Desigualdades en salud: Definiciones, Conceptos y Teorías (2015) - PDF

SERIE SOBRE EQUIDAD EN SALUD Y DESARROLLO SOSTENIBLE / SERIES ON EQUITY IN HEALTH AND SUSTAINABLE DEVELOPMENT Artículo de revisión / Review Pan American Journal...

SERIE SERIES ON EQUITY IN HEALTH AND SUSTAINABLE Artículo de revisión / Review Desigualdades en salud: definiciones, conceptos y teorías* Mariana C. Arcaya,1 Alyssa L. Arcaya2 Forma de citar (artículo original) RESUMEN Palabras clave © Pan American Health Organization, 2015, versión en español. Todos los derechos Publicado con autorización Action. Mariana C. Arcaya et al., 2015, © Artículo de acceso abierto forme a las condiciones de la licencia interna‑ cional Creative Commons Attribution 4.0, (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) que permite a un tercero copiar material en cualquier medio zar, transformar y desarrollar el material con cualquier propósito, incluido pre que se cite debidamente declare su licencia. 1 Departamento de Ciencias Sociales y Conductuales, Escuela de Salud Pública T.H. de Harvard, Boston, MA, Estados Unidos de América. Dirigir la correspondencia a: S. V. Subramanian, [email protected] construye a partir de trabajos previa‑ presenta un panorama de las teorías Ambiental de mente publicados que abordan concep‑ comúnmente empleadas para explicar tos pertinentes al estudio de las desigual‑ las diferencias en salud. Por último, se del artículo original en inglés efectuada por la Organización Panamericana de la Salud, con autorización de la Global Health Action. En versiones, prevalecerá la original (en inglés). 261 Arcaya et al. Desigualdades en salud: definiciones, conceptos y teorías diferencias en salud entre grupos socia‑ países. Por ejemplo, los autores encontra‑ les, como aquellas basadas en raza o reli‑ ron una diferencia en mortalidad menor gión, se consideran inequidades en salud del doble entre aquellos con alta y baja porque reflejan una distribución injusta educación en España y una diferencia de los riesgos y los recursos en salud (3). más de cuatro veces mayor entre esos La distinción clave entre los términos dos grupos de educación en la República desigualdad e inequidad es que el primero Checa (16). Evidencia reciente sugiere es sencillamente una descripción dimen‑ que las desigualdades en salud determi‑ sional que se emplea cada vez que las nadas socialmente se pueden estar ensan‑ cantidades son desiguales, mientras que chando (17–19), demandando atención el segundo requiere emitir un juicio consistente a los asuntos de las desigual‑ moral de que la desigualdad está mal. dades en salud. El término desigualdad en salud pue‑ Existen razones de peso para preocu‑ de describir disparidades étnico/raciales parse —y ocuparse— de tales diferencias en las tasas de mortalidad infantil en los en salud. La persistencia de diferencias Estados Unidos, que son casi tres veces en salud basadas en nacionalidad, raza/ más altas para negros no hispanos que etnicidad u otros factores sociales gene‑ para blancos (15), así como el hecho de ran preocupaciones morales, ofendiendo que las personas de 20 años gozan de la noción básica de rectitud y justicia de mejor salud que aquellas en sus 60s (3). mucha gente (13, 20). Aunque una mi‑ De estos dos ejemplos, solo la diferencia ríada de recursos y resultados están dis‑ en la mortalidad infantil podría además tribuidos irregularmente entres naciones ser considerada una inequidad en salud. y grupos sociales, las diferencias en Las diferencias en salud entre aquellos salud pueden considerarse un problema en sus 20 años y aquellos en sus 60s particularmente objetable desde la pers‑ pueden considerarse desigualdades en pectiva de los derechos humanos (21, salud pero no inequidades en salud. Las 22). El concepto de salud como derecho diferencias de salud basadas en la edad humano se consagró en la Declaración son en gran parte inevitables, lo que hace Universal de Derechos Humanos de la difícil argumentar que las diferencias en Asamblea General de las Naciones salud entre personas más jóvenes y per‑ Unidas de 1948 (23) y desde entonces se sonas mayores sean injustas, ya que las ha reflejado en las constituciones nacio‑ personas mayores fueron una vez jóve‑ nales, los tratados y las leyes, políticas y nes y los jóvenes, con alguna suerte, programas domésticos en países de todo algún día serán mayores. el mundo (22), enfatizando el valor sin‑ En contraste, las diferencias en las gular que las sociedades adscriben a la tasas de mortalidad infantil entre grupos salud. La propia equidad en salud tam‑ étnico/raciales en los Estados Unidos bién está valorándose cada vez en mayor son parcialmente atribuibles a diferen‑ medida. Por ejemplo, la Organización cias prevenibles en educación y acceso a Mundial de la Salud reconoce la equidad servicios de salud y atención prenatal en salud como una prioridad, como se (15). A desemejanza del ejemplo sobre refleja en parte con el establecimiento de diferencias en salud relacionadas con la su Comisión sobre los Determinantes edad, las desigualdades en resultados en Sociales de la Salud en 2005. Esta comi‑ salud entre grupos étnico/raciales po‑ sión recopila y sintetiza evidencia global drían ser contundentemente prevenidas. sobre los determinantes sociales de la Políticas y programas que mejoren el salud y recomienda acciones que se diri‑ acceso a la salud y la atención prenatal gen a las inequidades en salud (24). De para grupos étnico/raciales desatendi‑ manera análoga, las Naciones Unidas dos, por ejemplo, podrían reducir las di‑ también ha asignado un valor explícito a ferencias injustas en los resultados en la equidad. Los Objetivos de Desarrollo salud infantil. del Milenio (ODM), que caducan a Aunque la existencia de desigualdades fines del 2015, se han centrado en metas en salud es un problema casi universal, basadas en promedios que ocultan las la medida con la cual los factores sociales desigualdades. En la era posterior a los importan para la salud se ha demostrado ODM, Naciones Unidas ha incluido la que varía por país. Por ejemplo, un estu‑ equidad en su agenda de desarrollo sos‑ dio comparativo de 22 naciones europeas tenible posterior al 2015. Uno de los seis mostró que las diferencias en mortalidad ‘elementos esenciales’ que forman el entre aquellos con la menor y la mayor núcleo de las negociaciones posterior educación variaron sustancialmente entre al 2015 se enfoca en la lucha contra la Rev Panam Salud Publica 38(4), 2015 salud: definiciones, conceptos y teorías Artículo de revisión desfavorecidos, un enfoque a nivel de están los recursos actualmente, así grupo puede apoyar la formulación de como sobre qué factores inducen estas leyes y programas que buscan eliminar diferencias. las diferencias entre grupos sociales. También puede ser útil comparar re‑ Debido a que las desigualdades sociales sultados entre individuos dentro de un en salud resultan de la distribución único país. Por ejemplo, aplicar este en‑ injusta de los determinantes sociales de foque al estudio de las desigualdades en la salud, rastrear las diferencias en salud el IMC en la India podría arrojar datos entre grupos sociales es importante para sobre la diferencia en el IMC desde la monitorear el estado de la equidad en persona más gorda hasta la más delgada. una sociedad. La Organización Mundial Si bien el examen de las desigualdades de la Salud, por ejemplo, recomienda entre individuos suministra información que los indicadores de salud se reporten importante sobre cómo se distribuyen por grupos sociales, o ‘estratificadores los resultados, tal examen no permite de equidad’, para propósitos de monito‑ comprender quién está mejor o peor, ni reo de las desigualdades en salud (5). si la brecha entre los sanos y los enfermos Además, el énfasis en grupos sociales es prevenible o injusta. A pesar de esta permite comprender las desigualdades limitación, algunos investigadores han en salud actuales en un contexto histó‑ alegado que el considerar la distribución rico y cultural, lo que facilita una mejor general de la salud de una población es apreciación sobre la forma en que las di‑ especialmente útil para comparar la ferencias en salud pueden haber sur‑ salud en lugares distintos, porque los gido. Por ejemplo, considerar la historia grupos sociales se definen de manera di‑ de la esclavitud y la segregación en los ferente —y conllevan significados dife‑ Estados Unidos arroja luz sobre las dis‑ rentes— en todo el mundo (8). Por ejem‑ paridades étnico/raciales en salud ac‑ plo, la raza se define en los Estados tuales. De manera análoga, entender la Unidos de manera diferente a como se historia política y religiosa del sistema define en otros países, mientras que los de castas en la India ayuda a compren‑ agrupamientos sociales por castas es per‑ der cómo éste afecta el estatus social, la tinente para apenas un puñado de países, ocupación, los niveles de educación y los incluidos la India, Nepal, Pakistán y Sri resultados en salud de los individuos Lanka. Tomar en cuenta la distribución hoy. En resumen, examinar las desigual‑ general de la salud de una población dades en salud desde la perspectiva de también puede evitar hacer supuestos in‑ los grupos sociales puede ayudar a correctos acerca de qué agrupamientos orientar las intervenciones, permitir la sociales importan en un lugar en particu‑ vigilancia de importantes asuntos de lar. A pesar de los retos asociados con la equidad y avanzar nuestra comprensión medición y la interpretación de las desi- de la salud, al ayudarnos a establecer co‑ gualdades sociales en salud, el resto de nexiones que quizá no hayan sido ini‑ este artículo se centra en las desigualda‑ cialmente obvias (3, 6). des en salud entre grupos sociales en Alternativamente, es posible enfocarse lugar de entre individuos. en las diferencias en salud entre los indi‑ Un paso fundamental al examinar las viduos, por ejemplo, describiendo el desigualdades en salud a nivel de grupo rango o varianza de una medida dada a es definir a los propios grupos sociales lo largo de una población entera. Este relevantes. La Organización Mundial de método es agnóstico al agrupamiento la Salud destaca el lugar de residencia, la social, efectivamente colapsando a toda raza/etnicidad, la ocupación, el género, la gente en una sola distribución (8). Los la religión, la educación, el estatus so‑ investigadores que estudian la desigual‑ cioeconómico y el capital social o los re‑ dad global de ingresos han usado este enfo‑ cursos como estratificadores particular‑ que para destacar, por ejemplo, la riqueza mente relevantes que pueden usarse relativa de individuos pobres en países para definir los grupos sociales (5). A ricos comparada con la de individuos continuación se presentan consideraciones ricos en países pobres (28). En contrapo‑ para el estudio de las desigualdades en sición a centrarse en cómo la gente de salud que operan en todos los grupos so‑ orígenes similares se compara entre sí, ciales, seguida por una discusión sobre la explorar la distribución de ingreso a lo exploración de diferencias en salud entre largo de una población global ha gene‑ grupos sociales dentro de geografías. rado importantes ideas sobre verdadera‑ Con el reporte regular por agencias in‑ mente cuán desigualmente distribuidos ternacionales como la Organización 263 Arcaya et al. Desigualdades en salud: definiciones, conceptos y teorías portantes? ¿Tiene sentido comparar a los con educación de pregrado. Las respues‑ blancos no-hispanos con las minorías tas de política a efectos dosis-respuesta en general o cada grupo racial/étnico versus efectos umbral de los recursos so‑ requiere su propia categoría? Con- ciales han de ser muy distintas y, por sideraciones cada vez más complejas tanto, los investigadores deben asegu‑ incluyendo, por ejemplo, cómo raza y et‑ rarse de diferenciar entre los dos. Sea que nicidad son definidas, diferenciadas y una curva dosis-respuesta o un efecto conceptualizadas (30, 31), hacen mayor el umbral represente mejor la relación, es‑ desafío de establecer comparaciones con tudiar los efectos a niveles altos y bajos sentido entre grupos sociales. Preguntas de educación es fundamental. Plotear la de esta índole solo pueden responderse relación entre salud y educación, con con respecto a las hipótesis específicas educación en el eje x y salud en el eje y, bajo prueba, o las desigualdades bajo por ejemplo, podría revelar la forma de monitoreo, y deben basarse en el con‑ una curva que describe cómo niveles adi‑ texto y la teoría. En general, sin embargo, cionales de escolaridad afectan la salud. es importante estar consciente de que la Esa forma describe cómo la salud res‑ construcción de grupos guiará la inter‑ ponde a la escolaridad a lo largo del es‑ pretación de datos sobre desigualdad en pectro educacional, incluso si existe un salud. umbral más allá del cual la educación Alternativamente, las diferencias en impacta muy poco sobre la salud, así salud pueden estructurarse con respecto como el grado en que la escolaridad adi‑ a una cantidad ordenada o continua, cional importa para individuos con nivel como la educación o el ingreso. En estos educativo alto y bajo. casos deben considerarse dos preguntas clave. Primero, ¿es que los resultados en Posición social absoluta salud dependen del alcance de cierto versus relativa punto de referencia con respecto al re‑ curso social (i.e., un modelo de umbral) o La segunda pregunta relevante indaga se predice un gradiente social en salud sobre si la posición absoluta o la relativa que exhibe más bien una relación do‑ (36) importa para la salud. Esto es sis-respuesta? Y en segundo lugar, ¿es particularmente relevante al considerar que la respuesta de un individuo a la va‑ la pobreza, que puede definirse en un riable social depende solamente de su sentido absoluto al comparar un ingreso propio nivel a tal variable, o acaso im‑ dado con un punto de referencia está‑ porta dónde se ubica esa persona con res‑ tico, o en un sentido relativo al compa‑ pecto a otros? rar un ingreso dado con la distribución Un ‘gradiente social’ en salud (32, 33) general de ingresos en una población existe cuando cantidades crecientes de (37). Las definiciones de pobreza abso‑ recursos sociales como educación, clase luta se basan en un umbral monetario social o ingreso se corresponden con ni‑ fijo llamado línea de pobreza, aunque veles crecientes de salud en una relación este umbral es generalmente específico dosis-respuesta (véase el cuadro 1 para para el año, el país y el tamaño del ejemplos). Por ejemplo, considérese la hogar. Aquellos cuyos ingresos están educación, que es bien conocida por re‑ por debajo del umbral son considerados percutir positivamente en la salud (35). pobres. Por otro lado, la pobreza rela‑ La relación entre educación y salud es tal tiva se define al comparar un ingreso que incluso a niveles muy altos y muy dado con la distribución de ingreso en bajos de la distribución de educación una población. Por ejemplo, quienes años de estudio adicionales se correspon‑ ganan menos de 30% del ingreso nacio‑ den con una salud marginalmente mejor. nal per cápita podrían ser considerados Si, en vez de funcionar como gradiente relativamente pobres, lo que implica social, la educación tuviera un efecto que la definición de pobreza cambia a umbral sobre la salud, podría observarse medida que el ingreso promedio au‑ que no tener educación secundaria se menta. Entre otras diferencias que dis‑ asociara con peor salud, pero que ese tinguen las dos maneras de definir po‑ vínculo entre educación y salud no exis‑ breza, es importante notar que una tiera entre quienes completaran educación definición relativa de pobreza puede secundaria o superior. Por ejemplo, bajo clasificar como pobre a una proporción este modelo de umbral, no cabría esperar mayor de la población, especialmente en que aquellos con nivel educativo de pos‑ países con altos niveles de desigualdad grado sean más saludables que aquellos de ingreso (3). Rev Panam Salud Publica 38(4), 2015 salud: definiciones, conceptos y teorías Artículo de revisión socioeconómica (PSE) medida a nivel individual usados en la investigación en salud Usado generalmente como medición categórica de los niveles alcanzados; también como variable continua que mide el número total de años de educación Indicador que, conjuntamente con la riqueza, mide directamente el componente de recursos materiales de la PSE. Generalmente medido como ingreso doméstico bruto por el número de personas dependientes de estos ingresos Incluye ingreso y todo los recursos materiales acumulados Agrupamiento de ocupaciones basado en prestigio en seis grupos jerárquicos: I (el más alto), II, III-no manual, III-manual, IV, V (el más bajo). A menudo se reagrupan como manuales y no manuales Agrupamiento de ocupaciones basado en características específicas de las relaciones laborales, como el tipo de convenio contractual, independencia en el trabajo, delegación de autoridad, etc. No es una clasificación jerárquica de las estadísticas Basado en los mismos principios del esquema Erikson y Goldthorpe. Crea grupos no jerárquicos Basado en el principio marxista de la relación con los medios de producción. No es una clasificación jerárquica y estratificación de Basado en patrones de interacción social con relación a grupos ocupacionales Por ejemplo, la clasificación del censo de los Estados Unidos, clasificaciones socioeconómicas propias de cada país Falta de empleo Propiedad de vivienda, servicios domésticos, características de la vivienda, índice de la ventana rota, posición social del hábitat Calculado como el número de personas que viven en el hogar por número de habitaciones disponibles en la casa (usualmente excluyendo cocina y baños) A nivel individual (generalmente medido como una puntuación que suma la presencia o ausencia de varios indicadores de PSE) o a nivel del área Estos no son estrictamente indicadores de PSE, pero pueden estar fuertemente correlacionados con PSE; cuando no se cuenta con información más apropiada, pueden ser útiles para describir la formación de patrones sociales. Algunos casos pueden revelar información relevante sobre el mecanismo que explica la asociación subyacente entre la PSE con un determinado resultado de salud. Sin embargo, los proxy pueden estar asociados con el resultado en salud a través de mecanismos independientes no relacionados con su correlación con la PSE et al. (34). británica basada en la ocupación. PSE en el Reino Unido, también conocido como el esquema NS-SEC (por sus siglas en inglés). Bienes como los automóviles, teléfonos y en la distribución general del ingreso computadoras son ahora más importan‑ como determinante de la salud a menudo tes que nunca para realizar tareas como usan una estadística llamada el coefi‑ ir al trabajo o acceder a la atención de ciente de Gini (39), que resume la desi- salud. En consecuencia, aquellos con in‑ gualdad de ingreso, para ayudar a pre‑ greso estático en una sociedad cambiante decir los resultados. pueden quedar rezagados y potencial‑ Como ya se mencionara brevemente, mente sufrir distrés psicológico y efectos si bien la diferenciación entre posición en salud relacionados con el estrés de no relativa y posición absoluta es particular‑ poder ir al paso de los estándares prome‑ mente relevante cuando los grupos so‑ dio de consumo (3). La hipótesis de ingreso ciales se definen por ingreso, este con‑ relativo, que considera mediciones subje‑ cepto se extiende a otras variables de tivas de la riqueza, tiene la ventaja de estratificación ordinales que miden el considerar vías psicosociales que vincu‑ grado en que los individuos están atra‑ lan el ingreso a la salud, aunque para sándose con respecto a quienes les probar la hipótesis se requiere formular rodean. Estas variables pueden ser cons‑ supuestos acerca de cómo los individuos tructos alternativos para medir acceso a se comparan ellos mismos con otros. Por recursos en lugar de ingreso, pobreza o ejemplo, ¿las familias de bajo ingreso mediciones de riqueza. Por ejemplo, se sienten socialmente excluidas solo Townsend creó un índice que tuvo en cuando otras familias de bajo ingreso cuenta la dieta, el vestido, la vivienda, empiezan a ganar más, o es que también el trabajo, la recreación y la educación, importa el aumento de ingreso de las ce‑ entre otros factores, para medir la priva‑ lebridades (3)? También es posible que el ción en el Reino Unido (40). Este enfoque ingreso relativo importe mediante otros para crear una medición multidimensio‑ mecanismos, donde la distribución de in‑ nal de pobreza también se ha utilizado greso afecta el modo en que las empresas para comprender mejor la privación en el y los gobiernos invierten en atender a los contexto de los países en desarrollo (41). pobres (38). Los estudios que se centran La distinción entre la posición absoluta y 265 Arcaya et al. Desigualdades en salud: definiciones, conceptos y teorías afiliación a una unidad política o admi‑ viceversa. Por ejemplo, si 10 personas nistrativa dada. por cada 100 000 son hospitalizadas Los conceptos de espacio y lugar a anualmente por asma en la Provincia A, menudo se usan indistintamente —y es mientras que 20 por cada 100 000 son fácil comprender por qué. Las unidades hospitalizadas anualmente por asma en políticas y administrativas se definen la Provincia B, la diferencia absoluta en geográficamente de modo tal que la las hospitalizaciones por asma es 10 por gente en un mismo lugar también se en‑ 100 000. Hay algunos puntos que notar cuentra a menudo muy cerca una de otra en este ejemplo. Primero, las dos provin‑ en espacio. Sin embargo, si uno se ima‑ cias exhiben tasas de hospitalización por gina un ejemplo en que los individuos asma muy bajas, aunque este hecho se están expuestos simultáneamente a ries‑ pierde cuando solo se informa sobre la gos en salud de una fábrica local conta‑ magnitud de la desigualdad. Segundo, si minante y a beneficios en salud de un bien una diferencia de 10 hospitalizacio‑ programa de ayuda popular, las diferen‑ nes por cada 100 000 es relativamente cias conceptuales resultan evidentes. En pequeña, las provincias parecen tener este ejemplo, mudarse más lejos de la tasas de hospitalización por asma am‑ fuente puntual de contaminación podría plias cuando la diferencia se expresa mejorar la salud, independientemente de como razón. si la mudanza fuese a un lugar dentro A medida que se rastrean las desi o fuera de los límites del pueblo. Por gualdades en el tiempo, se hacen aún el contrario, para conservar la ayuda, más complejas las decisiones acerca de habría que residir dentro de los lími‑ cómo expresar las diferencias en salud. tes del pueblo, independientemente de Imagínese que se hace seguimiento a las dónde viva la persona dentro del pueblo. dos provincias hipotéticas durante 10 Las desigualdades geográficas en salud años y se encuentra que las tasas de hos‑ observadas pueden ser generadas por pitalización por asma han aumentado en procesos que tienen sus raíces en el espa‑ cada una. Ahora, 45 por cada 100 000 son cio, el lugar o en ambos. Desde el punto hospitalizados en la Provincia A, mien‑ de vista de la investigación, los estudios tras que 60 por cada 100 000 son hospita‑ que se podrían proponer para entender lizados en la Provincia B. La nueva dife‑ las desigualdades geográficas en salud rencia absoluta ha subido a 15 por cada deben tomar en cuenta si los riesgos en 100 000, pero la diferencia relativa en salud hipotetizados se basan en espacio realidad ha caído, de manera que la o en lugar. Desde una perspectiva de po‑ Provincia B tiene ahora solo 33% más lítica, los programas e intervenciones po‑ hospitalizaciones que la Provincia A. En drían enfocarse más eficazmente en las 10 años, las tasas de hospitalización por desigualdades geográficas en salud si se asma en ambas provincias han aumen‑ consideraran explícitamente tanto el es‑ tado, al igual que la diferencia absoluta pacio como el lugar. entre las provincias. Al mismo tiempo, las desigualdades relativas en salud se El rastreo de las desigualdades de han acortado. La comunicación selectiva salud en el tiempo de diferencias absolutas o relativas di- ficulta comprender si las poblaciones Independientemente de cómo opera‑ están mejor o peor con el tiempo, y cuán cionalizan el estudio de las desigual- mejor o peor. En general, proveer infor‑ dades en salud, los investigadores mación sobre la línea de base, junto a también deben decidir cómo informar datos sobre las diferencias absolutas y sobre las diferencias observadas. Las relativas, proporciona una imagen más desigualdades entre grupos pueden completa de las tendencias en las desi- expresarse como diferencias absolutas gualdades en salud. o como diferencias relativas (49, 50). Computar diferencias absolutas entraña MARCO PARA ENTENDER LAS restar una cantidad de otra, mientras que DESIGUALDADES EN SALUD computar diferencias relativas requiere dividir una cantidad por otra para pro‑ Las secciones anteriores de este ar ducir una razón. A medida que las dife‑ tículo se ocuparon de aspectos prácticos rencias en salud son rastreadas en el sobre cómo puede medirse las desigual‑ tiempo, las diferencias absolutas entre dades en salud, incluyendo si las diferen‑ grupos pueden aumentar mientras las cias en salud se estudian entre indivi‑ diferencias relativas disminuyen, o duos o a nivel de grupo, cómo pueden Rev Panam Salud Publica 38(4), 2015 salud: definiciones, conceptos y teorías Artículo de revisión Términos clave: Mediador: una variable que yace en la vía causal entre exposición y resultado y que ayuda a explicar la asociación entre ellos. Modificador de efecto: una variable que no yace en la vía causal entre exposición y resultado, pero cuya presencia ayuda a explicar cuándo y cómo se relacionan una exposición y un resul- tado. La relación entre exposición y resultado puede variar según el nivel del modificador de efecto. las condiciones laborales afectan la salud. en salud (52). La selección se refiere al Los estudios sobre desigualdades en hecho de que la gente tiene la tendencia salud deben tratar de identificar estas a autoclasificarse en vecindarios, grupos vías siempre que sea posible, porque ello sociales y otros conglomerados. Por ayuda a comprender mejor los mecanis‑ ejemplo, la gente que valora la actividad mos por los cuales surgen las diferencias física puede estar más dispuesta a mu‑ en salud y proporciona más opciones darse a zonas caminables, mientras que para diseñar soluciones de política a pro‑ los individuos sedentarios podrían esco‑ blemas reales. ger vivir en suburbios auto-dependien‑ En otros casos, se puede descubrir que tes. Cuando uno ve datos que indican una tercera variable, a menudo llamada que la caminabilidad vecinal (i.e., la faci‑ modificador o moderador, ayuda a expli‑ lidad de desplazamiento a pie en un ve‑ car las condiciones bajo las cuales una cindario) afecta si los residentes son físi‑ exposición y un resultado se relacionan camente activos, entonces uno se tiene (51). Retornando al ejemplo de la ocupa‑ que preguntar en qué medida la relación ción y la presión arterial, se puede consi‑ observada es causal y en qué medida derar el rol de la raza en el lugar de simplemente refleja una autoselección trabajo. En muchos contextos, la discri‑ para incorporarse a un vecindario. minación racial persiste en el lugar de La selección también se propone a trabajo. Dentro de tal contexto, los em‑ veces como una explicación para las dife‑ pleados blancos que reciben ascensos po‑ rencias educacionales, ocupacionales e drían experimentar una reducción de la incluso étnico/raciales en salud. Por presión arterial, debido quizá a un au‑ ejemplo, alguien podría intentar explicar mento del control en el empleo y de su la relación entre ESE y salud como un estatus en el lugar de trabajo. Por otro producto de la selección, con el argu‑ lado, los empleados negros podrían no mento de que individuos genéticamente cosechar ningún beneficio de salud superiores tienen mayor probabilidad de porque la discriminación persiste en tener buena salud y cociente de inteli‑ todos niveles ocupacionales, impidién‑ gencia alto, lo que explicaría por tanto doles experimentar un sentido de mayor por qué los individuos altamente educa‑ estatus o control en el trabajo. En este dos y con alto ingreso son generalmente ejemplo, podría observarse que las mejo‑ más saludables. No obstante, los estu‑ res ocupaciones mejoran la presión ar dios de investigación diseñados para es‑ terial en empleados blancos, pero no timar los efectos causales de factores so‑ en empleados negros. A diferencia del ciales sobre la salud por lo general primer ejemplo, en donde el ingreso rechazan tales explicaciones y muestran tenía un impacto direccional claro sobre que exposiciones tales como la ocupa‑ la presión arterial, el segundo ejemplo ción, el ingreso, la discriminación y la muestra cómo la raza modifica la rela‑ pobreza vecinal, por ejemplo, sí influyen ción entre ocupación y presión arterial sobre la salud (35). de maneras diferentes. Este ejemplo tam‑ bién resalta el hecho de que los grupos Contexto versus composición sociales no son de interés sencillamente como exposiciones, sino que también Cuando la selección puede ser una pueden explicar la relación entre otras fuente de desigualdades geográficas en exposiciones y resultados. salud, los investigadores generalmente buscan distinguir los efectos contextuales Selección de los efectos composicionales (53). Los efectos contextuales se refieren a la in‑ La selección es otro concepto funda‑ fluencia que un vecindario u otro tipo de mental para entender las desigualdades unidad de nivel organizacional más alto 267 Arcaya et al. Desigualdades en salud: definiciones, conceptos y teorías períodos de desarrollo fundamentales o expuestos a riesgos en salud socialmente sensibles durante los cuales la salud se determinados también hayan estado ve afectada de maneras que no pueden expuestos anteriormente a riesgos en revertirse completamente. Por ejemplo, salud socialmente determinados; véase la nutrición deficiente en la adolescencia, la figura 1 (57). Los investigadores deben cuando los huesos se desarrollan, podría ser conscientes de que las exposiciones poner a los individuos en riesgo de frac‑ diferidas, incluso aquellas tan distantes turas óseas más tarde en la vida, sin im‑ como la ocupación de los padres o el ve‑ portar los intentos por desacelerar la pér‑ cindario de la niñez, pueden ser útiles dida de densidad ósea en la edad adulta. para explicar los resultados en salud Los hábitos que se desarrollan temprano actuales. La pericia técnica en asuntos en la vida pueden influir en la trayectoria sobre el desarrollo humano debe infor‑ de las opciones de salud de cada uno. mar los estudios o proyectos que explo‑ Hábitos pobres en actividad física en la ran las condiciones previas de vida para niñez pueden influir las decisiones que la explicar las diferencias en salud actua‑ gente toma posteriormente como adul‑ les entre grupos. Los datos longitudina‑ tos. Aunque los adultos pueden escoger les, además de permitir la exploración por hacer más ejercicio en etapas poste‑ de efectos diferidos o acumulativos, son riores de la vida, los hábitos de la niñez también cruciales para entender la direc‑ pueden servir como predictores de las ción de las relaciones causales que guían decisiones adultas que continúan impac‑ las asociaciones entre la salud y las con‑ tando en la salud. Por último, la expo‑ diciones sociales. Por ejemplo, evidencia sición prolongada a condiciones en el reciente sugiere que la pobreza vecinal curso de una vida también afecta la puede realmente aumentar los riesgos salud. Por ejemplo, percibir un ingreso para la salud (58), pero esa mala salud bajo puede tener un mayor efecto sobre también puede llevar sistemáticamente a los individuos que crecieron pobres que los individuos hacia vecindarios más sobre aquellos que crecieron ricos. Esta pobres (59). Solo los estudios de diseño privación prolongada podría amplificar longitudinal pueden ayudar a aclarar si los efectos de la pobreza sobre la salud. —y en qué medida— las condiciones so‑ Cuando la movilidad social es baja y ciales adversas y los resultados pobres los grupos socialmente marginados en salud se refuerzan entre sí con el tienen opciones históricamente limitadas transcurso del tiempo. acerca de dónde vivir, las condiciones de la vida temprana pueden ser particular‑ EXPLICAR LAS mente contundentes para explicar las DESIGUALDADES EN SALUD desigualdades en salud actuales. Por ejemplo, en las sociedades que luchan Los epidemiólogos sociales aplican los con la transferencia intergeneracional de conceptos presentados anteriormente la pobreza o tienen una larga historia de para ayudar a medir y comprender las segregación de grupos marginados, es desigualdades en salud. Generalmente, probable que los individuos actualmente se ensayan varias categorías amplias de s Términos clave (56): Perspectiva del curso de vida: una consideración de las desigualdades en salud que reco- noce que el estado de salud de uno refleja tanto las condiciones previas como las contempo- ráneas, incluidos los efectos en el útero y durante la niñez. La perspectiva del curso de vida reconoce el impacto de los efectos latentes, los efectos de vías y los efectos acumulativos sobre la salud posterior. Efectos latentes: efectos sobre la salud causados por condiciones previas que repercuten sobre la salud posterior, independientemente de los eventos vitales ulteriores. Ejemplos inclu- yen la falta de atención prenatal adecuada o nutrición deficiente en la niñez. Efectos de vías: efectos sobre la salud que resultan de las condiciones de la vida temprana, que continúan repercutiendo sobre la conducta futura. Ejemplos incluyen pobres hábitos de ejercicio en la niñez que continúan en la adultez. Aunque estos hábitos pueden ser cambiados en la adultez, pueden ser predictores de elecciones adultas que en si mismas tienen efectos sobre la salud. Efectos acumulativos: efectos sobre la salud que resultan de la exposición de largo plazo a condiciones que afectan la salud. Ejemplos incluyen la exposición prolongada a toxinas am- bientales o la pobreza de largo plazo. Rev Panam Salud Publica 38(4), 2015 salud: definiciones, conceptos y teorías Artículo de revisión El impacto del estado socioeconómico sobre entre grupos sociales no son el foco de lo largo del curso de vida investigación. Aplicar la perspectiva del curso de Adolescencia/ Trabajo/ Adulto mayor Adulto joven Carrera vida al análisis de los cuatro tipos de ex‑ plicaciones al tiempo que se considera Logro Ocupación Pensión de qué factores de cada categoría pueden educativo e ingreso jubilación ser exposiciones, mediadores o modera‑ dores principales crea una complejidad útil para reflexionar acerca de cómo Salud Salud Salud surgen las desigualdades en salud. directamente de Adler et al. (57). CONCLUSIONES a experimentar experiencias estresan En este artículo se han presentado de‑ tes, desmoralizantes y de otro modo finiciones y conceptos que pueden com‑ emocionalmente negativas, los factores binarse y aplicarse en una amplia gama psicosociales pueden ayudar a explicar de entornos. Trabajos previos sobre desi las inequidades en salud. gualdades en salud han presentado con‑ Las diferencias conductuales también ceptos fundamentales y explorado pre‑ son comúnmente citadas como contribu‑ guntas definitorias (3), evaluado teorías yentes a las desigualdades en salud. Por pertinentes y considerado implicaciones ejemplo, una explicación conductual resultantes para políticas (4), discutido podría atribuir las desigualdades en sobre medición y monitoreo de desigual‑ salud a diferencias en los hábitos alimen‑ dades (5, 7, 69), entre otras contribucio‑ tarios, la prevalencia de tabaquismo, o nes. Construyendo sobre éstos y otros tasas de tamizaje de cáncer entre grupos valiosos recursos, el presente trabajo ha sociales o individuos en una población. buscado unir las teorías, conceptos y Si bien las conductas en salud a menudo métodos más destacados en un único varían entre grupos, los marcos ecosocia‑ artículo y resaltar aspectos poco discuti‑ les (65, 66) y socioecológicos (67) inducen dos previamente de la investigación a preguntar qué factores distales podrían sobre desigualdades, como las distincio‑ ser responsables de estas variaciones. nes entre espacio y lugar. Cuando se con‑ Por ejemplo, si las diferencias en las tasas sideran las diferencias en salud, es im‑ de tabaquismo son causadas por oportu‑ portante determinar si las desigualdades nidades educativas desiguales, distribu‑ se midieron entre individuos de una ción inequitativa de factores de riesgo única población o si se describieron dife‑ psicosociales y mercadeo focalizado, el rencias a nivel de grupo. Las definiciones atribuir las desigualdades en salud a las de grupo variarán según el contexto conductas individuales puede ser de uti‑ histórico y social y el establecimiento lidad limitada. de agrupamientos con sentido será es‑ Un cuarto tipo de explicación apunta a pecífico a dichos contextos. Las desi diferencias en factores de riesgo para la gualdades en salud entre grupos so salud biológicos que son modelados a ciales pueden generarse temprano o través de los grupos sociales o los contex‑ tarde en la vida por diferencias en acceso tos (60, 68), o que varían entre los indivi‑ a recursos materiales, circunstancias so‑ duos en una población. Las explicaciones ciales que generan estrés, o conductas en biomédicas pueden padecer las mismas salud. Entender las vías causales que deficiencias que las explicaciones con‑ vinculan los factores sociales con la ductuales para las desigualdades socia‑ salud, así como la salud condicional, les en salud cuando se centran en los puede ayudar a la planificación de inter‑ efectos proximales del contexto social sin venciones. Las desigualdades geográfi‑ reconocer por qué los niveles de los cas en salud son también comunes y a factores de riesgo biológicos varían entre menudo reflejan estructuras sociales in‑ las poblaciones. Las explicaciones que justas. Diferenciar los conceptos de lugar aluden a interacciones genéticas e inte‑ y espacio puede ayudar a descubrir qué racciones gene-medio ambiente son tam‑ genera diferencias geográficas en salud. bién, en parte, de naturaleza biomédica. Aun más difícil que ejecutar estudios Esta clase de explicación puede ser más bien diseñados sobre desigualdades en útil para comprender las variaciones de salud es decidir qué estudiar y cómo utili‑ salud que se observan entre individuos zar los hallazgos para reducir las brechas de una población donde las diferencias entre los grupos. Una tarea central es 269 Arcaya et al. Desigualdades en salud: definiciones, conceptos y teorías otros? Si así fuese, ¿por qué?; ¿merecen otros factores deben ser sopesados al di‑ mayor atención las diferencias en salud señar las agendas de investigación y de particularmente injustas, o debiérase cen‑ política para rastrear y entender las desi- trar la atención sobre resultados en salud gualdades en salud. especialmente costosos o prevalentes?; ¿cuáles son los méritos de invertir recur‑ Contribuciones de los autores. MCA sos en mejorar la salud de la población en y SVS conceptualizaron el artículo. MCA, general y cuáles son los argumentos para ALA y SVS escribieron el manuscrito. concentrarse, en cambio, en la eliminación SVS se ocupó de la supervisión general y de las desigualdades en salud? de las modificaciones críticas. No existen respuestas manifiesta‑ mente claras a ninguna de estas pregun‑ Conflicto de intereses y financia- tas, aunque forman parte de los factores miento. Los autores no tienen conflictos centrales que definen la forma en que las de interés que informar. Nada en el pre‑ desigualdades en salud se estudian y sente manuscrito tiene por objeto repre‑ discuten. Los criterios para priorizar los sentar la política o posición oficial de la escasos recursos pueden ser económicos, Agencia de Protección Ambiental de los políticos, morales o prácticos. Estos y Estados Unidos. REFERENCIAS life expectancy for 187 countries, 1990– 21. Sen A. Why and how is health a human 2010: a systematic analysis for the Global right? Lancet. 2008;372:2010. Burden Disease Study 2010. 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We describe the dimensions along which health inequalities are commonly examined, including across the global population, between countries or states, and within geographies, by socially relevant groupings such as race/ethnicity, gender, education, caste, income, occupation, and more. Different theories attempt to explain group-level differences in health, includ ing psychosocial, material deprivation, health behavior, environmental, and selection explanations. Concepts of relative versus absolute; dose response versus threshold; composition versus context; place versus space; the life course perspective on health; causal pathways to health; conditional health effects; and group-level versus individ ual differences are vital in understanding health inequalities. We close by reflecting on what conditions make health inequalities unjust, and to consider the merits of policies that prioritize the elimination of health disparities versus those that focus on raising the overall standard of health in a population. Key words Health disparities; inequality; inequity; theory. 271

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