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NEUMONÍA 200 SECCIÓN 5 Emergencias pulmonares 4. Considere la posibilidad de agentes adicionales para la supresión de la tos, la mucólisis y otro alivio sintomático de forma individual al factorizar las comorbilidades, las interacciones medicamentosas y los posibles efectos secundarios. 5. Al dar...

NEUMONÍA 200 SECCIÓN 5 Emergencias pulmonares 4. Considere la posibilidad de agentes adicionales para la supresión de la tos, la mucólisis y otro alivio sintomático de forma individual al factorizar las comorbilidades, las interacciones medicamentosas y los posibles efectos secundarios. 5. Al dar el alta a los pacientes, brinde instrucciones para un seguimiento oportuno con un médico de atención primaria, para dejar de fumar cuando corresponda y sobre cuándo regresar a la Unidad de emergencia según los síntomas clínicos. ■ NEUMONÍA La neumonía es más comúnmente una infección bacteriana del pulmón alveolar. El neumococo (Streptococcus pneumoniae) es la etiología bacteriana clásica, aunque la incidencia de los agentes atípicos y oportunistas, en especial si se adquiere neumonía en entornos de atención médica, está aumentando. Los agentes bacterianos Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Haemophilus influenzae son causantes adicionales. La Legionella pneumophila, el Mycoplasma pneumoniae, la Chlamydia pneumoniae y un espectro de virus respiratorios representan el grueso de las neumonías atípicas. Los anaerobios se encuentran con menos frecuencia, pero hay que considerarlos si se sospecha de aspiración. Los factores de riesgo para la neumonía son múltiples e incluyen enfermedades del tracto respiratorio (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica o COPD, chronic obstructive pulmonary disease) y del sistema inmunológico (p. ej., cáncer, sida), así como afecciones crónicas asociadas con aspiración, bacteriemia y debilitamiento. Cuadro clínico Los pacientes con neumonía bacteriana indiferenciada suelen presentar una combinación de tos, fatiga, fiebre, disnea, producción de esputo y dolor pleurítico en el pecho. El examen físico a menudo revela taquipnea, taquicardia, oximetría de pulso baja, hallazgos auscultatorios de los sonidos respiratorios bronquiales y roncus sugestivos de consolidación. El paso de aire alterado puede estar indicado por sibilancias. Si bien las características históricas y los síntomas y signos asociados pueden ser útiles para predecir un posible organismo causal, el tratamiento de la neumonía se ha desplazado a un tratamiento empírico basado en el entorno del paciente. El clínico debe diferenciar entre la neumonía adquirida en la comunidad (CAP, community acquired pneumonia) y la neumonía asociada a la atención médica (HCAP, health care-associated pneumonia) con riesgo de HCAP para organismos que requieren cobertura antibiótica específica y/o ampliada, como Pseudomonas aeruginosa y/o Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Los pacientes que cumplen los criterios para HCAP incluyen pacientes hospitalizados durante 48 horas dentro de los 90 días previos, aquellos que reciben tratamientos ambulatorios de rutina de diálisis, quimioterapia, cuidado de heridas o terapia antibiótica intravenosa domiciliaria y residentes de un centro de enfermería. El cuadro clínico de la neumonitis por aspiración depende del volumen y el pH de lo que se ha aspirado, la presencia de material inhalado en partículas y la contaminación bacteriana. Aunque la aspiración de volúmenes ácidos más grandes da como resultado una aparición relativamente rápida de taquipnea, taquicardia y dificultad respiratoria que puede progresar a insuficiencia pulmonar, la mayoría de los casos de neumonía por aspiración progresa de manera insidiosa. Mientras que las neumonías por aspiración pueden ocurrir en cualquier parte del pulmón, el material aspirado tiene una predilección por el lóbulo inferior derecho debido a la gravedad y la anatomía del árbol traqueobronquial. La neumonía por aspiración no tratada o parcialmente tratada puede derivar a empiema, definida como pus en el espacio pleural o un absceso pulmonar. CAPÍTULO 30 Bronquitis, neumonía e infecciones respiratorias nuevas 201 Diagnóstico diferencial Las presentaciones no complicadas en pacientes que, por lo demás, están sanos, pueden no requerir el uso de recursos de radiología, laboratorio o patología; sin embargo, la radiografía de tórax se usa con mayor frecuencia para el diagnóstico (véase figura 30-1). Dependiendo del curso de la etiología y la disposición anticipada, la evaluación del recuento de leucocitos con análisis diferencial, electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, glucosa, gases en sangre, tinción de Gram en esputo y cultivos de esputo y sangre proporciona beneficios, particularmente en pacientes que requieren admisión a una unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit). La mayoría de los pacientes no requiere identificación de un organismo específico para hacer un diagnóstico y comenzar el tratamiento. El diagnóstico diferencial de pacientes no traumáticos con problemas respiratorios y anomalías radiográficas es prolongado e incluye parcialmente atelectasia no infecciosa, fibrosis pulmonar crónica, derrame pleural, neumonitis química, trastornos inflamatorios, tales como sarcoidosis; neoplasma, cambios posquirúrgicos, tuberculosis, bronquiolitis obliterante, embolia pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva y vasculitis pulmonares, como la enfermedad de Goodpasture o la granulomatosis de Wegener. Cuidado y disposición de la unidad de emergencia 1. Apoyar la función respiratoria vital (oxigenación, ventilación) como se indica, con insuficiencia respiratoria rápidamente inminente o que no responde, administrada FIGURA 30-1 Neumonía lobular. 202 SECCIÓN 5 Emergencias pulmonares 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. por intubación y ventilación mecánica. La ventilación con presión positiva no invasiva puede evitar la necesidad de intubación. En general, los grados progresivos de signos vitales anómalos, las comorbilidades y el avance de la edad confieren una mayor necesidad de manejo hospitalario. La complejidad de la puntuación de la gravedad de la neumonía, como un medio para determinar el alta o el ingreso, impide la inclusión en este manual. Comience el tratamiento con antibióticos en todos los casos de sospecha de neumonía bacteriana, con la(s) elección(es) específica(s) teniendo en cuenta el entorno reciente del paciente, diferenciando la adquirida en la comunidad de la HCAP, comorbilidades, alergias a medicamentos, interacciones medicamentosas y patrones de resistencia locales. Las pautas de la sociedad especializada y los consejos de consulta sobre enfermedades infecciosas cambian con la llegada de los antimicrobianos y los patrones de resistencia. Los antimicrobianos enumerados aquí representan un resumen de los regímenes de antibióticos actuales y, generalmente, aceptados para los adultos con las situaciones clínicas indicadas. Las dosis pueden requerir de ajuste por insuficiencia renal. Manejo ambulatorio de CAP no complicada en pacientes sanos: azitromicina, día 1 con 500 mg por vía oral, seguido de los días 2 a 5 con 250 mg por vía oral o doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 10 días (ésta es una alternativa de bajo costo). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) recomiendan reservar fluoroquinolonas orales para los macrólidos fallidos o la terapia con familia de la tetraciclina para minimizar la resistencia. Manejo ambulatorio de CAP en pacientes con comorbilidades significativas (y sin sospecha de neumonía asociada a la atención médica): levofloxacino 750 mg por vía oral al día durante cinco días o clavulanato de amoxicilina 875/125 mg por vía oral dos veces al día durante 10 días, además de azitromicina, día 1 con 500 mg por vía oral, seguidos por los días 2 a 5 con 250 mg por vía oral. Manejo hospitalario de CAP en pacientes que no requieren ingreso a la ICU: inicie el tratamiento antibiótico con levofloxacino 750 mg IV o ceftriaxona 1 g IV más azitromicina 500 mg IV. Utilice antibióticos tempranamente en el curso de cualquier neumonía que requiera ingreso. Manejo hospitalario de CAP en pacientes que requieren ingreso a la ICU: inicie el tratamiento antibiótico con ceftriaxona 1 g IV más levofloxacino 750 mg IV. Si sospecha de MRSA, agregue vancomicina de 10 a 15 mg/kg IV. Manejo hospitalario de sospecha de HCAP: comience la doble cobertura contra Pseudomonas con 1) levofloxacina 750 mg IV más 2) cefepima 1 a 2 g IV o piperacilina/ tazobactam 4.5 g IV. Además, trate la sospecha de SARM con vancomicina de 10 a 15 mg/kg IV o linezolid 600 mg IV. Neumonitis por aspiración: no se recomiendan los antibióticos profilácticos y su uso indiscriminado puede contribuir a la resistencia del organismo. Para las aspiraciones observadas, se indica succión traqueal inmediata seguida de broncoscopia, si es necesario, para eliminar partículas grandes. En la neumonitis que ya ha progresado a neumonía antes o poco después de la presentación en el servicio de urgencias, comience la terapia con antibióticos con levofloxacino 750 mg IV más clindamicina 600 mg IV. Empiema: piperacilina/tazobactam 4.5 g IV. Si hay sospecha de MRSA, agregue vancomicina de 10 a 15 mg/kg IV. Admita al paciente y consulte con un neumólogo o cirujano torácico con prontitud para una mayor consideración de las medidas de diagnóstico definitivas y las opciones de tratamiento para promover el drenaje. CAPÍTULO 30 Bronquitis, neumonía e infecciones respiratorias nuevas 203 12. Absceso pulmonar: clindamicina 600 mg IV para cobertura anaeróbica más ceftriaxona 1 g IV. Una gran mayoría de los abscesos pulmonares se trata exitosamente con tratamiento médico para pacientes internados y sólo se requiere consulta quirúrgica en una minoría de los casos. 13. Para los pacientes con neumonía no complicada, las instrucciones para el alta deberían incluir, como mínimo, un seguimiento oportuno con un médico de atención primaria, dejar de fumar (cuando corresponda) y delinear los síntomas que deberían provocar una visita al servicio de urgencias. ■ NUEVAS INFECCIONES RESPIRATORIAS El síndrome respiratorio agudo severo (SARS, severe acute respiratory syndrome) llamó la atención mundial en el invierno de 2003. Se informaron numerosas muertes en Asia, América del Norte y Europa. El agente etiológico es un coronavirus, SARS-CoV, diseminado por “infección por microgotas”. En caso de brote de SARS, se puede encontrar información actualizada en el sitio web de CDC (http://www.cdc.gov/sars)./who/clini cians.html), así como en el sitio web de la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization [WHO]) (http://www.who.int/topics/sars/en/). El síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS, Middle East respiratory syndrome) fue nombrado en 2012 y se convirtió en una preocupación mundial muy importante en la primavera de 2014. Se informó una tasa de mortalidad cercana a 50% en los primeros 100 casos diagnosticados. Desde la aparición de estos casos iniciales, la mortalidad ha disminuido. El agente etiológico es un coronavirus. Los síntomas respiratorios predominan, aunque puede haber síntomas GI de dolor abdominal y diarrea. La aparición en informes de caso de trabajadores de la salud, expuestos a través de la transmisión en el aire, se ha vuelto más común. Los pasos básicos y actuales para reducir la transmisión del coronavirus MERS a los trabajadores de la salud incluyen el uso de guantes, bata, protección para los ojos y el uso de una mascarilla de respiración con ajuste comprobado de N95. Se puede encontrar información actualizada en el sitio web de CDC (http://www.cdc.gov/coronavi rus/mers/hcp.html), así como en el sitio web de la WHO (http://www.who.int/).csr/ disease/coronavirus_infections/en/). ■ LECTURAS ADICIONALES Para mayor información: Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th ed., véase capítulo 64: “Acute Bronchitis and Upper Respiratory Tract Infections”, por Cedric W. Lefebvre, capítulo 65: “Pneumonia and Pulmonary Infiltrates”, por Gerald Maloney, Eric Anderson, y Donald M. Yealy y capítulo 66: “Lung Empyema and Abscess”, por Eric Anderson y Sharon E. Mace.