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FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN DEGLUCIÓN “La deglución es un proceso neuromuscular complejo, mediante el cual los alimentos procedentes de la boca pasan por la faringe y esófago al estómago” (Logemann, 1983, 1994) El ciclo deglución en 24 horas se produce 590 ve...

FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN DEGLUCIÓN “La deglución es un proceso neuromuscular complejo, mediante el cual los alimentos procedentes de la boca pasan por la faringe y esófago al estómago” (Logemann, 1983, 1994) El ciclo deglución en 24 horas se produce 590 veces. FASES DE LA DEGLUCIÓN FASE ANTICIPATORIA Esta fase implica el reconocimiento cortical de los alimentos antes de ser ingeridos, permite: Adecuada secreción de saliva (cantidad y calidad) Organización de los patrones de aprehensión, masticación y control general del alimento, en base a la imagen mental previa que el sujeto ha incorporado sobre las características de cada alimento (Clave, 2009, Tobar, 2010). FASE PREPARATORIA ORAL El alimento es masticado y mezclado con saliva, para formar un bolo cohesivo que se será proyectado anterolateralmente por la lengua contra el paladar. La duración de esta etapa es variable, ya que depende de la facilidad del sujeto para masticar, de la eficiencia motora y del deseo, más o menos intenso, de saborear el alimento. La actividad oral requerida para formar un bolo con la talla y consistencia adecuada depende de los sentidos y sensaciones estimuladas en la boca. La estimulación sensorial contribuye a la producción de saliva, de jugo gástrico y pancreático para una mejor digestivo del alimento. Orbicular de los labios para contener el alimento en el interior de la cavidad oral (VII par) y el Buccinador (VII par) Palatogloso que sella la porción posterior de la cavidad bucal evitando que el alimento caiga demasiado pronto a la faringe (IX, X y XI pares) Musculatura lingual (XII par) Musculatura mandibular en caso de intervención de la función de la masticación para el triturado de alimentos (V par) Otros factores que influyen en correcta preparación del bolo: Correcta dentición y oclusión. Buena movilidad a nivel de la articulación temporomandibular (movimientos rotatorios laterales). Correcta salivación. Mantenimiento de un estado cognitivo tal que posibilite la atención para completar la fase preparatoria oral. FASE ORAL − La lengua empuja el bolo alimenticio posteriormente hasta que la fase faríngea es disparada en el área de los arcos anteriores de las fauces. − El sellado labial se mantiene y la tensión de la musculatura bucal evita que la comida caiga en los surcos laterales, entre la mandíbula y las mejillas. − La lengua se eleva secuencialmente presionando contra el paladar en una dirección antero- posterior; empujando el bolo dentro de la faringe. − Fase voluntaria de duración de 1 seg. − Musculatura lingual intrínseca y extrínseca (XII par) y la musculatura facial (VII par). FASE FARÍNGEA − La deglución faríngea se inicia por la estimulación de zonas reflexógenas a nivel de los pilares anteriores de la fauces (dependientes fundamentalmente de los pares craneales IX y X), de manera que el movimiento posterior del bolo nunca es interrumpido. − A partir de este momento, la deglución es un acto completamente reflejo e involuntario. − Los impulsos sensitivos se dirigen al tronco encefálico donde se inician una serie de impulsos motores transmitidos a través de los nervios craneales V, IX, X, XI y XII y producen las siguientes acciones: a) Cierre de Cuerdas vocales. b) Cierre del Vestíbulo Laríngeo c) Ascenso de hioides y larínge d) Elevación del velo del paladar e) Apertura del selle glosopalatino − El desplazamiento posterior de la lengua, que al contactar con la pared faríngea posterior favorece el empuje del bolo, través de la faringe hacia el esófago. La contracción de los constrictores faríngeos tiene una acción de vaciado que minimiza los residuos faríngeos. − La laringe y el hueso hioides se elevan y mueven hacia delante, acción dependiente fundamentalmente de la Como consecuencia se produce la caída del cartílago epiglótico sobre la apertura superior de la laringe (contracción músculos suprahioideos) − Se produce acortamiento de la faringe y la tracción sobre el músculo cricofaríngeo, que favorece la relajación del Esfinter Esofágico Superior. Todo esto tendrá repercusiones muy importantes de cara a conseguir una deglución segura. − Esta fase tiene una duración aproximada de un segundo cuando se degluten líquidos, pero puede ser más larga en adultos normales si se utilizan consistencias sólidas. Este es el momento más comprometido de la deglución, ya que al atravesar el bolo alimenticio la encrucijada aerodigestiva es necesario que la vía aérea inferior quede protegida para evitar complicaciones respiratorias, fruto de la entrada de alimento en la vía aérea. − Mecanismos de protección de la via aérea: cierre glótico, elevación hioides y laringe, mecanismos de la tos.  FASE ESOFÁGICA MECANISMOS DE PROTECCIÓN DE LA VIA AEREA Cierre glótico Elevación hioides y laringe Mecanismo de la tos Aproximación con fuerza de Genera báscula epiglótica. Expulsa de las vías los pliegues vocales. Junto con movimiento respiratorias inferiores Genera cierre glótico. posterior de la lengua la cualquier partícula que laringe queda oculta. haya accedido. − La peristalsis mueve el bolo a lo largo del esófago hasta el estómago. − La onda peristáltica primaria es una continuación de la onda de contracción iniciada en la faringe, que progresa de modo secuencial Esfínter Esofágico Inferior, quien se relaja a los dos o tres segundos de iniciarse la deglución y permanece abierto durante 10 o 12 segundos, tiempo que tarda el bolo en recorrer el esófago. − En el caso de que esa onda peristáltica primaria no haya sido suficiente para verter todo el contenido del bolo en el estómago, se pone en marcha una peristalsis secundaria que propulsa este material residual. DISFAGIA El término disfagia se refiere a la dificultad para la deglución, es decir, la sensación de dificultad de paso de los alimentos (sólidos o líquidos) desde la boca hasta el estómago. Su prevalencia aumenta con la edad y que repercute de forma negativa sobre la calidad de vida. ¿QUÉ CONDICIONES CAUSAN DISFAGIA?  DISFAGIA Y FASES DE LA DEGLUCIÓN DISFAGIA ORAL La disfagia oral se produce por problemas en iniciar la deglución o por alteraciones masticatorias con dificultad en la formación del bolo alimenticio. Se produce en ausencia de alteraciones en las fase faríngea y esofágica. Tiempo de duración de la fase Fuerza Labial Selle Labial Eficiencia masticatoria Continencia bucal Movilidad, presión y fuerza lingual Propulsión lingual. DISFAGIA ESOFÁGICA Debido a alteraciones orgánicas y funcionales ubicadas por debajo del espacio supraesternal. Se puede dar con Regurgitación tardía Dolor torácico Pirosis. Enfermedad de la mucosa: − Enfermedad por reflujo gastroesofágico − Anillo esofágico inferior (anillo de Schatzki) − Esofagitis eosinofílica − Esofagitis infecciosa − Lesión por cáusticos − Esofagitis por fármacos − Lesión yatrogénica (tras escleroterapia, ligadura. de varices, radiofrecuencia, etc.) − Esofagitis por radioterapia − Tumores esofágicos Enfermedades mediastínicas: − Compresión vascular − Tumores: linfoma, cáncer de pulmón − Infecciones: tuberculosis Trastornos motores: − Acalasia − Espasmo difuso esofágico − Esclerodermia − Otros trastornos motores esofágicos DISFAGIA ESOFÁGICA Diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de disfagia TIPO FUNCIONAL ORGANIXA BENIGNA MALIGNA LOCALIZACION Solidos o líquidos Primero sólidos. Primero sólidos. indistintamente. PRESENTACION Variable Fija Fija PROGRESION Intermitente Constante Constante REPERCUSION Muy lenta Escasa Importante EJEMPLOS Acalasia esofágica Estenosis péptica del Cáncer de esófago esófago DISFAGIA OROFARÍNGEA La disfagia orofaríngea es un síntoma que se refiere a la dificultad o molestia que se produce a la hora de formar y/o mover el bolo alimenticio desde la boca al esófago. ESTRUCTURALES FUNCIONALES Por alteraciones que dificulten la progresión Por alteración de la motilidad orofaríngea que del bolo. afecta a la propulsión del bolo, la reconfiguración orofaríngea durante la deglución o a la apertura del esfínter esofágico superior. − Osteosis cervicales − Asociada a enfermedades neurológicas − Tumores o al envejecimiento. − Postquirúrgicas − Postradioterpéuticas La disfagia orofaríngea es un síntoma que se refiere a la dificultad o molestia que se produce a la hora de formar y/o mover el bolo alimenticio desde la boca al esófago. Puede originarse por alteraciones estructurales que dificulten la progresión del bolo (tumores esofágicos u ORL, osteofitos cervicales, estenosis esofágicas por anillos, postquirúrgicas o postradioterpéuticas) aunque principalmente es una alteración funcional de: La motilidad orofaríngea que afecta a la propulsión del bolo, a la reconfiguración orofaríngea durante la deglución o a la apertura del esfínter esofágico superior (EES), y está frecuentemente asociada a enfermedades neurológicas o al envejecimiento. SINTOMATOLOGÍA DISFAGIA OROFARÍNGEA DSIFAGIA ESOFÁGICA Inicio insidioso o subagudo. Progresión rápida Líquidos Sólidos Pérdida de peso lenta Rápida pérdida de peso Con antecedentes neurológicos Sin otros síntomas neurológicos Con síntomas de miopatía o neuropatía Sensación de atasco en la regios retroesternal Tos al deglutir Dolor retroesternal Reflujo nada Regurgitación tardía Dificultades para iniciar deglución PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN LA DISFAGIA − Fonoaudiólogo − Gastroenterólogo − Radiólogo − Neurólogo − Dentista − Enfermera − Nutricionista − Broncopulmonar − Terapeuta Ocupacional − Otorrinolaringólogo (ORL) CARACTERISTICAS GENERALES DE LA DISFAGIA POR FASE FASE PREPARATORIA FASE ORAL FASE FARINGEA FASE ESÓFAGICA ORAL Reducido cierre labial. Reducido cierre labial Alteración de la Reducida peristalsis respuesta motora esofágica. orofaríngea. Parálisis/paresia Reducido y Alteración de la bucofacial. desorganizado respuesta motora movimiento de orofaríngea. anterior a posterior de la lengua. Deficiente control Falta de tensión bucal. lingual. Hiposensibilidad oral. Reducidos movimientos laterales y verticales de la mandíbula. FISIOPATOLGOIA DISFAGICA OROFARINGEA FUNCIONAL DISFAGIA OROFARINGEA FUNCIONAL Respuesta motora orofaríngea (reflejo de deglución) − Reordenación temporal de las estructuras orofaríngeas y disposición de la vía digestiva − Transferencia del bolo de boca a esófago Recuperación de la configuración respiratorio Apertura de la FEES, permitida por: − La interrupción del tono vagal sobre el músculo cricofaríngeo, − Tracción sobre la cara anterior del esfínter − Pulsión sobre el esfínter ejercida por la energía cinética del bolo l − Distensibilidad del esfínter que permite su relajación completa RESPUESTA MOTORA OROFARINGEA La adaptación orofaríngea durante la deglución está mediada por la apertura y el cierre de cuatro importantes válvulas: El sello entre el paladar blando y la lengua (sello glosopalatino). − El sello entre el paladar blando y la lengua (sello glosopalatino). − El cierre de la nasofaringe mediante el ascenso del paladar blando (sello velofaríngeo). − El vestíbulo laríngeo, cerrado mediante el descenso de la epiglotis. La apertura del EES. − GPJ: Selle Glosopalatino − VPJ: Selle Velopalatino − LV: Vestíbulo Laríngeo − ESS: Esfínter Esofágico Superior RESPUESTA DEGLUTORIA ALTERADA − Sensibilidad Orofaríngea Reducida − Prolongación Duración de la deglución Reconfiguración Lenta − GPJO-LVC − GPJO-UESO − Débil fuerza de propulsión ALTERACIONES DE LA RESPUESTA MOTORA OROFARÍNGEA − Respuesta motora orofaríngea profundamente alargada (>740 ms). − Retraso en la fase de reconfiguración de la vía respiratoria hacia una vía digestiva. − Prolongación (el doble) de los intervalos hasta el cierre del vestíbulo laríngeo y la apertura del EES. La transferencia del bolo de la boca y la faringe al esófago está principalmente causado por la propulsión de la lengua contra el paladar duro, lo que proporciona la fuerza necesaria para propulsar el bolo a través del EES con una mínima resistencia. − Baja velocidad del transporte del bolo durante el tránsito faríngeo. − Fuerza de propulsión del bolo muy débil. REDUCCIÓN DE LA VELOCIDAD Y ENERGÍA CINÉTICA DEL BOLO ALTERACIONES DE LA APERTURA DEL EES 4 mecanismos que facilitan la apertura del EES son (mecanismos afectados por débil contracción hioidea y/o de la propulsión lingual) – Interrupción del tono vagal sobre el músculo cricofaríngeo. – Tracción sobre la cara anterior del esfínter causada por la contracción de la musculatura que se inserta en el hueso hioides. – La fuerza del bolo (peso) ejercida sobre el esfínter. – La distensibilidad del esfinter que permite su relajación completa, con bajas presiones residuales y escasa resistencia durante el paso del bolo. DISFAGIA OROFARÍNGEA Y SIGNOS CLÍNICOS La disfagia Orofaríngea puede originar 2 grupos de complicaciones de gran trascendencia y que se pueden evidenciar en la evaluación clínica. Alteraciones de la eficacia de la deglución: Selle labial insuficiente Dificultad para formar y controlar y propulsar el bolo Deglución fraccionada Residuo laríngeo Residuo faríngeo Alteraciones de la seguridad de la deglución: Cambios de voz post deglución Tos Desaturación de oxigeno VFC ( penetraciones y aspiraciones) ASPIRACIÓN V/S PENETRACIÓN ASPIRACIÓN PENETRACIÓN es el ingreso de cualquier material por debajo Es el ingreso de cualquier material por sobre de las cuerdas vocales verdaderas. Ésta puede las cuerdas vocales verdaderas. ocurrir en forma silenciosa sin que el paciente exhiba signos de que la aspiración ha ocurrido. PENETRACIÓN Y ASPIRACIÓN Se denomina penetración a la entrada de contraste en el vestíbulo laríngeo sin rebasar las cuerdas vocales, y si el contraste atraviesa las cuerdas y pasa al árbol traqueo-bronquial se llama aspiración56. Dichas alteraciones pueden producirse en tres momentos del ciclo deglutorio: ASPIRACIÓN PREDEGLUTORIA: Representa el 10% de las aspiraciones en pacientes neurológicos. Se produce en la fase oral de la deglución por la insuficiencia del sello palatogloso (lengua-paladar blando), disfunción muy grave que origina la caída del bolo a la hipo-faringe antes del disparo del patrón motor deglutorio faríngeo (reflejo deglutorio) y mientras la vía respiratoria está todavía abierta. ASPIRACIÓN DURANTE LA FASE FARÍNGEA DE LA DEGLUCIÓN: el tipo más frecuente de aspiración orofaríngea y representa hasta el 85% de las aspiraciones en pacientes neurológicos. La lentitud del cierre del vestíbulo laríngeo y la lentitud en la apertura del esfínter esofágico superior son los dos parámetros de la respuesta motora orofaríngea más relacionados con la posibilidad de una aspiración ASPIRACIÓN POSDEGLUTORIA: Representa el 10% de las aspiraciones en pacientes neurológicos y ancianos, y se produce como consecuencia de la permanencia de un elevado residuo posdeglutorio en la hipofaringe. Cuando el paciente realiza la primera inspiración después de la deglución, se encuentra la hipofaringe llena de contraste que pasa directamente a la vía respiratoria. Un residuo hipofaríngeo simétrico en ambos senos piriformes se debe a una contracción lingual débil, muy frecuente en los pacienTes con enfermedades neurodegenerativas, y estáasociado a sarcopenia en los pacientes ancianos. TOS ASOCIADA A LA ALIMENTACIÓN En caso de los pacientes con disfagia, la presencia de tos asociada a la alimentación puede ser el dato que identifique un problema de seguridad, como puede ser la presencia de penetración o de aspiración. La tos se puede considerar como la respuesta fisiológica normal ante un agente que puede resultar nocivo para el sistema respiratorio y tiene la finalidad de expulsar las secreciones y otros elementos de la vía aérea. DISFAGIA OROFARÍNGEA COMPLICACIONES (CONSECUENCIAS) Complicaciones por alteraciones de la eficacia de la deglución: 1. Malnutrición 2. Deshidratación Complicaciones por alteración en la seguridad 1. Infecciones respiratorias de via baja 2. Neumonía aspirativa 3. Reingresos hospitalarios 4. Morbimortalidad COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA OROFARINGEA Complicaciones relacionadas con la seguridad NEUMONIA ASPIRATIVA: Cuando existe evidencia radiológica de condensación pulmonar, causada por el paso al árbol traqueo-bronquial de una cantidad importante de secreciones contaminadas por bacterias patógenas, ya sean orofaringeas o del tracto digestivo, en pacientes con alteraciones de la motilidad orofaríngea o gastroesofágica. – Hasta el 50% de los pacientes neurológicos y de los pacientes ancianos presentan alteraciones de la seguridad de la deglución (penetraciones y aspiraciones) – Los ancianos institucionalizados y en especial los considerados frágiles los que presentan mayor riesgo de neumonía (Inicidencia 10 veces mayor) (Clavé. 2013) – La NA es la causa más frecuente de mortalidad durante el primer año después de un ACV La Neumonía Aspirativa ocurre cuando el contenido de la cavidad oral (líquido, saliva, alimento) colonizado con patógenos respiratorios llega al pulmón mediante una aspiración causando una infección con evidencia radiológica de condensación.. Principal causa de muerte en pacientes con DO y enfermedades neurológicas. La fisiopatología de la NA requiere la existencia de los tres elementos siguientes: 1. Colonización orofaríngea por patógenos respiratorios 2. Disfagia orofaríngea con alteración de la seguridad y aspiración orofaríngea, especialmente grave si es silente 3. Individuo vulnerable, inmunocomprometido, anciano o frágil La localización de la neumonía vendrá́́́ determinada por la posición física del paciente en el momento de la aspiración: Bipedestación o semi-incorporado, la afectación predominará en el segmento basal de los lóbulos inferiores. Decúbito, el más afectado será el segmento posterior del lóbulo superior derecho y/o el segmento apical del lóbulo inferior derecho. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA EFICACIA Desnutrición: Como consecuencia de la desnutrición, el paciente presentará alteraciones importantes en su estado nutricional, que pueden oscilar, dependiendo del tiempo de evolución, desde una ligera pérdida de peso hasta una afectación importante del compartimento magro, que empeorará todavía más su capacidad para deglutir, al disminuir la fuerza de los músculos deglutorios. Deshidratación: La deshidratación dará lugar a confusión mental, sequedad de la piel y las mucosas, disminución de la salivación, disminución de la expectoración, disnea, etc., lo que agravará todavía más la capacidad para deglutir. COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA ALGUNOS FENOTIPOS DE DISFAGIA – Adultos mayores – Daño neurológico – Enfermedades neurodegenerativas – Cáncer de cabeza y cuello – Enfermedades neuromusculares  EVALUACION CLINICA DE LA DEGLUCION INDIRECTA 31-08 EVALUACIÓN CLÍNICA La evaluación clínica puede tener los siguientes propósitos, solos o combinados: − Identificar las posibles causas de los problemas de deglución − Estimar la Eficacia de la deglución y riesgo de desnutrición y deshidratación − Estimar la seguridad de la deglución y el riesgo de aspiración; para apoyar decisiones sobre rutas de alimentación oral o alternativas; para identificar la necesidad de una evaluación adicional (Ev. instrumental) − Establecer datos de referencia para futuras comparaciones después de la intervención o durante el curso de una enfermedad Para evaluar estas dos características existen dos grupos de métodos diagnósticos: 1. Métodos Clínicos 2. Métodos Instrumentales (Objetivos) EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN CRIBADO → EVALUACION CLINICA –> EVALUACION INSTRUMENTAL → SEGUIMIENTO Cribado: − Permite identificar a pacientes en riesgo de Disfagia. − Debe ser fiable, sencillo, puede ser aplicado por profesionales no Fonoaudiólogos − Si resulta positivo necesitará de mayor evaluación Ev. clínica: − Permite realizar el primer diagnóstico y establecer tratamiento − Puede ser realizado a cabecera del usuario − Selecciona a pacientes que necesitan evaluación exhaustiva. − Debiera incluir evaluación de nutricionista y de Higiene oral Ev. instrumental: − Permite establecer un diagnóstico objetivo, medir la Respuesta Motora Orofaríngea y los efectos del tratamiento. RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO Comprende elementos como la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y negativo La sensibilidad y la especificidad se refieren a qué tan bien la herramienta de detección identifica la presencia y ausencia de disfagia Los valores predictivos son la probabilidad de que un resultado positivo o negativo de la prueba sea exacto. En general, las pruebas con alta sensibilidad tienen baja especificidad; son buenos para identificar casos reales de la enfermedad, pero a menudo a expensas de altas tasas de falsos positivos. Por ejemplo, los resultados de un metanálisis mostraron que: el aumento de los volúmenes en las pruebas de deglución de agua dio como resultado una mayor sensibilidad pero una menor especificidad al detectar la aspiración en pacientes con accidente cerebrovascular. MÉTODOS CLÍNICOS DE EVALUACIÓN CRUBADO (Más usados en Chile) Exploración cínica con protocolos de evaluación) Eating Assessment Tool (EAT- 10) Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA) Sindney Swallow Questionnaire (SSQ) Evaluación de habilidades de Ingestión Mc Gill Método Volumen Viscosidad (MECV-V) Evalución Funcional de Deglución BCMS Método Volumen Viscosidad (MECV-V) Protocolo evaluación de la DegluciónGonzález y Toledo Test 3-Oz (Vaso de Agua) Evaluación de la deglución en ACV Piccoloto Protocolo de evaluación de riesgo de Disfagia PARD Protocolo de evaluación de riesgo de Disfagia PARD GUSS (seguir algoritmo de consistecias)** CUESTIONARIOS PARA EVALUAR CALIDAD DE VIDA La OMS define la calidad de vida como "la percepción de un individuo de su posición en la vida, en el contexto de los sistemas de cultura y valores en su vida y en relación con sus metas, expectativas, estándares y preocupaciones". Analizar la calidad de vida nos permite evaluar la reperscusión de la Disfagia y como su tratamiento beneficia el bienestar general. − SWAL-QoL − Dysphagia Handicap Index (DyHI) − Deglutition Handicap Index (DHI) − MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) MÉTODOS INSTRUMENTALES − Videofluoroscopía − Nasofibroscopía (fees). − Screening autopercepcion − Manometría faringea − Manometría esofágica OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA 1. Determinar si los síntomas del pacientes corresponde a DO. 2. Decidir si el paciente va a requerir exploraciones complementarias. 3. Identificar posibles complicaciones nutricionales y respiratorias. EVALUACIÓN SIN USO DE ALIMENTOS Historial de la condición actual Observación clínica del paciente postura del cuerpo, la postura de la cabeza en reposo Nivel de alerta Capacidad para seguir las instrucciones de evaluación Secreciones del tracto respiratorio superior y la capacidad del paciente para manejar su saliva Examen orofacial que incluye un examen de los nervios craneales Salud bucodental EVALUACIÓN DIRECTA DE LA DEGLUCIÓN Si el paciente tiene una tos voluntaria adecuada − Es capaz de manejar sus propias secreciones. − Logra deglución de saliva de forma voluntaria Si el paciente está somnoliento, médicamente inestable e incapaz de tragar saliva que requiere succión, entonces la alimentación de prueba se considera de demasiado alto riesgo y no debe intentarse. Se prefiere la autoalimentación a la alimentación por parte de los cuidadores o proveedores de atención médica, para conocer los patrones típicos de alimentación y consumo de líquidos. Existen puntos de vista opuestos con respecto a qué consistencia probar primero¿. Agua por efectos en caso de aspiración y menor residuos? ¿Semisólidos por la posibilidad de mejor manejo? Cuando sea posible, debe incluir la observación a la hora de comer. Útil en pacientes con deficiencias cognitivas en las que las dificultades para comer y tragar pueden verse influidas por niveles fluctuantes de atención, fatiga o factores ambientales. HISTORIA CLÍNICA El 80% de las disfagias se detecta en la historia clínica.Una HC debe preguntar acerca de: − Edad del paciente. − Historia médica del paciente que pueda suponer DO. − Historia familiar. − Procesos neurológicos. − Hospitalizaciones recientes y sus causas. − Tratamientos farmacológicos que recibe o recibió. − Hábitos tóxicos (consumo de drogas). − Intervenciones quirúrgicas Documentar el inicio de la disfagia y duración de las dificultades Procesos agudos y/o crónicos.  Picos febriles frecuentes.  Intubación (> 1 semana) (3-62% presenta disfagia).  Traqueostomía (> 6 meses).  Radioterapia - Quimioterapia. − Estado actual de deglución (p. ej., método de ingesta oral y dieta actual, estrategias que ayudan a deglutir, facilidad para tragar). − Las consistencias de los alimentos más difíciles de tragar. − Los factores que podrían influir en el manejo (p. ej., comorbilidades, cognición, restricciones alimentarias y estado nutricional, presencia de reflujo gastroesofágico y preferencias culturales) − Datos para conocer la seguridad de la deglución (riesgo de aspiración). − Datos para conocer la eficacia deglutoria (estado nutricional e hidratación). − Conocer las Preferencias del usuario, y si recibe apoyo con la preparación y consumo de los alimentos. HISTORIA CLÍNICA Signos clínicos que se asocian con el riesgo de disfagia y aspiración: − Tos o atragantamiento durante la deglución de alimentos, líquidos o saliva. − Cambios vocales después de la deglución. − Degluciones múltiples. − Necesidad de aclarar la garganta con o sin tos. − Cianosis. − Aumento de secreciones orales o faríngeas. − Babeo. − Aumento del tiempo de las ingestas − Residuos orales. − Infiltrados pulmonares difusos. − Broncorrea. − Edentulia. − Dificultades respiratorias. − Resistencia a comer o beber. − Cambios en las texturas o alimentos. − Reacciones anómalas ante los alimentos o el miedo a ingestas. EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA DEGLUCIÓN SCREENING EV. INDIRECTA EV. DIRECTA Permite detectar pacientes con No nutritiva Nutritiva Aplicación disfagia. Factores predictores de consistencias y volumenes Potenciales riesgos alimentación oral adecuada Identifica signos clínicos Protección Vía aérea de alteración en la Predisposición Clínica seguridad y eficacia EAT-10 Escala de autopercepción de sus dificultades, puntuación + 3 puede presentar alteraciones de la deglución. identifica riesgo de alteraciones en deglución. EVALUACION CLINICA DE LA DECGLUCION INDIRECTA Evaluación funcional de la deglución BCMS (Evaluación indirecta sin alimentos y una directa con alimentos, no está validada) EVALUACIÓN DIRECTA 1. Observación de Signos vitales y postura 2. Evaluación del Estado consciencia 3. Evaluación del estado comunicativo global 4. Evaluación de la deglución espontánea y voluntaria 5. Evaluación de la tos espontánea y voluntaria 6. Evaluación del control motor oral 7. Auscultación cervical 8. Auscultación pulmonar 1. Observación de signos vitales − SPO2: Cercano a 99% − FC: 12-20 rpm − PA: 120-80 − T°: 36,2°- 37,5° máximo Es importante que no haya estabilidad en la saturación, pero por si solo no es riesgo de aspiración, es parte del proceso, pero por si solo no lo es. Para ofrecer alimento por boca lo ideal que sature +90 y la frecuencia respiratoria + 30. Debemos estar atentos al esfuerzo respiratorio por si ha entrado algún residuo a la vida respiratoria. La evidencia actual no apoya el uso de la oximetría de pulso para detectar la aspiración. Esto puede estar parcialmente relacionado con factores metodológicos en estudios existentes, incluida la variabilidad en los métodos de comparación definiendo la "desaturación" en el contexto de la deglución dentro del error estándar de medición, y la falta de control del artefacto en las medidas de oximetría de pulso. Es posible que factores distintos a la aspiración puedan explicar la desaturación en el contexto de la deglución en algunos individuos, como alteraciones en la duración de la apnea de deglución. Puede ayudar a los juicios generalizados de la homeostasis del paciente durante la evaluación de la deglución. Lo ideal para ofrecer alimento por boca sería Saturación>90% Frecuenciarespiratoria. El evaluador debe estar atento al esfuerzo respiratorio, si el paciente usa algún soporte de oxigeno (cánula nasal, Venturi, Cánula nasal de alto flujo) o ventilatorio (traqueotomía, máscara oronasal o facial de ventilación no-invasiva, cánulas nasales, etc). 2. Postura − El paciente es capa de sentarse 45° - 90° − El paciente es capaz de sentarse de forma independiente. − paciente está acamado y sin posibilidad de sentarse − El paciente es completamente dependiente para moverse o levantarse de la cama 3. Estado cognitivo global Debe estar vigil, atento, comprende instrucciones, lo puedo hacer con un breve tamizaje ¿Cuál es su nombre? ¿Qué año es? ¿dónde está ahora mismo?, abra la boca, saque la lengua, sonría. 4. Estado comunicativo global Trastorno del lenguaje asociado: Afasia, TCC Trastornos del habla asociado: Disartria, apraxia del habla. 5. Evaluación espontánea y voluntaria de saliva − Deglución de saliva (le pido que junte saliva y luego trague) − Tos − Reflejo deglutorio − Observar cavidad oral − Manejo de la saliva − La prueba de deglución de saliva repetitiva, es una prueba de detección introducida en Japón por Oguchi et al. − Se le pide al paciente que trague su propia saliva tantas veces como sea posible en 30 s mientras el evaluador cuenta el número de tragos palpando la laringe o simplemente mirando la laringe. − El valor de corte se fijóen dos tragos o menos/30 s. La sensibilidad y especificidad para la aspiración fueron 0,98 y 0,66. − Los autores sugirieron que la detección debería realizarse con un valor de dos o menos tragos/30 s.  − Deglución de saliva repetitiva tiene una buena precisión diferencial general pero es menos sensible a los casos positivos. 6. Evaluación de la tos Se evalúa como predictor de la tos espontanea. − Fase inspirativa, fase comprensiva (sostengo) y fase expulsiva. − Reflejo vs voluntariedad: Implicaciones en la alimentación, intervención. − Decisiones de evaluación nutritiva. La inclusión de la prueba de refljo de la tos sola para identificar a los pacientes con riesgo de aspiración silenciosa no mejoraba los resultados de los pacientes La implementación de un protocolo de disfagia basado en Prueba de la tos guió a los médicos hacia decisiones de manejo óptimas y resultó en un beneficio a largo plazo para los pacientes con accidente cerebrovascular. Se requiere un ensayo controlado aleatorio riguroso en un entorno de salud. Evaluación de tos secuencial − Sentar al paciente en posición vertical − Indique que inhale a plena capacidad pulmonar (llene el pecho con la mayor cantidad de aire posible) − Dar la instrucción “tosa como si la comida hubiese entrado por el camino viejo” − Nota: si el paciente no produce una tos secuencial, pídale que tosa varias veces, haga tres intentos, deje de q0 a 30 segundos entre intentos. − Poner la boca en la boquilla, darle la instrucción de tomar aire (llene el pecho con la mayor cantidad de aire posible) y pedirle que tosa muy fuerte en la maquinita. Deben ser 3 intentos con un periodo de entre 10 a 30 segundos entre ellos. Nota. Si el paciente no produce una tos secuencial, pídale que tosa varias veces (tome dos intentos). Haga tres intentos, deje de 10 a 30 segundos entre intentos. COMO INTERPRETAR LOS VALORES 8. Saliva y secreciones − Viscosidad: gruesas, finas − Cantidad: Abundante, xerostomico, normal − Calidad: Purulenta, normal, sanguinolenta, etc. − Presentes en la boca y en la nariz con una oroscopia − Faringolaringe y tráquea − Pulmón: Ausculta pulmonar, estridor respiratório. 9. Higiene oral Evaluación en conjunto: enfermera y odontólogo. Receta para una neumonía aspirativa: - Alteración de la seguridad -> Aspiración - Fragilidad, malnutrición, alteración del sistema inmune - Mala higiene oral, colonización oral por patógenos respiratorios. La higiene oral se puede ver mirando la lengua, la base de la boca bajo la lengua, encias y tejidos, saliva, dolor dental, labios, con el apoyo de OHAT. 10. Riesgo de reflujo GERD Probabilidad de reflujo gastroesofágico: - Baja 0 - 2 - Media 3 - 7 - Alta 8 - 10 - Muy alta 10 -18 11. Auscultación cervical Requiere mucho trabajo ensayo para no equivocarse con el sonido de la secreción, elevación o descenso de estructuras, etc. Permite evaluar permeabilidad de la vía aérea. Permite la diferenciación de respiración y deglución. → Nos permite determinar alteración de EES, y nos permite determinar neumonías aspirativas. 12. Evaluación control motor oral y sensibilidad − Evaluación Estructural de OFA − Evaluación Funcional de OFA − Evaluación Sensibilidad Orofacial CUESTIONARIOS PARA EVALUAR CALIDAD DE VIDA 1. Dysphagia Handicap Index (DyHI): Se centra en la disfagia en la población general. 2. Deglutition Handicap Index (DHI): Se centra en la disfagia en la población general. 3. MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI): Se centra en la disfagia en la población de Cáncer de Cabeza y Cuello.  4. SWAL-QOL: Herramienta de autoevaluación de 44 ítems diseñada específicamente para medir el impacto de la DO en la CdV en una escala de 5 puntos. EVALUACIÓN CON ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA La evaluación de la deglución es mucho más que probar la capacidad de tragar alimentos, es un proceso de análisis de los factores que pueden hacer más segura y protegida la vía aérea, aunque haya dificultades Por lo anterior la intervención es mucho más que restringir y modificar alimentos, es buscar la forma de reinventar esa parte de la vida de la persona partiendo desde sus preferencias por sabores, olores, momentos preferidos y la negociación con sus posibilidades. FENOTIPOS DE USUARIOS EN RIESGO DE D.O ADULTOS MAYORES, ACV, CANCER, END ADULTOS MAYORES CAMBIOS EN SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO DE LA PERSONA MAYOR ✓ CAMBIOS EN LOS SISTEMAS SENSORIALES: La combinación de quimiosensación (sabor y olfato) con somatosensación (tacto y textura) forma el perfil sensorial de un individuo y puede influir en sus preferencias alimentarias generales Ambos implican el proceso de transferir olores o sabores químicos a la percepción cognitiva a través de quimiorreceptores especializados en la nariz, la boca y la faringe. ✓ Los cambios en el gusto se clasifican en tres categorías diagnósticas: Ageusia Hipogeusia Disgeusia ✓ Consecuencias desfavorables para la salud de las personas mayores, como pérdida de apetito, cambios en las preferencias alimentarias, anorexia, pérdida de peso y desnutrición, lo que agudiza sus enfermedades crónicas y la morbilidad y mortalidad. ✓ GUSTO EN LAS PERSONAS MAYORES: La prevalencia de trastornos del gusto en personas mayores entre 60 y 69 años es de 5,1% Para pacientes hospitalizados (edad 56±19 años) expuestos a una variedad de drogas y enfermedades en salas de medicina general ronda el 14% Mayores residentes de hogares varía de 14% a 22%. Las glándulas salivales gradualmente se atrofian y/o los ácinos desaparecen, siendo reemplazados por tejido conectivo adiposo y fibroso Densidad de las papilas gustativas disminuye, afectando los diferentes tipos de papilas, dada la diferente distribución de las mismas (papilas fungiformes, foliadas y circunvaladas en la lengua) El envejecimiento no está asociado con ningún cambio significativo en la número y diámetro de las papilas fungiformes Disminuciones notables en el número de receptores sensoriales en la mucosa nasal y orofaríngea ✓ Causas de cambios en el gusto: Deterioro de la capacidad quimiosensorial Dificultades para mantener la salud oral Función Olfativa Comorbilidades y polifarmacia ✓Causas de cambios en el gusto COMORBILIDAD Y POLIFARMACIA: La incidencia de trastornos del gusto relacionados con fármacos varía entre el 3% y el 30%. Los medicamentos pueden afectar la agudeza del gusto al alterar la función de las papilas gustativas o las neuronas involucradas en la transducción del estímulo del sabor ✓ Las personas de 60 a 80 años tienen umbrales que son: 50% más alto para el sabor amargo 25% más alto para salado 10% más alto para el sabor ácido 5% más alto para detectar el sabor dulce. La percepción del gusto umami también muestra una disminución con la edad. En comparación con los controles jóvenes, los umbrales de detección promedio son mucho más altos para los mayores con una o más enfermedades crónicas y tomando una media de 3-4 tipos de medicamentos ✓ Los sujetos mayores requerían una mayor concentración de gustos primarios que los jóvenes Al comparar la percepción del gusto entre sujetos con y sin prótesis dentales , los usuarios de prótesis removibles fueron menos sensibles al reconocimiento de los estímulos gustativos Portadores de prótesis tienen una capacidad reducida para triturar alimentos y menor flujo salival Una percepción más limitada de los sabores amargos puede elevar la riesgo de no evitar ingerir alimentos en mal estado. ✓ CAMBIOS SENSORIALES EN CON LA EDAD: OLFATO: Deterioro en la capacidad de identificación olores. Mayores dificultades con la discriminación de olores (p. ej., evaluar algunos olores presentados simultáneamente, comparar muestras de olor con otras muestras presentadas después de un tiempo - diferente). intervalos). La capacidad para evaluar la intensidad de algunos olores empeora con la edad. Los resultados de la investigación sugieren que la capacidad de evaluar la intensidad de los olores comienza a deteriorarse en hombres que tienen al menos 20 años y en mujeres que tienen al menos 40 años. ✓ SOMATOSENSACIÓN: El sentido oral de la presión y el tacto son importantes para reconocer y apreciar las texturas. La combinación de estos dos sentidos orales permite que una persona interprete la textura de un alimento y su aceptabilidad Las alteraciones en la capacidad de percibir información sobre la presión y la textura pueden ser un factor importante comer o no un alimento. La consistencia sólida es la que menos les agrada; por lo que prefieren y consumen habitualmente consistencias semisólidas, debido al estado de las piezas dentarias y la versatilidad de la consistencia al realizar preparaciones. ✓ MODIFICACIONES NEUROMUSCULARES: SARCOPENIA Disminución del número de fibras musculares, especialmente del tipo II, y una atrofia de cada una de ellas. Pérdida de la masa y fuerza muscular se acentúa a partir de los 65–70 años. A partir de los 50 años la masa muscular disminuye entre un 1–2% anualmente y la fuerza muscular lo hace entre un 1,5–3% a partir de los 60 años Disminución del volumen y fuerza del músculo debido a cambios fisiológicos a causa del envejecimiento Contribuyen a su aparición: Menor actividad física - Malnutrición - Comorbilidad - Cambios hormonales, bioquímicos y genéticos ✓ SARCOPENIA AFECTA A LA MUSCULATURA OROFARÍNGEA: Reducciones en la masa muscular, la elasticidad del tejido conectivo y la propiocepción. Dan como resultado pérdida de fuerza, reducción en el rango de movimiento y deterioro funcional. FUERZA MÓRDIDA. Reducciones en las fuerzas de mordida y tiene una relación directa con el aumento tiempo de masticación de consistencias sólidas ✓ MUSCULATURA LINGUAL: Aumentos en los depósitos de grasa y tejido conectivo Disminución de la movilidad y la fuerza Presión en tareas isométricas se reducen Aunque las personas mayores logran alcanzar las presiones necesarias para lograr una deglución adecuada a pesar de una reducción en la fuerza máxima general de la lengua, logran estas presiones más lentamente que los deglutidores jóvenes. Feng et al han demostrado que el volumen del músculo geniohioideo se redujo significativamente en los sujetos mayores y se redujo significativamente en mayores con aspiración. ✓ MUSCULATURA FARÍNGEA Y LARÍNGEA: Volúmenes faríngeos más grandes, lo que se cree que está relacionado con la atrofia muscular. Los volúmenes faríngeos más grandes se relacionan con el aumento de los residuos faríngeos y la reducción de la constricción faríngea Retraso en el inicio de los eventos laríngeos y faríngeos, incluido el cierre del vestíbulo laríngeo Disminución del tejido conjuntivo en la musculatura suprahioidea puede dar como resultado una excursión laríngea inadecuada, reduciendo secundariamente la apertura del segmento faringoesofágico. ✓ CAMBIOS EN ATM; ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR: Bajo funcionamiento de músculos, ligamentos y terminaciones nerviosas hacen que actividad propioceptiva está disminuida generando disminución del control de los movimientos de la articulación ATM más susceptible a cambios degenerativos; aplanamiento de la superficie articular que se acompaña de una reducción del tamaño del cóndilo mandibular, con la producción de mayor laxitud en los movimientos articulares. Reducción de tamaño del cóndilo mandibular. Mayor laxitud en los movimientos articulares. Aumenta la posibilidad de perforación del disco articular. Discrepancias del complejo disco-condilar. ✓ Cambios en tejido oseo y dientes: TÉJDO ÓSEO DIENTES: Cambios en la posición de las piezas dentarias. Atrición Abrasión, Proporción significativa de personas mayores que viven en la comunidad tiene menos de 20 dientes, lo que se considera subóptimo para masticar Pérdida de hueso alveolar en pacientes desdentados es una entidad crónica, progresiva, irreversible y acumulativa. Tallgreen reportó un promedio de reducción de 9 a 10 mm. en mandíbula y de 2,5 a 3 mm. en maxilar. Hábitos, alimentación - Estímulos fisicos cambian la estructura - Dentina terciaria decoloración - disminucion Esmalte: < textura y luminosidad, > translucidez (> saturación). Coloración de los dientes  La sensibilidad laríngeangea se reduce con el avance de la edad y esto se correlaciona con la observación de que el número de fibras mielinizadas de los nervios laríngeos también disminuye significativamente con la edad. ✓Control cortical de la deglución en mayores: Estudio Magnetoencefalográfico (MEG): La deglución voluntaria de saliva se asoció con una mayor activación cerebral en varias regiones corticales, incluidas las cortezas somatosensoriales primarias, la corteza cingulada y la ínsula. En los adultos mayores, se ha informado comúnmente que la activación de las regiones sensoriomotoras acompaña la deglución. En particular, las áreas del cerebro asociadas con la planificación motora o el aprendizaje, como la corteza premotora y el área motora suplementaria, estaban más involucradas durante la deglución entre los adultos mayores que entre los adultos más joóvenes. El reclutamiento adicional de esas regiones cerebrales puede indicar que los adultos mayores requieren mayores esfuerzos cognitivos para controlar la deglución. “Presbifagia” es el término clínico para los cambios normales relacionados con la edad en el mecanismo de la deglución en personas que por lo demás están médicamente sanas. En los adultos mayores, la presbifagia también puede provocar disfagia cuando ocurre un factor estresante, como delirio, demencia, un efecto adverso de un medicamento o una hospitalización. REDUCCIÓN DE LA VELOCIDAD Y ENERGÍA CINÉTICA DEL BOLO. Los cambios antes mencionados son los más comunes, pero existen otros cambios que ocurren en el adulto mayor que afectarán la deglución como los siguientes: Cambios en la neurofisiología de la deglución (Humbert et al., 2009). Cambios en la coordinación de la respiración y la deglución (Leslie, Drinnan, Ford y Wilson, 2005) y aumento de la fatiga durante el consumo de comidas (Hiramatsu, Kataoka, Osaki y Hagino, 2015). Procesos patológicos más frecuentes en el adulto mayor asociados a disfagia (Baijens et al., 2016). Mayor uso de medicamentos de prescripción en el adulto mayor y su impacto en la deglución por efectos secundarios, siendo la xerostomía la más común que puede tener un impacto significativo en la deglución (Leal et al., 2010). DISFAGIA SARCOPÉNICA: La masa muscular es valorada mediante DEXA (Dual energy X- ray absorptiome-try), bioimpedanciometría, tomografia, resonancia magnetica, ultrasonografia o antropometría (perimetro de pantorrilla o brazo). La fuerza muscular es evaluada a traves de la dinamometria manual o de exoextension de la rodilla; y la funcion muscular es medida a traves de la velocidad de la marcha, prueba (o test) de get-up-and-go, o la bateria corta de desempeno fisico. Hay casos reportados de disfagia sarcopenica despues de eventos agudos como cirugia de cancer de pulmon y glosectomia.  ✓ D.O síndrome geriátrico?: SINDROME GERIATRICO: Condiciones de salud multifactoriales que se producen por el efecto acumulativo de múltiples fenómenos y dan como resultado vulnerabilidad y fragilidad (Tinneti ME 1995). Alta prevalencia en ancianos Combinación de síntomas Factores de riesgo comunes Interacciones con otros síndromes geriátricos Mal pronóstico Intervención multidisciplinar ACV: D.O en ACV se debe a daños en la corteza y las estructuras subcorticales. La prevalencia de disfagia se ha descrito entre el 28 y el 65% una variación que refleja las diferencias en la evaluación de la disfagia, el entorno y el momento de la prueba utilizada. La disfagia mejora significativamente durante los primeros días y después de dos semanas el 90% de los pacientes tragan con seguridad, aunque una pequeña proporción tendrá problemas durante más tiempo. Además, algunos pacientes que parecen tener una deglución segura a los tres meses, vuelven a tener dificultades a los seis. En general, si la deglución no muestra ningún signo de recuperación en los primeros 10 días después del accidente cerebrovascular, el regreso de una deglución segura puede tardar dos o tres meses en mostrar signos de recuperación. El 100% de los pacientes disfágicos mostró pérdida sensorial unilateral o bilateral en un estudio, y existe un déficit sensorial en la faringe y laringe en pacientes con ictus con disfagia. Se ha concluido que la gravedad de los déficits sensoriales laríngeos determina una predisposición a la aspiración. D.O en ACV se debe a daños en la corteza y las estructuras subcorticales. La reorganización cortical conduce a la recuperación de la deglución. Los estudios que utilizan estimulación magnética transcraneal (EMT) han demostrado que la musculatura faríngea está representada de forma bilateral, pero asimétrica, en la corteza cerebral de voluntarios sanos. Una lesión por accidente cerebrovascular que afecte al "hemisferio de deglución dominante generará D.O. Hallazgos sugieren que la reorganización en el hemisferio contralesional es clave en la recuperación de la deglución (Hamdy, 1993) √ DISFAGIA OROFARÍNGEA COMPLICACIONES (CONSECUENCIAS) COMPLICACIONES POR ALTERACIONES DE LA EFICACIA DE LA DEGLUCIÓN: MALNUTRICIÓN DESHIDRATACIÓN COMPLICACIONES POR ALTERACIONES EN LA SEGURIDAD DE LA DEGLUCIÓN: INFECCIONES RESPIRATORIA DE VIA BAJA NEUMONIA ASPIRATIVA REINGRESOS HOSPITALARIOS MORBIMORTALIDAD INSTITUCIONALIZACIÓN IMPACTO PSICOLÓGICO Y ECONÓMICO √ Fase Preparatoria: Reducido cierre labial. - Parálisis/paresia buco-facial. - Deficiente control lingual. - Hiposensibilidad oral. - Reducidos movimientos laterales y verticales de la mandíbula. Fase Oral: Reducido cierre labial. - Reducido y desorganizado movimiento de anterior a posterior de la lengua. - Falta de tensión bucal. Fase Faríngea: Alteración de la respuesta motora orofaríngea. - Alteración de la apertura del Esfínter Esofágico Superior (EES). Fase Esofágica: Reducida peristalsis esofágica. CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO: El cáncer de cabeza y cuello (CC) corresponde al sexto cáncer más frecuente con una incidencia 550.000 casos al año (Fitzmaurice et al., 2017; Thompson, 2014). Afecta preferentemente a pacientes de sexo masculino mayores de 50 años y sus principales factores de riesgo son el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol Mayor incidencia de cáncer de CC asociado a infección por virus papiloma humano, en pacientes más jóvenes El tipo histológico más común es el escamoso abarcando más del 90% de los casos. ✓ Tipos de Cáncer de Cabeza y cuello e Incidencia: CAVIDAD BUCAL / FARINGE: Su incidencia es de 11,4 por 100.000 personas por año. Los casos nuevos son 49.670 para 2017 (American Cancer Society, 2017b). LARINGE: Su incidencia es de 3,6 por 100,000 personas por año. Los casos nuevos de cáncer que involucran a la laringe son de 13.360 para 2017 (American Cancer Society, 2017c). NASOFARINGE: Su incidencia es inferior a 1 por cada 100,000 personas por año. El número estimado de casos nuevos en los Estados Unidos fue de 3.200 para 2015 (American Cancer Society, 2016c).l CAVIDAD NASAL / SENO PARANASAL: Cada año 2.000 personas son diagnosticadas con cavidad nasal o cáncer paranasal en los Estados Unidos (American Cancer Society, 2016b). HIPOFARINGE: Incidencia es ligeramente inferior a 1 por cada 100,000 personas (American Cancer Society, 2017a). Cada año, aproximadamente 3.000 adultos en los Estados Unidos son diagnosticados ✓ Tratamiento DE CÁNCER CC: El tratamiento contempla diferentes alternativas, siendo las principales cirugía y radioterapia asociada o no a quimioterapia y/o terapias biológicas, dependiendo del estadio tumoral y la reserva funcional del paciente. La planificación del tratamiento considera dos aspectos de la enfermedad: el tumor primario y el estado del cuello. El adecuado manejo del cuello requiere el conocimiento de los patrones de diseminación linfática y la valoración de 2 escenarios clínicos posibles: 1. Metástasis clínicamente detectable por examen físico o imagen. 2. Probabilidad de metástasis subclínicas no detectable por imagen o examen físico. CONSIDERACIONES: Las dos cosas más importantes de información necesaria para que el fonoaudiólogo entienda las dificultades que presenta los pacientes con cáncer oral post cirugía son : 1.- La naturaleza y el alcance exacto de la resección que era necesario para quitar totalmente el tumor 2.- La naturaleza exacta de la reconstrucción de la cavidad oral ✓ Signos y síntomas Cáncer de Cabeza y Cuello: La presentación de signos y síntomas de HNC varía según la ubicación del tumor primario, la afectación de los ganglios linfáticos y las metástasis subsiguientes: Halitosis que no se explica por la higiene Hemorragias nasales frecuentes y/o secreción nasal inusual Síntomas generalizados que incluyen pérdida de apetito, pérdida de peso inexplicable con o sin disfagia, fatiga y fiebre Aflojamiento de los dientes o dentaduras Obstrucción nasal o congestión nasal persistente Dolor neuropático en sitios distantes de la ubicación de los tumores (como resultado de la invasión de los nervios sensoriales por las células cancerosas; por ejemplo otalgía Respiración ruidosa (estridor) y /o falta de aliento (disnea) debido a obstrucción de las vías respiratorias Úlcera que no cicatriza en la región de la cabeza y el cuello. Adormecimiento o debilidad de una parte del cuerpo en la región de la cabeza y el cuello Tos persistente (a veces marcada por hemoptisis) Dolor de garganta persistente Dolor de tragar (odinofagia) Rango de movimiento reducido de la mandíbula o de la lengua que afecta el habla y la deglución. Sensación de globus Dolor referido en la oreja / mandíbula Cambios sensoriales (por ejemplo, cambios en o pérdida del olfato y el gusto; visión doble) ✓ Síntomas Funcionales: DEGLUCIÓN: Los cambios en la integridad estructural y los cambios en la sensación, la fuerza, el rango de movimiento y la coordinación de la musculatura orofacialpueden dar como resultado: ° FASE ORAL Aumento del tiempo de tránsito oral. Manipulación del bolo deteriorado. Aumento del residuo oral. Masticación deteriorada Derrame prematuro Pérdida del bolo anterior ° FASE FARÍNGEA Disparo retardado de la deglución faríngea Fuga de materiales hacia la nasofaringe. Deterioro de la base de la lengua. Reducción de la contracción faríngea. Disminución de la elevación de la laringe y hioides y movimiento anterior. Reducción del cierre epiglótico. Cierre glotico reducido. Abertura esofágica superior reducida Aspiración Residuos en valléculas y senos piriformes. ✓ CÁNCER ORAL: Secuelas más devastadoras desde el punto de vista estético y funcional para los pacientes Secuelas varían en complejidad, severidad y frecuencia; relacionada con el tamaño de la resección la movilidad de las estructuras adyacentes el tipo de reconstrucción (denervación sensitiva /motora) xerostomía Factores internos edad, audición, problemas físicos sociales y/o psicológicos. ✓ Tumores más comunes de la Cavidad Oral: Piso anterior de la boca Surco alveolar inferior Lengua ( anterior o lateral) Amígdalas Base de la lengua Paladar duro Paladar blando ✓ Cirugía de Resección de lengua: Glosectomías tienen relación con el tamaño y extensión de la lesión Menos del 50% ( tumores en zona anterior /lateral) → glosectomías parciales o hemiglosectomías Resecciones de ¾ o más → subtotales Las cirugías van desde el cierre primario, suturas borde a borde hasta la reconstrucción (proximal o distal) (microcirugía) ✓ Consecuencias de Glosectomía: El uso de colgajos no sensitivos interfiere en guiar bolo hacia la faringe Colgajos sin función motora → pérdida de fuerza en la propulsión. En lesiones unilaterales bien definidas se realiza microcirugía la que preserva la forma y movilidad. ✓ GLOSECTOMÍAS: GLOSECTOMÍA PARCIAL Dificultades en formación del bolo, retención del bolo, dificultades movimiento Vertical y lateral de mandíbula, tiempo tránsito oral aumentado, restos de alimento surco anterior, lateral y paladar duro, aumento del número de degluciones. GLOSECTOMÍA TOTAL Aumento tiempo tránsito orofaríngeo, residuos en cavidad oral, faringe y vallecula, disminución de elevación laríngea, aumento número de degluciones, penetración, aspiración (compensadas) Se requiere otras vías de alimentación ✓ RESECCIONES ANTERIORES DEL PISO DE LA BOCA: En pequeñas lesiones anteriores con sutura primaria la mayor dificultad es en el control del bolo. Mejora el control si la movilidad y sensibilidad permanecen mayormente conservados En cirugías mayores que incluyen resección de lengua y resección anterior de la mandíbula el impacto será en el control de la saliva, el bolo, alteraciones en la elevación laríngea y abertura del cricofaríngeo. Fase oral deteriorada con tránsito faríngeo dentro de lo normal, si no se han cortado músculos del piso de la boca ✓ Cáncer de Orofaringe: Si el tumor se localiza posterior de la cavidad oral, incluida la base de la lengua, trígono retromolar o fosa tonsilar las resecciones acarrean más secuelas LA BASE DE LA LENGUA EJERCE UN PAPEL IMPORTANTE PARA LA PROPULSIÓN DEL BOLO Y EL INICIO DE LA CONTRACCIÓN FARÍNGEA ✓ Alteraciones debido a Cáncer a nivel orofaríngeo: Alteración de las presiones intraorales Retraso del reflejo de deglución ( aspiraciones antes del reflejo) Reducción de la elevación hiolaríngea (residuos faríngeo y aspiración postdeglución). Resecciones del paladar duro y base de la lengua →Pérdida de presión para la propulsión del bolo Resecciones combinadas de paladar, pilares y tonsilas → reflujo nasofaríngeo y estasis (residuo o acumulación) faríngeo Resecciones de paredes faríngeas vallécula y procesos piriformes →residuos Fijación de la laringe o reconstrucción faríngea → dificultades en elevación. ✓ RADIOTERAPIA EFECTOS: AGUDOS: Mucositis Xerostomía Alteración de la sensibilidad del paladar Odinofagia Deshidratación Dermatitis. TARDÍOS: Trismo Fibrosis Osteoradionecrosis Caries dental Edema de laringe Parálisis cv ✓ RADIOTERAPIA EFECTOS (Pauloski et al (1998)): Alteraciones de la etapa faríngea Aumento tiempo de transito para alimentos pastosos Reducción de la elevación laríngea y abertura del cricofaríngeo ( incluso 10 años después de la radioterapia) La radiación de cabeza y cuello altera irreversiblemente la mucosa oral, la vascularización, los músculos y los huesos Importancia del trabajo fonoaudiológico en la reducción de la formación de fibrosis. ✓ Mayor impacto en la Deglución: Prevalencia de disfagia orofaríngea 51.2% en cáncer de cabeza y cuello: 71,1% sólidos 15% semisólidos 17,4% líquidos ✓ Efectos adversos que influyen en la deglución y la nutrición: Náuseas Vómitos Fatiga Mucositis Alteración Masticación, manipulación y tránsito del bolo (dolor) Cambios en el gusto ✓ ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS: D.O EN DEMENCIAS: La disfagia orofaríngea en etapas avanzadas de la demencia se asocia con desnutrición y neumonía por aspiración. La neumonía por aspiración es una causa importante de muerte en esta población. Disfagia orofaríngea en diferentes tipos de demencia,, enfermedad de Alzheimer, (EA) demencia vascular (DV), demencia con cuerpos de Lewy (LBD) y demencia frontotemporal (FTD). La alteración de la sensibilidad se asocia con la EA, lo que da como resultado un tiempo de tránsito oral lento. En DV el deterioro de los componentes motores de la deglución es más característico con dificultad en la formación del bolo y la masticación. En la DFT predominan los problemas de alimentación conductual y la disfagia en la fase faríngea.. 24, 25 ✓ D.O EN ENFERMEDAD DE PARKINSON: Kalf y col. (2012) sobre la prevalencia de disfagia orofaríngea en la EP. disfagia orofaríngea prevalece en al menos un tercio de las personas con EP Las personas con EP tienen tres veces más probabilidades de tener trastornos de la deglución que los controles sanos. La aspiración silenciosa de saliva se informa en personas con EP y disfagia orofaríngea. La aspiración silenciosa se atribuye a la reducción de la sensación faríngea y laríngea La medicación dopaminérgica generalmente no mejora la capacidad de deglución, aunque esto es un tema de debate El deterioro cognitivo es una complicación a medida que la enfermedad progresa y la neumonía por aspiración se considera una causa principal de muerte ✓ La retracción reducida de la base de la lengua y la constricción de la pared faríngea Están implicadas con frecuencia en el residuo faríngeo y la aspiración durante o después de la deglución cuando se desencadena la etapa faríngea de la deglución. La acumulación de saliva y un patrón anormal de respiración- deglución, que es la inhalación frecuente en lugar de exhalación justo antes y después de la deglución, pueden contribuir a la aspiración en pacientes con EP. ✓ D.O en enfermedad de Huntigton: La enfermedad de Huntington (EH) es una enfermedad neurodegenerativa hereditaria caracterizada por alteraciones motoras, conductuales y cognitivas. La prevalencia de disfagia orofaríngea en esta población es difícil de determinar por limitaciones metodológicas y escasez de estudios en el área. Descoordinación de la deglución y los movimientos coreicos de la lengua con retraso en el inicio de la fase faríngea. La dificultad para alimentarse por sí mismo debido a los movimientos coreicos y la existencia de deterioro cognitivo a medida que la enfermedad progresa exacerban la disfagia orofaríngea. Se ha informado que la neumonía y la asfixia son las principales causas de muerte. 08-09 REPASO Cribado: Sólo permite identificar pacientes con riesgo de disfagia, puede ser evaluado por más profesionales que no son fonoaudiólogos. Evaluación clínica: Permite establecer el primer diagnostico y evaluar un tratamiento. Selecciona pacientes que necesitan evaluación exhaustiva. Evaluación instrumental: Permite establecer diagnostico objetivo, medir RMOF y los efectos secundarios del tratamiento. Evaluación sin uso de alimentos Observación clínica de la condición actual, observación clínica del paciente postura del cuerpo, la postura de la cabeza en reposo, nivel de alerta, capacidad para seguir instrucciones, secreciones del tracto respiratorio superior y la capacidad del paciente para manejar su saliva, examen orofacial que incluye un examen de los nervios craneales y salud bucodental. EVALUACIÓN CON ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA La evaluación de la deglución es mucho más que probar la capacidad de tragar alimentos, es un proceso de análisis de los factores que pueden hacer más segura y protegida la vía aérea, aunque haya dificultades. Por lo anterior la intervención es mucho más que restringir y modificar alimentos, es buscar la forma de reinventar esa parte de la vida de la persona partiendo desde sus preferencias por sabores, olores, momentos preferidos y la negociación con sus posibilidades. EVALUACION DIRECTA DE LA DEGLCIÓN La evaluación con alimentos sólo se considera si: Tiene una tos voluntaria adecuada Con buenos niveles de alerta Capaz de manejar sus propias secreciones Logra secreción de saliva de forma voluntaria Se prefiere la autoalimentación, para conocer los patrones típicos de alimentación y consumo de líquidos. ¿Agua por efectos en caso de aspiración y menor residuos? ¿ Semisólidos por la posibilidad de mejor manejo? Algunos prefieren evaluar con agua primero porque si se aspira no presenta tantos problemas ya que en los pulmones ya hay unas proteínas llamadas acuaporinas que los pulmones reconocen. El agua es inocua, pero se pasa muy rápido y en cuanto al semisólido, es más manejable en la cavidad oral, pero deja más residuos así que va a depender de cada usuario. Existen puntos de vista opuestos con respecto a qué consistencias probar primero. Cuando sea posible, se debe incluir la observación a la hora de comer para ver lo más parecido a como lo hace la casa y aunque nunca va a ser 100% real porque el usuario sabe que lo graban, es lo que más nos acercan. SYDE SWALLOW QUESTIONNAIRE (SSQ), WALLACE KL (2000) 17 preguntas que miden la severidad sintomática de la deglución Utiliza una escala analógica visual Nos da porcentajes de disfunción asociado a la deglución. → Nos da una idea de como siente el usuario sus síntomas. MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD, PERÉ CLAVE (MECV-V) Evalúa la deflación de sujetos adultos en 3 volúmenes y 3 viscosidades. 3 Volúmenes: 5ml – 10ml – 20 ml 3 Viscosidades: Líquido, néctar, pudín. Permite establecer los volúmenes y viscosidad que son seguras para el usuario. El criterio general de aplicación es que el riesgo de aspiración aumenta al ↓ la viscosidad de los fluidos que se administran al paciente y al ↑ el volumen del bolo. Durante la evaluación se observa lo siguiente: Presencia de tos, S Cambios vocales, S Residuos orales, E Deglución fraccionada, E Incompetencia del selle labial, E Residuos laríngeos, E Control de la saturación, S Seguridad: 88,2% - Eficacia: 88.4% GUGGIN SWALLOWING SCREEN (GUSS) Permite diagnosticar clínicamente la disfagia y medir su grado de severidad. Consta de 2 partes: Investigación preliminar / prueba indirecta de la deglución. Evaluación directa de la deglución. 20 o menos puntos, normalidad. 14 o menos, alteración. Es una herramienta fiable y sensible para el cribado de la disfagia, puede prevenir la aspiración y la neumonía, se necesitan más estudios para confirmar la eficacia de esta herramienta. TEST DEL AGUA (30Z) 3oz=90ml A través de la ingesta continua de 90 ml de agua, se evalúa el riesgo de disfagia. Administración: Verificar correcta higiene oral Se pide al paciente deglutir 90 ml de agua en un vaso Durante 1 minuto después de ingerida el agua se observa la presencia de tos, sialorrea o escape anterior del agua, cambios de la voz o disfonía, si se presenta alguno de estos signos el resultado es positivo para disfagia. No identificó suficientemente a los pacientes con alto riesgo de neumonía por aspiración. Logra varios niveles de sensibilidad y especificidad como se describe en la literatura, pero puede pasar por alto la aspiración silenciosa al evaluar la respuesta de las vías respiratorias y los cambios en la voz. Se necesita más investigación para establecer la combinación más efectiva de pruebas de detección para detectar la aspiración silenciosa. → NO es recomendable porque puede ser inseguro para un paciente que viene despertando de un acv. EVALUACION CLINICA DE LA DEGLUCION MANN ASSESSMENT OF SWALLOWING (MASA) MASA fue hecho para cuantificar el riesgo de aspiración en un entorno de cabecera utilizando 24 criterios de valoración: Cada punto final del MASA se evalúa en una escala de 5 o 10 puntos, con una puntuación total de 200 puntos. Una puntuación más baja para cada criterio de valoración indica una mayor gravedad de la disfagia, y la sospecha de disfagia o aspiración se puede determinar a partir de la puntuación total de cada criterio de valoración. En pacientes con accidente cerebrovascular agudo, se sospecha disfagia con una puntuación MASA total de 177 puntos o menos, y se sospecha aspiración con una puntuación MASA total de 169 puntos o menos. Se informó que la sensibilidad y la especificidad de la MASA para predecir la disfagia en pacientes con accidente cerebrovascular fueron del 73 % y el 89 %, respectivamente, en comparación con la VFSS. Además, se informó que la sensibilidad y la especificidad de la MASA para la predicción de la aspiración eran del 93 % y el 63 %, respectivamente. Examen general del paciente (estado de alerta, cooperación, comprensión auditiva, afasia, apraxia y disartria); la fase de preparación oral (saliva, sellado de labios, movimiento de la lengua, fuerza de la lengua, coordinación de la lengua, preparación oral, respiración y frecuencia respiratoria para tragar); la fase oral (reflejo nauseoso, movimiento del paladar, aclaramiento del bolo y tiempo de tránsito oral); y la fase faríngea (reflejo de tos, tos voluntaria, voz, traqueotomía, fase faríngea y respuesta faríngea). BCMS Evaluación Indirecta sin uso de alimentos - evaluación Directa con uso de consistencias y volúmenes - es conocida a nivel nacional, pero aún no se encuentra validada Evaluación directa, signos de seguridad y eficacia. Signos de seguridad: Tos Atoro Desaturación Auscultación cervical Cambio de la calidad vocal Dificultades de excursión laríngea Regurgitación nasal Inversión patrón neumodegluorio (antes, durante, después) Signos de eficacia: Rechazo anticipatorio Aprehensión Escape oral anterior Residuos en la cavidad oral Dolor al tragar Higiene faríngea Cansancio motor Fatiga respiratoria ESCALAS DE SEVERIDAD DE DE LA DISFAGIA DOSS 7 Niveles para determinar severidad de la Disfagia Realiza recomendaciones para : 1. la dieta 2. Independencia 3. Tipo de nutrición SEGURIDAD DE LA DISFAGIA FOIS. Escala funcional de 7 niveles, donde 7 será alimentación vía oral sin restricciones y 1 será nada por vía oral. Dar recomendaciones para cantidad y tipo de dieta. → Evalúa la funcionalidad del paciente ESCALA DE LA SEVERIDAD DE LA DISFAGIA DOSS 7 niveles para determinar la severidad de la disfagia Realiza recomendaciones para: la dieta, independencia, tipo de nutrición, → Evalúa severidad de la disfagia del paciente. FILS – FUJISHIMA / PADOVANI Según las características o rendimiento observado calificamos la severidad de la disfagia en el paciente. MÉTODOS INSTRUMENTALES EN LA EVALUACION DE LA DEGLUCIÓN Evaluación fibroscopica de la deglución - FEES La evaluación fibroscópica de la deglución es una técnica que permite estudiar la fisiología de la deglución, estimar el riesgo de aspiración y orientar sobre la forma más segura de alimentar al paciente. Desde su primer reporte, en el año 1988, la evaluación fibroscópica de la deglución ha demostrado ser una técnica objetiva, confiable y sensible para el diagnóstico de la disfagia orofaríngea. Para su realización se requiere: Consistencias (viscosidades y texturas) volúmenes Posibilidad de teñir con un colorante vegetal determinadas consistencias. ¿qué evalúa FEES? 1. Evaluación de las estructuras faríngeas y laríngeas (¿y esofágicas?) Involucradas en la deglución 2. Evaluación del movimiento y sensibilidad faríngeos y laríngeos 3. Evaluación de las secreciones y su manejo 4. Evaluación del tránsito del bolo 5. Evaluación de las posturas y maniobras útiles para la mejorar la deglución PROCEDIMIENTO: Paciente, idealmente, sentado con espalda en 90°.  vigil  informa anatomía laríngea, manejo de secreciones  aspiraciones y penetraciones  no informa de preparatoria oral ni oral HALLAZGOS:  Para cada consistencia se registra la existencia y el grado (leve-moderado-severo) de:  Derrame posterior (permanencia del bolo alimentario en hipofaringe (senos piriformes) por más de 2 segundos antes del inicio de la etapa faríngea de la deglución).  Residuos (persistencia de alimento en las paredes faríngeas, senos piriformes o valléculas después de producida la deglución).  Penetración laríngea  Aspiración.  Reflujo (La regurgitación de alimento desde el esófago de regreso a la laringofaringe). Se debe determinar en qué momento de la deglución ocurre la aspiración (si es que se produce), a modo de comprender la fisiopatología de la disfagia. Cuando la aspiración ocurre en la etapa pre-deglución, ésta se puede deber a la existencia de derrame oral posterior o a una demora en el inicio de deglución. La aspiración durante la deglución se produce por un cierre laríngeo enlentecido y/o incompleto. Si hay aspiración posdeglución, ésta puede ser secundaria a la presencia de residuos alimentarios en la hipofaringe. VIDEOFLUOROSCOPÍA Es considerada la técnica “Gold standard" para evaluar deglución. Objetivos VFC: Evaluar seguridad y eficacia de la deglución. Caracterizar las alteraciones de la deglución por medio de signos VFC. Evaluar la eficacia de los tratamientos. Cuantificar tiempos deglutorios (RMOF). Configuración temporal del patrón motor deglutorio faríngeo durante la ingesta de un bolo de 5 ml de viscosidad líquida en un paciente anciano frágil. Se observa un incremento en la duración total del patrón motor deglutorio faríngeo y un retraso en el cierre del vestíbulo laríngeo y de la apertura del esfínter superior. El punto blanco indica el momento de la penetración de contraste en el vestíbulo laríngeo y el punto rojo indica el paso al árbol traqueobronquial (aspiración). EES: esfínter esofágico superior; GPJ: sello glosopalatino; LV:vestíbulo laríngeo; VPJ: sello velopalatino Signos VFC de la fase oral: Apraxia de la deglución. Disminución del control y propulsión lingual. Insuficiencia del sello palatogloso. Signos VFC de la fase faríngea: Residuos hipofaríngeos. Alteración de la apertura del EES. Lentitud o incoordinación del patrón motor deglutorio faríngeo. Penetraciones y/o aspiraciones. MANOMETRÍA FARINGOESOFÁGICA Es la técnica de elección para el estudio de los mecanismos de apertura del EES. Se inserta una sonda de 6cm para registra la contracción del EES durante la deglución y cómo se encuentra el peristaltismo esofágico.