Semiología Hepática-Gastrointestinal PDF 2024

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 SEMIOLOGÍA HEPÁTICA-GASTROINTESTINAL Dr. Emerson Godínez López1 ANAMNESIS DATOS GENERALES EDAD En niños es más frecuente la gastroenteritis viral, principalmente entre los 6 meses y 2 años de edad. (9, 14) La úlcera duodenal es frecuente en personas de 30 años. La úlcera gástrica se presenta con mayor frecuencia en personas de 60 años o más. (9, 14) El cáncer de hígado, estómago y páncreas; la cirrosis hepática y la poliposis intestinal son más frecuente en mayores de 60 años. (9, 14) SEXO En hombres son más frecuentes las neoplasias de labio, lengua, esófago y estómago, la gastritis, úlcera gástrica y/o duodenal, cirrosis alcohólica, cáncer del páncreas y pancreatitis alcohólica. (9, 14) En mujeres se encuentran más frecuentemente estreñimiento habitual, litiasis biliar, neoplasia biliar primaria y pancreatitis aguda biliar. (9, 14) OCUPACIÓN Y LUGAR DE RESIDENCIA En los ambientes donde abundan los roedores, es frecuente la leptospirosis. (9, 14) En personas que permanecen largas horas sentados, tales como taxistas y traileros, se observan las hemorroides. En personas con trabajos de gran responsabilidad y tensión 1Docente Titular – Semiología Médica II 1  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 psíquica (médicos, directivos, etc.) se presentan con frecuencia: úlcera gastroduodenal, colon irritable y colitis ulcerosa. (9, 14) DATOS NACIONALES En Guatemalalas enfermedades gastrointestinales son causa importante de morbilidad, condicionadas por ambientes poco saludables, falta de agua potable, carencia de servicios de drenaje y otros; siendo la diarrea la 3ª causa de enfermedad (pero la 2ª en mortalidad), el parasitismo intestinal (en general) es la 4ª y la amebiasis intestinal la 9ª. (5) Las áreas de salud más afectadas son Guatemala Central, Quetzaltenango, Chimaltenango, Escuintla y Jutiapa. (5) La apendicitis aguda, hernias y colecistitis son las principales causas de morbilidad quirúrgica intrahospitalaria. Apendicitis aguda, obstrucción intestinal y abdomen agudo son las principales causas de mortalidad quirúrgica. (5) ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS FAMILIARES Existe predisposición familiar al cáncer, litiasis biliar y úlcera duodenal. (9, 14) MÉDICOS Pacientes tratados con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y/o esteroides pueden padecer de gastritis y úlceras gastroduodenales. (9, 14) Los antihipertensivos y antibióticos (amoxicilina y ampicilina) favorecen el aparecimiento de diarrea. (9, 14) Casi todos los antibióticos pueden conducir a una infección por Clostridium difficile, responsable del cuadro clínico conocido como colitis pseudomembranosa. (9, 14) 2  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 Un cuadro clínico de disentería ocasionado por entamoeba histolítica, puede ir seguido de absceso hepático amebiano. (9, 14) El consumo de inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol o lanzoprazol) favorece el aparecimiento de pólipos gástricos. (9) La poliposis se asocia a divertículo, y también predispone a cáncer colorectal. (9, 14) En pacientes con infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es frecuente encontrar diarrea crónica. (9) La gastritis por Helycobacter pylori relaciona con úlcera gastroduodenal y linfoma gástrico. (9) Las infecciones por virus de la hepatitis B y C se asocian a hepatitis crónica y esta al desarrollo de cirrosis y cáncer hepático (hepatocarcinoma). (9, 14) El antecedente de hipertiroidismo, puede ser la causa de que un paciente presente diarrea; mientras que el hipotiroidismo puede causar estreñimiento. (9, 14) VICIOS-MANÍAS El tabaco y abuso de café, son factores que cuentan en la aparición y recidiva de gastritis, úlcera gastroduodenal; y el primero a cáncer gástrico. El consumo de bebidas alcohólicas, se asocia con hepatitis alcohólica, cirrosis hepática, gastritis, úlcera gastroduodenal y pancreatitis. La promiscuidad sexual, determina el aparecimiento de padecimientos tales como hepatitis B y C. (9, 14) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS ALIMENTACIÓN Un riesgo aumentado de cáncer de estómago se ha visto con una alimentación que contenga grandes cantidades de alimentos ahumados, pescado, carne salada y vegetales conservados en vinagre. Los nitritos y nitratos son sustancias que se encuentran comúnmente en las carnes procesadas, y su alto consumo predispone a patologías como cáncer gástrico. (9, 14) 3  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 Por otra parte, consumir frutas, verduras y vegetales frescos que contengan vitaminas antioxidantes (tal como vitamina A y C) disminuye el riesgo de cáncer de estómago y colon. (9, 14) Las dietas pobres en fibra favorecen el estreñimiento. (9, 14) SÍNTOMAS ¨ DOLOR ABDOMINAL FISIOPATOLOGÍA: EL DOLOR ABDOMINAL, SEGÚN SU MECANISMO DE PRODUCCIÓN PUEDE SER DE DOS TIPOS: VISCERAL Y SOMÁTICO. (4) Dolor visceral: se origina en órganos abdominales que son cubiertos por el peritoneo visceral. Los receptores dolorosos se ubican en la pared muscular de las vísceras huecas y en la cápsula de los órganos macizos. Los receptores son sensibles a: (4) Estiramiento (obstrucción del intestino delgado). Contracción de una víscera hueca. Distensión de la cápsula de un órgano macizo (hepatitis, pancreatitis). Isquemia (trombosis mesentérica). Inflamación (apendicitis o colecistitis) o por inflamación secundaria a estímulos químicos como el ácido clorhídrico o a toxinas bacterianas. El estímulo es transmitido por las vías aferentes viscerales junto con los nervios simpáticos hasta las astas dorsales de la médula espinal, y de allí a los centros nerviosos superiores. El dolor visceral es sordo, mal localizado y puede percibirse en el abdomen a distancia de la víscera afectada. Con frecuencia se ubica en la línea media abdominal, debido a que ingresan a la médula espinal fibras nerviosas bilaterales y a que la inervación de los órganos abdominales, no depende de un solo segmento medular, sino que de varios. (4) 4  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 La velocidad con la que se instala la distensión del órgano afecto, tiene mucha importancia para la presentación del dolor. Así por ejemplo la distensión brusca del colédoco por impactación de un cálculo biliar causa dolor abdominal brusco, mientras que su distensión progresiva en caso de oclusión tumoral por un cáncer de cabeza del páncreas suele producir dolor abdominal de intensidad variable, sorda, continua o bien paroxística localizada en hipocondrio izquierdo y espalda. El dolor visceral puede presentarse como dolor referido, que es el experimentado en otro sitio distinto al estimulado. Esto es debido a que la estimulación dolorosa de las vísceras origina la sensación dolorosa en zonas más superficiales del cuerpo (piel) inervadas por los mismos segmentos de la médula espinal. Usualmente el paciente localiza el área hacia donde se refiere el dolor. Un ejemplo de este tipo de dolor lo constituye el dolor subescapular derecho de la colecistitis aguda o del cólico biliar. Dolor somático: Se produce por el estímulo de terminaciones sensitivas localizadas en el peritoneo parietal (al que inervan fibras nerviosas espinales que abarcan los segmentos D7 a L1), el mesenterio y el diafragma. El estímulo es inflamatorio y puede ser bacteriano (peritonitis) o químico (jugo gástrico estéril por perforación de una úlcera duodenal). Lo acompaña un espasmo reflejo de la musculatura del abdomen (contractura muscular) y desaparición del peristaltismo. Es brusco, localizado en el sitio de la lesión, es severo, se exacerba con los movimientos, la tos y la respiración. (4) La apendicitis aguda es un ejemplo de la fisiopatología del dolor abdominal. Al inicio se presenta epigastralgia (el dolor inicial es de tipo visceral), desencadenada por la obstrucción de la luz y la distensión de la pared del apéndice. Si la enfermedad progresa y el proceso inflamatorio estimula al peritoneo parietal (dolor somático), el dolor se localizará en el punto de McBurney. CARACTERIZACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL Duración: o Agudo: cuando es menor de 7 días, puede ser producido por apendicitis o colecistitis. o Crónico: cuando es mayor de 7 días orientará a enfermedad péptica, colon irritable o cáncer. Aparecimiento o velocidad de instauración: 5  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 o Brusco o súbito (instantáneo): Este tipo de dolor sugiere perforación de víscera hueca, pancreatitis, isquemia intestinal o rotura de un embarazo ectópico. o Gradual o paulatino: Apendicitis, hernia estrangulada, colecistitis u oclusión intestinal. Localización: o El lugar donde se presenta el dolor, puede ser el reflejo del órgano subyacente, de acuerdo a la posición anatómica que ocupa dicho órgano. Ej: la epigastralgia indicará gastritis o pancreatitis. (5) o El dolor en la región cervical sugiere la presencia de esofagitis o acalasia (falta de relajación del esfínter esofágico inferior). El dolor en el hombro indica irritación diafragmática y puede observarse en los casos de colecistitis aguda, perforación de úlcera péptica y en la peritonitis. El dolor en la región interescapular puede deberse a litiasis biliar. El dolor en la espalda puede indicar la presencia de cáncer esofágico o tumores retroperitoneales. Puede presentarse precordalgia en los cuadros de reflujo gastroesofágico y úlcera gástrica alta, indistinguible de infarto de miocardio. La epigastralgia puede ser debida a infarto del miocardio. (9, 14) Irradiación: o La irradiación del dolor se refiere a la dirección que toma la sensación dolorosa, hacia donde se propaga. Algunas veces, esta irradiación del dolor orienta hacia un tipo de órgano afectado. Ej: la epigastralgia de la pancreatitis se irradia en hemicinturón hacia el hipocondrio y dorso izquierdos. (9, 14) Carácter del dolor: o CÓLICO: Se presenta en afecciones de víscera hueca. Ej. Colelitiasis, obstrucción intestinal. RETORTIJON: En afecciones intestinales. Ej. Colitis. SORDO: En vísceras sólidas. Ej. Hepatitis. o TEREBRANTE: Cuando se presenta destrucción de tejido. Por ejemplo en pancreatitis aguda y úlcera gástrica perforada. (11) o URENTE: Cuando existe afección de mucosas. Ej. Esofagitis, gastritis y úlcera gástrica. Intensidad del dolor: o La intensidad del dolor se encuentra en relación directa con la magnitud del estímulo, aunque su percepción puede ser variable 6  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 dependiendo del umbral doloroso del paciente. La necesidad de permanecer en cama, el requerimiento de analgésicos o la aparición de diaforesis y palidez concomitantes apoyan la existencia de un dolor de gran intensidad. Alivio y/o agravamiento del dolor: o Hay que analizar si se produce variación del dolor con la respiración, con la ingesta, con el vómito o con la deposición. Aumento de la intensidad del dolor: o El dolor por irritación peritoneal se aumenta de intensidad con el movimiento, como por ejemplo en la apendicitis aguda se exacerba al apoyar el pié derecho durante la marcha. o El dolor exacerbado por taquifagia, dietas irritantes, trabajo y tensión psíquica sugiere procesos inflamatorios como gastritis y úlcera gástrica. Existe aumento de la intensidad después de la ingesta de alimentos en caso de duodenitis y úlcera duodenal. Disminución de la intensidad del dolor: o El dolor por úlcera gástrica disminuye con la ingesta de alimentos no irritantes y en la pancreatitis al inclinarse hacia adelante; el cólico intestinal por patología del colon con la defecación; yen procesos obstructivos del tracto gastrointestinal superior con el vómito. o El dolor que cede con el uso de antiespasmódicos, suele originarse en una víscera hueca (vesícula biliar, intestino o uréter). Cronología del dolor: o En general, debe tenerse en cuenta que si un dolor es de origen digestivo en algún momento tendrá relación con la fisiología del tracto gastrointestinal (ingesta, vaciamiento gástrico, digestión y evacuación). o El dolor continuo puede presentarse en tumores retroperitoneales o pancreáticos debido a que traccionan el peritoneo parietal, aunque con mayor frecuencia corresponden a trastornos psicofuncionales. DISFAGIA Se define como disfagia a la dificultad para deglutir. (2) 7  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 TIPOS Y CLASIFICACIÓN La presencia de disfagia implica fisiopatológicamente una alteración funcionalespasmódica u orgánica. (2) Funcional-espasmódica: el paciente presenta disfagia paradójica (disfagia a líquidos, pero no a sólidos; ante alimentos fríos y no a calientes o viceversa). Entre sus características tenemos que es brusca, de intensidad variable, intermitente en tiempo (algunos días presente y en otros ausentes) y en el lugar anatómico de producción de dicha sensación. La causa más frecuente es la Acalasia (se debe a daño en los nervios del esófago con lo cual el esófago se paraliza y se dilata con el tiempo y finalmente pierde la capacidad de empujar la comida hacia el estómago). (2) Orgánica: tiene la característica de ser progresiva (primero a sólidos y luego también a líquidos), es permanente, fija (la sensación radica en un mismo sitio). Las causas más frecuentes son la estenosis y cáncer esofágicos. (2) ODINOFAGIA Se denomina así a la deglución dolorosa. Se presenta en esofagitis. (4) REGURGITACIÓN Es el retorno de alimentos desde el esófago o estómago hacia la boca, sin los esfuerzos del vómito. Puede estar relacionada con los cambios de postura. (3, 9, 14) Cuando procede del propio esófago (acalasia) es alcalino. (9, 14) Cuando la regurgitación se debe a enfermedad gástrica, tiene un sabor amargo, ácido o agrio, o con olor fétido según su composición. El sabor amargo depende de las peptonas que forman parte del quimo; el sabor agrio se debe a los componentes ácidos del jugo gástrico (ácidos clorhídricos y de fermentación); la fetidez es obra de fermentación diversas (butírica, láctica, etc.). Se presenta en hernia hiatal. (9, 14) La regurgitación está acompañada a menudo de pirosis y eructos. (9, 14) PIROSIS Es la sensación de ardor retroesternal que puede llegar hasta la boca. (4, 9, 14) De intensidad variable, irradia al cuello, se exacerba en el decúbito supino y después de la ingesta alimenticia. Se puede acompañar de eructos. La causa de pirosis se encuentra 8  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 en la porción terminal del esófago, debido a una mucosa muy sensible a los pasos del contenido gástrico, o por alteración de su actividad neuromuscular motivo de ondas antiperistálticas ascendentes. Se presenta en la enfermedad de reflujo gastroesofágico. (4) VÓMITO O EMESIS Es la expulsión súbita y violenta del contenido gástrico por la boca. (2) En el acto del vómito se reconocen tres períodos importantes: la náusea, la arcada y el vómito propiamente dicho. (2) NÁUSEA Es una experiencia física de difícil definición. Se asocia a tialismo (hipersalivación), diaforesis y alteraciones del ritmo respiratorio. El tono gástrico y el peristaltismo disminuyen hasta llegar a desaparecer, mientras que el tono duodenal aumenta con o sin reflujo hacia el estómago. (2) ARCADA Se presenta con movimientos respiratorios abortivos, producidos con la glotis cerrada, durante los cuales los movimientos de la pared del tórax y el diafragma se oponen a la contracción espiratoria de la musculatura abdominal. El diafragma se contrae violentamente; el píloro y el antro también se contraen mientras que el cuerpo gástrico se relaja. En este período la boca está cerrada. (2) VÓMITO Los músculos abdominales están contraídos y el diafragma baja, aumentando la presión intraabdominal mientras que el cardias está alto y abierto, el antro y el píloro permanecen contraídos. Entonces el contenido gástrico sale violentamente por la boca, la cual se abre inmediatamente antes de la evacuación gástrica. El paladar blando y úvula se elevan obstruyendo la vía respiratoria superior. (2) Existen dos centros que coordinan el acto del vómito: El centro del vómito (ubicado en el bulbo raquídeo) La zona reflexógena quimiorreceptora (ubicada en la zona posterior del piso del cuarto ventrículo). (2) 9  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 Estos centros pueden ser estimulados por exposición a gustos u olores, dolor o estímulos visuales, fármacos (ej.: citotóxicos y digital), alteraciones metabólicas (ej.: uremia, hipoxia y cetoacidosis diabética), toxinas bacterianas, radiación, etc. Responden enviando señales a través de las vías eferentes a las siguientes áreas: Nervio frénico: al diafragma. Nervios espinales: a los músculos intercostales y abdominales. Nervio vago: fibras viscerales a la faringe, la laringe, el esófago y el estómago. (2) TIPOS DE VÓMITO SEGÚN SU CONTENIDO Vómito alimenticio: Se denomina así al vómito con presencia de restos alimenticios. Es el más frecuente. Ocurre en gastroparesia, estenosis pilórica y acompaña a la enfermedad diarreica. (9, 14) Vómito mucoso: Posee moco gástrico el cual es adherente, filante (propiedad que tienen algunas sustancias de “formar hilos”) y que sobrenada en el jugo gástrico. Se presenta en gastritis. (9, 14) Vómito bilioso: Se caracteriza por la presencia de bilis. Tiene un sabor amargo y un color amarillento o verdoso. Sedebe al reflujo duodenogástrico. Se observa con mayor frecuencia en colecistitis, colelitiasis, pancreatitis aguda y en estenosis duodenal distal a la papila mayor. (9, 14) HEMATEMESIS Es el vómito con presencia de sangre. Su presencia orienta a sangrado por arriba del ángulo duodenoyeyunal. (2) La hematemesis será rojo rutilante (brillante) si la sangre no tiene contacto con ácido clorhídrico y es vomitada inmediatamente después de iniciada la hemorragia, tal como ocurreenla úlcera péptica con sangrado copioso, ruptura de várices esofágicas yen el Síndrome de Mallory Weiss (entidad en la que se produce desagarro de la mucosa en la unión esofagogástrica como consecuencia del esfuerzo del vómito). 10  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 La hematemesis tendrá el aspecto parecido al “chingaste o pozo de café” (residuo de café), cuando la sangre entró en contacto con el ácido clorhídrico gástrico. El ácido clorhídrico gástrico transforma la hemoglobina en clorhidrato de hematina. Como este proceso es muy rápido, basta un breve contacto entre la sangre y la secreción clorhídrica para que se produzca esta coloración. Indica daño a la mucosa gástrica, como por ejemplo: gastritis erosiva, úlcera y cáncer. (9, 14) ESTREÑIMIENTO O CONSTIPACIÓN Se denomina así a la asociación de por lo menos dos de las siguientes condiciones: menos de tres evacuaciones por semana, disminución en cantidad de heces, aumento de la consistencia, esfuerzo al defecar o sensación de defecación incompleta. (3) El mecanismo fisiopatológico por el que se produce es el siguiente: Obstáculo intestinal que impide la progresión del bolo fecal, y que generalmente está en el colon, como sucede en bridas y tumores intra o extra colónicos. Alteración de la motilidad colónica la cual se debe a: o Espasticidad o hipertonicidad especialmente del colon distal, que impide la propulsión efectiva. Ej. el síndrome del intestino irritable y en lesión transversa de la medula en la fase espástica. o Hipotonía o atonía de los músculos colónicos que los hacen inefectivos. Ej.: diabetes, hipotiroidismo y enfermedad de Hirschsprung (Debida a la ausencia congénita de células ganglionares en el plexo mientérico de Auerbach y en el submucoso de Meissner, con la consecuente alteración de la motilidad intestinal por falta de relajación, lo que impide la evacuación normal del contenido intestinal). (3) ▪ En estos casos, el retardo del tránsito redunda en mayor deshidratación del contenido colónico haciendo las heces más duras, y con ello aumentando la dificultad defecatoria y cerrando el círculo vicioso. o Otros: Alimentación con escasez de fibra, abuso de laxantes, escasa ingesta de agua y el sedentarismo. 11  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 DIARREA En general, se define como el aumento de volumen, frecuencia y disminución de la consistencia de las deposiciones. Esto guarda relación con el hábito intestinal de cada individuo. CLASIFICACIÓN DE LA DIARREA: Según su mecanismo fisiopatológico: OSMÓTICA Ciertos solutos que por distintas razones no se absorben, aumentan la osmolaridad en la luz intestinal lo cual provoca retención de agua y favorece por osmosis el paso de agua hacia la luz intestinal, provocando diarrea. (7) Clínicamente cesa con el ayuno y su volumen es menor de 1 litro al día. Se presenta en ingesta de laxantes, síndrome de malabsorción, deficiencia de disacaridasas y en resección ileocólica. (7) SECRETORA Se produce por secreción excesiva de iones intestinalesy agua. Clínicamente es acuosa ysu volumen es mayor de 1 litro al día. Ej.: infecciones por vibrio cólera, rotavirus o estafilococo aureus. (7) EXUDATIVA O INFLAMATORIA: Es debida a inflamación de la mucosa intestinal con lo cual se produce exudaciónde moco, sangre, proteínas o pus. No cede con el ayuno yel volumen es variable. Ej.: Shigellosis, Salmonellosis y Amebiasis intestinal. (7) MOTORA: Se debe a alteración del tránsito intestinal. El aumento del peristaltismo favorece el incremento del tránsito intestinal con la consecuente diarrea, Ej: hipertiroidismo y síndrome de intestino irritable. La disminución o detención del tránsito favorece el sobre crecimiento bacteriano lo cual produce diarrea, Ej: divertículo y síndrome de asa ciega. Según su tiempo de evolución: DIARREA AGUDA: Duración menor de 2 semanas. Ej: virales y bacterianas. 12  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 DIARREA PERSISTENTE: Duración mayor de 2 semanas. Ej. Giardiadis y síndrome de malabsorción. DIARREA CRÓNICA: es de uso frecuente hablar de éste trastorno cuando es mayor de 30 días. Se vincula a padecimientos como Enfermedad de Crohn y Enfermedad Celíaca MELENA Es la deposición negra, pastosa, pegajosa, informe y fétida. Es debida a la transformación de la hemoglobina por las bacterias colónicas. En general indica un sangrado alto (por arriba de la flexura duodenoyeyunal), ya que se necesita que la sangre permanezca cierto tiempo en el tracto intestinal para que pueda ser degradada por las bacterias. Ej: gastritis erosiva, úlcera gástrica o duodenal y ruptura de várices esofágicas. (9, 14) HEMATOQUECIA Es la deposición de heces sanguinolentas o de sangre pura. Se presenta con mayor frecuencia en las hemorragias por debajo de la flexura duodenoyeyunal. Ej: hemorroides, fisuras anales, pólipos, diverticulitis, shigellosis, amebiasis y cáncer de colon. TENESMO Es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar. Es debida a la inflamación de la mucosa rectal. Se presenta con mayor frecuencia en colitis, cáncer del recto y proctitis. PUJO Es el cólico recto-sigmoideo que parte de la fosa ilíaca izquierda en sentido descendente hacia el ano, con sensación infructuosa de defecar. Es indicativo de inflamación de la mucosa rectal, lo cual produce un espasmo reflejo rectal. Se asocian a diarrea, colitis o proctitis. EXAMEN FÍSICO 13  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 INSPECCIÓN GENERAL FACIES HIPOCRÁTICA Su presencia se señala en las afecciones peritoneales agudas y en el choque. (Para sus características clínicas, ver documento de “Inspección General”). (9, 14) CIRRÓTICA Es demacrada, con hipertrofia bilateral de las parótidas (estigma de los bebedores crónicos), las conjuntivas ictéricas, pseudoexoftalmos (debido a que el párpado superior suele estar retraído); arañas vasculares y/o telangiectasias en frente, pómulos, dorso de la nariz. (9, 14) ACTITUD Bipedestación: por dolor en los márgenes del ano. Ej: absceso perianal y trombosis hemorroidal. Decúbito supino e inmovilizado: por el dolor abdominal severo. Ej: perforación de víscera hueca o peritonitis. Semiencorvada: para evitar la tracción visceral causante del dolor. Ej: en los casos de bridas o adherencias peritoneales. Posición fetal: Debido al cólico abdominal. Ej: Úlceras gástricas o duodenales. PIEL ICTERICIA Es la coloración amarillenta de la piel, que resulta de la difusión del pigmento biliar contenido en la sangre. La ictericia debe buscarse con luz diurna y a nivel de las conjuntivas y velo del paladar (áreas solo teñidas en la ictericia verdadera). (4, 9, 14) La intensidad y matiz de la ictericia, guarda relación, aparte de otros factores (Ej. El color de la piel del paciente), con la naturaleza de la bilirrubina, habiéndose observado que la modificada por la célula hepática (muy soluble) tiñe más que la de origen hemolítico (poco soluble). (9, 14) 14  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 Se enumeran a continuación 4 tipos de matiz de la ictericia, lo que nos puede ayudar a una orientación diagnóstica: (9, 14) o Ictericia flavínica: Es color amarillo pálido. Indica la coexistencia de anemia con ictericia. Ej: anemia hemolítica. o Ictericia rubínica: Es color amarillo rojizo. Es debido al aumento de la bilirrubina no conjugada o indirecta.Ej: hepatitis. o Ictericia verdínica: Es color verde aceituna. Es debido al aumento de labiliverdina y la bilirrubina conjugada o directa. Ej: colestasis. o Ictericia melánica: Es color amarillo parduzco. Es debido al aumento de la biliverdina y la bilirrubina conjugada o directa, que en las colestasis crónicas producen prurito y lesiones de rascado que estimulan la formación de melanina. Ej: colestasis crónica. PSEUDOICTERICIA Tinte amarillento cutáneo que no es debido a la bilirrubina. No tiñe mucosas ni la conjuntiva. Ej: insuficiencia renal crónica por retención de urocromos; y en pacientes con ingesta elevada de alimentos ricos en carotenos. (9, 14) ARAÑAS VASCULARES Consisten en una dilatación arteriolar central, de la que parten pequeños capilares, en forma radiada, a modo de patas de araña (de ahí su nombre). El centro es pulsátil y su presión provoca un empalidecimiento del resto de la lesión. TELANGIECTASIAS Son dilataciones vasculares sin arteriola central. Son de forma serpentiforme, se encuentran en el territorio de la vena cava superior y desaparecen a la presión. En el paciente con fallo hepatoceluar, disminuye la neutralización de sustancias estrogénicas, por lo tanto, estas se acumulan y producen vasodilatación, con lo cual se forman tanto las telangiectasias como las arañas vasculares. Estas estructuras también pueden observarse en el embarazo, en relación a los cambios hormonales de éste. INSPECCIÓN ABDOMINAL 15  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 PIEL El aspecto de la piel abdominal aparecerá brillante (porque refleja mejor la luz) y lisa (sugiere piel tensa) debido al aumento en la tensión abdominal. Ej: ascitis voluminosa. (9, 14) La pilificación puede disminuir, llegando a ser tan escasa que justifica hablar de “calvicie abdominal” como en el caso de cirrosis hepática. (9, 14) Con respecto a la circulación venosa subcutánea, normalmente es poco visible aún en los sujetos delgados y con escaso panículo adiposo; por lo tanto, su desarrollo anormal señala un obstáculo en la circulación venosa de retorno. Según su morfología nos orienta hacia distintas afecciones: Puede encontrarse circulación en “cabeza de medusa”, las venas poseen dirección centrífuga (se dirigen hacia fuera) en forma radial a partir del ombligo, se presenta en la hipertensión portal. (9, 14) Si la red venosa se evidencia en la raíz de los miembros inferiores y a los lados de la pared abdominal, sobre todo en posición vertical y con los esfuerzos, nos orienta a obstrucción de la vena cava inferior. (9, 14) ANOMALÍAS DE LA FORMA Y EL VOLUMEN DEL ABDOMEN ABDOMEN GLOBOSO O PROTUBERANTE Implica un aumento de volumen uniforme del abdomen. Entre sus causas están: Obesidad, en la que el ombligo se conserva hacia adentro, la pared abdominal es gruesa, porque además la grasa en el mesenterio y en el epiplón contribuye al aumento del volumen abdominal. (2, 9, 14) Anasarca (edema generalizado que se presenta en enfermedades cardiacas, hepáticas, renales o nutricionales), en la que la piel abdominal aparece difusamente engrosada por infiltración, se puede encontrar el signo de la fóvea (conservando la huella de las ropas y/o del dedo que ejercen presión). (9, 14) Meteorismo generalizado, donde el abdomen está distendido debido a gases contenidos en el tracto gastrointestinal. La piel también está distendida y en ocasiones brillante, el abdomen es uniforme y adquiere la forma de un globo o de un balón esférico, forma que no se modifica en las distintas posiciones que adopta el paciente. El meteorismo se observa en las siguientes circunstancias fisiopatológicas:(9, 14) 16  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 o Dificultad a la progresión del gas a lo largo del tubo digestivo debido a paresia intestinal como sucede en el Síndrome de íleo paralítico y de obstrucción intestinal anatómica completa, en la que no hay paso de ningún material en sentido distal al área obstruida. (15) o Alteración electrolítica (hipokalemia). Ej: diarrea. o Aerofagia y aumento en el consumo de bebidas carbonatadas. En la ascitis de rápido desarrollo, el ombligo hace procidencia (está hacia afuera), pero si la ascitis es antigua, las paredes laterales se aflojan, el abdomen se achata y el líquido se ubica en las regiones laterales, por lo que, estando el paciente en decúbito supino, da la impresión de que el abdomen “rebalsara” o se “desparramara” hacia los lados (abdomen en batracio). Según su ubicación la ascitis puede encontrarse libre en la cavidad peritoneal o tabicada. (2, 9, 14) El principal mecanismo fisiopatológico de ascitis es la hipertensión portal sinusoidal. Ej.: cirrosis hepática, en la que la fibrosis hepática aumenta la presión hidrostática de las sinusoides, el líquido libre de proteína se escapa hacia el intersticio hepático, siendo extraído por el sistema linfático. Pero cuando la cantidad de flujo linfático aumenta sobrepasando la capacidad del drenaje linfático, el líquido se vierte en la cavidad peritoneal. Otro mecanismo por el que se produce la ascitis, es por el aumento de la presión en las venas hepáticas y en la porta como consecuencia de la insuficiencia cardiaca derecha y de la congestiva. ABDOMEN RETRAÍDO Es el hundido o excavado. Entre sus causas tenemos: Formación de adherencias, bridas (filamentos de tejido fibroso y vascular que se extiende en la cavidad de las serosas de una a otra membrana a consecuencia de la inflamación de estas) o plastrones abdominales (zonas de induración a nivel de un foco inflamatorio), que fijan el peritoneo parietal a las vísceras como ocurre en la tuberculosis peritoneal. (2) Desaparición del panículo adiposo, como sucede en la desnutrición crónica. La falsa impresión de un abdomen retraídose observa en un paciente atlético o la anormal prominencia de un tórax rígido, enfisematoso y con los rebordes costales levantados. (9, 14) 17  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 ABDOMEN ASIMÉTRICO Se presenta por el aumento de volumen en diferentes áreas del abdomen. Entre sus causas tenemos: La distensión por encima del ombligo y en la región periumbilical sugiere quistes del páncreas. La distensión por debajo del ombligo puede deberse a tumores uterinos uováricos, al útero grávido durante la primera mitad del embarazo o a un globo vesical. (9, 14) Hernias (epigástricas, umbilicales, incisionales, inguinales y crurales). (9, 14) Diastasis de los rectos (separación de los dos músculos rectos abdominales). En la que se presenta una saliente de tipo reborde en la línea media, provocada por el aumento de la presión intraabdominal cuando el paciente eleva su cabeza y sus hombros. Ej: obesidad, embarazadas y recién nacidos. Visceromegalia. Ej: Hepatocarcinoma, que deforma y eleva el hipocondrio derecho; y la leucemia granulocítica que produce esplenomegalia, elevando el hipocondrio izquierdo. (2, 9, 14) AUSCULTACIÓN: BORBORIGMOS INTESTINALES Son los ruidos hidroaéreos. Producidos por la movilización del contenido líquidogaseoso del intestino. Su frecuencia normal es de 5-35 por minuto. (2) Están aumentados en la diarrea, en las primeras fases de la obstrucción intestinal y a causa del hambre. (2, 15) La presenciade ruidos hidroaéreos de lucha (intensos, prolongados y acompañados por dolor) indica la presencia de íleo mecánico, en tanto que la ausencia de ruidos (silencio abdominal) indica íleo paralítico. Antes de afirmar que los sonidos intestinales están ausentes, debe auscultarse como mínimo durante cinco minutos en la misma región abdominal. (2) 18  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 PERCUSIÓN PRUEBAS PARA ASCITIS LIBRE PRUEBA DE LA MATIDEZ DESPLAZABLE Se presenta cuando hay ascitis libre. El líquido libre en la cavidad abdominal sigue las leyes de la gravedad, por lo que, al percutir, la matidez se desplaza hacia la zona de mayor declive, mientras el timpanismo se desplaza hacia la parte superior (cuando el paciente está en decúbito dorsal, se presenta matidez en los flancos, fosas ilíacas e hipogastrio, mientras que la parte central es timpánica). La matidez corresponde al líquido acumulado, mientras que el timpanismo se debe a las asas intestinales llenas de gas que flotan hacia la superficie. (2, 9, 14) Con el paciente en decúbito dorsal se delimita las zonas de matidez y timpanismo. Posteriormente se le coloca en decúbito lateral derecho o izquierdo, procediendo entonces a identificar nuevamente el borde de delimitación. Si este se ha modificado sugiere ascitis. (9, 14) Fig. 1: Matidez Desplazable. SIGNO DE LA OLEADA ASCÍTICA O SIGNO DE MORGAGNI La percusión combinada con la palpación permite la investigación de la presencia de ascitis por medio del signo de la oleada ascítica. (2, 9, 10, 14) Se coloca al paciente en decúbito dorsal, el médico se coloca al lado derecho viendo en dirección al rostro del paciente. Se solicita a un ayudante o al mismo paciente, que coloque el borde cubital de una mano sobre la línea media del abdomen a nivel del ombligo. Entonces el médico, coloca la superficie palmar de su mano izquierda en el flanco derecho del paciente, paralelamente a la línea media; mientras que con los dedos de la mano derecha se ejecutan pequeños golpes en el flanco izquierdo. La mano que percute provoca ondas de líquido que son percibidas como impulsos en el sitio de la 19  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 palpación. La mano colocada sobre la línea media, evita que el impulso se transmita a través de la pared abdominal. (9, 10, 14) SIGNO DEL TÉMPANO Se hace evidente cuando existe ascitis y visceromegalia o ascitis y tumor. (9, 10, 14) Estando el paciente en decúbito supino con ambas rodillas semiflexionadas, el médico produce con la punta de los dedos (índice, medio y anular) de la mano derecha extendidos formando un ángulo de 90º grados con respecto al abdomen un movimiento de compresión rápido y breve sobre la región del órgano afecto, dejando que los dedos continúen la presión por 2 a 3 segundos, momento en el cual se percibirá un choque de retorno del órgano agrandado o el tumor, similar a la sensación que produce la inmersión de un trozo de hielo en el agua, que al soltarse vuelve a flotar. Por ejemplo, si hay hepatomegalia, se buscará el signo en el hipocondrio derecho. (9, 14) PRUEBAS PARA ASCITIS TABICADA SIGNO EN TABLERO DE DAMAS Este signo se presenta en las enfermedades del peritoneo (neoplásicas, infecciosas o inflamatorias). La percusión dará zonas mate (áreas de líquido enquistado) alternadas con zonas de timpanismo (aire presente en las asas intestinales), las cuales no se modificarán con el cambio de posición del paciente como ocurre en la ascitis libre. (9, 10, 14) Lo anterior se explica por la tendencia de los exudados (líquido inflamatorio) a enquistarse con formación de adherencias como por ejemplo en la tuberculosis peritoneal. (9, 10, 14) TIMPANISMO El timpanismo abdominal fisiológico es sumamente variable, según el grado de llenura o vacuidad del intestino. Cuando encontramos áreas de timpanismo de mayor intensidad y extensión, pensaremos en las diferentes causas de meteorismo. PERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECA: SIGNO DE JOBERT Se denomina así a presencia de timpanismo en lugar de la usual matidez hepática estando el paciente en decúbito lateral izquierdo. Este timpanismo se debe a la presencia 20  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 de gas libre en la cavidad abdominal (neumoperitoneo), como consecuencia de la perforación de una víscera hueca. (2, 9, 14) PALPACIÓN Cuando el paciente refiera dolor abdominal, la palpación se iniciará en las regiones en las que el paciente no ha referido dolor. De esa manera se palpará en último lugar la región donde el paciente ha referido que el dolor es de mayor intensidad. ¨ PALPACIÓN SUPERFICIAL Ocasionalmente el dolor a la palpación superficial se origina en la pared abdominal y no dentro de la cavidad abdominal. Puede distinguirse entre estos dos orígenes, solicitando al paciente que tense la pared abdominal (eleve su cabeza y los hombros) o que se estire la pared abdominal (colocando sus brazos detrás de la cabeza o por arriba de ella). De esa manera, al palpar nuevamente, el dolor persiste, pero disminuye en las lesiones más profundas. (2) El dolor a la palpación superficial a nivel del hipocondrio derecho sugiere inflamación hepática, como sucede en la hepatitis o por congestión venosa como en la insuficiencia cardiaca derecha o congestiva. En casos de peritonitis, la contractura muscular se hace tan intensa que dificulta la palpación y se tiene la sensación de palpar en la pared abdominal una pieza de madera por lo que se reconoce como abdomen en tabla por el endurecimiento percibido. ¨ PALPACIÓN PROFUNDA: Cuando por palpación superficial se identifica una masa, es importante diferenciar si esta está en la pared abdominal o dentro de la cavidad abdominal, para ello, se solicita al paciente que contraiga los músculos abdominales (elevando la cabeza y los hombros o por extensión) y se palpa nuevamente la región, una masa en la pared abdominal aparece palpable, una masa intraabdominal desaparecerá por la tensión muscular. HÍGADO: La palpación del borde hepático no necesariamente indica hepatomegalia, como puede suceder cuando el hemidiafragma se encuentra bajo (Ej: En el enfisema pulmonar). Recordar que en niños es normal palpar el hígado por debajo del reborde costal. 21  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 MÉTODO DE MATHIEU o ENGANCHE: Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexión (con esto se logra la relajación de la musculatura abdominal). El médico de pie, junto al hombro derecho del paciente, viendo hacia los pies del mismo. 2, 9, 14) Se colocan ambas manos juntas con los dedos semiflexionados; las regiones tenar e hipotenar no se apoyan sobre la piel del paciente. Se solicita al paciente que efectúe inspiraciones profundas, lo que posibilitará que el hígado descienda en cada excursión diafragmática. (9, 10, 14) Se explorará el abdomen desde abajo, iniciando en la fosa ilíaca derecha y en dirección al reborde costal homolateral con movimientos de enganche. Se avanzará en cada espiración sin retirar las manos del abdomen. (2, 10) El médico palpa de este modo el abdomen del paciente como si explorara el suyo propio. (2, 10, 14) Algunas veces, no se logra identificar hepatomegalia, debido a que el examinador comienza por encima del borde inferior y nunca siente dicho borde. VESÍCULA BILIAR: SIGNO DE MURPHY Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexión (con esto se logra la relajación de la musculatura abdominal). (2, 9, 14) El médico a la derecha del paciente, une sus pulgares y los coloca abajo del reborde 22  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 costal derecho, a nivel del lado externo del músculo recto anterior del abdomen. Luego comprime esta región y solicita al Ilustración 0-1 - Signo de Murphy paciente al mismo tiempo efectuar una inspiración profunda. (9, 14) Cuando existe un proceso inflamatorio en la vesícula biliar (ej.: colecistitis), el contacto con los dedos del médico, provoca dolor que obliga al paciente a interrumpir la inspiración o realizar gestos de dolor (Signo de Murphy positivo). TÉCNICA DE CHIRAY En esta técnica, el paciente está en posición de decúbito lateral izquierdo con los muslos flexionados a 45º sobre la pelvis; el explorador, situado detrás del paciente deprime suavemente con la mano derecha, con los dedos semiflexionados debajo del reborde costal derecho y luego se solicita al mismo tiempo que inspire rápida y profundamente el paciente (2, 9, 14) Esta técnica se utiliza para encontrar el Signo de Murphy cuando el paciente presenta abundancia de grasa de la pared abdominal, embarazo o excesiva tensión muscular (meteorismo y ascitis). SIGNO DE COURVOISIER-TERRIER Es la presencia de un tumor infrahepático, piriforme, indoloro, renitente, desplazable en sentido transversal y que sigue los movimientos respiratorios. Este signo se encuentra durante la palpación del abdomen y corresponde a la vesícula biliar distendida. Se produce por la compresión de la porción distal del colédoco, en las patologías de la cabeza del páncreas. Es un signo que se puede encontrar durante la palpación superficial pero que para poder describir sus características se debe recurrir a la palpación profunda (9, 14) BAZO: 23  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 BIMANUAL SIMPLE: Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexión (con esto se logra la relajación de la musculatura abdominal). El médico, situado en el lado izquierdo del paciente, palpa el hemiabdomen izquierdo con ambas manos (de la misma forma que en el Método de Mathieu utilizado para hígado). Cuando el paciente inspira profundamente, el bazo desciende y es palpado por la punta de los dedos. (2, 9, 14) BIMANUAL CON MANO DE APOYO: Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexión (con esto se logra la relajación de la musculatura abdominal). (2, 9, 14) El médico a la derecha del paciente, coloca su mano derecha en el mesogastrio con los dedos dirigidos hacia el hipocondrio izquierdo y su mano izquierda en el tercio inferior del hemitórax izquierdo y lo tracciona para forzar el acercamiento del bazo a la mano derecha. Se solicita al paciente que realice inspiraciones profundas, en ese momento los dedos de la mano derecha del médico tratan de palpar el borde esplénico. Durante la espiración, la mano derecha se desplaza hacia el hipocondrio izquierdo sin separarse de la piel. Ilustración 0-2 Evaluación de Bazo - Bimanual simple con mano de apoyo 24  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 APÉNDICE: DOLOR EN EL PUNTO DE Mc.BURNEY Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexión (con esto se logra la relajación de la musculatura abdominal). El médico se coloca a la derecha del paciente y procede a localizar el punto de Mc Burney (este punto se localiza sobre la línea que une a la espina ilíaca anterosuperior derecha con el ombligo, y en ésta, en la unión del tercio externo con los dos tercios internos; corresponde al lugar teórico de inserción del apéndice en el ciego). Con los dedos de la mano derecha ejerce presión sobre el punto mencionado, si el paciente refiere dolor el signo se considera positivo e indica apendicitis aguda. (2, 9, 14) Fig.5: Punto de McBurney Las variaciones anatómicas del apéndice inflamado dan lugar a hallazgos inusuales como sucede en la apendicitis retrocecal, para lo cual se buscarán los siguientes signos: SIGNO DE PSOAS En pacientes con apendicitis aguda, puede existir contractura del músculo psoas debido a la irritación producida sobre él por el proceso inflamatorio; por lo que al estirar el músculo se producirá dolor lo cual indica que el signo es positivo. A continuación, se describirán dos variantes para identificar este signo. 25  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 Se coloca al paciente en decúbito dorsal y el médico a la derecha de éste. El médico coloca su mano derecha sobre la rodilla derecha del paciente ejerciendo presión sobre ella, acto seguido le solicita al paciente que eleve la extremidad. Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo, el médico se ubica detrás del paciente, con su mano izquierda colocada sobre la cresta iliaca anterosuperior derecha del paciente (con lo que mantendrá fija la cadera) ycon su mano derecha, sujeta la pierna derecha del paciente a nivel del tercio inferior. Procede entonces a traccionar el miembro inferior hacia atrás hiperextendiéndolo. A continuación, se indica la dirección URL donde podrán evidenciar un video con dicha técnica: http://www.youtube.com/watch?v=n0a0PCwsVQ4 SIGNO DEL OBTURADOR El paciente colocado en decúbito dorsal y el médico en pie a la derecha del paciente. El médico debe flexionar a 90° el muslo derecho del paciente sobre la cadera, y la rodilla a 90° sobre el muslo. A continuación, el médico coloca su mano izquierda sujetando la rodilla derecha del paciente y su mano derecha sujeta el tobillo o el talón derecho. Acto seguido realiza abducción de la pierna, con lo que se obtiene la rotación interna de la cabeza femoral. Esta maniobra estira el músculo obturador interno y se produce dolor. 26  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 Fig.8: Signo del Obturador PERITONEO SIGNO DE BLUMBERG o REBOTE Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexión (con esto se logra la relajación de la musculatura abdominal). El médico se coloca a la derecha del paciente colocando su mano derecha con los dedos extendidos haciendo un ángulo de 90° con respecto al abdomen. (2) El médico presiona suave, profunda y sostenidamente sobre el sitio donde por palpación superficial se identificó dolor. Luego retira rápidamente la mano, con lo cual habrá retorno a la posición original de las estructuras que fueron comprimidas (esto producirá estiramiento del peritoneo parietal), provocando exacerbación del dolor, manifestado con facies de dolor, quejido y/o movimientos de defensa (Signo de Blumberg positivo). (2, 9, 14) Este signo debe buscarse al final de la exploración abdominal, ya que una respuesta positiva produce dolor y espasmo muscular que puede interferir en la exploración posterior. 27  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 El Signo de Blumberg indica irritación peritoneal como ocurre en apendicitis aguda (fosa iliaca derecha), colecistitis aguda (hipocondrio derecho) o en peritonitis (todo el abdomen). SÍNDROMES ABDOMEN AGUDO DEFINICIÓN: Síndrome clínico conformado por múltiples síntomas y signos, de los cuales el predominante es el dolor abdominal severo. No existe consenso en cuanto a las horas de duración del dolor, que, según los distintos autores, puede extenderse desde menos de 6 horas hasta 7 días de evolución. (8) El abdomen agudo se resuelve con tratamiento médico en alrededor del 60% de los casos. Cuando el dolor abdominal persiste más de 6 horas, en general su causa es una patología quirúrgica. (8) PATOLOGÍAS QUE SE PRESENTAN COMO ESTE SÍNDROME: Es muy importante establecer la diferencia entre abdomen agudo quirúrgico y no quirúrgico, pues en el abdomen agudo quirúrgico la mortalidad está en función directa al retraso en la intervención. Las causas más comunes de abdomen agudo NO quirúrgico son: pancreatitis, úlcera péptica, adenitis mesentérica y enfermedad inflamatoria pélvica. Entre los quirúrgicos están apendicitis aguda, colecistitis aguda, oclusión intestinal mecánica, úlcera duodenal perforada y diverticulitis. Los errores diagnósticos son más comunes en mujeres que en hombres (por los órganos intrapélvicos que dificultan el diagnóstico) y más en personas de edad avanzada que en jóvenes. 28  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 ENFERMEDAD PÉPTICA: DEFINICIÓN La enfermedad péptica es el conjunto de síntomas y signos producido por una pérdida de sustancia de la pared gastrointestinal, que rebasa la membrana mucosa y la torna accesible al ácido clorhídrico y al reflujo alcalino. (2) SÍNTOMAS Epigastralgia urente con pirosis que a menudo ocurre por la mañana temprano, entre comidas o durante la noche. Los procesos gástricos, presentan la característica de calmar con la ingesta de alimentos o antiácidos. Mientras que en los procesos duodenales tienden a aumentar. (2) Otras manifestaciones pueden ser náuseas, vómitos, hematemesis, melena, anorexia y pérdida de peso. (2) SIGNOS Facies de dolor, palidez (si existiera hemorragia continúa o intensa) y dolor a la palpación de la región epigástrica. CAUSAS Infección por Helycobacter pilory, uso de antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos, irritantes como alcohol, tabaco, condimentos, padecer stress, etc. pueden favorecer su aparecimiento y/o agravamiento. (2) PATOLOGÍAS QUE SE PRESENTANCOMO ESTE SÍNDROME: esofagitis, gastritis y duodenitis, todas con úlcera o no. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL: Se cataloga como superior o alta e inferior o baja, atendiendo a la localización del sangrado. Además de valorar el sitio de sangrado debe tomarse en cuenta la estimación del volumen de la pérdida y la capacidad del paciente de tolerarla. SUPERIOR O ALTA La que se origina por encima del ángulo duodenoyeyunal. Se presenta tanto con hematemesis como con melena. (3) 29  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II 2024 La hematemesis sugiere hemorragia activa, aunque puede estar ausente en el 15% de las lesiones sangrantes altas. En estos casos únicamente se presentará melena. (3) Las patologías que con mayor frecuencia presentan este síndrome son: gastritis, úlcera gástrica y/oduodenal. Por otro lado, aquellas que la producen con menor frecuencia son las varices esofágicas, el síndrome de Mallory-Weiss y cáncer gástrico. (3) INFERIOR O BAJA La que se origina por debajo del ángulo duodenoyeyunal. Comúnmente se presenta como hematoquecia. (3) La presencia de dolor abdominal, hace sospechar enfermedad inflamatoria intestinal o isquemia mesentérica. La ausencia de dolor sugiere angiodisplasia (que es la malformación vascular más común del tracto digestivo. Se trata de un acúmulo anómalo de vasos sanguíneos dilatados, con la pared adelgazada y frágil, por lo que pueden romperse con relativa facilidad) o divertículos sangrantes. El antecedente deestreñimiento no habitual y pérdida de peso son elementos de alarma para sospechar una enfermedad neoplásica. Los pacientes con hemorroides y fisuras anales pueden manifestar estreñimiento, dolor rectal, manchas con sangre en el papel higiénico o gotas de sangre al final de la defecación. En las hemorragias copiosas, la presencia de taquicardia >120 sístoles por minuto y un descenso de la presión sanguínea sistólica por debajo de 80 mm de Hg, son signos que orientan a un posible estado de choque hipovolémico. (9, 14) CAUSAS: Las patologías que con mayor frecuencia presentan este síndrome son: las que se enumeran en este documento en los síntomas: hematemesis, melena y hematoquecia. BIBILIOGRAFÍA 1. 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