Aproximación al Paciente con Enfermedad Renal Capítulo 24 PDF

CAPÍTULO 24: APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL: INTRODUCCIÓN: ERC: - FG menor de 60 ml/min/1.73 m2 durante al menos 3 meses. - Se atiende de manera ambulatoria. - En la primera consulta se debe determinar la causa. Objetivos de asistencia: 1. Preservación de la...

CAPÍTULO 24: APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL: INTRODUCCIÓN: ERC: - FG menor de 60 ml/min/1.73 m2 durante al menos 3 meses. - Se atiende de manera ambulatoria. - En la primera consulta se debe determinar la causa. Objetivos de asistencia: 1. Preservación de la función renal y cardiovascular. 2. Prevención de complicaciones a largo plazo. 3. Prestación de tto. sustitutivo de la función renal -> función renal deteriora. LRA: - Se hospitaliza a los pctes. - Se debe determinar la causa precisa. - Revertir la insuficiencia renal en un período de días a semanas. - Reemplaza la función renal. - Controlar las consecuencias adversas. DISTINCIÓN ENTRE LRA E IRC: - El aumento de la [ ] sérica de creatinina es la manifestación inicial más frecuente de enfermedades renales. - Aumento de la creatinina sérica = disminución de la función de filtrado del riñón. 1ER PASO para evaluar el aumento de creatinina sérica: determinar su evolución temporal y duración. - Para lograr esto es fundamental la anamnesis, EF y evaluación de laboratorio. - MÁXIMA PRIORIDAD: CORREGIR HIPOVOLEMIA AGUDA, HEMORRAGIAS U OTRA CAUSA DE PÉRDIDA DE VOLUMEN INTRAVASCULAR. - Buscar datos de cronicidad en el historial clínico de creatinina sérica, albuminuria, proteinuria, sedimento urinario anormal o alteraciones anatómicas. ECOGRAFÍA: - Disminución del tamaño renal -> ERC. - El tamaño depende de la altura del pcte. - Longitud renal < de 9 cm es pequeño. - Sin embargo, un riñón de tamaño normal o grande no excluye la ERC.  - RX de clavículas o manos que muestran osteodistrofia renal -> ERC. - Hiperparatiroidismo secundario -> ERC. APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA: - Aumento crónico de creatinina se debe descartar diabetes mellitus e HT (causas + frecuentes). - EVALUACIÓN: pruebas analíticas de función renal, electrólitos séricos, hemograma completo, albuminuria y análisis microscópico del sedimento urinario. ECOGRAFÍA RENAL: - Descarta obstrucción ureteral o vesical. - Información sobre el tamaño, simetría y ecogenicidad. NEFROPATÍA DIABÉTICA: - Antecedentes de DM de larga evolución. - Detección de retinopatía diabética. - Albuminuria. - Riñones grandes en ECO. - DM2 no tienen albuminuria. - Sin sedimentos urinarios anómalos. NEFROESCELROSIS HIPERTENSIVA: - HT precede al dx de IR en muchos años. - Presencia de retinopatía hipertensiva o enfermedad cardiovascular. - Proteinuria ausente o mínima (< 2 g/día). - Ambos riñones pequeños en la ECO. HIPERTENSOS: - APOL1 -> gen con mayor riesgo de insuficiencia renal. - Evaluación PA: hacer 3 lecturas en un período de reposo a intervalos de 1 min con un oscilométrico. - Si es difícil controlar la HT o sobrecarga de volumen se debe determinar la ingesta de sodio en la dieta a través de un análisis de orina de 24h. IMPORTANTE: una vez establecido el DX de ERC, se debe hacer un seguimiento continuo por sus complicaciones como HT, osteopatía metabólica, anemia, hiperpotasemia y acidosis metabólica. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA: - Al inicio de la enfermedad no existirán signos visibles que indiquen ERC por eso se deben hacer pruebas analíticas. - Cuando el FG empieza a disminuir, empiezan a aparecer síntomas y signos: edemas maleolares, hinchazón facial, dolor en la fosa renal, poliuria, nicturia e HT. NEFRITIS LÚPICA EN MUJER: - Fiebre, artralgias y exantema. - Con insuficiencia renal. - Con sedimento urinario activo. GLOMERULONEFRITIS ASOCIADA A ENDOCARDITIS: - Drogas IV. - Soplos cardíacos. - Vegetaciones en válvulas cardíacas. - Hemocultivo +. SÍNDROME DE ALPORT: - Antecedentes familiares de sordera. - Hematuria. - ERC. ANAMNESIS FARMACOLÓGICA: - Exposición de nefrotóxicos -> uso prolongado de AINE. - Litio. - Exposición a cisplatino. - Aumento reciente en la dosis de diuréticos. ANTECEDENTES MÉDICOS: - Retinopatía diabética = nefropatía diabética. - Infecciones urinarias recurrentes = cálculos renales. - Hepatitis C y endocarditis infecciosa = glomerulonefritis. EXPLORACIÓN FÍSICA: - Anemia. - Erupción cutánea. - Estertores. - Roce pericárdico o pleural. - Edemas maleolares.  - Soplo abdominal. - Aumento del tamaño renal. - Examen de retina es fundamental -> puede revelar retinopatía diabética. - Tacto rectal en hombres: agrandamiento de la próstata. - Exploración pélvica en mujeres: obstrucción del tracto urinario. - Exploración de masa muscular: interpretar la [ ] de creatinina sérica. EVALUACIÓN PA: - Puede existir HT de bata blanca e HT enmascarada. - Pctes. con síntomas ortostáticos + PA normal o alta en consulta se deben hacer mediciones domiciliarias o ambulatorias durante 24h. ESTADO GENERAL Y FUNCIONAL: - Importante para decidir el tratamiento. - Trasplante para pcte. con enfermedad cardiovascular tratable. - Diálisis para pcte. con calcificación de las arterias ilíacas. - Pcte. con demencia avanzada, la familia y médico puede renunciar al tto. sustitutivo renal. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL: - Deterioro rápido de la función renal puede ser por: depleción de volumen, exposición a nefrotóxicos u obstrucción de vías urinarias. - Creatinina: medida de la función renal. - Estadificación de ERC: creatinina y albuminuria. - Insuficiencia renal crónica: FG < 60 ml/min/1.73 m2 durante 3 meses o más. - Creatinina sérica en hombres: 1.3 mg/dl. - Creatinina sérica en mujeres: 1.1 mg/dl. - Solo se eleva cuando se pierde 40% de la función renal. - Primeras etapas de IR: creatinina sérica se mantiene en el rango normal con un aumento de la secreción tubular de creatinina.  - El deterioro del transporte catiónico de creatinina se nota por la ausencia de elevación de urea en sangre. - En la insuficiencia renal avanzada la [ ] sérica de creatinina es más rápida. - La relación creatinina sérica y FG es inversamente proporcional. - Enfermedades donde la creatinina disminuye: sarcopenia, enfermedades de las motoneuronas, debilitantes y desnutrición. - Examen visual de la masa muscular nos ayuda a interpretar la [ ] de creatinina sérica. ERC grave: - FG < 20 ml/min. - Túbulos secretan creatinina y absorben urea. - La secreción tubular de creatinina se equilibra con la reabsorción tubular de urea. - Ingesta de proteínas: nitrógeno ureico en orina de 24h. - El nitrógeno ureico se excreta en la orina, intestino y piel. - El no ureico a través del riñón. - Excreción de nitrógeno no ureico: 31 mg/kg/día. - Ingesta dietética de proteínas: 6.25 g de proteína por cada gr de excreción diaria total de nitrógeno. - Urea es reabsorbida por el túbulo en estados de avidez por el sodio. - Cociente urea/creatinina: 10/1. - En depleción de volumen por diuréticos, diarrea, sudoración o tercer espacio el cociente urea/creatinina es: 20/1. - En estados catabólicos, aumento de proteínas en intestino o uropatía obstructiva puede ser > 20/1. - Excreción de creatinina: aprox. 15 mg/kg/día. - Se usa CKD – EPI para calcular la FG donde se debe saber los años, etnia, sexo y creatinina sérica. EVALUACIÓN DE LA ALBUMINURIA: - Fundamental ya que sugiere la causa de la ERC. - Marcador de riesgo cardiovascular. - Tasa de excreción: < 10 mg/24h. - Tasa anormal/moderadamente aumentada: 30 mg/24h o más. - Tasa fuertemente aumentada: > 300 mg/24h. - Albuminuria: se evalúa midiendo la relación entre las [ ] de albúmina en orina y creatinina en orina en una muestra de orina espontánea. - Cociente albúmina/creatinina anormal/moderadamente aumentado: > 30 mg/g.  - Cociente albúmina/creatinina fuertemente aumentada: 300 mg/g. SÍNDROME NEFRÓTICO: - Tasa de excreción de albúmina: > 2.200 mg/24h. - Signos: edemas, hipoalbuminemia e hiperlipidemia. - Trastorno de la permeabilidad selectiva glomerular. - Causa más frecuente en adultos: nefropatía diabética, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, nefropatía membranosa y amiloidosis. - Causas más frecuentes en niños: nefropatía por cambios mínimos y glomeruloesclerosis focal y segmentaria. EVALUACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL: - Debe ser lo más precisa posible en consulta. - Hacer 3 lecturas de la PA en el brazo no dominante después de 5 min de reposo en sedestación. - El promedio es el que se usa para toma de decisiones. - Registros domiciliarios: pcte. se mide 2 veces al día durante aprox. 1 semana al mes. - Auto medición: promueve dieta más saludable y mejor adhesión a la medicación. - Mal control de la PA = mal adhesión a la medicación. EVALUACIÓN DE LA INGESTA DE SODIO EN LA DIETA: - En equilibrio la ingesta de sodio en la dieta se puede conocer mediante la recogida de orina de 24h. - Se debe medir la creatinina urinaria en la muestra de orina de 24h para la idoneidad. - Tasa de excreción de creatinina: 1 g/día en mujeres y 1.5 g/día en hombres. - Medición de nitrógeno ureico en la orina de 24 h revela la idoneidad de ingesta de proteínas con la dieta. - Restricción de sodio: mejora la PA, favorece las acciones biológicas de los inhibidores del sistema renina – angiotensina y protege el corazón, vasos sanguíneos y riñones. EXAMEN MICROSCÓPICO DE ORINA: - Revela información sobre el estado renal. ¿Cómo hacer? - Centrifugar al menos 12 ml de una muestra recién evacuada. - Se pueden encontrar células, cilindros y cristales. A. Infecciones de vías urinarias: E. Nefropatía por IgA con muchos acantocitos. - Línea sólida: leucocito. F. Necrosis tubular aguda en - Línea hueca: bacterias. recuperación: B. Infección micótica del tracto - Línea sólida: células titilantes. urinario: G. Numerosas celulas escamosas: - Línea sólida: seudohífa. - Muestra deficiente. - Línea hueca: leucocitos. H. Nefritis intersticial alérgica, C. Síndrome nefrótico: émbolos de colesterol o - Cuerpo graso oval. infecciones urinarias: D. Nefropatía por IgA: - Eosinófilos. - Línea sólida: acantocito. A. Necrosis tubular aguda en E. Ictericia: recuperación: - Línea sólida: células epiteliales - Línea sólida: células epiteliales tubulares renales dismórficas en tubulares renales intactas. forma de lágrima. B. Necrosis tubular aguda en F. Ictericia: recuperación: - Línea sólida: célula epitelial tubular - Células verdes: vivas. renal binucleada dismórfica. - Células rojas: muertas. G. NTA grave: C. Lesión tubular aguda: - Líneas: células tubulares dismórficas. - Flecha: Célula tubular binucleada. H.: D. Necrosis tubular: - Líneas: células epiteliales tubulares - Línea sólida: células tubulares renales dismórficas. renales. A. Cristales de ácido úrico: lisis tubular. B. Cristales de oxalato de calcio dihidrato. C. Cristales de oxalato cálcico monohidrato. D. Cristales de fosfato amónico magnésico. E. Tapa de ataúd de cristales de fosfato amónico magnésico. F. Cristales de bilirrubina en pcte. con NTA e ictericia obstructiva. G. Cristales de fosfato cálcico en pcte. con lisis tumoral. H. Artefacto de fibra en orina. A. Glomerulonefritis: E. Hepatopatía: - Línea sólida: cilindro granuloso. - Línea sólida: cilindro granuloso teñido con bilirrubina. - Línea hueca: cilindro hialino. F. NTA: B. Nefropatía por IgA: - Línea sólida: cilindros - Línea sólida: cilindro eritrocítico. granulosos marrón oscuro. C. Lesión tubular aguda: G. NTA grave: - Línea sólida: cilindro de células - Línea sólida: células tubulares epiteliales. dismórficas y multinucleadas. D. Nefropatía diabética: H. Síndrome nefrótico: - Línea sólida: cilindro de células - Línea sólida: cilindro graso. epiteliales. PRUEBAS DE IMAGEN REAL: ECOGRAFÍA VESICAL: - Determina el volumen residual de orina. - DX: obstrucción infravesical. ECOGRAFÍA RENAL: - + precisa para determinar el tamaño del riñón. - DX: hidronefrosis. - Detecta: masas, quistes renales o signos de obstrucción. - Evalúa tamaño y forma de riñones. - Riñones < 9 cm y aumento de ecogenicidad renal: nefroesclerosis y ERC. - Riñones de 11 a 13 cm: ERC secundaria a DM, amiloidosis y mieloma múltiple. - La ecogenicidad renal (menos ecogénicos) se compara con el parénquima hepático (más ecogénico). DOPPLER PULSADO: - Calcula el índice de resistencia mediante la estimación de las velocidades Doppler sistólica y diastólica en la corteza renal. - Índice de resistencia > 0.8: los procedimientos de revascularización renal no benefician al pcte. - Diferencia de 1.5 cm entre riñones: enfermedad renovascular. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA RENAL: - Evalúa quistes completos. - Evalúa masas renales, cálculos, trastornos retroperitoneales y trombosis de la vena renal. - Obesidad mórbida: guía la biopsia renal. - Si la función renal está comprometida no se debe usar medios de contraste. PIELOGRAFÍA INTRAVENOSA: - Riesgo de nefrotoxicidad. - Pielografía retrógrada: determina la localización y naturaleza de la obstrucción en el uréter o pelvis. RESONANCIA MAGNÉTICA: - Útil para imágenes de vasculatura. - DX: trombosis venosa renal y estenosis de la arteria renal.  - Gadolinio: propiedades paramagnéticas. - Se debe evitar si la FG es < 30 ml/min/1.73 m2. - Sino el pcte. puede desarrollar fibrosis sistémica nefrógena. - Preferibles los agentes macrocíclicos estables. - No se realiza en pctes. con dispositivos metálicos con propiedades magnéticas. - Los metales quirúrgicos no ferrosos son seguros. GAMMAGRAFÍAS: - Inyección de una pequeña cantidad de sustancia radiactiva. - Evalúa la perfusión renal y función de los riñones. - DX: estenosis de la arteria renal. ARTERIOGRAFÍA RENAL: - Inyección directa de un medio de contraste radiológico en las arterias renales. - ERC: sustituir con dióxido de carbono. APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON LESIÓN RENAL AGUDA: 1. Evaluación de la propensión a sufrir una lesión renal. 2. Causa o causas. 3. Gravedad de la lesión. 4. Presencia de efectos o consecuencia en otros órganos. - IMPORTANTE: EVALUAR Y OPTIMIZAR EL VOLUMEN INTRAVASCULAR PRIMERO. EVALUACIÓN DE LA PROPENSIÓN A SUFRIR UNA LESIÓN RENAL: - F.R: existencia previa de ERC. - Detección de ERC: FG o presencia de albuminuria. - F.R de LRA: edad avanzada, DM, HT, hepatopatía crónica/cirrosis y mieloma múltiple. CAUSAS DE LRA: 1. ISQUEMIA: - Pérdidas de volumen por: - Tubo digestivo: vómitos o diarrea. - Piel: sudoración, quemaduras. - Riñones: diuréticos, enfermedad de Addison y diuresis osmótica). - Disminución sustancial = depleción de volumen. - Isquemia: causa común de mala perfusión por pérdida de sangre significativas, sepsis o ambas. - Hipoperfusión glomerular: agrava con inhibidores del SRA. 2. SUSTANCIAS NEFROTÓXICAS: - Endógenas: paraproteínas, mioglobina, hemoglobina, ácido úrico y ácidos biliares. - Exógenas: medios de contraste, vancomicina, cisplatino, AINE y aminoglucósidos. 3. OBSTRUCCIÓN: - De vías urinarias -> causa frecuente y reversible. - Parcial: aumento de la diuresis. 4. INFLAMACIÓN: - Afecta los compartimentos glomerular, intersticial y vascular. - Causa glomerulonefritis, nefritis intersticial y vasculitis. 5. INFECCIÓN: - Secundaria a LRA se DX en unidad de cuidados intensivos. - Se manifiesta por: disminución de diuresis, aumento de creatinina sérica. - Causas: isquemia, disfunción tubular directa secundaria a la sepsis y administración de nefrotóxicos y uso de contrastes yodados. -o- - Insuficiencia renal oligúrica: 100 – 400 ml de orina/24h. - Insuficiencia renal anúrica: < 100 ml de orina/24h. - Insuficiencia renal no oligúrica: > 400 ml de orina/24h. - Volemia: excreción fraccionada baja de sodio, diuréticos, excreción fraccionada baja de urea. - Excreción fraccional baja de sodio: medios de contraste, septicemia o quemaduras. - Lesión renal intrínseca: examinar el sedimento de orina. - NTA: presencia de cilindros granulosos marrón oscuro. - LRA grave: material granular amorfo sin formación de cilindros. Se deja de producir la uromodulina. - DX de lesión tubular aguda: presencia de células epiteliales dismórficas en orina. En condición hipóxica pasan a ser triangulares o en forma de lágrima. ELEMENTOS EN ORINA PARA DX: - Eritrocitos dismórficos. - Leucocituria sin bacteriuria = piuria estéril. (TB o clamiia o nefritis intersticial aguda) - Leucocituria y bacteriuria = infección del tracto urinario. - Células tubulares dismórficas = NTA. - Células tubulares renales indemnes = recuperación de LRA. - Células vacuoladas. - Células titilantes. - Cuerpos grasos ovales.  - Levaduras con gemación + diabetes = retirar el catéter de larga duración. - Cristales de ácido úrico = síndrome de lisis tumoral. - Cristales de oxalato cálcico = intoxicación por etilenglicol. - Cristales de fosfato amónico magnésico = infección por productor de ureasa. GRAVEDAD DE LA LESIÓN: - Evaluar la gravedad y la relación con el estado renal previo. - Oligúrica (< 400) o no oligúrica. - Agresión grave: ERC previa. - Agresión ligera: afectación grave. CONSECUENCIA DE LOS EFECTOS SOBRE OTROS ÓRGANOS: - Edema pulmonar. - SDRA. - Encefalopatía urémica con alteración en el estado mental/asterixis. - Pericarditis/pleuritis urémicas. - + frecuente en pcte. oligúrico: edema agudo de pulmón, hiperpotasemia,