Douleur et personnes âgées IFSI 2024 PDF

Douleur et personnes âgées DR ANTOINE BOURDERONT, GÉRIATRE, ALGOLOGUE KARINE PAPE, INFIRMIÈRE EMDSP FÉVRIER 2024 QUIZZ, première partie Une personne âgée ressent moins la douleur? FAUX La prise en charge de la douleur de la personne âgée est une urgence Médicale VRAI L’EVA fait partie des échelles d...

Douleur et personnes âgées DR ANTOINE BOURDERONT, GÉRIATRE, ALGOLOGUE KARINE PAPE, INFIRMIÈRE EMDSP FÉVRIER 2024 QUIZZ, première partie Une personne âgée ressent moins la douleur? FAUX La prise en charge de la douleur de la personne âgée est une urgence Médicale VRAI L’EVA fait partie des échelles d’autoévaluation du sujet âgé? FAUX L’évaluation de la douleur de la personne âgée ne peut être faite que par un infirmier FAUX L’échelle Algoplus® est une échelle d’évaluation de la douleur chronique FAUX Un changement de comportement de la personne âgée doit déclencher une évaluation de la douleur VRAI L’évaluation de la douleur de la personne âgée avec des troubles de la communication sa fait uniquement avec une échelle d’hétéroévaluation FAUX Le score seuil de douleur de l’échelle DOLOPLUS ® est ≥ 5/30 VRAI Le score seuil de l’échelle Algoplus® est ≥ 2/10 FAUX L’échelle DN4 est une échelle d’hétéroévaluation de la douleur de la personne âgée FAUX Au 1er janvier 2022, 21% des personnes en France ont plus de 65 ans et près de 10% 75 ans et plus. La hausse de la part des 75 ans ou plus dans la population s’accentue en 2022 avec l’arrivée de la première génération du babyboom dans cette tranche d’âge. La part des 65 ans ou plus augmente depuis plus de 30 ans et le vieillissement de la population s’accélère depuis le milieu des années 2010 Source INSEE Les personnes âgées représentent 29 % des séjours hospitaliers du secteur du court séjour, 40 % de l’HAD et 50 % des SSR. 45 % des passages aux urgences de personnes âgées sont suivis d’une hospitalisation Source: HAS « Évaluation de la prise en charge des personnes âgées » MAIS qu’est-ce qu’une personne âgée? Pour l’OMS, il s’agit d’une personne âgée de plus de 65 ans MAIS Grande hétérogénéité chez les personnes d’une même classe d’âge: o o o o o o o Facteurs environnementaux Mode de vie Parcours de vie Pathologies chroniques évolutives Pathologies aigües Facteurs génétiques … Entre 65 et 80 ans, grand écart d’âge : pas le même métabolisme D’où la notion de fragilité = Etat de santé précaire et risque d’une dégradation rapide de l’autonomie Fragilités fonctionnelles, sociales et psychologiques La personne âgée fragile est une personne âgée qui a l’air en bonne santé! La prise en charge de la douleur du sujet âgé est une urgence = Risque de conséquences graves, de décompensation de pathologies en cascade. La douleur est très vite responsable d’une limitation fonctionnelle et d’un handicap. L’expression de la douleur est-elle différente chez le sujet âgé? Altération des grosses fibres avec l’âge par un phénomène de démyélinisation certaines personnes âgées à localiser et à décrire précisément leurs douleurs. difficulté pour Pickering G, JourdonD, EschallierA, DubrayC. Influence de l’âge sur la perception et la pharmacologie des antalgiques. Presse Méd2001 Le vieillissement cognitif pourrait perturber l’intégration de la douleur par: -les troubles de la mémoire induits, altérant l’anticipation et donc les techniques d’évitement de la douleur, mais aussi a contrario, limitant l’angoisse anticipatoire -l’atteinte des zones corticales indispensables dans l’intégration et la régulation de la douleur Vassal P., Navez M.M., Laurent B. Physiologie de la douleur et modifications liées à l’âge In La douleur des femmes et des hommes âgés, Sebag Lanoe R. et Wary B., Masson, 2003 L’expression de la douleur est-elle différente chez le sujet âgé? Complexité de détection de la douleur Plusieurs étiologies possibles = plusieurs douleurs possibles Sous expression de la douleur: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Troubles sensoriels :hypoacousie, cécité Troubles moteurs: dysarthrie, aphasie Expression douloureuse perturbée par les troubles cognitifs Troubles thymiques Cultures et croyances Cultures et croyances : quelques exemples Des patients: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Souffrir en silence Ne pas déranger Crainte des effets indésirables des médicaments Peur de la dépendance Douleur rédemptrice pour obtenir le pardon « C’est normal, ce sont mes vieilles douleurs » Des soignants: ◦ ◦ ◦ ◦ « C’est normal, c’est l’âge » « Il/elle se plaint tout le temps » Les médicament risquent d’être mal tolérés « Ce n’est pas de la douleur mais de la dépression » Spécificités de la personne âgée Fréquence des douleurs dans la population âgée Intrication douleurs aigues/douleurs chroniques (Quelles sont les différences?) La personne âgée a tendance à évaluer les conséquences fonctionnelles de sa douleur plutôt que l’intensité douloureuse Présentation atypique (symptômes d’emprunt) non spécifiques de la douleur: Asthénie, o Syndrome confusionnel, o Perte d’autonomie, o Dépression, apathie, o Anorexie… Ex : fécalome, rétention aigue d’urines : confusion, agitation o Tout changement de comportement doit être suspect Douleur aiguë – Douleur chronique Localisations douloureuses Augmentation ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Des douleurs ostéoarticulaires (cause la plus fréquente chez le sujet âgé: 50 à 70% ) Des douleurs des membres: artériopathie des membres inférieurs, plaies d’ulcères, d’escarres,… Des douleurs cancéreuses Des douleurs buccodentaires, des mucites Des douleurs de fin de vie Diminution ◦ Des céphalées ◦ Des douleurs thoraciques ◦ Des douleurs abdominales Sans oublier les douleurs induites : installation, perfusion, attelles, soins dentaires, traitements…. La douleur est ce que la personne qui en est atteinte dit qu’elle est Elle existe dès lors qu’elle affirme la ressentir, qu’une cause soit identifiée ou non La prise en charge de la douleur est une urgence médicale car elle compromet rapidement l’autonomie Risque de complications en cascade Complications de décubitus Risque de décès précoce Il faut donc être encore plus attentif à la douleur des personnes âgées, compte tenu des préjugés et des modifications de l’expression du symptôme. Evaluation et prise en charge de la douleur Plusieurs programmes nationaux de lutte contre la douleur : 1998-2002, 2002-2005, 2006-2010 Obligation du personnel infirmier : décret du 29 juillet 2004, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession infirmière Obligation du personnel aide-soignant : arrêtés du 22/10/05 et du 16/01/06 Code de déontologie médicale La prise en charge de la douleur , un travail d’équipe Evaluation de la douleur des sujets âgés Penser aux 4 composantes de la douleur Observation du patient par tous les soignants Rechercher les antécédents douloureux Interrogatoire du patient +/- des familles ou autres intervenants auprès de la personne âgée L’évaluation de la douleur : une étape incontournable Publications scientifiques et validation d’échelles pour la personne âgée Recommandations ◦ de la Haute Autorité de Santé ◦ des sociétés savantes : douleur SFETD, gériatrie SFGG et soins palliatifs SFAP Echelles d’autoévaluation Toujours privilégier les échelles d’autoévaluation, même chez le patient souffrant de démence. En cas d’échec, avoir recours aux outils d’hétéroévaluation Quelles échelles d’autoévaluation connaissez-vous? Echelle numérique: EN Cotation verbale de la douleur par le patient Chiffre entre 0 et 10 0 = absence de douleur 10 = douleur la plus forte que vous puissiez imaginer Echelle verbale simple: EVS Quel est le niveau de votre douleur à l’instant présent? 0 pas de douleur 1 Faible 2 Modéré 3 Intense (ou forte) 4 Extrêmement intense (ou extrêmement forte) Echelle visuelle analogique EVA Non retenue par les experts chez le sujet âgé Quelles échelles d’hétéroévaluation connaissez-vous? Doloplus® Echelle comportementale de la douleur chronique de 10 items en 3 sous-groupes : ◦ Retentissement somatique ◦ Retentissement psychomoteur ◦ Retentissement psychosocial 4 niveaux de cotation Douleur pour un score ≥ 5/30 Wary B, DoloplusC. Doloplus-2, a scale for pain measurement. Soins Gerontol 1999; 19:25-7 Lefebvre-Chapiro S and the Doloplus Group. The Doloplus 2 scaleevaluating pain in the elderly. Eur J Palliat Care 2001; 8: 191-4 Doloplus® Plaintes somatiques Le patient exprime sa douleur par la parole, le geste, les cris, les pleurs ou les gémissements Positions antalgiques Positions corporelles inhabituelles visant à éviter ou à soulager la douleur. Protection des zones douloureuses Le malade protège une ou plusieurs zones de son corps par une attitude ou certains gestes de défense. Mimique Le visage semble exprimer la douleur au travers des traits (grimaçants, tirés, atones) et du regard (regard fixe, vide, absent, larmes). Sollicitation Toute sollicitation quelle qu'elle soit (approche d'un soignant, mobilisation, soins, etc.) Doloplus® Toilette/Habillage Évaluation de la douleur pendant la douleur et/ou l'habillage, seul ou avec aide. Mouvements Évaluation de la douleur dans le mouvement : changement de position - transferts - marche, seul ou avec aide. Doloplus® Communication  Verbale ou non verbale Vie sociale  Repas, animations, activités, ateliers thérapeutiques, accueil des visites, etc… Troubles du comportement  Agressivité, agitation, confusion, indifférence, glissement, régression, etc. Doloplus® Apprentissage nécessaire Ne rien coter en cas d’item inadapté, le score seuil de la douleur restant identique Ne pas comparer les scores de patients différents Nécessité de connaître l’état antérieur de la personne Privilégier la cotation en équipe pluridisciplinaire L’échelle cote la douleur, et non la dépression, la dépendance ou les fonctions cognitives En cas de doute (score < 5/30), test thérapeutique Observer la cinétique des scores ECPA: il faut coter la dimension «avant les soins» réellement avant les soins, et non de mémoire OBSERVATION AVANT LES SOINS OBSERVATION PENDANT LES SOINS 5 -ANTICIPATION ANXIEUSE AUX SOINS 0: le sujet ne montre pas d’anxiété 1-REGARD ET MIMIQUE 0: visage détendu 1: visage soucieux 1: angoisse du regard, impression de peur 2: grimace de temps en temps 2: sujet agité 3: regard effrayé et/ou visage crispé 3: sujet agressif 4: expression complètement figée 4: cris, soupirs, gémissements 0: aucune position antalgique 6 -REACTIONS PENDANT LA MOBILISATION 0: le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particulière 1: le sujet évite une position 1: le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins 2: le sujet choisit une position antalgique 2: le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins 3: le sujet recherche sans succès une position antalgique 3: le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins 4: le sujet reste immobile comme cloué par la douleur 4: le sujet s’oppose à la mobilisation ou aux soins 2-POSITION SPONTANÉE AU REPOS 7 -REACTIONS DES ZONES DOULOUREUSES 0: aucune réaction pendant les soins 3-MOBILITÉ DU PATIENT 0: le sujet bouge(ou non) comme d’habitude 1: le sujet bouge comme d’habitude mais 1: réaction pendant les soins, sans plus évite certains mouvements 2: réaction au toucher des zones douloureuses 2: lenteur, rareté des mouvements inhabituelle 3: réaction à l’effleurement des zones douloureuses 3: immobilité inhabituelle 4: l’approche des zones est impossible 4: absence de mouvement ou forte agitation inhabituelle 8 -PLAINTES EXPRIMÉES PENDANT LE SOIN 0: le sujet ne se plaint pas 4-RELATION A AUTRUI 0: même type de contact que d’habitude 1: le sujet se plaint si le soignant s’adresse à lui 1: contact plus difficile à établir que d’habitude 2: le sujet se plaint en présence du soignant 2: évite la relation contrairement à l’habitude 3: le sujet gémit/ pleure silencieusement dès qu’on le soigne 3: absence de tout contact contrairement à l’habitude 4: le sujet crie/ se plaint violemment dès qu’on le soigne 4: indifférence totale contrairement à l’habitude ECPA : 0 = pas de douleur 32 = douleur totale ECPA® Morello R, Jean A, Alix M, Sellin-Peres D, Fermanian J. A scale to measure pain in non-verbally communicating older patients: The EPCA-2 Study of its psychometric properties.Pain. 2007. In press. ECPA : 0 = pas de douleur 32 = douleur totale Echelles d’hétéroévaluation ALGOPLUS repose sur une observation somatique, DOLOPLUS sur l’observation de changements de comportements ALGOPLUS n’a pas vocation à remplacer DOLOPLUS ! Afin d’harmoniser la démarche évaluative, un algorithme d’évaluation de la douleur chez les sujets âgés avec ou sans trouble de la communication verbale est applicable comme suit (version française, d’après Bonin-Guillaume S et Rat P, 2020) : Abréviations : EVS : Échelle Verbale Simple ; ECPA : Échelle Comportementale de la Personne Âgée ;PASCSLAC : Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate QUIZZ, deuxième partie La morphine est le traitement antalgique des personnes âgées en fin de vie FAUX Lorsque la prise orale des antalgiques est impossible, la voie intraveineuse est la voie d’administration à privilégier FAUX La douleur neuropathique et la douleur nociceptive sont traitées avec les mêmes molécules antalgiques FAUX Toutes les molécules antalgiques des paliers de l’OMS sont efficaces avec certitude au bout d’une heure quel que soit leur mode d’administration, en dehors des formes à libération prolongée VRAI Le fentanyl transdermique est l’opioïde fort de première intention chez la personne âgée FAUX L’oxycodone et la morphine sont deux opioïdes forts équivalents (5mg d’oxycodone = 5mg morphine) FAUX La douleur induite par les soins est une douleur causée uniquement par les soignants FAUX Seuls les traitements médicamenteux sont efficaces dans la douleur induite FAUX Traiter insuffisamment la douleur lors d’un premier soin expose à aggraver la perception des suivants VRAI La morphine est le traitement de la douleur induite FAUX Le Mélange équimolaire oxygène protoxyde d’azote (MEOPA) est gaz uniquement analgésiant FAUX La morphine à libération immédiate administrée en intraveineuse est efficace en 30mn FAUX La morphine orale à libération immédiate est efficace en 45 à 60 mn VRAI La morphine a une durée d’action de 6 heures FAUX Le gel de prilocaïne lidocaïne pour une injection à une durée de pose de 45mn pour obtenir l’efficacité optimum FAUX Film traitement antalgique: principes fondamentaux Réseau Régional Bas Normand Les traitements antalgiques Paracétamol: délai variable selon le mode d’administration Attention à l ’apport de sodium dans la forme effervescente Voie IV pas plus efficace que la voie orale Délai d’action: AINS: à éviter du fait de nombreux effets indésirables majorés par la fragilité physiologique des personnes âgées et par la polymédication: ◦ Risque hémorragique ◦ Insuffisance rénale ◦ Insuffisance cardiaque Si indispensable: prescription limitée dans le temps, à faible posologie, avec des molécules ayant une demi-vie la plus courte possible, avec surveillance étroite de la fonction rénale, du poid, de la tension artérielle et de l’apparition de signes d’insuffisance cardiaque. Prescription conjointe d’un protecteur gastrique NEFOPAM: à éviter en raison de son action anticholinergique, augmentant le risque de rétention aiguë d’urine, de tachycardie, de confusion…Il diminue le seuil épileptogène. OPIOIDES FAIBLES peuvent entraîner des effets indésirables similaires aux opioïdes forts Prescription conjointe de laxatifs osmotiques et de règles hygiéno-diététiques. CODEÏNE: Existence d’association avec le paracétamol ou l’Ibuprofène TRAMADOL: ◦ ◦ ◦ ◦ Diminution du seuil épileptogène En gériatrie, utilisation de la forme pédiatrique pour affiner la titration, améliorer la tolérance 10 gouttes = 25 mg Chez le sujet âgé > 75 ans, l’insuffisant hépatique et l’insuffisant rénal, l’élimination du nproduit est retardée → allonger l’intervalle de prise OPIOIDES FORTS: ◦ Libération prolongée : ◦ Sulfate de morphine ◦ Chlorhydrate d’oxycodone ◦ Chlorhydrate d’hydromorphone ◦ Fentanyl transdermique ◦ Libération immédiate: ◦ Sulfate de morphine ◦ Chlorhydrate de morphine ◦ Chlorhydrate d’oxycodone ◦ Citrate de fentanyl (forme transmuqueuse) ◦ méthadone Pour conclure On sait que les personnes âgées souffrent autant que les adultes, voire plus, en raison d’une sous évaluation et donc d’un sous traitement de la douleur DONC évaluation systématique avec une échelle adaptée à la personne: o o o o o A l’admission de la personne âgée ou dans les 48 premières heures Devant tout changement de comportement Quand la douleur est exprimée ou suspectée Au moment d’un soin : évaluer pour prévenir, anticiper la douleur (techniques médicamenteuses ou non médicamenteuses) A chaque mise en place d’un traitement antalgique (évaluer et réévaluer) Evaluation en équipe pluridisciplinaire de préférence (mais pas obligatoire) Utilisation de la même échelle pour le même patient. Lorsque la personne âgée est communicante et coopérante, il est logique d’utiliser les outils d’auto-évaluation. Cependant, au moindre doute, l’hétéro-évaluation évitera la sous-estimation de la douleur Ne pas hésiter à faire un test thérapeutique antalgique adapté