DIARREA CRÓNICA PRUEBA 4.pdf

6. La hiperpigmentación cutánea asociada a diarrea crónica sugiere enfermedad de Addison, diabetes, enfermedad de Whipple, poliposis intestinal o pelagra. La coexistencia de diarrea y telangiectasias es un hecho muy característico del síndrome carcinoide. En el síndrome de malabsorción son frecuente...

6. La hiperpigmentación cutánea asociada a diarrea crónica sugiere enfermedad de Addison, diabetes, enfermedad de Whipple, poliposis intestinal o pelagra. La coexistencia de diarrea y telangiectasias es un hecho muy característico del síndrome carcinoide. En el síndrome de malabsorción son frecuentes OC la estomatitis aftosa y las lesiones de aspecto eccematoso o psoriasiforme. La existencia de una dermatitis herpetiforme de Duhring sugerirá una enteropatía por gluten. Múltiples son las manifestaciones cutáneas de la Ell. Así, las aftas orales similares tify ex yT Rb a las del síndrome de Behçet son frecuentes en la enfermedad de Crohn, y la pioestomatitis vegetante es más habitual de la colitis ulcerosa. El diagnóstico de eritema nudoso como manifestación acompañante a la Ell requiere la comprobación anatomopatológica de una paniculitis septal, pues la presencia de nódulos en las extremidades inferiores puede deberse, por ejemplo, a una enfermedad de Cron metastásica; también se deberá establecer el diagnóstico diferencial con causas más comunes de eritema nudoso, como son las infecciones estreptocócicas, las infecciones intestinales por Yersinia spp, Campylobacter spp 0 Salmonella no typhi, la tuberculosis, la sarcoidosis diversos fármacos. El pioderma gangrenoso y el síndrome de Sweet constituyen ejemplos característicos de dermatosis neutrofílicas y se presentan preferentemente en pacientes con colitis ulcerosa. Otras manifestaciones posibles de la Ell son: fenómeno patérgico, acropaquia, síndrome de hipercoagulabilidad, eritema palmar, epidermólisis ampollosa, acné fulminans, etc. 7. Pueden observarse adenopatías en un elevado número de procesos que originan diarrea crónica, pero, en un contexto adecuado, orientarán prioritariamente hacia una enfermedad de Whipple o un linfoma. m on OS ac 8. El diagnóstico de amiloidosis debe tenerse en cuenta en un enfermo con diarrea, esplenomegalia y hepatomegalia. La palpación de una masa en el cuadrante inferior derecho sugerirá OC tuberculosis, linfoma, enfermedad de Crohn o neoplasia de coIon, y en el cuadrante inferior izquierdo, una neoplasia de colon O un absceso diverticular. tify ex yT Rb sugerentes de enfermedad de Crohn, y las masas rectales. 9. Se valorarán especialmente las fístulas y los abscesos perianales, 10. La presencia de una eosinofilia sugiere enfermedad parasitaria, gastroenteritis eosinofílica o linfoma; la proteinuria evoca amiloidosis. Las pruebas hepáticas pueden alterarse en la Ell, neoplasias intestinales con metástasis hepáticas c enfermedad celíaca. Si existe sospecha clínica, se pueden solicitar autoan- ticuerpos (p. ej, anticuerpos antinucleares, antigliadina IgA IgG, antien domisio lgA), serologías (VIH, Entamoeba histolytica), hormonas tiroideas, calcitonina (carcinoma medular de tiroides), gastrina (síndrome de Zollinger-Ellison), glucagón (glucagonoma), péptido intestinal vasoactivo (VIP, vipoma). 11. La osmolalidad fecal menor de 290 mOsm/kg indica contaminación de las heces por agua u orina diluida, fístula gastro- cólica o ingesta de líquidos hipotónicos, / cuando es mayor de 290 mOsm/kg suele deberse al metabolismo bacteriano producido durante el almacenamiento de la muestra; valores muy altos pueden observarse al ingerir grandes cantidades de hidratos de carbono no absorbibles (alimentos «sin azúcar»). El hiato osmolar fecal se calcula según la fórmula: 290 - 2([Na*] + [K*]); en la diarrea osmótica es mayor de 125 mOsm/kg y en la diarrea secretora, menor de 50 mOsm/kg. Un pH fecal inferior a 5,6 sugiere malabsorción de hidratos de carbono. La demos- m on de la esteatorrea, y si ya son visibles por simple inspección de tración de gotas microscópicas de grasa es un hecho propio las heces, la orientación específica será hacia una etiología pancreática. OS ac 12. Pueden encontrarse calcificaciones pancreáticas (pancreatitis crónica, cistoadenoma y cistoadenocarcinoma) o niveles hi- OC droaéreos (malabsorción, suboclusión). 13. El tránsito intestinal es útil para el diagnóstico de enfermedad de Crohn, divertículos en el yeyuno, carcinoide y esclerodermia; la presencia de un patrón radiológico de malabsorción orienta : procesos como la enfermedad celíaca, la enfermedad de Whipple el linfoma intestinal. La TC abdominal es útil, por ejemplo, para el diagnóstico de pancreatitis crónica, cáncer de páncreas, infecciones crónicas (p. ej., tuberculosis) y linfoma intestinal. tify ex yT Rb no permite obtener muestras ni realizar maniobras terapéuticas. pueden explorarse y obtener muestras del bulbo y la segunda porción duodenal, y con la colonoscopia puede accederse al ileon terminal. El estudio endoscópico completo del intestino delgado puede realizarse mediante videocápsula endoscópica, que consigue el estudio completo en el 80% de los casos; es una técnica mínimamente invasiva pero su coste es elevado y amiloidosis, mastocitosis, etc. Mediante la endoscopia oral solo endoscópica incluyen pólipos, tumores, Ell, melanosis coli (abuso 14. Las alteraciones que se pueden diagnosticar por inspección ticarse: enfermedad de Crohn, giardiasis y otras infecciones, en- la de laxantes) y amebiasis; la biopsia intestinal es útil para el diagnóstico de colitis microscópica, amiloidosis, enfermedad de Whipple e infecciones granulomatosas. Se realizará una endoscopia digestiva alta cuando se sospeche síndrome de malabsorción. Mediante una biopsia intestinal puede diagnosfermedad celíaca, linfoma intestinal, gastroenteritis eosinoflica, enfermedad de Whipple, linfangiectasia, abetalipoproteinemia, m on OS ac Información complementaria útil para la toma de decisiones representada en la Figura 27.2 cutáneas con aspecto de pelagra debidas a una depleción de 1. Pueden ser causa de diarrea crónica bacterias productoras de enterotoxin.as, como Aeromonas spp y Alesiomonas spp, pará- niacina por el exceso de serotonina. 7. El síndrome de diarrea acuosa con hipopotasemia y aclorhidria, sitos (sobre todo en pacientes inmunodeprimidos) como Glardia lambla, Cryptosporidium spp, Microspondium spp e Isospora belli. conocido como «cólera pancreático», se debe a un adenoma pancreático de células ni beta que segrega VIP (por tanto, es 2. La colitis microscópica se caracteriza por la presencia de diarrea crónica con estudios radiológicos y endoscópicos habitualmente un vipoma) y otras hormonas peptídicas. Con frecuencia, la diarrea secretora es masiva, con cantidades mayores de 3 l/dia. biopsias del colon; el diagnóstico es, por tanto, anatomopatológico. 3. El carcinoma medular de tiroides puede manifestarse por diarrea OC normales o inespecíticos y datos inflamatorios característicos en acuosa debida a la calcitonina, otros péptidos secretores o : 3. Obviamente, el abuso de laxantes osmóticos o secretorios reco- prostaglandinas. En un 25-50% de los casos el tumor forma de nocido por el paciente no presenta problemas diagnósticos. Sin embargo, el abuso enmascarado y la diarrea simulada (p. ej., la parte de una neoplasia endocrina múltiple de tipo 2A junto ( ti ex yT Rb mezcla de las heces con otras sustancias, como la orina o el agua) pueden ser dificiles de detectar. En un 90% de los casos feocromocitoma e hiperparatiroidismo. 9. El gastrinoma (sindrome de Zollinger-Ellison) se manifiesta casi se trata de mujeres que presentan trastornos psicológicos, con siempre por úlceras pépticas refractarias al tratamiento, pero en un tercio de los casos se produce diarrea y en un 10% la antecedentes de múltiples exploraciones digestivas previas (incluida laparotomia exploradora); suelen asociarse edemas e hipopotasemia. diarrea puede ser única manifestación clínica. 10. La mastocitosis sistémica algunas veces produce una diarrea se- fy 4. Son útiles la rectosigmoidoscopia le. a), fallazgo de moaracits E n cretora mediaca por histamina, o bien. en ocasiones, una diarrea inflamatoria debida a"la infitración del intestino por mastocitos. coli en el abuso de antraquinonas), el enema opaco (datos 11. El somatostatinoma es una causa poco frecuente de diarrea característicos de colon catártico) las determinaciones de osmolalidad y electrólitos en heces. Aunque mediante cromaacuosa y, ocasionalmente, esteatorrea. Se acompaña de diabetes mellitus y litiasis biliar. tografia o espectrofotometria puede determinarse la mayor parte de los laxantes, se usan de manera habitual tres pruebas 12. La clorhidrorrea congénita es una causa rara de diarrea acuosa, relativamente sencillas para detectar los más frecuentes. La que se presenta desde el nacimiento; se debe a un trastorno presencia de difenólicos (fenolftaleina y bisacodil) en la orina en el intercambiador intestinal de cloro y bicarbonato, y cursa supone un cambio de color al alcalinizarla; las antraquinonas se con alcalosis. diarrea crónica idiopática es un diagnóstico de exclusión. demuestran añadiendo sucesivamente ácido sulfúrico y amonio 13. El término «colera seudopancreático» se reserva para os cadiluido a la orina, con lo que esta se tornará de color naranja; los laxantes osmóticos (sulfato de magnesio y sulfato de sodio) sos de diarrea crónica idiopática con volúmenes fecales mayores de 700 ml/dia. 14. La gastroenteritis eosinofilica produce diarrea sanguinolenta ) on pueden descubrirse mediante la adición de cloruro de bario ; las heces, que en presencia de un exceso de sulfato precipitará en forma de polvillo blanco Tambien puede detectarse sulfato magnésico, determinando la excreción diaria de sulfato y mag- 5. Entre las causas infrecuentes de diarrea crónica se encuentran los tumores productores de hormonas. Habitualmente causan una diarrea crónica acuosa y de gran volumen, con importantes alteraciones hidroelectroliticas, en especial hipopotasemia. Las ma o anasarca. La causa puede ser infecciosa ej., tuberculosis, histoplasmosis, infecciones oportunistas), inmunológica (p. ej., enfermedad de Behçet, sarcoidosis, lupus eritema toso sistémico) o por obstrucción linfática por neoplasias (p. ej. linfomas). 16. En la deficiencia de lactasa, gran cantidad de lactosa alcanza el cO principales hormonas que han de valorarse son la calcitonina (car- tinal como consecuencia de una amplia variedad de patologias. La diarrea es acuosa o sanguinolenta y puede acompañarse de ede- ma nesio en orina (en condiciones normales es inferior a 60 mEq y 16 mEq. respectivamente). en un 75% de los casos existe cosinofilia periférica, 15. Se produce una pérdida importe de proteínas por el tracto intes- cinoma medular de tiroides), la 5-hidrox triptamina (carcinoide) y el colon, donde es fermentada por las bacterias, produciendo una péptido intestinal vasoactivo (VIP: vipoma); el gastrinoma (gastrina), cantidad excesiva de H, que, tras ser reabsorbido, se exhala con el somatostatinoma (somatostatina) y la mastocitosis (histamina, la respiración. Para su diagnóstico se administran al paciente triptasa) son causas aún menos habituales de diarrea acuosa. 6. Los tumores carcinoides metastásicos del tubo digestivo o, raras pirado cada 30 min en las 3-4h siguientes. En la malabsorción S 25 de lactosa y se mide la eliminación de en el aire de lactosa, la eliminación de H, en el aire espirado supera las 20 veces, los carcinoides bronquiales primarios pueden producir diarrea acuosa aislada o acompañada de otras manifestaciones del síndrome carcinoide, como episodios de rubefacción, sibi- brecrecimiento bacteriano y falsos negativos si la flora colónica lancias, disnea, etc. En muy raras ocasiones se observan lesiones no produce H.. partes por millón. Puede haber falsos positivos en caso de so- Información complementaria útil para la toma de decisiones representada en la FIGURA 27.3 la 1. La cuantificación de la grasa fecal (prueba de Van de Kamer) en el jugo duodenal obtenido mediante sondaje tras estimular continúa siendo el patrón oro para determinar la absorción intestinal de grasa; • I inconveniente de este estudio es que precisa la secreción del páncreas con secretina intravenosa) es el patrón oro estándar (sensibilidad y especificidad > 90%). Las pruebas la recogida de heces durante 72 h tras ingerir una dieta rica en grasa. La excreción fecal normal de grasas es menor de 6 g/dia indirectas tienen su papel fundamental en la valoración de la malabsorción de grasa atribuible a una insuficiencia pancreática avanzada; las más empleadas son la medición de quimotripsina elastasa fecal y los niveles de pancreolauril en suero. 1, La utilidad principal de las pruebas de imagen es descartar una incluso cuando el consumo de grasa al día es de 125 g. Con anterioridad al test se debe evitar la ingesta de grasas no absorbibles, como o lestra (alto contenido en patatas fritas «chips»), que pueden condicionar falsos positivos; en pacientes con diarrea por pancreatitis crónica o una neoplasia de páncreas. La prueba inicial una causa que no genere malabsorción puede aumentar hasta 14 g/dia, pudiendo representar un falso positivo. Los pacientes debe ser la ecografía o una TC. El mejor rendimiento diagnóstico OC con esteatorrea suelen excretar más de 20 q de grasa/dia. En el test del aliento con trioleina marcada con "C se administra se obtiene con la colangiopancreatografia retrógrada endoscópica por colangiopancreatografia por RM. 5. Estas pruebas diagnósticas son útiles para estudiar la integridad de la circulación enterohepática de los ácidos biliares. La prueba del aliento con 14C-ácido glicocólico se realiza midiendo en el 14C-glicerol trioleato, que será emulsionado por las sales biliares e hidrolizado por la lipasa pancreática; posteriormente, se reesterifica en la célula intestinal, llegando al higado, donde se oxida aire espirado los niveles de CO, durante las 6 h posteriores a la administración oral de glicina marcada con 14C. Una excreción en ti ex yT Rb y se libera CO,. que se mide en el aire espirado (cuantificación horaria del CO, radiactivo durante 6 h); una eliminación horaria el aire espirado mayor del 4,5% de la radiactividad administrada se detecta en el sobrecrecimiento bacteriano y en la malabsorción menor del 3,5% de la dosis administrada es indicativa de esteato- fiables en pacientes con obesidad, rrea; los resultados no diabetes y enfermedad hepática o pulmonar, por lo que es una de sales biliares de cualquier etiología. En prueba del ácido taurohomocólico marcado con 75Se (5SeHCAT) se administra el prueba poco utilizada. Mediante la tinción de Sudán IlI se puede compuesto por vía oral (este ácido es resistente a la metaboli- distinguir microscópicamente la presencia de grasas neutras en zación por las bacterias intestinales) y se detecta la radiactividad abdominal mediante gammagrafía durante los 7 dias siguientes; una radiactividad abdominal al cuarto día menor del 25% de la dosis administrada o menor del 12% al séptimo día indican malabsorción de ácidos biliares (la sensibilidad de la prueba es Tras un con nicoecion cola de 253 E / (de l80 20 %y le especificidad de/ 70-100%). a estos tests se esta proponiendo la determinación de 7-alphahyComo alternativa mica de la mucosa intestinal. forma de gotas en una muestra de heces; la prueba tiene sensibilidad y una especificidad del 90% cuando la excreción fecal de grasa es superior a 10 g/día. 2. La absorción de la D-xilosa solo depende de la integridad anatode D-xilosa, se considera patológica una elir nos de 4 g de xilosa en las 5h siguientes (en mayores de 65 años, droxy-4-cholesten-3-one (7HCO) en sangre por ser sencillo y invasivo. El 7HCO de es un precursor de los ácidos biliares que se fy 3,5 g puede considerarse normal), o unos valores de xilosemia menores de 30 mg/dl a los 60 min de administrar la dosis. La prueba tiene una especificidad del 98% una sensibilidad del 91% el para el diagnóstico de enteropatla extensa; aparecen falsos positivos en casos deshidratación, insuficiencia renal (se ele- eleva en sangre cuando existe malabsorción, ya que se produce un aumento compensador de su sintesis. La medición se realiza por cromatografía liquida de alta resolución. Su valor predictivo y ascitis (alteración en la distribución del monosacárido). El retra- positivo del 74% y su valor predictivo negativo, del 98%, de modo que ante un valor normal se descartaría la malabsorción de ácidos biliares; sin embargo, existe una variabilidad en los so en el vaciado gástrico, fármacos como la aspirina, la indome- resultados según el tiempo de recogida de la muestra, por lo que on van los niveles séricos de xilosa y disminuye su eliminación urinaria) tacina, la glipizida la neomicina, o bien la presencia de sobre- debe mejorarse su estandarización y, además, no está disponible en todos los centros. ma crecimiento bacteriano, pueden disminuir la cantidad de xilosa de que se reabsorbe. En la práctica, un paciente con esteatorrea y un 6. La prueba más sensible para el diagnóstico de sobrecrecimiento test de la D-xilosa normal es sospechoso de ser portador de patología pancreática (insuficiencia pancreática exocrina) o hepa- tobiliar (colestasis). as pruebas de función pancreática se dividen en pruebas directas e indirectas. Las directas consisten en estimular el páncreas me- intestino delgado (requiere la intubación y una técnica cuidadosa para evitar la contaminación con microorganismos de la boca y la nariz); la presencia de más de 100 000 colonias/mi de líquido yeyunal o más de 000 000 de colonias/ml de líquido aspirado cO 3. bacteriano es el cultivo del aspirado obtenido por sondaje del en fleon es diagnóstica de sobrecrecimiento bacteriano. Si mente la secreción pancreática en fluido duodenal. Son más bien teóricamente es la prueba de referencia, se lleva a cabo muy pocas veces porque es muy laboriosa, no están bien definidos los estándares y se duda de su reproducibilidad. Por ello sensibles y especificas que las pruebas indirectas, pero se trata de estudios molestos y se realizan en pocos centros. Las pruebas S diante la administración de secretagogos y cuantificar posterior- indirectas son fáciles de realizar : ampliamente disponibles; sin se utilizan pruebas indirectas, como la prueba del aliento con embargo, tienen poca utilidad para el diagnóstico de pancreatitis "*C-ácido glicocólico (v. llamada 5), la prueba del aliento con 14 C crónica en una fase inicial, ya que únicamente son capaces de D-xilosa (basada en capacidad de las bacterias gramnegativas de metabolizar esta pentosa, liberando CO.) o la prueba del aliento de H, en la que este gas se mide en el aire espirado tras detectar insuficiencia pancreática grave, habitualmente asociada a alteraciones de las pruebas de imagen que pueden ser patognomónicas. Las pruebas directas tienen su papel sobre todo en e diagnóstico de pancreatitis crónica inicial cuando las pruebas de imagen no muestran alteraciones. La prueba de estimulación con secretina (determinar el bicarbonato y las enzimas pancreáticas la administración de un hidrato de carbono que es fermentado por las bacterias, liberando H, 7. El estudio baritado gastrointestinal permite distinguir la morfología del estómago y el intestino delgado, detectar divertículos u otras anomalías asociadas a sobrecrecimiento bacteriano, y alteraciones de la mucosa no distinguibles por endoscopia; algunos datos como la dilución y la floculación del contraste, o la fragmentación de la columna de bario y la dilatación de asas, OC no es tan alto por falta de sensibilidad, especialmente en algunos ti ex yT Rb apoyan el diagnóstico de malabsorción intestinal. La enteroclisis laboratorios; por ello, su determinación no puede sustituir a la biopsia intestinal. Por otra parte, sus niveles séricos van dis- parece ser más específica pero menos sensible que la de los anticuerpos antigliadina IgG. Los anticuerpos antiendomisio IgA son muy específicos (casi el 100%), con un valor predictivo positivo próximo al 100%, aunque su valor predictivo negativo permite establecer el tipo de patrón radiológico predominante, que puede ser nodular (p. ej., en la enfermedad de Whipple, minuyendo de forma paulatina con la supresión del gluten, por lo que son de gran utilidad para la monitorización del cumplimiento fy on pylori, enfermedad celíaca, Ell, enfermedad de Whipple, enteritis de la dieta. 9. La biopsia de estómago y duodeno es útil para el diagnóstico de gastritis atrófica o autoinmune, infección por Helicobacter amiloidosis) o bien caracterizarse por un aumento de la distancia entre los pliegues intestinales (p. ej., en la enfermedad celiaca, esclerodermia). El estudio intestinal mediante cápsula endoscópica permite valorar la mucosa del intestino delgado no accesible por otras técnicas endoscópicas; debe evitarse en pacientes con estenosis intestinales (v. llamada 14 de la fig 27.1). 8. La determinación de anticuerpos antigliadina IgA e IgG, antiendomisio antirreticulina es útil para el diagnóstico de la enfermedad eosinofílica, linfoma, linfangiectasia intestinal primaria, etc. Se recomienda tomar cuatro biopsias de distintas localizaciones. Las biopsias de colon e íleon permiten el diagnóstico de Ell. ma celíaca. La determinación de los anticuerpos antigliadina IgA cO S