Cirugía Hepática y Metástasis PDF

Comisión 39 27/11/2024 Comisionista 1: Julián Pereyra Corrector: Francisco Javier Pérez Bencomo Comisionista 2: Santiago Rodríguez Romero...

Comisión 39 27/11/2024 Comisionista 1: Julián Pereyra Corrector: Francisco Javier Pérez Bencomo Comisionista 2: Santiago Rodríguez Romero Patología del Aparato Digestivo Dr. Antonio Martín Malagón TEMA 39: CIRUGÍA HEPÁTICA Y DE LAS METÁSTASIS 1. OBJETIVOS DOCENTES - La anatomía quirúrgica del hígado. - La nomenclatura de las resecciones hepáticas. - La evaluación de la resecabilidad de una lesión hepática. - Los aspectos técnicos generales de las resecciones hepáticas: Las técnicas de control vascular y la guía instrumental. - Las indicaciones, estrategias para aumentar la resecabilidad y los factores pronósticos relacionados con la cirugía de las metástasis hepáticas. Link de interés: https://extranet.aecirujanos.es/files/documentacion/documentos/hepaticaaec.pdf. Capítulos: 1, 4, 5 27 y 34. 2. ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO Descrito en 1957 por Couinaud, un “Segmento hepático”: es la unidad más pequeña de hígado capaz de realizar una función independiente y por tanto tienen un drenaje independiente tanto portal, biliar y de vena hepática. La unión de segmentos da lugar a la formación de secciones y la unión de estas da lugar al hemihígado derecho e izquierdo. Ambos hemihígados constituyen la totalidad del hígado. - Sección posterior derecha está constituida de segmentos 6 y 7. - Sección anterior derecha está constituida de segmentos 8 y 5. - Sección medial izquierda está constituida de segmento 4. - Sección lateral izquierda está constituida de segmentos 3 y 2. Resección hepática reglada → extirpación de uno o varios segmentos o secciones siguiendo líneas de corte anatómicas y ligando los pedículos portales y venas correspondientes, con esto se consigue un remanente de hígado con una función adecuada. Para diferenciar secciones, segmentos y hemihígado derecho del izquierdo tomamos como referencia las cisuras portales, que no se ven anatómicamente pero se diferencian por ecografía. - Cisura portal media: por donde transcurre la vena suprahepática media. Separa hígado derecho de izquierdo. 1 Comisión 39 27/11/2024 Comisionista 1: Julián Pereyra Corrector: Francisco Javier Pérez Bencomo Comisionista 2: Santiago Rodríguez Romero Patología del Aparato Digestivo Dr. Antonio Martín Malagón - Cisura portal derecha: por donde transcurre la vena suprahepática derecha. Separa sección posterior (6-7) y anterior derecha (5-8). - Fisura umbilical: por donde transcurre el ligamento falciforme. Separa la sección medial (4) de la lateral izquierda (2 y 3). - Cisura portal izquierda: por donde transcurre vena suprahepática izquierda. Separa los segmentos 2 y 3. Lóbulo Caudado o Segmento 1 → Segmento independiente que no se incluye en ninguna sección ni hemihígado. Está localizado entre la cava y el pedículo portal. Si desplazamos el hígado hacia la izquierda queda representado encima de la cava. Este segmento tiene una peculiaridad → drena directamente tanto a la vena porta como a la vena cava. 3. NOMENCLATURA RESECCIONES HEPÁTICAS: BRISBANE 2000 3.1 Hepatectomía menor: se resecan < 3 segmentos - Resección limitada → extirpación de una lesión con un margen de seguridad. - Segmentectomía → consiste en la extirpación de un segmento. - Seccionectomía → se basa en la extirpación de una sección. La hepatectomía menor tiene menos riesgo de complicaciones que la mayor, ya que se quita menos cantidad de parénquima hepático. 3.2 Hepatectomía mayor: se extirpan ≥ 3 segmentos - Hepatectomía derecha: afecta a los segmentos 5-6-7-8. - Hepatectomía derecha ampliada: se añade el segmento 4. - Hepatectomía izquierda: 2-3-4. - Hepatectomía izquierda ampliada: se añade el segmento 5 y 8. Resección limitada Seccionectomías Hepatectomías mayores 4. RESECABILIDAD DE LAS LESIONES HEPÁTICAS Se considera a una lesión resecable cuando se pueden extirpar en su totalidad dejando cantidad suficiente de hígado funcionante con drenaje vascular y biliar adecuado. Para valorar dicha resecabilidad se hacen dos tipos de evaluaciones, una funcional y otra radiológica: 2 Comisión 39 27/11/2024 Comisionista 1: Julián Pereyra Corrector: Francisco Javier Pérez Bencomo Comisionista 2: Santiago Rodríguez Romero Patología del Aparato Digestivo Dr. Antonio Martín Malagón A. Evaluación funcional del hígado: Evaluar si el hígado funciona correctamente, pues si extirpamos una parte de parénquima malfuncionante el riesgo de insuficiencia hepática es mayor. Se realiza mediante una serie de pruebas: clínica, analítica, pruebas de imagen, pruebas funcionales específicas, volumetría del hígado remanente. Estas evaluaciones nos sirven para evitar la insuficiencia hepática postoperatoria (complicación más grave de esta cirugía) 1. Parámetros analíticos: nos indican si el funcionamiento del hígado es correcto o no. Si se cumplen hay riesgo de insuficiencia postoperatoria. Precisa una evaluación más detallada. - Bilirrubina total > 1 mg/dL. - Tiempo de protrombina < 70-80%. - Plaquetas < 100.000/mm3. - GOT / GPT, GGT elevadas. - Albúmina < 3,5 g/dL. 2. Signos de Fibrosis hepática e hipertensión portal: en pacientes con HT portal las hepatectomías tienen alta mortalidad, por lo que debemos de llevar a cabo la resección con mucha precaución y hacer una evaluación del volumen exhaustiva. - Analítica: plaquetas < 100.000/mm3. - Radiología (TC, ECO): esplenomegalia, ascitis, diámetro de la porta aumentado, circulación colateral intraabdominal, modularidad del hígado, etc… - Gastroscopia: varices esofágicas o gástricas. - Gradiente de presiones a través de venas suprahepáticas: se calcula midiendo la presión en las venas suprahepáticas: presión libre en vsh - presión enclavada. - En un hígado funcionante la resta debe ser menor a 10-12 mmHg (no hay HTP clínicamente significativa). - Si la resta > 10-12 mmHg, el paciente presenta una HT significativa. 3. Aclaramiento con verde de indocianina: la más utilizada. Se usa mucho en países orientales previo a la cirugía del hepatocarcinoma en los pacientes cirróticos. Se trata de un colorante que tiene un aclaramiento plasmático hepático. Se inyecta una cantidad de esta sustancia y pasados 15 minutos se mide cuánto queda en el plasma. - A mayor % de colorante en plasma tras 15 min, el aclaramiento es menor, lo que indica una mayor disfunción hepática. - Si a los 15 min queda entre un 0-10% de colorante en el plasma, la función hepática es normal. - Si a los 15 min, queda más de un 10% de colorante en el plasma, la función hepática está alterada y se desaconseja una resección mayor en un cirrótico. 4. Volumetría hepática: mide el volumen del hígado que quedará post-resección. Es la evaluación funcional más importante y la que mayor frecuencia de uso tiene en el HUC. - Tiene una relación directa entre el volumen del hígado remanente y su función (cuanto mayor volumen tenga el hígado que dejamos, presentará una mejor función). - En un hígado disfuncionante la cantidad de hígado que ha de quedar ha de ser superior al que hay que dejar en uno sano (A mayor disfunción de hígado > volumen de hígado remanente). - Si la disfunción es muy severa, la cirugía está contraindicada y ni siquiera pequeñas secciones de parénquima resecado pueden ser toleradas. - Necesidades de hígado remanente según disfunción: a. En un hígado sano, se puede dejar un hígado remanente de un 20%. 3 Comisión 39 27/11/2024 Comisionista 1: Julián Pereyra Corrector: Francisco Javier Pérez Bencomo Comisionista 2: Santiago Rodríguez Romero Patología del Aparato Digestivo Dr. Antonio Martín Malagón b. En cirrosis (cirugía debido sobre todo a hepatocarcinoma): 40-80% de hígado remanente dependiendo del Child-Pugh. c. Hepatopatía asociada a la quimioterapia (mtx hepáticas): 30-35% de hígado remanente. d. Colestasis (klatskin: tumor de vías biliares): 40-50% de hígado remanente. e. Esteatosis hepática (obesos o tras qtx): 30-35% de hígado remanente. - ¿Cómo se realiza la volumetría hepática? → Primero, debemos determinar qué intervención precisa el paciente y cuál será el hígado remanente. Se mide con un software aplicado a imágenes del TC y nos proporciona: - Volumen de hígado total: vht. - Volumen del hígado remanente: vhr. - Con una regla de 3, conocemos el % de hígado remanente: vhr/vht x 100. CASO CLÍNICO: Paciente que requiere una hepatectomía derecha por un tumor de 7 cm en lóbulo hepático derecho (LHD). Mediante el Software por TC podemos obtener: - Volumen hepático total no tumoral: 1750cc. - Volumen de hígado remanente (izquierdo, segmentos 1-2-3-4): 450cc → Si aplicamos la regla de 3, determinamos que: vhr/vht: 450/1750 x 100 → 25%, este porcentaje representa el hígado remanente. → Un 25% de hígado remanente será suficiente si el paciente tiene un hígado sano. En caso que tuviera un hígado cirrótico deberíamos dejar más volumen. B. Evaluación radiológica de la resecabilidad: La evaluación radiológica desempeña un papel crucial en la planificación quirúrgica, permitiendo determinar la ubicación y el número de las lesiones, así como su relación con las estructuras anatómicas críticas. Las técnicas como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) son fundamentales para: 1. Localización precisa y caracterización de las lesiones: Identificar las lesiones y establecer su número. 2. Definir el tipo de intervención: Orientar la estrategia quirúrgica más adecuada. 3. Garantizar márgenes oncológicos adecuados: Buscar márgenes libres de tumor (R0), asegurando un mínimo de 1 mm para optimizar los resultados oncológicos. 4. Evaluación de la invasión de estructuras clave: Determinar si las lesiones comprometen estructuras que imposibiliten la resección quirúrgica. Hallazgos radiológicos que contraindican la resección: Invasión de la bifurcación portal: Impide un drenaje adecuado, ya que no dejaría una porción funcional del parénquima hepático. Compromiso de las tres venas suprahepáticas: La ausencia de drenaje venoso viable imposibilita la cirugía. Volumen hepático remanente insuficiente: Un volumen remanente menor al necesario para una función hepática adecuada contraindica la intervención. Invasión de la vena cava inferior: Aunque generalmente es una contraindicación, en ciertos pacientes puede considerarse una resección con sustitución protésica. 4 Comisión 39 27/11/2024 Comisionista 1: Julián Pereyra Corrector: Francisco Javier Pérez Bencomo Comisionista 2: Santiago Rodríguez Romero Patología del Aparato Digestivo Dr. Antonio Martín Malagón C. Aspectos técnicos de las resecciones hepáticas. Técnicas de control vascular: El hígado, por su alta vascularización, presenta un desafío significativo para el control del sangrado intraoperatorio. Para mitigar estos riesgos, se emplean diversas técnicas de control vascular: - Control de la presión venosa central (PVC): a. Mantener la PVC por debajo de 5 mmHg es esencial para reducir el sangrado de las venas hepáticas, ya que la presión en estas venas está directamente relacionada con la PVC. - Maniobra de Pringle: b. Consiste en la oclusión del pedículo hepático, disminuyendo el sangrado de la arteria hepática y la vena porta. c. Es la técnica de control vascular más utilizada. d. Se recomienda realizar oclusiones intermitentes de 15 minutos con descansos de 5 minutos para minimizar el daño hepático. - Límites de tolerancia a la isquemia: e. Pacientes con disfunción hepática tienen menor capacidad de tolerar el clampeo vascular. f. Se sugiere no superar un tiempo acumulado de isquemia de 60 minutos. 5. GUÍA INSTRUMENTAL EN CIRUGÍA HEPÁTICA La cirugía hepática requiere el uso de herramientas específicas que optimizan la precisión, minimicen el daño al tejido sano y controlan el sangrado. A continuación, se detalla el instrumental más relevante utilizado en estos procedimientos: A. Ecografía Intraoperatoria La ecografía intraoperatoria se realiza directamente sobre la superficie hepática, proporcionando una visualización superior a la obtenida mediante TC o RMN en términos de: Identificación de lesiones: Permite localizar con alta precisión las lesiones que serán resecadas. Relación anatómica: Evalúa la proximidad de las lesiones a pedículos portales y venas intraparenquimatosas. Planos de resección: Ayuda a identificar cisuras portales y otros planos anatómicos clave para la planificación quirúrgica. B. Instrumentos de Disección del Parénquima Hepático Los instrumentos diseñados para la disección del parénquima hepático eliminan tejido preservando las estructuras vasculares y biliares principales, que luego se ligan o coagulan según su tamaño. Entre los más utilizados se encuentran: 5 Comisión 39 27/11/2024 Comisionista 1: Julián Pereyra Corrector: Francisco Javier Pérez Bencomo Comisionista 2: Santiago Rodríguez Romero Patología del Aparato Digestivo Dr. Antonio Martín Malagón Bisturí ultrasónico (CUSA): Emite vibraciones ultrasónicas que fragmentan el tejido parenquimatoso. Hidrodisector (hidro-jet): Usa un chorro de alta presión para separar el parénquima de las estructuras vasculares y biliares. C. Instrumentos de Hemostasia Para sellar o coagular pequeños vasos sanguíneos y conductos biliares disecados, se emplean instrumentos específicos: Coagulación monopolar (Tissuelink): Utiliza energía monopolar para coagular vasos de menor calibre. Selladores de vasos: Facilitan la hemostasia efectiva y segura durante la resección hepática. D. Grapadoras Quirúrgicas Las grapadoras son esenciales para seccionar y dividir estructuras vasculares de mayor calibre, como: Pedículos portales: Permiten una división precisa, asegurando un control vascular adecuado. Venas suprahepáticas: Su uso minimiza el riesgo de hemorragia durante la resección. 6. CIRUGÍA DE LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS Las metástasis hepáticas, especialmente las derivadas del cáncer colorrectal (CCR), constituyen los tumores malignos más comunes en el hígado. La resección quirúrgica de estas metástasis es el procedimiento más frecuente realizado en unidades especializadas de cirugía hepática. - Indicaciones de Resección Quirúrgica 1. Metástasis hepáticas de origen colorrectal: ○ Representan más del 90% de las intervenciones realizadas. 2. Metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos: ○ Requieren una evaluación minuciosa de la extensión y el control del tumor primario. 3. Otros tipos de metástasis: ○ La resección puede considerarse en casos seleccionados con buen pronóstico. - Criterios para definir un buen pronóstico: Lesiones únicas: Presencia de una única metástasis en el hígado. Pequeño tamaño: Lesiones de menor tamaño que facilitan una resección completa. Metástasis metacrónicas: Lesiones que aparecen después de un período libre de enfermedad significativo tras el tratamiento del tumor primario. 6 Comisión 39 27/11/2024 Comisionista 1: Julián Pereyra Corrector: Francisco Javier Pérez Bencomo Comisionista 2: Santiago Rodríguez Romero Patología del Aparato Digestivo Dr. Antonio Martín Malagón Buena respuesta previa a quimioterapia: Indicador de agresividad biológica favorable y posibilidad de un control a largo plazo. Metástasis susceptibles de resección quirúrgica: Además de las metástasis hepáticas de origen colorrectal y neuroendocrino, las lesiones hepáticas asociadas a los siguientes tumores pueden ser consideradas para resección, dependiendo de la extensión de la enfermedad y la respuesta terapéutica previa: - Tumores de mama. - Tumores urológicos y ginecológicos. - Tumores gástricos. - Ampulomas. - Melanomas. - Tumores de cabeza y cuello (ORL). - Sarcomas. 7. CIRUGÍA DE LAS METÁSTASIS DE CÁNCER COLORRECTAL 7.1 Resecables: La resecabilidad de las metástasis hepáticas se define por una serie de factores anatómicos, oncológicos y funcionales que permiten garantizar la seguridad y eficacia del procedimiento quirúrgico. Criterios principales para determinar la resecabilidad: - Margen oncológico adecuado: ○ La resección o ablación debe asegurar un margen de seguridad mínimo mayor a 1 mm para minimizar el riesgo de recidiva local (R0). - Volumen hepático remanente suficiente: ○ Es crucial garantizar un volumen hepático remanente funcional que soporte las necesidades metabólicas del paciente tras la cirugía. En casos seleccionados, los pacientes tienen una quimioterapia neoadyuvante previa y pueden necesitar un volumen remanente mayor. - Presencia de enfermedad extrahepática: ○ Si existe enfermedad metastásica fuera del hígado, esta debe ser igualmente resecable para considerar el procedimiento. - Evaluación del riesgo-beneficio: ○ Es esencial valorar la viabilidad de la cirugía en pacientes mayores o con comorbilidades significativas, priorizando la calidad de vida y el pronóstico global. - Recidiva hepática: ○ En caso de recurrencia de la enfermedad en el hígado, se puede considerar una nueva resección, siempre que los criterios de resecabilidad se mantengan. 7 Comisión 39 27/11/2024 Comisionista 1: Julián Pereyra Corrector: Francisco Javier Pérez Bencomo Comisionista 2: Santiago Rodríguez Romero Patología del Aparato Digestivo Dr. Antonio Martín Malagón 8. MORBIMORTALIDAD Y SUPERVIVENCIA A. Morbi-Mortalidad Postoperatoria Los procedimientos quirúrgicos para resección de metástasis hepáticas presentan tasas de complicaciones generalmente favorables: Complicaciones postoperatorias: ○ Ocurren en menos del 30% de los casos, predominando las complicaciones leves. Mortalidad postoperatoria: ○ Se mantiene baja, alrededor del 1-2%. B. Supervivencia en Resecciones R0 Las resecciones con márgenes oncológicos negativos (R0) están asociadas con una mejora significativa en la supervivencia. - Supervivencia global: ○ A 5 años: 40%. ○ A 10 años: 25%. - Supervivencia libre de enfermedad: ○ A 5 años: 25%. ○ A 10 años: 20%. C. Datos del Hospital Universitario de Canarias (HUC): La curva de supervivencia específica del HUC en resecciones R0 de metástasis hepáticas muestra resultados notablemente superiores, con una supervivencia global a 5 años cercana al 60%. 9. ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LA RESECABILIDAD Históricamente, sólo entre el 10-20% de las metástasis hepáticas de origen colorrectal (CCR) eran resecables. Sin embargo, las nuevas estrategias terapéuticas han permitido aumentar la proporción de casos resecables hasta un 40-50%. Estas técnicas incluyen abordajes multimodales dirigidos a reducir el tamaño tumoral, optimizar el hígado remanente y manejar metástasis complejas. A. Quimioterapia Neoadyuvante Indicada en pacientes con enfermedad inicialmente irresecable o con factores de mal pronóstico: Características que sugieren mal pronóstico: ○ Metástasis de gran tamaño (> 5 cm). 8 Comisión 39 27/11/2024 Comisionista 1: Julián Pereyra Corrector: Francisco Javier Pérez Bencomo Comisionista 2: Santiago Rodríguez Romero Patología del Aparato Digestivo Dr. Antonio Martín Malagón ○ Metástasis múltiples y bilobares (> 5). ○ Metástasis sincrónicas (simultáneas al tumor primario). ○ Presencia de enfermedad extrahepática. ○ Enfermedad irresecable. Resultados: ○ Los ciclos de quimioterapia pueden reducir significativamente el tamaño de las lesiones hepáticas, llegando incluso a la desaparición completa de algunas, lo que mejora las opciones quirúrgicas. B. Embolización Portal Esta técnica está dirigida a aumentar el volumen del hígado remanente en casos donde este sería insuficiente tras la resección. Procedimiento: ○ Se ocluye la vena porta del lado afectado (ej. porta derecha) mediante técnicas de radiología intervencionista. ○ La embolización estimula la hipertrofia del lado contralateral sano debido al aumento del flujo sanguíneo. Ejemplo clínico: ○ Lesión grande en el lado derecho del hígado y lóbulo izquierdo pequeño. La embolización del lado derecho permite el crecimiento del lóbulo izquierdo, habilitando una resección segura. C. Cirugía en Dos Tiempos Indicada en casos de metástasis bilobares, cuando hay lesiones en el hígado remanente y en el hígado a resecar. Primera intervención: ○ Se resecan las lesiones del hígado remanente. Intervalo: ○ Se realiza una embolización portal para inducir hipertrofia en el hígado sano (aproximadamente 3 semanas). Segunda intervención: ○ Hepatectomía del hígado previamente embolizado. D. Cirugía Combinada con Ablación Térmica La ablación térmica es una alternativa o complemento a la cirugía en casos seleccionados. Técnica: ○ Destrucción del tumor mediante calor generado por una aguja insertada en el tejido tumoral. ○ Permite tratar metástasis sin resecar parénquima hepático. Indicaciones: 9 Comisión 39 27/11/2024 Comisionista 1: Julián Pereyra Corrector: Francisco Javier Pérez Bencomo Comisionista 2: Santiago Rodríguez Romero Patología del Aparato Digestivo Dr. Antonio Martín Malagón ○ Útil para metástasis aisladas en el hígado remanente o en pacientes con reservas hepáticas limitadas. Limitaciones: ○ Los resultados de la ablación térmica son inferiores a los obtenidos con la resección quirúrgica en términos de control oncológico a largo plazo. 10. FACTORES PRONÓSTICOS DE LA RESECCIÓN DE METÁSTASIS HEPÁTICA El pronóstico tras la resección de metástasis hepáticas puede estimarse mediante un sistema de puntuación que evalúa factores clave. Cada factor presente equivale a un punto, y el total de puntos se correlaciona directamente con la supervivencia a 5 años: a mayor puntuación, peor pronóstico. Factores pronósticos negativos: 1. Estadío C de Dukes en el tumor primario: ○ Indica un estadio avanzado del cáncer primario, con mayor probabilidad de diseminación agresiva. 2. Intervalo libre de enfermedad < 12 meses: ○ Cuando las metástasis aparecen rápidamente tras el diagnóstico del tumor primario, se asocia a una enfermedad más agresiva. 3. Número de metástasis > 1: ○ La presencia de múltiples lesiones sugiere una mayor carga tumoral y peor control de la enfermedad. 4. Tamaño de las metástasis > 5 cm: ○ Las lesiones de mayor tamaño suelen ser más difíciles de resecar completamente y tienen un mayor riesgo de recidiva. 5. CEA > 200 ng/ml (antígeno carcinoembrionario): ○ Un nivel elevado de este marcador tumoral refleja una mayor agresividad biológica del cáncer. 10 Comisión 39 27/11/2024 Comisionista 1: Julián Pereyra Corrector: Francisco Javier Pérez Bencomo Comisionista 2: Santiago Rodríguez Romero Patología del Aparato Digestivo Dr. Antonio Martín Malagón PREGUNTA MIR: 1. ¿Cuál de los siguientes tumores de hígado es más frecuente en los países desarrollados? a. Colangiocarcinoma b. Hepatocarcinoma c. Metástasis de cáncer de estómago d. Metástasis de cáncer de páncreas e. Metástasis de cáncer de colon PREGUNTAS DE EDPUZZLE: 1. ¿Qué estructura anatómica discurre por la cisura portal derecha y que regiones anatómicas delimita? a. Vena suprahepática derecha y delimita sección anterior derecha y medial izquierda. b. La vena suprahepática derecha y delimita sección anterior y posterior derechas. c. Vena suprahepática media y delimita hígado derecho e izquierdo. d. Vena suprahepática media y delimita sección anterior y posterior derechas. 2. ¿Cuál de las siguientes intervenciones es una hepatectomía mayor? a. Segmentectomía del 4. La extirpación de un solo segmento es una hepatectomía menor. b. Seccionectomía anterior derecha. En la seccionectomía anterior derecha se extirpan dos segmentos hepáticos, el 5 y el 8, por lo tanto es una hepatectomía menor. c. Resección limitada. La resección limitada es la extirpación de una lesión hepática generalmente subcapsular con un margen de tejido sano de seguridad pero sin coincidir exactamente con un segmento anatómico. d. Hepatectomía derecha. En la hepatectomía derecha se extirpan los segmento 5,6,7 y 8 por tanto una hepatectomía mayor. 3. Tras planificar una hepatectomía , ¿qué es el volumen de hígado remanente? a. El volumen que ocupa el tejido tumoral en el hígado. b. El volumen hepático que va a quedar tras la resección. El volumen del hígado que va a quedar tras la resección (hígado remanente) medido por tc es directamente proporcional a la función que va a tener este y por tanto es importantísimo calcularlo para evitar el riesgo de disfunción en el postoperatorio. c. El volumen de hígado que vamos a extirpar. d. El volumen total del hígado previo a la cirugía. 4. ¿Qué maniobra disminuye mucho el sangrado de venas suprahepáticas durante una hepatectomía? a. Pringle. La oclusión temporal del pedículo hepático disminuye el sangrado de las ramas de los elementos vasculares que discurren en su interior como son la arteria hepática y la vena porta, pero no de las ramas de las venas suprahepáticas. b. Compresión de la cava. c. Mantener una presión venosa central baja. La presión venosa debajo de 5 mmHg disminuye mucho el sangrado procedente de las venas suprahepáticas. d. El uso de selladores. 11 Comisión 39 27/11/2024 Comisionista 1: Julián Pereyra Corrector: Francisco Javier Pérez Bencomo Comisionista 2: Santiago Rodríguez Romero Patología del Aparato Digestivo Dr. Antonio Martín Malagón PREGUNTAS DE WOOCLAP: 1) Paciente de 78 años que a raíz de dolor abdominal de varios meses de evolución y pérdida de 10 kg de peso se le realizan pruebas de imagen obteniéndose la siguiente imagen. Se solicita alfa-fetoproteína con un resultado de 2292,8 ng/dl, siendo el resto de la analítica y pruebas hepáticas normales. El paciente tiene buen estado general y es independiente para todas las actividades de la vida diaria. ¿Qué localización ocupa el tumor y qué segmentos cree que afecta? a. Ocupa casi todo el hígado a excepción de los dos segmentos laterales izquierdos. Segmentos 5-8, 6-7-4, 2 y 3. b. Ocupa todo el hígado extendiéndose hasta la vesícula biliar, por lo tanto segmentos 5-8, 6 y 7. c. Ocupa el hígado izquierdo por lo tanto segmento 2-3 y 4. d. Ocupa el segmento 7. e. Ocupa la sección posterior del hígado derecho, segmentos 7 y 8. 2) ¿Cuál cree que es el manejo más adecuado para el paciente? a. Biopsiar la lesión para establecer el diagnóstico. b. La lesión tiene criterios de mal pronóstico por lo tanto debemos iniciar quimioterapia neoadyuvante y ver respuesta. c. Dado que el hígado remanente (izquierdo) parece pequeño debemos medir el volumen del mismo y si se confirma realizar una embolización portal. Técnica dirigida a aumentar el volumen del hígado remanente en casos donde este sería insuficiente tras la resección. d. Dado que el tamaño de la lesión y la edad del paciente se considera irresecable y se realizará una embolización transarterial (TACE). e. Realizar una hepatectomía derecha. 12 Comisión 39 27/11/2024 Comisionista 1: Julián Pereyra Corrector: Francisco Javier Pérez Bencomo Comisionista 2: Santiago Rodríguez Romero Patología del Aparato Digestivo Dr. Antonio Martín Malagón 3) Tras realizar la embolización y esperar 3 semanas se repite la volumetría con resultado de hígado remanente 450 cc y volumen total 1200 cc. Cual es la actitud más correcta. a. Dado que el paciente es cirrótico y el volumen remanente se considera insuficiente no se puede resecar y se debe considerar inmunoterapia. b. Realizar una hepatectomía izquierda. c. Dado que el volumen es insuficiente para un cirrótico se debe volver a embolizar y esperar tres semanas más. d. Realizar una TACE. e. Hacer una hepatectomía derecha. Se puede resecar ya que el paciente no es cirrótico y el hígado remanente es mayor al 20%. Duda de un compañero: Al embolizar un lado del hígado, mientras se espera que el otro aumente de tamaño, el lado embolizado ¿no se necrosa dando lugar a una respuesta inflamatoria sistémica? No, porque normalmente se emboliza la vena porta, la cual lleva un 80% de volumen sanguíneo al hígado pero sólo un 20% del oxígeno, entonces lo que se consigue es que la mayoría del flujo vaya al hígado contralateral pero no habría una falta de oxígeno significativa en lado de la embolización, lo cual no permitiría su necrosis. COMI X 1. ¿Cuál de las siguientes maniobras no es útil para aumentar la resecabilidad de las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal? a. Embolización portal del hemi-hígado enfermo con objeto de obtener hipertrofia del hemi-hígado sano. b. Quimioembolización transarterial de las metástasis previo a la cirugía con objeto de disminuir el tamaño de estas. c. Quimioterapia sistémica preoperatoria para disminuir el tamaño de las metástasis. d. Combinación de la cirugía resectiva con métodos de ablación (radiofrecuencia). e. Resección en dos tiempos con embolización portal entre ambos. 13 Comisión 39 27/11/2024 Comisionista 1: Julián Pereyra Corrector: Francisco Javier Pérez Bencomo Comisionista 2: Santiago Rodríguez Romero Patología del Aparato Digestivo Dr. Antonio Martín Malagón Respuesta correcta: 1.b 14