E1 ANATOMÍA QUIRÚRGICA REVISIÓN.pdf

Anatomía quirúrgica Enf. del aparato respiratorio Prof. Fernández ANATOMÍA QUIRÚRGICA: VÍAS DE ACCESO AL TÓRAX. NEUMOTÓRAX (I) 1. DEFINICIÓN CIRUGÍA TORÁCICA La cirugía torácica es la especialidad médica dedicada al estudio y tratamiento de los procesos que afectan al tórax, tanto a su continente (p...

Anatomía quirúrgica Enf. del aparato respiratorio Prof. Fernández ANATOMÍA QUIRÚRGICA: VÍAS DE ACCESO AL TÓRAX. NEUMOTÓRAX (I) 1. DEFINICIÓN CIRUGÍA TORÁCICA La cirugía torácica es la especialidad médica dedicada al estudio y tratamiento de los procesos que afectan al tórax, tanto a su continente (pared torácica) como a su contenido: pleura, pulmón, mediastino, árbol tráqueo−bronquial, esófago (aunque suele ser operado por cirugía general o digestiva) y diafragma (en resumen, mediastino sin corazón ni grandes vasos). 2. ESTRUCTURA Y ANATOMÍA DEL TÓRAX: [EXAMEN] El tórax es la parte del tronco que se sitúa entre el cuello y el abdomen. Es una estructura rígida con forma cilíndrico−cónica. Es rígida para garantizar en todo momento una presión negativa. La caja torácica es una estructura osteocartilaginosa semirrígida (las articulaciones entre los huesos permiten cierto movimiento) con forma de tronco o cono al que le han cortado la punta. Limitada por: a. Anteriormente: esternón (compuesto por el manubrio esternal, el cuerpo y el apéndice xifoides). b. Lateralmente: 12 costillas. Entre las que distinguimos las costillas verdaderas (las 7 primeras), que se articulan directamente con el esternón, las costillas falsas (8ª, 9ª y 10ª costilla), que se articulan con el cartílago de la 7ª costilla y de ahí con el esternón, y las costillas flotantes, que son la número 11 y 12. Es importante recordar que el cartílago costal es de tipo hialino. c. Posteriormente: columna dorsal y arcos costales (que se prolongan por delante). d. Caudalmente: diafragma (sube un poco por encima de los bordes de las costillas; hay que tenerlo en cuenta porque lesiones en parrilla costal pueden dañar no solo el pulmón, sino también lo que lo elevándolo, que es el hígado) En la cirugía torácica siempre vamos a tratar de no romper los huesos al entrar a operar, por lo que se van a utilizar los espacios intercostales como vías de acceso. 2.1 ESTERNÓN (LÍMITE ANTERIOR): Hueso plano, impar y simétrico que se articula con las costillas mediante los cartílagos costales. Está formado por el mango/manubrio (en su parte más superior encontramos, de medial a lateral: la escotadura yugular; la escotadura clavicular, para la articulación con la clavícula; y la escotadura costal para el cartílago de la primera costilla), cuerpo y xifoides. Si hiciésemos una línea paralela con el suelo, estaría situado a la altura de la segunda vértebra torácica (T2). El manubrio se articula con el cuerpo del esternón formando el ángulo de Louis, (palpable pasando un dedo por encima). Es el lugar donde se articula mediante un cartílago con la 2ª costilla (de modo que el espacio intercostal que está por debajo del ángulo de Louis es el 2º espacio intercostal). El xifoides está a la altura de T10. Es importante recordar estas referencias anatómicas. Anatomía quirúrgica 2.2 Enf. del aparato respiratorio Prof. Fernández COSTILLAS (12) (Límites laterales): Las costillas son huesos planos pero curvos que tienen concavidad interna y convexidad externa y se articulan con la vértebra superior a ellas. Son romas superiormente y afiladas en su parte inferior, donde existe un surco que alberga al paquete vásculo−nervioso costal (vena, arteria y nervio intercostal). Además, según cómo se articulan con el esternón, distinguimos tres tipos de costillas de un total de 12: 7 costillas verdaderas (1ª-7ª): son las siete primeras costillas. Presentan articulación individual y directa mediante un cartílago costal (cartílago hialino) con el esternón. 3 costillas falsas (8ª, 9ª: y 10ª): se articulan o unen al cartílago costal de la séptima costilla y de ahí se unen al esternón, por ese motivo se consideran falsas. 2 costillas flotantes (11ª y 12ª): son aquellas que en su parte anterior no se articulan ni con el esternón ni con el cartílago costal de una costilla verdadera. Su diseño con convexidad hacia fuera y su articulación permiten un cierto movimiento, de forma que no son únicamente de arriba hacia abajo, sino que también se desplaza en sentido antero−posterior con la ayuda de los músculos implicados en la respiración. 2.3 VÉRTEBRAS TORÁCICAS (LÍMITE POSTERIOR): Detrás tenemos la columna vertebral torácica formada por 12 vértebras, los 12 arcos costales correspondientes que abarcan desde la parte posterior a la anterior formando la parte lateral, y el esternón en la parte más anterior. No se considera parte de dicho esqueleto a la escápula, aunque sí que interviene y se tiene en cuenta en cirugía que requiera entrar en cavidad torácica. MUSCULATURA TORÁCICA: Entre las costillas encontramos los músculos intercostales (interno, medio y externo), donde se incide en determinadas cirugías sabiendo que el paquete vásculo-nervioso (de arriba abajo VAN; Vena, Arteria y Nervio) está pegado al borde inferior de la costilla por lo que hay que realizar la incisión o corte siguiendo el borde superior de la costilla inferior al lugar por el que se quiere acceder, para ir lo más alejado del paquete vásculo−nervioso y no dañarlo, evitando pinchar la arteria intercostal y que se produzca un sangrado importante. Además, intentaremos siempre, en la medida de lo posible preservar el hueso. [PREGUNTA DE EXAMEN]: Viene a urgencias un paciente con derrame pleural y se tiene que pinchar. ¿Cómo hacerlo? Hay que pincharlo en el espacio intercostal rozando el borde superior de la costilla inferior, para evitar tocar el paquete vásculo−nervioso La irrigación de los músculos intercostales se produce por las arterias intercostales, que en la parte posterior del tórax derivan de la arteria subclavia o de la aorta torácica descendente directamente y en su parte anterior, son ramas de las arterias mamarias (o Anatomía quirúrgica Enf. del aparato respiratorio Prof. Fernández torácicas internas) que a su vez son ramas de la subclavia. En cuanto al drenaje venoso de la pared torácica, las tres primeras venas intercostales, en su parte posterior van directamente al tronco venoso innominado (unión de la yugular interna y de la vena subclavia izquierda) y el resto, desde la 3º costilla hasta la última, van directamente a la vena ácigos, que desemboca en la cava superior. La parte anterior drena en las venas mamarias, que a su vez son tributarias de la vena subclavia. Por encima del tejido muscular, tenemos el tejido celular subcutáneo, formado por grasa, y, en mujeres, también por la glándula mamaria. 3. REFERENCIAS ANATÓMICAS: (IMPORTANTE) Escotadura yugular/supraesternal: se encuentra en una persona en un plano paralelo al suelo a nivel de T2. La mamila: se suele encontrar a nivel del 4º espacio intercostal. [IMPORTANTE] Línea medioclavicular Línea axilar anterior: es el borde del músculo pectoral mayor (el más grande de la pared anterior del tórax). Línea axilar posterior: es el borde del músculo lateral del tórax, que es el dorsal ancho. Línea axilar media entre la línea axilar anterior y posterior. Ángulo de Louis (ángulo entre manubrio y cuerpo del esternón): en él se articula el cartílago costal de la 2ª costilla, por lo tanto, el espacio intercostal que se sitúa debajo del Ángulo de Louis es el 2º espacio intercostal. Coincide en altura con el límite entre T4−T5. [IMPORTANTE]. Anatomía quirúrgica Enf. del aparato respiratorio Prof. Fernández 5º EIC: aproximadamente, a la altura de la cisura mayor del pulmón u oblicua tanto del pulmón izquierdo como del derecho y el hilio pulmonar). [EXAMEN]. Si queremos acceder a cualquier resección pulmonar y tener control completo del hilio del pulmón (para ligar los vasos y el bronquio), el abordaje más completo será aquel que vaya a través de este espacio. Xifoides: a nivel de T10, junto con el ángulo yugulo esternal. Punta de la escápula: a nivel de la 6ª costilla y de T8, pero la escápula no se considera parte de cavidad torácica. *Articulación entre la primera costilla y el esternón: sindesmosis. PREGUNTA: Señale la respuesta más correcta. El profesor señala que es una pregunta típica que suele poner en el examen. a. Ángulo de Louis−T2. b. c. d. e. Cisura mayor−6º EIC. Línea axilar anterior−Dorsal ancho. Costilla 10−Costilla flotante. No hay ninguna respuesta correcta. 4. CONTENIDO DE LA CAJA TORÁCICA: La caja torácica va a presentar dos límites: el opérculo, orificio u apertura torácica superior (límite superior) y la apertura torácica inferior (límite inferior). Su suelo está formado por el diafragma. Además, va a proteger a vísceras abdominales, concretamente al hígado, bazo y algún polo renal, que no están contenidos en la cavidad torácica, pero gracias al ascenso de la cúpula diafragmática están abarcados por esta estructura osteocartilaginosa. Hay que tener cuidado con esto porque una puñalada en la parte baja del tórax no solo puede lesionar el pulmón, sino que también puede lesionar el hígado o el bazo, dependiendo del lado afecto. 4.1 ORIFICIOS U OPÉRCULOS TORÁCICOS: La parte superior del tórax es el opérculo, estrecho u orificio torácico superior, está limitado por el manubrio esternal, T1, la 1ª costilla y su cartílago. No está en plano, está un poco inclinado hacia adelante, de modo que la escotadura yugular cae a nivel de T2. A través de él emergen los troncos supraaórticos, la arteria y vena subclavia, la yugular, las carótidas, la tráquea y el esófago. Constituye también una vía de abordaje del tórax. PREGUNTA: Señala la respuesta incorrecta en relación con el orificio torácico superior: a) T1 limita el orificio. b) c) d) e) La clavícula limita el orificio. El manubrio delimita el orificio. La tráquea atraviesa el orificio. El esófago atraviesa el orificio. Anatomía quirúrgica Enf. del aparato respiratorio Prof. Fernández El orificio está delimitado por la costilla, no por la clavícula. La clavícula solo va a ser importante en el síndrome del opérculo torácico superior ya que la compresión se va a producir entre la clavícula y la costilla. [*NOTA: la zona de inserción en la primera costilla para el músculo escaleno anterior, punto de referencia de la arteria subclavia, es el tubérculo de Lisfranc]. 4.2 PULMONES: La unidad anatómica quirúrgica es el segmento pulmonar, que es la parte del parénquima pulmonar que está ventilado por un bronquio segmentario e irrigado por una rama segmentaria de la arteria pulmonar lobar. El límite de los segmentos pulmonares lo marcan las venas intersegmentarias, que son tributarias de las venas pulmonares que van a la aurícula izquierda. El segmento es el elemento anatómico mínimo que se puede diseccionar quirúrgicamente. [EXAMEN] *El lobulillo, que es el parénquima pulmonar ventilado por un bronquiolo terminal, es la parte funcional del pulmón. El lobulillo es la parte distal de un bronquiolo lobulillar. El pulmón derecho es mayor que el izquierdo, ya que el corazón ocupa espacio en el lado izquierdo. En total hay 18 segmentos pulmonares, 10 en el derecho y 8 en el izquierdo. Sólo es necesario saber cuántos son y que el segmento más importante es el 6 (segmento superior del lóbulo inferior derecho). En el pulmón derecho, hay 3 segmentos en el lóbulo superior, 2 en el medio y 5 en el inferior. En el izquierdo hay 8 segmentos, (consideraremos 4 superiores y 4 inferiores). No es necesario saber las clasificaciones. El pulmón derecho, más grande, está formado por 3 lóbulos (inferior, medio y superior), separados por la cisura mayor u oblicua (a nivel del 5º EIC) que separa el lóbulo inferior de los demás; y la menor o transversa, que separa el lóbulo medio del lóbulo superior. En total este pulmón presenta 10 segmentos. 1. Lóbulo superior. ventilado por el bronquio lobar superior derecho, los segmentos que lo forman según los bronquios segmentarios que lo ventilan son: B1: segmento superior o apical. B2: segmento posterior. B3: segmento anterior. 2. Lóbulo medio: la cisura que forma con el lóbulo superior es la cisura menor u horizontal. Está ventilado por el bronquio lobar medio, cuyos bronquios segmentarios determinan: B4: segmento lateral. B5: segmento medial 3. Lóbulo inferior: la cisura que se forma entre este lóbulo y el medio y superior es la Cisura Mayor u Oblicua. Ventilado por el bronquio lobar inferior o basal derecho, sus segmentos son: B6: segmento apical, de Nelsson o ápicoposterior (es el más conocido). Anatomía quirúrgica Enf. del aparato respiratorio Prof. Fernández B7: segmento medial o paracardíaco. B8 segmento anterior. B9: segmento lateral. B10: segmento posterior. El pulmón izquierdo, más pequeño, se constituye por dos lóbulos separados por una única cisura, la cisura oblicua, que tiene: 1. Lóbulo superior. Ventilado por el bronquio lobar superior izquierdo, sus segmentos son: B1+2: segmento apical posterosuperior. B3: segmento anterior. B4: segmento lingular superior. B5: segmento lingular inferior. 2. Lóbulo inferior. Se forma la cisura oblicua entre el lóbulo superior y la língula del inferior (la língula sería el análogo del lóbulo medio del pulmón derecho). Ventilado por el bronquio lobar inferior izquierdo, sus segmentos son: B6: segmento apical. B7+8: segmento anteromedial. B9: segmento lateral. B10: segmento posterior. 4.2.1 VASCULARIZACIÓN Y VENTILACIÓN DE LOS PULMONES: La arteria pulmonar lleva sangre venosa a los pulmones para que se ventile. Va a haber tantos bronquios segmentarios como segmentos haya y van a estar irrigados por una rama segmentaria de la arteria pulmonar. La arteria pulmonar va a presentar un tronco común del cual partirán dos ramas, izquierda y derecha, que se van a dividir en ramas lobares (3 a la derecha y 2 a la izquierda) y que a su vez se dividirán en ramas segmentarias. Anatomía quirúrgica Enf. del aparato respiratorio Prof. Fernández Los segmentos pulmonares van a estar divididos por las venas intersegmentarias, que son las llevan la sangre oxigenada del parénquima pulmonar a la aurícula izquierda. Cuando se produce la división del árbol bronquial, esta es simétrica con la división de las ramas de la arteria pulmonar: ramas principales derecha e izquierda. La arteria pulmonar se bifurca paralela al árbol bronquial. Al llegar a los bronquios se va a dividir en ramas lobares de los bronquios y ramas lobares de la arteria pulmonar. Cada segmento bronquial va a tener un bronquio segmentario: ramas segmentarias de los bronquios, ramas segmentarias de la arteria pulmonar (lleva sangre venosa) y arteria bronquial (salen de la aorta torácica). La arteria bronquial no sigue el mismo patrón que la pulmonar. PREGUNTA: Señale la respuesta más correcta: a) La unidad anatómica del pulmón es el lóbulo b) La unidad anatómica del pulmón es el bronquiolo terminal c) El segmento pulmonar está limitado por pleura d) El segmento pulmonar está delimitado por venas e) Ninguna de las anteriores es correcta El bronquiolo terminal sería la unidad funcional del pulmón, pero no la anatómica (que sería el segmento). La pleura visceral entra en el pulmón y separa los lóbulos parcialmente (se mete en las cisuras interlobares), pero no los segmentos. 5. ABORDAJE DE LA CAVIDAD TORÁCICA: Para entrar en la cavidad torácica, debemos hacerlo siempre que se pueda, evitando fracturar huesos, puesto que de ese modo la herida tarda más en cicatrizar. Tenemos distintas formas de acceder: Cervicotomía: acceso a la cavidad torácica por el opérculo superior. Se utiliza, por ejemplo, en cirugías altas del esófago. Toracofrenolaparotomía (laparotofrenotomía): a través del abdomen cortando el diafragma y entrando desde abajo. Toracotomía: abriendo los espacios intercostales. En los libros ingleses se entiende por toracotomía ‘’thoracotomy’’ cualquier apertura del tórax, hay que diferenciarlo del significado en castellano, que se refiere exclusivamente a los espacios intercostales. Puede ser anterior, lateral o posterior. Es la más frecuente. Anatomía quirúrgica Enf. del aparato respiratorio Prof. Fernández Esternotomía: entrando a través de la parte anterior del tórax, a nivel de esternón. Normalmente se utiliza en cirugía cardíaca. Mediastinotomía: Se abre el mediastino, bien por la escotadura yugular, bien por el 3er EIC, lo que se llama operación de Chamberlain 5.1 TIPOS DE TORACOTOMÍA: Toracotomía posterolateral (toracotomía más frecuente en cirugía pulmonar): se coloca al paciente en decúbito lateral, con un brazo un poco extendido (en abducción), y la incisión se realiza generalmente en 5ºEIC, y así podemos abordar mejor el hilio. Esta toracotomía exige cortar dorsal ancho y serrato. Otro dato de referencia anatómica que nos puede ser útil es saber que la punta de la escápula en bipedestación se localiza a la altura de la 8º costilla, pero tumbados, se localiza en la 5ª costilla. Es la incisión torácica por excelencia, los demás tipos serán poco frecuentes. Toracotomía submamaria o anterior: por debajo de la mamila, permite acceder al corazón y para la realización de resecciones pequeñas pulmonares (biopsias pulmonares generalmente, ya que permite extraer una muestra). Se secciona pectoral mayor y menor. En este abordaje no controlamos las ramas lobares de forma que no permite hacer resecciones importantes. Toracotomía lateral: parecida a la posterolateral pero un poco más alta y pequeña. Se sitúa a nivel del 4º espacio intercostal. Sirve para resecar pequeñas lesiones pulmonares periféricas aleja− das del hilio pulmonar. No se reseca músculo. Toracotomía axilar (muy usada hace tiempo): decúbito lateral, se realiza en el 2º o 3º EIC. Se tracciona hacia atrás el dorsal ancho y se separan las fibras del serrato mayor, de forma que no se corta ningún músculo. Se usa mucho para resecar pequeñas bullas periféricas del pulmón en Anatomía quirúrgica Enf. del aparato respiratorio Prof. Fernández pacientes jóvenes ya que tiene el beneficio de que al bajar la axila ya no se ve la incisión, pero no se tiene control de los vasos. Toracotomía submamaria bilateral con esternotomía transversa o toracotomía de Clamshell: en esta toracotomía, se ligan las arterias mamarias. Se usa para trasplantes bipulmonares. Es decir, cuando hay que abordar los dos pulmones. También se usa en resección de metástasis que afecten a ambos pulmones. Se hace una incisión a nivel del 5º EIC y se secciona el esternón. [PREGUNTA DE CLASE: Complicación🡪compromiso de las arterias mamarias internas] Esternotomía media: cortando el esternón con una sierra (se trata de un tipo de toracotomía, que suele tratarse como una entidad aparte). Se usa sobre todo en lesiones de mediastino anterior, por ejemplo, para tratar patología de tráquea, timo (en la cual haríamos una incisión media anterosuperior) y es la más usada en cirugía cardíaca, pero permite un mal acceso a los pulmones. Se cierra con sutura de acero porque se sierra el hueso, al contrario de las otras. Si la sutura está bien hecha y los huesos están bien inmovilizados, no duele. Toracotomía posterior (en desuso): se coloca al paciente en decúbito prono y se trata de una toracotomía posterolateral que se prolonga por el borde interno de la escápula y se secciona trapecio, romboides y supraespinoso. Se usaban para acceder a la parte superior de la cavidad torácica como en el tumor de Pancoast (tumor pulmonar localizado en el vértice pulmonar). PREGUNTA: ¿Cuál es el abordaje quirúrgico más frecuente en cirugía pulmonar? a) b) c) d) e) Esternotomía media. Toracotomía anterior. Esternotomía media. Toracotomía posterior. Toracotomía posterolateral. Anatomía quirúrgica Enf. del aparato respiratorio Prof. Fernández 5.2. CIRURGÍA TORÁCICA ASISTIDA POR VÍDEO (VATS). Para muchas lesiones pulmonares se hace un abordaje mínimamente invasivo (técnica desarrollada a partir de los años 90). Se hacen 3 agujeros o puertos (pueden ser también 2 o 4) (mínima lesión muscular, triangulan un poco): por uno de ellos se introduce una videocámara por donde el cirujano observa; por otro, pinzas muy largas y tijeras; y por otro, el instrumental a usar (bisturí, grapadora…). Se opera mirando una pantalla que refleja lo que ve la cámara introducida. Las ventajas que presenta es que se genera muy poca agresión a los tejidos y recuperación postoperatoria más rápida. A pesar de que duele mucho menos y es mucho menos agresivo que la cirugía convencional, no siempre se puede hacer ya que depende de las características tanto de la enfermedad como del paciente. Por ejemplo, no puede llevarse a cabo en caso de adherencias ya que para realizarse este tipo de intervención es necesario colapsar un poco el pulmón para que puedan entrar los instrumentos y podamos ver, y desgarraríamos la pleura visceral; y no sirve para neumonectomías porque no sale por el agujero físicamente. Tampoco en el caso de linfadenectomías muy extensas. La cirugía torácica asistida por vídeo (VATS) permite evitar fracturas en las costillas o grandes lesiones musculares; en la cirugía clásica, se haría una toracotomía posterolateral. La desventaja que presenta esta técnica es que no alcanza a tener la capacidad de maniobra de la cirugía clásica; hay que estar preparados para pasar de la VATS a la cirugía abierta en cualquier momento por si se produce una complicación. En A Coruña, el Dr. Diego González Rivas ha diseñado una técnica únicamente por un puerto (un orificio), de más o menos 2 cm, con instrumentos diseñados específicamente para tal técnica, conocida como uniportal VATS (cirugía torácica asistida por vídeo por un único puerto). Es importante porque muchos de estos enfermos son fumadores, y si se le hace una lesión importante, el postoperatorio será muy duro por el dolor y por la disminución de su capacidad funcional per se. En el caso de utilizar esta técnica novedosa por un único puerto, el postoperatorio es mejor con menos repercusión para el paciente. Lo más reciente, son los robots, siendo el Da Vinci el más utilizado. Una vez hechos los 3−5 puertos, el que opera es el robot dirigido por el cirujano, quien a través de un sistema de cámara y video ve y dirige lo que está haciendo el robot. El daño quirúrgico es mínimo y la seguridad es máxima, pero se tarda más en aprender a utilizarlo. Anatomía quirúrgica Enf. del aparato respiratorio Prof. Fernández 6. RESECCIONES PULMONARES La resección pulmonar (de nódulos, quistes…) una de las operaciones más frecuentes en cirugía torácica. 6.1 TIPOS DE RESECCIONES PULMONARES: A. Resecciones anatómicas o típicas: es la que sigue los límites anatómicos. Sería el caso de una neumonectomía, segmentectomía o lobectomía según se reseccione un pulmón entero, un segmento o un lóbulo, respectivamente. Es utilizada en situaciones que requieran una actuación agresiva como por ejemplo un tumor maligno. B. Resecciones no anatómicas o atípicas (en cuña): en este caso, se extirparía sólo la lesión o un trozo que incluya la lesión, es decir, sin guiarnos por límites anatómicos. Se hace en aquellos casos en los que el paciente tiene una reserva funcional reducida y el tamaño lesional es menor a un segmento. Por tanto, es una técnica frecuente en personas inmunodeprimidas o que después de la intervención serán sometidos a tratamientos que disminuyan su sistema inmune (por ejemplo, un tratamiento quimioterápico). También utilizaremos esta técnica en el caso de los hamartomas o las metástasis (se extrae poco parénquima pulmonar para que se preserve el sano y poder extraer si se produce otra metástasis posteriormente). En ese tipo de resección no se respetan los límites anatómicos. Resección en manga: en el caso de un tumor carcinoide que afecte a un bronquio, en vez de resecar todo el pulmón se reseca el fragmento de bronquio afectado y después se anastomosas los extremos que quedan. Así solo se elimina la lesión. 6.2 CONSECUENCIAS DE UNA RESECCIÓN PULMONAR: Cuando a un pulmón se le practica la resección de un lóbulo, por ejemplo, del LSD y LMD por un tumor de Pancoast, observaremos en una radiografía frontal de tórax que hay una elevación del diafragma, se desplaza el mediastino hacia el hemitórax de la lobectomía y el lóbulo que queda tras la misma, se expande un poco para ocupar el espacio dejado por los otros dos. Cuando lo que se quita es el pulmón entero, no hay un lóbulo que llene el espacio, el mediastino se desplaza hacia allí, el otro pulmón se hiperinsufla (hiperinsuflación compensadora), pero no ocupa todo el espacio y el hueco que queda se llena de líquido pleural (trasudado) en una Anatomía quirúrgica Enf. del aparato respiratorio Prof. Fernández semana y disminuye mucho su tamaño (de la misma forma que ocurre en un neumotórax PREGUNTA: En relación con la resección pulmonar atípica, señale la respuesta más correcta: a) Se puede utilizar para sacar metástasis. b) La forma más frecuente es la segmentectomía. c) La forma más frecuente es la lobectomía. d) Se suele utilizar para tumores de localización atípica. e) Todas las afirmaciones anteriores son igualmente correctas. 7. PLEURA: La pleura es una membrana de origen mesodérmico, un tejido continuo al que llamaremos de diferente forma según su localización. Generalmente todas las serosas (pericardio, peritoneo y pleura) tienen una capacidad que es la de trasudación y reabsorción de líquidos. La pleura visceral recubre íntimamente al pulmón y sus cisuras. Esta llega al hilio dónde se refleja y se convierte en pleura mediastínica o parietal, que envuelve toda la caja torácica por dentro. Cuando esta pleura parietal tapiza al diafragma la denominaremos pleura diafragmática y, en la pared torácica, pleura parietal costal. Si intentásemos separar la pleura visceral del pulmón acabaríamos rompiendo el parénquima pulmonar (la circulación arterial, venosa y linfática no las explicó en clase). Irrigación arterial: o Pleura parietal: arteria frénica, costofrénica, intercostales anteriores y 1.1.1 posteriores. o Pleura visceral: a través de las arterias bronquiales, que son ramas de la aorta. Circulación venosa: o Pleura parietal: venas intercostales que drenan a la ácigos. o Pleura visceral: venas bronquiales y venas pulmonares. Circulación linfática: o Pleura parietal: linfáticos del diafragma, de la pared torácica y algunos linfáticos mediastínicos. o Pleura visceral: va a drenar a los mismos que el propio pulmón. Inervación: la pleura visceral está poco inervada, al igual que la mediastínica (aunque se inflame no genera tanta sensación de dolor). La diafragmática y la costal están muy Anatomía quirúrgica Enf. del aparato respiratorio Prof. Fernández inervadas (duelen mucho, por eso las toracotomías son tan dolorosas). La inervación procede de los nervios intercostales, excepto el diafragma, cuya inervación viene del frénico. La cirugía torácica es una de las cirugías con mayor dolor postoperatorio (junto a la vesícula). *Cuando hay dolor es la pleura parietal, ya que la visceral no produce dolor. [EXAMEN]: la pleura visceral o mediastínica duele menos. El dolor que se produce se refiere a “a punta de dedo” excepto el de la pleura diafragmática. El diafragma está inervado por el nervio frénico, que viene de metámeros cervicales (C3−C5), por eso cuando se irrita el diafragma no duele el tórax, sino el cuello. PREGUNTA: En relación con la pleura y el espacio pleural señale la respuesta más correcta: a) La pleura visceral recubre el pulmón en su totalidad. b) La cavidad pleural es un espacio virtual, esto es, no tiene ningún contenido. c) La pleura es una serosa con una monocapa de células mesoteliales de origen endodérmico. d) La ausencia de líquido pleural no impide el deslizamiento de la pleura visceral sobre la parietal con los movimientos respiratorios. La ausencia de líquido en realidad SÍ impide el desplazamiento. e) La pleura visceral está irrigada en parte por las arterias intercostales. Arterias bronquiales. PREGUNTA: En relación con la presión en el espacio pleural señale la respuesta más correcta: a) En condiciones normales la presión es negativa tanto en espiración como en inspiración. b) En condiciones normales la presión es negativa en inspiración, pero no en espiración. En espiración es menos negativa, pero sigue siendo negativa. c) En condiciones normales la presión es negativa en espiración, pero no en inspiración. d) Cuando existe atelectasia se incrementa la presión. Disminuye la presión, porque hay colapso en el pulmón. e) Cuando existe enfisema disminuye la presión. No disminuye la presión intrapleural, aumenta la hiperinsuflación del pulmón. [EXAMEN] LA PRESIÓN EN EL ESPACIO PLEURAL ES SIEMPRE NEGATIVA EN CONDICIONES NORMALES. 7.1 CAVIDAD Y LÍQUIDO PLEURAL Entre ambas pleuras queda la cavidad pleural, un espacio virtual que contiene al líquido pleural, un ultrafiltrado del plasma. Con respecto a las características del líquido pleural cabe destacar: Tenemos entre 0.1−0.2mL/kg (50−100mL en un adulto normal) Componentes celulares escasos (