Early Detection of Childhood Cancer PDF

Detección precoz del cáncer en pediatría GENERALIDADES Epidemiología del cáncer infantil en Chile - El cáncer infantil es la 2da causa de muerte en niños de 5-15 años, después de los accidentes - El cáncer en niños es el 1% del cáncer en Chile, por un niño con cáncer hay 99 adultos con cáncer - Quin...

Detección precoz del cáncer en pediatría GENERALIDADES Epidemiología del cáncer infantil en Chile - El cáncer infantil es la 2da causa de muerte en niños de 5-15 años, después de los accidentes - El cáncer en niños es el 1% del cáncer en Chile, por un niño con cáncer hay 99 adultos con cáncer - Quinquenio 2012-2016 • 2548 casos nuevos en < 15 años • Tasa global: 139,4 por millón de < 15 años • Promedio 516,8 casos nuevos al año - Chile es líder en LATAM en el enfrentamiento de cáncer infantil → hay alianzas nacionales e internacionales, en nuestro caso es dentro de Santiago y entre regiones. - Tasa de sobrevida global a 5 años 78% → es muy envidiable, entendiendo que en los países ultra desarrollados tienen una tasa del 80% - El 80% de los cánceres en el mundo se dan en países poco desarrollados en donde hay un 20% de sobrevida y el 20% de los cánceres en niños se dan en países desarrollados en donde la sobrevida es de 80% Distribución de los distintos tipos de cáncer Lo más frecuente son las leucemias (linfoblásticas y luego mieloides), luego los tumores del SNC y juegos los linfomas, después de estos los tumores de órganos sólidos (fibroblastomas, tumores renales, tumores óseos en adolescentes, etc) Distribución por edad No van aumentando con la edad, por exposición a sol, OH, tabaco o dieta, es mala suerte, son mutaciones genéticas que no son corregidas. En todos los grupos etarios lo más frecuente es la leucemia. Los linfomas se dan más en escolares y adolescentes. Los tumores de células germinales tienen un peak en los niños chicos y luego en la adolescencia. 0-5 años 5-10 años >10 años Leucemia Leucemia Leucemia Neuroblastoma Linfoma de no Hodgkin Linfoma no Hodgkin Tumor de Wilms Linfoma de Hodgkin Linfoma Hodgkin Tumores testiculares Tumores del SNC Tumores del SNC Retinoblastoma Sarcoma de partes blandas à músculo liso, estriado, etc Tumor de células germinales Masas abdominales más frecuentes por edad <1 año 1-5 años Neuroblastoma Tumores de Wilms à tumor renal más frecuente y el de mejor pronóstico Hepatoblastoma, sobre en Neuroblastoma lactantes RNPT Tumores de células Linfoma de Burkitt à se germinales expresan rápidamente 5-10 años Linfoma de Burkitt Tumores germinales Sarcomas de > 10 años Tumores germinales células de células Linfoma de Burkitt Sarcomas Red PINDA - 1978 GOPECH (grupo oncológico pediátrico chileno), sobrevivía solo el 20% de los pacientes - 1987 PINDA: programa infantil nacional de Drogas antineoplásicas • Permitió generar protocolos de tratamiento en todo Chile y financiamiento para niños del sistema público de salud - 2005: GES Cáncer en menos de 15 años → cubre sospecha, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y seguimiento. Ante la sospecha se deriva inmediatamente, incluso antes de la toma de exámenes. Se reincorpora trasplante de progenitores hematopoyéticos y cuidados paliativos 2017 → 11 centros acreditados • 6 Santiago à se reparten pacientes de todo Chile. Por ejemplo: en el hospital Exequiel González se ve toda la zona sur de Santiago y la sexta región, en el hospital Calvo Mackenna la primera y segunda región, y así. • 5 Regiones: Viña del Mar, Valparaíso, Concepción, Temuco, Valdivia • 4 centros que realizan alguna fase del tratamiento y 5 centros de apoyo: Arica, Antofagasta, Copiapó, Coquimbo, Talca, Osorno, Puerto Montt, Puerto Aysén, Punta Arenas. • 27 protocolos de tratamiento Factores de Riesgo - Físicos: Radiación ionizante, radioterapia à ojala no usar TAC, mejor Eco, o menos radiografía, por ejemplo el control con neumonía si es que a la semana va bien controlar en meses. La RT a más 5 años genera cáncer infantil, usar la menor dosis posible. - Químicos: dietilestilbestrol (pesticidas), quimioterapia - Agentes infecciosos: años después de la primoinfección • VEB: linfoma no hodgkin tipo burkitt, linfoma de hodgkin, linfoma no hodgkin en trasplantados • VIH: baja de defensas en forma crónica lleva a desarrollo linfoma, sarcoma de kaposi, leiomiosarcoma porque nuestras propias defensas nos protegen del cáncer normalmente • VHB y VHC: hepatocarcinoma - Genéticos • Mutaciones, translocaciones, reordenamientos y duplicación de oncogenes: Linfoma de Burkitt, t (8;14) que activa el oncogen c-myc, en el Neuroblastoma se amplifica el oncogen n-myc, con pésimo pronóstico, de alto riesgo, con necesidad de QMT horrorosas • Deleción de genes supresores de tumores: Retinoblastoma (deleción RB1), Tumore de Wilms (deleción de WT1), alteraciones de p53.Hay genes que son vigilantes del genoma, hay alrededor de mil mutaciones diarias y estos genes inducen apoptosis y otras cosas cuando es necesario. - Síndromes genéticos: 5% del total de cáncer infantil • Síndrome de Down; incidencia 20% mayor de cáncer que la población general. • Síndrome de Wiskott-Aldrich, Bloom, Anemia de fanconi, Denis-Drash, hemihipertrofia, Beckjwith-Wiedmann (Sd de sobrecrecimiento), NF-1, Sd de Gorlisque, Li Fraumeni (familias completas con cáncer como leucemia o cáncer de mama) CLÍNICA Signos y síntomas sugerentes de cáncer infantil Muy inespecíficos y pueden darse en cualquier otra enfermedad: Motivo de consulta Palidez y fatiga Epistaxis, petequias Fiebre recurrente y dolores óseos Cefalea matinal y vómitos, desequilibrio (Tumores de fosa posterior, irritabilidad en lactantes, convulsiones (más fáciles de detectar, tumores en corteza) Adenopatías sin respuesta a ATB Leucocoria (en rojo pupilar), estrabismo. Ideal hacer fondo de ojo. *Estrabismo normal: hasta los 3 meses de vida, si se mantiene derivar Diagnóstico sugerido Leucemia y linfoma Leucemia Leucemia, neuroblastoma, sarcoma de Ewing (uno de los tumores óseos en adolescentes más frecuente) Tumor del SNC Linfoma de Hodgkin, Linfoma no Hodgkin, leucemias Retinoblastoma Proptosis Edema facial y cervical Masa abdominal Claudicación y aumento de volumen *Dolores sin trauma mediado Pérdida de peso inexplicada, sudoración nocturna Leucemia, neuroblastoma, rabdomiosarcoma (retrocular), histiocitosis Linfoma de Hodgkin, leucemia con masa mediastínica (este genera Sd de vena cava superior, una urgencia oncológica) Tumor de Wilms, neuroblastoma, hepatoblastoma (niños pequeños), rabdomiosarcoma, linfoma de burkitt Sarcoma de Ewing, osteosarcoma Linfoma de Hodgkin Síntomas B: triada à fiebre, baja de peso, sudoración nocturna. Linfomas. Leucemia - Por anemia: palidez y fatiga à células neoplásicas infiltran la MO, se multiplica aquí de forma descontrolada - Por neutropenia: fiebre, infecciones - Por trombocitopenias: petequia, equimosis, sangrado - Por infiltración; Hepatomegalia (el hígado no va al colegio), esplenomegalia, adenopatías, dolor óseo (por distensión del periostio), masas abdominales con infiltración de riñones, dolor de piel por infiltración. Se ve un niño flaco, se nota en la parte púbica, y arriba distendido, lo que es raro y debe llamar la atención. Infiltración de encías. Linfoma - Fatiga, fiebre intermitente - Pérdida de peso involuntaria - Sudoración nocturna - Linfoma de Burkitt: puede doblar su tamaño en 24 horas (foto) Adenopatías sugerentes de malignidad - > 2,5 cm, dura, firme, consistencia cauchosa, forma abollonada, adherida a planos profundos o entre ellos, se mueven en bloques - Indolora, sin signos inflamatorios, por ejemplo no hay amigdalitis o lesiones ulceradas en las submandibulares como en herpes - Ubicación supraclavicular (todas hay que estudiarlas porque drenan mediastino y estomago) o mediastínica (todas hay que Infiltración leucémica de la piel, arriba en su brazo se ven petequias violáceas - estudiarlas porque hay muchas masas mediastínicas, linfomas y leucemias que comprometen ganglios en el mediastino) Que no regresa o progresa con tratamiento antibiótico o antiinflamatorio en 2-3 semanas. No hay que tocar el ganglio todo el día pero mirar o controlar. Un ganglio que crece por infiltración neoplásica no mejora nunca solo, solo empeora en el tiempo. Foto: adenopatías de linfomas Dolor óseo sugerente de malignidad - Asimétrico, en aumento, persistente, que interrumpe la actividad, dolor nocturno que cede en el día con el ejercicio, siempre empeorando - Dolor de espalda en menor de 7 años → puede doler por la mochila, pero siempre hay que ser malpensado - Dolor óseo asociado a citopenias → grave, puede hablar de leucemia que se puede encontrar antes en el tiempo. Las leucemias promielocíticas tiene blastos muy grandes, alteran mucho la coagulación, que pueden generar grandes hemorragias, como una hemorragia intracraneana. Síntomas según localización - Abdominal: distensión, dolor (puede ser cólico, que no llama mucho la atención), masa palpable, constipación aguda (por obstrucción del tracto intestinal) - Otra localización: tumoración en la zona (cara, cuello, hueso) - A veces anemia → cuando los tumores infiltran la médula ósea o son muy inflamatorios - Torácicos: masa mediastínica con o sin derrame pleural en la radiografía (ver bien si corresponde a un ensanchamiento mediastínico), tos (si comprime la vía aérea, puede ser de meses, secas), disnea, ortopnea (duerme sentado), disfonía, disfagia (compresión esofágica), síntomas cardiacos. Sd de vena cava superior: Urgencia oncológica - Signos y síntomas se agravan en posición supina o en flexión por compresión del sistema venoso à tendencia a ponerse hacia adelante. - Tos, disnea, disfonía, desaturación, ortopnea, cefalea, confusión y alteraicones visuales - Edema, plétora y cianosis de cara, cuello y EESS. - Diaforesis, sibilancias y estridor. - Circulación colateral en la piel suprayacente - Nunca sedar sin evaluación por anestesia, por riesgo de colapso irreversible de la vía aérea à la masa mediastínica al perder el tono de los músculos colapsa la VA. La intubación también la hacen expertos. - Tiene que intubar el anestesista o urgenciólogo de turno (por expertos) - Puede darse por muchos tumores, es cualquier masa grande que comprima, leucemia, linfoma, tumores sólidos (de células germinales, neuroblastoma, rabdomiosarcoma) que comprometen mediastino Masa mediastínica en Leucemia linfoblástica Párpados hinchados, circulación colateral, ingurgitación yugular, con oxígeno al 100%. Tenía mucho estridor. Tu SNC - Cefalea holocránea (siempre va empeorando), intermitente (van y vienen), que siempre van a empeorar, que aumenta en frecuencia e intensidad, de noche despierta al niño y es intensa en la mañana (de noche se obstruye más el LCE), asociada o no a vómitos matinales (por al aumento de la PIC) - Vómitos persistentes sin causa infecciosa que lo expliquen, sobre todo si son precedidos por cefalea. - Compromiso de conciencia, cambios de personalidad (afectación del área frontal), cambios de conducta, deterioro del rendimiento escolar. Esto principalmente cuando están frontalizados. - Alteraciones visuales, visión doble, alteración de movimientos oculares, disminución de agudeza visual, disminución del campo visual → quiasma o en el lóbulo occipital. - Talla baja, desaceleración del crecimiento, diabetes insípida (poliuria y polidipsia)→ en silla turca Convulsiones → en corteza Pérdida del equilibrio, ataxia, aumento de la base de sustentación →en fosa posterior, afectación del cerebelo - 95% tiene examen neurológico alterado - Edema de papila. Tu SNC en lactantes Son signos más inespecíficos, puede tener cualquiera de los anteriormente nombrados pero también: - Cambios de conducta (irritabilidad alternado con somnolencia) - Irritabilidad mantenida - Anorexia, vómito, pérdida de peso - Regresión del DSM - Aumento de circunferencia craneana, fontanela anterior tensa o abombada. - Siempre estudiar la cefalea en menor de 3 años, porque a estos niños no les da cefalea Síndrome de compresión medular Masa que se mete dentro del canal raquídeo y comprime la médula espinal. Es una urgencia oncológica porque puede llevar a la pérdida irreversible de la función neurológica. Síntomas: - Dolor local o con irradiación radicular según las raíces nerviosas comprimidas - Parestesia, paresia, plejia, hipoestesia - Retención urinaria-globo vesical à compromiso más inferior - Se debe derivar en forma urgente para radioterapia o cirugía de urgencia → terapia de urgencia agresiva. Podría generarse Sd de lisis tumoral. Tu de Wilms - Tumor renal más frecuente en niños y el mejor en cuando a evolución. - Tumor abdominal más frecuente de 1-5 años. - Masa abdominal palpable que siempre está en los flancos, asintomática, indolora en la mayoría de los casos. - Masa palpable en flanco que pelotea, no sobrepasa la línea media (a diferencia del hepatobalstoma) - Dolor abdominal, hematuria, HTA por compresión. Poco frecuente. - Menos frecuente anemia, fiebre y constipación. - Si hay duda de fecaloma hacer Rx de abdomen Hepatoblastoma Neuroblastoma - Tumor abdominal más frecuente en menores de 1 año y 2do más frecuente de 1-5 años. - Crece a lo largo de la cadena simpática, generando efecto de masa en cabeza, cuello, tórax (masa mediastínica), abdomen (glándulas SSRR), región paraespinal y lumbosacra. Puede ser retroperitoneal. - Como masa abdominal puede ser una masa palpable de flanco que sobrepasa la línea media (podría no hacerlo), dolorosa o indolora. - Es una masa posterior que sigue la cadena simpática. Puede generar nódulos violáceos y duros por infiltración cutánea. - Si es que está muy avanzado puede evolucionar con toda la descarga de catecolaminas con HTA, diarrea profusa y malas condiciones generales Osteosarcoma y Sarcoma de Ewing - Tumores óseos más frecuentes. - Tiende a afectar a adolescentes - Dolor persistente, aumento de volumen y limitación funcional progresiva, fractura patológica (trauma de baja intensidad) o no asociados a trauma - Claudicación dolorosa sin trauma. - Osteosarcoma se localiza más frecuentemente en metáfisis de fémur, tibia (alrededor de la rodilla, foto) y húmero. El sarcoma de Ewing puede aparecer en cualquier parte (escápula). - Dolor en reposo, dolor nocturno, dolor de espalda en menor de 7 años, claudicación sin motivo NO es normal, siempre estudiar. - Radiografía: se ve alteración de la corteza y signos de malignidad, con lisis de la corteza que se ven como pelitos, se ve en tela de cebolla (destrucción cortical). Derivar con urgencia. Retinoblastoma - Ocurre con mayor frecuencia en menores de 3 años. - Leucocoria uni o bilateral (ausencia del reflejo rojo de la retina). Tiende a ser bilateral cuando son síndromes genéticos, hereditarios. Se ve como una opacidad del cristalino blanconacarado. - Estrabismo persistente - Dolor y proptosis en casos avanzados. Rabdomiosarcoma y sarcoma de partes blandas - Tumoración dolorosa o indolora injustificada, en cualquier parte del cuerpo. - Tumoración de planos profundos, consistencia aumentada, de crecimiento progresivo, adenopatías regionales de crecimiento progresivo - Síntomas según localización, puede ser pierna, brazo, etc. Tu de células germinales - Se presenta en 2 picks: menores de 4 años y mayores de 15 años. - Se localizan en ovarios, testículos, región sacrococcígea, retroperitoneo, mediastino, cuello, cerebro. - Fiebre, vómitos, pérdida de peso, anorexia, fatiga. - Ovario: dolor crónico, si es de gran tamaño genera masa palpable, estreñimiento, trastornos genitourinarios y ausencia de menstruación. Cuando hay torsión ovárica se comporta como abdomen agudo. - Testículo: aumento de volumen duro, no doloroso que no transilumina. DETECCIÓN PRECOZ - El diagnóstico oportuno es un desafío. Patología poco frecuente con síntomas y signos inespecíficos. - La incidencia del cáncer infantil en los distintos países del mundo es similar, sin embargo, el pronóstico varía mucho. - Esta diferencia se da por recursos, acceso a la salud y a la falla en la detección precoz para un tratamiento oportuno. Esta falla va en los cuidadores, padres, profesores y médicos. • La mayoría de los tumores en niños son de progresión rápida, mostrando mejor respuesta a tratamiento en etapas precoces. • 78% curación con tratamiento oportuno en centro especializado, permitiendo que continúen con su vida y se reinserten en la sociedad. Entre lo que se gasta en un niño con cáncer este niño devuelve 4 dólares. - Aprender a reconocer signos tempranos de cáncer para lograr una derivación oportuna, es darle al niño con cáncer la oportunidad de curarse. - La demora en la derivación de un paciente y la iniciación tardía o suspensión de un tratamiento, pueden significar la diferencia entre la vida y la muerte. - La demora se genera por no reconocimiento de los síntomas por los padres, demora en la oportunidad de atención por enfermera, médico general, pediatra y demora en el acceso a exámenes. La responsabilidad es de todos. - La demora no debe generarse en los servicios de salud y ese es nuestro compromiso. MANEJO PREVIO A DERIVACIÓN Si es que niño llega muy grave, antes de todo à ABCDE del trauma Sospecha de leucemia o linfoma - Tomar hemograma con frotis, VHS, PCR. Si tiene fiebre tomar HC e iniciar ATB. - Perfil bioquímico, electrolitos plasmáticos, Ca, P, Mg, gases venosos, función renal y hepática. - Pruebas de coagulación. TP, TTPA. - Orina completa - Si fiebre tomar 2 hemocultivos, cultivo de orina (la demora en la obtención de la muestra no debe retrasar el tratamiento antibiótico). Rx tórax Eco abdomen En sospecha de leucemia hay que derivar al niño estable, por lo que hay que prevenir el síndrome de lisis tumoral - Hiperhidratación 3000cc/m2/día (meta diuresis > 100- 250ml/m2/h) • S. Gluc 5% 1000cc + NaCl 10% 40cc, SIN POTASIO, ya que en el síndrome de lisis tumoral se libera potasio - Alopurinol 300mg/m2/día o 10mg/kg/día dividido en 3 dosis. - Transfundir: • Concentrado de GR 10cc/kg si Hb<7mg/dL. • Si Hb<4 transfundir en forma fraccionada: 3-5cc/kg, en 3-4 horas. Este paciente está claudicando y si se le pone mucho volumen el paciente puede colapsar e infartarse. • Plaquetas 1U cada 10-15 kilos si rcto plaquetario < 10.000 o <20.000 + fiebre o hemorragia activa o <50.000 si requiere procedimiento. Si es que se debe hacer la punción lumbar. Sospecha de tumor sólido - Hemograma, VHS, PCR. - Perfil bioquímico, electrolitos plasmáticos, Ca, P, Mg, gases venosos, función renal y hepática. - Pruebas de coagulación. TP, TTPA. Orina completa - Si fiebre tomar 2 hemocultivos, cultivo de orina (la demora en la obtención de la muestra no debe retrasar el tratamiento antibiótico). - Imágenes • Si masa abdominal: Rx abdomen (ver fecaloma vs tumor) y eco abdominal (muy buena S para ver tumores abdominales, no es necesario el TAC) • Si sospecha tumor óseo: Rx local. (No retrasar derivación en espera de resonancia o TAC). No siempre identifica tumores, si es que la radiografía sale buena y sigue habiendo queja de dolor se continúa el estudio. • Si masa mediastínica o de pared torácica: Rx tórax y TAC tórax. (No retrasar derivación en espera de TAC). • Si sospecha de tumor cerebral tomar TAC cerebro, tumor de médula espinal RM. Hay 10% de tumores que no se identifican por TAC y solo por la RNM. Si la TAC sale normal y sigue la sospecha derivar para hacer la resonancia. MUY IMPORTANTE: frente a la sospecha y no disponibilidad de imágenes o exámenes, derivar y no retrasar la derivación. DERIVACIÓN - Desde nivel primario, derivar a nivel secundario para la evaluación por pediatra con formulario “Solicitud de Interconsulta” marcando cuadro de sospecha de caso GES, e indicar Cáncer en menor de 15 años. - Si en nivel secundario se confirma la sospecha, se debe hospitalizar (se manda a nivel terciario) y derivar a centro PINDA correspondiente, con formulario “Solicitud de Interconsulta” marcando cuadro de sospecha de caso GES, e indicar Cáncer en menor de 15 años. - Se puede hacer una obs: y la sospecha - Comunicarse telefónicamente y/o vía email con el centro al que deriva (médicos y gestión de camas). - Frente a cualquier duda comunicarse telefónicamente con hematooncólogo de su centro PINDA de referencia. TRATAMIENTO - Se lleva a cabo en los centros de referencia descritos anteriormente, por un equipo multidisciplinario: hemato- oncólogos, cirujanos, infectólogos, neurólogos, neurocirujanos, endocrinólogos, sicólogos, kinesiólogos, terapeuta ocupacional, asistente social, fisiatra, etc. - Tiene 3 pilares: quimioterapia y control local (RT o cirugía) à quimioterapia, radioterapia, cirugía - Terapia biológica: Ej: Imatinib en LLA Phi à targets dirigidos a mutaciones, está más avanzado en adultos CONCLUSIONES - Frente a la sospecha realizar anamnesis y exámen físico completos y dirigidos según lo ya expuesto. Hay que desvestir completo al paciente. - No retrasar la derivación por toma de exámenes sofisticados. - Ante la sola sospecha, evaluar y compensar al paciente del punto de vista hemodinámico, respiratorio, transfusional, tomar exámenes disponibles (hemograma, p. coagulación, rx tórax, ecografía) y derivar. - El estudio acabado se realizará en el centro de referencia.(3) CASOS CLÍNICOS Caso clínico 1 Niña de 7 años con cefalea intensa asociada a vómitos matutinos y ataxia. Madre consulta en extrasistema. Neurólogo sospecha tumor cerebral por lo que solicita resonancia magnética ambulatoria... que la madre por motivos económicos demora 2 años en tomar. - Se sospechó de tumor de fosa posterior por lo que se indicó una RNM en vez de un TAC pero por mala comunicación médico paciente no supo que el paciente era fonasa y la madre estuvo 2 años juntando plata para la resonancia, además no sabía que tenía que derivar. - Ante la sospecha, hospitalizar y derivar. Caso clínico 2 Niño 12 años con dolor desproporcionado y aumento de volumen progresivos de rodilla derecha y anemia leve. Se indica fierro y control en 2 meses, y se atribuye dolor y aumento de volumen a trauma. - Doctor asoció el dolor a un trauma - Cualquier tumoración sospechosa de tumor óseo, tomar Rx, si sospecha, hospitalizar y derivar. Caso clínico 3 Niño de 14 años con dolor lumbar desproporcionado de 3 meses de evolución. Se toma Rx columna ambulatoria que resulta normal por lo que se da de alta. Dolor persiste, pero médicos descartan alguna patología por Rx normal. Paciente re consulta en múltiples oportunidades y 4 meses después en extra sistema se toma RM que evidencia Sarcoma de Ewing, metastásico. Cuando no es metastásico haya una sobrevida del 75% haciendo todos los tratamientos, pero metastásico es del 35%, en adultos se pasa directamente a cuidados paliativos, ni siquiera se trata. Caso clínico 4 Niña de 3 años actualmente, rural, con alteración de la marcha, ataxia, aumento de la base de sustentación y dolor en forma progresiva de la columna desde el año y medio de vida. Es evaluada y se diagnostica RDSM sin causa aparente. Después de 1 año y medio es derivada a pediatra por regresión de la marcha. - Se diagnostica tumor intrarraquídeo benigno, de crecimiento lento, con compromiso irreversible de la marcha. Caso clínico 5 Niña de 4 años que consulta en urgencia pediátrica por dolor en tobillo derecho, sin trauma aparente. Evaluada por traumatología, se toma Rx tobillo, se diagnostica esguince y se da de alta. Consulta 2 días después por persistencia de dolor y manchas en la piel. Médico NO la desviste, se da de alta con diagnóstico de esguince. Consulta al 3er día con dolor y fiebre. Se realiza examen físico completo y se evidencia petequias generalizadas y palidez intensa. Se diagnostica leucemia promielocítica. Paciente fallece 3 días después por hemorragias generalizadas e imposibilidad de iniciar quimioterapia por gravedad de la paciente. - Siempre al evaluar un niño en urgencias, desvístalo y realice exámen físico completo.