riesgo monogénico de nefropatía crónica Variación en el número de copias 17q12 22q11.2 16p11.2 Variación de un solo nucleótido en los cuatro locus genéticos más predominantes con herencia mendeliana Genes de poliquistosis renal autosómica dominante ADPKD1 ADPKD2 GANAB DNAJBII ALG9 Genes de nefropatía asociada a colágeno tipo IV COL4A3 COL4A4 COL4A5 Genes de nefropatía tubulointersticial autosómica dominante UMOD MUCI REN HNFIB SEC6IAI Genes con variedades comunes conocidas que confieren mayor riesgo con un cociente de posibilidades > 2 con patrones de herencia no mendeliana. APOL1 Además, la investigación reciente en la genética de la predisposición a las enfermedades complejas comunes ha revelado variantes en la secuencia de ADN en ciertos loci genéticos que ahora se vinculan con variedades frecuentes o comunes de CKD. Un ejemplo notable son las versiones alélicas del gen APOL1 de ascendencia en la población de África Occidental, que contribuye a una frecuencia varias veces mayor de ciertas causas comunes de CKD no diabética (p. ej., glomeruloesclerosis segmentaria focal) que se observa entre los africanos e hispanoamericanos, en regiones importantes de África Continental y en la diáspora africana mundial. Al parecer la prevalencia en las poblaciones de África Occidental se originó como adaptación Downloaded evolutiva que2023­3­8 5:39 P Your confiere protección IP ismicroorganismos contra 181.115.232.138patógenos tropicales. Al igual que en otras enfermedades frecuentes con un componente CAPÍTULO 311: Enfermedad renal crónica, Joanne M.(p. hereditario, los factores ambientales desencadenantes Bargman; Karl Skorecki ej., virus patógenos) transforman el riesgo genético en enfermedad. Page 5 / 24 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Para clasificar a la CKD en estadios es necesario calcular la GFR en lugar de depender de la concentración sérica de creatinina (cuadro 311–3). En la booksmedicos.org actualidad muchos laboratorios informan la GFR estimada, o eGFR, utilizando una de estas ecuaciones. Estas ecuaciones son válidas solo si el paciente Además, la investigación reciente en la genética de la predisposición a las enfermedades complejas comunes ha revelado variantes en la secuencia de ADN en ciertos loci genéticos que ahora se vinculan con variedades frecuentes o comunes de CKD. Un ejemplo notable son las versiones alélicas del Access Provided by: gen APOL1 de ascendencia en la población de África Occidental, que contribuye a una frecuencia varias veces mayor de ciertas causas comunes de CKD no diabética (p. ej., glomeruloesclerosis segmentaria focal) que se observa entre los africanos e hispanoamericanos, en regiones importantes de África Continental y en la diáspora africana mundial. Al parecer la prevalencia en las poblaciones de África Occidental se originó como adaptación evolutiva que confiere protección contra microorganismos patógenos tropicales. Al igual que en otras enfermedades frecuentes con un componente hereditario, los factores ambientales desencadenantes (p. ej., virus patógenos) transforman el riesgo genético en enfermedad. Para clasificar a la CKD en estadios es necesario calcular la GFR en lugar de depender de la concentración sérica de creatinina (cuadro 311–3). En la actualidad muchos laboratorios informan la GFR estimada, o eGFR, utilizando una de estas ecuaciones. Estas ecuaciones son válidas solo si el paciente se encuentra en estado constante, es decir, la creatinina sérica no se eleva ni desciende a lo largo de varios días. El hecho de realizar ajustes según la raza y sus consecuencias sociales, ha sido sujeto de un discurso reciente, con la idea de que es necesario crear ajustes más racionales desde el punto de vista individual sin clasificaciones raciales potencialmente negativas. CUADRO 311–3 Ecuaciones recomendadas para calcular la filtración glomerular (GFR) usando la creatinina sérica (SC R), edad, sexo, raza y peso corporal 1. Ecuación del estudio sobre modificación de la alimentación en la nefropatía GFR calculada (mL/min por 1.73 m2) = 1.86 × (SCR)−1.154 × (edad)−0.203 Multiplicar por 0.742 para mujeres Multiplicar por 1.21 para personas de ascendencia africana (actualmente en revisión) 2. Ecuación CLD­EPI GFR = 141 × min(SCR/κ,1)α × max(SCR/κ,1)−1.209 × 0.993Edad Multiplicar por 1.018 para mujeres Multiplicar por 1.159 para personas de ascendencia Africana (actualmente en revisión) Donde SCR es creatinina sérca en mg/100 mL, κ es 0.7 para mujeres y 0.9 para hombres, α es de −0.329 para mujeres y −0.411 para hombres, min indica el mínimo de SCr/κ o 1 y max indica el máximo de SCr/κ o 1. CKD­EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration. La media de la disminución anual normal de la GFR con el transcurso de los años, a partir de la GFR máxima (casi 120 mL/min por 1.73 m2) que se observa en la tercera década de la vida es de casi 1 mL/min por año por 1.73 m2, hasta alcanzar una cifra media de 70 mL/min por 1.73 m2 a los 70 años de vida, aunque hay notable variabilidad de una persona a otra. Con el envejecimiento se espera que disminuya la GFR, pero las menores cifras de esta función indican que hubo una pérdida verdadera de las funciones renales como consecuencia en términos del riesgo de complicaciones de CKD y es necesario por tanto ajustar las dosis del fármaco. La filtración media es menor en mujeres que en varones. Por ejemplo, una mujer > 80 años cuya creatinina sérica es normal puede tener GFR de < 50 mL/min por 1.73 m2. Incluso un incremento leve de la concentración de creatinina sérica señala una reducción sustancial de la GFR en personas de la tercera edad. La cuantificación de la albuminuria también permite valorar de manera seriada la lesión de las nefronas y la respuesta al tratamiento en muchas formas de CKD, en particular las glomerulopatías crónicas. La recolección de orina de 24 h se ha sustituido por la relación de albúmina/creatinina (UACR, urinary albumin to creatinine ratio) en una o varias muestras de la primera orina de la mañana como un índice indicativo de daño glomerular. Incluso en pacientes con estudios regulares negativos con tira reactiva para excreción total de proteína elevada, la cifra de UACR > 2.5 mg/mmol (varones) o > 3.5 mg/mmol (mujeres) en dos o tres ocasiones sirve como marcador no solo de la detección temprana de nefropatía primaria, sino también de enfermedad microvascular sistémica. Se ha ideado una ecuación del riesgo de insuficiencia renal para pronosticar el riesgo de evolución a la nefropatía de etapa 5 dependiente de diálisis. Esta ecuación está disponible en muchos sitios en línea (p. ej., www.kidneyfailurerisk.com) y usa edad, sexo, región (Norteamérica y otras), GFR y relación de albúmina/creatinina en orina. En varias cohortes del mundo la ecuación se ha validado, aunque el riesgo de evolución es mayor al parecer en América del Norte, lo cual hace necesario hacer ajustes regionales en la ecuación. Las fases 1 y 22023­3­8 Downloaded de la CKD5:39 son por lo general P Your asintomáticas, de tal modo que su identificación se produce más a menudo como consecuencia de estudios IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 311: de laboratorio en Enfermedad renal diferente un entorno clínico crónica, Joanne y menosM.como Bargman; Karlde sospecha Skorecki Page nefropatía. Además, si no hay factores de riesgo, no se recomienda la 6 / 24 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility detección sistemática poblacional. Si la CKD evoluciona a las fases 3 y 4, sus complicaciones clínicas y de laboratorio son más notables. Hay afectación de casi todos los órganos y sistemas, pero las complicaciones más evidentes son anemia y fatiga fácil, anorexia con desnutrición progresiva; anomalías booksmedicos.org en el calcio, fósforo y hormonas que regulan minerales como 1,25 (OH) D (calcitriol), así como hormona paratiroidea (PTH, parathyroid hormone) y el Se ha ideado una ecuación del riesgo de insuficiencia renal para pronosticar el riesgo de evolución a la nefropatía de etapa 5 dependiente de diálisis. Esta ecuación está disponible en muchos sitios en línea (p. ej., www.kidneyfailurerisk.com) y usa edad, sexo, región (Norteamérica y otras), GFR y relación de albúmina/creatinina en orina. En varias cohortes del mundo la ecuación se ha validado, aunque el riesgo de evolución es mayor al parecer Access Provided by: en América del Norte, lo cual hace necesario hacer ajustes regionales en la ecuación. Las fases 1 y 2 de la CKD son por lo general asintomáticas, de tal modo que su identificación se produce más a menudo como consecuencia de estudios de laboratorio en un entorno clínico diferente y menos como sospecha de nefropatía. Además, si no hay factores de riesgo, no se recomienda la detección sistemática poblacional. Si la CKD evoluciona a las fases 3 y 4, sus complicaciones clínicas y de laboratorio son más notables. Hay afectación de casi todos los órganos y sistemas, pero las complicaciones más evidentes son anemia y fatiga fácil, anorexia con desnutrición progresiva; anomalías en el calcio, fósforo y hormonas que regulan minerales como 1,25 (OH)2D3 (calcitriol), así como hormona paratiroidea (PTH, parathyroid hormone) y el factor 23 de crecimiento de fibroblastos (FGF­23), además de anomalías en la homeostasis del sodio, potasio, agua y equilibrio acidobásico. Muchos pacientes, en especial los adultos mayores, tienen una cifra de e­GFR consistente con CKD en estadio 2 o 3. Sin embargo, la mayoría de estos pacientes no demuestra deterioro ulterior de la función renal. Se recomienda que el médico valore de nuevo la función renal y, si es estable y no se acompaña de proteinuria, se puede vigilar al paciente con pruebas repetidas a intervalos sin referir a un nefrólogo. Sin embargo, es necesario tener cuidado en términos del posible contacto con nefrotoxinas o intervenciones que representen riesgo de lesión renal aguda (AKI, acute kidney injury), además de ajustar las dosis de los fármacos. Si los estudios repetidos revelan GFR reducida, albuminuria o hipertensión no controlada, se refiere al enfermo con un nefrólogo. Si la enfermedad evoluciona hasta la etapa 5 de la CKD, se acumulan las toxinas y la persona altera de forma notable sus actividades de la vida diaria, bienestar, estado nutricional y hemostasia de agua y electrolitos, lo que al final causa el síndrome urémico. ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA A partir de datos poblacionales se ha calculado que al menos 6% de la población de adultos estadounidenses tiene CKD en etapas 1 y 2. Otro 4.5% de la población estadounidense padece CKD en etapas 3 y 4. En el cuadro 311–4 se listan las cinco categorías más frecuentes de causas de CKD, que suponen en conjunto > 90% de los casos de CKD en el mundo. La contribución relativa de cada categoría varía con la región geográfica. En Norteamérica y Europa la causa más frecuente de CKD es la nefropatía diabética, casi siempre secundaria a diabetes mellitus tipo 2. Los pacientes con diagnóstico reciente de CKD también padecen a menudo hipertensión. En ausencia de evidencia manifiesta de una anomalía glomerular primaria o nefropatía tubulointersticial, la CKD se atribuye a hipertensión. Sin embargo, ahora se sabe que algunos de estos pacientes tienen una glomerulopatía primaria subclínica, como glomeruloesclerosis segmentaria focal o global. En otros pacientes, la nefroesclerosis progresiva y la hipertensión constituyen las correlaciones renales de una vasculopatía generalizada que a menudo abarca vasos grandes y pequeños en otros sitios, como corazón y cerebro. Esta última combinación es frecuente en adultos mayores, en quienes la isquemia renal crónica como causa de CKD muchas veces se pasa por alto. CUADRO 311–4 Categorías principales de las causas de insuficiencia renal crónica (CKD)a Glomerulopatía diabética Glomerulonefritis CKD relacionada con hipertensión (incluye enfermedad renal vascular e isquémica y enfermedad glomerular primaria con hipertensión relacionada) Enfermedad de riñón poliquístico autosómica dominante Otras nefropatías quísticas y tubulointersticiales a La contribución relativa de cada categoría varía con la región geográfica. FISIOPATOLOGÍA Y BIOQUÍMICA DE LA UREMIA Si bien las concentraciones de urea y creatinina en suero se utilizan para valorar la capacidad excretora renal, la acumulación de estas dos moléculas no ocasiona los múltiples síntomas y signos que caracterizan al síndrome urémico en la insuficiencia renal avanzada. En el síndrome urémico interviene un gran número de toxinas que se acumulan al disminuir la GFR e incluyen productos del metabolismo hidrosolubles, hidrófobos, ligados a proteína, con cargas eléctricas o no volátiles nitrogenados sin cargas. Es evidente, por tanto, que deben considerarse las concentraciones plasmáticas de urea y creatinina como marcadores indirectos de cuantificación fácil, aunque incompleta de estos compuestos; la cuantificación seriada de las cifras de urea y creatinina en el paciente con función renal disminuida constituye una simplificación exagerada y equívoca del estado urémico. El síndrome urémico Downloaded 2023­3­8 abarca 5:39 más que IP P Your la insuficiencia excretora renal. Hay también deficiencia de innumerables funciones metabólicas y endocrinas is 181.115.232.138 CAPÍTULO que realizan311: Enfermedad los riñones renal crónica, y los efectos Joanne son anemia, M. Bargman; desnutrición Karl Skorecki y anomalías metabólicas de carbohidratos, grasas y proteínas. Además, conPage la 7 / 24 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility insuficiencia renal cambian las concentraciones plasmáticas de muchas hormonas, como PTH, FGF­23, insulina, glucagón, hormonas esteroideas, incluidas vitamina D y hormonas sexuales, y prolactina, como consecuencia de retención en orina, menor degradación o regulación anormal. Por booksmedicos.org último, la disfunción renal progresiva se acompaña de empeoramiento de la inflamación sistémica. Se detectan mayores concentraciones de proteína no ocasiona los múltiples síntomas y signos que caracterizan al síndrome urémico en la insuficiencia renal avanzada. En el síndrome urémico interviene un gran número de toxinas que se acumulan al disminuir la GFR e incluyen productos del metabolismo hidrosolubles, hidrófobos, ligados a proteína, con cargas eléctricas o no volátiles nitrogenados sin cargas. Es evidente, por tanto, que deben considerarse las concentraciones plasmáticas de urea y creatinina como marcadores indirectos de cuantificación fácil, aunque incompleta de estos compuestos; la cuantificación seriada de Provided Access las by: cifras de urea y creatinina en el paciente con función renal disminuida constituye una simplificación exagerada y equívoca del estado urémico. El síndrome urémico abarca más que la insuficiencia excretora renal. Hay también deficiencia de innumerables funciones metabólicas y endocrinas que realizan los riñones y los efectos son anemia, desnutrición y anomalías metabólicas de carbohidratos, grasas y proteínas. Además, con la insuficiencia renal cambian las concentraciones plasmáticas de muchas hormonas, como PTH, FGF­23, insulina, glucagón, hormonas esteroideas, incluidas vitamina D y hormonas sexuales, y prolactina, como consecuencia de retención en orina, menor degradación o regulación anormal. Por último, la disfunción renal progresiva se acompaña de empeoramiento de la inflamación sistémica. Se detectan mayores concentraciones de proteína C reactiva y otros reactivos de fase aguda; en cambio, con la deficiencia renal progresiva decrecen las concentraciones de los reactivos negativos de fase aguda, como la albúmina y la fetuína. Por tanto, la deficiencia renal es importante en el síndrome de desnutrición­inflamación­ aterosclerosis/calcificación, que contribuye a su vez a la aceleración de las vasculopatías y otras enfermedades coexistentes provenientes de la nefropatía avanzada. En suma, la fisiopatología del síndrome urémico se puede dividir en manifestaciones en tres esferas de disfunción: 1) las que son consecuencia de la acumulación de toxinas que por lo general son excretadas por los riñones; 2) las que son efecto de la desaparición de otras funciones renales, como la homeostasia de líquidos y electrolitos y la regulación hormonal, y 3) la inflamación sistémica progresiva y sus consecuencias vasculares y nutricionales. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO DE LA CKD Y LA UREMIA La uremia altera la función de todos los órganos y sistemas del cuerpo. La diálisis crónica reduce la incidencia y gravedad de muchos trastornos, de tal modo que las manifestaciones francas y diversas de la uremia han casi desaparecido de la asistencia de salud actual. Sin embargo, incluso la mejor diálisis no es del todo eficaz como la terapia renal sustitutiva, ya que algunas alteraciones secundarias a la deficiente función renal no mejoran con este método. TRASTORNOS DE LÍQUIDOS, ELECTROLITOS Y ACIDOBÁSICOS Homeostasia de sodio y agua Con función renal normal, la excreción tubular del sodio y el agua filtrados es igual a la cantidad de estos que ingresa. Muchas formas de nefropatía modifican este equilibrio al grado de que el sodio ingerido con los alimentos rebasa al eliminado en la orina, lo cual produce retención de sodio y expansión de volumen del líquido extracelular (ECFV, extracellular fluid volume). Esta puede contribuir a la hipertensión, que acelera la hiperfiltración y la lesión de las nefronas. Siempre que el ingreso de agua no rebase la capacidad de excreción, la expansión del ECFV es isotónica y el individuo muestra una concentración plasmática normal de sodio. En personas con CKD no se observa casi nunca hiponatremia, pero si aparece mejora con la restricción hídrica. Si el paciente tiene signos de expansión del ECFV (edema periférico, a veces hipertensión que no mejora con tratamiento), es preciso que restrinja el consumo de sal de mesa. Los diuréticos tiazídicos tienen poca utilidad en la CKD de etapas 3–5, de tal manera que puede necesitarse administrar también diuréticos de asa, como furosemida, bumetanida o torsemida. La resistencia a la acción de los diuréticos de asa en la CKD obliga a utilizar dosis mayores de las prescritas en individuos con GFR mayor. Puede ser útil combinar estos diuréticos con la metolazona. La resistencia a los diuréticos con edema e hipertensión resistentes en la CKD avanzada puede ser indicación para iniciar la diálisis. En raras ocasiones, los pacientes con CKD cursan con una conservación renal deficiente de sodio y agua. Ante una causa extrarrenal de pérdida de líquidos, como la gastrointestinal (GI), el paciente es proclive al agotamiento del ECFV debido a la incapacidad del riñón disfuncional de filtrar el sodio. Además, el ECFV agotado, sea por pérdidas GI, excreción renal de sodio o por la administración excesiva de diuréticos, puede deteriorar aún más la función renal a través de una perfusión insuficiente, o un estado “prerrenal”, que conduce a la insuficiencia renal crónica agudizada. En este caso, conservar o ajustar la dosis de diuréticos o incluso la reposición cuidadosa de volumen con solución salina normal pueden normalizar el ECFV y restaurar la función renal. Homeostasia de potasio En la CKD, la disminución de la GFR no se acompaña siempre de una reducción correspondiente a la excreción urinaria de potasio, que tiene una mediación predominante de la secreción dependiente de aldosterona en la nefrona distal. Otra defensa contra la retención de potasio en estos pacientes es la mayor excreción de este en el tubo digestivo. A pesar de las dos respuestas homeostáticas, algunos factores pueden causar hiperpotasemia: mayor ingestión de potasio de alimentos, hemólisis, transfusión de eritrocitos almacenados y acidosis metabólica. Además, muchos fármacos inhiben la excreción renal de potasio y producen hiperpotasemia. Los fármacos más importantes en este caso son los inhibidores del RAS, espironolactona Downloaded y otros5:39 2023­3­8 diuréticos P Your ahorradores de potasio como amilorida, eplerenona y triamtereno. Los beneficios alcanzados con los inhibidores IP is 181.115.232.138 del RAS para311: CAPÍTULO detener la evolución Enfermedad de crónica, renal CKD y sus complicaciones Joanne favorecen M. Bargman; a menudo su uso cuidadoso y juicioso, con vigilancia de la concentración Karl Skorecki de Page 8 / 24 ©2023 McGraw potasio Hill.LaAll en plasma. Rights Reserved. administración Termsdeofmedicamentos simultánea Use Privacy Policy Notice que reducen Accessibility el potasio, como el patiromer permiten utilizar inhibidores de RAS con menor riesgo de provocar hiperpotasemia. booksmedicos.org En la CKD, la disminución de la GFR no se acompaña siempre de una reducción correspondiente a la excreción urinaria de potasio, que tiene una mediación predominante de la secreción dependiente de aldosterona en la nefrona distal. Otra defensa contra la retención de potasio en estos pacientes es la mayor excreción de este en el tubo digestivo. A pesar de las dos respuestas homeostáticas, algunos factores pueden causar Access Provided by: hiperpotasemia: mayor ingestión de potasio de alimentos, hemólisis, transfusión de eritrocitos almacenados y acidosis metabólica. Además, muchos fármacos inhiben la excreción renal de potasio y producen hiperpotasemia. Los fármacos más importantes en este caso son los inhibidores del RAS, espironolactona y otros diuréticos ahorradores de potasio como amilorida, eplerenona y triamtereno. Los beneficios alcanzados con los inhibidores del RAS para detener la evolución de CKD y sus complicaciones favorecen a menudo su uso cuidadoso y juicioso, con vigilancia de la concentración de potasio en plasma. La administración simultánea de medicamentos que reducen el potasio, como el patiromer permiten utilizar inhibidores de RAS con menor riesgo de provocar hiperpotasemia. Algunas causas de CKD pueden vincularse con la alteración más temprana y grave de los mecanismos de secreción de potasio en la nefrona distal, fuera de proporción con el deterioro de la GFR. Estas incluyen situaciones relacionadas con el hipoaldosteronismo hiporreninémico, como diabetes y nefropatías, que afectan sobre todo a la nefrona distal, como la uropatía obstructiva y la nefropatía drepanocítica. La hipopotasemia no es frecuente en la CKD y por lo general refleja una disminución notoria de la ingestión de potasio de los alimentos, en especial junto con las dosis excesivas de diuréticos o las pérdidas GI concomitantes. El uso de los complementos y diuréticos ahorradores de potasio puede ser riesgoso en pacientes con función renal alterada y se requiere vigilancia estrecha. Acidosis metabólica Esta es una alteración frecuente en casos de CKD avanzada. La mayoría de los enfermos acidifica la orina, pero produce menos amoniaco y por tanto no excreta la cantidad normal de protones necesaria para mantener el equilibrio ácido­base en la mayor parte de las dietas. En caso de hiperpotasemia, disminuye aún más la producción de amoniaco. La combinación de hiperpotasemia y acidosis metabólica hiperclorémica es común, incluso en fases más tempranas de CKD, en individuos con nefropatía diabética o en aquellos con enfermedad tubulointersticial predominante o uropatía obstructiva. Al empeorar la función renal, la excreción urinaria total neta de ácidos se limita a 30–40 mM y en esta situación los aniones de los ácidos orgánicos retenidos pueden producir acidosis metabólica con desequilibrio aniónico; por ello, la acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico que aparece en las primeras etapas de la CKD puede complicarse con la adición de otra con desequilibrio aniónico, conforme evoluciona la CKD. En muchos enfermos, la acidosis metabólica es leve; el pH rara vez es < 7.32 y se lo corrige a menudo con complementos orales de bicarbonato de sodio. Los estudios han sugerido que incluso grados leves de acidosis metabólica pueden acompañar a la aparición de catabolia de proteínas y avance de la CDK. TRATAMIENTO Trastornos de líquidos, electrolitos y acidobásicos La restricción de sal en alimentos y el empleo de diuréticos de asa, a veces en combinación con metolazona, pueden ser necesarios para conservar la euvolemia. La restricción hídrica está indicada solo si surge el problema de la hiponatremia. La hiperpotasemia responde a menudo a la restricción dietética de potasio, uso de diuréticos caliuréticos y la interrupción de complementos de potasio (incluidas las fuentes ocultas, como los sustitutos de sal) y reducción de la dosis o evitar los fármacos que inducen retención de potasio (en particular los inhibidores de RAS). Los fármacos caliuréticos inducen la excreción de potasio por la orina, en tanto que las resinas que se unen con dicho ion como el resonio cálcico, el poliestireno sódico y el patiromer, inducen la pérdida de potasio en el aparato digestivo y pueden reducir la incidencia de hiperpotasemia. La hiperpotasemia resistente es indicación (poco común) para considerar la diálisis en un individuo con CKD. La acidosis tubular renal y la subsecuente acidosis metabólica con desequilibrio aniónico en la CKD progresiva reaccionan a los complementos de álcalis, de modo típico con bicarbonato sódico. Estudios recientes sugieren que esta sustitución debe considerarse si la concentración sérica de bicarbonato disminuye a 20 a 23 mM/L para evitar la catabolia proteínica que se observa incluso con grados pequeños de acidosis metabólica y reducir la velocidad con que avanza la CKD. La carga de bicarbonato de sodio complementario se debe tomar en cuenta cuando existe expansión del ECFV. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO Y EL FOSFATO Las complicaciones principales de las anomalías del metabolismo de calcio y fosfato en las nefropatías crónicas se observan en el esqueleto, el lecho vascular, con afectación grave ocasional de las partes blandas extraóseas. Es probable que tengan una relación mutua los trastornos del recambio óseo y los de la calcificación de vasos y partes blandas. Manifestaciones óseas de la CKD Downloaded 2023­3­8 5:39 P Your IP is 181.115.232.138 Los principales CAPÍTULO 311:mecanismos Enfermedad derenal la osteopatía crónica, se clasifican Joanne en los queKarl M. Bargman; son Skorecki consecuencia de un recambio grande de hueso con mayores valores de9PTH Page / 24 ©2023 McGraw (incluidas Hill.fibrosa la osteítis All Rights Reserved. quística Terms y la lesión of Use común Privacy Policy Notice del hiperparatiroidismo Accessibility secundario), la osteomalacia por disminución de la acción de las formas activas de la vitamina D, y el menor recambio óseo con cifras de PTH bajas o normales (osteopatía adinámica), o combinaciones de estas entidades. booksmedicos.org Las complicaciones principales de las anomalías del metabolismo de calcio y fosfato en las nefropatías crónicas se observan en el esqueleto, el lecho vascular, con afectación grave ocasional de las partes blandas extraóseas. Es probable que tengan una relación mutua los trastornos del recambio Access Provided by: óseo y los de la calcificación de vasos y partes blandas. Manifestaciones óseas de la CKD Los principales mecanismos de la osteopatía se clasifican en los que son consecuencia de un recambio grande de hueso con mayores valores de PTH (incluidas la osteítis fibrosa quística y la lesión común del hiperparatiroidismo secundario), la osteomalacia por disminución de la acción de las formas activas de la vitamina D, y el menor recambio óseo con cifras de PTH bajas o normales (osteopatía adinámica), o combinaciones de estas entidades. La fisiopatología del hiperparatiroidismo secundario y la osteopatía por recambio alto se relacionan con el metabolismo anormal de minerales a través de los fenómenos siguientes: 1) la disminución de la GFR causa una excreción menor de fosfato y por tanto retención de este; 2) los fosfatos retenidos estimulan la mayor síntesis de FGF­23 por los osteocitos y PTH, y también el crecimiento de la masa de glándulas paratiroides; y 3) la producción de PTH se estimula por la disminución de los valores del calcio ionizado, que a su vez es efecto de la menor producción renal de calcitriol, con reducción de la masa y supresión de la producción de calcitriol debido a la retención de fostato y valores elevados de FGF­23, que también acentúan la degradación del calcitriol. Las concentraciones reducidas de calcitriol contribuyen al hiperparatiroidismo porque causan hipocalcemia y también por un efecto directo en la transcripción del gen de la PTH. Además, el efecto inhibidor normal de FGF­23 sobre la producción de PTH es clorodependiente y también se atenúa en la CKD. Estos cambios empiezan a ocurrir cuando la GFR desciende a < 60 mL/min, si bien algunos estudios señalan que la retención de fosfato es anterior a la reducción medible de la GFR, junto con elevación precoz de la FGF­23 también. El FGF­23 forma parte de una familia de fosfatoninas que promueven la excreción renal de fosfato y la concentración elevada de FGF­23 constituyen factores de riesgo independientes de hipertrofia ventricular izquierda y se acompañan de mayor mortalidad por diversas clases de complicaciones en pacientes con CKD, diálisis y trasplante de riñón. El hiperparatiroidismo estimula el recambio óseo y origina osteítis fibrosa quística. La histología ósea señala la presencia de osteoide anormal, fibrosis ósea y medular y, en estados avanzados, formación de quistes óseos, a veces con elementos hemorrágicos, de forma tal que su color es pardo; de ahí su nombre de tumor pardo. Las manifestaciones clínicas del hiperparatiroidismo intenso incluyen dolor y fragilidad de huesos, tumores pardos, síndromes de compresión y resistencia a sustancias estimulantes de la eritropoyesis (ESA, erythropoiesis­stimulanting agents), en parte vinculada con la fibrosis de médula ósea. Además, la PTH es una toxina urémica y sus concentraciones altas se acompañan de debilidad muscular, fibrosis del miocardio y síntomas generales inespecíficos. La osteopatía adinámica ha aumentado su prevalencia, en particular en pacientes con diabetes y adultos mayores. Se caracteriza por disminución del volumen y la mineralización ósea y puede ser resultado de la supresión excesiva de la producción de PTH, inflamación crónica, o ambas. La supresión de PTH es efecto del uso de preparados de vitamina D o de la exposición excesiva de calcio en la forma de fosfato de unión que contienen calcio o soluciones de diálisis altas en este. Algunas complicaciones de la osteopatía adinámica son la mayor incidencia de fracturas y dolor óseo y una mayor calcificación de vasos y miocardio. En ocasiones, el calcio se precipita en los tejidos blandos y forma grandes concreciones llamadas calcinosis tumoral (fig. 311–4). Los pacientes con osteopatía adinámica suelen mostrar los síntomas más intensos de dolor musculoesquelético debido a la incapacidad para reparar las microfracturas ocurridas como parte de la homeostasia esquelética sana que tiene actividad física regular. Los pacientes con CKD avanzada padecen fracturas con más frecuencia que los testigos de edad similar. La osteomalacia es un cuadro diferente, consecuencia de la menor producción y la acción de 1,25(OH)2 D3, lo cual provoca osteoide no mineralizado. FIGURA 311–4 Calcinosis tumoral. Este paciente se mantuvo con hemodiálisis muchos años, pero no siguió la dieta con restricción de fósforo ni el uso de compuestos para unión con fósforo. Tuvo hiperfosfatemia grave crónica y una tumoración dolorosa creciente en el brazo, con calcificación extensa. Downloaded 2023­3­8 5:39 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 311: Enfermedad renal crónica, Joanne M. Bargman; Karl Skorecki Page 10 / 24 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 311–4 Calcinosis tumoral. Este paciente se mantuvo con hemodiálisis muchos años, pero no siguió la dieta con restricción de fósforo ni el uso deAccess Provided by: compuestos para unión con fósforo. Tuvo hiperfosfatemia grave crónica y una tumoración dolorosa creciente en el brazo, con calcificación extensa. Calcio, fósforo y aparato cardiovascular Existe un vínculo importante entre la hiperfosfatemia y el incremento de la mortalidad por problemas cardiovasculares en los pacientes con CKD. La hiperfosfatemia y la hipercalcemia se acompañan de mayor calcificación vascular, pero no se sabe si la mortalidad excesiva se debe a este mecanismo. Estudios con CT y rastreo de CT con haz de electrones indican que las personas con CKD tienen calcificación de arterias coronarias e incluso de válvulas cardiacas, de magnitud mayor respecto de las observadas en individuos sin nefropatía. La magnitud de la calcificación es proporcional a la edad y la hiperfosfatemia y también se acompaña de menores concentraciones de PTH y disminución del recambio óseo. Es posible que en pacientes con nefropatía avanzada, el calcio ingerido no se deposite en los huesos con bajo recambio y por ello lo haga en zonas extraóseas como el lecho vascular y partes blandas. En la población general existe un vínculo entre la osteoporosis y la calcificación vascular. Por último, la hiperfosfatemia induce un cambio en la expresión génica en células vasculares, hasta que muestran un perfil similar al de los osteoblastos, lo que conduce a calcificación vascular e incluso osificación. Otras complicaciones del metabolismo anormal de minerales La calcifilaxia es una enfermedad devastadora que surge casi de modo exclusivo en individuos con la fase avanzada de la CKD. Siempre va precedida por livedo reticular dolorosa y nódulos subcutáneos que degeneran en placas de necrosis isquémica, en particular en piernas, muslos, abdomen y mamas (fig. 311–5). En términos patológicos se advierten signos de oclusión vascular que acompañan a la calcificación extensa de vasos y partes blandas. Al parecer, la incidencia de este problema se halla en aumento. En un principio se atribuyó a anomalías graves en el control del calcio y el fósforo en individuos sometidos a diálisis y por lo regular con hiperparatiroidismo avanzado; sin embargo, en fecha más reciente se ha observado calcifilaxia con frecuencia cada vez mayor sin hiperparatiroidismo grave. En la hemodiálisis se utiliza a menudo la warfarina en pacientes en quienes están contraindicados muchos de los anticoagulantes orales directos, y uno de los efectos de dicho anticoagulante consiste en reducir la regeneración de la proteína de matriz GLA dependiente de vitamina K. Esta última proteína es importante para evitar la calcificación vascular. Por tanto, el tratamiento con warfarina se considera un factor de riesgo de calcifilaxia y, si un paciente presenta el síndrome, es necesario interrumpir el fármaco y sustituirlo por otros anticoagulantes, dependiendo de la indicación de fondo específica para administrar anticoagulantes. FIGURA 311–5 Calcifilaxia. Esta paciente con diálisis peritoneal recibía tratamiento crónico con warfarina por fibrilación auricular. Observó un pequeño nódulo doloroso en el abdomen, al que siguió necrosis progresiva de la piel y ulceración de la pared abdominal anterior. Se la trató con oxígeno hiperbárico, tiosulfato intravenoso e interrupción de la warfarina, con resolución lenta de la ulceración. Downloaded 2023­3­8 5:39 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 311: Enfermedad renal crónica, Joanne M. Bargman; Karl Skorecki Page 11 / 24 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 311–5 Calcifilaxia. Esta paciente con diálisis peritoneal recibía tratamiento crónico con warfarina por fibrilación auricular. Observó un pequeño nódulo doloroso en el abdomen, al que siguió necrosis progresiva de la piel y ulceración de la pared abdominal anterior. Se la trató con oxígeno hiperbárico, Access Provided by: tiosulfato intravenoso e interrupción de la warfarina, con resolución lenta de la ulceración. TRATAMIENTO Trastornos del metabolismo del calcio y el fosfato La medida óptima para el hiperparatiroidismo secundario y la osteítis fibrosa es la prevención. Una vez que la glándula paratiroides alcanza un gran tamaño, es difícil controlar la enfermedad. Exige gran atención la concentración plasmática de fosfato en pacientes con CKD, que deben recibir orientación sobre el consumo de una dieta baja en fósforo, además del uso apropiado de sustancias fijadoras de fosfato. Estas últimas deben consumirse junto con los alimentos para formar complejos con el fosfato de la dieta y limitar así su absorción por el aparato digestivo. Ejemplos de productos fijadores de fosfato son el acetato y el carbonato de calcio. Un efecto secundario grave de los compuestos de calcio fijadores de fosfato es la acumulación de calcio y la hipercalcemia, en particular en individuos con una osteopatía de bajo recambio. El sevelamer y el lantano son polímeros sin calcio que también actúan como ligadores de fosfato, no predisponen a la hipercalcemia en los pacientes de CKD y pueden atenuar el depósito de calcio en el lecho vascular. El tenapor es un inhibidor de la bomba de sodio/H+ que reduce la absorción de fosfato en el aparato digestivo y es útil para resolver la hiperfosfatemia de la CKD y de los pacientes con diálisis. El calcitriol produce un efecto supresor directo en la secreción de PTH y también indirecto al aumentar la concentración de calcio ionizado. Sin embargo, el tratamiento con calcitriol puede causar hipercalcemia, hiperfosfatemia o ambas, al incrementar la absorción GI de estos minerales. Se cuenta con algunos análogos del calcitriol (como el paricalcitriol) que suprimen la secreción de PTH con hipercalcemia coexistente. Reconocer la función del receptor de captación de calcio extracelular ha permitido obtener sustancias calcimiméticas que mejoran la sensibilidad de la célula paratiroidea al efecto supresor del calcio. Esta clase de fármacos, que incluye al cinacalcet y etelcalcetide, origina una disminución dependiente de dosis de la concentración de PTH y calcio en plasma en algunos pacientes. Las guías actuales de las National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives recomiendan una concentración objetiva de PTH de dos a nueve veces mayor que el límite superior normal y admiten que las concentraciones muy reducidas de PTH se acompañan de osteopatía adinámica y posibles consecuencias de fracturas y calcificación ectópica. ANOMALÍAS CARDIOVASCULARES Las enfermedades cardiovasculares son las causas principales de morbilidad y mortalidad en pacientes en todas las etapas de CKD. El riesgo ascendente de estas enfermedades en individuos con CKD, respecto de la población general de edad y género iguales, varía de 10 a 200 veces, según sea el estadio de la CKD. Como resultado, la mayoría de los pacientes con CKD sucumbe a la enfermedad cardiovascular (fig. 311–6) antes de avanzar a la etapa 5 de la nefropatía. Entre 30% y 45% de los pacientes que alcanzan la etapa 5 de CKD tienen complicaciones cardiovasculares avanzadas. Por tanto, la atención Downloaded debe centrarse 2023­3­8 en las 5:39 P Your IP primeras etapas de la CKD en la prevención de complicaciones cardiovasculares. is 181.115.232.138 CAPÍTULO 311: Enfermedad renal crónica, Joanne M. Bargman; Karl Skorecki Page 12 / 24 ©2023311–6 FIGURA McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org La frecuencia acumulada de nefropatía terminal (ESRD, end­stage renal disease), muerte cardiovascular (CV) y muerte no CV ANOMALÍAS CARDIOVASCULARES Las enfermedades cardiovasculares son las causas principales de morbilidad y mortalidad en pacientes en todas las etapas de CKD. El riesgo Access Provided by: ascendente de estas enfermedades en individuos con CKD, respecto de la población general de edad y género iguales, varía de 10 a 200 veces, según sea el estadio de la CKD. Como resultado, la mayoría de los pacientes con CKD sucumbe a la enfermedad cardiovascular (fig. 311–6) antes de avanzar a la etapa 5 de la nefropatía. Entre 30% y 45% de los pacientes que alcanzan la etapa 5 de CKD tienen complicaciones cardiovasculares avanzadas. Por tanto, la atención debe centrarse en las primeras etapas de la CKD en la prevención de complicaciones cardiovasculares. FIGURA 311–6 La frecuencia acumulada de nefropatía terminal (ESRD, end­stage renal disease), muerte cardiovascular (CV) y muerte no CV durante el seguimiento en un grupo de 1 268 participantes con una filtración glomerular calculada (eGFR, estimated glomerular filtration rate). Reproducida con autorización de LS Dalrymple et al: Chronic kidney disease and the risk of end­stage renal disease versus death. J Gen Int Med 26:379, 2010.) Enfermedades vasculares La mayor prevalencia de enfermedad vascular en individuos con CKD proviene de los factores de riesgo habituales (“clásicos”) e infrecuentes (vinculados con la CKD). Los factores comunes comprenden hipertensión, diabetes melllitus, hipervolemia, dislipidemia, hiperactividad simpática e hiperhomocisteinemia. Los factores de riesgo relacionados con CKD incluyen anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo, FGF­23 elevado, apnea del sueño e inflamación generalizada. El estadio inflamatorio acelera al parecer la enfermedad oclusiva vascular y las concentraciones bajas de fetuína pueden permitir una calcificación vascular más rápida, sobre todo en casos de hiperfosfatemia. Otras anomalías observadas en la CKD pueden agravar la isquemia del miocardio e incluyen hipertrofia ventricular izquierda y enfermedad microvascular. Además, la hemodiálisis, con los episodios de hipotensión e hipovolemia acompañantes, puede agravar la isquemia coronaria y ocasionar disfunción repetida del miocardio. Sin embargo, es interesante observar que el mayor incremento de la mortalidad cardiovascular en los pacientes sometidos a diálisis no es directamente proporcional al infarto agudo del miocardio, sino a la insuficiencia cardiaca congestiva y la muerte súbita. Los estudios con monitorización ecográfica sugieren que la asistolia y las bradiarritmias constituyen las causas principales de muerte súbita cardiaca en pacientes sometidos a diálisis. En la CKD se observa a menudo aumento de la troponina cardiaca sin datos de isquemia aguda. Este incremento complica el diagnóstico de infarto agudo del miocardio en esta población. Puede ser necesaria la medición continua. Por tanto, los resultados seriados de esta concentración son más informativos que una sola medida alta. Es interesante observar que la concentración elevada constante constituye un factor pronóstico independiente de episodios cardiovasculares adversos en esta población. Insuficiencia cardiaca Las anomalías de la función del corazón secundarias a isquemia del miocardio, hipertrofia ventricular izquierda, disfunción diastólica y miocardiopatía franca, en combinación con retención de sodio y agua, producen casi siempre insuficiencia cardiaca o incluso edema pulmonar. La insuficiencia cardiaca puede ser efecto de una disfunción diastólica o sistólica o ambos. En la etapa avanzada de la CKD aparece una forma de edema pulmonar “de baja presión” que se manifiesta por falta de aire y una distribución del líquido de edema alveolar en las radiografías de tórax, en “ala de murciélago”. Este signo también se observa incluso sin sobrecarga del ECFV y se acompaña de presión capilar pulmonar normal o con mínimo Downloaded 2023­3­8 5:39 P Your IP is 181.115.232.138 incremento; el proceso CAPÍTULO 311: se ha atribuido Enfermedad a una mayor renal crónica, Joanne permeabilidad M. Bargman;en lasSkorecki Karl membranas capilares alveolares como manifestación del estadoPageurémico y 13 / 24 mejora con la diálisis. Otros factores de riesgo relacionados con CKD, incluidos anemia y apnea ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility del sueño, pueden contribuir al riesgo de insuficiencia cardiaca. booksmedicos.org Las anomalías de la función del corazón secundarias a isquemia del miocardio, hipertrofia ventricular izquierda, disfunción diastólica y miocardiopatía franca, en combinación con retención de sodio y agua, producen casi siempre insuficiencia cardiaca o incluso edema pulmonar. La Access Provided by: insuficiencia cardiaca puede ser efecto de una disfunción diastólica o sistólica o ambos. En la etapa avanzada de la CKD aparece una forma de edema pulmonar “de baja presión” que se manifiesta por falta de aire y una distribución del líquido de edema alveolar en las radiografías de tórax, en “ala de murciélago”. Este signo también se observa incluso sin sobrecarga del ECFV y se acompaña de presión capilar pulmonar normal o con mínimo incremento; el proceso se ha atribuido a una mayor permeabilidad en las membranas capilares alveolares como manifestación del estado urémico y mejora con la diálisis. Otros factores de riesgo relacionados con CKD, incluidos anemia y apnea del sueño, pueden contribuir al riesgo de insuficiencia cardiaca. La hipertensión es una de las complicaciones más frecuentes de la CKD. Aparece en fase temprana de la nefropatía y se vincula con resultados adversos, como la aparición de hipertrofia ventricular y una pérdida más rápida de la función renal. La hipertrofia del ventrículo izquierdo y la miocardiopatía dilatada son algunos de los factores más importantes de riesgo de complicaciones y muerte de origen cardiovascular en individuos con CKD y puede depender en forma primaria, aunque no exclusiva, de la hipertensión sostenida y la sobrecarga en el ECFV. Además, la anemia y la creación de una fístula arteriovenosa para hemodiálisis crean un estado de alto gasto cardiaco y por tanto insuficiencia cardiaca. La ausencia de hipertensión puede señalar función deficiente del ventrículo izquierdo. En realidad, en los estudios epidemiológicos de los individuos sometidos a diálisis, la hipotensión arterial conlleva un pronóstico peor que la hipertensión arterial sola; este mecanismo explica en parte la “causalidad inversa” observada en sujetos bajo diálisis, en quienes la presencia de los factores de riesgo habituales, como hipertensión, hiperlipidemia y obesidad, representan un mejor pronóstico. Es importante que las observaciones anteriores se han obtenido de estudios transversales en enfermos en etapa tardía de CKD y no deben interpretarse como hechos que impidan el tratamiento adecuado de estos factores de riesgo en pacientes con CKD, en particular en sus primeras fases. A diferencia de lo observado en la población general, es posible que en la CKD de etapa tardía la hipotensión arterial, el menor índice de masa corporal y la hipolipidemia señalen un estado de desnutrición­inflamación con mal pronóstico. El uso de productos eritropoyéticos exógenos puede elevar la presión arterial y la necesidad de antihipertensivos. La sobrecarga crónica del ECFV también contribuye a la hipertensión y la presión arterial puede mejorar con la restricción del sodio alimentario, el uso de diuréticos y la eliminación de líquidos por medio de la diálisis. Sin embargo, debido a la activación del RAS y otras alteraciones del equilibrio de vasoconstrictores y vasodilatadores, la hipertensión persiste en algunos pacientes a pesar de la atención cuidadosa al estado del ECFV. TRATAMIENTO Anomalías cardiovasculares TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN El objetivo principal del tratamiento para la hipertensión en la CKD es evitar las complicaciones no renales de la presión arterial elevada, como la enfermedad cardiovascular y la apoplejía. Aunque aún no se comprueba un beneficio claro generalizable en el retraso del avance de la CKD, el beneficio para la salud cardiovascular y neurológica es indudable. En todos los pacientes con CKD, la presión arterial debe controlarse hasta los valores recomendados por las guías estadounidenses. En enfermos con CKD y diabetes o proteinuria > 1 g/24 h debe reducirse la presión arterial a < 130/80 mm Hg si puede lograrse sin que surjan efectos adversos prohibitivos. La primera medida terapéutica es la restricción de sodio. Si no basta la simple reposición de volumen, la selección de algún antihipertensivo es semejante a la observada en la población general. Al parecer, los inhibidores de la ACE y los ARB reducen el ritmo de deterioro de la función renal en una forma que se extiende más allá de la mera reducción de la presión arterial sistémica y que comprende la corrección de la hiperfiltración glomerular y la hipertensión. En ocasiones, la introducción de inhibidores de la ACE y ARB puede desencadenar en realidad un episodio de lesión renal aguda, sobre todo cuando se usan combinados en pacientes con enfermedad renovascular isquémica. La disminución mínima de la GFR (< 30% de la cifra basal) puede indicar una reducción beneficiosa de la hipertensión y la hiperfiltración intraglomerular y, si se estabiliza con el paso del tiempo, puede tolerarse con la vigilancia ininterrumpida. La disminución progresiva de la GFR obliga a interrumpir el uso de estos agentes. El empleo de inhibidores de la ACE y ARB también se complica a veces con la aparición de hiperpotasemia. En ocasiones, el empleo concomitante de una combinación de caliuréticos (como furosemida con metolaxona) o un compuesto GI para reducción de potasio, como el patrimer, mejora la excreción de potasio además de incrementar el control tensional. En la mayoría de los pacientes es necesario evitar los diuréticos ahorradores de potasio, como amilorida y triamtereno, además los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides se deben utiizar con gran cautela vigilando de manera estrecha la concentración sérica de potasio y sopesando los beneficios cardiovasculares potenciales frente al riesgo de una hiperpotasemia letal. La tendencia reciente a adoptar cifras todavía menores de presión arterial en la población general quizá no sea aplicable a pacientes de CKD, que a menudo no tienen autorregulación para conservar la GFR ante una presión de perfusión disminuida. Si una persona sufre un deterioro repentino Downloaded 2023­3­8 5:39 P Your IP is 181.115.232.138 de la función del riñón con la intensificación de la administración de antihipertensores es necesario reducir las dosis. CAPÍTULO 311: Enfermedad renal crónica, Joanne M. Bargman; Karl Skorecki Page 14 / 24 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Existen innumerables formas de combatir los factores de riesgobooksmedicos.org habituales e infrecuentes en pacientes con CKD. Aunque han sido eficaces en la El uso de productos eritropoyéticos exógenos puede elevar la presión arterial y la necesidad de antihipertensivos. La sobrecarga crónica del ECFV también contribuye a la hipertensión y la presión arterial puede mejorar con la restricción del sodio alimentario, el uso de diuréticos y la eliminación de líquidos por medio de la diálisis. Sin embargo, debido a la activación del RAS y otras alteraciones del equilibrio de vasoconstrictores y Access Provided by: vasodilatadores, la hipertensión persiste en algunos pacientes a pesar de la atención cuidadosa al estado del ECFV. TRATAMIENTO Anomalías cardiovasculares TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN El objetivo principal del tratamiento para la hipertensión en la CKD es evitar las complicaciones no renales de la presión arterial elevada, como la enfermedad cardiovascular y la apoplejía. Aunque aún no se comprueba un beneficio claro generalizable en el retraso del avance de la CKD, el beneficio para la salud cardiovascular y neurológica es indudable. En todos los pacientes con CKD, la presión arterial debe controlarse hasta los valores recomendados por las guías estadounidenses. En enfermos con CKD y diabetes o proteinuria > 1 g/24 h debe reducirse la presión arterial a < 130/80 mm Hg si puede lograrse sin que surjan efectos adversos prohibitivos. La primera medida terapéutica es la restricción de sodio. Si no basta la simple reposición de volumen, la selección de algún antihipertensivo es semejante a la observada en la población general. Al parecer, los inhibidores de la ACE y los ARB reducen el ritmo de deterioro de la función renal en una forma que se extiende más allá de la mera reducción de la presión arterial sistémica y que comprende la corrección de la hiperfiltración glomerular y la hipertensión. En ocasiones, la introducción de inhibidores de la ACE y ARB puede desencadenar en realidad un episodio de lesión renal aguda, sobre todo cuando se usan combinados en pacientes con enfermedad renovascular isquémica. La disminución mínima de la GFR (< 30% de la cifra basal) puede indicar una reducción beneficiosa de la hipertensión y la hiperfiltración intraglomerular y, si se estabiliza con el paso del tiempo, puede tolerarse con la vigilancia ininterrumpida. La disminución progresiva de la GFR obliga a interrumpir el uso de estos agentes. El empleo de inhibidores de la ACE y ARB también se complica a veces con la aparición de hiperpotasemia. En ocasiones, el empleo concomitante de una combinación de caliuréticos (como furosemida con metolaxona) o un compuesto GI para reducción de potasio, como el patrimer, mejora la excreción de potasio además de incrementar el control tensional. En la mayoría de los pacientes es necesario evitar los diuréticos ahorradores de potasio, como amilorida y triamtereno, además los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides se deben utiizar con gran cautela vigilando de manera estrecha la concentración sérica de potasio y sopesando los beneficios cardiovasculares potenciales frente al riesgo de una hiperpotasemia letal. La tendencia reciente a adoptar cifras todavía menores de presión arterial en la población general quizá no sea aplicable a pacientes de CKD, que a menudo no tienen autorregulación para conservar la GFR ante una presión de perfusión disminuida. Si una persona sufre un deterioro repentino de la función del riñón con la intensificación de la administración de antihipertensores es necesario reducir las dosis. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Existen innumerables formas de combatir los factores de riesgo habituales e infrecuentes en pacientes con CKD. Aunque han sido eficaces en la población general, son pocas las pruebas de que ofrezcan beneficio en individuos en la fase avanzada de la CKD, en especial en los sometidos a diálisis. Sin duda, la hipertensión y la dislipidemia promueven la enfermedad aterosclerótica y son complicaciones tratables de la CKD. La nefropatía complicada por el síndrome nefrótico se acompaña de una concentración de lípidos muy aterógenos e hipercoagulabilidad, que agrava el riesgo de vasculopatías oclusivas. La diabetes mellitus y la hipertensión son las dos causas más frecuentes de CKD avanzada y por ello no es raro que la enfermedad cardiovascular sea el origen más frecuente de muerte en individuos bajo diálisis. Hace poco se vinculó el empleo de glifozinas (inhibidores de SGLT2) en los pacientes con diabetes mellitus con protección renal y reducción de los acontecimientos cardiovasculares, incluida insuficiencia cardiaca. En la actualidad se está estudiando la posibilidad de utilizar glifozinas en la CKD no diabética. La “inflamación” puede ser cuantitativamente más importante en personas con nefropatía y el tratamiento de los factores comunes de riesgo origina solo resultados modestos. Sin embargo, la modulación de los factores de riesgo habituales quizá constituya el único instrumento terapéutico útil para estos pacientes, por lo menos hasta que se comprenda mejor la naturaleza de la inflamación en la CKD y su tratamiento. Enfermedad pericárdica El dolor torácico que aumenta con la respiración, y acompañado de roce, es un signo diagnóstico de pericarditis. Algunas anomalías electrocardiográficas típicas son depresión del intervalo PR y elevación difusa del segmento ST. La pericarditis se acompaña a veces de derrame pericárdico que se identifica en la ecocardiografía y que de modo ocasional causa taponamiento. Sin embargo, el derrame puede ser asintomático y aparecer pericarditis sin derrame notable. La pericarditis se observa en la fase avanzada de la uremia y con el inicio oportuno de la diálisis ha decrecido su frecuencia. Se observa más a menudo Downloaded 2023­3­8 5:39 P Your IP is 181.115.232.138 en individuos311: CAPÍTULO conEnfermedad diálisis deficiente renalycrónica, que no cumplen conBargman; Joanne M. el tratamiento, respecto de quienes comienzan la diálisis. Karl Skorecki Page 15 / 24 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility TRATAMIENTO booksmedicos.org El dolor torácico que aumenta con la respiración, y acompañado de roce, es un signo diagnóstico de pericarditis. Algunas anomalías electrocardiográficas típicas son depresión del intervalo PR y elevación difusa del segmento ST. La pericarditis se acompaña a veces de derrame pericárdico que se identifica en la ecocardiografía y que de modo ocasional causa taponamiento. Sin embargo, el derrame puede ser asintomático y Access Provided by: aparecer pericarditis sin derrame notable. La pericarditis se observa en la fase avanzada de la uremia y con el inicio oportuno de la diálisis ha decrecido su frecuencia. Se observa más a menudo en individuos con diálisis deficiente y que no cumplen con el tratamiento, respecto de quienes comienzan la diálisis. TRATAMIENTO Enfermedad pericárdica La pericarditis urémica es indicación absoluta para iniciar diálisis urgente o intensificarla en pacientes sometidos a ella. Dada la propensión a la hemorragia en el líquido pericárdico, la hemodiálisis debe realizarse sin heparina. En personas con derrames repetitivos del pericardio, en particular con signos ecocardiográficos de taponamiento inminente, es necesario considerar el drenaje pericárdico. Las causas no urémicas de pericarditis y derrame son las de tipo viral, canceroso, tuberculoso y autoinmunitario; el problema también se observa después de infarto del miocardio y como complicación del tratamiento con el antihipetensivo minoxidilo. Se puede considerar la posibilidad de administrar colchicina o antiinflamatorios no esteroides, pero estos últimos a veces tienen efectos adversos en la función renal. ANOMALÍAS HEMATOLÓGICAS Anemia Se observa anemia normocítica normocrómica desde la CKD de etapa 3 y es un signo casi constante en la etapa 4. La causa primaria en enfermos con CKD es la producción insuficiente de EPO por los riñones afectados. Algunos factores adicionales se muestran en el cuadro 311–5. CUADRO 311–5 Causas de anemia en la CKD Deficiencia relativa de eritropoyetina Acortamiento de la vida de los eritrocitos Diátesis hemorrágica Ferropenia por absorción deficiente de alimentos y hemorragia de vías gastrointestinales Hiperparatiroidismo/fibrosis de médula ósea Inflamación crónica Deficiencia de ácido fólico o vitamina B12 Hemoglobinopatía Enfermedades coexistentes: hipotiroidismo/hipertiroidismo, embarazo, enfermedad por VIH, enfermedad autoinmunitaria y fármacos inmunodepresores La anemia de la CKD tiene consecuencias fisiopatológicas adversas, como suministro y utilización menores de oxígeno en los tejidos, mayor gasto cardiaco, dilatación ventricular e hipertrofia ventricular. Las manifestaciones clínicas incluyen fatiga y menor tolerancia al ejercicio, angina, insuficiencia cardiaca, embotamiento de las funciones psíquicas y mentales, y disminución de las defensas del hospedador contra infecciones. Además, es probable que la anemia intervenga en el retraso del crecimiento en niños con CKD. Si bien diversos estudios sobre CKD han informado anemia y resistencia a los compuestos estimulantes eritropoyéticos (ESA, erythropoietic­stimulating agents) exógenos en relación con un mal pronóstico, se desconoce la contribución relativa al resultado negativo del hematocrito bajo frente a la inflamación como causa de anemia y resistencia a los ESA. Downloaded 2023­3­8 5:39 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 311: Enfermedad renal crónica, Joanne M. Bargman; Karl Skorecki TRATAMIENTO Page 16 / 24 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Anemia booksmedicos.org insuficiencia cardiaca, embotamiento de las funciones psíquicas y mentales, y disminución de las defensas del hospedador contra infecciones. Además, es probable que la anemia intervenga en el retraso del crecimiento en niños con CKD. Si bien diversos estudios sobre CKD han informado anemia y resistencia a los compuestos estimulantes eritropoyéticos (ESA, erythropoietic­stimulating agents) exógenos en relación con un mal Access Provided by: pronóstico, se desconoce la contribución relativa al resultado negativo del hematocrito bajo frente a la inflamación como causa de anemia y resistencia a los ESA. TRATAMIENTO Anemia La disponibilidad de ESA humanos recombinantes es uno de los progresos más significativos en la atención de las nefropatías desde la introducción de la diálisis y el trasplante renal. El empleo habitual de estos productos ha hecho innecesarias las transfusiones regulares de sangre en individuos anémicos con CKD y así ha disminuido de manera impresionante la incidencia de infecciones por transfusiones y la sobrecarga de hierro. Las transfusiones frecuentes en individuos sometidos a diálisis también han llevado a la aparición de aloanticuerpos que sensibilizan al enfermo a los antígenos del riñón donado e imponen más problemas al trasplante de este órgano. Antes de la administración de ESA es importante que haya suficientes reservas de hierro en la médula ósea. El complemento de hierro es esencial para asegurar una respuesta adecuada a la eritropoyetina en individuos con CKD porque la necesidad de hierro de la médula excede con frecuencia la cantidad del mineral disponible para la eritropoyesis (medida por la saturación porcentual de transferrina) y también la cantidad en las reservas de hierro (medida por la ferritina sérica). En individuos con CKD sin diálisis o pacientes tratados con diálisis peritoneal deben intentarse los complementos de hierro orales. Si hay intolerancia GI o absorción digestiva deficiente, el paciente debe someterse a la administración intravenosa de hierro. En enfermos bajo hemodiálisis es posible administrar hierro IV en esta, sin perder de vista que su administración aumenta la susceptibilidad a las infecciones bacterianas y que los efectos adversos del hierro sérico libre aún están bajo investigación. Además del hierro es preciso asegurar el aporte adecuado de otros sustratos importantes y cofactores para la eritropoyesis, entre ellos vitamina B12 y ácido fólico. La anemia resistente a las dosis recomendadas de ESA, si las reservas de hierro son adecuadas, quizá sea efecto de alguna combinación de los factores siguientes: inflamación aguda o crónica, diálisis inadecuada, hiperparatiroidismo grave, pérdida crónica de sangre o hemólisis, infección crónica o neoplasias malignas. Una clase nueva de medicamentos para tratar la anemia de la CKD son los inhibidores prolil­hidroxilasa de los factores endógenos inducibles por hipoxia (HIF, hipoxia­inducible factors). Esta inhibición provoca aumento de la producción endógena de EPO e incremento en la absorción de hierro en el aparato digestivo. En la actualidad se están llevando a cabo estudios comparando la eficacia de estos fármacos con los ESA tradicionales. En investigaciones comparativas y con asignación al azar de ESA en CKD no pudo demostrarse mejoría en los resultados cardiovasculares con este tratamiento. En realidad, se ha observado que los ESA en la CKD elevan el riesgo de apoplejía en los pacientes con diabetes tipo 2 y los episodios tromboembólicos y tal vez acelere la necesidad de diálisis. Por tanto, es necesario comparar los beneficios en términos de mejora de los síntomas anémicos frente al riesgo cardiovascular potencial del tratamiento. Se necesitan más estudios, pero se ha demostrado que la normalización completa de la concentración de hemoglobina carece de beneficios en los pacientes con CKD. En la actualidad, la concentración ideal de hemoglobina es de 100 a 115 g/L. Hemostasia anormal Los individuos en las etapas ulteriores de CKD pueden tener tiempo de sangría prolongado, menor actividad del factor plaquetario III, anomalías de la agregación y la adherencia plaquetarias y menor consumo de protrombina. Algunas manifestaciones clínicas son una mayor tendencia a la aparición de hemorragias y equimosis, pérdida considerable de sangre en incisiones quirúrgicas, menorragia y hemorragia espontánea del aparato digestivo. Resulta interesante que los pacientes con CKD tienen también una mayor susceptibilidad a la tromboembolia, en particular si padecen alguna nefropatía que incluya proteinuria nefrótica; este último trastorno causa hipoalbuminemia y pérdida renal de factores anticoagulantes, lo cual puede llevar a un estado trombofílico. TRATAMIENTO Hemostasia anormal El tiempo anormal de sangría y las coagulopatías en individuos con insuficiencia renal pueden corregirse en forma temporal con desmopresina, crioprecipitado, estrógenos conjugados aplicados por vía IV, transfusiones sanguíneas y tratamiento con ESA. La diálisis óptima corrige a menudo Downloaded 2023­3­8 5:39 P Your IP is 181.115.232.138 la prolongación del tiempo de sangría. CAPÍTULO 311: Enfermedad renal crónica, Joanne M. Bargman; Karl Skorecki Page 17 / 24 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Dada la coexistencia de trastornos hemorrágicos y la propensión singular a la trombosis en los pacientes con CKD, quizá no sea pertinente el uso de anticoagulantes que tienen un perfil de riesgo/beneficio favorable en la población general. Un ejemplo es la warfarina, anticoagulante contra la booksmedicos.org de hemorragias y equimosis, pérdida considerable de sangre en incisiones quirúrgicas, menorragia y hemorragia espontánea del aparato digestivo. Resulta interesante que los pacientes con CKD tienen también una mayor susceptibilidad a la tromboembolia, en particular si padecen alguna nefropatía que incluya proteinuria nefrótica; este último trastorno causa hipoalbuminemia y pérdida renal de factores anticoagulantes, lo cual puede Access Provided by: llevar a un estado trombofílico. TRATAMIENTO Hemostasia anormal El tiempo anormal de sangría y las coagulopatías en individuos con insuficiencia renal pueden corregirse en forma temporal con desmopresina, crioprecipitado, estrógenos conjugados aplicados por vía IV, transfusiones sanguíneas y tratamiento con ESA. La diálisis óptima corrige a menudo la prolongación del tiempo de sangría. Dada la coexistencia de trastornos hemorrágicos y la propensión singular a la trombosis en los pacientes con CKD, quizá no sea pertinente el uso de anticoagulantes que tienen un perfil de riesgo/beneficio favorable en la población general. Un ejemplo es la warfarina, anticoagulante contra la fibrilación auricular; la decisión de utilizarla debe individualizarse en cada paciente de CKD porque al parecer hay un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas. Algunos anticoagulantes, como la heparina fraccionada de bajo peso molecular, deben evitarse o ajustar sus dosis en estos pacientes y, en la medida de lo posible, vigilar la actividad del factor Xa. Es más prudente utilizar heparina regular de alto peso molecular en dosis ajustadas al tiempo de tromboplastina parcial, en individuos hospitalizados, y no warfarina como anticoagulante. Todas las nuevas clases de anticoagulantes orales se eliminan en parte por vía renal y es necesario ajustar la dosis si la GFR está disminuida (cap. 118). ANOMALÍAS NEUROMUSCULARES Las anomalías del sistema nervioso central (SNC) y periférico y la neuropatía autonómica, así como otras en la estructura y la función musculares, son complicaciones bien identificadas de la CKD. Las manifestaciones clínicas sutiles de la enfermedad neuromuscular de origen urémico se evidencian por lo general desde la etapa 3 de la CKD. Los signos tempranos de las complicaciones en el sistema nervioso central incluyen alteraciones leves de la memoria y la concentración y del sueño. En etapas ulteriores se observa irritabilidad neuromuscular, incluidos hipo, calambres y fasciculaciones o contracciones musculares. En la insuficiencia renal avanzada y no tratada aparecen asterixis, mioclono, convulsiones y coma. En clínica, la neuropatía nerviosa periférica se manifiesta casi siempre después de alcanzar la etapa 4 de la CKD, pero aparecen signos electrofisiológicos e histológicos de ella antes. Al inicio hay mayor afectación de los nervios sensitivos que de los motores, de las extremidades inferiores que de las superiores y de las zonas distales de las extremidades que de las proximales. El “síndrome de piernas inquietas” se caracteriza por sensaciones imprecisas de molestias a veces debilitantes de las piernas y los pies, que ceden con el movimiento frecuente de ellos. Los signos de neuropatía periférica sin otra causa (como diabetes mellitus o ferropenia) constituyen una indicación firme para el trasplante renal. Muchas de las complicaciones se resuelven con la diálisis, aunque a veces persisten las alteraciones inespecíficas sutiles. ANOMALÍAS NUTRICIONALES Y DIGESTIVAS El hedor urémico, es decir, aliento con olor a orina, proviene de la degradación de la urea en amoniaco en la saliva y a menudo se acompaña de una sensación metálica desagradable (disgeusia). En individuos urémicos pueden surgir complicaciones en cualquier parte del aparato digestivo como gastritis, enfermedad péptica y ulceraciones de la mucosa y lleva en ocasiones al dolor abdominal, náusea, vómito y hemorragia de tubo digestivo. El sujeto presenta estreñimiento fácil, que puede empeorar con la administración de complementos de calcio y hierro. La retención de las toxinas urémicas también puede ocasionar anorexia, náusea y vómito. La restricción de proteínas puede ayudar a reducir la náusea y el vómito; sin embargo, puede representar riesgo de desnutrición y, en la medida de lo posible, se indica solo con consulta de un nutriólogo especializado en el tratamiento de pacientes con CKD. La desnutrición proteínico­calórica, consecuencia de la ingestión insuficiente de proteínas y elementos calóricos, es frecuente en la CKD avanzada y es indicación para el tratamiento de sustitución de la función renal. La acidosis metabólica y la activación de citocinas inflamatorias estimulan la catabolia de proteínas. Algunos índices son útiles en la valoración nutricional e incluyen antecedentes alimentarios: diario de alimentación y valoración global subjetiva; peso corporal del sujeto sin edema y cuantificaciones del nitrógeno proteínico en orina. La absorciometría dual con rayos X se utiliza de manera generalizada para calcular la masa corporal magra, en comparación con el peso de los líquidos. Las guías nutricionales para sujetos con CKD se resumen en la sección de Tratamiento. Downloaded 2023­3­8 5:39 P Your IP is 181.115.232.138 TRASTORNOS ENDOCRINOS­METABÓLICOS CAPÍTULO 311: Enfermedad renal crónica, Joanne M. Bargman; Karl Skorecki Page 18 / 24 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility En la nefropatía crónica se altera el metabolismo de la glucosa. Sin embargo, la glucemia del individuo en ayuno suele ser normal o muestra incremento leve y la intolerancia mínima a la glucosa no necesitabooksmedicos.org tratamiento específico. El riñón contribuye a la eliminación de la insulina desde la sustitución de la función renal. La acidosis metabólica y la activación de citocinas inflamatorias estimulan la catabolia de proteínas. Algunos índices son útiles en la valoración nutricional e incluyen antecedentes alimentarios: diario de alimentación y valoración global subjetiva; peso corporal del sujeto sin edema y cuantificaciones del nitrógeno proteínico en orina. La absorciometría dual con rayos X se utiliza de manera generalizada para calcular la masa corporal magra, en comparación con el peso de los líquidos. Las guías nutricionales para sujetos con CKD se resumen enAccess Provided by: la sección de Tratamiento. TRASTORNOS ENDOCRINOS­METABÓLICOS En la nefropatía crónica se altera el metabolismo de la glucosa. Sin embargo, la glucemia del individuo en ayuno suele ser normal o muestra incremento leve y la intolerancia mínima a la glucosa no necesita tratamiento específico. El riñón contribuye a la eliminación de la insulina desde la circulación y por eso las concentraciones plasmáticas de esta hormona muestran un incremento leve o moderado en muchos enfermos urémicos en estado de ayuno y el posprandial. Ante la menor degradación renal de insulina, los individuos bajo tratamiento con esta hormona pueden necesitar la disminución progresiva de las dosis conforme empeora la función renal. Muchos fármacos hipoglucemiantes, incluidas las gliptinas, necesitan reducción de las dosis en caso de insuficiencia renal y otros, como la metformina o las sulfonilureas, están contraindicados si la GFR es < 50% de lo normal. Las glifozinas, antes descritas, que inhiben el transporte de sodio/glucosa en el túbulo proximal, con lo cual disminuye dicho carbohidrato, y cuyo efecto es el deterioro importante de la función renal y la aparición de problemas cardiovasculares agudos. La estabilización de la GFR en muchas personas con dicha intervención terapéutica constituye un efecto adicional beneficioso del fármaco. Su efecto estabilizador de largo plazo en la GFR y en la excreción de albúmina por orina es al parecer consecuencia de la corrección temprana de la hiperfiltración en la diabetes mellitus tipo 2 a través de la reactivación del componente de retroalimentación tubuloglomerular. Ello representa una convergencia afortunada de la fisiopatología de la hiperfiltración glomerular en la diabetes, con el descubrimiento de este fármaco. El efecto similar sobre la hiperfiltración de las nefronas residuales en algunas variedades no diabéticas de CKD explican la función benigna de estos fármacos más amplia en la CKD. Otros estudios también han señalado un efecto más directo sobre las vías metabólicas del túbulo proximal que atenúan el daño celular. En mujeres con CKD son bajos los valores de estrógeno y frecuentes las anomalías menstruales, la infecundidad y la imposibilidad de llevar el embarazo a término.