Depresión PDF

OCD tiene una prevalencia general de 2% a 3% en todo el mundo. Por lo general, el inicio es gradual, comienza en la adultez temprana, pero no es raro el inicio en la infancia. El trastorno casi siempre tiene una evolución con exacerbaciones y remisiones, pero en algunos casos existe deterioro gradua...

OCD tiene una prevalencia general de 2% a 3% en todo el mundo. Por lo general, el inicio es gradual, comienza en la adultez temprana, pero no es raro el inicio en la infancia. El trastorno casi siempre tiene una evolución con exacerbaciones y remisiones, pero en algunos casos existe deterioro gradual en el funcionamiento psicosocial. Access Provided by: Etiología y fisiopatología Los estudios en gemelos sugieren una contribución genética al OCD, pero no se ha identificado hasta la fecha gen de susceptibilidad alguno del trastorno en cuestión. En algunas publicaciones recientes se ha implicado la señalización de la insulina. Los estudios familiares muestran agregación del trastorno con el síndrome de Tourette, y ambos son más frecuentes en varones y en primogénitos. Se cree que el origen anatómico del comportamiento obsesivo­compulsivo incluye la corteza orbitaria, núcleo caudado y globo pálido. Parece que el núcleo caudado participa en la adquisición y mantenimiento de los hábitos y el aprendizaje de habilidades, y las intervenciones exitosas para disminuir los comportamientos obsesivos­compulsivos también disminuyen la actividad metabólica medida en el núcleo caudado. TRATAMIENTO Trastorno obsesivo­compulsivo La clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina están aprobadas para el tratamiento del OCD en adultos (y todos excepto la paroxetina, han sido aprobados también para los niños). La clomipramina es un TCA que a menudo resulta poco tolerable por sus efectos colaterales anticolinérgicos y sedantes en las dosis necesarias para tratar la enfermedad (25 a 250 mg/día); su eficacia en el OCD no se relaciona con su actividad antidepresiva. La fluoxetina (5 a 60 mg/día), fluvoxamina (25 a 300 mg/día) paroxetina (40 a 60 mg/día) y sertralina (50 a 150 mg/día) son tan eficaces como la clomipramina y tienen un perfil de efectos secundarios más benigno. También se ha demostrado que la venlafaxina y la duloxetina son eficaces, pero no han sido aprobadas por la FDA. Solo 50% a 60% de los pacientes con OCD logra una mejoría adecuada con el tratamiento farmacológico solo. En los casos resistentes al tratamiento, el aumento con otros fármacos serotoninérgicos, como la buspirona, o con un neuroléptico o una benzodiacepina puede ser beneficioso; en los casos graves es efectiva la estimulación cerebral profunda. Cuando se logra una respuesta terapéutica, casi siempre está indicada la terapia de mantenimiento prolongada. Para muchas personas, sobre todo aquellas con compulsiones que ocupan mucho tiempo, la terapia conductual y exposición y prevención de la respuesta producen una mejoría mucho mayor que un fármaco. Las técnicas efectivas incluyen el aumento gradual en la exposición a situaciones estresantes, elaboración de un diario para aclarar los factores de estrés y tareas en casa que sustituyan las conductas compulsivas por actividades nuevas. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Se caracterizan por una alteración en la regulación del ánimo, comportamiento y afecto. Se subdividen en 1) trastornos depresivos, 2) trastornos bipolares y 3) depresión relacionada con una enfermedad médica o con abuso de alcohol o sustancias (caps. 453, 454, 455, 456 y 457). El trastorno depresivo mayor (MDD, major depressive disorder) se distingue del trastorno bipolar por la ausencia de un episodio maníaco o hipomaníaco. No se comprende bien la relación entre los síndromes depresivos puros y los trastornos bipolares; el MDD es más frecuente en las familias de pacientes bipolares, pero lo contrario no es cierto. En el estudio más reciente sobre la carga global de la enfermedad realizado por la Organización Mundial de la Salud (2019), la depresión resultó ser el factor aislado principal que contribuye a la discapacidad y ha aumentado 61% según los años de vida ajustados en función de la discapacidad (DALYs, disability­adjusted life­years) desde 1990. Además, la pandemia de COVID se ha vinculado con un incremento importante de los síntomas notificados de depresión y ansiedad en todo el mundo. En Estados Unidos, la pérdida de la productividad que depende directamente de los trastornos del estado de ánimo se ha estimado en 55 100 millones de dólares al año. DEPRESIÓN ASOCIADA A ENFERMEDADES MÉDICAS Este tipo de depresión es difícil de valorar. La sintomatología depresiva puede reflejar el estrés psicológico de afrontar la enfermedad, puede deberse al propio proceso de enfermedad o a la medicación administrada o bien, simplemente coexistir en el tiempo con el diagnóstico médico. Prácticamente todos los tipos de fármacos contienen algún agente capaz de inducir depresión. Antihipertensivos, hipocolesterolemiantes y antiarrítmicos son disparadores comunes de síntomas depresivos. Es preciso valorar la posibilidad de depresión yatrógena en los pacientes que toman glucocorticoides, antimicrobianos, analgésicos generalizados, antiparkinsonianos y anticonvulsivos. Para decidir si existe una relación causal entre el tratamiento farmacológico y el cambio del estado de ánimo del paciente es preciso llevar a cabo incluso un ensayo empírico con un fármaco alternativo. Se sabe que entre 20% y 30% de los pacientes con enfermedades cardiacas presenta un trastorno depresivo; un porcentaje mayor experimenta Downloaded 2023­3­8 síntomas depresivos 10:57se cuando P utilizan Your IPlas is escalas 181.115.232.138 de autoinforme. Los síntomas de depresión surgen después de angina inestable, infarto del CAPÍTULO 452: Trastornos mentales, Victor I. Reus Page 14 / 34 miocardio, cirugía de revascularización cardiaca o trasplante de corazón, y entorpecen la rehabilitación y se acompañan de índices mayores de ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility mortalidad y complicaciones médicas. Los pacientes deprimidos a menudo tienen variabilidad de la frecuencia cardiaca (un índice de actividad disminuida del sistema nervioso parasimpático), lo cual los predispone a arritmia ventricular y mayor morbilidad. También parece que la depresión booksmedicos.org antiarrítmicos son disparadores comunes de síntomas depresivos. Es preciso valorar la posibilidad de depresión yatrógena en los pacientes que toman glucocorticoides, antimicrobianos, analgésicos generalizados, antiparkinsonianos y anticonvulsivos. Para decidir si existe una relación causal entre el tratamiento farmacológico y el cambio del estado de ánimo del paciente es preciso llevar a cabo incluso un ensayo empírico con un fármaco Access Provided by: alternativo. Se sabe que entre 20% y 30% de los pacientes con enfermedades cardiacas presenta un trastorno depresivo; un porcentaje mayor experimenta síntomas depresivos cuando se utilizan las escalas de autoinforme. Los síntomas de depresión surgen después de angina inestable, infarto del miocardio, cirugía de revascularización cardiaca o trasplante de corazón, y entorpecen la rehabilitación y se acompañan de índices mayores de mortalidad y complicaciones médicas. Los pacientes deprimidos a menudo tienen variabilidad de la frecuencia cardiaca (un índice de actividad disminuida del sistema nervioso parasimpático), lo cual los predispone a arritmia ventricular y mayor morbilidad. También parece que la depresión aumenta el riesgo de cardiopatía coronaria, tal vez por incremento de la agregación plaquetaria. Los TCA están contraindicados en pacientes con bloqueo de rama y la taquicardia inducida por TCA es otra preocupación en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. Los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina al parecer no inducen cambios EGC ni alteraciones en el corazón y, de este modo, constituyen fármacos razonables de primera línea para personas en peligro de mostrar complicaciones por los TCA. Sin embargo, los SSRI pueden interferir en el metabolismo de los anticoagulantes por el hígado y con ello prolongar o intensificar la anticoagulación. En pacientes con cáncer, la prevalencia media de depresión es de 25%, pero tal problema surge en 40% a 50% de los individuos con cánceres de páncreas o bucofaríngeo. Esta relación no se debe al efecto solo de la caquexia, ya que la prevalencia más alta de depresión en pacientes con cáncer pancreático persiste cuando se les compara con aquellos que padecen cáncer gástrico avanzado. Se ha demostrado que el inicio del uso de antidepresivos en pacientes con cáncer mejora su estilo de vida y su ánimo. Las estrategias psicoterapéuticas y en particular la terapia de grupo, podrían tener alguna influencia en ciclos breves de depresión, ansiedad y dolor. La depresión aparece a menudo en individuos con trastornos del sistema nervioso, en particular los de tipo cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, demencias, esclerosis múltiple y lesión encefálica traumática. Se sabe que uno de cada cinco individuos con apoplejía del hemisferio izquierdo que afecta la corteza frontolateral dorsal presenta depresión profunda. La depresión de inicio tardío en personas que por lo demás tienen funciones cognitivas normales agrava el peligro de que más adelante surja enfermedad de Alzheimer. Todas las clases de fármacos antidepresivos son eficaces contra tales depresiones, como duloxetina o levomilnacipran y a veces son más eficaces en la depresión que acompaña al dolor crónico. La prevalencia notificada de depresión en individuos con diabetes mellitus varía entre 8% y 27%, y la profundidad de las alteraciones del estado de ánimo guarda relación con el nivel de hiperglucemia y la presencia de complicaciones de la diabetes. El tratamiento de la depresión puede complicarse por el efecto de los antidepresivos en el control de la glucemia. Los MAOI pueden inducir hipoglucemia e incremento ponderal, mientras que el efecto de los TCA es hiperglucemia y apetito irrefrenable por carbohidratos. Los SSRI y SNRI, a semejanza de los MAOI, pueden disminuir el valor de glucosa plasmática en ayuno, pero son más fáciles de utilizar y con frecuencia mejoran el cumplimiento de órdenes dietéticas y de farmacoterapia. El hipotiroidismo se asocia a menudo con síntomas de depresión, sobre todo con estado de ánimo deprimido y alteración de la memoria. Los estados hipertiroideos también pueden dar lugar a estos cuadros, en especial en la población geriátrica. El restablecimiento de la función tiroidea normal suele ir acompañado de mejoría del estado de ánimo, pero a veces es necesario añadir un tratamiento antidepresivo. Los pacientes con hipotiroidismo subclínico pueden sufrir asimismo síntomas de depresión y dificultades cognitivas que responden al tratamiento de sustitución tiroidea. Se ha calculado que la prevalencia permanente de depresión en sujetos VIH­positivos es de 22% a 45%. La relación entre la depresión y el avance de la enfermedad es multifactorial y tal vez abarque factores psicológicos y sociales, alteraciones en la función inmunitaria y enfermedades del SNC. La infección por hepatitis C crónica también se acompaña de depresión y a veces empeora al administrar interferón α. Algunos trastornos crónicos de etiología desconocida, como el síndrome de fatiga crónica (cap. 450) y la fibromialgia (cap. 373), tienen una relación marcada con la depresión y ansiedad; es posible que los pacientes se beneficien con el tratamiento antidepresivo y con anticonvulsivos como la pregabalina. TRASTORNOS DEPRESIVOS Manifestaciones clínicas La depresión mayor se define como un estado de ánimo deprimido que se mantiene diariamente por un mínimo de dos semanas (cuadro 452–7). El episodio puede caracterizarse por tristeza, indiferencia, apatía o irritabilidad, y suele asociarse a cambios de los modelos de sueño, apetito o peso corporal; agitación o retardo motor; fatiga; pérdida de la capacidad de concentración y de decisión; sensación de culpa o vergüenza, y pensamientos relacionados con la muerte. Los pacientes con depresión tienen una pérdida profunda de la capacidad de sentir placer en todas las actividades susceptibles de producirlo, despiertan muy pronto por la mañana, sienten que su estado de ánimo disfórico es cualitativamente distinto de la tristeza y con frecuencia Downloaded observan 2023­3­8 variaciones 10:57 diurnas P Your IP de su estado de ánimo (peor por la mañana). Los pacientes en la fase de duelo o pesar pueden is 181.115.232.138 presentar muchos CAPÍTULO de los síntomas 452: Trastornos de laVictor mentales, depresión mayor, aunque por lo regular se concede importancia a los sentimientos de vacío y pérdida, I. Reus y no Page 15 a / 34 ©2023 McGraw la anhedonia Hill. Allde y pérdida Rights Reserved.y suTerms la autoestima, of Use duración por lo Privacy comúnPolicy Notice es limitada. Sin embargo, Accessibility en algunos casos puede estar justificado el diagnóstico de depresión mayor en el contexto de una pérdida significativa. booksmedicos.org La depresión mayor se define como un estado de ánimo deprimido que se mantiene diariamente por un mínimo de dos semanas (cuadro 452–7). El episodio puede caracterizarse por tristeza, indiferencia, apatía o irritabilidad, y suele asociarse a cambios de los modelos de sueño, apetito o peso corporal; agitación o retardo motor; fatiga; pérdida de la capacidad de concentración y de decisión; sensación de culpa o vergüenza, y pensamientos Access Provided by: relacionados con la muerte. Los pacientes con depresión tienen una pérdida profunda de la capacidad de sentir placer en todas las actividades susceptibles de producirlo, despiertan muy pronto por la mañana, sienten que su estado de ánimo disfórico es cualitativamente distinto de la tristeza y con frecuencia observan variaciones diurnas de su estado de ánimo (peor por la mañana). Los pacientes en la fase de duelo o pesar pueden presentar muchos de los síntomas de la depresión mayor, aunque por lo regular se concede importancia a los sentimientos de vacío y pérdida, y no a la anhedonia y pérdida de la autoestima, y su duración por lo común es limitada. Sin embargo, en algunos casos puede estar justificado el diagnóstico de depresión mayor en el contexto de una pérdida significativa. CUADRO 452–7 Criterios diagnósticos de un episodio de depresión mayor A. Persistencia de cinco (o más) de los síntomas siguientes durante el mismo periodo de 2 semanas. Estos síntomas suponen un cambio con respecto al funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es: 1) estado de ánimo deprimido, o 2) pérdida del interés o del placer. Nota: No incluir síntomas claramente secundarios a una enfermedad orgánica. 1. Estado de ánimo deprimido casi todo el día, la mayor parte de los días, indicado por el propio paciente (p. ej., se siente triste o vacío) u observado por terceros (p. ej., parece lloroso). 2. Pérdida marcada del interés o del placer por todas o casi todas las actividades, casi todo el día, la mayor parte de los días (indicado por el propio paciente). 3. Pérdida de peso significativa en ausencia de dieta de adelgazamiento, o ganancia ponderal (p. ej., cambio de más de 5% del peso corporal en un mes), o aumento o pérdida del apetito casi todos los días. 4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días. 5. Agitación o retardo psicomotor casi todos los días (observable por terceros, no solo la sensación subjetiva de inquietud o de lentitud). 6. Cansancio o pérdida de energía casi todos los días. 7. Sensación de inutilidad o culpa excesiva o inadecuada (que puede ser delirante), casi todos los días (no solo autorreproches o sensación de culpa por estar enfermo). 8. Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión, casi todos los días (indicado por el propio paciente u observado por terceros). 9. Ideas de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideación suicida recurrente sin plan específico, o intento de suicidio, o plan específico de suicidio. B. Los síntomas causan angustia o deficiencias clínicamente significativas en áreas sociales, ocupacionales o de otro tipo, importantes en el funcionamiento. C. El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia adictiva u otro cuadro médico. D. La aparición de un episodio depresivo grave no se explica mejor por algún trastorno afectivo estacional, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastornos delirantes u otros componentes del espectro de esquizofrenia especificados y no especificados y de otros trastornos psicóticos. E. Nunca hubo un episodio maniaco o hipomaniaco. Fuente: reproducido con autorización del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. (Copyright © 2013). American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados. Casi 15% de la población general sufre un episodio de depresión mayor en algún momento de su vida, y 6% a 8% de los pacientes ambulatorios de los servicios de atención primaria cumple los criterios diagnósticos de este trastorno. La depresión pasa inadvertida muchas veces y se trata incorrectamente incluso con mayor frecuencia. Si el médico sospecha un episodio de depresión mayor, su primera tarea es establecer si se trata de una depresión unipolar o bipolar, o si forma parte de 10% a 15% de los casos secundarios a una enfermedad orgánica o al abuso de sustancias. También deberá valorar el riesgo de suicidio mediante anamnesis directa, pues los pacientes suelen mostrarse renuentes a exponer tales pensamientos por sí solos. Si se descubren planes específicos o existen otros factores de riesgo importantes (p. ej., antecedentes de intentos previos, desesperanza profunda, enfermedades médicas concomitantes, abuso de sustancias o aislamiento social), el paciente debe referirse a un especialista de salud mental para tratamiento inmediato. El médico debe investigar específicamente cada una de estas áreas de manera empática y esperanzadora, al tiempo que debe ser sensible a la posible negación o minimización del malestar. La presencia de ansiedad, pánico o agitación aumenta de forma significativa el riesgo de suicidio a corto plazo. En promedio, entre 4% y 5% de todos los sujetos deprimidos termina por suicidarse; muchos buscaron ayuda médica 30 días antes de su muerte. En algunos pacientes deprimidos el trastorno del estado de ánimo no parece ser episódico y no se asocia de manera tan clara a una disfunción psicosocial o a un cambio de la experiencia vital habitual de la persona. El trastorno depresivo persistente (trastorno distímico) consiste en un Downloaded 2023­3­8depresivos conjunto de síntomas 10:57 P Your IP is 181.115.232.138 constantes y crónicos (por al menos dos años), que por lo regular son menos intensos, menos numerosos (o con CAPÍTULO 452: Trastornos mentales, Victor I. Reus Page 16 / 34 ambas ©2023 características), McGraw Hill. Allque los observados Rights Reserved. en la depresión Terms of Use mayor, Privacypero sus consecuencias Policy funcionales pueden ser equivalentes o incluso más Notice Accessibility intensas; es difícil diferenciar las dos entidades y pueden coexistir (“depresión doble”). Muchas personas que muestran un perfil de pesimismo, falta de interés y baja autoestima, reaccionan a fármacos antidepresivos. Los trastornos depresivos persistentes y crónicos se observan en casi 2% de la booksmedicos.org al tiempo que debe ser sensible a la posible negación o minimización del malestar. La presencia de ansiedad, pánico o agitación aumenta de forma significativa el riesgo de suicidio a corto plazo. En promedio, entre 4% y 5% de todos los sujetos deprimidos termina por suicidarse; muchos buscaron ayuda médica 30 días antes de su muerte. Access Provided by: En algunos pacientes deprimidos el trastorno del estado de ánimo no parece ser episódico y no se asocia de manera tan clara a una disfunción psicosocial o a un cambio de la experiencia vital habitual de la persona. El trastorno depresivo persistente (trastorno distímico) consiste en un conjunto de síntomas depresivos constantes y crónicos (por al menos dos años), que por lo regular son menos intensos, menos numerosos (o con ambas características), que los observados en la depresión mayor, pero sus consecuencias funcionales pueden ser equivalentes o incluso más intensas; es difícil diferenciar las dos entidades y pueden coexistir (“depresión doble”). Muchas personas que muestran un perfil de pesimismo, falta de interés y baja autoestima, reaccionan a fármacos antidepresivos. Los trastornos depresivos persistentes y crónicos se observan en casi 2% de la población general. La frecuencia de depresión es casi dos veces mayor en mujeres que en varones y la incidencia aumenta con el envejecimiento en ambos géneros. Los estudios en gemelos indican que la causa de la depresión mayor de inicio temprano (antes de los 25 años) es genética, sobre todo. Desde luego, los acontecimientos vitales negativos pueden precipitar una depresión y contribuir a ella, pero los factores genéticos influyen en la sensibilidad de las personas a los acontecimientos estresantes. En la mayor parte de los casos están implicados tanto los factores biológicos como los psicosociales en el desencadenamiento y en la conservación de los episodios depresivos. Los factores de estrés más intensos son los relacionados con la muerte de un familiar, la agresión física o los problemas graves de pareja o con amistades. Los trastornos depresivos unipolares por lo común comienzan al principio de la etapa adulta y reaparecen episódicamente durante toda la vida. El elemento que mejor predice el riesgo futuro es el número de episodios previos; 50% a 60% de los pacientes que tienen un primer episodio tendrá como mínimo una o dos recidivas. Algunos sujetos presentan múltiples episodios que se tornan más intensos y frecuentes con el paso del tiempo. La duración de un episodio no tratado es muy variable y va de meses a un año o más. También es variable el tipo de recurrencia y evolución clínica en un episodio en desarrollo. En el propio individuo puede ser similar la naturaleza de los ataques con el paso del tiempo (p. ej., síntomas iniciales específicos, frecuencia y duración de los episodios). En una minoría, la gravedad puede avanzar hacia la sintomatología psicótica; en los ancianos, los síntomas depresivos se pueden asociar a confusión mental y asemejarse a demencia (“seudodemencia”). A veces existe un tipo estacional (trastorno afectivo estacional) que se manifiesta por comienzo y remisión de los episodios en épocas predecibles del año. Este trastorno es más frecuente en mujeres; sus síntomas consisten en anergia, fatiga, aumento de peso, hipersomnia y ansiedad episódica (un síndrome de abstinencia) de hidratos de carbono. La prevalencia aumenta con la distancia desde el ecuador; puede lograrse una mejoría del estado de ánimo incrementando la exposición a la luz. Etiología y fisiopatología Las pruebas de que existe transmisión genética de la depresión unipolar no tienen tanto peso como en el trastorno bipolar, pero en los gemelos monocigotos existe un índice mayor de concordancia (46%) que en los hermanos dicigotos (20%), y hay pocos datos de que exista algún efecto del entorno familiar común. Los estudios de asociación del genoma completo a gran escala (GWAS, genome­wide association studies), que comprenden a cientos de miles de casos y testigos, han identificado varios cientos de loci por todo el genoma, algunos de los cuales son exclusivos de la depresión mayor, pero otros se superponen con los hallazgos de otras enfermedades psiquiátricas, lo que indica la posible pleitropía. Con probabilidad, los cambios epigenéticos también contribuyen al riesgo. Las alteraciones neuroendocrinas que reflejan los signos y síntomas neurovegetativos de depresión comprenden aumento de la secreción de cortisol y de hormona liberadora de corticotropina (CRH, corticotropin­releasing hormone), disminución de la respuesta inhibidora de los glucocorticoides a la dexametasona y respuesta amortiguada de la tirotropina (TSH, thyroid­stimulating hormone) a la inyección de hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyroid­releasing hormone). Los tratamientos antidepresivos normalizan estas anomalías. La depresión mayor también se relaciona con cambios en las concentraciones de las citocinas proinflamatorias y neutrofinas, aumento en las medidas de tensión oxidativa y envejecimiento celular, acortamiento de telómeros, cambios epigenéticos, y disfunción mitocondrial. Quizá también participan ciertas alteraciones en el microbioma intestinal. Las variaciones diurnas en la intensidad de los síntomas y las alteraciones en los ritmos circadianos de varios factores neuroquímicos y neurohumorales sugieren que las diferencias biológicas podrían ser consecuencia de un defecto primario en la regulación de los ritmos biológicos. En los pacientes con depresión mayor se observa constantemente disminución del tiempo de inicio del sueño de movimientos oculares rápidos (REM) (latencia de REM), aumento de la densidad de REM y, en algunos sujetos, reducción de la etapa IV del sueño con ondas δ lentas. Aunque los antidepresivos inhiben la recaptación de neurotransmisores en unas horas, sus efectos terapéuticos casi siempre se obtienen varias semanas después, lo que implica cambios adaptativos en los sistemas de segundos mensajeros y neurotrópicos y factores de transcripción como posibles mecanismos de acción. Downloaded 2023­3­8 10:57 P Your IP is 181.115.232.138 TRATAMIENTO CAPÍTULO 452: Trastornos mentales, Victor I. Reus Page 17 / 34 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Trastornos depresivos booksmedicos.org Al planificar el tratamiento es necesario coordinar la remisión de los síntomas a corto plazo con las estrategias de mantenimiento a largo plazo (latencia de REM), aumento de la densidad de REM y, en algunos sujetos, reducción de la etapa IV del sueño con ondas δ lentas. Aunque los antidepresivos inhiben la recaptación de neurotransmisores en unas horas, sus efectos terapéuticos casi siempre se obtienen varias semanas después, lo que implica cambios adaptativos en los sistemas de segundos mensajeros y neurotrópicos y factores de transcripción como Access Provided by: posibles mecanismos de acción. TRATAMIENTO Trastornos depresivos Al planificar el tratamiento es necesario coordinar la remisión de los síntomas a corto plazo con las estrategias de mantenimiento a largo plazo diseñadas para prevenir las recaídas. La intervención más eficaz para lograr la remisión y evitar la recaída es el tratamiento farmacológico, pero el tratamiento combinado, que incorpora la psicoterapia para ayudar al paciente a afrontar su pérdida de autoestima y su desmoralización, mejora significativamente los resultados, así como las técnicas de autoayuda como el ejercicio (fig. 452–1). Casi 40% de los pacientes de atención primaria con depresión abandona el tratamiento e interrumpe la medicación cuando no observa mejoría sintomática en el plazo de un mes, salvo que reciban apoyo adicional. La respuesta mejora con: 1) mayor intensidad y frecuencia de las visitas durante las primeras cuatro a seis semanas de tratamiento, 2) adición de material educativo y 3) consulta psiquiátrica cuando procede. Pese al empleo generalizado de los SSRI y otros antidepresivos de segunda generación, no existen pruebas convincentes de que esta clase de antidepresivos sea más eficaz que los TCA. Entre 60% y 70% de los pacientes deprimidos responde al fármaco elegido, cualquiera que sea, si se administra en dosis suficientes por seis a ocho semanas. Para seleccionar el antidepresivo más adecuado es preciso adoptar un enfoque racional (cuadro 452–1), basado en el conocimiento de las diferencias metabólicas y el perfil de efectos secundarios de los fármacos, así como de las preferencias del paciente (cuadros 452–2 y 452–3). Una respuesta anterior, o antecedentes familiares de respuesta positiva a un antidepresivo específico, hacen pensar que ese fármaco debe ser la primera elección. Antes de iniciar el tratamiento antidepresivo, el médico debe valorar la posible contribución de las enfermedades comórbidas y considerar su tratamiento específico. En las personas con ideación suicida debe prestarse especial atención a la elección de un fármaco con escaso potencial de producir toxicidad en caso de sobredosis. Los fármacos modernos son claramente más seguros a este respecto; no obstante, no superan del todo las ventajas de los TCA. La existencia de equivalentes genéricos hace que los TCA sean relativamente baratos, y para los tricíclicos secundarios, en particular nortriptilina y desipramina, existen relaciones bien definidas entre la dosis, concentración plasmática y respuesta terapéutica. La concentración plasmática del estado de equilibrio con determinada dosis de fármaco puede variar más de 10 veces en las distintas personas. Las concentraciones plasmáticas pueden ayudar a interpretar la resistencia aparente al tratamiento, la toxicidad farmacológica inesperada, o ambas a la vez. Los inconvenientes principales de los TCA son sus efectos secundarios antihistamínicos (sedación) y anticolinérgicos (estreñimiento, sequedad de boca, dificultad para iniciar la micción, visión borrosa). Los TCA están contraindicados en los pacientes con factores de riesgo cardiovascular y la sobredosis de tricíclicos puede ser letal, y la desipramina es el más peligroso de todos ellos. Puede ser sensato no prescribir dosis para más de 10 días cuando existe el riesgo de suicidio. Casi todos los pacientes precisan dosis diarias de 150 a 200 mg de imipramina o amitriptilina o su equivalente, para lograr una concentración sanguínea terapéutica de 150 a 300 ng/mL y una remisión satisfactoria; algunos enfermos presentan respuestas parciales con dosis menores. Los pacientes geriátricos, en especial, pueden empezar con una dosis baja que luego se aumenta de manera escalonada. Las diferencias étnicas en el metabolismo farmacológico son considerables; los pacientes hispanos, asiáticos y de raza negra casi siempre requieren menores dosis para alcanzar una concentración sanguínea comparable. Los antidepresivos de segunda generación son semejantes a los tricíclicos en su efecto en la recaptación del neurotransmisor, a pesar de que algunos también poseen acciones específicas en los receptores de catecolaminas e indolaminas. La amoxapina es una dibenzoxazepina que bloquea la recaptación de noradrenalina y serotonina; tiene un metabolito que causa cierto grado de bloqueo de la dopamina. Su administración a largo plazo conlleva el riesgo de discinesia tardía. La maprotilina es un antagonista potente de la recaptación noradrenérgica con escaso efecto anticolinérgico, pero puede producir convulsiones. El bupropión es un antidepresivo nuevo que se cree participa en la facilitación de la actividad noradrenérgica. No tiene efectos secundarios anticolinérgicos, sedantes ni ortostáticos específicos y su incidencia de disfunción sexual es baja. Sin embargo, puede asociarse a efectos secundarios de tipo estimulante, reducir el umbral de las convulsiones, y tiene semivida excepcionalmente breve, por lo que requiere varias tomas al día. Está disponible un preparado de liberación extendida. Los SSRI, como fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram tienen menor frecuencia de efectos secundarios anticolinérgicos, sedantes y cardiovasculares pero, posiblemente, mayor incidencia de molestias digestivas, alteraciones del sueño y disfunción sexual, en comparación con los TCA. También la acatisia, con una sensación interior de inquietud y ansiedad además de aumento de la actividad motora, puede ser más frecuente, sobre todo durante la primera semana de tratamiento. Un problema importante, es el riesgo del “síndrome serotoninérgico”, que se cree debido a la hiperestimulación de los receptores de 5­HT1A del tronco encefálico y que se caracteriza por mioclonía, agitación, cólicos abdominales, hiperpirexia, hipertensión y, en algunos casos, la muerte. Ello obliga a vigilar estrechamente su combinación con los agonistas serotoninérgicos. La elección entre los SSRI depende principalmente de las variaciones de su semivida, el apego terapéutico, la toxicidad y el riesgo de provocar interacciones farmacológicas nocivas. Por ejemplo, la fluoxetina y su metabolito activo más importante, la norfluoxetina, tienen una semivida combinada de casi siete días, lo que implica que tardan alrededor de cinco semanas en alcanzar concentraciones de estado de Downloaded 2023­3­8 10:57 P Your IP is 181.115.232.138 equilibrio y452: CAPÍTULO que Trastornos se necesita mentales, un periodoVictor similar para su eliminación del organismo una vez que se suspende el fármaco, la paroxetina parece I. Reus Page 18 / 34 conllevar un mayor riesgo de síntomas de abstinencia ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use con la suspensión Privacy Policysúbita. Todos Notice los SSRI pueden alterar la función sexual, con disminución Accessibility de la libido, impotencia o dificultad para llegar al orgasmo. La disfunción sexual suele originar falta de cumplimiento de las órdenes terapéuticas y es importante preguntar al paciente específicamente sobre tal booksmedicos.org situación. La disfunción sexual a veces se reduce al disminuir la dosis, al suspender  puede ser más frecuente, sobre todo durante la primera semana de tratamiento. Un problema importante, es el riesgo del “síndrome serotoninérgico”, que se cree debido a la hiperestimulación de los receptores de 5­HT1A del tronco encefálico y que se caracteriza por mioclonía, agitación, cólicos abdominales, hiperpirexia, hipertensión y, en algunos casos, la muerte. Ello obliga a vigilar estrechamente su combinación con los Access Provided by: agonistas serotoninérgicos. La elección entre los SSRI depende principalmente de las variaciones de su semivida, el apego terapéutico, la toxicidad y el riesgo de provocar interacciones farmacológicas nocivas. Por ejemplo, la fluoxetina y su metabolito activo más importante, la norfluoxetina, tienen una semivida combinada de casi siete días, lo que implica que tardan alrededor de cinco semanas en alcanzar concentraciones de estado de equilibrio y que se necesita un periodo similar para su eliminación del organismo una vez que se suspende el fármaco, la paroxetina parece conllevar un mayor riesgo de síntomas de abstinencia con la suspensión súbita. Todos los SSRI pueden alterar la función sexual, con disminución de la libido, impotencia o dificultad para llegar al orgasmo. La disfunción sexual suele originar falta de cumplimiento de las órdenes terapéuticas y es importante preguntar al paciente específicamente sobre tal situación. La disfunción sexual a veces se reduce al disminuir la dosis, al suspender los fines de semana el uso de los fármacos (dos a tres veces al mes) o cuando se administran amantadina (100 mg tres veces al día), betanecol (25 mg tres veces al día), buspirona (10 mg tres veces al día) o bupropión (100 a 150 mg/día). La paroxetina al parecer tiene mayores efectos anticolinérgicos que la fluoxetina o la sertralina, y esta última conlleva un menor riesgo de originar interacciones medicamentosas adversas que las dos anteriores. Entre los efectos adversos raros de los SSRI están angina por vasoespasmo y prolongación del tiempo de protrombina. Entre los SSRI disponibles, el escitalopram es el más específico y al parecer no ejerce efectos inhibidores específicos en el sistema de P450. La venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetine, y levomilnacipram bloquean la recaptación de noradrenalina y serotonina, pero producen pocos de los efectos colaterales de los fármacos tricíclicos usuales. La vortioxetina, también agonista de 5HT1a y la vilazodona bloquean la captación de serotonina con efectos mínimos sobre la captación de noradrenalina, si bien la vortioxetina eleva la concentración de noradrenalina por sus efectos tan amplios sobre los receptores serotonérgicos, como un agonista de 5HT1a, agonista parcial de 5HT1b y antagonista de 5HT1d, 5HT3 y 5HT7. A diferencia de los SSRI, la venlafaxina y la vortioxetina tienen una curva de dosis y respuesta relativamente lineal. Es preciso vigilar de inmediato a los pacientes luego de administrar la venlafaxina, por la posibilidad de aumento en la presión arterial diastólica, y se necesitan varias tomas al día por la semivida corta del fármaco. Existe una forma de liberación prolongada con incidencia un poco menor de efectos GI secundarios. La mirtazapina es un TCA con un espectro de actividad único. Aumenta la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica a través del bloqueo de los autorreceptores y heterorreceptores α2 adrenérgicos centrales y los receptores de 5­HT2 y 5­HT3 postsinápticos; también es un potente antihistamínico y, como tal, puede causar sedación. El levomilnasipram es el que mayor actividad noradrenérgica posee entre los SNRI, y en teoría podría ser adecuado para personas con fatiga y anergia más intensas. Con excepción de citalopram y escitalopram, todos los SSRI pueden inhibir una o más enzimas del citocromo P450. Dependiendo de la isoenzima específica inhibida, pueden afectar de manera impresionante el metabolismo de otros fármacos administrados de forma simultánea. Por ejemplo, la fluoxetina y la paroxetina pueden causar aumentos drásticos en el nivel sanguíneo de antiarrítmicos del tipo 1C porque inhiben la isoenzima 2D6, mientras que la sertralina actúa sobre 3A4 y altera la concentración sanguínea de carbamazepina y digoxina. Con base en la especificidad farmacológica para una enzima de CYP particular y su propio metabolismo, los fármacos simultáneos o factores de la alimentación, como el consumo de jugo de toronja, pueden afectar la eficacia y la toxicidad de los SSRI. Los MAOI son muy eficaces, en especial en el tratamiento de la depresión atípica, pero conllevan el riesgo de causar crisis hipertensivas cuando se acompañan de alimentos con abundante tiramina o simpaticomiméticos, por lo que no están indicados como tratamiento de primera elección. Este riesgo puede evitarse con el uso transdérmico de selegilina en dosis bajas. Sus efectos secundarios más frecuentes son hipotensión ortostática, ganancia de peso, insomnio y disfunción sexual. Los MAOI no deben administrarse en proximidad temporal con los SSRI, a causa del riesgo de inducir un síndrome serotoninérgico, ni tampoco con TCA, por los posibles efectos hiperadrenérgicos. La terapia electroconvulsiva es al menos tan eficaz como la farmacológica, pero su uso se reserva para los casos resistentes a este último tratamiento y para la depresión delirante. La repetición de la estimulación magnética transcraneal (rTMS, repetitive transcranial magnetic stimulation) está aprobada para el procedimiento de la depresión resistente al tratamiento y ya se demostró su eficacia en varios estudios con grupo testigo. La estimulación del nervio vago (VNS, vagus nerve stimulation) también se aprobó en fecha reciente para la depresión resistente al tratamiento, pero su grado de eficacia está en discusión. Algunos metaanálisis de la estimulación transcraneal con corriente de baja intensidad (tCS, transcranial current stimulation) mostraron un beneficio respecto al tratamiento falso, pero no está claro si es comparable o sinérgico con el tratamiento antidepresivo. Como uso no indicado en la etiqueta, la ketamina intravenosa, anestésico disociativo, y la esketamina intranasal (isómero aprobado por la FDA para los casos resistentes al tratamiento) tienen eficacia antidepresiva demostrada de corto plazo, a menudo después de una sola administración, lo que sugiere una posible utilidad para tratar las tendencias suicidas. Sin embargo, persisten las interrogantes sobre el índice riesgo/beneficio en el largo plazo. La psilocibina, un alucinógeno, también puede tener beneficios potenciales cuando se administra de manera regulada. Por último, la estimulación cerebral profunda del extremo ventral anterior de la cápsula interna y de la región del cíngulo subcallosa tiene eficacia demostrada en estudios experimentales aleatorizados de la depresión resistente al tratamiento. La depresión puerperal a menudo responde a cualquiera de las intervenciones antes descritas, pero la FDA aprobó hace poco el empleo específico de la brexanolona (Zulresso) que se administra en solución intravenosa continua a lo largo de 60 h y se logra alivio sintomático cuando menos durante 30 días. Downloaded Dos efectos 2023­3­8 10:57 secundarios P Your IP isposibles son la sedación y pérdida del estado de consciencia. 181.115.232.138 CAPÍTULO 452: Trastornos mentales, Victor I. Reus Page 19 / 34 Cualquiera ©2023 que Hill. McGraw sea laAllmodalidad terapéutica, Rights Reserved. la respuesta Terms debe valorarse of Use Privacy Policy después Notice de dos meses. Tres cuartas partes de los pacientes muestran Accessibility mejoría para entonces, pero si la remisión es insuficiente, debe cuestionarse al sujeto sobre la observancia del tratamiento y se debe considerar un booksmedicos.org aumento en la dosis del fármaco si los efectos colaterales no son problemáticos. Si esta estrategia es infructuosa, se debe referir a un especialista  interrogantes sobre el índice riesgo/beneficio en el largo plazo. La psilocibina, un alucinógeno, también puede tener beneficios potenciales cuando se administra de manera regulada. Por último, la estimulación cerebral profunda del extremo ventral anterior de la cápsula interna y de la región del cíngulo subcallosa tiene eficacia demostrada en estudios experimentales aleatorizados de la depresión resistente al tratamiento. Access Provided by: La depresión puerperal a menudo responde a cualquiera de las intervenciones antes descritas, pero la FDA aprobó hace poco el empleo específico de la brexanolona (Zulresso) que se administra en solución intravenosa continua a lo largo de 60 h y se logra alivio sintomático cuando menos durante 30 días. Dos efectos secundarios posibles son la sedación y pérdida del estado de consciencia. Cualquiera que sea la modalidad terapéutica, la respuesta debe valorarse después de dos meses. Tres cuartas partes de los pacientes muestran mejoría para entonces, pero si la remisión es insuficiente, debe cuestionarse al sujeto sobre la observancia del tratamiento y se debe considerar un aumento en la dosis del fármaco si los efectos colaterales no son problemáticos. Si esta estrategia es infructuosa, se debe referir a un especialista en salud mental. Las estrategias terapéuticas incluyen la selección de un fármaco alternativo, combinaciones de antidepresivos y/o el uso adjunto de otras clases de fármacos, como litio, hormona tiroidea, L­metilfolato o s­adenilmetionina, n­acetil cisteína, antipsicóticos atípicos y agonistas de la dopamina. Para el cambio a una monoterapia distinta, parece que otros fármacos de la misma clase tienen una probabilidad tan alta de eficacia como un fármaco de una clase distinta. Un extenso estudio con asignación al azar (STAR­D) no pudo demostrar una eficacia preferencial, pero la adición de antipsicóticos atípicos (quetiapina de liberación extendida; aripiprazol; brexpiprazol) se han aprobado por la FDA en Estados Unidos como parte de combinaciones medicamentosas como son olanzapina con fluoxetina (Symbyax). Los pacientes cuya respuesta a un SSRI se desvanece con el tiempo a veces mejoran con la adición de buspirona (10 mg tres veces al día) o pindolol (2 a 5 mg tres veces al día), o pequeñas dosis de TCA como desipramina (25 mg cada 12 h u 8 h). La mayoría de los sujetos tiene cierto grado de respuesta, pero debe intentarse el tratamiento enérgico hasta obtener la remisión, luego el esquema se continúa al menos por seis a nueve meses a fin de evitar la recaída. En pacientes que han tenido dos o más episodios depresivos debe considerarse el tratamiento de sostén por tiempo indefinido. En ocasiones, las pruebas farmacogenómicas enfocadas en la variación alélica del citocromo P450 ayudan a identificar a las personas con metabolismo lento o rápido, pero no está demostrado que la valoración de las variantes génicas farmacodinámicas sea rentable o influya en los resultados clínicos. Es esencial enseñar a los enfermos en lo referente a la depresión y los beneficios y reacciones adversas de los medicamentos que reciben. Es útil la orientación para disminuir el estrés y tener cautela con las bebidas alcohólicas, que pueden exacerbar los síntomas de depresión y reducir la respuesta farmacológica. Hay que dar tiempo a los pacientes para que describan su experiencia, su visión del futuro y el impacto que tiene la depresión en ellos y su familia. El silencio empático ocasional puede ser útil para establecer una alianza terapéutica, al igual que la tranquilización verbal. Estudios con testigos han mostrado que las terapias cognitivo­conductual e interpersonal son eficaces para mejorar los ajustes psicológicos y sociales, y que en muchos enfermos es más útil un tratamiento combinado que solo el farmacológico. FIGURA 452–1 Guía para el tratamiento médico de la depresión mayor. SSRI, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; TCA, antidepresivo tricíclico. Downloaded 2023­3­8 10:57 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 452: Trastornos mentales, Victor I. Reus Page 20 / 34 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 452–1 Access Provided by: Guía para el tratamiento médico de la depresión mayor. SSRI, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; TCA, antidepresivo tricíclico. TRASTORNO BIPOLAR Manifestaciones clínicas El trastorno bipolar se caracteriza por oscilaciones impredecibles del estado de ánimo, desde la manía (o hipomanía) a la depresión. Algunos pacientes presentan solo crisis repetidas de manía, que en su forma pura se asocia con un incremento de la actividad psicomotriz, extroversión social excesiva, menor necesidad de dormir, impulsividad y afección de la capacidad de juicio y un estado de ánimo expansivo, grandilocuente y a veces irritable (cuadro 452–8). En la manía grave puede haber ideas delirantes y paranoides, indistinguibles de las asociadas a la esquizofrenia. La mitad de todos los pacientes con trastorno bipolar no manifiesta euforia, sino una mezcla de agitación psicomotriz y activación con disforia, ansiedad e irritabilidad. Puede ser difícil distinguir la manía mixta de la depresión agitada. En algunos enfermos con trastorno bipolar (trastorno bipolar II) faltan los criterios completos de manía; los periodos recurrentes de depresión están separados por otros de activación leve y aumento de la energía (hipomanía). En el trastorno ciclotímico existen numerosos periodos de hipomanía, generalmente de escasa duración, alternados con agrupaciones de síntomas depresivos que no cumplen los criterios de gravedad ni duración de la depresión mayor. Para poder hacer el diagnóstico, las fluctuaciones del estado de ánimo deben ser crónicas y estar presentes durante un intervalo mínimo de dos años. CUADRO 452–8 Criterios diagnósticos de un episodio de manía A. Un periodo distintivo con estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y aumento anormal y persistente de actividad o energía enfocada en un propósito, que dura al menos 1 semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o de cualquier duración si es necesaria la hospitalización). Downloaded 2023­3­8 10:57 P Your IP is 181.115.232.138 B. Durante CAPÍTULO el periodo dementales, 452: Trastornos trastorno anímico Victor I.y aumento Reus de energía o actividad, tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimoPage es solo 21 / 34 ©2023 McGraw irritable)Hill. Allpresentes están Rights Reserved. Terms ofy Use en grado significativo Privacy representan Policy notable un cambio Noticerespecto Accessibility al comportamiento usual: 1. Autoestima crecida o grandiosidad. booksmedicos.org 2. Menor necesidad de sueño (p. ej., se siente descansado después de dormir solo 3 h).