Crisis-Hipertensivas PDF

SECCIÓN Trastornos psicosociales CAPÍTULO 184 21 Manifestaciones clínicas de los trastornos de la conducta Lance H. Hoffman ■ SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS (TRASTORNOS DEL EJE I) Demencia La demencia es un trastorno que consiste en una alteración generalizada de la cognición que altera las funciones...

SECCIÓN Trastornos psicosociales CAPÍTULO 184 21 Manifestaciones clínicas de los trastornos de la conducta Lance H. Hoffman ■ SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS (TRASTORNOS DEL EJE I) Demencia La demencia es un trastorno que consiste en una alteración generalizada de la cognición que altera las funciones de memoria, abstracción, juicio, personalidad y las funciones críticas superiores, como el lenguaje. Su inicio suele ser gradual y se mantiene el nivel normal de conciencia del paciente. Para identificar la presencia de alteraciones cognitivas globales, se utiliza una prueba de detección a la cabecera del enfermo como el miniexamen del estado mental. Las causas potencialmente reversibles de demencia son trastornos metabólicos y endocrinos, efectos adversos de los fármacos e interacciones, así como depresión. Delirio El delirio se caracteriza por la aparición aguda de alteraciones de la función cognitiva, disminución del nivel de conciencia, inatención y percepciones sensoriales anómalas que fluctúan en el transcurso de horas. Las alucinaciones visuales son frecuentes. Las causas de delirio a menudo se pueden tratar y comprenden infecciones, anomalías electrolíticas, ingestiones de sustancias tóxicas y traumatismo craneoencefálico. El tratamiento se dirige a corregir la causa fundamental. Trastornos amnésicos Los pacientes amnésicos no pueden aprender nueva información o recordar la información aprendida con anterioridad. La amnesia puede deberse a traumatismo cerebral, apoplejía, lesión cerebral anóxica, abuso de sustancias y deficiencias nutricionales crónicas. Trastornos inducidos por sustancias La intoxicación es un síndrome inducido por sustancias exógenas que producen una conducta de inadaptación y deterioro del funcionamiento cognitivo y de la actividad psicomotriz. Pueden resultar afectados el juicio, la percepción, la atención y el control emocional. El consumo reiterado (abuso de sustancias) puede originar dependencia física o psicológica. Los síntomas de abstinencia de sustancias pueden presentarse cuando la cantidad ingerida se reduce o se interrumpe. Los síntomas de abstinencia y el momento en que se presentan dependen de la sustancia. 907 908 SECCIÓN 21: Trastornos psicosociales Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos La esquizofrenia es una enfermedad crónica que se caracteriza por deterioro funcional. Las manifestaciones clínicas comprenden “síntomas positivos” como alucinaciones, ideas delirantes, desorganización del lenguaje o la conducta o comportamiento catatónico, “síntomas negativos”, como impasibilidad, aislamiento emocional, falta de espontaneidad, anhedonia o alteraciones de la atención, al igual que alteraciones cognitivas con asociaciones vagas o incoherencia y la ausencia relativa de un trastorno afectivo. Los pacientes pueden acudir al servicio de urgencias por agravamiento de la psicosis, ideas suicidas, conducta anómala o violenta o efectos adversos de fármacos. Los antipsicóticos más antiguos, como haloperidol, tratan de manera efectiva los “síntomas positivos”, y los antipsicóticos más recientes, como aripiprazol, quetiapina, olanzapina, risperidona, ziprasidona y clozapina, tratan de manera efectiva los síntomas “positivos” y “negativos”. El diagnóstico de trastorno esquizofreniforme se establece cuando un individuo presenta síntomas y muestra signos compatibles con esquizofrenia durante menos de seis meses. Un trastorno psicótico breve es una psicosis que dura menos de cuatro semanas en respuesta a una experiencia traumática, como agresión sexual, desastre natural, combate o muerte de un ser querido. Trastornos afectivos Depresión mayor La depresión mayor se caracteriza por un estado de ánimo disfórico persistente o una pérdida general del interés y el placer en las actividades habituales (anhedonia) que dura más de dos semanas. Los síntomas psicológicos asociados son sentimientos de culpa con respecto a los sucesos pasados, autorreproche, inutilidad, desesperanza y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio. Los síntomas fisiológicos son pérdida del apetito y de peso, alteraciones del sueño, fatiga, incapacidad para concentrarse y agitación o retardo psicomotor. El diagnóstico se debe tener en cuenta en todo paciente con múltiples síntomas vagos. El riesgo de suicidio de por vida en las personas con este trastorno es 15%. En consecuencia, todos los individuos en quienes se sospecha una depresión mayor se deben interrogar con respecto a sus ideas suicidas. En todos los individuos con ideas suicidas, es necesario consultar con un psiquiatra y referir al paciente. Trastorno bipolar El trastorno bipolar se caracteriza por episodios cíclicos recurrentes de síntomas maniacos y depresivos; los episodios depresivos son más frecuentes que los maniacos. Las personas maniacas presentan un estado de ánimo eufórico que rápidamente puede deteriorar a irritabilidad y hostilidad cuando no se satisfacen sus expectativas. Tienen aspecto energético y efusivo, menos necesidad de sueño, un mal control de impulsos, pensamientos acelerados y habla apresurada. Tienen ideas de grandiosidad. Las complicaciones son suicidio, abuso de sustancias y problemas conyugales y laborales. El ácido valproico y el litio suelen prescribirse como estabilizadores crónicos del estado de ánimo. Trastornos de ansiedad El trastorno de pánico consiste en episodios recurrentes de ansiedad intensa y síntomas autonómicos súbitos y extremos. Es un diagnóstico de exclusión ya que estos síntomas también se observan en los trastornos cardiovasculares y pulmonares que ponen en peligro la vida del paciente. Las benzodiazepinas, como alprazolam y lorazepam, son eficaces para tratar los episodios agudos de ansiedad. El diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada se puede establecer cuando un paciente presenta preocupaciones o tensiones persistentes sin ataques de pánico distintivos durante al menos seis meses. Las fobias consisten en síntomas de ansie- CAPÍTULO 184: Manifestaciones clínicas de los trastornos de la conducta 909 dad, que se reconoce como excesiva por la persona, desencadenados por la exposición o la anticipación de la exposición a un estímulo específico. El trastorno de estrés postraumático es una reacción de ansiedad a un factor estresante psicosocial grave, que suele percibirse como potencialmente letal. El individuo experimenta recuerdos reiterados y de intrusión del suceso. Son frecuentes las pesadillas, los sentimientos de culpa y depresión y el abuso de sustancias. Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo experimentan pensamientos de intrusión o imágenes que crean ansiedad (obsesiones). Para controlar estos pensamientos y la ansiedad, el individuo incurre en conductas repetitivas o rituales (compulsiones). ■ TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (TRASTORNOS DEL EJE II) Los individuos con un trastorno de la personalidad muestran un patrón de conducta inadaptada de por vida que no se limita a periodos de enfermedad. Los trastornos de la personalidad comprenden paranoide, esquizoide, esquizotípico, antisocial, límite, histriónico, narcisista, evasivo, dependiente y obsesivo-compulsivo. Para lectura adicional en Medicina de urgencias, 7a. ed., véase el cap. 284, “Trastornos de la conducta: criterios diagnósticos”, por Leslie Zun. CAPÍTULO 185 Valoración de urgencia y estabilización de trastornos conductuales Lance H. Hoffman En las últimas dos décadas, las consultas relacionadas con la salud mental en los servicios de urgencia en Estados Unidos se incrementaron 38% a 23.6 por 1000 habitantes. ■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los pacientes suicidas a menudo comunican sus intenciones de infligirse daño. Las intenciones del paciente pueden ser más difíciles de inferir después de un intento de suicidio no traumático y cuando su nivel de conciencia está alterado que después de una lesión traumática autoinfligida. Los pacientes con múltiples manifestaciones somáticas en apariencia no relacionadas pueden estar deprimidos. En el cuadro 185-1 se resumen los perfiles de riesgo alto y bajo para el suicidio. La sobredosis de fármacos es el tipo más frecuente de intento de suicidio. Los pacientes homicidas o violentos por lo general plantean escaso dilema diagnóstico para el médico. Pueden expresar abiertamente sus intenciones de hacer daño. Su lenguaje puede ser obsceno, con un volumen alto y ser rápido o atropellado. Las actitudes peculiares de un paciente potencialmente violento son inquietud, deambulación en la sala de exploración, empuñamiento de las manos, actos de violencia dirigidos hacia objetos inanimados en la sala e hipervigilancia. ■ DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es indispensable distinguir entre las causas médicas (orgánicas) y las psiquiátricas de la conducta anormal. La valoración comprende un interrogatorio detallado de las enfermedades actuales, antecedentes personales patológicos y psiquiátricos, antecedentes de medicación, antecedentes sociales y una exploración física que comprenda una exploración pormenorizada neurológica y del estado mental. La información importante relativa a los antecedentes comprende la presencia de enfermedades psiquiátricas previas, fiebre, traumatismo craneoencefálico, infecciones, ingestión de fármacos o sustancias legales e ilegales, desorientación o confusión, alteraciones del lenguaje, síncope o pérdida del conocimiento, cefaleas y dificultades para llevar a cabo tareas habituales. Hay que indagar si ha tenido intentos de suicidio u homicidio. Se pide a una tercera persona la descripción de la conducta del paciente, sus cambios de conducta y su nivel normal de funcionamiento. En la exploración del estado mental se debe observar aspecto físico, emociones, orientación, manera de hablar, conducta, nivel de conciencia, atención, tipo de lenguaje, memoria, juicio, contenido de pensamiento y anomalías de la percepción. Hallazgos como signos vitales anormales, desorientación con obnubilación, datos anormales en la exploración del estado mental, pérdida de la memoria reciente, más de 40 años de edad sin ningún antecedente de enfermedades psiquiátricas, signos neurológicos focales, alucinaciones visuales y retraso psicomotor pueden indicar una causa orgánica de la conducta y servir de guía para una valoración adicional. Las alucinaciones visuales son más indicativas de una causa médica, en tanto que las alucinaciones auditivas respaldan una causa psiquiátrica. 910 CAPÍTULO 185: Valoración de urgencia y estabilización de trastornos conductuales 911 CUADRO 185-1 Valoración del riesgo de suicidio en adultos y adolescentes Características demográficas, de salud y sociales Alto riesgo Menos riesgo Género sexual Varones Mujeres Estado conyugal Separados, divorciados o viudos Casados Antecedentes familiares Caóticos, conflictivos Antecedente familiar de suicidio Estable Ningún antecedente familiar de suicidio Trabajo Pérdida reciente de empleo Con empleo Relaciones Conflicto o pérdida reciente de una relación Relaciones estables Escuela En problemas disciplinarios Ningún problema disciplinario Religión Tabú débil o ningún tabú con respecto al suicidio Fuerte tabú en contra del suicidio Enfermedades agudas o crónicas, progresivas Exceso en el consumo de drogas o alcohol Buen estado de salud Depresión (SIG E CAPS + MOOD)* Antecedente de esquizofrenia o trastorno bipolar Trastorno de pánico Conducta antisocial o desorganizada Sentimiento de desamparo o desesperanza Pocas y débiles razones para vivir Emociones inestables e inadecuadas No depresión Ideas suicidas Frecuentes, intensas, prolongadas, prevalecientes Infrecuentes, de poca intensidad, transitorias Intentos de suicidio Intentos repetidos Ningún intento previo. Ningún plan, falta de acceso a medios para llevarlo a cabo Intentos previos Salud Física Mental Plan realista que incluye acceso a medios para llevarlo a cabo Planificación de intentos previos Improbable el rescate Método letal Culpa Deseo inequívoco o continuo de morir Consumo escaso o nulo de drogas o alcohol No psicosis Ansiedad mínima Se le puede dirigir, orientado Tiene esperanza, optimismo Buenas y sólidas razones para vivir Emociones apropiadas impulsivos Alta probabilidad de rescate Método de escasa letalidad Vergüenza sobre las ideas suicidas Ningún deseo previo o continuo de morir; un gran componente de atracción Relación con profesional Carece de introspección de atención de la salud Mala relación Introspección Buena relación Apoyo social Familia y amigos preocupados, integración social Familia o amigos que no ofrecen apoyo, aislamiento social * SLG E CAPS + MOOD es un recurso nemotécnico en inglés para los ocho síntomas de depresión más estado de ánimo deprimido: S = sueño alterado; L = pérdida de interés en las actividades placenteras habituales; G = culpa; E = pérdida de energía; C = incapacidad para concentrarse; A = pérdida del apetito; P = retraso psicomotriz; S = ideas suicidas; MOOD = ánimo deprimido (es decir, “¿se ha sentido triste, decaído o deprimido la mayor parte del día en casi todos los días de las últimas dos semanas?”). El cumplimiento de cinco o más de los ocho puntos de la lista de ocho síntomas indica la existencia de una depresión mayor. Los síntomas deben estar presentes casi todos los días durante dos semanas y deben comprender depresión del estado de ánimo o pérdida del interés o del placer en las actividades. Los síntomas deben representar un cambio respecto del funcionamiento previo que origina alteraciones sociales, laborales o de las actividades cotidianas y no pueden ser el resultado directo del uso de drogas, un trastorno médico o duelo. No Droperidol, 2.5 mg IM/IV* u olanzapina, 10 mg IM o † lorazepam 2 mg IM/IV o ziprasidona, 20 mg IM Olanzapina, 10 mg IM o lorazepam, 2 mg IM/IV cetamina, 4 mg/kg IM o 1 a 2 mg/kg IV o ziprasidona, 20 mg IM FIGURA 185-1. Algoritmo recomendado para el tratamiento de pacientes con agitación indiferenciada aguda en el servicio de urgencias. *Se puede repetir la administración de droperidol si hay indicaciones clínicas. Hay que considerar la disminución de la dosis en los ancianos; lorazepam, 1 mg IM, haloperidol, 2 mg IM y cetamina, 2 mg/kg IM. ¿Antecedente de demencia? Sí Droperidol, 2.5 mg IM/IV* o † haloperidol, 5 mg IM/IV o lorazepam, 2 mg IM/IV o cetamina, 4 mg/kg IM o 1 a 2 mg/kg IV No Lorazepam, 2 mg IM/IV o cetamina, 4 mg/kg IM 1 a 2 mg/kg IV Sí ¿Problemas de arritmias cardiacas o de prolongación de QTc? 912 SECCIÓN 21: Trastornos psicosociales CAPÍTULO 185: Valoración de urgencia y estabilización de trastornos conductuales 913 Múltiples trastornos médicos reversibles pueden originar el inicio agudo de una anomalía de la conducta. Hay que investigar signos de traumatismo, infección, abuso de sustancias, intoxicación o abstinencia, trastornos metabólicos y endocrinos y trastornos del sistema nervioso central. Los estudios de laboratorio se deben dirigir a descubrir o confirmar anomalías sospechadas. La saturación de oxígeno en aire ambiente y las concentraciones de glucosa se deben valorar con rapidez. Otras pruebas que pueden ser útiles según la situación clínica son biometría hemática completa, electrólitos séricos, creatinina, enzimas hepáticas, concentración de T4, TSH, etanol, examen general de orina, detección de fármacos en la orina, prueba de embarazo, análisis de gases en sangre arterial, análisis de líquido cefalorraquídeo, electrocardiograma y tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética del cerebro. Las concentraciones de salicilatos y acetaminofeno también son útiles en el paciente suicida. ■ TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y DESTINO DEL PACIENTE 1. La prioridad inicial es la seguridad y la estabilización, lo que comprende atención a la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Es necesario sujetar a las personas psicóticas violentas y peligrosas para garantizar su seguridad y la de todos los demás en el servicio de urgencias. En algunos individuos agitados y violentos es necesario administrar sedación o sujetarlos para evitar que se lesionen y dañen a personas cercanas. La fig. 185-1 muestra un algoritmo para la sedación farmacológica segura. 2. A los pacientes suicidas, homicidas o violentos se les debe quitar la ropa, ponerles bata y buscarle objetos que podrían ser peligrosos. 3. Se aborda al paciente violento con una voz no amenazante; se evita el contacto visual excesivo, se mantiene accesible la salida de la sala y se hacen cumplir límites aceptables de conducta. 4. Se determina si se debe retener al paciente para la valoración de urgencia. 5. Se procede con la valoración médica y psiquiátrica. Se tratan los trastornos médicos según esté indicado. 6. Se valora la gravedad de la enfermedad psiquiátrica y se determina la necesidad de consultar con el psiquiatra. 7. Los pacientes que se consideran con alto riesgo de lesionarse a sí mismos o a los demás o que no pueden cuidarse solos necesitan ingresar a una institución psiquiátrica. 8. Las decisiones sobre el destino de los pacientes con riesgo moderado suelen tomarse en consulta con un psiquiatra. Se asegura el seguimiento psiquiátrico a corto plazo y el apoyo social satisfactorio, lo que comprende que alguien permanezca con el paciente, antes del alta. Para lectura adicional en Medicina de urgencias, 7a. ed., véase el cap. 283, “Trastornos conductuales: valoración de urgencia”, por Gregory Luke Larkin y Annette L. Beautrais y cap. 285, “Fármacos psicotrópicos y tranquilización rápida”, por Marc L. Martel y Michelle H. Biros. CAPÍTULO 186 Trastornos de pánico y conversivo Lance H. Hoffman ■ TRASTORNO DE PÁNICO Manifestaciones clínicas Las manifestaciones fundamentales del trastorno de pánico son episodios agudos recurrentes de ansiedad, temor intensos y preocupación persistente de sufrir otro de estos episodios. Los síntomas consisten en palpitaciones, sudoración, disnea, temblores o agitación, sensación de asfixia, dolor o malestar torácico, mareos o desvanecimiento, parestesias, escalofríos o bochornos, temor a perder el control, temor a morir, pérdida de la noción de la realidad y despersonalización. Los episodios comienzan de manera inesperada; la gravedad alcanza su máximo en los primeros 10 min y los síntomas persisten hasta 1 h. Diagnóstico y diagnóstico diferencial El trastorno de pánico es un diagnóstico de exclusión pues sus síntomas y signos se parecen a los de muchos trastornos potencialmente letales. Una anamnesis pormenorizada y una exploración física detallada, así como otras pruebas cuando estén indicadas, ayudan a descartar estos trastornos potencialmente letales. En el cuadro 186-1 se enumera el diagnóstico diferencial de las crisis de pánico. Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente 1. Después de descartar las causas potencialmente letales de los síntomas, se tranquiliza a los pacientes y se les explica que el trastorno de pánico es una enfermedad que se puede tratar con eficacia. 2. Se administran benzodiazepinas, como alprazolam, 0.25 a 0.5 mg por vía oral, o lorazepam, 1 a 2 por vía oral/IV para controlar los síntomas agudos. Para el tratamiento de mantenimiento se prefieren los antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina/ noradrenalina. 3. Hay que preguntar a los pacientes si han tenido ideas suicidas. Los individuos con tendencias suicidas o que tienen una discapacidad tal que les impide valerse por sí mismos necesitan consulta con el servicio de psiquiatría y hospitalización. 4. La mayoría de los pacientes puede darse de alta. Hay que referir al enfermo a un psiquiatra para que reciba terapia cognitivo-conductual ambulatoria y se inicie la farmacoterapia. ■ TRASTORNO CONVERSIVO Manifestaciones clínicas Las personas con trastorno conversivo presentan síntomas inconscientemente que indican un trastorno físico o neurológico. Los síntomas no son producidos de manera consciente por el paciente. Por lo general surgen en respuesta a un factor estresante o a un conflicto, no se limitan al dolor o la disfunción sexual y no son explicables por una causa orgánica conocida 914 CAPÍTULO 186: Trastornos de pánico y conversivo 915 CUADRO 186-1 Diagnóstico diferencial médico de las crisis de pánico Cardiovasculares Angina Infarto del miocardio Prolapso de válvula mitral Insuficiencia cardiaca congestiva Taquiarritmias: extrasístoles auriculares, taquicardia supraventricular Pulmonares Hiperventilación Asma Émbolo pulmonar Endocrinos Hipertiroidismo Hipoglucemia Hiponatremia Feocromocitoma Síndrome carcinoide Síndrome de Cushing Neurológicos Cefalea de tipo migraña Enfermedad de Ménierè Convulsiones parciales complejas Isquemia cerebral transitoria Provocados por Fármacos y drogas Cafeína Cocaína Simpaticomiméticos Teofilina Preparados de tiroides Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Cannabis Corticoesteroides Agonistas β Triptanos Nicotina Yohimbina Alucinógenos Anticolinérgicos Abstinencia de drogas Alcohol Barbitúricos Benzodiazepinas Opiáceos Antagonistas β Psiquiátricos Trastorno de estrés postraumático Trastornos depresivos Otros trastornos de ansiedad Psicosociales Violencia de pareja Abuso o agresión sexual Otros factores estresantes circunstanciales o un patrón de respuesta culturalmente aceptada. También puede haber enfermedades orgánicas simultáneas. Diagnóstico y diagnóstico diferencial Se debe descartar una explicación orgánica de los síntomas antes que se pueda establecer el diagnóstico de trastorno conversivo. El diagnóstico diferencial es amplio y comprende apoplejía, esclerosis múltiple, polimiositis, trastornos infecciosos, así como ingestiones de drogas o intoxicaciones. Las técnicas de exploración enumeradas en el cuadro 186-2 pueden ayudar a buscar déficit neurológicos. Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente 1. Si se confronta de manera directa al paciente y se afirma que los síntomas no tienen una causa orgánica, se puede agravar el trastorno. Después de descartar una causa orgánica de los síntomas, se tranquiliza al paciente y se le asegura que no se ha identificado ninguna enfermedad grave. 2. Hay que señalar al paciente que los síntomas por lo general se resuelven en forma espontánea. 3. Se solicita consulta con un neurólogo o un psiquiatra cuando los síntomas no se resuelven e impiden el alta. De lo contrario, hay que solicitar consulta para tratamiento psiquiátrico ambulatorio ya que puede ser necesario tranquilizar con frecuencia al enfermo antes de que se restablezca por completo la función. 916 SECCIÓN 21: Trastornos psicosociales CUADRO 186-2 Técnicas de valoración para trastorno conversivo Función Sensibilidad Sí/ninguna prueba Prueba de Bowlus y Currier Prueba de fuerza Dolor Prueba de Gray Técnica El paciente cierra los ojos y responde sí o no al estímulo táctil. Ninguna respuesta en la zona de entumecimiento favorece el diagnóstico de trastorno conversivo. El paciente extiende y luego cruza los brazos, con los pulgares apuntando hacia abajo y las palmas juntas. Luego se entrelazan los dedos (pero no los pulgares) y después se giran las manos hacia dentro y hacia el tórax. Se aplican estímulos agudos a cada dedo a la vez y se le pide al paciente que indique si la sensación es normal o anormal en cada dedo. Los pacientes con trastorno conversivo cometen errores y son incongruentes con las respuestas. El paciente cierra los ojos. Se prueba “la fuerza” tocando el dedo que se va a mover. La verdadera falta de sensibilidad no permitiría al paciente asegurar qué dedo se va a mover. En el dolor abdominal debido a factores psicológicos, el paciente cerrará los ojos durante la palpación. En el dolor de origen orgánico, es más probable que el paciente mire la mano del examinador para anticipar el dolor. Motoras Prueba de caída Cuando un paciente con parálisis por causa no orgánica levanta un pulgar, la extremidad afectada descenderá con más lentitud o caerá con velocidad exagerada comparada con la extremidad no afectada. Además, una extremidad que desciende desde arriba de la cara la pasará por alto. Prueba de aductores El médico coloca las manos sobre ambos muslos internos del paciente a quien se le del muslo dice que aduzca la pierna “sana” en contra de resistencia. En caso de seudoparálisis, también habrá aducción de los músculos aductores de la pierna “enferma”. Prueba de Hoover El médico envuelve con sus manos los dos talones del paciente y le pide que eleve la pierna “sana”. En caso de seudoparálisis la pierna “enferma” empujará hacia abajo. Cuando se le pide al paciente que levante la pierna “enferma”, si no hay presión hacia abajo en la pierna “sana”, es que el paciente no lo está intentando. Prueba del esternoclei- La contracción del músculo esternocleidomastoideo normal hace que la cara gire hacia domastoideo el lado contrario del músculo contraído. El paciente con hemiplejía por conversión no puede girar la cabeza hacia el lado débil. Estado de coma Reflejo corneal Fenómeno de Bell Los reflejos corneales se mantienen indemnes en un paciente despierto. Los ojos se desvían hacia arriba cuando se abren los párpados, en tanto que los ojos se mantienen en posición neutral en coma verdadero. Cierre de los párpados En el coma verdadero, los párpados cuando se abren se cierran rápidamente al inicio y luego con más lentitud a medida que descienden. Los pacientes despiertos mantendrán los párpados abiertos, los cerrarán de inmediato o aletearán. Convulsiones Reflejo corneal Musculatura abdominal Por lo general ileso en las seudoconvulsiones. La palpación de la musculatura abdominal revela ausencia de contracciones con las seudoconvulsiones. Ceguera Tambor óptico cinético En un paciente con visión intacta, se producirá nistagmo cuando se coloca a éste frente a un tambor rotatorio con franjas negras y blancas alternadas y que se desplaza en dirección lateral frente a la vista del paciente.