Démographie des PS VENDREDI 05 AVRIL PDF

Master « Coordination des trajectoires de santé » DEMOGRAPHIE DES PROFESSIONNELS, EVOLUTION DES METIERS ET COMPETENCES AUTOUR DE LA COORDINATION François PUISIEUX Faculté de médecine – Université de Lille 2 CHRU de Lille Alerte OMS « L'OMS alerte sur le vieillissement des médecins en Europe » Date d...

Master « Coordination des trajectoires de santé » DEMOGRAPHIE DES PROFESSIONNELS, EVOLUTION DES METIERS ET COMPETENCES AUTOUR DE LA COORDINATION François PUISIEUX Faculté de médecine – Université de Lille 2 CHRU de Lille Alerte OMS « L'OMS alerte sur le vieillissement des médecins en Europe » Date de publication : 15 septembre 2022 Le Figaro Keren Lentschner note dans Le Figaro que « c’est un vrai cri d’alarme qu’a lancé ce mercredi l’Organisation mondiale de la santé. 40% des médecins ont plus de 55 ans dans un tiers des pays d’Europe et d’Asie centrale, dont la France. Ce qui risque de provoquer des situations de pénurie dans les années à venir ». Le comité européen de l’OMS observe ainsi qu’« avoir un personnel soignant vieillissant était un problème préoccupant avant le Covid, cela l’est davantage encore aujourd’hui avec la réduction continue des effectifs liée aux nombreux burn-out et à des facteurs démographiques ». « Remplacer les médecins et soignants qui partent à la retraite sera un enjeu crucial des gouvernements et autorités de santé dans les prochaines années. Nous implorons les pays d’agir aujourd’hui pour former, recruter et retenir la prochaine génération de soignants », poursuit-il. Keren Lentschner ajoute que « l’OMS pointe aussi les problèmes de santé mentale des personnels soignants, causés notamment par les heures supplémentaires et le manque d’effectifs. Dans certains pays, plus de 80% des infirmières ont fait état de troubles psychologiques à la suite de la pandémie. Neuf sur dix évoquent leur intention de quitter leur travail ». Hans Kluge, président du comité européen, a déclaré que « ces menaces représentent une vraie bombe à retardement, Si elles ne sont pas traitées, elles pourraient conduire à de nombreux décès qui auraient pu être évités, des retards d’accès aux traitements et potentiellement à l’effondrement de systèmes de santé ». La journaliste relève que « l’OMS appelle les États à prendre 10 mesures d’urgence afin d’éviter les risques de pénurie. Parmi elles, l’adaptation des formations aux besoins locaux, la mise en place de stratégies permettant de recruter - et de retenir - les soignants dans les déserts médicaux, l’amélioration des conditions de travail ou encore le recours aux outils digitaux pour alléger la charge des personnels ». Nitzan Horowitz, ministre israélien de la Santé, a déclaré quant à lui qu’« avant le Covid, le numérique était une option. C’est désormais une obligation ». Keren Lentschner observe ainsi qu’« Israël, qui entend bien mettre à profit son avance en matière de high-tech, a annoncé la création d’un centre international dédié à la santé numérique sous l’égide de l’OMS » Professions de santé 4 professions médicales: médecins, chirurugiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens 11 auxiliaires médicaux : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes, diététiciens, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, manipulateurs d’ électroradiologie médicale, audio prothésistes, opticiens-lunetiers ƒ2 domaines spécifiques : préparateurs en pharmacie, techniciens de laboratoire ƒ3 spécialités : puéricultures, infirmier de bloc opératoire (IBODE), infirmier anesthésiste (IADE) Les points communs des auxiliaires médicaux En dérogation à l’exercice illégal de la médecine ƒSur prescription médicale ƒMétiers conçus comme de l’assistance médicale ƒDécrites principalement par les actes (décrets d’activité) Trois années d’études – Formation et diplômes délivrés par le Ministère Santé et/ou Ministère Education Nationale – Mais évolution vers une « universitarisation » des formations: orthophonistes (master), IDE (grade licence) ƒDisciplines médicales et humaines, champ techniqueƒ Démographie des professionnels de santé En 2021: Démographie des professionnels de santé Médecins en 2023 Chirurgiens dentistes Infirmiers Démographie comparée des médecins et d'autres professions de santé (effectifs Adeli) Années Médecins Infirmiers Pharmaciens Chirurgiensdentistes Sages-femme s 1991 175 500 308 141 50 989 38 146 10 872 1996 188 500 343 654 55 153 39 565 12 662 2001 196 000 397 506 60 366 40 426 14 725 2006 207 277 469 011 69 431 41 374 16 995 2010 207 457 515 754 74 092 40 930 19 200 IRDES 2013 Démographie comparée des médecins et d'autres professions de santé (Source : Eco-Santé France, d'après fichier Adeli de la Drees) IRDES 2013 Effectifs Ensemble Répartition des professionnels de santé en 2009 IRDES 2013 Omnipraticiens Généralistes M.E.P. Acupuncteurs Homéopathes Spécialistes Anesthésistes Anatomo-cyto-pathologistes Cardiologues Chirurgiens Dermatologues Endocrinologues Gastrologues Gynécologues Médecine interne Médecins biologistes Néphrologues Neuro-chirurgiens Neurologues Ophtalmologues O.R.L. Pédiatres Pneumologues Psychologues Radiologues R.R.F. Rhumatologues Stomatologues Urologues Chirurgiens dentistes Sages-femmes Infirmiers Kinésithérapeutes Orthophonistes Orthoptistes 61 315 53 652 7 663 1 689 1 681 54 663 3 338 692 4 374 3 225 3 276 779 2 097 5 494 555 704 360 168 805 4 714 2 245 2 712 1 140 6 426 5 951 504 1 837 1 022 798 36 237 2 933 60 966 49 225 14 260 1 789 Répartition par sexe Hommes 43 746 38 959 4 787 1 128 961 37 741 2 620 344 3 733 2 977 1 187 266 1 761 2 631 444 501 279 161 542 2 788 1 966 1 263 877 3 942 4 600 402 1 249 886 780 23 293 25 10 304 29 168 551 172 Femmes 17 569 14 693 2 876 561 720 16 922 768 348 641 248 2 089 513 336 2 863 111 203 81 7 263 1 926 279 1 449 263 2 484 1 351 102 588 136 18 12 944 2 908 50 662 20 057 13 709 1 617 Hommes 71,3 72,6 62,5 66,8 57,2 69 77,3 49,7 85,3 92,3 36,2 34,1 84 47,9 80 71,2 77,5 95,8 67,3 59,1 87,6 46,6 76,9 61,3 77,3 79,8 68 86,7 97,7 64,3 0,9 16,9 59,3 3,9 9,6 Femmes Densité pour 100 000 habitants 28,7 98,15 27,4 85,89 37,5 12,27 33,2 2,7 42,8 2,69 31 87,5 22,7 5,42 50,3 1,11 14,7 7 7,7 5,16 63,8 5,24 65,9 1,25 16 3,36 52,1 8,79 20 0,89 28,8 1,13 22,5 0,58 4,2 0,27 32,7 1,29 40,9 7,55 12,4 3,59 53,4 4,34 23,1 1,82 38,7 10,29 22,7 9,53 20,2 0,81 32 2,94 13,3 1,64 2,3 1,28 35,7 58,01 99,1 4,7 83,1 97,59 40,7 78,8 96,1 22,83 90,4 2,86 Répartition par spécialité des honoraires des professionnels libéraux Source : www.ecosante.fr, Données : Snir, Cnamts Honoraires par APE Orthoptistes Orthophonistes Sages-femmes Masseurs-kinésithérapeutes Infirmiers Endocrinologues Homéopathes Acupuncteurs Psychiatres MEP Omnipraticiens Généralistes Dermatologues Pédiatres Neuro-psychiatres RRF Rhumatologues Neurologues Internistes Médecins (ensemble des médecins) 2010 23,6 26 27,1 40,9 43,7 55,8 56,3 62,3 63,9 70,1 71,1 71,3 74,5 75,3 76 80 89,4 93,5 95,8 100 Répartition par spécialité des honoraires des professionnels APE de santé Source : www.ecosante.fr, Données : Snir, Cnamts Honoraires par APE (100=ensemble des médecins) 2010 Médecins Pneumologues Gynécologues ORL Gastrologues Dentistes Néphrologues Cardiologues Spécialistes Chirurgiens Stomatologues Ophtalmologues Anesthésistes Urologues Chirurgiens orthopédistes Neuro-chirurgiens Ana-cyto-pathologistes Radiologues 100 101,6 107,7 109,3 118,4 126,6 128,7 135,4 136,4 140,8 144,3 156,6 167 168,6 196,3 212,1 212,4 296 Démographie des médecins Evolution de l'ensemble des médecins (libéraux et salariés) de 1968 à 2010 Source : Eco-Santé France, d'après données Adeli de la Drees Evolution de la démographie des médecins (omnipraticiens/spécialistes) libéraux en effectifs Source : Eco-Santé France, d'après données Snir de la Cnamts CNOM Projections à 2040 Drees 2017 Projections à 2040 Drees 2017 Evolution de la démographie des médecins (omnipraticiens/spécialistes) DRESS 2018 Répartition des médecins par mode d’exercice en 2018 En France, au 1er janvier 2018, 226 000 médecins sont en activité. Parmi eux, 45 % sont des médecins généralistes et 44 % exercent à l’hôpital au moins une partie de leur temps. Source : Eco-Santé France, d'après données Adeli de la Drees Répartition des médecins par mode d’exercice – Evolution d’ici 2040 Drees 2017 Source : Eco-Santé France, d'après données Adeli de la Drees Taux d’accroissement annuels moyens (TCAM) des médecins libéraux et salariés exclusifs sur la période 1984-2010 Source : Eco-Santé France, d'après données Snir de la Cnamt Evolution de la démographie des médecins (omnipraticiens/spécialistes) libéraux en taux d’accroissement annuel moyens Source : Eco-Santé France, d'après données du ministère de l'Education nationale Evolution du numerus clausus en médecine/odontologie et du nombre de diplômés en médecine entre 1971 et 2010 Suppression du numerus clausus pour 2020 Evolution du numerus clausus Nombre d’étudiants inscrits en PACES Source: ministère de l’enseignement et de la recherche Evolution de la part des médecins de 55 ans et plus, de 2000 à 2009 Source : Eco-Santé France, d'après données du Snir de la Cnamts Source : Eco-Santé France, d'après données Snir de la Cnamt Evolution de la part des femmes chez les omnipraticiens et spécialistes libéraux de 1983 à 2009 Répartition par sexe de la démographie médicale Source : Eco-Santé France, d'après données Adeli de la Drees Une profession médicale de plus en plus féminine CNOM Evolution de la démographie des médecins par sexe et mode d’exercice Source : Eco-Santé France, d'après données Adeli de la Drees Répartition géographique des omnipraticiens libéraux en 2007 Source : Eco-Santé Régions & Départemen ts, d'après données du Snir de la Cnamts Répartition géographique des spécialistes libéraux en 2007 Source : Eco-Santé Régions & Départemen ts, d'après données du Snir de la Cnamts Zones de vigilance aujourd’hui et à 5 ans Zones de vigilance: 22 ETP pour 100 000 habitants, contre 74 ETP pour 100 000 habitants pour les autres communes SOURCE : SNIIR-AM 2013, CNAM-TS, POPULATION MUNICIPALE 2011, INSEE. FONDS DE CARTE IGN. Part des libéraux installés et des remplaçants parmi les médecins, selon l’âge et l’année d’observation. SOURCE : DREES, ADELI 2001, RPPS 2015. Part des libéraux installés et des remplaçants parmi les médecins, selon l’âge et l’année d’observation. SOURCE : DREES, ADELI 2001, RPPS 2015. Part des professionnels de santé libéraux exerçant en groupe (ou société) dans le secteur des soins de ville SOURCE : DREES, ADELI 2001, RPPS 2015. Distribution de la part des médecins installés en groupe (ou société) en 2015, par tranche d'âges SOURCE : DREES, ADELI 2001, RPPS 2015. Part des détenteurs d’un diplôme étranger chez les médecins et les chirurgiens-dentistes, selon leur date de première inscription à l’Ordre SOURCE : RPPS. Projection des effectifs des médecins Source: ADELI, RPPS, DREES Projections à 2040 Drees 2017 Projections à 2040 Drees 2017 Part des consultations effectuées par les différentes professions médicales Source : www.ecosante.fr, Données : Snir, Cnamts Source : www.ecosante.fr, Données : Snir, Cnamts Évolution des consultations de généralistes libéraux en taux d’accroissement annuel moyen (TCAM) Source : www.ecosante.fr, Données : Snir, Cnamts Évolution des visites de généralistes libéraux en taux d’accroissement annuel moyen (TCAM) Répartition géographique des consultations par méd. généralistes en 2010 Source : www.ecosante.fr, Données : Snir, Cnamts Répartition géographique des visites par les médecins généralistes en 2010 Source : www.ecosante.fr, Données : Snir, Cnamts Évolution de l’ensemble des actes techniques Source : www.ecosante.fr, Données : Snir, Cnamts Évolution de l’ensemble des actes de radiologie Source : www.ecosante.fr, Données : Snir, Cnamts Composition des actes techniques pratiqués par les spécialistes en 2010 (en milliers d’actes et en pourcentage) Source : www.ecosante.f r, Données : Snir, Cnamts Evolution de l’ensemble des montants de prescriptions (100 = 1980) Source : www.ecosante.fr, Données : Snir, Cnamts Composition des prescriptions en 2010 Source : www.ecosante.fr, Données : Snir, Cnamts Source : www.ecosante.fr, Données : Snir, Cnamts Evolution de la décomposition des prescriptions Source : www.ecosante.fr, Données : Snir, Cnamts Évolution du montant à prix relatifs de la pharmacie Place des médecins généralistes En 2010, émanent des généralistes 76 % du montant de prescriptions de pharmacie 63 % du montant de prescriptions de biologie 76 % des lettres-clés de masseurs-kinésithérapie 76% des journées d’arrêts maladie indemnisées Répartition géographique du nombre d’indemnités journalières par généralistes APE en 2010 Source : www.ecosante.fr, Données : Snir, Cnamts Communes et populations équipées en professions de santé libérales Source: www.ecosante.fr, Cnamts, Insee, Irdes Temps moyen d’accès aux praticiens selon les spécialités (en France métropolitaine) Source: www.ecosante.fr, Cnamts, Insee, Irdes Temps moyen d’accès aux généralistes libéraux par département Source: www.ecosante.fr , Cnamts, Insee, Irdes Temps moyen d’accès aux urologues libéraux par département Source: www.ecosante.fr , Cnamts, Insee, Irdes Démographie des autres professionnels de santé Evolution des autres professions médicales et autres professions de santé (base 100 en 1999) Evolution des autres professions médicales et autres professions de santé Part (en %) des libéraux dans quelques professions de santé Source : Eco-Santé France d'après données Adeli de la Drees Part (en %) des femmes dans les professions de santé Pédicure Masseur Psycho Maniula Opticien Audiopr Chirurgi Sages-fe Orthoph Orthopti Infirmier Ergothér sPharmac s-kinésit motricie teurs sothésist ens-dent mmes onistes stes s apeutes podolog iens hérapeu ns ERM lunetiers es istes ues tes 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 99,5 99,4 99,4 99,3 99,1 99 99 99 98.9 98,7 98.4 98,2 95,4 95,5 95,6 95,5 95,5 95,7 95,7 95,9 96 96,1 96,2 96,2 93,7 93,8 93,2 92,9 92,7 92,6 92,2 91,8 91,7 91,6 91,3 91 83,9 84 84,1 84,5 84,7 85,1 85,5 85,7 86,2 86,6 87 87,5 87,4 87,3 87,2 87,1 87,1 87,1 87,1 87,2 87,2 87,5 87,5 87,4 84,5 84 84,4 84,4 84,6 84,8 85,1 85,6 85,9 86 86,2 86,6 73 72,9 72,7 72,5 72,6 72,7 72,6 72,8 72,6 72,5 72,6 72,5 71,2 70,4 69,6 68,9 68,5 68,2 68 67,6 67,7 67,3 67,3 67,3 61,4 61,9 62,5 63 63,5 63,8 64,2 64,4 64,7 65 65,3 65,5 40,3 41,1 42,3 43,1 43,9 44,9 46,3 47,1 47,7 48,6 49,5 50,3 42 42,3 42,5 42,7 43,1 43,5 44 44,6 45,1 45,8 46,8 47,5 38,1 38,6 38,6 39,3 40,3 41,1 41 41,9 42,4 43,1 43,2 44 31,8 32,2 32,7 33,1 33,6 34,2 34,7 35,3 36 36,6 37,4 38,1 Pyramides des âges de 4 professions de santé Quotas des professions de santé Source : DGOS Répartition en quartiles de la densité départementale des chirurgiens-dentistes en 2008 Source : Eco-Santé Régions & Départeme nts, d’après données Adeli de la Drees Répartition en quartiles de la densité départementale des pharmaciens en 2008 Source : Eco-Santé Régions & Départeme nts, d’après données Adeli de la Drees Répartition en quartiles de la densité départementale des kinés en 2008 Source : Eco-Santé Régions & Départeme nts, d’après données Adeli de la Drees Répartition en quartiles de la densité départementale des infirmiers en 2008 Source : Eco-Santé Régions & Départeme nts, d’après données Adeli de la Drees Répartition en quartiles de la densité départementale des sages-femmes en 2008 Source : Eco-Santé Régions & Départeme nts, d’après données Adeli de la Drees Part des détenteurs d’un diplôme étranger chez les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes selon leur date de première inscription au répertoire Adeli SOURCE : RPPS Projection des effectifs et de la densité des masseurs-kinésithérapeutes Source: RPPS, ADELI, DREES, INSEE Projection des effectifs et de le densité des infirmiers Source: RPPS, ADELI, DREES, INSEE Projection des effectifs et de la densité des pharmaciens Source: RPPS, ADELI, DREES, INSEE Pour en savoir plus Rapport Berland « Démographie des professions de santé », décembre 2002 ONDPS. Rapport 2013-2014: La régulation démographique des professionnels de santé par les flux d’étudiants IRDES. Démographie et activité des professions de santé, avril 2013 Conseil de l’Ordre des médecins. Atlas de démographie médicale en France, janvier 2016 Barbier, M. Levy, D. et Toutin, G. (2016, janvier). L’accès aux services, une question de densité des territoires. Insee, Insee Première, 1579. Chaput, H., Vergier, N.,en collaboration avec Lefebvre-Hoang, I. (2017, mai). Déserts médicaux : comment les définir ? Comment les mesurer ? DREES, Les Dossiers de la DREES, 17. Vergier, N. (2016, juillet). Accessibilité aux professionnels de santé libéraux : des disparités géographiques variables selon les conditions tarifaires. DREES, Études et Résultats, 970. DREES. Portrait des professionnels de santé, février 2016 DREES. « 10 000 médecins de plus depuis 2012 », Études et Résultats, n°1061, Drees, mai 2018 CNOM. Atlas de la démographie médicale en France. 2022. www.conseil-national.medecin.fr Evolution des métiers et des compétences autour de la coordination Problématiques Ressource humaine moins disponible – Baisse certaine du nombre de médecins généralistes pour les dix ans à venir, en France Augmentation de la demande de soins avec besoin d’une prise en charge du patient particulière et adaptée – Vieillissement de la population – Augmentation des situations complexes et chroniques Développement des techniques et de la spécialisation Exigence grandissante des usagers, judiciarisation Ressources financières contraintes Glissements de tâches vers les paramédicaux déjà présents mais non reconnus Définition de la HAS 2008 Nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé, définies comme une nouvelle répartition de tâches existantes ou la répartition de nouvelles tâches entre professionnels de santé. La question s’inscrit donc dans la problématique générale de l’évolution de l’organisation des soins. Enjeux Répondre à la diminution annoncée de la démographie médicale Améliorer la qualité des soins – Développer certaines activités (l’éducation thérapeutique par exemple) – Réorganiser la prise en charge des patients (par exemple pour le suivi des malades chroniques) – Favoriser la transmission d’informations entre les professionnels Augmenter l’attractivité des professions de santé – Pour les médecins, améliorer les conditions d’exercice, en développant l’exercice pluri-professionnel et en leur permettant de privilégier les activités purement médicales – Pour les autres professions de santé, accroitre les missions et la reconnaissance, offrir une évolution de carrière autres que les seuls postes d’encadrement Enjeux Adapter le cadre juridique d’exercice des professions de santé non médicales Former mieux les professionnels de santé – Cohérence de la formation avec les processus de qualification, et la définition des compétences requises – Adaptation au cadre du LMD européen – Formations partagées entre plusieurs professions (initiale et continue) Favoriser l’exercice en multidisciplinarité Tenir compte des données économiques – Conditions économiques du développement des coopérations: nouveaux modes de rémunération autres que le paiement à l’acte – Effets attendus, en ville comme à l’hôpital, Enjeux Régulariser des pratiques existantes non reconnues, Éviter la mise en place d’organisations parallèles sources de conflits et de baisse de la qualité des soins, Apporter une légitime reconnaissance aux professionnels de santé non médecins. Freins à l’essor des coopérations Les conditions de formation initiale des professions de santé créent d’emblée une séparation entre les médecins et les professions paramédicales (médecin (BAC + 8/12) et personnel paramédical (BAC+3)); Le cadre juridique de l’exercice des professions médicales et des autres professions de santé est construit en référence aux diplômes et à la notion de « monopole médical », les médecins étant les seuls autorisés à porter atteinte à l’intégrité physique des patients; Le cadre juridique Les professions médicales: Les médecins ; une habilitation générale et monopolistique à intervenir sur les corps d’autrui Les autres professions médicales : une habilitation spécialisée aux domaines dans lesquels ils peuvent intervenir – Les chirurgiens dentistes : les soins de la bouche, des dents et des maxilaires – Les sages-femmes : la grossesse, l’accouchement, les soins post-natals de la mère et l’enfant Les professions de la pharmacie : monopole de la préparation et de la délivrance des médicaments et dispositifs médicaux Les auxiliaires médicaux : une habilitation sous contrôle médical Actes que les IDE sont habilités à réaliser Les articles R.4311-1 et suivants du code la santé publique listent les actes que sont habilités à réaliser les infirmiers compte tenu de leur diplôme. Sont également précisées les conditions dans lesquelles ils sont autorisés à les faire (seul, sur prescription médicale, en présence d’un médecin…) : - l’article R.4311-5 liste les actes que peut réaliser l’infirmier dans le cadre de son rôle propre. - l’article R.4311-7 répertorie les actes que peut réaliser l’infirmier en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée ou en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin. - l’article R.4311-9 énumère les actes que peut réaliser l’infirmier sur prescription à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment. - l’article R.4311-10 liste les techniques mises en œuvre par un médecin auxquelles peuvent participer les infirmiers. Freins à l’essor des coopérations Cadre d’exercice: colloque singulier (relation bilatérale et protégée entre le médecin et son patient) et du secret professionnel, qui limitent en partie le partage d’information; Formations « parallèles en tuyaux d’orgue des professionnels de santé; Les modes de rémunération des professionnels de santé, tant en ville qu’à l’hôpital, offrent à priori peu de place au développement de nouvelles formes de coopération (paiement à l’acte). De 2003 à 2009 Octobre 2003 : Rapport Berland « coopération des professions de santé et transfert de compétences » 09/08/2004 : Loi d’orientation en Santé publique 13/12/2004 : Décret = 5 expérimentations 03/06/2006 : Ordonnance = 11 expérimentations 21/07/2009 : Loi HPST et son article 51 31/12/2009 : Arrêté « procédure d’application des protocoles des coopérations » 99 … Jusqu’à aujourd’hui Septembre 2009 : Master en Sciences Cliniques Infirmières Juillet 2010 : Guide méthodologique de l’HAS 10/10/2010 : Décret « développement professionnel continu et formation initiale des professionnels de santé » Janvier 2011 : Rapport Hénart relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire 10/08/2011 : Loi modifiant certaines dispositions dont le statut des maisons de santé Juin 2013 : RAPPORT CORDIER 100 Rapport Berland 2003 « COOPERATION DES PROFESSIONS DE SANTE : LE TRANSFERT DE TACHES ET DE COMPETENCES » Examen de la situation internationale – Les pays anglo-saxons et scandinaves ont poussé plus que la France la logique de coopération : aujourd’hui, les structures d’exercice collectives et pluridisciplinaires y sont ainsi prédominantes et le champ d’intervention des infirmiers particulièrement large. Recensement d’initiatives prises dans notre pays Audition des professionnels Proposition de mise en place d’expérimentations Expériences à l’étranger Les pays anglo-saxons et scandinaves ont poussé plus que la France la logique de coopération : aujourd’hui, les structures d’exercice collectives et pluridisciplinaires y sont ainsi prédominantes et le champ d’intervention des infirmiers particulièrement large. – Aux Etats Unis, cette évolution a pour objectif principal, sous la pression des mutuelles, une stricte diminution des coûts. – Au Royaume Uni c'est la raréfaction du nombre de médecins, en particulier dans les hôpitaux, qui a conduit à cette substitution, pour simplement assurer un niveau de prise en charge correcte de patients que de fait n'avaient pas accès à une qualité de soins minimale. Les grands principes à respecter La formation – La légitimité de la délégation viendra de la compétence et donc de la formation. La relation entre le médecin et les acteurs paramédicaux. – La délégation, pour être efficace et efficiente, doit impérativement s’appuyer sur une collaboration étroite entre les différents acteurs. – Cette collaboration passe par une unité de lieu d’exercice géographique ou virtuelle des différents intervenants qui devront être regroupés au sein de structures de soins pluridisciplinaires. Les grands principes à respecter La définition du champ de compétences des acteurs paramédicaux – Il faut cesser de codifier les domaines d’activité des différents métiers par des listes d’examens, d’actes ou de thérapeutiques susceptibles d’être réalisés ou prescrits. – Les textes réglementaires devront plutôt s’attacher à décrire les contours des métiers dans leurs grands principes et à donner aux acteurs les moyens d’exercer leur profession pleinement en fonction d’une compétence acquise au travers d’une formation qui aura au préalable défini ses objectifs. La formation continue – Il est indispensable d’exiger la formation continue de tous les métiers médicaux et paramédicaux. Revalorisation de l’investissement intellectuel au dépend de l’acte médico-technique Une phase expérimentale Une liste d’expérimentations fixée fin 2003 ƒUn protocole commun validé par un groupe d’experts : ANAES, observatoire, ministère, HCSP ƒUn encadrement législatif et réglementaire : Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique – Article 131 et arrêtés d’applications ƒUn accompagnement par un groupe d’experts : ANAES , observatoire, ministèreƒ Une limitation dans le temps Cinq expérimentations Rapport Berland – Bourgueil 2008 Expérimentation 2 et 3 Traitement de l’insuffisance rénale chronique par hémodialyse et le suivi des patients traités pour hépatite chronique C Le médecin confie à un infirmier : - l’évaluation de la situation clinique d’un patient - la pose du diagnostic - la vérification des critères biologiques - la prescription d’examens complémentaires - l’information du patient sur la pathologie et le traitement - l’adaptation de la prescription médicale et la prescription de médicaments spécifiques Dans la pratique, l’infirmier assure certaines consultations intermédiaires, dans le cadre d’un protocole médical, et en collaboration avec le médecin. Conclusion de ces expérimentations Faisabilité de cette coopération de délégation de tâches entre professions de santé sans dégradation de la qualité des soins et souvent avec une amélioration. La notion de nouveau métier est mentionnée : infirmière « experte » Nécessité d’une formation de qualité et diplômante (dans le cadre du LMD) Rapport « Cinq expérimentations de coopération et de délégation de tâches entre professions de santé » Yvon Berland et Yann Bourguei Loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) du 21 juillet 2009 C’est la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) du 21 juillet 2009 autorise, par son article 51, la mise en place de transferts, à titre dérogatoire, entre professionnels de santé, d’actes ou d’activités de soins, et ce sont les protocoles de coopération qui permettent ces transferts (articles L4011-1, L4011-2 et L4011-3 du CSP). S’agissant de dérogations aux dispositions du code de la santé publique, ces protocoles sont soumis à une procédure stricte sur le fond, et sur la forme. Procédure d’instruction Loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) du 21 juillet 2009 Nouvelles perspectives en matière d’évolution des métiers : par exemple, les pharmaciens ont désormais le droit, sous certaines conditions, de renouveler des ordonnances, de réajuster le traitement, et se voient reconnaître un rôle d’ éducation thérapeutique. Rapport d’activité HAS 2014 publié en novembre 2015 Depuis 2011, 91 protocoles ont été proposés par 21 régions (régions promotrices) 38 avis favorables (avec réserves) ont été prononcés par le collège de la HAS 25 protocoles mis en œuvre 1190 professionnels engagés Financement des expériences Le dispositif a intégré, par le décret n° 2014-919 du 18 août 2014, l’installation, d’un collège de financeurs, qui se prononce sur le modèle économique des protocoles, pour la plupart, en médecine Rapport d’activité HAS 2014 Un exemple: ASALEE ASALEE Action de santé libérale en équipe Travail en équipe pour la prise en charge du diabète de type 2, la BPCO, les troubles cognitifs et les risques cardiovasculaires 16 régions 112 cabinets médicaux 487 professionnels médecins et IDE 27 500 dossiers patients ouverts en Poitou Charentes 22% de l’activité nationale Centralisation des données recueillies Répartition du temps d’activité: un peu plus du 1/3 pour consultation, 1/3 pour gestion de dossier, moins du 1/3 pour formation du délégué et concertation avec délégant. Le temps de consultation infirmière reste long (47 mn versus 15 mn par un médecin) Objectif de 6 consultations / jour atteint à 80% Répartition des patients pris en charge (par pathologie cible) : 1/3 pour DT2, 43% pour RCV, 9% pour troubles cognitifs et 6% pour BPCO Résultats médicaux : les consultations de suivi IDE sont efficaces si elles sont maintenues dans le temps D’autres exemples Prescription et réalisation de vaccinations et de sérologies, remise de résultats de sérologie par un IDE en lieu et place d’un médecin Consultation, décision et prescription de vaccination pour les usagers par un(e) infirmier(e) en lieu et place d’un médecin Réalisation d’un bilan visuel par l’orthoptiste dans le cadre du renouvellement ou de l’adaptation des corrections optiques chez l’enfant de 6 à 15 ans et chez l’adulte de 16 à 50 ans Rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire Laurent HENART Yvon BERLAND Danielle CADET - Janvier 2011 Introduction de la notion de métiers intermédiaires à partir des métiers socles, au regard de l’évolution des besoins et des caractéristiques de l’offre de soins. Constat qu’il existe en France, dans le domaine de la santé, un écart important entre d’une part la profession médicale, formée au terme de nombreuses années d’études, et d’autre part les professions paramédicales qui sont formées en 3 ou 4 années. La création d’un métier intermédiaire représente une évolution dans l’éventail des métiers qu’offre une 117 profession. Un projet global pour la stratégie nationale de santé 19 Recommandations du comité des « sages » Rapport Cordier Mesure 15. – Œuvrer au développement de nouvelles fonctions et de nouveaux métiers de santé Points forts Existence d’un besoin réel non lié à un territoire limité Promotion et/ou Coordination mutualisée(s) – par des professionnels – par des organismes (ex : association ou représentations professionnelles ) Conditions de mise en œuvre reproductibles Rapport d’activité HAS 2014 Points forts Le dispositif a permis de légaliser d’anciennes pratiques, pour des équipes qui maitrisent leurs pratiques de structurer la coordination interprofessionnelle, voire proposer de nouveaux modes d’exercice, en en donnant un cadre, particulièrement pour les maladies chroniques de repérer les critères d’une appropriation par les professionnels d’intégrer, pour les IDE essentiellement, la réalisation de nouvelles techniques, non prévues au décret d’acte. Rapport d’activité HAS 2014 Points faibles Procédures de rédaction et d’instruction longue et chronophage Mise en œuvre se heurtant à des obstacles en terme de rémunération et de formation – Seuls le protocole ASALEE et le bilan visuel par un orthoptiste a eu un avis de financement du collège des financeurs Des protocoles locaux pas tous reproductibles à d’autres échelons Résistances à l’encontre de ce dispositif : «des professionnels craignent la perte de leur identité professionnelle et une hétérogénéité des pratiques». Rapport d’activité HAS 2013 et 2014 Des résistances Le Comité de liaison des institutions ordinales du secteur de la santé (CLIO Santé), qui réunit les sept Conseils nationaux des Ordres des professions de santé, désapprouve totalement les dispositions contenues dans un arrêté, daté du 31 décembre 2009 et publié au Journal officiel de ce jour, relatif à la procédure applicable aux protocoles de coopération entre professionnels de santé prévus par l’article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009. Des résistances Par arrêt du 20 mars 2013 (n°337577), le Conseil d'Etat, saisi d'un recours pour excès de pouvoir formé par la Fédération Nationale des Infirmiers, a annulé partiellement la procédure d'élaboration et le modèle de protocole de coopération entre professionnels de santé fixé par l'arrêté du 31 décembre 2009. Un dispositif à améliorer… La mise en place d’un protocole de coopération n’est pas sans poser des difficultés. L’illustration en est donnée par celui autorisant la pose de voie veineuse centrale par l’IDE, dont la première application a été faite en région Rhône-Alpes après avis favorable de la HAS , le 5 juin 2013. En effet, deux syndicats d’anesthésistes l’ont dénoncé, estimant qu’il présente un danger pour les patients. Quant à la HAS, dans un rapport d’activité sur l’année 2013, elle souligne les problématiques soulevées par ces protocoles : une procédure lourde en rédaction et instruction, des protocoles locaux peu reproductibles à d’autres échelons, et une mise en œuvre qui se heurte à des obstacles en terme de rémunération et de formation. Face à ce constat, la HAS souhaite orienter le dispositif vers des protocoles qui ont vocation à être étendus sur tout le territoire et qui contribuent à une évolution des métiers et/ou des organisations de soins. Pour ce faire, la HAS propose une sélection, chaque année, d’un nombre limité d’actes ou d’activités, la rédaction d’un cahier des charges, l’élaboration d’un modèle économique et la sélection des équipes volontaires. Une première amélioration a été faite, en 2014. La HAS et le Ministère de la Santé ont élaboré de nouveaux supports, afin de faciliter l’élaboration et la rédaction des protocoles de coopération avec la mise à disposition d’un ensemble d’outils accessibles sur le site de la HAS : mode d’emploi, fiches pratiques (information du patient, formation des professionnels concernés, gestion des risques, et indicateurs) et grille d’évaluation. Vers de nouveaux métiers Dès aujourd’hui, on peut différencier : des infirmier(e)s confirmé(e) s dans l'activité de leur unité médicale ou médico-sociale d'affectation, des infirmier(e)s développant une compétence de polyvalence au sein d'équipes de suppléance, des infirmier(e)s expérimenté(e)s dans une activité et référent(e)s techniques dans leur unité, des infirmier(e)s développant une compétence de tuteur. Il s'agit d'un même métier, le temps d'adaptation étant relativement court, éventuellement conforté par de la formation continue très ciblée. Assises Hospitalo-Universitaires 2008 – Rapport final LES NOUVEAUX METIERS Vers de nouveaux métiers De nombreux champs de la médecine peuvent être pris en charge par des auxiliaires médicaux : prévention, promotion, dépistage, gestion des cas, suivi systématique des clientèles vulnérables (Québec), consultation de premiers recours, suivi des malades chroniques stabilisés, centre de formation et d'orientation (Royaume Uni). Ces professionnels facilitent l’amont et l’aval de la prise en charge médicale, assurent le suivi dans le temps et l’accompagnement en matière de soins et de soutien psychologique des patients et de leur famille (infirmières d’annonce en matière de pathologies cancéreuses). Vers de nouveaux métiers Infirmièr(e) clinicienne Infirmier(e) en pratique avancée Infirmier(e) de recherche clinique Infirmier(e) coordinateur(rice) Niveau master Infirmières spécialisées ont également des pratiques avancées – IADE : supervision des infirmières dans les salles de réanimation. – IBODE : suture, pose de drain – Infirmières puéricultrices : suivi des enfants prématurés, consultation d'orientation Vers de nouveaux métiers Infirmier en Pratique avancée Prévue par la loi de modernisation du système de santé, la pratique avancée pour la profession infirmière est désormais reconnue en France. Les infirmiers en pratique avancée (IDE PA) disposeront de compétences élargies, à l’interface de l’exercice infirmier et de l’exercice médical. Ils pourront suivre (avec leur accord) des patients confiés par un médecin de l’équipe de soins au sein de laquelle ils exerceront, sur la base d’un protocole d’organisation établi pour préciser les modalités de leur travail en commun. Infirmier en Pratique avancée EXTRAITS : Décret n°2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l'exercice infirmier en pratique avancée : Compétences élargies – « Il participe à la prise en charge globale des patients dont le suivi lui est confié par un médecin. La conduite diagnostique et les choix thérapeutiques sont définis par ce médecin et mis en œuvre dans les conditions définies au présent article ainsi qu'aux articles R. 4301-2 à R. 4301-7 et D. 4301-8. – Dans le respect du parcours de soins du patient coordonné par le médecin traitant …, l’IDE PA apporte son expertise et participe, en collaboration avec l'ensemble des professionnels concourant à la prise en charge du patient, à l'organisation des parcours entre les soins de premier recours, les médecins spécialistes de premier ou deuxième recours et les établissements et services de santé ou médico-sociaux. Infirmier en Pratique avancée Activités – Conduire un entretien …procéder à son examen clinique ; – Effectuer tout acte d'évaluation et de conclusion clinique ou tout acte de surveillance clinique et para-clinique,…évaluation de l'adhésion et des capacités d'adaptation du patient,… évaluation des risques liés aux traitements médicamenteux et non médicamenteux – Effectuer les actes techniques et demander les actes de suivi et de prévention inscrits sur les listes établies par arrêté du ministre… – Prescrire : des médicaments et des dispositifs médicaux non soumis à prescription médicale obligatoire, des examens de biologie médicale dont la liste est établie par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de l'Académie nationale de médecine – Renouveler, en les adaptant si besoin, des prescriptions médicales dont la liste est établie par arrêté du ministre… Infirmier en Pratique avancée Protocole d’organisation, précise: – Le ou les domaines d'intervention concernés ; – Les modalités de prise en charge par l’IDE PA des patients qui lui sont confiés ; – Les modalités et la régularité des échanges d'information entre le médecin et l’IDE PA, des réunions de concertation pluriprofessionnelle; – Les conditions de retour du patient vers le médecin,…, Le protocole d'organisation est signé par le ou les médecins et le ou les infirmiers exerçant en pratique avancée. Le modèle du document est prévu à l'article R. 4301-6… Infirmier en Pratique avancée DIPLÔME D’IDE EN PRATIQUE AVANCEE Un nouveau diplôme d’État reconnu au grade de master sera délivré à l’issue d’une formation universitaire de deux ans. Trois mentions (+ psychiatrie en 2019): Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires, AVC, artériopathies chroniques, cardiopathies, maladies coronaires, diabète de type 1 et diabète de type 2, insuffisance respiratoire chronique, maladie d’alzheimer et autres démences, maladie de parkinson, épilepsie Oncologie et hémato-oncologie, Maladies rénales chroniques, dialyse et transplantation rénale. Nouvelle mention « Urgences » Décret n° 2021-1384 du 25 octobre 2021 relatif à l’exercice en pratique avancée de la profession d’infirmiers, dans le domaine d’intervention des urgences Les IDE-PA « Urgences » seront formés à exercer dans l’ensemble des champs de la médecine d’urgence, du pré-hospitalier (SAMU/SMUR) aux structures d’urgences (adultes et pédiatriques). Cet exercice sera mené en autonomie, au sein d’une équipe pluri-professionnelle (médecins, IDE, IADE, aides-soignants etc…), dans un établissement hospitalier de santé avec une structure d’urgence et/ou un SMUR et/ou un SAMU. 14/09/2020 Rentrée diplôme IPA 136 Deux situations distinctes Motifs de recours et les situations cliniques les plus graves ou complexes (listés à l’article 1er de l’arrêté du 25 octobre) : – L’IPA intervient selon les mêmes modalités que les IPA des autres domaines: le suivi du patient lui est confié par le médecin conformément à un protocole d’organisation établi entre le médecin et les infirmiers en pratiquée avancée participant à la prise en charge du patient. Motifs de recours et les situations cliniques présentant un moindre degré de gravité ou de complexité (listés à l’article 2 l’arrêté du 25 octobre 2021) – Par dérogation aux dispositions relatives aux modalités de prise en charge des patients par les IPA, l’IPA est compétent pour prendre en charge le patient et établir des conclusions cliniques, dès lors qu'un médecin de la structure des urgences intervient au cours de la prise en charge. 14/09/2020 Rentrée diplôme IPA 137 DIPLÔME D’IDE EN PRATIQUE AVANCEE MASTER 1 UE 1 : Clinique (1) UE 2 : Sciences Infirmières et pratiques avancées UE 3 : Responsabilité, éthique, législation, déontologie UE 4 : Langue Vivante UE 5 : Méthodes de travail UE 6 : Clinique (2) UE 7 : Formation et analyse de pratiques professionnelles UE 8 : Santé Publique UE 9 : Recherche UE 10 : Stage de 2 mois MASTER 2 Selon l’option choisie UE 11 : Bases fondamentales UE 12 : Clinique UE 13 : Parcours de santé UE 14 : Recherche UE 15 : Langue vivante UE 16 : Mémoire UE 17 : Stage de 4 mois Organisation des enseignements du Diplôme d’IDE en Pratique Avancée 2ème année 1ère année Semestre 1 UE Clinique (1) Semestre 2 UE Clinique (2) UE Sciences infirmières UE Formation et analyse des pratiques et pratique avancée professionnelles UE Responsabilité, UE- Santé publique éthique, législation, déontologie UE Méthodes de travail UE Recherche (1) UE- Stage Semestre 1 Semestre 2 UE Recherche (2) UE- Stage UE Langue vivante UE Mémoire UE spécifique : Bases fondamentales UE spécifique : Clinique UE spécifique : Parcours de Santé DIPLÔME DE PRATIQUE AVANCEE 16 universités et 11 masters accréditées par le Cneser (Conseil national de l’enseignement supérieur et de la recherche) pour la rentrée universitaire 2018-19 Aix-Marseille Paris V + Paris VII + Paris XII + Sorbonne université Besançon Lorraine Nantes Toulouse Rennes Brest Montpellier Versailles + Paris XI Caen + Rouen 50 IDE dès 2019 300 IDE en 2020 Rapport IGAS 2021 Trajectoires pour de nouveaux partages de compétences entre professionnels de santé Recommandations : - Ajuster le cadre des protocoles de coopération et les différencier plus clairement de la « pratique avancée » ; - Soutenir la formation et assurer la viabilité de l’exercice des Infirmiers en pratique avancée (IPA), notamment par des mesures adéquates de revalorisation et de financement ; - Permettre l’extension de la pratique avancée, en distinguant deux modalités, en direction des soins spécialisés ou des soins primaires ; - Assurer la cohérence d’ensemble des diverses modalités d’aménagement des partages de compétences ; - Créer les conditions d’une réflexion globale et ambitieuse sur les positionnements des différentes professions de santé, en résonance avec les parcours de soins des patients. Conclusion Nécessité de développement de ces nouveaux métiers et coopérations entre professionnels Adaptations en terme de formation, de définitions des cadres législatifs, juridiques et règlementaires d’exercice des professionnels « Changement d’esprit » des professionnels eux-mêmes et des usagers Pour en savoir plus Rapport Berland « Transferts de tâches et de compétences : la coopération des professions de santé », octobre 2003 Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (O.N.D.P.S.) a publié son « Rapport sur Cinq expérimentations de coopération et de délégation de tâches entre professions de santé », juin 2006 Loi HPST du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires HAS: Délégation, transferts, nouveaux métiers… Comment favoriser des formes nouvelles de coopération entre professionnels de santé ? Recommandation HAS, avril 2008 HAS: Protocole de coopération - Mode d'emploi HAS: Rapport d'activité 2013 - article 51 HAS: Rapport d'activité 2014 - article 51 ADSP mars 2010: évolution des métiers de la santé. Coopérations entre professionnels Centre d’analyse stratégique: Quelles opportunités pour l’offre de soins de demain ? Les coopérations entre professionnels de santé. La note d’analyse, décembre 2011 Décret n°2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l'exercice infirmier en pratique avancée Ma santé 2022 – dossier de presse