Cuidados Complejos (2) PDF - Patología Respiratoria Grave

205 PATOLOGÍA RESPIRATORIA GRAVE Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera PATOLOGÍA RESPIRATORIA GRAVE causa de muerte de la población chilena, siendo sólo superadas por las enfermedades del aparato Las patologías respiratorias graves...

205 PATOLOGÍA RESPIRATORIA GRAVE Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera PATOLOGÍA RESPIRATORIA GRAVE causa de muerte de la población chilena, siendo sólo superadas por las enfermedades del aparato Las patologías respiratorias graves reciben tal circulatorio y los tumores malignos. denominación porque su no resolución o su A pesar de los avances en el diagnóstico, tratamiento y complicación puede desencadenar en insuficiencia monitoreo, la IRA continúa siendo una causa mayor de respiratoria. morbimortalidad en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Insuficiencia Respiratoria: Disfunción del aparato respiratorio que produce una alteración en el intercambio gaseoso. Se define como la presencia de la presión arterial de oxígeno (PaO2) 60% para mantener la ventilación/min → no se sostiene por mucho tiempo oxigenación. produciéndose fatiga de los músculos respiratorios. 5. Que requieren oxigenoterapia controlada. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS INSUFICIENCIA TRATAMIENTO MÉDICO RESPIRATORIA Identificar y tratar la condición subyacente Medición de GSA Prevenir la infección - PaO2 80-100 mmHg Intubación y ventilación mecánica - PaCO2 35-45 mmHg Utilizar presión positiva y espiratoria PEEP - pH sanguíneo 7.35 - 7.45 - SatO2 95%-100% Controlar valores GSA, oximetría de pulso y pruebas de - HCO3- 22-26 mEq/L la función pulmonar. Proporcionar soporte circulatorio; tratar la hipovolemia; Cálculo PaO2/FiO2 evitar la sobrecarga. Proporcionar apoyo nutricional; (35 a 45 kcal/kg/día) Normal > 300 El tratamiento farmacológico puede incluir: Leve 225 - 299 - Broncodilatadores: salbutamol, berodual, bromuro de ipratropio Moderada 175 - 224 - Corticoides: prednisona, metilprednisolona, Severa 100 - 174 hidrocortisona, etc. - Antibióticos (cuando corresponda) Muy severa < 100 209 VALORACIÓN PACIENTE IRA Balance hídrico estricto. Historia clínica Control de diuresis estricta, cuidados Sonda Vesical. - Antecedentes médicos Sistemas oxigenoterapia alto/bajo flujo, VMNI o VMI. - Factores de riesgo: Edades extremas Administración del tratamiento farmacológico Síntomas actuales prescrito: diuréticos, anticoagulantes o corticoides ✓ Taquipnea ✓ Disnea ✓ Cianosis ✓ según la prescripción. Requerimientos O2 ✓ Hipoxemia a pesar de la alta Valoración del estado psíquico del paciente, evitar la concentración de oxígeno suministrado ✓ Estado de sobreestimulación sensorial. conciencia-confusión-somnolencia ✓ Estado emocional Aliviar en la medida de lo posible la ansiedad del Valoración Física: paciente y su acompañante. - Examen físico segmentario Preparar al paciente para la intubación y la - Evaluación del patrón respiratorio ventilación mecánica utilizando PEEP. - Ruidos respiratorios Educación y apoyo al paciente y familia Signos vitales: - Monitorización no invasiva-invasiva - PA, FC, FR, T°, Glasgow COMPLICACIONES - Ritmo cardiaco, perfusión distal, diuresis horaria Complicaciones pulmonares: TEP, fibrosis pulmonar, (BH) neumotórax ,insuficiencia respiratoria crónica y En uso de altos niveles de PEEP medir PVC, GC y dependencia de un ventilador. demás parámetros hemodinámicos por método Complicaciones del corazón: Insuficiencia cardíaca, invasivo. Pericarditis e IAM Aumento en el conteo sanguíneo (policitemia). Complicaciones neurológicas: hipoxia cerebral, que CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN INSUFICIENCIA puede ser irreversible y presentarse como coma, RESPIRATORIA convulsiones e incluso muerte cerebral. Monitorización continua de signos vitales. Infecciones adquiridas en el hospital: neumonía y Paciente semisentado. diarrea. Vigilancia del patrón respiratorio. Desnutrición Permeabilidad de la vía aérea, eventual intubación. Complicaciones por reposo prolongado: debilidad Suplemento oxigeno: mascarilla, ambú, VM. muscular de extremidades, úlceras por presión, Valorar uso musculatura accesoria y distensión trombosis venosa profunda y depresión mental. yugular. Derivadas de la Intubación ET Vía venosa permeable. Sepsis SNG si hay distensión gástrica. Shock Nutrición e hidratación adecuada. Tratar fiebre, agitación o cualquier sobreconsumo de O2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Tratamiento SOS de anemia y de hipotensión para Deterioro del intercambio de gases RC el aumento de mejorar el transporte de O2. la permeabilidad alveolar-capilar, el edema intersticial y Evaluar respuesta a tratamiento. la disminución de la distensibilidad pulmonar MP Valoración estado de piel, cianosis central/periférica. disnea, aumento de requerimientos de O2, saturación Vigilancia y registro de secreciones bronquiales. de menos de 92 %, etc. Valoración del nivel de conciencia del paciente. Evitar la sobrecarga de líquidos. 210  - Despeje ineficaz de las vías respiratorias - Patrón respiratorio ineficaz - Intolerancia a la actividad - Ansiedad (nivel: leve, moderada, grave, pánico) - Riesgo de aspiración CONCLUSIONES La IRA se define como la presencia de una presión de oxígeno arterial (PaO2) < 60 mm Hg, acompañada o no de hipercapnia. Puede deberse a una falla del pulmón como órgano intercambiador de gases o a una deficiencia de la bomba ventilatoria. El diagnóstico se basa en la medición de gases arteriales: PaO2, PaCO2 y pH sanguíneo. El manejo de la insuficiencia respiratoria es complejo y necesita de experiencia y recursos. La prevención es un factor clave en muchos casos de insuficiencia respiratoria Importancia del trabajo con enfoque multidisciplinario. 211 FALLA MO y CID - Mortalidad al año de seguimiento: 52,9%. Shock - Factores influyentes: edad y situación funcional Características: Perfusión tisular inadecuada , lo que basal disminuída. genera desequilibrio entre el aporte/demanda de O2 y nutrientes, produciendo cambios en el metabolismo Etapas avanzadas del shock (progresivo). celular. Dificultad para restablecer la perfusión. Difícil de predecir y medir daño a nivel celular. CLASIFICACIÓN Tiene una presentación insidiosa Hipovolémico - Hipoperfusión microcelular y macrocelular. Cardiogénico Anticiparse ante riesgo de SDMO y mortalidad. Distributivo - Séptico Herramientas de evaluación clínica de gravedad - Neurogénico APACHE: Acute Physiology and Chronic Health - Anafiláctico Evaluation. SAPS: Simplified Acute Physiology Score. SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA PIRO: Predisposing factors, the infection, the host (SDMO) Response, and Organic dysfunction. Shock: Síndrome SOFA: Sepsis-related Organic Failure Assessment - Puntuación 1-4: respiración, coagulación, hígado, cardiovascular (PA), SNC (Glasgow), renal. Secuencia de órganos que presentan disfunción - Variable - Enfermedad primaria - Comorbilidades de la persona Progresión Pulmones Disnea progresiva Insuficiencia Estado de Estadio Estado → → respiratoria Inicio → compensa → progresivo → refractario (Intubación/VM) ción Hemodinamia Shock Sd. de Respuesta Sd. de Disfunción Se mantiene estable. → Inflamatoria → Multiorgánica Mantención de PA y GC, por medio de fluidos y DVA. Sistémica (SRIS) (SDMO) Shock y SDMO Mortalidad: - 1 Sistema orgánico: 20% - 4 sistemas orgánicos: 60% Consecuencia de cualquier tipo de shock. Más frecuente es el shock séptico. Pacientes hospitalizados por SDMO. 212 Progresión CUIDADOS DE ENFERMERÍA 7 –10 días evolución Cuidado óptimo. - Disfunción hepática: elevación bilirrubina y Enfocados en la resolución de problemas. función hepática. Valoración de enfermería: exhaustiva e integral. - Disfunción renal: anuria, elevación creatinina. PE: orienta y justifica los cuidados. Sistema hemático: inmunosupresión y riesgo de Satisfacer las necesidades de los pacientes. hemorragia. Enfermeros/as: capacitados, liderazgo, cuidado Sistema Cardiovascular: holístico. - Inestable - No responde a DVA SNC: falta de respuesta, coma. Estadio Refractario (shock) Etapa final del shock. Objetivo Lesión grave de los órganos, falla de múltiples órganos. Revertir hipoperfusión e hipoxia. El paciente no responde al tratamiento. La recuperación - Restaurar la perfusión antes del SDMO. es improbable, irreversible. - Pronóstico ominoso: más órganos fallen, peor Muerte inminente. será el resultado. Prevención COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID) Pacientes de mayor riesgo: Proceso patológico - Adultos mayores Fenómeno secundario - Personas con enfermedades crónicas Activación y estimulación excesiva - Malnutrición Sistema de coagulación - Inmunosupresión Inhibidores fisiológicos: incapaces de neutralizar la - Heridas quirúrgicas o traumática coagulación Adultos mayores Cascada de coagulación Disminución de la reserva fisiológica. Proceso degenerativo natural. Compromiso inmunitario. INFECCIÓN Detección temprana Observar aumento gradual de temperatura Cambios en el estado de conciencia Tratamiento 1. Control de desencadenantes 2. Promover perfusión adecuada de órganos 3. Proporcionar apoyo nutricional 4. Maximizar comodidad de la persona Enfermería → apoyo a la persona y a la familia, durante la rehabilitación y final de la vida. 213 Fibrinólisis Manifestaciones clínicas Hemorragia: presentación Petequias y púrpura, puede aguda, afecta múltiples progresar a púrpura lugares, sitios de punción fulminante. Desarrollo de CID arterial y venosa. Inestabilidad hemodinámica Depósito patológico de Isquemia tisular frecuente, muchas veces fibrina en microcirculación Contribuye a SDMO acompañado de SDMO. Anemia hemolítica Favorecida por: microangiopática - GR atrapados en mallas de fibrina - Rotura mecánica de GR Exceso de trombina y Agregación plaquetaria depósito de fibrina Consumo de factores de coagulación Exceso de producción de Degrada fibrinógeno, fibrina plasmina y otros factores de la coagulación Hiperfibrinólisis / Consumo Favorecen aparición de factores coagulación hemorragias Desbordamiento Trombina mecanismo Plasmina control/regulación 214 Causas - Infecciones y sepsis - Traumatismos - Neoplasias - Complicaciones obstétricas Clasificación Formas de presentación Progresión: aguda o crónica (subagudo) Extensión: localizada o sistémica Manifestaciones: trombosis, hemorragia, ambos. Diagnóstico Centrado en el cuadro clínico: - Trombosis, hemorragia, ambos - Disfunción orgánica progresiva Complementar con: - Historia clínica - Factores desencadenantes - Exámenes de laboratorio (complemento) SDMO Complicación, fatal Microcirculación: trombos y hemorragias Isquemia, daño tisular y disfunción orgánica Hipotensión y disminución de la perfusión Alteraciones: función hepática, cardiaca, renal, pulmonar, SNC, gastrointestinales, suprarrenal, cutáneas. Tratamiento Tratar la causa desencadenante No solo corregir las manifestaciones Soporte vital Hemoderivados 215 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) DATOS EPIDEMIOLÓGICOS 1. >80% de pacientes con embolia pulmonar tienen trombosis DEFINICIÓN venosa que afecta venas profundas en extremidades. Obstrucción intraluminal de una arteria pulmonar o sus 2. 50% de pacientes con TVP sintomática desarrollan embolia ramas por trombo (95%), aire o grasa. pulmonar, la cual habitualmente es subclínica. Triada de Virchow 3. 70-80% de pacientes con embolia pulmonar postoperatoria TVP demostrada por cintigrafía de ventilación/perfusión tienen una trombosis venosa profunda en sus extremidades. TRIADA DE VIRCHOW Síntomas TEP Disnea de reposo y/o Tos esfuerzo Aprehensión y Ansiedad Hemoptisis Color torácico pleurítico Diagnóstico diferencial Neumonía Derrame pleural Pericarditis Taponamiento cardiaco ESTASIS INJURIA HIPERCOAGULA SCA CIRCULATORIA ENDOTELIAL BILIDAD Inmovilización Trauma Mutación factor Diagnóstico Obesidad Cirugía reciente Embarazo (cirugía GSA Dímero D Largas jornadas ortopédica) Rx tórax Cintigrafía pulmonar (V°/Q°) de pie Tabaquismo EKG Angiografía pulmonar Cáncer / Quimioterapia Estudio de imágenes TVP Trombosis venosa profunda Angiografía por TC Cintigrama V/Q Es una prueba rápida, no Técnica no invasiva y precisa invasiva y bastante precisa pero que toma más tiempo sobre todo para grandes que una angiografía, consta coágulos. de 2 fases: Mediante contraste se a) Ventilación: inhalación genera imagen de la sangre de un gas inocuo radiactivo en las arterias pulmonares y que se distribuye en los si un émbolo está alvéolos y muestra áreas bloqueando el flujo donde se capta oxígeno. Causas sanguíneo. b) Perfusión: sustancia Falta movimiento Sobrepeso/Obesidad radioactiva que se inyecta Lesiones Tabaquismo en una vena y delinea el Cirugía Antecedentes familiares suministro de sangre al Embarazo/ACO Genética pulmón. Síntomas Dolor Hinchazón Empastamiento Eritema Calor 216 Cuadro clínico del TEP CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN TEP El cuadro clínico de la embolia pulmonar dependerá de: Evaluar síntomas de Insuficiencia Respiratoria: PaO2 a) Número y tamaño de los émbolos bajo, PaCO2 elevado, fatiga muscular respiratoria. b) Ubicación del émbolo (tamaño y N° de arterias Evaluar oxigenación tisular inadecuada: palidez, bloqueadas) cianosis, llene capilar enlentecido. c) Condición respiratoria y cardiovascular previa Evaluar cambios respiratorios y cardiacos: del paciente. Monitorización Continua Sus principales síntomas son: Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay a) Dificultad respiratoria (con cianosis, piel fría) crepitaciones u otros sonidos adventicios. b) Dolor torácico Administrar dosis bajas de fármacos anticoagulantes c) Mareos/ desmayo (hipotensión) y antiplaquetarios de forma profiláctica. d) Confusión/agitación Preparar la terapia trombolítica según esté indicado. Evaluar dolor torácico Complicaciones Evaluar agitación del paciente Shock. Instruir al paciente o familia sobre estudios Efectos sobre el parénquima pulmonar. diagnósticos: Cintigrama V°Q°, Tomografía, Efectos sobre el intercambio gaseoso. Angiografías, etc Muerte súbita. Realizar exámenes de laboratorio indicados Efectos sobre la función del corazón derecho. Evaluar hemodinamia y signos de shock Carro de Paro-Intubación Tratamiento Estabilización del paciente Aliviar sus síntomas Anticoagulación endovenosa Prevenir nuevos episodios Resolver la obstrucción vascular Prevención Mini Heparina Compresión neumática intermitente Anticoagulación oral Interrupción vena cava inferior (filtro) 217 FALLA RENAL: DIÁLISIS Y TERAPIA DE REEMPLAZO INSUFICIENCIA RENAL AGUDA RENAL EN ADULTO Y PEDIATRÍA Los riñones constituyen sólo una pequeña fracción de la Se define como IRA al deterioro agudo (dentro de días) masa corporal ( 10 - Retención de líquidos. años) e HTA, por lo que debe tenerse como sospecha. Requiere un alto manejo cardiovascular asociado. CUIDADOS DE ENFERMERÍA GENERALES Etapas tempranas (1, 2 y 3) son de manejo en APS y las Orientados a tratar la causa desencadenante, controlar avanzadas (4 y 5) por nefrólogo. posibles complicaciones y proporcionar medidas de mantenimiento oportunas: FACTORES DE RIESGO FACTORES Control continuo y estricto de SV y equilibrio hídrico. PREDISPONENTES Control estricto de la ingesta y diuresis con balance (CUP). Historia personal Exposición a fármacos Observación y vigilancia de manifestaciones clínicas: nefrourológica (ITU alta nefrotóxicos oliguria, anuria, náuseas, vómitos, edema, recurrente) Dislipidemia Diabetes Hiperuricemia hipertensión, somnolencia. HTA o ECV HTA descompensada Búsqueda de signos de deshidratación o de Historia familiar de ER Diabetes mellitus trastornos hidroelectrolíticos o ITU. descompensada Restringir aporte de proteínas. Detectar posibles complicaciones. Administración de tratamiento y manejo del shock. Sugerir suspensión de medicamentos nefrotóxicos. 220 CAUSAS DE ERC Sistema cardiovascular: ADULTOS NIÑOS/AS - HTA, ICC, Pericarditis. - Miocardiopatía Nefropatía diabética. Malformaciones congénitas. - ACV Hipertensión: Uropatías obstructivas. Sistema digestivo: Nefroesclerosis Nefropatías por reflujo. - Anorexia, náuseas, vómitos, desnutrición. hipertensivas. Displasia - hipoplasia renal. - Úlcera gastroduodenal Glomerulopatías. Síndrome metabólico. - Ascitis. Uropatías obstructivas. Sistema locomotor: - Enfermedad ósea, artritis, prurito. - Dolores óseos Trastornos electrolíticos y equilibrio Ácido base: - Hiperpotasemia - Acidosis metabólica. Esfera sexual: - Disfunción eréctil - Amenorrea Piel: - Prurito - Hiperpigmentación. Salud mental: Valor normal de la VFG: 90 a 120 mL/min/1.73 m2. - Depresión Pruebas bioquímicas: - Retención nitrogenada (urea, creatinina). - Desequilibrio electrolítico. - Acidosis metabólica. - Alcalosis metabólica. - Hipocalcemia. - Hiperfosfatemia. - Tasas alteradas de enzimas cardiacos, hepáticos, pancreáticos y tumorales. DERIVACIÓN A NEFRÓLOGO En pacientes con ERC en Chile se sugiere la derivación al nefrólogo en etapa 3b. Exámenes para realizar la derivación: MANIFESTACIONES CLÍNICAS Sistema Nervioso Central: - Encefalopatía urémica - Polineuropatía periférica Sistema hematológico: - Disfunción plaquetaria - Déficit inmunitario - Anemia 221 TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL HEMODIÁLISIS Inicio de terapia de reemplazo renal La decisión de iniciar terapia de diálisis depende de la severidad de complicaciones urémicas. Nefrólogos prefieren iniciar precozmente para evitar complicaciones serias de la uremia. Indicaciones absolutas de ingreso a diálisis: - Hiperkalemia no controlada. - Acidosis metabólica. - Síntomas G.I. y neurológicos. - Hipervolemia. La terapia de reemplazo renal es la sustitución de la función del riñón en pacientes con insuficiencia renal , y en ocasiones para algunas formas de intoxicación. Las técnicas utilizadas incluyen: - Hemofiltración y hemodiálisis continuas. - Hemodiálisis intermitente - Diálisis peritoneal. Todas las modalidades intercambian solutos y extraen líquidos de la sangre por medio de la diálisis y la filtración a través de membranas permeables. PROCESO ENFERMERO Valoración Debe ser continua durante todo el procedimiento de hemodiálisis: Estado mental, deambulación. Evaluar edema periférico, facial, peri orbital. SV: PA y uso de antihipertensivos. Sensación general de malestar o bienestar. Piel Acceso vascular verificar que no exista infiltración, hematoma, dolor en sitio de punción. Apetito, sed excesiva. Signos clínicos de infección. Pérdida de líquidos relacionadas con vómitos, drenajes de heridas. Peso (pre y post) Distención venosa yugular. Balance hídrico 222 Diagnósticos de enfermería: PERITONEO-DIÁLISIS Ansiedad relacionada con grandes cambios Se considera como un sistema, integrado por la sangre, (estado de salud, rol familiar, trabajo) manifestado por el peritoneo, el líquido de diálisis y el sistema linfático. nerviosismo, angustia, disminución de la habilidad de Los fenómenos físico químicos involucrados son: aprendizaje, preocupación. difusión, fuerza osmótica, transporte transcelular y Riesgo de infección relacionado con la presencia absorción linfática. de catéter de hemodiálisis, déficit de higiene, déficit de Pérdida de agua (por ultrafiltración) y pérdida de respuesta inmunológica, manejo inapropiado de la solutos (por difusión). planta de agua, preparación del circuito de diálisis, reutilización insegura y conexión inadecuada. Dolor asociado a agente físico (punción), manifestado por comunicación verbal de los descriptores del dolor, comportamiento de defensa, protección, fascie de dolor, alteración del tono muscular. Exceso de volumen de líquidos r/c disminución de la vfge y la retención de sodio manifestado por edema, hta, aumento de peso, congestión pulmonar, oliguria, ingurgitación yugular, cambios en el estado mental. Riesgo de desequilibrio electrolítico asociado a disfunción renal. Riesgo de sangrado asociado a transposición de agujas de hemodiálisis, roturas de circuito, rotura del filtro, uso de anticoagulación. CATETER TENCKHOFF La recomendación actual es utilizar catéter tenckhoff, Intervenciones de enfermería en hemodiálisis doble cuff, con túnel subcutáneo orientado hacia abajo Montaje y desmontaje de equipo y monitores. o lateral, con salida del cuff externo a 2 cm del orificio Control de aguas, flujos, datos o conocimientos de salida para evitar la extrusión, sin uso de suturas informáticos y técnicos de las máquinas que intervienen para evitar la colonización, y utilizando profilaxis en el tratamiento. antibiótica una hora previo al procedimiento. Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso, El catéter debe estar alejado de la zona del pañal, cuidados catéter de hemodiálisis. cinturón y ostomías. Tomas de constantes vitales. Manipulación de catéteres venosos centrales (CVC). Prevención de IAAS. Vigilancia de signos y síntomas (dolor) Atención y solución de complicaciones. Toma de muestras y revisión de resultados de exámenes de laboratorio (informar alteraciones, ejecutar correcciones). Administración de medicamentos por diferentes vías según las prescripciones médicas. Educación y apoyo emocional al paciente y su familia. Seguimiento del paciente. 223  CUIDADOS DE ENFERMERÍA Control de PA, Peso, balance hídrico de cada intercambio, volumen y concentración, glicemia. Dieta: Restricción proteica controlada (0,8/Kg/día), baja en calorías, poco potasio, agua a libre demanda. Educación sobre uso del material y prevención de infecciones. Cuidados catéter, sitio de inserción. Resolución de problemas o complicaciones: fuga de líquido por el orificio de salida, infección del orificio de inserción del catéter, desconexión accidental, obstrucción de la entrada y salida de líquidos, dolor abdominal (riesgo de peritonitis). FÁRMACOS EN ERC En los fármacos con metabolización a nivel renal se debe ajustar la dosis según la función renal, o evitar su Tamaños: uso en casos específicos. Para el ajuste de la dosis de estos fármacos existen Infantil 38,8 cm documentos y herramientas digitales para hacer el Pediátrico 42,5 cm cálculo. Adulto 62,5 cm Los cuidados posteriores incluyen cambio de línea de transferencia cada 6 meses y posterior a una peritonitis. Las curaciones del orificio de salida se deben realizar por una enfermera/o capacitada/o, al séptimo día después de instalado y posteriormente de forma diaria con solución salina, manteniendo inmovilizado para promover la cicatrización (por el mismo paciente o GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD cuidador). COMPLICACIONES DIÁLISIS PERITONEAL: Infecciosas. Peritonitis. Infección de orificio de salida. Tunelitis. Mecánicas: fugas del líquido peritoneal, obstrucción. No infecciosas: hernias, hemoperitoneo, neumoperitoneo, hipoalbuminemia, dolor durante la infusión. 224 CETOACIDOSIS DIABÉTICA COMPLICACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y METABÓLICAS DEFINICIÓN Complicación metabólica aguda de la Diabetes. Se caracteriza por: - Hiperglicemia - Hipercetonemia - Acidosis metabólica. Existe pérdida significativa de líquidos y electrolitos debido a la diuresis osmótica. Se identifica con mayor frecuencia en pacientes con diabetes tipo I. Es más frecuente en niños que en adultos. En algunos pacientes la CAD es la primera manifestación de DM tipo I. FACTORES DESENCADENANTES Factores fisiológicos Factores implicados CAD Degradación de células. Glucagón aumenta, por lo que Infección Aguda Corticosteroides favorece la degradación de grasas. IAM Diuréticos Tiazidicos ácido graso en cetona ACV (Hidroclorotiazida) La insulina siempre lo frena, pero al no haber, el Pancreatitis Simpaticomiméticos Embarazo (Dobutamina, SBT) proceso sigue deliberadamente. Traumatismo Inhibidores del Dosis perdida de insulina cotransportador 2 de Na- Glucosa (SGLT-2) (Medicamentos usados en DM II ETIOLOGÍA - FISIOPATOLOGÍA ¿Para qué sirve la insulina? Ingreso de glucosa a la célula. ¿De donde se obtiene la energía? De la glucosa. Si no hay, comienza a descomponer carbohidratos, proteínas (aminoácidos) y finalmente lípidos (triglicéridos). ¿Qué pasa con la diuresis? → Aumenta. SIGNOS Y SÍNTOMAS Síntomas de hipoglucemia (náuseas, vómitos y en niños dolor abdominal) Deshidratación, calambres, decaimiento Hipotensión y taquicardia, debido a la acidosis Respiración de Kussmaul (respiraciones rápidas y profundas para compensar la acidemia) Hiperventilar, 225 más rápido y profundo para aumentar el CO2 dentro del CUANDO LA GLICEMIA ALCANCE 200 mg/dl organismo. Compensar la acidemia. Cambie a glucosa 5% a 100-200 ml/h según Aliento frutal (por la acetona espirada) hidratación, insulina por infusión iv con 0.02-0.05 Fiebre (indicador de infección subyacente) U/K/hro 5-10 U IM c/2hrs para mantener una glicemia Letargo, somnolencia, compromiso de conciencia entre 150-200 mg/dl hasta lograr estabilización. Edema Cerebral (complicación más grave), coma, Controlar electrolitos, BUN, creatinina y glucosa c/2-4 muerte hrs hasta lograr la estabilización. Luego de la resolución de la CAD, iniciar IC subcutánea c//6 hrs cuando el CRITERIOS DIAGNÓSTICO paciente pueda alimentarse iniciar insulina basal y Glicemia mayor a 200 mg/dl en niños multidosis según necesidad. Aportar K+ por VO. Glicemia mayor a 250 mg/dl en adultos Evaluar causas desencadenantes. Bicarbonato menor a 15 meq/lt Ph menor a 7,3 (en casos graves menor a 7) Cuerpos cetónicos, Cetonuria moderada, Cetonemia +++ Leve Moderada Grave Adultos Ph 7.25 - 7.3 PH 7.0 - 7.24 pH < 7.0 BIC: 15 - 18 BIC: 10 - 15 BIC: < 10 meq/lt meq/lt meq/lt Alerta Alerta / Estupor / Obnubilado Coma Niños y PH 7.2 - 7.3 PH 7.1 - 7.2 PH < 7.1 adolesc BIC: 10 - 15 BIC: 5 - 10 BIC: < 5 entes meq/lt meq/lt meq/lt Alerta Alerta / Estupor / Obnubilado Coma La cetoacidosis es una emergencia médica. No te diagnostican con cetoacidosis en un control, pero sí de diabetes tipo 1. PILARES DE TRATAMIENTO Restablecer el volumen circulatorio y perfusión tisular (hidratar). Disminuir la concentración de glucosa plasmática (administración de insulina) Corregir la cetoacidosis (bicarbonato) Corregir desbalance electrónico (Na, K, etc.) Identificar y corregir los factores desencadenantes El Bicarbonato solo se usa en condiciones especiales, como cuando el pH < 6.9. 226  (cc=peso en gr x 0.03 en leve, 0.05 md, 0.07 severa) o 50cc/k leve, 100cc/k moderada, 150cc/k severa en lactantes y niños pequeños reponer en 48 hrs. PRONÓSTICO La tasa de mortalidad general es < 1%. La mortalidad es más alta en los adultos. Shock o coma al ingreso indican peor pronóstico. Principales causas de muerte: - Colapso circulatorio - Hipopotasemia - Infecciones. En estudio de niños con edema cerebral, alrededor de la 4ta parte falleció, y entre el 15 y 35% sobrevive con secuelas neurológicas permanentes. RESUMIENDO CAD: complicación metabólica aguda de la DM caracterizada por hiperglicemia, hipercetonemia y acidosis metabólica. Puede ocurrir cuando los estresores fisiológicos agudos generan estrés desencadenando la triada. Se corrige con líquidos EV, insulina, manejo desequilibrio electrolítico y bicarbonato. El cambio no puede ser brusco, se debe mantener la CUIDADOS DE ENFERMERÍA osmolaridad. Monitorización continua hasta la estabilización del Lo principal es la hidratación. No hago nada antes de paciente y/o corrección de la acidosis c/1hr. hidratar. Mantención de VVP y/o cuidados de CVC en caso de inestabilidad hemodinámica. CUANDO LA GLICEMIA ALCANCE 250 mg/dL CSV, evaluación de estado de conciencia horario, Cambio a Glucosa 2.5% - 5% con NaCl 0.45%-0.75% incluido HGT. en volumen para completar rehidratación en 48 hrs. Control de exámenes en horarios definidos, Mantener una glicemia entre 150-200 mg/dl dependiendo del paciente. Controlar ELP y glucosa c/2-4 hrs hasta estabilizar. Medición de diuresis y BH estricto. Buscar causas desencadenantes. Valorar estado de turgencia de la piel, mucosas y Luego de resolver CAD: IC SC 0.1-0.25 I/K c/6 hrs en signos de deshidratación. debutantes, determinar requerimientos insulínicos. Valorar trazado ECG, por el potasio. Requerimientos 1500-1800cc/mt2/dia Pesquisar signos y síntomas de complicación. Déficit: Deshidratación Leve Moderada Sverera Fórmula de Holiday 100 cc/kg los primeros 10 kg del paciente 3% del peso 5% del peso 7% del peso 50 cc/kg para los siguientes 10 kg del paciente 20 cc/kg los kg restantes PARA 24 HRS (se divide horario) 227 CUIDADO INTEGRAL DEL RN Clasificación de recién nacido/a según edad Ha habido grandes avances en las últimas décadas en gestacional y según peso de nacimiento el cuidado neonatal lo que ha permitido la sobrevida de recién nacidos de cada vez menor peso y EG, pero a pesar de las medidas de prevención y los avances en el cuidado materno, no se ha logrado disminuir la incidencia de partos prematuros. RNPT (defectos en la termorregulación y manejo de la glucosa), se pierde madurez. Parto prematuro según la OMS: “Aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestación”. El límite inferior de edad gestacional que establece la separación entre parto prematuro y aborto es: - 22 semanas de gestación y/o 500 g de peso fetal y/o 25 cm de longitud Muy muy bajo peso de nacimiento < 750 gr (aún no hay Se trabaja con el trinomio: Padre - Madre - RN consenso nacional) Mortalidad infantil: muerte de niños menores de 1 año. Indica la calidad de vida del país. Esta mortalidad está INCIDENCIA DE PARTOS PREMATUROS influenciada por la muerte neonatal. La incidencia de parto prematuro oscila entre 8-10% La mortalidad infantil ha disminuido progresivamente del total de partos a nivel mundial. en los últimos decenios llegando a ser 5,8 en el año En Chile, aproximadamente 10% de RN son 2021. prematuros, de los cuales: Mortalidad neonatal de 4,4 x 1.000 RNV (5,1 en 2010). - 90% posee un peso adecuado - 6% Recién Nacido de Bajo Peso de Nacimiento CLASIFICACIÓN DE RN (RNBPN) Según peso Bajo Peso de Nacimiento - 1% Recién Nacido de Muy Bajo Peso de Muy Bajo Peso de Nacimiento Nacimiento (RNMBPN) Peso Insuficiente - 0,4% Extremo Bajo Peso al Nacer (EBPN) Peso Extremo Según peso GEG (< p10) y edad AEG (p10- p90) gestacional PEG (> p90) (acorde a las curvas de crecimiento) Según EG RNT RN Pretérmino, (extremo, moderado, tardío) La pandemia fue un factor protector para embarazos. 228 CAUSAS DE MORBILIDAD EN EL PERIODO NEONATAL APLICACIÓN DEL PAE El riesgo de morbilidad es de 1% en RN de término y Previamente se realizan visitas a la salas de pre parto. 17% en RN prematuros. Ficha con factores de riesgo materno, así se anticipan al Entre la morbilidad neonatal grave de los prematuros nacimiento del menor y se prepara todo lo necesario (en destaca: caso de). - Síndrome de distrés respiratorio (SDR) por enfermedad de membrana hialina (EMH) VALORACIÓN Primera causa. Factores de Riesgo Fetales y Neonatales: - Enterocolitis necrotizante (ECN) E.G. y PN Fármacos y DVA - Hemorragia intracraneana (HIC) Presencia o sospecha de administradas en el RN - Sepsis neonatal malformaciones Traumatismo del parto RN todavía está con sus órganos inmaduros. Hidroamnios RN sometido a maniobras Alteraciones registro de de resucitación CAUSAS DE MUERTE INFANTIL latidos cardiofetales (LCF) Incompatibilidad grupo La principal causa de muerte en los menores de un año, Distocias de presentación. sanguíneo (anemia hemolítica, ictericia) son las afecciones originadas en el período perinatal (alrededor del parto, fueron 513 en 2021), lo que representa el 49,9%. Factores de Riesgo Maternos La segunda causa de muerte entre los menores de un Madre soltera Complicaciones año, corresponde a malformaciones congénitas, Edad materna 35 placentarias. deformidades y anomalías cromosómicas (398 años Complicaciones ovulares durante el año) y equivalen al 38,7% del total de Mal incremento ponderal Colonización materna con defunciones infantiles. (de peso) gérmenes específicos Mal control prenatal (streptococcus b-hemolítico) Adicción a drogas o alcohol Fiebre materna en trabajo DILEMAS ÉTICOS Enfermedad materna de parto El dilema se plantea porque, tras la aplicación de preexistente Fármacos utilizados por la cuidados intensivos máximos y prolongados, un Embarazo múltiple madre durante el embarazo. importante grupo de prematuros presentará secuelas Infección materna Enfermedades del neurológicas, con lo cual no se habrán logrado los Trabajo de parto prematuro. embarazo. beneficios esperados del tratamiento. De no aplicar cuidados intensivos, la mayoría moriría en Factores de riesgo ambientales pocas horas. Aproximadamente, la mitad de los sobrevivientes entre Falta de redes de apoyo Temperatura insuficiente de para la familia. salas de procedimiento las 22 y 25 semanas presentará secuelas en el Parto atendido en medio Realizar procedimientos neurodesarrollo, de moderadas a graves. séptico o parto invasivos. instrumentalizado. Contaminación de Incumplimiento de soluciones. precauciones universales. Exposición de la unidad a Mal uso de técnicas de bacterias resistentes aislamiento. 98% de los partos son atendidos hospitalariamente. El lavado de manos en neonatología es hasta el codo. La discusión es en equipo, ¿a quién salvo? En todo momento se realiza. 229 EXAMEN FÍSICO GENERAL Y NEUROLÓGICO Inmadurez Inmunológica Palidez - Mala perfusión Presencia residuos gástricos Inmunidad específica ineficaz → Vulnerabilidad de las Alteración termorregulación Rechazo a alimentación barreras mucosas e intestinal → Disminución de la Hipotonía Inestabilidad glicemia reacción inflamatoria. Decaimiento Acidosis El RN está dentro del útero (ambiente estéril). Al nacer, sale a Aspecto moteado reticulado un ambiente contaminado. Inmunoglobulina G: única que atraviesa la placenta (en el Está feo el niño/la niña. tercer trimestre del embarazo). PROBLEMAS FRECUENTES DEL RN PRETÉRMINO Inmadurez renal Respiratorios - Cardiovasculares - Termorregulación - Menor filtración glomerular → Menor concentración y Integridad de la piel - Gastrointestinales y nutricionales - dilución → Edema → Déficit de reabsorción de sodio y Fluidos y electrolitos - Infecciones - Inmadurez neurológica - Inmadurez Hepática - Alteraciones Metabólicas. agua BH diario/estricto. Inmadurez respiratoria Inmadurez de la piel Pulmón con escaso desarrollo alveolar → Déficit de Mayor vulnerabilidad de la piel por estrato córneo pobre síntesis de surfactante → Debilidad de musculatura en queratina (muy sensible)→ Disminución en la respiratoria → Aumento del grosor de la membrana cohesión entre dermis y epidermis. → Tejido subcutáneo alveolo-capilar → Vascularización pulmonar incompleta. y adiposo ausente (incluso nulo) → Escaso acúmulo de manto ácido con propiedades bactericidas. Inmadurez intestinal Trastorno de la tolerancia → Motilidad intestinal pobre Inmadurez Metabólica → Déficit en absorción de grasas y vitaminas Déficit en mineralización ósea → Déficit en regulación liposolubles → Escaso desarrollo de vellosidades de insulina → Desequilibrio hidroelectrolítico → intestinales. Desequilibrio Ácido/Base → Déficit enzimático → Trastorno de metabolización de aminoácidos, Inmadurez cardiovascular carbohidratos. Hipotensión arterial → Incapacidad para mantener el tono vascular adecuado. Inmadurez hematopoyética Anemia → Trastornos de coagulación → Inmadurez en la termorregulación Trombocitopenia Metabolismo basal bajo → Déficit en producción de calor → Escasos depósitos de glicógeno → Inmadurez hepática Déficit/Ausencia de grasa parda → Aumenta proporción Actividad enzimática disminuida → Hiperbilirrubinemia de área/superficie por peso → Incapacidad de mantener → Hipoglicemia → Déficit de depósitos glicógeno. postura en flexión. Pierde calor: COMPLICACIONES (1) Convección Hemorragia intraventricular (capilares muy sensibles. (2) Conducción. Variación de presión, lo rompe). Gana calor: Retinopatía del prematuro (problema crónico, por el O2 (1) Depósitos de grasa parda desde las 28 semanas. que recibió en altas concentraciones por poco tiempo). Una vez que se utilizan se acaban. Displasia broncopulmonar (O2 por largos periodos). (2) Soporte canguro: depende de la estabilidad del menor. 230  INTERVENCIONES GENERALES Guía de diagnósticos de enfermería Ingreso Alto riesgo de alteración del intercambio gaseoso, relacionado Preparar todo desde antes. con menor producción de surfactante. Incubadora precalentada Monitor de saturación Patrón respiratorio ineficaz relacionado con prematuridad. entre 34-36°C Humedad Alteración de la alimentación relacionado con la insuficiencia Equipo de intubación y Balanza calibrada y de los reflejos de succión y deglución. aspiración preparada para el peso. Riesgo potencial de alteración de la nutrición: inferior a los Sensor de piel deberá estar Nido, sábana estéril, requerimientos del organismo, por elevación de la tasa conectado a la incubadora colchón dentro de metabólica. incubadora Riesgo potencial de déficit de volumen de líquidos, relacionado con aumento de pérdidas insensibles de agua. T° sala de parto: 24°C. Riesgo de alteración de la temperatura corporal relacionado T° sala inmediata: 28-30°C con inmadurez. T° sala hospitalización UCI: 26-28°C Riesgo de lesión en los tejidos por procedimientos invasivos. Riesgo de infección, relacionado con la deficiencia del sistema Cuidados generales inmunitario y los procedimientos invasivos. Temperatura de las salas Humedad ambiental Intolerancia a la actividad, relacionado con la mala Ambiente Térmico Neutro elevada oxigenación y debilidad. Utilizar piel de cordero Ubicar la unidad del Alteración de los procesos familiares, relacionado con la (sintético estéril, otorga paciente lejos de la puertas hospitalización prolongada y la separación de la familia. calor, comodidad y (evitar pérdidas por Riesgo de alteración en la crianza por la separación de madre protección) corrientes de aire) e hijo. Cobertores o tiendas de Incubadoras con Alto riesgo de ceguera plástico. servocontrol, de doble Alto Riesgo de infecciones intrahospitalarias Uso de gorros y botines pared y humidificadas. Alto riesgo de alteración en el neurodesarrollo Alto riesgo de alteración auditiva Alto riesgo de hemorragia Intracraneal ACCIONES Alto riesgo de enterocolitis necrotizante Aspiración de secreciones naso y orofaríngeas, solo si es necesario. Puede ocasionar lesiones, inflamación. Posterior al alta (peso ideal o 32 semanas), comienza un Valorar signos de dificultad respiratoria ((1) quejido seguimiento hasta los 7 años → Policlínico Seguimiento audible (2) aleteo nasal (3) retracción subcostal) de Prematuros. (cianosis es signo tardío) y signos de otras alteraciones Enfermeros/as son responsable del cuidado en la como hipoglicemia, cardiopatías, malformaciones, entre hospitalización. Educación a los padres es la clave para otras. un exitoso progreso posterior al alta. Tomar exámenes a todo niño con factor de riesgo según indicación médica (GSA, glicemia, Bilirrubina). OBJETIVOS Si el niño es susceptible de ser hospitalizado, informar Valorar la oxigenación Controlar la T y humedad al médico y enfermera de UCI, para que preparen el Cuidar la nutrición Dar confort cupo. Entregar mínima MInimizar el impacto - Más de 2 Kg o 36 semanas, se va a puerperio manipulación ambiental con la madre pero con requisitos. Cuidar la piel Evitar técnicas agresivas - Menor a 2 kg o menor a 34 semanas requiere Favorecer vínculo padres de hospitalización. hijo/a 231 Transportar al recién nacido de alto riesgo a la unidad de neonatología, en incubadora calefaccionada, para ofrecer un ambiente térmico neutro. TEMPERATURA Termorregulación Superficie corporal mayor en relación al peso Retirar cuando se estabilice en UCIN Pérdidas de calor y agua aumentadas - Prevenir injurias, necrosis por presión, Actividad muscular limitada extravasación de soluciones parenterales Inmadurez postural - Mantener al RN en Incubadora de doble pared Reservas metabólicas escasas o ausentes - Si está en cuna calefaccionada colocar cobertor plástico - Agregar humedad ambiental: agua destilada estéril (cambiar cada 48 horas) Preparar previo al nacimiento el equipo - Recibir al menor de 30 semanas en bolsa nylon. - Preparar un calefactor radiante. RN con pérdida de calor - Mantener sabanillas tibias disponibles. - Mantener sala de parto a 22º C y de atención Hipotermia inmediata a 28 º C y humedad de 50%. Tomar la T° rectal se está dejando, por la estimulación - Preparar equipo de RCP y entibiar todo lo que vagal, lo que puede generar apneas. entrará en contacto con el RN (fonendoscopio, No utilizar termómetros de mercurio: riesgo de sueros, cables, monitores, etc.) intoxicación. Intubación para entregar surfactante. Leve Tº axilar 36 a 36,4 º C. Tº rectal 36,5 a 37 º HUMEDAD Moderada Tº axilar 35,5 a 35,9 º C. Disminuye las pérdidas de calor por evaporación y Tº rectal 36 a 36,4 º C pérdidas de agua durante la maduración postnatal de la Severa Tº axilar menor a 35,4 º C. barrera epidérmica. Tº rectal menor a 35,9 ºC Además, se utiliza para disminuir el aporte de líquidos, mejorar el manejo de electrolitos, estabilizar la ACCIONES temperatura ambiental de las incubadoras, y mantener Favorecer y evaluar el proceso de termorregulación el peso en la primera semana de vida. Luego del apego, poner al niño en calefactor radiante. Durante 1 semana no se bañan, se ayuda en la Conectar correctamente termosensor (en un punto maduración de la piel. medio entre ombligo y apéndice xifoides) y vigilar ATN. Control de signos vitales cada 15 o 30 minutos, según ¿Cuánta humedad utilizar? necesidad del niño. Luego cada una hora y estabilizada Primeros 7 días Proveer humedad en niveles sobre su temperatura control cada cuatro horas. de vida 70% Entre 7 y 15 días Mantener humedad entre 50-60% En el neonato menor de 30 semanas Inmediatamente después del parto utilizar una bolsa de Suspender humedad a los 15 días. polietileno que cubra el cuerpo y extremidades del RN. 232 Si existe condensación abundante, disminuir la PREVENCIÓN DE INFECCIONES humedad un 5% cada vez, hasta que se pueda ver al RN ha sido siempre considerado desde el punto de vista niño. inmunológico, como un ser inmaduro, con mayor susceptibilidad a la infección. ACCIONES EN NIÑOS MAYORES DE 32 SEMANAS Prematuro: la fragilidad de sus tegumentos, las bajas Producir el calentamiento progresivo, evitar cifras de IG de origen materno, la limitación de la vasodilatación cerebral. respuesta inflamatoria junto con la utilización de medios Verificar su ambiente térmico neutro, con cobertor diagnósticos invasivos, monitoreo frecuente y plástico. procedimientos terapéuticos agresivos, necesarios para Colocar cobertor plástico y vestir al niño, poner gorro, su supervivencia, han condicionado un importante calcetines y camisa abierta (para observar función aumento en la incidencia de sepsis nosocomial. respiratoria). Dejar cabeza para ver signos de dificultad Ellos no tienen nada que los defienda, sólo los cuidados respiratoria. entregados por el personal de salud. Controlar signos vitales cada una hora hasta que el niño termorregule, luego seguir con el control habitual. Del Huésped EG Antibioterapia ACCIONES RN con patologías graves indiscriminada y Si al tercer control de temperatura una vez tomadas las Vulnerabilidad barreras prolongada. medidas el niño no termorregula, avisar al médico. naturales y sistema inmune Oxigenoterapia, Si la hipotermia es severa evaluar la suspensión de la inmaduro: sometidos a Nebulizaciones alimentación por el riesgo de daño intestinal. múltiples procedimientos, Presencia de otros neonatos Si el neonato está en cuna, colocar en incubadora. multipunciones periféricas, en su cercanía cateterismos centrales, Atención por equipos Dar alimentación por sonda nasogástrica o parenteral ventilación mecánica, multidisciplinario que Administrar oxígeno tibio y calentado si es necesario y sondas, drenajes, etc. dificulta supervisión en por indicación médica y control de glicemia. Uso tardío de LM, uso cumplimiento de las normas Evitar las pérdidas de calor por mecanismos físicos, prolongado de alimentación revisar el ambiente en que está el niño y corregir parenteral. posibles errores. Valorar signos de hipotermia al examen físico y signos Factores de riesgo del ambiente de posibles complicaciones. Evaluar diuresis y deposiciones En el ambiente pueden El personal de salud, proliferar o permanecer familias y las salas de viables muchos MO (aire, neonatología, podrían Consecuencias del enfriamiento agua, superficie, objetos y contribuir a que el neonato Aumento del consumo de O2 y glucosa, genera desechos) hospitalizado adquiera Los organismos que causan enfermedades infecciosas. acidosis. infecciones nosocomiales en Los factores asociados al Aumento del metabolismo de la grasa parda. estas unidades son ambiente son fáciles de Utilización de calorías termorregular en desmedro del transmitidos en general por modificar. crecimiento las manos. Acidosis metabólica Apneas e hipertensión pulmonar PREVENCIÓN DE INFECCIONES Daño cerebral, injuria neonatal por frío y muerte. Evaluar antecedentes Antibióticos según maternos y factores de indicación riesgo del período neonatal Las manos del equipo de Lavado de manos y salud son el vehículo más 233  antebrazos importante para la Funciones de la Piel Monitorizar parámetros transmisión de MO Protección de órganos Almacenamiento de grasa hemodinámicos multiresistentes a los internos Intercambio de electrolitos y Cuidado individualizado pacientes ingresados a los Barrera contra sustancias agua Extremar medidas de centros hospitalarios. asepsia Sin embargo, el extrañas Percepción táctil Evaluar signos de infección cumplimiento o adherencia Regulación de temperatura Contacto entre madre e hijo Tomar screening infeccioso para esta simple acción de higiene sanitaria es muy bajo, ya que no supera el 60 CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL DEL PREMATURO % en hospitales de países El mayor problema se encuentra en el estrato córneo desarrollados. que es muy fino por tener pocas capas de células: Permeabilidad aumentada Capacidad disminuida para Menor cohesión entre la resistir partículas y capa dérmica y epidérmica microorganismos Manto acido inmaduro Riesgo aumentado de Menores reservas infección e irritación nutricionales Glándulas sudoríparas no Escasa grasa subcutánea funcionales Factores de Riesgo de Injuria Padres no son una fuente de infección, son mucho más Uso de agentes paralizantes Monitorización (electrodos, cuidadosos con ellos. Uso de vasopresores saturador, sensor de T°) Uso de TET, cánula de Herida Operatoria Salud del Personal CPAP, SNG Ostomías El personal con infecciones activas no debe atender Uso de catéteres Ventilación de alta pacientes. intravenosos frecuencia Capacitación y aplicar medidas de prevención y control de IAAS. Cuidados Generales de la piel Vacunación al personal: influenza, hepatitis B Aseo cutáneo con agua tibia Utilizar clorhexidina y Exposición laboral a sangre y fluidos corporales estéril en niños con PN duoderm periumbilical mayor 1000 gr (dependerá Evaluar el uso de electrodos Cuidados de la Piel del centro, en algunos es con hidrogel La piel de los recién nacidos y más aún la del neonato mayor a 1500 gr) Hacer rotaciones frecuentes prematuro posee características propias que la hacen Prevenir injurias, necrosis del sensor transcutáneo. particularmente frágil y por lo tanto vulnerable a las por presión, quemaduras y Observar que el RN no maniobras médicas y de enfermería, incluso a las extravasación de soluciones quede acostado sobre parenterales cables, sondas etc inocuas. Tratamiento de las heridas Poner siempre en Muchas de las intervenciones necesarias para la Disminución de pérdidas incubadora, sobre piel de sobrevida de los RNP atentan contra la integridad de la insensibles cordero y en nido para piel. Catéter arterial, venoso, prevenir UPP. Una lesión en la piel puede ser puerta de entrada para percutáneo: usar microorganismos, potenciando la morbilidad, y aún la antisépticos de acuerdo a mortalidad en ésta primera etapa de la vida. normativa local 234 Monitorización Las recomendaciones con respecto al aporte de Electrodos cardíacos: Kittycat® Instalar y fijar con nutrientes por vía enteral y parenteral en los tegaderm prematuros se han basado en las necesidades de Sensor de saturación. Colocar duoderm en zonas de obtener crecimiento y desarrollo óptimo buscando contacto con sensor en 4 extremidades Cambiar de prevenir los daños asociados con condiciones tanto de posición en cada atención. déficit como de exceso de nutrientes. Sensor de temperatura: Colocar duoderm fenestrado en zona de contacto con sensor de T° Características del aparato digestivo Presión arterial: NO tomar presión arterial con manguito Vías inmaduras para la absorción y el metabolismo. si se va a instalar presión invasiva Aumento de las necesidades nutricionales. Presión arterial con manguito. Cambiar de pierna en Procesos médicos y quirúrgicos asociados, que alteran cada atención. las necesidades de alimento y complican un aporte Colocar tegaderm en ambas piernas en zona de toma de adecuado del mismo. presión Patrón incoordinado de ondas peristálticas que ® utiliza un hidrogel adhesivo conductor patentado que provocan problemas en el desplazamiento del bolo provee una adhesión firme y reduce al mínimo la alimenticio. irritación a la piel. Esfínteres inmaduros que no actúan como barrera para el reflujo del alimento Si se produjo lesión Vaciamiento gástrico enlentecido Determinar las causas Inmadurez en las funciones de absorción enzimática, Tratar con agua esteril hormonal y secretoria, además de inmadurez hepática Dejar expuesta la piel para facilitar el secado afectando así la digestión de grasas e Inmadurez renal Si es necesario, es importante cubrirla con apósito Inmadurez en las funciones de absorción enzimática, hidrocoloide favorecer la regeneración del tejido debido a la ausencia o inactividad de éstas. NO usar bolsas colectoras para medir diuresis. Inmadurez hormonal y secretora, además de inmadurez hepática afectando así la digestión de grasas e Inmadurez renal. Desarrollo del sistema GI desde semana 6 de gestación con secreción de hormonas gastrina, motilina y somatostatina que inducen y regulan el desarrollo Gastrointestinal. Enzimas digestivas y hepáticas aparecen desde semana 10 a 20. A la semana 14 ya existe transporte de aminoácidos en ALIMENTACIÓN intestino. El aumento en la sobrevida de los RN de muy bajo peso Deglución desde semana 10 a 14. al nacer ha significado un reto para el equipo médico Succión desde semana 20 a 24. involucrado en el cuidado de los más pequeños en Motilidad intestinal desde la semana 24, que madura términos de lograr cubrir sus necesidades nutricionales en 3º trimestre. y conseguir el objetivo final de un crecimiento y El feto deglute líquido amniótico que contribuye a la desarrollo óptimos durante la hospitalización. Las producción y liberación de hormonas digestivas, nutre recientes publicaciones que relacionan nutrición en con proteínas y ácidos grasos el lumen intestinal y etapas tempranas de vida adulta, han agregado nueva contribuye a la diferenciación celular intestinal gracias dimensión a la importancia de alimentación del RN. al factor de crecimiento que posee. 235 Aspectos a considerar en la nutrición del RNPT Los RNMBPN que evidencian pobre crecimiento - Condiciones de salud del neonato (cuando tiene intrahospitalario tienen mayor prevalencia de patología respiratorio no se le da chupete, ya que se alteraciones del neurodesarrollo. cansa) La nutrición mejora la sobrevida neonatal. - Reflejo de succión Potencia el crecimiento y desarrollo mental durante la - Coordinación de succión- deglución infancia. - Tipo de alimentación Factor condicionante de salud a lo largo de su vida. - Tipo de vía para alimentar Características del RN Pretérmino Reflejo Succión Deglución (chupete ayuda a madurar este Vías inmaduras para la absorción y el metabolismo. reflejo) Aumento de las necesidades nutricionales. Aparece a las 34 semanas, ahí se regula. Procesos médicos y quirúrgicos asociados, que alteran Todo RN que nace prematuramente presenta en mayor las necesidades de alimento y complican un aporte o menormedida problemas de inmadurez funcional del adecuado del mismo. sistema digestivo, e inmadurez neurológica del reflejo de succión-deglución-respiración, lo que obliga a Alteraciones en la motilidad del tracto GI alimentarlos por sonda gástrica hasta que se Patrón incoordinado de ondas peristálticas que encuentren en condiciones de iniciar el chupete o pecho. provocan problemas en el desplazamiento del bolo (Mejor orogástrica desde el principio ya que el bebé es alimenticio. respirador nasal principalmente). Esfínteres inmaduros que no actúan como barrera para el reflujo del alimento. Antecedentes Vaciamiento gástrico enlentecido Las necesidades nutricionales del feto se cubren a Tiempo de permanencia alterado en intestinos; mayor través de la placenta, el nacimiento interrumpe esta vía en intestino delgado y menor en intestino grueso y el RN pasa a recibir alimentos por vía enteral. El RNT provocando alteraciones en el equilibrio tiene reservas nutritivas y cambios que le permiten hidroelectrolítico de las heces. adaptarse y continuar el crecimiento. El RNPT carece de reservas suficientes y le es difícil Succión no nutritiva adaptarse. Reduce significativamente el tiempo de hospitalización El obtener un crecimiento apropiado no es una tarea y contribuye a una conducta positiva del prematuro fácil para el equipo de salud dadas las características de durante la alimentación, sin efectos negativos estos RN. asociados. Los recién nacidos pertenecientes al grupo de extremo Tendría un efecto tranquilizador y algunos estudios bajo peso al nacer, MBPN y bajo peso al nacer, no son señalan que reduciría el tiempo de inicio de homogéneos en sus necesidades de nutrientes, aún alimentación por pecho o chupete. dentro de su categoría, por lo tanto, la administración Facilita la maduración de la succión y mejora la de nutrientes debe ser: digestión enteral de los alimentos. - Individualizada Pero no es buen predictor de la habilidad del RNPT para - Teniendo en cuenta la tolerancia enteral la alimentarse tolerancia metabólica El origen de la coordinación en la alimentación oral - Las restricciones impuestas por las condiciones sigue un patrón establecido en el neurodesarrollo específicas de salud y las necesidades Logran alimentarse de acuerdo a la coordinación del relacionadas con el estado de desarrollo. reflejo de succión deglución-respiración (34 sem. EG) con un peso inferior a los 1800g. 236 Estimulación de la Alimentación Aminoácidos y proteínas. Ejercicios como masajes faciales. La estimulación de Minerales (calcio, fósforo, fierro) que contribuyen al estructuras orales, aumenta la madurez de estructuras desarrollo óseo y de glóbulos rojos. neuronales centrales y periféricas, mejorando la Vitaminas (E, A, K). coordinación del reflejo. Vit A: reduce riesgo retinopatía del pr