Allattamento al Seno PDF

ALLATTAMENTO AL SENO alveolo è il cuore della centrale di produzione del latte. composto da cellule epiteliali (lattociti) che hanno capacità secretorie intorno alle 16-20sg. in gravidanza non si ha una vera e propria produzione di latte in quanto è inibita dal progesterone prodotto dalla placenta....

ALLATTAMENTO AL SENO alveolo è il cuore della centrale di produzione del latte. composto da cellule epiteliali (lattociti) che hanno capacità secretorie intorno alle 16-20sg. in gravidanza non si ha una vera e propria produzione di latte in quanto è inibita dal progesterone prodotto dalla placenta. la lattogenesi quindi inzia con l’espulsione della placenta sotto effetto della prolattina. ANATOMIA alveolo è circondato da cellule di tipo mioepiteliale = unità contrattili che sotto l’azione dell’ossitocina si contraggono spingendo il latte fuori dai dotti. il sistema di dotti lattiferi è ramificato in profondità ed esce dai tubercoli. 10 LOBI PER MAMMELLA -> 1 LOBO -> 10 LOBULI -> 100 ALVEOLI PROLATTINA più c’è una suzione del bambino o di un tiralatte più i livelli di prolattina crescono nel sangue con secrezione pulsatile. viene prodotta 15-20 min dopo l’inizio della poppata per assicurare la produzione di latte nella poppata successiva. poppate frequenti = tanta produzione di latte riposo + buio = alti livelli di prolattina > maggiore produzione di notte. inibisce l’ovulazione, effetto immunomodulante antistress. inibita per azione diretta a livello cerebrale. OSSITOCINA rilasciata dalla porzione posteriore dell’ipofisi (neuro) e fa contrarre le cellule mioepiteliali che circondano l’alveolo > agisce sui muscoli lisci creando azioni pulsatili. muscolo liscio ha un periodo refrattario. rilasciata dopo 1 minuto da inizio poppata e attiva il riflesso di emissione di latte (3-4 emissioni/poppata). il riflesso ossitocinico è favorito dal contatto pelle a pelle, toccare, vedere annusare il proprio bambino, tranquillità, riposo, consapevolezza. ed è inibito dallo stress, stanchezza, dubbi, mancanza di fiducia, separazione dal bambino, no sostegno (le catecolamine = ormone dello stress inibisce) FIL (FATTORE DI INIBIZIONE LATTAZIONE) proteina del latte materno che entra in gioco quando l’alveolo è pieno bloccando la produzione di latte. meccanismo di difesa da ingorghi e mastiti. fattori che influenzano allattamento: mamma: controllo ormonale sistemico (Prl/Oxy) e controllo ormonale periferico (FIL) bimbo: capacità di succhiare, buon attacco e controllo dell’appetito (fino a 2.5 kg non ce l’hanno) competenze innate del bambino: riflesso di ricerca: quando qualcosa gli tocca le labbra le apre riflesso di suzione: succhia quando qualcosa gli tocca il palato (tra duro e molle) riflesso di deglutizione: quando ha la bocca piena di latte deglutisce. fasi dell’allattamento: 1 priming (lattogenesi I in gravidanza): cocktail ormonale permissivo che si sviluppa in gravidanza con picco durante il secondamento della placenta. altri ormoni quali catecolamine e adrenalina. 2 avvio (lattogenesi II o montata lattea): rimozione placenta e produzione di latte (placenta produce progesterone che inibisce la montata) 3 calibrazione (periodo critico) controllata dall’appetito del bambino e domanda/offerta. se c’è interruzione dello svuotamento alcune cellule produttrici muoiono per apoptosi. 4 mantenimento 750/24h doppio per i gemelli. influenzato da patologie del neonato, aggiunte, non fisiologica gestione) 5 declinio o svezzamento 6 involuzione segnali di fame del neonato: precoci si sveglia e si muove, tira fuori la lingue e cerca intermedi: si muove, si stiracchia e porta le mani alla bocca tardivi: diventa nervoso, rosso, piange (VA PRIMA CALMATO!) corretto attacco al seno la bocca del neonato è sempre più in basso rispetto al capezzolo quando il bimbo apre la bocca il capezzolo va inserito bene in bocca fino al punto di giuzione tra palato duro e molle (così è protetto anche da dolore), naso staccato dal seno, labbro inferiore estroflesso, mento attaccato al seno, lingue che avvolge la parte inferiore dell’areola e testa leggermente estroflessa, orecchio, spalla, anca allineati. buona suzione: cambio di ritmo dopo un po (suzioni più lente e profonde), prima suzione rapita per attivare riflesso ossitocinico, guance rotonde no schiocchi. il bimbo si stacca da solo ed è soddisfatto. consigli: bimbo rivolto verso il corpo della mamma, sostenere la schiena no testa, avicinare il bimbo al seno non viceversa suzione non efficace: rimane rapida con schiocchi, no cambio ritmo, le guance rientrano, bambino arrabbiato che si stacca continuamente, non lascia mai il seno ed è insoddisfatto, capezzolo schiacciato, dolore della mamma. benefici materni: precoce riduzione del volume uterino, ridotto rischio di cancro al seno o dell’epitelio ovarico e osteoporosi, aiuta a dimagrire, aumenta empowerment, antagonista dpp, diminuisce i costi familiari e sociali, prolunga il periodo di infertilità. il latte materno è un alimento specie specifico, digestione immediata , vengono rilasciati ormoni che favoriscono il rilassamento, serenità e aumentano l’istinto materno + legame affettivo benefici neonatali: previene allergie, intolleranze (celiachia, latte vaccino), riduce rischio di asma, obesità, malattie autoimmuni, tumori, sids, problemi ortodontici, migliora sviluppo psicomotorio, intellettivo, emotivo e sociale, mortalità neonatale del 22% l’ansia associata ad una mancata lattazione è uno dei motivi principali per cui si smette di allattare per questo ci vuole sostegno psicologico e sociale dando fiducia alle mamme + stretto contatto con il figlio. COLOSTRO: latte iniziale prodotto poco anche in gravidanza (12-16w) fino ad una sett dopo il parto. fonte di immunizzazione del neonato (alla nascita intestino sterile. proteine, minerali e pochi grassi. in più ha effetto lassativo (meconio), aiuta la stabilizzazione della glicemia (proteine), ha fattori di crescita che proteggono le mucose del neonato e prevengono intolleranze, ricco di vitamina K, protegge da virus e batteri, vitamina A che protegge da diarrea. PRIMO LATTE: consistenza acquosa ricco di proteine e lattosio, energia immediata e lo fa dissetare SECONDO LATTE: più il seno si svuota più diventa morbido e le molecole di grasso si staccano. consistenza cremosa e sazia il neonato. con il tempo nella poppata aumenta il grasso e diminuisce il flusso di latte. allattamento esclusivo LM, LM spremuto, LM Donato + soluzioni reidratanti o vitamine allattamento predominante: LM, LMS, LMD + liquidi non nutritivi come acqua o glucosata allattamento complementare: LM, LMS, LMD + qualsiasi altro alimento/bevanda non allattamento criteri di adeguatezza: 5-6 pannolini nelle 24h con urine chiare dopo 2gg di vita 3-8 scariche in 24h cresce: 150gr per una settimana durante i primi 3 mesi di vota dopo la terza w 90 gr dal 4 al 6 mese 50 gr nel secondo semestre di vita (7-12) un calo fisiologico è del 7-10% recupero del peso alla nascita in 2-3 sett il bambino non cresce per: poppata, motivi psicologici o fisici materni, condizioni fisiche del bambino. riallattazione: ristabilire la produzione di latte in una madre che aveva smesso di allattare, più facile se sono passati meno di due mesi dal parto. cosa fare lasciar poppare al seno il più possibile, massaggiare e spremere il latte tra le poppate, dare latte artificiale se necessario sostegno all’allattamento: come svegliare il bambino prima, come calmare il bambino, come valutare i segni di fame, tettarelle problemi di attacco e succhiotti e paracapezzoli possono interferire con la produzione. inoltre cibi e aggiunte sono pericolose prima della montata per aumento rischio di infezioni, allergie e interferiscono con la suzione. cose da sapere: unico alimento di cui il neonato ha bisogno nei primi 6 mesi di vita, dopo ha bisogno di alimenti complementari ma allattamento dovrebbe durare due anni, i neonati dovrebbero stare accanto alla madre ed essere allattati entro 1h di vita. tettarelle e bibe riducono la capacità di suzione. rischio di trasmissione di HIV > sieropositive sottoposte a controlli specialistici. controllare sempre il seno prima e dopo allattamento cercando differenze tra i due, ingorghi, rigonfiamenti, rossori, anatomia insolita. RAGADI ferite o irritazioni che possono causare dolore o fastidio fino a sanguinamento > allattare per periodi più brevi, attaccare e staccare correttamente il bimbo, incominciare la poppata dalla mammella meno dolorante, estrazione manuale, lavare il seno 1vt al giorno (no pomate, saponi…)strofinare latte a fine poppata. INGORGO MAMMARIO: spesso bilaterale dovuto a scorretto drenaggio del seno > latte non esce. conseguenza di inadeguato deflusso di latte materno quando la quantità prodotta è superiore a quella che il bambino succhia. prevenzione facilitare il contatto pelle a pelle, rooming-in, mostrare come allattare e spremitura, praticare allattamento esclusivo e frequente (8-12vt in 24h), no tettarella succhiotto… trattamenti allattare frequentemente, spremere latte nell’areola, applicare compresse caldo-umide prima del pasto e fredde dopo la poppata (riduce edema e infiammazione), rinforzare la fiducia della madre. utilizzo di anti-infiammatori come ibuprofene metodo della pressione inversa per attaccare subito dopo il bambino che trova una regione morbida. MASTITE: infiammazione della mammella a seguito di un infezione batterica > antibiotici per evitare formazione di acessi, allattamento al seno se si può e analgesici come paracetamolo. monolaterale da stafilococco segni e sintomi: febbre alta in poco tempo, ipersensibilità areola, arrossamento e calore cutaneo, malessere generale massaggio al seno precede l'estrazione del latte manuale o con tiralatte, può essere eseguita anche durante la poppata per aiutare il bambino ad assumere la parte più grassa. dovrebbe durare 3-4 minuti con mani calde a cosa serve? ammorbidire seno gonfio o ingorgato, aiutare il bambino ad attaccarsi, estrarre colostro per darlo al bambino con ausili, mantenere la produzione di latte, latte a disposizione se il bambino non è in grado di succhiare. bisogna rilassarsi, chinarsi in avanti tempo: per ammorbidire l’areola prima dell’attacco anche un paio di compressioni, per aumentare la produzione di latte 20 min x 6+ vt/die (1 notte), per il colostro 10 min affinchè esca qualche goccia, per sbloccare un dotto fino a quando non scompare la tumefazione, per avere latte da dare al bambino bisogna determinare il tempo in funzione del flusso e quantitativo necessario al bimbo. POSIZIONI a culla: piedi appoggiati a terra e schiena appoggiata e rilassata. bimbo sorretto con braccio corrispondente alla mammella che si offre ed è vicino alla mamma, pancia contro pancia. allineamento orecchio, spalla, anca. incrociata o presa di transizione: utile quando i bambini fanno difficoltà a tenere attacco stabile, variare la posizione a culla, prematurità, difficoltà di attacco, non prendono peso, suzione debole, mento retratto rugby: dove si trova il mento del neonato è l’area che sta drenando. utile in caso di TC, otite del neonato, ematoma da parto, raffreddore del neonato, frenulo corto, suzione debole, forte riflesso di emissione ossitocinico, mastite sdraiata sul fianco: TC, notte o per riposare, quando il bambino rifiuta il seno  a cavalcioni: otite, suzione debole, palatoschisi, frenulo corto, scarso tono muscolare. poco usata l’allattamento è a richiesta, meglio non far passare più di 3-4 ore nei primi giorni per evitare un eccessivo calo di peso. seno non deve essere lavato si igienizza da solo. doccia + colostro a fine poppata (eventualmente Purelan LANOLINA) BFHI baby friendly hospital initiative iniziativa mirata a promuovere l’allattamento al seno. aiuta le madri ad acquisire gli strumenti e capacità necessarie per allattare in maniera esclusiva per i primi 6 mesi di vita del neonato e poi continuare fino ai due anni con cibi complementari. e aiuta anche le donne che non allattano a prendere decisioni consapevoli ed informate. è stata lanciata nel 1991 dando seguito alla dichiarazione degli innocenti 1990 da allora ci sono 20.000 strutture in 152 paesi che hanno ricevuto il titolo di ospedale amico del bambino. UNICEF e OMS hanno redatto un decalogo con 10 passi che ogni struttura deve rispettare per essere riconosciuta come ospedale amico del bambino! 1 definire un protocollo scritto per l’allattamento al seno da far conoscere a tutto il personale sanitario 2 preparare il personale per attuarlo - corsi di formazione 3 informare tutte le donne in gravidanza dei vantaggi e metodi di realizzazione dell’allattamento al seno (coerenza con la persona che ho davanti) 4 aiutare le madri ad allattare gia dopo 30 minuti dal parto 5 mostrare alle madri come allattare e mantenere la secrezione lattea anche nel caso di separazione dai neonati (se mamma in TI stimolazione seno) 6 non somministrare ai neonati liquidi diversi dal latte materno tranne che su prescrizione medica (fino a 6 mesi) 7 favorire il rooming-in 24h/24 8 incoraggiare allattamento al seno a richiesta tutte le volte che il neonato sollecita nutrimento 9 non dare tettarelle artificiali o succhiotti ai neonati durante l’allattamento 10 favorire gruppi di sostegno alla pratica dell’allattamento al seno come supporto anche nel post-dimissione. dopo più di 15 anni dal 1990 si è introdotto il mother-family care che identifica i criteri globali relativi alle Cure amiche delle mamme. 1 incoraggia le mamme a trovare una persona che stia con lei come supporto psicologico e fisico durante travaglio e parto se lo vuole 2 bere e mangiare cibi leggeri durante il travaglio se vuole 3 usare metodi non farmacologici come controllo del dolore (bowl acqua calda, palla) 4 incoraggia la donna a camminare durante il travaglio e assumere la posizione che preferisce durante il parto (se non ci sono restrizioni specifiche) 5 assistere la donna senza ricorrere ad atti invasivi (rottura delle membrane, episiotomia, tc) se non necessari è importante: spiegare alla donna i vantaggi dell’allattamento dicendo che è impegnativo ma non faticoso (sincerità), dare accorgimenti concreti, affrontare con lei i problemi, accettare la sua situazione, non insistere, rendersi disponibili anche per allattamento artificiale. come ostetrica: essere continuamente aggiornata, atteggiamento positivo, sostenere la mamma, rispettare la diade mamma-bambino rinforzando il concetto che la mamma è in grado di prendersene cura, e lasciare autonomia alla mamma ricordandole che in caso di necessità ci siamo! obiettivi in SP dopo PS aiutare le madri ad attaccare al seno e fare comunque skin to skin (se possibile anche dopo TC). perchè skin to skin: mantenere caldo il neonato, tranquillizza madre e neonato regolando anche la frequenza respiratoria e cardiaca, colonizza il neonato con batteri della flora del corpo materno, riduce il pianto, permette al neonato di trovare il seno e attaccarlo, facilita la relazione affettiva. obiettivi in reparto: entro 4h accertarsi che abbia attaccato al seno, osservare la posizione di mamma e bimbo e le dinamiche relazionali, il seno della mamma (se è soffice dopo la poppata o duro, come sono i capezzoli, pelle), controllare attacco e suzione, chiedere alla mamma come si sente durante l'allattamento, dare sostegno e assicurarsi che quello che le è stato detto sia stato compreso, offrire posizioni diverse, sottolineare l’importanza di poppate frequenti. progetto ospedale amico del bambino per incoraggiare le buone pratiche e promuovere allattamento al seno. la comunità amica dei bambini per l’allattamento è una struttura socio-sanitaria territoriale che riceve dall’unicef un riconoscimento speciale per l’impegno a sostenere donne in gravidanza, neo mamme e bambini nell’avvio e proseguimento all’allattamento. obiettivi: promuovere il rooming-in, spazi adeguati e sostenere cure amiche della madre obiettivo: i materiali BFHI/BFCI sono stati integrati con criteri e pratiche importanti per la salute fisica e psicologica delle donne e perché la ricerca dimostra che migliorano l’inizio della vita dei neonati. aiutano le donne a sentirsi competenti e preparate. rispetto del codice internazionale sulla commercializzazione dei sostituti del latte materno: -nessun dipendente o collaboratore di una ditta che produce o distribuisce sostituti del latte materno, bibe o tettarelle, para o ciucci può accedere in maniera diretta o meno alle donne in gravdianza - la struttura non deve accettare da ditte che producono prodotti che rientrano nell’ambito di applicazione del codice: forniture gratuite di sostituti del latte materno, regali, doni, omaggi, materiale non scientifico, attrezzature o contributi in denaro, quote per la formazione di dipendenti. - la struttura non deve esporre parte dei materiali forniti da ditte che producano quei prodotti - non devono essere consegnati alle donne o famiglia materiale pubblicitario, campioni o altro riguardante quei prodotti - tutto il latte artificiale o speciale non può essere acquistato gratuitamente o a basso costo e dovrà essere acquistato attraverso i normali canali dell’ente. - per garantire agli operatori informazioni su alimentazione artificiale aggiornate e indipendenti da interessi commerciali vengono fatti incontri su appuntamento e autorizzati - è possibile ricevere campioni gratuiti di prodotti coperti dal codice internazionale solo a scopo di sperimentazione scientifica - gli operatori nel mantenere contatti con i rappresentanti delle compagnie devono fare in modo che non si creino conflitti d’interesse con le iniziative degli ospedali amici dei bambini. tutti gli operatori custodiscono in armadietti chiusi e non trasparenti il latte artificiale, bibe e altro, sanno spiegare perchè è importante astenersi dal dare alle mamme materiale pubblicitario, conoscono le norme contenute nel codice. gli operatori controllano regolarmente: rispetto del codice all’interno dell’azienda (tra cui la presenza di confezioni omaggio), messaggi pubblicitari non di quei prodotti l’Italia regola la commercializzazione dei sostituti del latte materno attraverso due decreti: decreto del 9 aprile 2009 n 82 attuazione della direttiva 2006/141/CE per la parte riguardante gli alimenti dei lattanti destinati alla comunità europea e esportazione a paesi terzi decreto legislativo del 19 maggio 2011 n 84 disciplina sanzionatoria per la violazione delle disposizioni di cui al decreto del ministro del lavoro, salute e politiche sociali. codice deontologico di medicina 2014 art 30 - conflitto d’interessi il medico evita qualsiasi condizione di conflitto d’interesse nella quale il comportamento professionale risulti subordinato a indebiti vantaggi economici o di altra natura dichiarandole codice deontologico dell’ostetrica art 3.6 l’ostetrica aderisce al codice internazionale per la commercializzazione dei sostituti del latte materno, ne promuove il rispetto delle norme e si impegna a denunciare eventuali violazioni codice deontologico dell’infermiere art 17 l’infermiere nell’agire professionale è libero da condizionamenti derivanti da pressioni o interessi di assistiti, familiari, altri operatori, imprese, associazioni o organismi. codice della condotta professionale per IBCLC - consulenti professionali in allattamento. dovere di un IBCLC è quello di proteggere le mamme e figli facendoli aderire ai principi e allo scopo del codice internazionale per la commercializzazione dei sostituti del latte materno e alle successive decisioni dell’organizzazione mondiale della sanità (WHO). principio 5 fornire un giudizio indipendente senza conflitti di interesse 5.1 rendere noto qualsiasi conflitto d’interesse reale o apparente 5.2 garantire che considerazioni commerciali non influenzano il giudizio professionale. dopo 6 mesi il latte materno non è più sufficiente da solo quindi ci sono alimenti complementari necessari, deve essere graduale. classificati in: alimenti di transizione: passati, purea, semisolidi - vanno incontro alle esigenze nutrizionali del bambino alimenti familiari dieta varia ed equilibrata con adattamenti iniziare troppo presto non è consigliato perchè il latte materno può essere sostituito da alimenti/liquidi che non hanno nutrienti ed energia necessaria alle esigenze del neonato, i lattanti non sono ancora in grado di mangiare alcuni alimenti (aglio, cipolla, legumi), esposizione precoce ai patogeni (diarrea, denutrizione), allergie, periodo fertile precoce. nemmeno ritardare è consigliato perchè poi è il latte materno che può non essere sufficiente (denutrizione, rallentamento crescita), potrebbe non fornire micronutrienti essenziali come ferro e zinco, potrebbero esserci effetti avversi sullo sviluppo delle capacità motorie della bocca come la masticazione. cause di bassa produzione di latte: bassa frequenza delle poppate, brevi, latte non interamente rimosso, attacco scorretto, suzione inefficiente, ritardato inizio. cosa guardo in un bambino per capire se mangia a sufficienza: aspetto sano, sveglio più di 4 ore al giorno, poppa senza limiti di tempo almeno 6vt/die, feci morbide e gialle almento 1vt/die, cresce correttamente. cause di pianto: noia o solitudine, fame, disagio (pannolino, temperatura), dolore, stanchezza, effetto di eccitanti come conservare il latte: se in contenitore sterile e chiuso a 25-37° x 4h a 15-25° x 8h, a meno di 15° x 24h, in frigo fino a 8gg (meglio usarlo entro 3-5) se congelato dipende dal congelatore se è quello del frigo 2w, se è refrigerato 3 mesi se è separato 6 mesi. lo scongelamento può avvenire lento in frigo o rapido in pentola con acqua calda. come dare al bambino il latte se decongelato: agitare il contenitore per sciogliere i coaguli, usare il latte entro 24h poi buttare, NO MICROONDE se parto multiplo - allattare anche in contemporanea se TC - la montata lattea arriva un po tardi per il difficile avvio all’allattamento a causa del dolore post operatorio e difficoltà di movimento. labioschisi e palatoschisi - si può allattare, in posizione verticale sindrome di down - incremento ponderale può essere rallentato per difficoltà alla suzione, allattare spesso ma per poco. bambini di basso peso o pretermine - contatto skin to skin, latte al bisogno, si stancano facilmente problemi e difficoltà insufficiente produzione di latte: cause rare - nuova gravidanza, contraccettivi orali con estrogeni, diuretici tiazidici (diuril), fumo, alcol, pregressa chirurgia al seno che abbia leso i dotti cause rarissime - placenta ritenuta, inadeguato sviluppo della ghiandola mammaria, grave malnutrizione cosa fare usare le competenze dell’ascolto e comunicazione, osservare la mamma, il bimbo, la poppata, le condizioni del seno, rispondere alle domande aumentando la fiducia della mamma come aumentare la produzione e assunzione di latte poppate frequenti e lunghe, correzione attacco, no para, ciucci, bibe, spremere il latte tra le poppate, somministrare il latte spremuto con tazzina o cucchiaino, eventuali aggiunte, coinvolgimento del padre, ridurre numero di sigarette, valutare uso di galattogoghi (domperidone) caratteristiche latte materno: unico, specie-specifico, individuo specifico, sempre pronto, composizione variabile (parto a termine o no, nel corso della poppata, nelle 24h, mesi, altre maternità), economico, ecologico, importante componente affettiva. tutela della madre lavoratrice D.Lgs 151/01 sicurezza di non perdere il posto di lavoro, aspettativa pagata nei primi 3 mesi, intervalli retribuiti per allattare, orari più flessibili e turni più brevi. CAMBIAMENTI FISIOLOGICI E PSICOLOGICI IN GRAVIDANZA UTERO: condizione pre-gravidica 7.5 cm e 60 gr A 28 cm e 1100gr. la dilatazione avviene a causa dell’ipertrofia delle preesistenti cellule miometriali per effetto degli estrogeni e aumento dimensione feto e aumento della quantità di tessuto fibroelastico. CERVICE l’estrogeno stimola il tessuto ghiandolare e della cervice a produrre un muco denso e appiccicoso che sigilla il canale endocervicale e previene l’ascesa di microrganismi. la cervice in gravidanza è lunga 3-4 cm e il tappo mucoso è tra orifizio uterino interno ed esterno (muco+capillari). perdite in gravidanza > liquide e muco appiccicoso OK ma se diventa bianco e con odore allora può esserci incorso un infezione per esempio da Candida se le perdite sono rosso scuro allora deriva dalla rottura dei capillari del tappo mucoso, il sangue ristagna in agina ossidandosi se le perdite sono rosso vivo non deriva dal tappo mucoso quindi ECO + chiedere se ci sono stati rapporti (rottura capillari) o distacco di placenta. OVAIO: smette di produrre cellule uovo e secerne progesterone fino alle 7a sett. per mantere l’endometrio fino a quando non se ne occupa la placenta VAGINA: estrogeni determinano un aumento delle secrezioni vaginali, sono dense, bianche e acide questo pH acido aiuta a prevenire infezioni batteriche ma favorisce lo sviluppo dei miceti. SENO: estrogeni e progesterone sono responsabili delle modificazioni. il seno si ingrandisce e le vene diventano più apprezzabili, i capezzoli turgidi e l’areola più scura con la presenza dei tubercoli di Montgomery (ghiandole sebacee protettive per la lattazione) inoltre gli ormoni determinano la secrezione di colostro (ricco di Ab e sali minerali già dalla 16a sg) SISTEMA RESPIRATORIO: il volume d’aria inspirata aumenta dal 30 al 40%, la riduzione delle resistenze da parte del progesterone permette un aumento del consumo di ossigeno dal 15-20% e aumenta la riserva funzionale. la respirazione diventa toracica e si possono presentare eventi di iperventilazione e difficoltà respiratorie. SISTEMA CARDIOVASCOLARE: aumenta il flusso sanguigno verso i sistemi d’organo per un aumento del carico di lavoro quindi verso utero, placenta e seno. invariato l’apporto a fegato e cervello. la gittata cardiaca aumenta dall’inizio gravidanza con picco alla 25-30 sg, la pressione sanguigna diminuisce soprattutto nel 2 trimestre poi rientra nel 3 a valori pre-gravidici. l’aumento di volume uterino crea una pressione sui vasi pelvici e femorali interferendo con il ritorno del flusso sanguigno causando stasi alle estremità inferiori > può portare a edema declive, varicosità delle vene delle gambe, vulva e retto. in posizione supina episodi di ipotensione posturale > dalla 28-30 sg la posizione supina porta a compressione della vena cava ascendente con conseguente riduzione del ritorno venoso al cuore e gittata sistolica sensazione di svenimento, nausea, pallore, sudorazione. sintomi transitori ponendo la donna in decubito laterale sx. flusso ematico aumenta da subito in modo da trasportare tutto l’ossigeno necessario ma l’aumento del plasma del 50% in realtà comporta un ematocrito che si riduce > anemia fisiologica pseudoanemia > aumento del fabbisogno del ferro. la produzione leucocitaria aumenta da 5600 a 12200 arrivando anhe a 20-30.000 in traaglio o primo post partum. aumenta anche fibrina e fibrinogeno > gravidanza stato ipercoagulativo data da stimolazione estrogenica per evitare un’emorragia materna SISTEMA GASTROINTESTINALE: nausea e vomito: elevati nel primo trimestre per elevato hCG. anche la produzione di saliva può aumentare diventando eccessiva ptialismo o scialorrea. > zenzero aiuta, il progesterone alto è responsabile del rilassamento della muscolatura liscia con rallentamento peristalsi intestinale > pirosi. TRATTO URINARIO: da 10 sg gli elevati livelli di estrogeni e progesterone provocano una dilatazione della pelvi renale, calici ed ureteri (risalita di batteri = infezioni). la frz urinaria compare nel 3 trimestre quando la parte presentata del feto scende nella pelvi e preme sulla vescica. in gravidanza può manifestarsi la glicosuria per incapacità del rene di riassorbire tutto il glucosio filtrato dai glomeruli. l’aumento delle pressioni vescicali può determinare l’insorgenza di incontinenza da sforzo anche dopo il parto. SISTEMA MUSCOLO SCHELETRICO: la pressione dell’utero sui muscoli addominali può causare la separazione dei muscoli retti producendo una diastasi dei retti > se grave le gravidanze successive non avranno sostegno. prevalenza di mal di schiena in gravidanza ⅔ sono affette > baricentro spostato - modificazioni colonna vertebrale - aumento cifosi dorsale anteposizione delle spalle - riduzione del volume respiratorio - iperlordosi cervicale compensatoria - piedi a papera. > quindi esercizi per aumento della forza e aerobica in acqua. per mantenere questa posizione specifici gruppi di muscoli lavorano più intensamente per sostenere il peso corporeo > si accorciano acquisendo ipertonia fino a contrattura. i muscoli antagonisti necessitano di un carico di lavoro inferiore > ipotonici. CAMBIAMENTI PSICOLOGICI dopo il parto la donna può trovarsi a vivere un senso di abbandono sentendosi sola e impreparata. alternarsi di amori ambivalenti. spesso capita di provare ansia, tristezza, irritabilità. i disturbi dell’umore post partum vengono classificati per gravità ed insorgenza in: maternity blues, dpp, psicosi puerperale. 1 maternity blues: 80%, disturbo leggero di breve durata tra il 3 o 4 gg e può durare fino ad una settimana (montata lattea) = lieve variazione dell’umore in senso depressivo episodi di pianto, sopravvalutare le difficoltà soprattutto riguardanti l’accudimento del bimbo. non è una patologia e si risolve con la vicinanza empatica e supporto psicologico se necessario ma soprattutto rete famigliare. 2 dpp: disturbo della sfera nevrotica colpisce 13% delle mamme. turba la relazione mamma-bimbo e sviluppo del bimbo cognitivo, affettivo e sociale. tristezza, senso di colpa, incapacità, inadeguatezza, tachicardia, disturbi del sonno e appetito. preoccupazione immotivata verso lo stato di salute del bimbo e momenti di disinteresse. spesso non è accettata dalla madre e dalla rete famigliare, compare un mese dopo la nascita e può continuare anche per un anno. altri fattori di rischio: biologico ormonale, questioni psicologici e culturali (età giovane, quadro depressivo pre-gravidico, lutto, no partner) famigliarità, problemi economici. richiede un consulto tempestivo psicoterapuetico e/o farmacologico. dimostrata correlazione con l’insoddisfazione lavorativa 3 psicosi: condizione rara 0.1% con esordio acuto di episodio psicotico sintomi: perdita di contatto con la realtà (delirio), depressione maggiore, disturbi del pensiero, linguaggio, memoria, disturbi dell’alimentazione e sonno, oscillazione tra instabilità emotiva e eccessiva stimolazione sino a mostrare preoccupazioni allucinatorie. di solito episodi psicotici o disturbo bipolare precedenti alla gravidanza e famigliarità. esordio rapido e richiede intervento farmacologico urgente e ospedalizzazione. VALUTAZIONE GRAVIDANZA: FATTORI DI RISCHIO fattori antenatali - li conosciamo già prima e possono essere materni o fetali fattori intrapartum li scopriamo in TdP. 1 materni: ipertensione - preeclampsia (protenuria problemi a carico dei glomeruli), diabete>se insulino dipendente rischio acidotico l’iperglicemia aumenta l’acidosi dei lattanti, pregresso TC > monitoraggio continuo, analgesia peridurale, valutazione ecografica della parete uterina o isterotomia (miomi), induzione di TdP con ossitocina (aumenta attività contrattile)>monitoraggio continuo*, colestasi gravidica (rischio di mef), emorragia antepartum (origine, perdite), condizioni materne che influenzano scambi pacentari (malattie cardiache, renali, vascolari) * o meccanico come palloncino di Luck (2 uno cervicale e uno vaginale - lo strofinamento dei due produce maturazione del collo con riduzione cervicale - contrazione - dilatazione) o con foley intracervicale. farmacologico con prostaglandine esogene 1.2 fetali: rottura prolungata delle membrane (sup o = 24h), prematurità, IUGR (crescita fetale anomala rispetto ai percentili SGA o LGA), oligoidramnios, alterata velocimetria doppler ombelicale, isomunizzazione (Rh) altri rischi: gravidanza multipla, presentazione podalica, gravidanza post termine. 2 intrapartum: sanguinamento vaginale, iperpiressia in travaglio, analgesia epidurale, ipertono uterino, LA tinto di meconio e malodorante, parto pilotato con ossitocina, BCF sospetto all’auscultazione. PH e BE pH è la misura della reazione acido-basica di una soluzione = -log(H+). la loro concentrazione è fondamentale per il mantenimento dell’omeostasi dell’organismo. nell’adulto il pH del sangue arterioso è 7.4 valori diversi portano a alcalosi e acidosi del sangue. il metabolismo nostro è aerobio, caratterizzato in presenza di ossigeno della completa ossidazione dei carboidrati > CO2 e H2O + en. ciclo di Krebs è fondamentale nelle cellule che utilizzano ossigeno nel processo di respirazione cellulare. è la via metabolica in cui confluiscono le vie di catabolismo dei carboidrati, grassi e proteine con produzione di energia chimica (sintesi elementi fondamentali per la catena respiratoria). è una via anfibolica, partecipano processi anabolici e catabolici. avviene nei mitocondri di cellule eucariotiche e nel citoplasma delle procariotiche. dal catabolismo dei glucidi e lipidi (glicolisi e beta-ossidazione) produciamo acetil coA che è il principale substrato del ciclo questo condensa all’inizio con una molecola di ossalacetato formando quindi il citrato. al termine del ciclo i due atomi di carbonio immessi dall’acetil-coA vengono ossidati in due CO2 ripristinando l’ossalacetato. resa energetica scarsa = 1GTP, 3NADH e 1FADH > quando ridotti questi trasportano elettroni fino alla catena respiratoria mitocondriale dove vengono riossidati e danno la possibilità di formare ATP da ADP. acetil-CoA + 3NAD + GTP + P + 2 H2O -> CoA + 3 NADH + 3H+ + FADH + GTP + 2CO2 quando la CO2 gassosa è in equilibrio con quella disciolta nel plasma le pressioni parziali di queste sono uguali. la presenza dell’enzima anidrasi carbonica nei globuli rossi permette la rapida idratazione della CO2 > formazione di acido carbonico (H2CO3) che va incontro a dissociazione formando H+ + HCO3-. quindi il feto in sofferenza consuma energia quindi brucia carboidrati in condizioni di aerobiosi libera CO2 e H2O. la CO2 è solubile quindi si dissocia in ioni bicarbonato e H+ > diminuzione di pH. il pH del plasma dipende dal rapporto tra le concentrazioni plasmatiche dei bicarbonati e della CO2 ed è espresso mediante la reazione di Handerson-Hasselbach pH = 6.1 + log((HCO3-)/(s x pCO2)) il secondo è la concentrazione della CO2 disciolta nel plasma espressione sia della pressione parziale di CO2 (pCO2) sia del coefficiente di solubilità della CO2 nel plasma. il mantenimento del pH nei liquidi dell’organismo è importante per il mantenimento dell’omeostasi dell’organismo. una severa acidosi può portare a coma e morte mentre una severa alcalosi può essere letale causando convulsioni e coma. acidosi respiratoria e metabolica: si manifesta in condizioni patologiche come in caso di riduzione della superficie respiratoria polmonare ed in qualsiasi altra condizione interferisca con gli scambi gassosi tra sangue e aria alveolare > si formano eccessivi livelli di anidride carbonica che viene convertita in acido carbonico e infine in H+ e CO3-. questo avviene ad esempio nel diabete mellito o diarrea grave e nel vomito. la componente respiratoria dell’acidosi è misurata dalla pCO2 attuale che in condizioni normali è di 40mmHg e valori superiori in caso di acidosi mentre inferiori nell’alcalosi. la componente metabolica può essere misurata con il Buffer Base o con il Base Excess che è preferito = potere tamponante attuale di un campione di sangue - potere tampone teorico normale (BB attuale - BB normale). mmol/L in condizioni fisiologiche BE = 0 ed è - in acidosi e + in alcalosi. equilibri acido-base nel feto i meccanismi di compenso dell’equilibrio acido-base non sono ancora attuabili perchè polmoni e reni immaturi quindi lo scambio gassoso fetale e equilibrio acido base è garantito dalla placenta. il sangue fetale ha una pO2 inferiore e una pCO2 superiore, un pH più basso e un BE negativo. > presupposto per cui avvengono scambi transplacentari. ma in caso di patologie materne respiratorie o cardiache, compressione aorta materna, distacco parziale di placenta, infarti placentari acuti, diminuzione perfusione utero-placentare > disturbano lo scambio -> acidosi respiratoria. se nel feto p=2 < 12mmHg -> glicolisi anaerobica -> aumenta la produzione di acido lattico che si accumola -> acidosi. ma nel feto la via aneroica è meno efficace: con ossigeno 1 glu -> 38 ATP + 6 CO2 senza ossigeno 1 glu -> 2 ATP e 2 acido lattico. i sistemi tampone più efficaci per contrastare acidosi sono: bicarbonati plasmatici e emoglobina. acido lattico nel feto è tamponato dal bicarbonato di sodio > aumento CO2 mentre l’acidosi riduce l’affinità dell’emoglobina con l’ossigeno per effetto Bohr quindi questa si lega ai protoni > non dura a lungo. rapidità calo pH a seconda delle interruzioni degli scambi: apporto di ossigeno interrotto > pH scende di 0.5 unità in 3-4 min quando il deficit è del 10% passano 30 minuti prima di riscontrare lo stesso calo quando è del 4% passano 60-80 min. perchè è meglio il BE? il pH non varia linearmente al cambiare della concentrazione degli ioni idrogeno. l’eccesso di base presenta una correlazione lineare con grado e durata dell’acidosi metabolica. l’eccesso di base presenta una correlazione lineare col grado e durata dell’acidosi metabolica > indice utile per valutare grado e durata dell’acidosi LA CARDIOTOCOGRAFIA (CTG) si basa sulla registrazione della frequenza cardiaca e delle contrazioni uterine materne > verifica dell’effetto delle contrazioni uterine o dei movimenti attivi fetali sulla frequenza fetale. come si effettua? apparecchiatura funzionante, velocità di scorrimento standard della carta deve essere unica (italia = 1cm/h), registrare sul tracciato il nome della gestatante, epoca gestazionale, data e ora di inizio del ctg. posizionare i trasduttori fissandole con due cinture valutando il giusto livello di aderenza, il trasduttore del bcf va collocato nel punto in cui la sua rilevazione è maggiore quindi nel dorso fetale, il tocogramma va tarato quando l’utero non è contratto, il pulsante per la rilevazione dei maf deve essere spiegato e dato alla gestante, annotare sul tracciato qualsiasi manovra. durata 20/30 minuti ma può anche essere di più (da noi in travaglio viene fatto in continuo) il ctg viene usato per rilevare precocemente segni di ipossia fetale, acidosi metabolica e danno cellulare linea di base = frequenza media in un tratto di almeno 10 minuti escludendo variazioni periodiche o episodiche deve essere tra i 110 e 160 bpm. tachicardia lieve 161-180 bpm, grave > 180bpm bradicardia lieve 100-109, grave < 100 respirazione profonda, idratazione, cambio posizione (decubito laterale o a carponi) si dice bradicardia se continua per 10 minuti se diminuisce la PA materna ci può essere un prolasso di funicolo o distacco di placenta. per definirsi accelerazione deve essere di 15 bpm sopra i 160 bpm (un quadratino in altezza sono 10bpm) e durare almeno 15 secondi quindin metà quadratino in larghezza) nei prematuri a 30-32 sg, almeno 10bpm per almeno 10sec. c’è un graduale aumento della linea di base fino alla 30-32 w per lo stato di maturazione del sistema nervoso autonomo (sistema simpatico aumenta la fcf, mentre il sistema parasimpatico la diminuisce) se le accellerazioni sono in corrispondenza delle contrazioni ed hanno una forma specifica allora si dice essere un meccanismo compensatorio allo schiaccimento ! decelerazione: rallentamento della fcf sotto la linea di base di 15bpm per almeno 15sec. se nel tracciato senza accelerazioni e con variabilità inferiore a 5 bpm in questa definizione rientrano anche rallentamenti inferiori a 15bpm. decelerazione uniforme=ha una forma che si mantiene costante riprendendo quella delle contrazioni e possono essere precoci (in concomitanza con la contrazione) > cause: riflesso barocettivo = compressione della testa nello scavo pelvico durante il periodo espulsivo e attivazione risposta vagale. tardive (dopo) > inizia tra la metà e la fine della contrazione con punto più basso circa a 20sec dal picco > il feto ha esaurito le proprie riserve d’ossigeno iposviluppo, IUGR, travaglio prolungato. se qua la variabilità è conservata allora cerca di compensare se no si parla di depressione miocardica. possibilità di paralisi cerebrale + basso apgar. oppure variabili > riduzione del flusso ombelicale per compressione dei vasi funicolari, se non sono accompagnate da altre patologie della fcf allora non vuol dire basso apgar. indice predittivo patologico, non compensa variabile= aspetto diverso da quello della contrazione ma simili tra loro meccanismo compensatorio. variabili atipiche: prognosi neonatale peggiore perdita accellerazione prima e dopo: dalla linea di base decelera? occlusione funicolo esito migliore oppure accelera e poi decellera? deficit metabolico di compensazione lento ritorno alla LB decelerazione bifasica accelerazione secondaria prolungata con scarsa variabilità che supera la LB di 20bpm per 20 sec. perdita di variabilità durante la decelerazione ripresa della LB ad un LIVELLO INFERIORE FHR che scende sotto i 70 bpm per più di 1min decelerazioni prolungate improvviso cale della fcf sotto la LB per almeno 2 minuti ma sempre inferiore a 10 minuti > se no è bradicardia e aumento di acidosi. quindi decelerazioni tardive ripetute, ridotta variabilità della LB con decelerazioni variabili o tardive, decelerazioni variabili atipiche, decelerazioni prolungate ripetute = aumento rischio fetale le decelerazioni possono essere a V a U o a W la variabilità è l’espressione delle oscillazioni della FCF determinate fisiologicamente in risposta al complesso degli stimoli che raggiungono il feto e quindi attibazione del SNA > indice di reattività che riflette il benessere del feto. cambia a seconda dell’epoca g. a lungo termine: oscillazione d’insieme di battiti variabilità a breve termine, istantanea: battito-battito valutabile solo con metodiche di rilevazione computerizzata assenza o riduzione della variabilità nel tempo = allarme linea di base regolare = no decelerazioni > non si può fare diagnosi di sofferenza fetale ma non la si può escludere bisogna quindi valutare il pH fetale e l’indice di Apgar. patterns di variabilità: ondulatorio: variabilità tra i 10-25 bpm ondulatorio ristretto: variabilità tra 5-10 bmp, silente: < 5bpm, saltatorio: > 25bpm una ridotta variabilità quindi può essere causata da ipossiemia fetale causata da vasculopatia della placenta, anemia fetale e altre anomalie quindi: nella valutazione di un ctg bisogna tener conto dei 4 parametri di valutazione della fcf (frequenza di base, variabilità, accelerazioni e assenza di decelerazioni). benessere = variabilità, accelerazioni e MAF, alternanza sonno-veglia e decelerazioni (attività + quiete > SN sviluppato) va contestualizzato rispetto: epoca gestazionale, patologie materne (ipertensione, diabete), farmaci, patologie fetali concomitanti, fasi di travaglio (prodromi, attiva dilatazione = non mi aspetto ridotta variabilità, latente e attiva espulsione - tracciato simil-patologico) ctg in travaglio i criteri di lettura possono riassumersi in: rassicuranti, non rassicuranti, anomali (2 o + criteri non rassicuranti). come intervenire: correzione posizione materna, correzione febbre materna (paracetamolo), correzione ipovolemia materna (1000 cc in infusione rapida anche con sali minerali), stop ossitocina, tocolisi (1fl in 500 cc di fisiologica a rapida infusione), ossigeno materno, test di clark: stimolazione della testa fetale per 15 secondi durante la visita, prelievo scalpo fetale per valutare l'equilibrio emogasanalitico se la ctg rimane non rassicurante nonostante le procedure sopra elencate. pH ed eccesso basi pH: 7.20-7.45 = ben ossigenato, 7.20-7.15 moderata acidosi respiratoria, 7.15-7.00 acidosi importante (neonatologo) eccesso basi = 0 normale, -0.4 a -8 lieve, fino a -12 moderata e da -12 grave acidosi metabolica. errori di interpretazione: è influenzata da variabilità inter e intra operatore, sono minori se il tracciato viene interpretato nel suo insieme facendo riferimento a singole caratteristiche e al quadro clinico. c’è una correlazione tra interpretazione e anni di esperienza. i sistemi informatizzati migliorano la qualità dell’interpretazione ma l’analisi computerizzata anchora non può essere raccomandata da sola come standard d’assistenza. cCTG (il tracciato resta computerizzato per 1h dopo passa a non) il sistema più diffuso si basa sugli algoritmi di Dawes e Redman. la misura dell’intervallo tra i battiti cardiaci esclude gli errori di lettura. accelerazioni = deviazione della fcf al di sopra della linea di base maggiore di 10bpm di durata superiore ai 15 sec. il sistema identifica due tipi di decelerazioni: I diminuzione sotto la LB di 10bpm di durata minima di 60sec e II riduzione della LB di almeno 20bpm per almeno 30sec. criteri: alta variabilità, assenza di grandi decelerazioni, almeno un movimento fetale e almeno 3 accelerazioni e FCF di base uguale o superiore a 115bpm ed inferiore a 160 perdita di segnale: se supera il 25% per 5 minuti viene emesso un segnale acustico e compare un messaggio > regolazione trasduttore indicazioni per la registrazione: registrazione dubbia della fcf, scarsi MAF, scarsa crescita feto, ipertensione, pre-eclampsia, diabete, infezioni della madre, diminuzione LA, forme d’onda anomale al doppler dell’arteria uterina, sospetto anomalie fetali, isoimmunizzazione Rh vantaggi cctg: interpretazione obiettiva, affidabile, consente un monitoraggio longitudinale, sicurezza medico-legale per interpretazione dati. MA non può escludere eventi improvvisi, l’analisi non deve sostituire la valutazione clinica staccare il tracciato in accelerazione non decelerazione raccomandazioni: BRO non è necessario all'ingresso, nelle gravidanze a basso rischio per la valutazione del benessere fetale in travaglio meglio la rilevazione intermittente (immediatamente dopo una contrazione per 60 secondi e ogni 15 minuti con stetoscopio di pinard o strumento doppler ma meglio tracciato), differenziare prima il polso materno da quello fetale, ogni evento intrapartum che potrebbe influenzare il bcf deve essere annotato nel tracciato con firma. se: bcf inf 110 o sup 160, decelerazione, sviluppo fattori di rischio intrapartum > da intermittente a continuo. si può tornare ad intermittente se la condizione lo permette inoltre quello in continuo direttamente se esiste un rischio aumentato di morte perinatale e danno cerebrale ed encefalopatia neonatale. condizioni neonatali: dopo la nascita il prelevo da arteria ombelicale per la determinazione dell’acidemia deve essere effettuato se: tc urgente, pv operativo (manovra di Kristeller, ventosa, forcipe), apgar al primo minuti inf o = a 3. ALIMENTAZIONE IN GRAVIDANZA alimentazione varia (frutta e verdura, farinacei, proteine, fibre e prodotti caseari) PESO c’è un aumento proporzionale con il progredire della gravidanza dovuto anche all’accumolo di proteine e liquidi corporei nelle ultime 10 sett. oltre che aumento dell’utero, mammelle, sangue circolante e feto. bisogna sempre tener conto del BMI prima della gravidanza (Kh/m2) - inferiore a 18.5 incremento tra i 12.5 e 18Khg - compreso tra 18.5 e 29.4 incrementro tra i 11.5 e 16 - tra 25 e 29.9 incremento inferiore a 7kg - diabete gestazionale con obesità aumento tra 4 e 9 si torna al peso iniziale entro un anno se: non si ha preso troppo peso, attività fisica, cambiato abitudini alimentari, allattamento, controllo settimanale. Kcal non devono scendere sotto 2550 e superare le 2700 in base a BMI prima della gravidanza, velocità di aumento ponderale, età materna e attività fisica. - 20% proteine - 50% carboidrati soprattutto amido la loro corretta composizione previene obesità e insulino resistenza - grassi 30% soprattutto insaturi provenienti da pesce e vegetali (acido linoleico, alfa linoleico omega) - acido folico per la sintesi dei globuli rossi - ferro per formare emoglobina e ossigenazione soprattutto perchè spesso si verifica un’anemia gravidica - calcio fabbisogno extra di almeno 30gr (800-1000 mg/die) - iodio 200mcg /die alimenti a rischio: formaggi a pasta molle derivanti da muffe, patè anche di verdure (salmonella), fegato e derivati, cibi pronti crudi o semicrudi (salma), frutti di mare crudi, carne non ben cotta. counselling ostetrico: counselling nutrizionale anche nel post. occorre una buona formazione sul tema. ha come obiettivo il sostegno del cambiamento comportamentale del personale. diabete gestazionale OMS condizione di intolleranza ai carboidrati in gravità variabile ad esordio o primo riconoscimento in gravidanza. la provenienza è un fattore di rischio (asia meridionale, caraibi, medio oriente) etnia africana, latino-americana o sud est asiatico.