Traumatisme genito-urinare - Curs 1.1 PDF

Traumatisme genito-urinare FLORIN ELEC MD, PH D, F EB S A SSO CIAT E PR O F ESSO R-“IULIU H AŢ IEG A NU” UNIVER SIT Y O F MEDICINE A ND PH A R MACY H EA D O F T R A NSPLA NTAT IO N-CLINICA L INST IT UT E O F UR O LO G Y A ND R ENA L T R A NSPLA NTAT IO N CLUJ -NA PO CA ...

Traumatisme genito-urinare FLORIN ELEC MD, PH D, F EB S A SSO CIAT E PR O F ESSO R-“IULIU H AŢ IEG A NU” UNIVER SIT Y O F MEDICINE A ND PH A R MACY H EA D O F T R A NSPLA NTAT IO N-CLINICA L INST IT UT E O F UR O LO G Y A ND R ENA L T R A NSPLA NTAT IO N CLUJ -NA PO CA  Obiective Cunoasterea mecanismului de producere al traumatismelor genito-urinare (GU). Cunoasterea particularitatilor clinice si a investigatiilor imagistice necesare pentru diagnostic Cunoasterea si identificarea complicatiilor associate traumatismelor GU  Epidemiologie Incidenta Reprezinta 8-10% din leziunile abdominale Organele afectate Rinichii (84%) Vezica urinara, uretra (8% fiecare) Ureterele sau alte organe – rar Leziuni asociate Morbiditate si Mortalitate  Mecanismul leziunii Forte contondente Forta de compresiune Forte de penetrare Forte de forfecare Forte de decelerare Suspectati un anumit tip de leziune renala daca sunt prezente fracturi ale coastelor posterioare sau ale vertebrelor lombare Fortele de accelerare – Decelerare pot produce leziuni ale pediculului vascular renal Surse Accidente rutiere Caderi Atacuri Explozie Antecedente personale Examen clinic patologice Inspectie Istoric Genito-Urinar Palpare Anomalii congenitale Semnul Gray Turner Traumatisme vechi; Operatii Boala cronica renala Percutie Stenoza de artera renala Ultima mictiune Dializa Traumatismele Renale si Diagnosticul Imagistic Identificarea extravazarilor lichidiene, corpilor straini, leziunilor tisulare Evidentierea functiei renale contralaterale Evidentierea functiei renale ipsilaterale Corelarea leziunilor evidentiate cu extinderea hematuriei  Diagnosticul Imagistic Examinarea CT CT cu SC reprezinta investigatia imagistica de electie Sensibilitate si specificitate ridicata (stadierea leziunilor) Extravazarea de urina Leziuni asociate Diagnosticul Imagistic Cistografia / Uretrografia Hematurie macroscopica Leziunile vezicii urinare Intraperitoneale Extraperitoneale Uretrografie retrograde (RUG) Leziunile uretrale Sange la nivelul meatului uretral Prostata de mari dimensiuni  Diagnosticul Imagistic Angiografie I s-a diminuat rolul Stadierea leziunilor Indicatie de embolizare Diagnostic: Proceduri radiologice pentru traumatismele genito-urinare Urografie cu faza excretorie sau pielografie intravenoasa (IVP) Ultrasonografie renala Wikimedia.com  Diagnostic: Analize de laborator in traumatismele genito-urinare Absenta hematuriei micro sau macroscopice nu exclude prezenta unei leziuni Mioglobinuria poate fi identificata in caz de Necroza Tubulara Acuta Bandeletele urinare sau analizele de urina sunt indicatori slabi pentru gradul leziunii Leziuni genito-urinare specifice Fiziopatologie Evaluare clinica Diagnostic Management Conservativ Chirurgical Complicatii Traumatismele Renale Apare la 8-10% dintre pacientii cu traumatisme abdominale Aproximativ Organul cel 50% dintre mai frecvent toate afectat de traumatismele leziunile contondente GU in populatia pediatrica Examen clinic: Semne si Simptome Prezenta de echimoze in flancuri Sensibilitate la palparea abdominala si la nivelul flancurilor Prezenta hematuriei micro sau macroscopice (absenta nu exclude prezenta unei leziuni) In functie de gradul leziunilor pot apare semnele si simptomele de soc Hematuria Hematuria micro sau macroscopica dupa un traumatism abdominal indica prezenta unei leziuni renale Prezenta la 80% dintre cazurile de traumatisme renale Este uzual prezenta si in leziunile renale minime (ex. contuzii) Absenta hematuriei nu exclude o leziune renala Hematuria macroscopica se reduce dramatic la 2-6 ore dupa leziune  Stadierea Leziunilor Renale Grad Descrierea leziunii I Contuzie Hematurie micro sau macroscopica, fara leziuni evidentiabile imagistic Hematom Subcapsular, localizat, fara laceratie parenchimala II Hematom Hematom localizat strict perirenal, limitat la nivelul retroperitoneului renal Laceratie < 1 cm in adancimea parenchimului renal, fara extravazare de urina III Laceratie > 1 cm in adancimea parenchimului renal, fara afectarea sistemului colector sau extravazare de urina IV Laceratie Laceratia parenchimului extinsa la nivelul cortexului renal, medularei si a sistemului colector Vascular Leziunea arterei sau venei renale principale cu hemoragie limitata V Laceratie Rinichi complet distrus Vascular Avulsia hilului renal cu devascularizarea renala Managementul Traumatismelor Renale Grad I: gestionat conservativ, similar cu alte traumatisme contondente ale altor organe Grad II: de obicei se rezolva spontan; explorare chirugicale sau embolizare doar in cazurile de hemoragie sau extravazare de urina persistente  Traumatismul Renal Grad III: Rinichiul distrus poate fi indepartat in vederea controlului hemoragiei Leziuni la nivelul pediculului renal pot ajunge la efectuarea unei nefrectomii totale, desi conservarea rinichiului nu predispune la sechele tardive (ex. durere lombara, HTA) Leziunile Grad IV si V Afectarea renala Nefrectomie partiala Renorafie Nefrectomie totala Leziunile reno-vasculare Rinichiul distrus, afectarea pediculului renal Microtromboze la nivelul intimei vaselor renale Pacientii stabili hemodinamic, cu leziuni bine stadializate prin intermediul CT, uzual sunt gestionati conservativ 98% dintre leziunile renale pot fi gestionate conservativ De obicei leziunile Grad IV si V necesita explorare chirurgicala 20 Complicatiile Traumatismelor Renale T R A UMAT ISME MINO R E T R A UMAT ISME MA J O R E Abces/ Urinom Sepsis Sepsis Diminuarea functiei renale Fistula Masa perirenala in extindere Atrofie renala Instabilitate hemodinamica Rhabdomioliza/mioglobinurie Hipertensiune arteriala renala Insuficienta renala  Traumatismele Ureterale Aproximativ 1-4% dintre traumatismele genito-urinare iatrogenice Majoritatea leziunilor ureterale sunt cauzate de armele de foc 90% dintre leziunile cauzate de armele de foc si 60% dintre leziunile prin injunghiere ce afecteaza ureterele, asociaza si leziuni ale intestinului subtire, ale colonului, ale ficatului,ale splinei, ale pancreasului sau ale vaselor de sange principale Structurile adiacente protejeaza ureterele de traumatismele controndente Leziunile ureterului distal pot apare concomitent fracturilor pelvine Traumatismele Ureterale Semne si Simptome Uzual nu prezinta simptome Durerea apare doar in cazurile obstructiilor ureterale Sectionarea ureterului nu duce la aparitia unor simptome specifice Posibila pierdere a functiei renale Hematurie microscopica Index al suspiciunii Stadierea Leziunilor Ureterale Grad Descrierea leziunii I Hematom Contuzie sau hematom, fara devascularizare II Laceratie Sectionare < 50 % III Laceratie Sectionare > 50 % IV Laceratie Sectionare completa cu devascularizare de 2 cm V Laceratie Avulsia hilului renal cu devascularizarea rinichiului  Managementul Traumatismelor Ureterale Explorare chirurgicala Ureterostomie Irigare si Drenaj Tratament Antibiotic Montare Drenaj Intern (stent ureteral) Complicatiile Traumatismelor Ureterale Leziunile neidentificate usual Complicatii se maifesta prin: Febra Fistula Masa palpabila la nivelul Strictura sau obstructive flancului sau discomfort ureterala Ileus Urinom retroperitoneal Leucocitoza Infectii Letargie Hidronefroza obstructive cu afectarea functiei renale Fistula urinara cu comunicare vaginala sau tegumentara Sepsis Infectie de plaga Traumatismele vezicii urinare Majoritatea cazurilor sunt datorate leziunilor contondente Vezica plina mareste riscul dezvolatarii unei leziuni Doua tipuri de leziuni ale vezicii urinare Extraperitoneala Intraperitoneala Traumatismele vezicii urinare Semne si Simptome Semn Blumberg pozitiv Sange la nivelul meatului Musculatura abdominala uretral si/sau scrotului rigida, spasm, sau Leziune la nivelul aparare musculara abdomenului inferior Fractura pelvina Deplasarea prostatei Durere suprapubiana Incapacitatea de a evacua complet continutul vezical Hematurie macroscopica Leziunile extraperitoneale ale vezicii urinare Semne si Simptome Identificarea de urina la nivelul ombilicului, al coapselor anterioare sau al perineului Disurie Hematurie Inflamatie, sensibilitate, eritem suprapubian Leziunile intraperitoneale ale vezicii urinare Apar in leziunile penetrante sau in leziunile contondente in timp ce vezica este destinsa 15-45% dintre traumatismele vezicale Imperiozitate si incapacitate de evacuare complete a urinii Semne si Simptome de soc Distensie abdominala Stadierea traumatismelor vezicii urinare Grad Descrierea leziunilor I Hematom Contuzie, hematom intramural Laceratie Ingrosare partiala II Laceratie Laceratia peretelui vezical extraperitoneal < 2 cm III Laceratie Lacerations peretelui abdominal extraperitoneal (> 2 cm) sau intraperitoneal ( < 2 cm) IV Laceratie Laceratia peretelui vezical intraperitoneal (> 2 cm) V Laceratie Laceratia peretelui vezical intra sau extraperitoneal cu extindere la nivelul colului vezical sau la nivelul orificiului uretral (trigonul vezical) Complicatiile traumatismelor vezicii urinare Mortalitatea asociata leziunilor vezicale este de aproximativ be 11-44%. Rupturile intraperitoneale sunt corelate cu o mortalitate mult mai mare. Decesul cauzat de traumatismele vezicii urinare sunt atribuite complicatiilor precum hemoragia, sepsisul sau leiunilor anorectale.  Tratamentul chirurgical al traumatismelor vezicii urinare Cistografie Drenajul vezicii urinare (cateter suprapubian) Traumatismele uretrale Mai comune la sexul masculin comparativ cu cel feminin Uretra este impartita in sectiunea anterioara si cea posterioara Urmatoarele caracteristici au un impact important asupra alegerii modului de gestionare a leziunilor uretrale: natura leziunii (contondenta vs. penetranta) localizarea leziunii (ant vs. post) caracterul total (laceratie partiala vs. laceratie circumferentiala completa) prezenta siamploarea leziunilor asociate stabilitatea hemo-dinamica a pacientului Traumatismele Uretrale si Diagnosticul Imagistic Hematuria este uzual macroscopica si trece neobservata Pielografie intravenoasa Uretrografie Urografie excretorie Uretrografie retrograda CT cu SC si cu faza excretorie Traumatismele Uretrale si Mecanismul leziunilor Leziunile posterioare uzual asociate fracturile pelvine Traumatismele anterioare sunt uzual unice Traumatismele uretrei posterioare uzual co-exista cu leziuni ale altor structuri Leziunile de decelerare brusca (vezica urinara se desprinde de uretra) Semne si Simptome ale Traumatismelor Uretrale Durere suprapubiana Hematom Scrotal Imperiozitate mictionala Semn Blumberg pozitiv fara evacuare de urina Musculatura Hematurie (poate fi abdominala rigida, microscopica) spasm, sau aparare Sange la nivelul meatului musculara uretral Deplasarea prostatei Echimoza perineala– (tuseu rectal) “echimoza in aripi de fluture” Traumatismele Uretrale Ruptura uretrala vizibila la Uretrografie Complicatiile Traumatismelor Uretrale Disfunctie erectila 13-30% dintre pacientii cu fracturi pelvine si smulgeri uretrale de la nivelul VU Incontinenta Majoritatea cazurilor de rupere semnificativa a uretrei de vezica urinara afecteaza sfincterul extern (striat), continenta fiind controlata de colul vezical Stricturi 39  Stadierea Leziunilor Uretrale Grad Tipul leziunii Descrierea leziunilor I Contuzie Sange la nivelul meatului uretral, uretrografie fara modificari II Leziuni Lungirea uretrei, fara extravazare de urina la tensionale uretrografie III Ruptura Extravazare de substanta de contrast la nivelul partiala leziunii uretrale, cu contrast vizibil intravezical IV Ruptura Extravazare de substanta de contrast la nivelul completa leziunii uretrale (discontinuitate uretrala 2 completa cm sau extensie la nivelul prostatei sau vaginului Traumatismele Uretrale: Tratamentul Uretrei Masculine A N T E R IOR Posterior C AT E T E R V E Z IC A L S U P R A P U B IA N Uretrografie retrograda A N A S TOMOZ A inainte montarii cateterului T E R MIN O-T E R MIN A L A vezical P E R P R IMA M (IN C A Z D E A B S E N TA A Imagistica abdominala si IN F E C T IE I) pelvina C ON TA MIN A R E A Pielografie intravenoasa, N E C E S ITA D E B R ID A R E , IR IGA R E S I D R E N A R E , Cistografie T R ATA ME N T Cateterism vezical A N T IB IOT IC suprapubian Interventie chirurgicala Traumatismele Uretrale: Complicatiile la Barbati A N T E R IOR Posterior R E C ON S T R U C T IILE Disfunctie erectila U R E T R A LE P OT D E Z V OLTA D E F E C T E permanenta D E A N A S TOMOZ A Incontinenta permanenta S T R IC T U R I U R E T R A LE Celulita IN F E C T IILE D E LA Sepsis N IV E LU L E X T R AVA Z AT U LU I Stricturi uretrale U R IN A R S A U S A N GU IN P OT D E T E R MIN A N E C R OZ A LOC A LA Traumatisme ale Perineului: Organele genitale Masculine Traumatisme ale Perineului: Organele genitale Masculine Avulsia tegumentului penian, scrotului Acoperit cu pansament umed, steril Amputarea peniana completa Tratata ca orice alta amputare Traumatisme ale Perineului: Organele genitale Masculine Managementul Penian Complicatii Managementul conservativ Infectia hematomului Sondaj uretro-vezical sau cateter Umflaturi dureroase vezical suprapubian Disfunctie erectila Ascensionare peniana si plasare Deformare permanenta gheata local Medicatie antiinflamatoare si antialgica Managementul chirurgical Evacuarea hematomului si refacerea anatomiei locale Reatasarea chirurgicala Traumatisme ale Perineului: Organele genitale Feminine Uzual sunt bine protejate de localizarea profunda la nivelul pelvisului, cu exceptia femeilor insarcinate La femeile tinere cele mai frecvente leziuni sunt localizate la nivelul organelor genitale externe: Leziuni de calarie Penetrare accidentala Leziuni cauzate de intinderea brusca a perineului in momentul in care picioarele sunt separate fortat (ex. gimnastica, cazaturi) Leziuni genito-urinare auto-induse prin corp strain Lipsa unui partener, conceptii gresite despre masturbare, afectiuni psihiatrice Leziuni genito-urinare auto-induse prin corp strain Lipsa unui partener, conceptii gresite despre masturbare, afectiuni psihiatrice Leziuni genito-urinare auto-induse prin corp strain Lipsa unui partener, conceptii gresite despre masturbare, afectiuni psihiatrice Sumar Sistemul genito-urinar cuprinde atat organe solide, cat si organe tubulare Leziunile genito-urinare sunt frecvent acompaniate de leziuni ale altor sisteme, iar pentru diagnosticul acestora este necesar un nivel inalt de suspiciune Leziunile renale pot determina insuficienta renala Exista o gama larga de leziuni ce pot apare la nivelul organelor genitale interne si externe, atat masculina cat si feminine