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Primer parcial DIBNOTAS DE CIRUGIA DIBENHI J. RAMIREZ A estas notas les impartí mucho tiempo y dedicación, por favor respeten mi esfuerzo y no las compartan ni intenten tomar captura, espero que las aprovechen al máximo. ...

Primer parcial DIBNOTAS DE CIRUGIA DIBENHI J. RAMIREZ A estas notas les impartí mucho tiempo y dedicación, por favor respeten mi esfuerzo y no las compartan ni intenten tomar captura, espero que las aprovechen al máximo.  Díbenhi Ramírez Respuesta inflamatoria INFLAMACIÓN ❖ La cirugía causa una respuesta inflamatoria que no se limita únicamente al sitio quirugico, afecta a todos los sistemas. ❖ Reacción histopatológica en la que existe acumulo de líquido y leucocitos en los tejidos en respuesta a una lesión o infección. ❖ No solo denota factores locales como el edema, sino que también presenta datos sistémicos como fiebre, o aumento de síntesis de proteínas de fase aguda. ❖ La respuesta del organismo son mecanismos protectores que sirven para iniciar la reparación del tejido lesionado. ❖ La inflamación es una respuesta PROTECTORA contra agentes nocivos, para suprimir células necróticas, restos celulares y para la reparación de tejidos y órganos. ❖ La inflamación no controlada y desregulada puede causar morbilidad grave y complicaciones potencialmente fatales. ❖ El proceso inflamatorio agudo puede ser desencadenado con rapidez por la invasión de microbios extraños y se caracteriza por permeabilidad vascular, edema y una respuesta celular dominada por los neutrófilos. Hipótesis del peligro de Matzinger: - Postuló que el sistema inmunitario es activado por diversas señales de peligro reconocibles, denominadas en líneas generales patrones moleculares asociados a peligro (o daño) (DAMP). - La hipótesis de Matzinger ofreció una explicación plausible sobre cómo el sistema inmunitario puede ser activado por microbios extraños, como virus y bacterias, así como por otros estímulos no extraños, como necrosis tisular secundaria a traumatismo. RESPUESTA INMUNE Sistema inmune innato y adaptativo. Innata: primera en activarse, inmediata, no antígeno-especifica, células NK y fagocíticas (macrófagos, monocitos y neutrófilos). TNF, IL-1, 6, 10, 12 y 18 e INF α, β y γ. Adquirida: Adaptativo divide en respuesta celular y humoral. - tardía, procesamiento antigénico, específica. Tiene memoria. Células T y B. Tras procesamiento de antígenos y expansión clónale. Signos cardinales de inflamación: signos locales. Calor, dolor, tumor y rubor (Tétrada de Celsius). Pérdida de la función (5to signo de Virchow). Signos clínicos sistémicos: fiebre y aumento en la síntesis de proteínas de fase aguda. ❖ La respuesta inflamatoria está estrechamente relacionada con procesos de reparación y cicatrización. La cicatrización no es posible sin la inflamación. ❖ Como proceso controlado influye en la recuperación quirúrgica. ❖ Es fundamental una respuesta protectora contra: agentes nocivos, células necróticas, restos celulares y reparación de órganos y tejidos. 1  Díbenhi Ramírez ---Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica SIRS: FIEBRE(>38)/ HIPOTERMIA (90LPM) Y TAQUIPNEA (>20RPM), ❖ Presencia de dos o más de los siguientes: LEUCOS (>12 MIL/12,000 o de 8 mEq/kg/día, puede causar lesión celular y mielinolisis pontina central, que es grave y se caracteriza por una cuadriparesia espástica, pseudoparálisis bulbar y depresión de la conciencia. ➔ Hipernatremia Hipernatremia cuando hay >145 mEq/L. Severa si es >160. ❖ Cuando aparece bruscamente se acompaña de descenso del LEC (¡ojo!) ❖ La causa más común es la perdida de agua (netamente agua) → EJEMPLO: pacientes que se asolean y no reponen líquidos o en diarreas severas). - Las causas extrarrenales de hipernatremia son la pérdida de agua por vómitos, la diarrea, la aspiración por sonda nasogástrica, las quemaduras, la sudoración, la fiebre o los problemas con las concentraciones insuficientes de ADH. ❖ Otras causas: hiperaldostenarismo, diabetes insípida, insuficiencia renal, compresión crónica de uréteres, hipercalcemia e hipokalemia severa. ❖ La hipernatremia rara vez ocurre en pacientes conscientes, ya que el reflejo de la sed se vuelve muy intenso ante el aumento de la osmolalidad. ❖ La hipernatremia se asocia con debilidad muscular, inquietud, letargo, insomnio y, en casos graves, mielinólisis central pontina o coma. El principal riesgo es el daño neurológico irreversible, convulsiones, alteración de conciencia, estado comatoso y hemorragia intracerebral. Tratamiento: ❖ líquidos VO o IV con solución isotónica (salina al.9% o glucosado al 5%, Hartman). ❖ Los pacientes con hipernatremia secundaria a diabetes insípida se tratan con desmopresina 9  Díbenhi Ramírez ❖ La corrección debe ser lenta (no corregir a una velocidad > de 8 mEq/kg/día por riesgo de convulsiones por edema cerebral). ❖ Suele coexistir un déficit de K+ que debe ser corregido. ---POTASIO--- ✓ Concentración normal en LEC es 4.5 mmol/L. Cualquier aumento o descenso de más de 3 mmol/L pone en riesgo la vida del paciente ✓ Se perciben entre 50-100 mmol en la ingesta diaria. ✓ Se regula por el eje renina- angiotensina-aldosterona. ✓ A mayor concentración de aldosterona en el plasma, la concentración de potasio en la orina se incrementa. → Hiperkalemia ❖ Se define por una concentración >5 mmol. ❖ El principal problema clínico es la arritmia cardíaca, que puede ser mortal. ❖ Cambios electrocardiográficos ya que altera los ciclos normales de despolarización y repolarización. VALOR CRÍTICO ARRIBA DE 6.5 mmol/L. 6-7 mmol: ondas T altas y picudas. 7-8 mmol: aumento del segmento PR y QRS ancho. >8 mmol: asistolia y FV. Causas: Insuficiencia renal aguda (causa clínica más común) y la disfunción renal o IRC, lesión celular, Sd. De reperfusión tisular (coexiste con mioglobinuria), acidosis, diuréticos e isquemia de las suprarrenales. Hemodiálisis es el método más seguro en px con IR. ❖ La liberación súbita de potasio del LIC puede causar hiperkalemia. ❖ Esto ocurre en pacientes con enfermedades isquémicas de músculo esquelético a los que se les reperfunde de manera súbita. ❖ Esto causa rabdomiólisis y un aumento exagerado de los niveles de potasio sérico, que puede culminar con la muerte. ❖ Existen varias intervenciones para tratar pacientes que cursan con hiperkalemia. - El calcio disminuye el riesgo de arritmias de manera inmediata. - El HCO3 neutraliza los protones del LEC, por lo que las células captan el K+ con más facilidad. 10  Díbenhi Ramírez Tratamiento: ✓ ▪ Interrumpir toda infusión de K+. ✓ ▪ 10 ml de gluconato de calcio al 10 % IV en 5 min. ✓ ▪ 50 – 100 mEq de bicarbonato de sodio IV en 15 min. ✓ ▪ Infusión de glucosa e insulina regular. ✓ ▪ Hemodiálisis → Método más seguro de control en pacientes con IR. ✓ ▪ Resinas intercambiadoras de cationes (sulfonato sódico, sorbitol) ➔ Hipokalemia 17 mg/dl, hay taquiarritmias, coma, insuficiencia renal aguda, íleo y distensión abdominal. ❖ Los pacientes con una hipercalcemia transitoria son generalmente asintomáticos. ❖ Los que tienen elevaciones mantenidas de la excreción renal de calcio son proclives al desarrollo de una litiasis renal. Los signos y síntomas de la hipercalcemia son inespecíficos y consisten en náuseas, vómitos, alteración del estado mental, estreñimiento, depresión, letargo, mialgias, artralgias, poliuria, cefalea, estupor, deshidratación, dolor abdominal y en los flancos (litiasis renal) y coma. La mayoría de estos síntomas se manifiestan en la hipercalcemia crónica, no en la aguda. La causa benigna más común de hipercalcemia es el hiperparatiroidismo primario (90%) (adenoma o hiperplasia) o hiperparatiroidismo secundario a falla renal. La causa maligna más común de hipercalcemia es el cáncer de mama o próstata por metástasis ósea con la consiguiente destrucción y liberación de calcio. Tratamiento ✓ Siempre primero es encontrar la causa y corregirla. ✓ P con hiperparatiroidismo secundario a un adenoma o una hiperplasia paratiroidea se curan de la hipercalcemia extirpando el tejido paratiroideo enfermo. Px con una neoplasia maligna e hipercalcemia pueden responder a la extirpación quirúrgica, la radioterapia o la quimioterapia. ✓ Los bifosfonatos (ácido zolendronico, pamidronato disodico, etidronato disodico) reducen la resorción ósea. ✓ Solución salina para expandir volumen + furosemida. ✓ La calcitonina exógena suele ser eficaz al principio en los px con hipercalcemia. - (4 U/ kg/12 h por vía SC) inhibe la resorción ósea y disminuye la reabsorción tubular renal de calcio, con un inicio de la acción más breve que los bisfosfonatos; por este motivo es una opción mejor para el control del calcio a corto plazo. - Sin embargo, el tratamiento prolongado lleva con frecuencia a la taquifilaxia. ➔ Hipocalcemia Se define como concentración sérica total 10%), nutrición artificial de más de 7 días, más de 7 días de inanición, pérdida de función del tracto gastrointestinal, albúmina sérica 2 (esto representa complicaciones postoperatorias) 46  Díbenhi Ramírez ---Hepatobiliar Valorar el deterioro actual y evitar más daño perioperatorio. Una revisión por sistemas indaga específicamente acerca de síntomas como prurito, fatigabilidad, hemorragia excesiva, distensión abdominal y aumento de peso. Concentraciones séricas de bilirrubina son >3 mg/dl → ictericia y escleróticas ictéricas. Los cambios cutáneos son angiomas aracniformes, cabeza de medusa, eritema palmar e hipocratismo digital. El examen abdominal puede revelar distensión, evidencia de desplazamiento de líquido y hepatomegalia. Pueden ser evidentes la encefalopatía o la asterixis. Puede haber consunción muscular o caquexia notorias. En los pacientes cirróticos es frecuente la desnutrición. ---Endocrino Conductas a seguir en el manejo perioperatorio de un px diabético: Saber optar por el momento oportuno para la cx. Evaluación adecuada del estado general del paciente. Control glucémico estricto en el perioperatorio (antes-durante-después). Coordinación de equipo médico y no médico. Evitar complicaciones y tratarlas si surgen (infecciones, trastornos del medio interno, eventos trombóticos, mala cicatrización, etc.) →Manejo preoperatorio: ✓ Valoración clínica general con especial atención a órganos blancos (ECG, TGF, etc) ✓ Radiografía de tórax. ✓ Laboratorios de rutina (agregar HbA1c). ✓ Sugerir la intervención a primeras horas de la mañana (evita complicaciones nocturnas y en horarios en donde disminuye el personal, así como también el ayuno prolongado del paciente) 47  Díbenhi Ramírez Ajustes de medicamentos para el control glucémico: ✓ Cambiar hipoglucemiantes orales de acción prolongada por acción corta. ✓ Suspender biguanidas 48-72hrs previas y todos los hipoglucemiantes orales el día de la cx. ✓ Evitar el uso de insulinas ultralentas, únicamente de acción intermedia, rápida y ultrarrápida. ✓ Usarse hasta la noche previa a la cx. ✓ NO se debe administrar insulina de deposito (NPH, Glargina, Determir, etc). →El manejo intraoperatorio depende de: Duración y tipo de cx, paciente insulinizado o no y presencia de íleo paralítico postqx. --Cx menores: ❖ Controles con glucemia capilar cada 1-2 horas de acuerdo con los valores previos. ❖ Disponer de solución glucosada + insulina ante eventual descompensación y solo insulina rápida para corrección. --Cx mayores: ❖ Usar infusión glucosa + insulina + K = GIK. - Se debe iniciar infusión con 500 ml dextrosa al 10 % + 15 UI de insulina corriente +15 mEq de K - A razón de 100 ml/hs (3 UI/ hs). - Se debe mantener glucemia entre 100-200 mg/dl. EN EL EXAMEN DIERON POR BUENA 140-180 - Si supera los 200 mgdl se agrega 5 UI de insulina (4 UI/hs) - Y si la glucemia disminuye de 100 mgdl se cambia infusión disminuyendo a 10 UI de insulina corriente (2 UI/hs) ❖ Controlar la glucemia cada hora o menos si se requiere con control de glucemia capilar y se ajusta goteo de infusión. →Manejo postoperatorio: --Cx menores: reinstalar tx con hipoglucemiantes orales con la primera comida del día. --Cx mayores: ❖ Continuar la infusión hasta que el px comience con alimentación, luego se reiniciará el tx previo del px. ❖ En caso de insulinizados se deberá superponer el tratamiento IV (infusión) con el tto. vía SC (subcutáneo) durante 1 hora. ❖ Asegurar el aporte calórico de 1200-1600 cal/día vía enteral o parenteral para inhibir sensación de dolor (minimizando la situación de estrés). ---Tiroides Un paciente con diagnóstico o presunción de enfermedad tiroidea se evalúa con pruebas funcionales tiroideas; en particular, se mide la concentración de tirotropina (TSH). Hipertiroidismo Pacientes programados deben estar eutiroideos antes del procedimiento. Consideraciones anestésicas: - evitar ketamina y efedrina - pentotal tiene actividad anti tiroides - relajante muscular prolonga la respuesta. Complicación postqx: - hematoma, edema de vías respiratorias, traquetomalacia, hipoparatiroidismo con hipocalcemia y lesión bilateral recurrente del nervio laríngeo. 48  Díbenhi Ramírez Tormenta tiroidea (emergencia médica). C.C: Taquicardia, hipertermia, debilidad y alteración del nivel de conciencia y puede provocar CHF y shock Diferenciar de feocromocitoma, Sd malignos neurolépticos e hipertermia maligna. Mortalidad de 20-30% Tx: propiltiouracilo o metimazol, beta-bloqueadores y glucocorticoides. - ABC (100% oxigeno, vía aérea, hiperventilar, adecuada reposición de líquidos). - B-bloqueadores → esmolol, metoprolol, propanolol. - Inhibidores de la liberación de h. tiroideas - Enfriar al px → lavado nasogástrico, antipiréticos, fluidos fríos IV. - Remover h. tiroideas de la circulación → plasmaféresis, diálisis peritoneal, colestiramina. Hipotiroidismo Etiología → ▪ Iatrogénica → ▪ Autoinmune (Hashimoto) → ▪ Recesión quirúrgica → ▪ Secundario a disfunción pituitaria o → hipotalámica → ▪ Deficiencia o exceso de iodo → ▪ Drogas → ▪ Resistencia a hormona tiroidea → ▪ Agenesia tiroidea CC: Letargia, intolerancia al frio, aumento de peso, constipación, habla lenta, mixedema (edema periorbital y pretibial) Hipotiroidismo severo/mixedema: mentalidad deteriorada/coma, hipoventilación, signos de insuficiencia cardiaca congestiva, hipotermia, hiponatremia secundaria a SIADH, ICC. ---Suprarrenal Glucocorticoides: Si un px permanece hipotenso a pesar de la infusión adecuada de líquidos e intervención farmacológica se debe considerar insuficiencia suprarrenal. Las complicaciones postqx incluyen: - aparición tardía, hipotermia y dependencia prolongada a ventilación mecánica. Analgésicos no narcóticos para el dolor postqx. Pruebas de estimulación de ACTH: ❖ Herramienta más conveniente y precisas para evaluación preoperatoria del eje hipotálamo- hipofisis-suprarrenal. ❖ 250 μg IV, muestra a los 30 min → Cortisol plasmático mayor a 500 nmol/L define la función suprarrenal adecuada. Recomendaciones generales ❖ Prednisona: todos los px que usan crónicamente más de 5 mg/día o su equivalente reciben su dosis terapéutica diaria via oral o parenteral antes de un procedimiento + dosis de suplementación graduada. - Las dosis suplementarias deben reducirse a la línea de base rápidamente (dentro de un día más o menos). 49  Díbenhi Ramírez ❖ Px con HTA primaria generalmente requieren reemplazo de mineralocorticoides y glucocorticoides (a menos que la dosis total de hidrocortisona sea superior a 50 mg / día). ❖ Px con síntesis de aldosterona intacta (IA secundaria o terciaria), pero con deficiencia de glucocorticoides no suelen requerir mineralocorticoides. ❖ Los pacientes rara vez, requieren más de 200 mg al día de hidrocortisona o su equivalente para reemplazo o suplementación. Tasa elevada de hipoadrenalismo funcional en ancianos y px sépticos → Deben recibir reemplazo fisiológico perioperatorio de esteroides según sea necesario. Aunque la crisis suprarrenal perioperatoria es rara, un reemplazo de glucocorticoides de base fisiológica parece eficaz para limitar los efectos secundarios y evitar el compromiso potencial secundario a la insuficiencia suprarrenal aguda. →Feocromocitoma Secreción activa de catecolaminas. 10% familiares, 10% bilaterales, 10% malignos y 10% fuera de las suprarrenales. Feocromocitomas no adrenales → NO producen epinefrina. CC: cefalea, ansiedad, diaforesis, temblores, palpitaciones por hipertensión maligna, ICC. Hay mortalidad intraoperatoria de 50% → por eso la importancia de un dx oportuno. Estudios de imagen: TC o MRI, angiografía casi no se usa. Tres momentos críticos: 1. intubación 2. manipulación quirúrgica del tumor 3. ligadura del drenaje venoso del tumor (NO puedes manejar el tumor hasta que tengas controlada la ligadura de la vena). Consideraciones anestésicas: ✓ Evitar catecolaminas: porque inducen cardiomiopatías, ICC, hipovolemia, edema cerebral y falla renal. ✓ Alfa y beta-bloqueadores: los alfa deben darse primero. ✓ Pretratamiento con esteroides: en adrenalectomía bilateral. ✓ Evitar ketamina, pancuronium y atracurium, droperidol y primperam. 50  Díbenhi Ramírez ---GUÍA DE PRÁCTICA PARA LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE PERIOPERATORIA Y TERAPIAS ADYUVANTES. --Preparación preoperatoria: ❖ Prevenir la pérdida de sangre: - Detener terapia anticoagulante o antiagregante - Retrasar la cx hasta que el efecto anticoagulante desaparezca. ❖ Interrumpir tratamiento con anticoagulante - Clopidogrel más de 1 semana y Warfarina - Aspirina de 3-7 dias (en px que la toman de forma crónica) ❖ Prevenir o reducir la necesidad de transfusión alogénica de sangre: - Fármacos para prevenir o reducir la anemia perioperatoria - Tx procoagulante y minimizar la pérdida de sangre - Colección de sangre autóloga. ❖ Prevenir y reducir requerimientos de sangre alogénica: - vitamina K → evitar la transfusión de PFC. - EPO humana recombinante para reducir el volumen de transfusión y número de px transfundidos. ❖ Colección de sangre autóloga/autotransfusión → efectos adversos: contaminación bacteriana, reacción transfusional. ❖ Promover la coagulación y minimizar sangrado → antifibrinolíticos (profilaxis en determinados px, por sus efectos adversos) --Indicaciones de transfusión sanguínea: ✓ Hb menor a 6 (joven sano). ✓ Hb entre 6-10 con: signos de isquemia tisular, sangrado abundante, estado hipovolémico y factores de riesgo. ✓ Pérdida excesiva de sangre y/o signos de isquemia tisular. ✓ Hb mayor a 10 NO se indica transfusión. En px con enfermedad renal crónica/avanzada manejan niveles de Hb bajos, de aprox 8g/dl, sin embargo, NO están indicadas transfusiones, aunque tengan otra comorbilidad. --Manejo de la coagulopatía intra/postoperatorio: ✓ Valorar campo quirugico, laboratorio ✓ Transfusión de plaquetas o plasma fresco congelado (PFC). ✓ Tratamiento en sangrado excesivo ✓ Transfusión crioprecipitado. ✓ FVIIa --Transfusión de plaquetas: Plq > 100,000 = NO transfundir Plq < 50,000 = transfusión Entre 50,000 – 100,000 = valorar disfunción plaquetaria y si es cx mayor → transfusión profiláctica. Alteracion plaquetaria + valor normal de plaquetas + sangrado activo = transfusión Sangrado agudo + trombocitopenia = transfusión Trombocitopenia por destrucción → NO transfundir --Transfusion de PFC TP, INR, aPTT normales = NO transfundir TP > 1.5 veces, INR >2, aPTT >2 veces = transfusión. Sangrado secundario a transfusiones, sangrado agudo = transfusión. Reversión urgente de Warfarina = transfundir (5-8 ml/kg) Resistencia a heparina (déficit AT III) en px que requieren heparina = transfusión. 51  Díbenhi Ramírez Dosis = 10-15 ml/kg --Consideraciones adicionales ❖ Edad: - El riesgo aumenta por las comorbilidades asociadas con la edad, no por la edad misma. - Factor de riesgo para desarrollar delirio postqx. ❖ Estado nutricional: - Pérdida de peso reciente (10% en < 6 meses y 5% en 1 mes) - Albúmina sérica y transferrina - Nutrición parenteral preqx en desnutrición severa - Evitar en lo posible la NPT postoperatoria. ❖ Obesidad: - IMC mayor a 35, comorbilidades asociadas, cardiopatía isquémica, HTA, diabetes etc. --Causas potenciales de inestabilidad intraoperatoria ❖ Anafilaxia o alergia a: relajantes, inductores, narcóticos, coloides, antibióticos, hemoderivados, protamina, manitol, látex. - Se manifiesta con erupciones leves, hipotensión y estado de shock. - Manejar con adrenalina, antihistamínicos, esteroides y soporte. ---Comprobación preqx: ✓ Profilaxis antibiótica ✓ Limpieza mecánica preqx del intestino ✓ Revisión de medicamentos ✓ Ayuno preqx Hipertermia maligna: Fisiopatología → Por contractura muscular intensa y sostenida. Estado hipermetabólico con aumento del VO2 y producción de CO2. Hay acidosis láctica, hipertermia, daño muscular, hipercapnia e hipoxemia. Aumento del tono simpático. Relación con halogenados y succinilcolina. Pérdida del control del nivel de calcio intracelular en el músculo esquelético. Es un cuadro raro y más frecuente en pediátricos. Autosómica dominante con principal mutación en gen RYR1. Tx: suspender halogenados, híperventilar con FiO21. - Dantroleno 2 mg/kg c/5 min IV hasta dosis total de 10 mg/kg. - Repetir el dantroleno a las 10-15hrs. - Bicarbonato: 2-4 mg/kg IV - Enfriar al px - Evitar calcioantagonistas (empeoran la hiperkalemia) - Complicaciones del tx: hiperkalemia, rabdomiólisis, CID. ---PRINCIPIOS DE CIRUGIA INTRAOPERATORIA Hemostasia → evitar hemorragia postoperatoria ❖ Técnica quirúrgica meticulosa ❖ Técnicas habituales de hemostasia - Ligaduras - Electrocauterio - Pinzas hemostáticas - Ligaduras por transfixión 52  Díbenhi Ramírez ❖ Hemorragia “catastrófica” ❖ Control de daños ❖ Hemostáticos tópicos - Surgicel, trombina, adhesivo de fibrina, etc. ---SISTEMA LIGASURE/SISTEMA SELLADOR DE VASOS ❖ Es una tecnología electroquirúrgica que combina presión y energía para crear un sello. ❖ Fusión consistente, confiable y permanente de las paredes vasculares. ❖ Mínima dispersión térmica ❖ Mínima adherencia de las pinzas al tejido ❖ Mayor fortaleza del sello que otras tecnologías basadas en energía. ❖ Útil en cirugía abierta y laparoscópica ❖ Es una forma de energía bipolar inteligente asociada a un sistema de presión uniforme. ❖ Sella confiablemente vasos de hasta 7 mm ❖ Soportando presiones de hasta tres veces la presión sistólica normal. ❖ Menor dispersión de calor que la energía bipolar convencional y comparable al bisturí armónico. ---ELECTROCIRUGIA POTENCIALIZADA CON ARGON ❖ Incorpora un haz de Argón para mejorar la efectividad de la corriente electroquirúrgica. ❖ Gas argón: - Inerte - No combustible - Fácilmente ionizado por energía de radiofrecuencia. - Mas conductor que el aire - Desplaza al nitrógeno y al oxigeno ❖ Ventajas del corte y coagulación con Argon: Disminuye la formación de humo, Modo de coagulación de no-contacto, Disminuye la perdida sanguínea, Disminuye el daño tisular y Escarcha flexible ---BISTURI ARMONICO ❖ Por medio de Ultrasonido ❖ Corta y coagula Utilizando menor temperatura (50-100º C). Menor difusión de energía ❖ Sella los vasos por coagulación proteica (Vibraciones a 55,000 Hz.) ❖ Su activación ultrasónica refuerza el poder cortador y su borde coagula los vasos al ir cortando los tejidos. ❖ El movimiento causa vibración de las moléculas de colágena y desnaturalizan formando un coágulo. ❖ El transductor convierte la energía eléctrica en vibración. ❖ Mecanismo de acción: “efecto cavitacional” → los fluidos vaporizados a bajas temperaturas separan los planos tisulares, facilitando la disección. ❖ Ventajas: - Mejor control del corte y coagulación - La corriente no fluye através de la pac. - No hay electricidad, se puede usar cerca de grapas y pinzas qx. - Genera menor calor ocasionado menor daño a tejidos vecinos (1mm) - Mínimos desechos ni humos. 53  Díbenhi Ramírez Preguntas de examen Índice de Goldman para riesgo quirúrgico cardiaco: golpe S3, distensión venosa yugular, infarto 6 meses antes de la Qx, latidos ventriculares prematuros más de 5 min, ritmo distinto al sinusal Factores predisponentes del riesgo quirúrgico cardiaco: más de 70 años, cirugía de urgencia, estenosis valvular aórtica, condiciones médicas generales, infarto hace 6 meses, disfunción cardiaca congestiva, arritmia Riesgo hepático quirúrgico: criterios de Child Pugh, cirrosis, amoniaco arriba de 150 ng/dl, albúmina debajo de 2 gr/dl Indicaciones (estudios de gabinete) prequirúrgicas en pacientes mayores de 35 años: química sanguínea, EKG, BH, tiempos de coagulación, tele de tórax Factores pulmonares de riesgo quirúrgico: tabaquismo, obesidad, edad avanzada, exposición industrial, presión de arteria pulmonar arriba de 30 mmHg Máximo beneficio respiratorio antes de la Qx: suspender tabaquismo 8 semanas antes de la Qx ¿Cuál no pone en riesgo la vida de un paciente quirúrgico? anestesia en un mes 54  Díbenhi Ramírez Infeccione quirúrgicas y elección de antibióticos ❖ La infección quirúrgica incluye cualquier infección que afecte a pacientes de cirugía. ❖ La invasividad inherente a la cirugía crea accesos donde los agentes patógenos invaden al huésped atravesando las barreras epiteliales naturales. Indicaciones preoperatorias (cx de colon): ✓ Ayuno absoluto de 6 horas ✓ Planes de líquidos (nutrición parenteral) ✓ Profilaxis antibiótica (si se abre tubo digestivo o vía aérea se combaten bacterias específicas). ✓ Para la profilaxis se usa cefalotina, dicloxacilina o eritromicina, cubren espectro de gram +. Vancomicina si se quedará en estancia prolongada. - Debe iniciarse NO más de 1 hora antes de iniciar la cx. Debe estar en concentración máxima al momento de la incisión en piel. - La profilaxis no es efectiva en px con catéteres. - Habitualmente son 3 dosis. Si dura más de 4-6 horas se da otra dosis transoperatoria. - No indicado en intervenciones limpias, sencillas o que no implica material extraño. No excluyen una técnica quirúrgica meticulosa. - Valorar alergias a medicamentos. La tricotomía (rasurado) se realiza solo si es necesaria y en el momento de la cirugía. ❖ Baño preoperatorio con isodine. Ahí inicia la antisepsia. 55  Díbenhi Ramírez ❖ En el quirófano debe haber la menor cantidad de personas saliendo y entrando y que el flujo sea unidireccional. ❖ Climas con filtro y flujo controlado. ❖ Procedimientos de tubo digestivo se dan antibióticos VO (neomicina, eritromicina o metronidazol). ---INFECCIÓN DE FOCO QUIRÚRGICO Aquellas infecciones que tienen lugar en cualquier localización a lo largo de la incisión quirúrgica tras una intervención y que se encuentran a cualquier nivel (superficial o profundo). Constituyen las infecciones intrahospitalarias más frecuentes (38% de las infecciones en los px operados). Pueden ocurrir en semanas, meses o incluso años después de la operación. Las infecciones de foco quirúrgico (IFQ) se dividen en: - Incisiones superficiales (piel y tejido subcutáneo). Ejemplo: celulitis - Incisiones profundas (plano facial y músculos). Ejemplo: fascitis necrotizantes - Órganos y cavidades (localización anatómica de la propia intervención). Ejemplo: abscesos intraabdominales, empiema y mediastinitis. ❖ Las incisionales son las más comunes (60-80%). ❖ Las de órganos tienen elevada mortalidad (93%) - Staphylococcus aureus es el agente más común en las infecciones en órganos y cavidades, seguido por estafilococos coagulasa-negativos, enterococos, E. coli y candida. ❖ El rasurar a los pacientes antes de las operaciones dobla la probabilidad de infección. - Esto por los microtraumatismos que sufre la piel. - Se deben de usar otras técnicas para remover el pelo del sitio de las incisiones. Una correcta técnica aséptica por parte de los cirujanos disminuye el riesgo de IFQ. Es importante aplicar germicidas en la piel del sitio quirúrgico. Tratamiento de las IFQ: o Control de la fuente de infección o drenaje de la zona o abrir herida o desbridamiento o cambio de vendajes y/o apósitos o cierre diferido o drenaje percutáneo (abscesos profundos o intracavitarios) 56  Díbenhi Ramírez o drenaje quirúrgico (reaparición de causa de infección) o antibióticoterapia. →Remover el tejido necrótico y desvitalizado. Suturar solamente heridas limpias. Las suturas monofilamentosas se han relacionado a menor índice de IFQ. Los antibióticos profilácticos se deben administrar al momento de inducir la anestesia. La profilaxis con antibióticos no es efectiva en paciente en los que ocurre un cultivo continuo de bacterias (ej. pacientes con catéteres). Normalmente la infección da evidencia clínica al 4- 5º día. Si es por clostridios es entre el 1er y 2do día. →Px que llega con absceso, apendicitis complicada debe haber gran cantidad de anaerobios gram -, se debe dar tx de amplio espectro. - Cefalosporina de 2ª o 3ª generación, metronidazol o clindamicina y aminoglucosidos. INFECCIONES QUIRÚRGICAS ESPECÍFICAS Son aquellas que aparecen como resultado de una intervención quirúrgica Aquellas que precisan de una intervención quirúrgica como tratamiento Se caracteriza por alteración de defensa mecánica/anatómica. El tratamiento con antibióticos y el soporte sistémico solo son útiles una vez que ha sido controlada la fuente de la infección. Los agentes patógenos involucrados en las infecciones quirúrgicas pueden ser aerobios y anaerobios, y por lo general provienen de la microflora del mismo paciente. La presencia de 105 bacterias causa infección con frecuencia, menos de esta cantidad habitualmente no (solo producen colonización, que solo puede retrasar la cicatrización), aunque estreptococos β-hemolíticos pueden causar infección con número inferior. --Infecciones de tejidos blando no necrosantes ❖ Infecciones médicas y quirúrgicas en tejidos superficiales → presencia de tejido necrótico e isquemia. ❖ Signos de inflamación ❖ Heridas → CIERRE DIFERIDO - Más de seis horas de evolución - Contaminadas (sucias, mordeduras humanas o animales) - Presencia de tejido isquémico y/o necrótico 57  Díbenhi Ramírez - Heridas por arma punzocortante o bala - Por aplastamiento o arrancamiento ❖ Incluyen celulitis y abscesos. ❖ Celulitis: - infección diseminante de piel y tejido subcutáneo. - Causa eritema, calor, hipersensibilidad y edema. - Tx con reposo y antibióticos. ❖ Abscesos: - procesos caracterizados por la presencia de un centro necrótico, con deshechos celulares y sin irrigación. - Por lo general superficiales. - En cara y tronco por S. aureus y estreptococos. - De axila por bacterias gram -. --Infecciones de tejido blando necrosantes. ❖ Son menos comunes, pero más serias. ❖ No tienen un borde definido y palpable. ❖ Afectan tejido subcutaneo profundo, aponeurosis o musculo. ❖ Gangrena gaseosa o fascitis necrotizante. ❖ Se asocian a signos sistémicos (leucocitosis > 15,400 y Na < 135). ❖ Se pueden detectar por TAC. ❖ Generalmente causadas por varias especies de microorganismos (estafilococo y estreptococos además de anaerobios). ❖ Las causadas por clostridios son más agresivas y requieren debridaciones constantes. - Hay mionecrosis y se acompañan de leucocitosis muy marcada y común en px que usan drogas IV. - Usar antibióticos de amplio espectro y más específicos al identificar el agente (ej. penicilina G en infecciones por clostridios). Se puede requerir de la amputación de la extremidad afectada si la infección se ha extendido mucho. --Infecciones intraabdominales y retroperitoneales ❖ Tiene alta mortalidad (5-50%). ❖ No se deben dar antibióticos antes de hacerse el dx definitivo. ❖ Trastornos hidroelectrolíticos similar a quemadura. ❖ Hay secuestro de líquidos, respuesta hipermetabólica catabólica, fiebre, taquicardia e hipotensión. ❖ El px puede caer en falla orgánica múltiple. ❖ Una vez hecho el dx → tx inicial consiste en soporte cardiorrespiratorio, antibioticoterapia e intervención quirúrgica - (excepciones de tx quirúrgico: pielonefritis, salpingitis, absceso hepático amebiano, enteritis y peritonitis espontánea). - Ya que el antibiograma tarda varios días, inicialmente se deben utilizar antibióticos de amplio espectro - La operación es para corregir la anomalía anatómica que causa la infección. - Se debe además remover y limpiar todo material extraño. 58  Díbenhi Ramírez Los abscesos intraabdominales deben ser drenados. - Se localizan por TC. - Si es uno de fácil acceso se puede drenar vía percutánea, múltiples pueden requerir intervención quirúrgica. --Infecciones relacionadas con implantes protésicos. Injertos vasculares, válvulas cardiacas, marcapasos, prótesis articulares. - Deterioran las defensas locales permitiendo adhesión de bacterias colonizadoras (Staphylococcus epidermidis) Tx: antibioticoterapia, retirar la prótesis, recolocación de nueva prótesis si es indispensable. - Cirugía absoluta: debe hacerse inmediatamente. - Cirugía relativa: se puede esperar 48-72 horas para preparar al px. - Cirugía electiva: el px elige cuando hacérsela. INFECCIONES NO-QUIURGICAS EN PACIENTES QUIRURGICOS Las IVU son las más comunes por el uso de catéteres. Infecciones del tracto respiratorio inferior (neumonías) son la 2ª causa - Principal causa de muerte nosocomial. - Pacientes intubados → anomalías radiográficas, gases arteriales anormales, fiebre y leucocitosis → lavado broncoalveolar Sepsis relacionada con catéteres venosos centrales son la 3ª causa. Px con sonda nasogástrica puede desarrollar sinusitis que lleva a meningitis. Si un paciente presenta fiebre dentro de los primeros 3 días postqx lo más probable es que no sea por infección. Después del día 5 es probable que si sea por infección. AGENTES PATÓGENOS EN LAS INFECCIONES QUIRÚRGICAS ❖ Pueden ser exógenos o endógenos. - Exógenos → Provienen de equipo quirúrgico o ambiente - Endógenos → Procedentes del paciente en foco quirúrgico o bacterias presentes en una localización habitual diferente ❖ La mayoría son bacterias endógenas. -. La mayoría de las bacterias que habitan normalmente el intestino son anaerobias. ❖ El uso prolongado de antibióticos de amplio espectro puede culminar en una superinfección. - Estas ocurren cuando se suprime la flora normal del paciente y se vuelve a bacterias resistentes al antibiótico que proliferan. - Colitis asociada al uso de antibióticos por tiempo prolongado. -Puede culminar en Colitis pseudomembranosa por C. difficile. -Tx con metronidazol o vancomicina. Fiebre postoperatoria - Primeros 3 días postoperatorios → causa de fiebre habitualmente no infecciosa. - Primeras 36 horas por perforación intestinal inadvertida o infección invasiva de partes blandas. - A las 48 horas síndrome de shock tóxico de la herida (S. aureus). - A los 5 días infección de la herida (estreptococos o clostridios). 59  Díbenhi Ramírez PREVENCION DE INFECCIONES Asepsia y antisepsia Características ambientales - Tamaño del quirófano - Control del aire - Manipulación y esterilización del material - Normas de circulación - Uso de gorros, cepillos y mascarillas - Vigilar normas de circulación - Guantes Profilaxis antibiótica ✓ Con frecuencia se aplica de forma equivocada - Hasta en un 40 a 50 % de las intervenciones ✓ Comparar beneficios probables y efectos adversos ✓ Resistencia bacteriana → Uso indiscriminado ✓ Uso prolongado → enmascara infecciones y provoca resistencias bacterianas ✓ No indicado en intervenciones limpias, sencillas o que no se aplica material extraño (ej. Remover lipoma, nevos en biopsias). ✓ No es sustituto de técnica quirúrgica meticulosa ✓ Habitualmente iniciada en la inducción anestésica ✓ No recomendable antes de una hora de la cirugía ✓ No indicada más de 12 horas después de la cirugía ✓ Concentración tisular efectiva al momento de la incisión ✓ Valorar el antibiótico de acuerdo con el procedimiento - Habitualmente cefalosporina ✓ Valorar la presencia de alergias a medicamentos ✓ Tipo de posibles microorganismos involucrados ✓ Posible uso de antibióticos tópicos o sistémicos (solo uno de los dos) - Solo uno de los dos Relacionadas con herida local ✓ Manipulación cuidadosa ✓ Asegurar buena vascularidad (control de hemorragia) ✓ Desbridamiento completo ✓ Extracción de cuerpos extraños ✓ Preferibles suturas monofilamento ✓ Evitar espacios muertos ✓ Cierre diferido Antimicrobianos Principios generales ❖ Objetivo: conseguir concentración en foco de infección superior a la concentración inhibitoria mínima - Leves → Orales y ambulatorio - Severas → Alterada absorción digestiva = vía I.V. ❖ Evaluar cada 2 o 3 días y agregar o cambiar antibiótico ❖ La duración del tratamiento varía de acuerdo con la severidad del cuadro ❖ Debe revisarse y valorar la cuenta leucocitaria al suspender los antibióticos ❖ Tratamiento empírico: - Garantizar la cobertura de los microorganismos posiblemente implicados 60  Díbenhi Ramírez - Elegir el antibiótico capaz de alcanzar el foco de infección - Considerar posibilidad de toxicidad - Dosis iniciales agresivas - Fijar límites de administración Resistencia a Antibióticos: Aumento de morbi-mortalidad, costos, estancias y bajo éxito en el tratamiento de infecciones Se divide: ✓ Intrínseca: Una especie tiene una resistencia inherente a un antibiótico ✓ Adquirida: Se produce un cambio en el material genético de la bacteria Cuatro mecanismos moleculares de desarrollo de resistencia: 1. Descanso de la concentración intracelular de antibiótico (disminución de entrada o aumento de salida) 2. Neutralización por enzimas inactivadoras 3. Alteración de la diana sobre la que actúa el antibiótico 4. Eliminación completa de la diana sobre la que actúa el antibiótico TRATAMIENTO DE INFECCIONES ✓ Control de la fuente de infección ✓ Drenaje de la zona infectada ✓ Abrir herida ✓ Desbridamiento ✓ Cambio de vendajes o apósitos ✓ Cierre diferido de la herida ✓ Drenaje percutáneo → Abscesos profundos o intracavitarios ✓ Drenaje quirúrgico → Reparación de causa de infección ✓ Administración de antibióticos → Coadyuvante Preguntas de examen ¿Causa de fiebre al 1er día postqx? Atelectasia (les van a poner un caso en el que el paciente no puede toser) ¿Causa de fiebre a las 24-48 horas postqx? infección de catéter ¿Causa de fiebre a las 48 -72 horas postqx? tromboflebitis o infección urinaria ¿Causa de fiebre a los 4-5 días postqx? infección de la herida ¿Causa de fiebre a la semana postqx? infección profunda Paciente con hipoalbuminemia ¿posible complicación? Infecciones Paciente en laparotomía hay manipulación del intestino, ¿cómo se clasifica la herida? Herida limpiacontaminada (porque es una Herida quirúrgica que penetra en el sistema respiratorio, digestivo, genital o urinario, controlada y sin contaminación inusual) Paciente con leucocitosis, perdida de la conciencia y respondiendo a líquidos ¿en qué estado esta? Sepsis grave Paciente de 75 años que requiere cirugía porque presenta obstrucción intestinal completa por adherencias, ¿qué tipo de cx es? Limpia contaminada 61  Díbenhi Ramírez Femenina de 40 años obesa acude a la consulta después de haberse realizado mastectomía radical modificada por cáncer de mama, se encuentra en el 5to día postoperatorio y refiere dolor en herida qx, fluctuación con presencia de líquido debajo de los colgajos, temperatura 37°, FR 18, TA 120/80, FC 86, herida se encuentra cerrada, no hay datos de eritema solo dolor, cual es el abordaje qx correcto de este paciente: realizar aspirado percutáneo de líquido El líquido que se observa en esta paciente es de características claro, sin grumos, cual es el abordaje qx correcto: drenar todo el líquido y colocar un drenaje compresivo Marque la respuesta correcta de la complicación qx de esta paciente: Seroma Marque el factor correcto asociado a este px para que ocurriera esta complicación: Obesidad Complicaciones frecuentes de la herida: infección, hematomas, seromas, dehiscencia Factores predisponentes a infección de la herida: quirófano, S. aureus (más frecuente), esteroides, obesidad, duración de la Qx, edad avanzada (más de 65 años) hipoxemia, hipotermia, quimioterapia De las siguientes medidas cual considera que NO es adecuada para la prevención de la infección del foco quirúrgico. Tricotomía a tarde previa Menciona el tiempo en que se deben utilizar los antibióticos con fines profilácticos: Iniciar 1 hr antes de la cx y continuar 2 horas después Hombre de 38 años. Presenta una herida por cuento de toro penetrante al abdomen en flanco derecho, con la evidencia de epiplón expuesto a través de la herida, es intervenido quirúrgicamente realizando una laparotomía exploradora. A las 24 horas del postoperatorio muestra cambios en la herida quirúrgica con gas y salida de material fétido. Lo más probable es que se trate de una infección secundaria a: Clostridium perfringens Hombre de 18 años programado para hernioplastia inguinal con malla de forma electiva. ¿Qué antibiótico profiláctico indicaría? (considerando que no hay contraindicación alguna para el uso de los anotados más abajo): Cefalosporina Mujer 68 años de edad, con diabetes bien controlada, obesidad de 2⁰ grado, que ingresa por dolor abdominal y se hace diagnóstico de colecistitis enfisematosa. Menciona antecedente de haber estado internada por cetoacidosis diabética por dos semanas, 5 días previos a este ingreso. Exploración física: T 39⁰c, FC 110 LPM, TA 90/60, hay masa palpable dolorosa en hipocondrio derecho, signo de Murphy positivo. La ecografía menciona litiasis vesicular, pared de 7 mm con imagen de doble riel y edema perivesicular. La paciente requiere cirugía de urgencia. ¿Cuántos factores de riesgo para el desarrollo de infección de sitio quirúrgico encuentra? 5 62  Díbenhi Ramírez Complicaciones quirúrgicas COMPLICACIONES CON AUMENTO DE VOLUMEN SEROMA Acumulación de grasa líquida, suero y líquido linfático bajo la incisión, color claro, amarillento y viscoso, localizado en la capa subcutánea. Común cuando queda colgajos cutáneos amplios en el transcurso de la operación. Es la complicación más benigna. Ej. Lumpectomía, mastectomía, extirpación de ganglios linfáticos y grandes hernias ventrales o cuando una malla protésica (politetrafluoroetileno) se emplea en la reparación de una hernia ventral. Se presenta con tumefacción, molestia a la presión y drenaje líquido por la herida. ---Manejo y prevención Colocando drenajes en el espacio virtual de la herida o aspirando, después colocar un vendaje compresivo. El manejo es abrir la herida y comprimir con gasas empapadas en solución salina para que cicatrice de segunda intención, en caso de que se halla colocado una malla sintética hay que drenar sin abrir y no contaminar la malla. HEMATOMA Acumulación anormal de sangre en la capa subcutánea de una incisión reciente, de la cavidad abdominal o un espacio potencial tras la extirpación de un órgano. Ej. hematoma en la fosa esplénica tras una esplenectomía o un hematoma pélvico tras una prostatectomía. Tiene mayor riesgo de infección secundaria que un seroma. Se debe a una mala hemostasia o coagulopatía. ---Manejo y prevención La formación se evita preoperatoriamente corrigiendo cualquier posible anomalía de la coagulación e interrumpiendo la administración de medicamentos que la alteren. Indicando suspensión de AINEs en el preqx, antiagregantes (clopidrogel 7-10 días antes), Warfarina 3-4 días antes y heparina 4-6 horas previas a la cx y reanudar en 1-2 días. Hemostasia adecuada: ligaduras, electrocauterización, derivados de fibrina o trombina tópica, prevención de la acumulación usando drenajes Se maneja resolviendo la coagulopatía y vigilancia periódica. INFECCIÓN Hasta en 40% de las heridas quirúrgicas. Se clasifica en: superficiales (piel y tejido subcutáneo), profundas (aponeurosis y musculo) y de espacios orgánicos. Se presenta con dolor, hiperemia, hipertermia, edema, drenaje purulento, leucocitosis. La herida se puede encontrar blanda o fluctuante. Sucede entre 5-6 días postoperatorios. A los 8-10 días son mas críticos. Factores de riesgo - relacionados al px (obesidad, diabetes o inmunosupresión) 63  Díbenhi Ramírez - ambientales (quirófano contaminado, mala ventilación, temperatura inadecuada) - terapéuticos. Los patógenos más comunes son: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativos, enterobacter, E. coli y enterococcus → propios del sitio de la herida. ---Manejo y prevención Dependerá de la severidad de la infección y el patógeno involucrado. El mejor tx de una infección de herida qx es la PREVENCION. Se puede prevenir pidiéndole que baje de peso previo a la cx, baño preqx, modificar tx con esteroides, preparación intestinal, profilaxis antibiótica (clindamicina y metronidazol), asepsia y antisepsia, buen drenaje y debridación y correctas curaciones. Dejar de fumar al menos 30 días antes de la intervención. Para profilaxis el fármaco de elección comúnmente aceptado es una cefalosporina de primera o segunda generación. FALLO AGUDO DE LAS HERIDAS DEHISCENCIA: Separación postoperatoria de los estratos músculo-aponeuróticos abdominales, por fallo en la técnica de sutura o infección profunda de la herida. Es la separación de todas las capas de una herida quirúrgica. Hay riesgo de evisceración. Ocurre en 1-3% de las cx abdominales y se presenta 7-10 días en el postoperatorio. Medidas de contención (bolsa de Bogota), suturas (grapas) por mas tiempo. Hasta lograr un mayor grado de cicatrización. Complicación → evisceración (más común de intestino delgado) Factores: - Errores técnicos al cerrar las aponeurosis - Cirugía de urgencia Infección intraabdominal - Edad avanzada - Infección de la herida, hematoma y seroma - Aumento de la presión intraabdominal - Obesidad - Consumo de corticoesteroides de larga duración - Dehiscencia de heridas previas - Malnutrición - Radioterapia y quimioterapia - Trastornos sistémicos (uremia, diabetes mellitus) El fallo agudo de las heridas se evita con la cuidadosa atención por los detalles técnicos durante el cierre fascial. - Adecuado espaciado de la sutura, la profundidad idónea de la incisión de la aponeurosis, la relajación del px durante el cierre y la consecución de un cierre libre de tensión. - Para px de muy alto riesgo, el cierre interrumpido es la opción más correcta. EVISERACIÓN: Extrusión de los órganos y tejidos internos a través de la incisión. En caso de evisceración, hay que cubrir los intestinos eviscerados con un paño estéril empapado en solución salina y efectuar los preparativos necesarios para volver al quirófano después de un breve período de reanimación hídrica. 64  Díbenhi Ramírez EVENTRACIÓN: Es el resultado de una mala cicatrización de una incisión en la pared abdominal durante una intervención quirúrgica. Resulta en el debilitamiento de los músculos de la pared abdominal, protruyendo una masa, pero no sale a la superficie. HERIDAS CRÓNICAS: Aquellas heridas que no han cicatrizado por completo en 30-90 días, puede ser por malnutrición, diabetes, inmunosupresión o uso de corticoesteroides. TRIADA MORTAL → ACIDOSIS + HIPOTERMIA + COAGULOPATIA COMPLICACIONES DE LA TERMORREGULACIÓN HIPOTERMIA: Temperatura 40 ✓ IMC > 35 con comorbilidades agravada por la obesidad ✓ Tx dietético fallido ✓ Estabilidad psicológica sin dependencia a alcohol o drogas ✓ Motivación y apoyo familiar ✓ Aceptación de cambios alimenticios ✓ Problemas médicos que no comprometan la supervivencia tras la cx ✓ Conocimiento de la cx, complicaciones, secuelas y seguimiento ✓ Ausencia de enfermedades endócrinas ✓ No depende de alcohol o drogas EVALUACIÓN PREOPERATORIA 1.- Evaluación específica como candidato a cirugía bariátrica y evaluación de comorbilidades. → (cardiovasculares, pulmonares como asma, sd de Pickwick [px IMC >60], trastornos osteomusculares, metabólicos, infecciones, hernias, colelitiasis (problema digestivo más prevalente) Enfermedad de RGE, hepatitis etc. 2.- Evaluación general y preparación preoperatoria. → (anamnesis, exploración física, gasometría arterial, endoscopía digestiva, profilaxis antibiótica, profilaxis de trombosis venosa profunda y de embolia pulmonar). PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Se puede perder peso por: restricción de alimentos vía oral, malabsorción o ambos. Hay técnicas quirúrgicas abiertas y laparoscópicas (estas tienen menor incidencia de hernias y de tiempo en hospital). Laparoscópicas son el gold standard - CI: antecedente de cx abierta previa y px con riesgo cardiovascular. Técnicas restrictivas: involucran solo el estómago. Banda gástrica ajustable (BGA) → en la actualidad ya no se realiza por sus múltiples complicaciones. Manga gástrica → la más popular y la que más se realiza en todo el mundo. - Periodo de efectividad muy corto (1-3 años), a partir de los 5 años el px comienza con reganancia de peso. Gastrectomía vertical laparoscópica. Técnicas en gran medida malabsortivas, levemente restrictivas: involucran el int. delgado. Cruce duodenal. Derivación biliopancreática → casi no se realiza por sus complicaciones nutricionales. - Efectividad a largo plazo, pero con alto riesgo de desnutrición. Técnicas mixtas (gran medida restrisctiva, moderadamente malabsortiva) Bypass gástrico con Y de Roux → gold-standard de cx bariátrica. - Se elige un lugar alrededor de 30 a 40 cm distal al ligamento para la sección del yeyuno con una grapadora endoscópica. - Por laparoscopia. 78  Díbenhi Ramírez TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO. ❖ La complicación más frecuente y temida es la fuga en el tubo digestivo. - Hay taquicardia persistente en ausencia de fiebre y taquipnea. ❖ La principal causa de muerte tras cirugía bariátrica es el embolismo pulmonar. - Dar profilaxis para trombosis venosa profunda. ❖ La mayor utilidad de un estudio postqx es identificar al px con obstrucción parcial de la anastomosis distal, ya sea por edema o razones técnicas. - Esto requiere reintervención temprana. ❖ Es fundamental una adecuada reposición de líquidos tras cx abierta. - El protocolo postoperatorio indica: 400 ml/h de lactato de Ringer, según sean necesarios. - Las primeras 24 horas se usa sonda Foley. - En cx laparoscópica se acorta el tiempo de reposición intensiva de líquidos. - Es fundamental el control del dolor. Bomba de analgesia controlada por el paciente. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO ---Banda gástrica ajustable: Una visita en el primer mes postqx para evaluar: ingesta oral, tolerancia a la comida, cicatrización y restricción adecuada tras la colocación de la banda sin hinchar. Las siguientes visitas son mensuales y bimestrales. Se valora pérdida de peso y necesidad de ajustar la banda. Complicaciones más comunes: ✓ Deslizamiento 13.9% (hay intolerancia y RGE). ✓ Dilatación de la bolsa gástrica ✓ Dilatación esofágica ✓ Erosión gástrica 1-3% ✓ Obstrucción gástrica ✓ Complicaciones del reservorio 5.4% ---Bypass gástrico con Y de Roux: Una visita en las 2-3 semanas siguientes para comprobar cicatrización, pasar de dieta sólida a líquida y comprobar recuperación general. En el 1er año para controlar la pérdida de peso y posteriormente para comprobar la pérdida y la capacidad nutricional. Hay riesgo de anemia por deficiencia de Fe, folato, vitamina A, D y B12 para toda la vida. Complicaciones: ✓ Embolia pulmonar ✓ Fuga anastomótica ✓ Complicaciones cardiacas ✓ Abscesos intraabdominales 79  Díbenhi Ramírez ✓ Fallo multiorgánico ✓ Obstrucción intestinal ✓ Deshidratación ✓ Deficiencia de B12 y Fe ---Derivación biliopancreática y cruce duodenal: Evaluación las primeras 2 semanas para comprobar que la diarrea no sea exagerada y no haya deshidratación. Visitas mensuales hasta que disminuya el riesgo de deshidratación, deficiencia de proteínas y consecuencias metabólicas. Hay riesgo de malnutrición proteico-calórica. Pérdida de peso disminuye tras 12-18 meses. Se indica seguimiento de por vida para evaluar deficiencia de vitaminas liposolubles, concentración de proteínas, PFH y estabilidad metabólica. Complicaciones: ✓ Malnutrición proteica ✓ Malabsorción de vitaminas liposolubles ✓ Úlceras marginales RESULTADOS DE REDUCCIÓN DE PESO: o Banda gástrica 55%. o Manga gástrica 75%. o Bypass gástrico 75%. o Derivación biliopancreática 80%. Preguntas de examen Indicaciones para cx de obesidad mórbida, ¿cuál NO aplica? Problemas médicos que comprometan a los pacientes en la cirugía De los siguientes procedimientos en cx bariátrica, ¿cuál corresponde a un procedimiento puramente restrictivo? Manga gástrica Una vez decidido el procedimiento más adecuado se interviene al paciente sin complicaciones transoperatorias, a los 5 días de operado desarrolla taquipnea y taquicardia sin fiebre, cual considera que sería la complicación que tiene este paciente y que corresponde a la más temida en la cirugía bariátrica: Fuga del tubo digestivo Hombre de 44 años de edad, consulta por obesidad. El paciente solicita un tratamiento definitivo a su problema con las menores complicaciones nutricionales posibles. Es diabético de 4 años de diagnóstico de difícil control. A la exploración física usted lo cataloga como paciente con obesidad grado III con un índice de masa corporal de 48 kg/m2. Usted sugiere una cirugía metabólica bariátrica, ¿Cuál es la técnica aún considerada como estándar de oro? Bypass Gástrico en “Y” de Roux por laparoscopia ¿Cuál es una contraindicación para cirugía bariátrica? Psicosis activa 80  Díbenhi Ramírez Atención integral al paciente politraumatizado EVALUACION DE PACIENTE POLITRAUMATIZADO 1. Preparación 2. Triage 3. Revisión Primaria (ABCDE) 4. Reanimación 5. Anexos de revisión primaria y reanimación 6. Considerar traslado del paciente 7. Revisión secundaria 8. Anexos de la revisión secundaria 9. Monitoreo continuo después de la reanimación y reevaluación 10. Iniciación de Cuidados Definitivos Traumatismo o lesión: ❖ Daño corporal causado por un intercambio de energía ambiental que supera la resistencia del cuerpo. ❖ Causa más común de muerte de 1- 44 años. ❖ Séptima causa a nivel mundial. Triage: ❖ Clasificar según gravedad, probabilidad de supervivencia y urgencia de tratamiento. ❖ Debe favorecer en que la mayor cantidad de px reciba el mejor cuidado posible. ❖ En la práctica el px más lesionado es el que recibe más recursos. ❖ Se toman en cuenta los siguientes puntos según el comité de trauma: respuesta fisiológica, lesiones anatómicas, biomecánica de la lesión y factores de comorbilidad. Actualmente se utiliza el método START. Clasifica a los px en: - Rojo: prioridad máxima. - Amarillo: urgente. - Verde: menor prioridad. - Negro: muerto. ASISTENCIA PREHOSPITALARIA En el nivel más básico, el objetivo de un sistema de asistencia a los traumatismos es traer al paciente correcto al lugar correcto en el momento adecuado. La evaluación para el traslado se basa en si puede andar, su función respiratoria, la perfusión y conciencia. ✓ Asegurar la zona ✓ Evaluar la necesidad de tx ✓ Iniciar tx, si es indicado ✓ Comunicación continua con el control médico ✓ Traslado rápido (prioridad más importante) ✓ Control de vía aérea ✓ Traslado en ambulancias o helicópteros en distancias mayores a 40-60 km o ahorro de 15-20 minutos. El interés clínico inicial que el equipo prehospitalario debe evaluar son las vías respiratorias del paciente lesionado. Siempre hay que suponer que el paciente tiene una lesión de columna vertebral y adoptar las precauciones de columna adecuadas. 81  Díbenhi Ramírez TRATAMIENTO HOSPITALARIO Se involucran servicios de: urgencias, cirugía, cuidados intensivos, piso y rehabilitación. Es sumamente importante el trabajo en equipo. Abordaje al px politraumatizado ❖ El cirujano general es la figura central en la atención. ❖ Siempre considerar que el px puede empeorar. ❖ La evaluación primaria y reanimación se realizan de manera simultánea. ❖ 1. Tratar en primer lugar la situación más grave o potencialmente mortal. ❖ 2. La falta de un diagnóstico definitivo no debería retrasar la aplicación de un tratamiento urgente indicado. ❖ 3. Una anamnesis inicial detallada no es esencial para comenzar la evaluación de un paciente con lesiones agudas. ---Evaluación primaria: Encontrar lo que ponga en riesgo la vida. Realizarse en los primeros 5-10 segundos y puede repetirse al cambiar el estado del paciente. ABCDE A. Vía aérea con control de cervicales. Mantener permeable vía aérea. En heridas leves puede usarse la técnica de inclinación de cabeza con elevación del mentón. En heridas más graves se debe intubar por medio de la técnica de anestesia y bloqueo muscular. La primera prioridad es asegurar una vía aérea adecuada. La lengua y epiglotis causan la obstrucción. Simplemente la respuesta verbal proporciona la información mas útil. Hasta demostrar lo contrario SIEMPRE suponer una lesión de cervicales. - Deben observarse las 7 cervicales en la radiografía lateral. - Valorar las línea anterior y posterior de la vertebra y de la apófisis espinosa. - A nivel de la 5ta vertebra se observa el tejido blando (esto es lo normal). Si se ve en la 3ra cervical tiene que ser 60. ❖ Evaluación basada en el estado de conciencia (Glasgow), signos de lateralización (principalmente anisocoria, debilidad de extremidades) evaluar con TAC. --lesiones vertebrales y medulares ❖ Las que son a nivel cervical suelen cursar con descompensación aguda respiratoria (C3-C5). ❖ Lesiones más craneales suelen cursar con hipotensión (dar fenilefrina). ❖ Anamnesis cuidadosa. - Evaluar bien tanto fuerza motora como valoración sensitiva y reflejos medulares bajos (esfínter anal, cierre anal y reflejo bulbocavernoso). ❖ Se debe considerar la presencia de shock medular, ya que hasta que no se resuelva no se puede dar un pronóstico aceptable. ❖ Lesiones medulares son completas o incompletas (síndrome medular y síndrome de Brown Sequard). ❖ Las incompletas son las de mejor pronóstico, ya que pueden recuperar gran cantidad de función con rehabilitación ❖ Tx para minimizar daño y reparar la inestabilidad de la columna, el daño neurologico es irreversible. --lesiones del cuello ❖ Especialmente vulnerable a heridas penetrantes. ❖ Evaluación consiste en exploración y determinar la ubicación de las lesiones. ❖ Lesiones en el triángulo anterior se asocian a compromiso de los grandes vasos (carótidas y yugulares). ❖ Lesiones en el triángulo posterior comprometen médula y vértebras. ❖ En las heridas →dar prioridad a mantener la vía aérea permeable y detectar cualquier hemorragia de los grandes vasos (son más evidentes en la zona II). El cuello se divide en 3 zonas: → Zona I se localiza entre la escotadura esternal hasta el cartílago cricoides → Zona II se localiza del cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula → Zona III va del ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo ❖ Px con lesión en la zona II deben ser trasladados inmediatamente a quirófano. ❖ Los signos que indican que una lesión es grave incluyen: hemorragia copiosa, hematoma grande o progresivo y el paso del aire, crepitación del cuello, cambios de la voz, disfagia, odinofagia. ❖ En zona I y III se realiza una angiografía y se da tx conservador. ❖ Dx sospechoso en px con fracturas de Le Fort, columna cervical, base del cráneo o anormalidades en la exploración neurológica que no se explican por los hallazgos del TAC. 85  Díbenhi Ramírez --lesiones gástricas ❖ El mecanismo más común es trauma penetrante. ❖ < 1% por trauma cerrado. ❖ Accidentes automovilísticos, caídas de altura, aplastamiento. ❖ Dx con lavado peritoneal y/o TC de abdomen. --lesiones duodenales ❖ Mayoría por trauma penetrante y se acompañan de otras lesiones intraabdominales. ❖ Mecanismo más frecuente de lesión cerrada es traumatismo contuso en epigastrio. ❖ Dx difícil por ser retroperitoneal. ❖ Clasificado del I al V. ❖ Dx definitivo con TC con doble contraste y serie gastroduodenal. --lesiones pancreáticas ❖ Mayoría por trauma penetrante. ❖ Trauma cerrado mayoritariamente por trauma contuso con el cinto de seguridad. ❖ > 75% se acompaña de lesión vascular abdominal mayor. ❖ Dx con HC, mecanismo y hallazgos clínicos; lesión evidenciada con TC de abdomen. ❖ Sugerido si hay elevación persistente de amilasa sérica y urinaria. --lesiones de intestino delgado ❖ Órgano más frecuentemente lastimado por traumatismo penetrante. ❖ Rara la lesión por trauma cerrado, por desaceleración o aplastamiento. ❖ Px suelen tener datos de irritación peritoneal. ❖ Estudios de imagen no son tan sensibles. ❖ Dx suele ser por laparotomía exploratoria. 86  Díbenhi Ramírez --lesiones de colón ❖ Por traumatismo penetrante. ❖ Segundo órgano más frecuentemente lesionado por arma de fuego y tercero por punzantes en abdomen. ❖ Dx por HC y TC con triple contraste, definitivo con laparotomía exploratoria. Clasificación de Flint: ✓ Grado I: lesión con mínima contaminación sin shock o lesiones a otros órganos. ✓ Grado II: perforación(es) en colón, contaminación moderada con o sin lesión a otros órganos y sin shock. ✓ Grado III: pérdida severa de tejido de la pared colónica, desvascularización importante, contaminación peritoneal severa y/o shock. --lesiones hepáticas ❖ Frecuente por trauma cerrado o penetrante. ❖ Mortalidad 8-18% y morbilidad 18-20%. ❖ Desde desgarros capsulares y laceraciones sin hemorragia a fracturas amplias y destrucción lobular con destrucción extensa del parénquima y lesiones arteriales y venosas. ❖ Px hipotérmicos no toleran la isquemia hepática por mucho tiempo. ❖ Tx conservador o quirúrgico en base al grado de lesión. --lesiones esplénicas ❖ Órgano intraabdominal más frecuentemente lesionado por traumatismo cerrado. ❖ Dx mediante TC (px estable hemodinamicamente) o laparotomía exploratoria (px inestable cpm un lavado). ❖ Tx conservador o quirúrgico en base a la estabilidad hemodinámica. --lesiones de recto ❖ Mayoría por arma de fuego. ❖ Infrecuentes. ❖ Intra o extraperitoneal. ❖ Sangre o palparse lesión en la exploración. ❖ Dx por anoscopía y proctorectosigmoidoscopía rígida. --lesiones pélvicas ❖ Prototipo de trauma grave. ❖ Inestables asociadas a hemorragia retroperitoneal mayor. ❖ Alta incidencia de lesiones acompañantes. ❖ El dolor es un síntoma frecuente. ❖ Lesión uretral frecuente en varón manifestada por hemorragia uretral o incapacidad para orinar. ❖ Fracturas en libro abierto tienen más mortalidad que en libro cerrado. ❖ Si la próstata está desplazada o existe hemorragia uretral, se debe realizar uretrografía retrograda antes de colocar sonda de Foley. ❖ Dx con radiografía. Preguntas de examen ¿Qué se le realiza a todo paciente baleado? LAPE urgente (laparotomía Exploradora) Paciente con fractura de radio y cubito, ¿qué estudios de imagen se le piden? dos proyecciones en ángulos diferentes 87  Díbenhi Ramírez ¿Cómo se mide la perfusión del politraumatizado? Con diuresis Son parte de la evaluación del paciente politraumatizado, ¿excepto? Estudios de diagnóstico y de compartimiento Paciente con herida por arma de fuego en abdomen hemodinámicamente estable, ¿qué procedimiento se realiza? Laparotomía exploratoria (LAPE) Paciente politraumatizado que llega a la sala de urgencias ¿Qué se hace? Airway, breathing, circulation, deficit neurológico, exploración física o exteriorización Masculino de 35 años que acude a urgencias posterior a presentar un accidente en vehículo de motor (motocicleta) y chocar con muro de contención, no traía casco, a la exploración física encontramos una TA de 120/80, FR de 24, FC 90, temp 37°, presenta fractura expuesta de tobillo derecho con exposición de tibia y peroné izq, pulso pedio presente, fractura cerrada de húmero izq, y mano derecha, consciente, cooperador al interrogatorio trauma contuso en tórax y abdomen con múltiples escoriaciones y abrasiones dérmicas en hipocondrio derecho y hemitórax derecho, mencione cual es el procedimiento clínico INICIAL para evaluar el abdomen de este paciente: Ultrasonido abdominal focalizado para traumatismo FAST En el caso anterior el método de imagen no observa lesiones en el hígado o bazo, no hay evidencia de líquido o aire libre en cavidad abdominal, resto normal, marque cual es la conducta que seguir: vigilancia clínica del px y repetir estudio de imagen a las 24 y 48 horas La radiografía simple de tórax que pasa si le encuentran aire libre: seria de utilidad cuando existe sospecha de fracturas costales 88  Díbenhi Ramírez Traumatismo torácico y cuello TRAUMATISMO TORÁCICO ❖ Son causa del 20-25% de las muertes por traumatismo y sus complicaciones contribuyen a otro 25%. ❖ 85% se resuelven con medidas que no requieren cx mayor. (ej. Colocar sondas) ❖ 80% de los traumas de torax presentan al menos una fractura del arco costal. ❖ Entre las víctimas de traumatismos importantes la incidencia de TVP es del 50% !!!! ❖ Trauma sobre la pared torácica es la lesión más frecuente tras traumatismo torácico no penetrante. ❖ Muerte inmediata secundaria a disrupción del corazón o grandes vasos. - Entre 30 minutos y 3 horas (para salvarlos), la muerte es secundaria a taponamiento cardiaco, obstrucción de vía aérea o aspiración. - Fisiopatología: hipoxia, hipercapnia y acidosis. Trauma cerrado: accidente de auto y golpes. Penetrante: arma de fuego y punzocortante. FISIOPATOLOGIA Insuficiencia respiratoria secundaria: neumotórax, neumotórax abierto o a tensión y tórax inestable. Shock hemorrágico: hemotórax, hemomediastino. EVALUACION INICIAL ✓ A → Mantener vía aérea permeable ✓ B → Ventilación adecuada ✓ C → Estado circulatorio: Tensión arterial, Pulsos, Venas del cuello ✓ Exploración física ✓ Radiografía simple de Tórax → útil para identificar neumotórax, hemotórax, neumomediastino fracturas, etc. ✓ Otras técnicas diagnósticas: ecografía, esofagoscopía, broncoscopía, angiografía. ---Hemotórax Sangre acumulada en cavidad pleural tras una lesión. Síntomas dependen de la cantidad de sangre en el espacio pleural. Hay aumento de presión intratorácica, desviación mediastinal, disminución del retorno venoso, hipovolemia y shock. Masivo si es por lesión vascular pulmonar mayor o lesión arterial grave. Se pueden acumular hasta 3 L de sangre. Dx. A la EF sonidos respiratorios de menor intensidad del lado lesionado. - Radiografía (elección) para revelar una acumulación de sangre > 200 ml. Tx. Sonda calibre 32. 85% de los casos la hemorragia se detiene conforme se reexpande el pulmón debido a la presión de la presión sistémica. Indicaciones de toracotomía urgente - 1000-1500 cc en el drenaje inmediato - 2000 cc por hora en las primeras 6 horas - Inestabilidad hemodinámica ---Taponamiento cardiaco Lo mas habitual es que sea por lesiones penetrantes. Px con lesiones en una zona delimitada por la línea medioclavicular a ambos lados, una línea a la altura de las clavículas y una a la altura del reborde costal puede tener lesión cardiaca hasta no demostrar lo contrario. Dx. 89  Díbenhi Ramírez - C.C: triada de Beck (ruidos cardiacos disminuidos, dilatación de venas del cuello e hipotensión). - Ecocardiografía: volumen anormal de líquido pericárdico, ventana pericárdica subxifoidea. - Tele de tórax y ecocardio en px estables. Tx. En px inestables hemodinámicamente se realiza toracotomía de emergencia. Pericardiocentesis: Es un procedimiento en el que se emplea una aguja (guiada por ecocardiografía) para extraer líquido del saco pericárdico. - Para ganar tiempo, después llevar a cx. Complicaciones más frecuentes: insuficiencia valvular y defectos septales. ---Neumotórax Puede ser por un mecanismo penetrante (aire del medio ambiente al espacio pleural) o contuso (generalmente asociado a fractura de costilla; fuga de aire del parénquima al espacio) ---Tórax inestable Secundario a un impacto directo en la pared torácica. Volet costal: segmento de la pared torácica que pierde la continuidad. - Cuando hay 2 o más fracturas en 3 o más costillas consecutivas. - Se caracteriza por movimiento paradójico de la pared torácica. - Dolor muy intenso. La consecuencia más importante es la insuficiencia respiratoria. Disminuye la capacidad vital, alteración en la ventilación perfusión, hipoxemia. La lesión extratorácica acompañante más frecuente es un traumatismo craneal cerrado. Tx. Fisioterapia, analgesia, intubación y ventilación mecánica (si hay insuficiencia). - Mediciones de cvf, volumen corriente y fuerza inspiratoria son útiles para deducir que paciente necesitan soporte ventilatorio. - Nunca poner fajas o vendas para fijación → la deformidad costal resultante no es de preocupación a menos de que condicione dificultad respiratoria, en este caso si esta indicada. 90  Díbenhi Ramírez ---Contusión pulmonar Secundaria a un traumatismo directo de la parrilla costal. Hemorragia y edema en el parénquima sin disrupción del mismo. Insidioso, pero potencialmente mortal. Trauma contuso, severo, hemorragia, edema y microatelectasias. Hay disminución de la distensibilidad pulmonar. El desarrollo del desequilibrio ventilación/perfusión causa hipoxemia y aumenta el trabajo respiratorio. Dx. PaO2 baja. Rx con infiltrado bien definido bajo la zonza de contusión. Tx. Fisioterapia, soporte ventilatorio, estabilidad, corregir anemia y coagulopatía con concentrados de eritrocitos y hemoderivados. Complicación más frecuente: neumonía, sobre todo en ancianos. ---Ruptura traqueobronquial Infrecuentes. La mayoría fallece en el lugar del accidente o en el traslado por mala ventilación. C.C: neumotórax (al colocar sonda torácica hay gran fuga de aire que lleva a la ruptura), sonda torácica con fuga de aire, enfisema subcutáneo, hemoptisis, neumomediastino y disnea. Dx. Si hay alguno de estos signos hacer broncoscopia antes de intubar. Si persiste más de 6 horas condiciona dificultad ventilatoria. Tx. Sonda en tórax (conservador), toracotomía, reparaciones menores de la vía superior. - Tras trauma cerrado se trata con intubación endotraqueal más allá de la lesión, si no es posible se hace traqueotomía. - Lesiones extensas con reparación primaria después de intubar. ---Contusión cardiaca Lesiones cardiacas no penetrantes. Desde la contusión de la pared hasta rotura de una válvula o cavidad cardiaca. Se asocia a fracturas esternales. Más frecuentemente se afecta el ventrículo derecho. Las contusiones miocárdicas pequeñas pueden causar anomalías en el movimiento de la pared y provocar arritmias. No existen hallazgos clásicos indicativos de contusión cardiaca y no existe acuerdo respecto a los criterios diagnósticos. Dx. EKG y enzimas cardiacas. Lesión esofágica Poco frecuentes. Secundarias a traumatismo penetrante. Pueden localizarse en cualquier zona Sospechar tras traumatismo no penetrante en px con derrame pleural sin fractura costal, dolor desproporcionado o enfisema subcutáneo. El problema más importante es mediastinitis por diagnostico tardío. Mortalidad de 50-70%. Dx. Esofagografía y esofagoscopia. Tx. Conservador, desbridamiento temprano, reparación primaria o drenaje. Lesión diafragmática Por heridas penetrantes o cerradas. Trauma contuso de alta energía. Lesiones en el 4º espacio intercostal. Dx fácil con TC con contraste, lavado peritoneal en px con heridas punzocortantes en epigastrio, toracoscopía en px con hemotórax. - Radiografía de tórax y abdomen en px estable hemodinamicamente. Sospechar tras dificultad respiratoria tras un golpe en abdomen. 91  Díbenhi Ramírez Del lado izquierdo puede haber disrupción de la porción tendinosa del diafragma y ruptura del mismo y ascender los órganos abdominales. Tx. Quirúrgico transabdominal en caso de ruptura. Ruptura de la aorta torácica Causa de muerte en choque frontal: impacto de alta energía, fractura del 1º o 2º arco costal y fractura de clavícula. Si la ruptura no es completa y la pleura mediastinal está intacta, da tiempo porque se da un sellado de la lesión. Zonas más frecuentes de ruptura son aorta descendente distal a la arteria subclavia izquierda y aorta ascendente proximal a la arteria inanimada. 100% mortalidad si no se dx a tiempo. Dx. TC, ensanchamiento mediastínico y angiografía por TC helicoidal. Tx. Cirugía inmediata. TUBOS DE TORACOTOMÍA - Intervención más frecuente para el tratamiento del traumatismo torácica. - Punto de entrada en el 5º o 6º espacio intercostal en la línea media axilar. - Introducirse el dedo índice antes de insertar el tubo para asegurarse de que está en cavidad pleural. - Fijar el tubo a la pared y conectarlo a un sistema de recogida por aspiración. - Criterios para extracción del tubo: ausencia de fuga de aire y drenaje de líquido 100,000/mm3 - leucocitos > 500/mm3 - amilasa >175 UI/dl - bilis, bacterias o fibras vegetales. Otros métodos dx: laparoscopía (mejor método para lesiones diafragmáticas) y angiografía (trombosis de arteria renal). 95  Díbenhi Ramírez ---LESIONES Lesiones gástricas Traumatismo cerrado: 70% de los px estables reciben tratamiento conservador, éxito del 90%. - Criterios de tx conservador: → estabilidad hemodinámica, → exploración abdominal normal, → ausencia de extravasación de medio contraste, → no indicación clara de laparotomía, → no enfermedad que aumente el riesgo de hemorragia → lesiones grado I-III. 48-72 horas se repite la exploración abdominal. - Repetir TC si desciende el Hto, hay hipotensión o íleo persistente. Px deben evitar actividad física intensa y deportes por 3 meses. Complicaciones: hemorragia, trombosis transitoria, pancreatitis y absceso abdominal. Controversia ✓ Lesiones esplénicas o hepáticas sin hemopertineo no requieren TC ✓ Realizar TC obligatoria con contraste oral e IV Lesión esplénica es diferente según gravedad, shock y lesiones asociadas ✓ Hemorragia activa de bazo puede controlarse mediante compresión digital ✓ Laceraciones profundas sutura de colchonero Lesiones extensas que afectan al hilio o zona central esplenectomía. Preguntas de examen ¿Estudio de elección para analizar retroperitoneo? TAC ¿Cuál de las siguientes es causa directa para LAPE? herida con arma punzocortante y evisceración del epiplón o daño múltiple con picahielo Paciente con abdomen en tabla y hematoma abdominal, ¿qué estudio se le realiza sin moverlo de sala? que sea bueno, bonito y barato (con costo beneficio alto) ecoFAST Caso clínico (2 preguntas). Hombre de 42 años con trauma contuso de abdomen, alcoholizado, ingresa con dolor abdominal, se encuentra pálido, diaforético e hipotenso sin huellas exteriores de sangrado activo, con tele de tórax y radiografía de pelvis normales. ¿Qué estudio solicita inicialmente para la búsqueda del origen del choque hipovolémico? Ultrasonido de abdomen Si usted no contara con ninguno de los estudios anteriormente descritos. ¿Qué método emplearía para dar con el origen del sangrado? Lavado peritoneal diagnostico 100  Díbenhi Ramírez Trauma pélvico, de columna vertebral y extremidades ❖ Causa importante de mortalidad y discapacidad. ❖ Traumatismos son 1ª causa de mortalidad en las primeras 5 décadas de vida - 3ª causa entre todos los grupos de edad. ❖ Puesto que la alta energía suele intervenir, las fracturas y las lesiones de los tejidos blandos son frecuentes, 46% de los px que sufren una lesión traumática tienen una lesión ortopédica. EVALUACIÓN INICIAL Esencial la HC detallada en lesiones esqueléticas. - Muchas veces no es exacta por inconsciencia, intoxicación, demencia o delirio. - Solicitar la explicación al familiar o paramédicos que estuvieron presentes. Evaluación inicial debe seguir los protocolos del ATLS, simultáneamente ABCDE antes de evaluar lesiones traumatológicas (esto se hace en evaluación secundaria a los 5-10 min). - Primero la vida, luego la extremidad. - Las fracturas pélvicas se abordan en el reconocimiento primario por la posibilidad de hemorragia masiva. C. - Alteraciones traumáticas de columna vertebral con alteraciones neurológicas (más comunes son la perdida de sensibilidad y de la movilidad) se evalúan en D. Requieren atención médica inmediata. - Salvo estas dos excepciones, la evaluación y el tratamiento de las extremidades se retrasan hasta la evaluación secundaria, una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica. Importante evaluar en evaluación primaria: o Fracturas pélvicas, ya que acumulan hasta 2L de sangre. o Lesiones de columna vertebral con lesión neurológica, evaluar estado neurológico y sensitivo de las extremidades. o Movimientos de balance suaves y compresión lateral de las crestas iliacas anteriores son capaces de aportar información acerca del anillo pélvico. -Cualquier holgura o brecha, así como contusiones masivas de flancos o nalgas y la tumefacción, significa inestabilidad y podría representar una fuente de hemorragia. o Ultrasonido FAST para hemorragia intraabdominal/intraperitoenal por fractura pélvica o LPD en inestabilidad hemodinámica. EXTREMIDADES ESCALA DE MESS (Mangled Extremity Severity Score / Escala de severidad de la extremidad mutilada) Más de 7 puntos indican amputación de la extremidad Evaluación secundaria La evaluación secundaria de extremidades sigue un esquema simple, sistemático y reproducible --Se evalúa: 101  Díbenhi Ramírez Deformidad, edema, equimosis, crepitación, dolor a la palpación y al movimiento → 5 signos cardinales de fractura aguda. Se realiza una alineación superficial e inmovilización provisional de las fracturas. Otros: laceraciones (Como mínimo, se somete a todas las articulaciones a movimiento pasivo. Siempre que sea posible se comprueba el movimiento activo), derrame intraarticular, pulsos antes y después de reducir la fractura, alineación e inmovilización provisional, evaluar riesgos de función motora y sensitiva y forzar las articulaciones para valorar la integridad de los ligamentos. ✓ Realiza y registrar exploración neurovascular y compara los pulsos en ambas extremidades. ✓ US Doppler→ en caso de ausencia o debilidad de pulsos palpables. ✓ Evaluación índice tobillo-brazo → Para detectar enfermedad arterial periférica o sospecha de lesión vascular. ✓ Hay que registrar la función motora y sensitiva de las extremidades. ✓ Si hay buena sensibilidad y pulso se realinea (si se pierde el pulso se tiene que regresar a la posición original, por si hay algún pellizco). ❖ Con el fin de evitar las complicaciones de un síndrome compartimental no detectado se palpan los compartimentos afectados. - Se comprueba si existe aumento de la presión (>35-40 mmHg) o dolor en aquellos compartimentos duros o tensos, en caso de presión elevada se procede a una fasciotomía urgente. - En una lesión arterial se debe ir registrando el tiempo porque este pulso se puede ir perdiendo o disminuyendo con el tiempo. - La presión compartimental NO debe ser mayor a 20mmHg (de acuerdo a la ppt, pero en exámenes dice >30) → Se considera como hipertensión que puede llevar a realizar la fasciotomía. - La complicación del Síndrome compartimental es la AMPUTACION. Tratamiento En el tratamiento inicial de las lesiones musculoesqueléticas, las fracturas abiertas o las que tienen lesiones vasculares o alteraciones, como el síndrome compartimental, tienen preferencia. El tratamiento urgente en la sala de traumatología de las fracturas abiertas incluye la administración de antibióticos, profilaxis antitetánica, desbridamiento superficial, irrigación copiosa, inmovilización y cobertura de heridas. Los apósitos estériles colocados en la sala tienen que permanecer en su lugar hasta que el paciente llegue al quirófano. Valorar estado neurovascular antes y después de procedimientos Heridas: ❖ Con técnica estéril las heridas tienen que ser irrigadas con solución salina y desbridadas mecánicamente. - Se aplicarán apósitos impregnados de solución salina o yodopovidona. - Deben permanecer hasta la irrigación y el desbridamiento quirúrgico. ❖ Profilaxis antitetánica y antibióticos IV de amplio espectro ❖ Hemorragias externas se controlan con presión manual directa. Reducción e inmovilización ❖ USAR ANALGESIA ❖ Todas las fracturas desplazadas y luxaciones se reducen suavemente hasta restablecer provisionalmente la alineación de la extremidad. ❖ La dificultad de alineación aumenta con el tiempo por el edema y espasmo muscular. 102  Díbenhi Ramírez - Por tanto, hay que intentar la reducción tan pronto como sea posible y con el paciente relajado al máximo. ❖ Registrar estado neurovascular antes y después de todas las maniobras o aplicación de férulas. Tracción ❖ Para inmovilizar fracturas o luxaciones desencadenadas por fuerzas musculares que no pueden controlarse con maniobras simples. ❖ Normalmente por rotura vertical de pelvis, luxación de cadera, fractura del acetábulo, fractura del fémur proximal o diáfisis del fémur. ❖ La tracción puede aplicarse a través de la piel mediante una bota de tracción de Buck o a través del hueso mediante un clavo de tracción esquelética insertado en un hueso distal a la fractura. Priorización del tratamiento quirúrgico Una vez completado el reconocimiento secundario y realizadas las pruebas diagnósticas necesarias, el paciente puede trasladarse al quirófano. Como las decisiones respecto a cirugía se establecen de forma continua a medida que cambia el estado del paciente, el cirujano de trauma funciona como coordinador del tratamiento y prioriza todos los procedimientos quirúrgicos. Primero se realizan las operaciones críticas y se revisa cada cirugía adicional a medida que evoluciona el estado del paciente. La estabilización de fracturas abiertas y de la diáfisis femoral graves pueden realizarse al mismo tiempo que la estabilización hemodinámica del px quirúrgico o después de esta. Las lesiones vasculares que ponen en peligro una extremidad se tratan de forma urgente limitando el período de isquemia a 6 horas; esto es esencial para una recuperación óptima. Se evita el daño neurológico y complicaciones como el síndrome compartimental CADERA Y PELVIS ❖ Tacto rectal y vaginal en evaluación secundaria - registrar presencia de sangre macroscópica, laceraciones, fragmentos óseos, hematomas o masas. ❖ Pacientes con fractura pélvica se mueren por hemorragia. ❖ Características que indican lesión en aparato genitourinario y signo de fractura pélvica subyacente: sangre en meato uretral, hematoma perineal y próstata elevada. ❖ Hacer AP de pelvis (serie politrauma). ❖ Lo recomendado en px hemodinámicamente estables con fractura de pelvis es un TC contrastado de abdomen y pelvis para buscar hemorragia intraperitoneal (independientemente de los resultados del FAST). 103  Díbenhi Ramírez ❖ Mecanismos de lesión: - Compresión anteroposterior (en libro abierto) → por separación de sínfisis púbicas o rotura de la unión sacroilíaca. - Compresión lateral → muy común en Mty, comúnmente se rompe la rama isquiopubica. - Cizallamiento vertical. COLUMNA VERTEBRAL Las cervicales son las más comúnmente lesionadas. Compresión axial → causa una fractura de la primera cervical (atlas) Shock medular: completa perdida de toda función neurológica, incluyendo perdida de reflejos y tono rectal; por debajo de un nivel espinal asociado a disfunción autonómica. No se mueve ni tiene sensibilidad. Shock neurogénico: triada → Hipotension + bradicardia + vasodilatación periférica. Preguntas de examen ¿Nervio que se daña principalmente en fracturas de cadera? Nervio ciático Masculino que se cae del pasamanos mientras patinaba, refiere dolor en periné y al tacto rectal hay próstata móvil, ¿qué órgano es probable que este dañado? uretra ¿Complicación más frecuente del cuadro anterior? estenosis/postoperatoria Si un paciente tiene trauma vesical, ¿qué estudio debe pedírsele? cistograma ¿Signo más común en trauma urológico? Hematuria Paciente con sospecha de lesión en vejiga ¿qué estudio se hace? Cistograma de llenado y micción ¿Qué estudio realizaría para o confirmar su diagnóstico? ultrasonido Días después el paciente desarrolla taquicardia y disnea, ¿qué complicación es? Tromboembolia pulmonar 104  Díbenhi Ramírez Traumatismo genitourinario ---LESIÓN RENAL ❖ Los traumatismos urológicos se dan en un 15% de todos los traumatismos abdominales y pélvicos, sea cual sea el mecanismo, contuso o penetrante. ❖ Los riñones son la segunda víscera dañada con más frecuencia y dan cuenta de un 24% de las lesiones traumáticas. ❖ 10% de los politrauma tienen afección urogenital. ❖ La lesión renal es la más común y 80% son por lesión contusa. ❖ Mecanismos de lesion: