CREN (del 1) - K6 Kompendium - Läkarprogrammet VT23

KOMPENDIE - CREN DEL 1 K6 Siri Holtmann och Gustav Magnusson Om du finner detta kompendie hjälpsamt så swisha gärna det som du tycker att detta dokument är värt för dig. Swishnummer: 0707471782 Skicka gärna en lite...

KOMPENDIE - CREN DEL 1 K6 Siri Holtmann och Gustav Magnusson Om du finner detta kompendie hjälpsamt så swisha gärna det som du tycker att detta dokument är värt för dig. Swishnummer: 0707471782 Skicka gärna en liten hälsning eller skriv kort och gott ”K6 kompendium” Hallihallå alla monsterdiggare och K6or. Preklin är över, men ännu hänger vi i med kompendier. Mycket är copy-paste från K3 med lite omskrivningar och tillägg kring behandling och diagnostik. Som alltid kan vi inte garantera att det är heltäckande eller korrekt, men för oss har det räckt. Vi väljer att hålla det öppet för alla och heller inte krav på att pröjsa då vi hoppas att det jobbet vi la ned kan gynna andra också. Har ni några tankar, frågor eller justeringar som ni tycks bör göras får ni hemskt gärna maila oss: [email protected] eller [email protected] OBS! Ifall dessa kompendium når T6 en dag vill vi bara påpeka att ni går efter ett nytt curriculum och att vi därmed inte kan försäkra att innehållet stämmer överens med er kursplan. LYCKA TILL!!! // Siri och Gustav  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 Cirkulation-Respiration-Erytron-Njurar HYPERTONI 11 PREVALENS 11 UTREDNING 11 RESAN FRÅN RISKFAKTORER TILL SJUKDOM 11 RIKTLINJER FÖR MÄTNING 11 PERIFER KÄRLSJUKDOM → MISSVISANDE BLODTRYCK 12 DIAGNOSTISERING HYPERTONI 12 KLASSIFIKATION AV HYPERTONI ENLIGT EUROPEISKA RIKTLINJER 12 DIAGNOSGRÄNSER FÖR HYPERTONI MÄTT MED DYGNS- ELLER HEMBLODTRYCK 13 RULE OF HALVES IN HYPERTENSION 13 ÖVRIG PROVTAGNING PÅ VC 13 PRIMÄR HYPERTONI 13 HUR GER INSULINRESISTENS HÖGT BLODTRYCK? 14 SEKUNDÄR HYPERTONI - K4 14 PRIMÄR ALDOSTERONISM 14 PSEUDOALDOSTERONISM 14 SEKUNDÄR ALDOSTERONISM - NJURARTÄRSTENOS 15 TILLÄGG FRÅN SEMINARIUM 15 FORTSATT DIAGNOSTIK AV HYPERALDOSTERONISM 15 RESISTENT HYPERTONI 16 FAKTORER SOM KAN FÖRKLARA RESISTENT HYPERTONI 16 MALIGN HYPERTONI 16 MALIGN VS. ALLVARLIG (GRAD III) HYPERTONI 17 HYPERTENSIV RETINOPATI 17 NÄR SÄTTS BEHANDLING IN? 17 BEHANDLING 18 LIVSSTILSFÖRÄNDRINGAR 18 EFFEKTIVT I STUDIER, SVÅRARE I PRAKTIKEN 18 FARMAKOLOGISKT 18 FÖRSTAHANDSLÄKEMEDEL 19 TILLÄGGSBEHANDLING 19 PROVSVAR PÅVERKADE AV LÄKEMEDEL 20 MÖJLIGA KONSEKVENSER VID OBEHANDLAD HYPERTONI 21 LIPIDER 21 LIPIDANALYSER 21 NÄR VILL VI ANALYSERA? 21 VAD VILL VI ANALYSERA? 21 SEKUNDÄRA ORSAKER 22 FENOTYP 22 LIPIDRUBBNING 23 MEKANISMER 23 ISOLERAD HYPERKOLESTEROLEMI 23 1  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 FAMILJÄR HYPERKOLESTEROLEMI (FH) 23 POLYGEN HYPERKOLESTEROLEMI 24 SEKUNDÄR HYPERKOLESTEROLEMI 24 SYMTOM 24 ISOLERAD HYPERTRIGLYCERIDEMI 24 ETOLOGI 24 KOMBINERAD HYPERLIPIDEMI 25 PATOFYSIOLOGI 25 FAMILJÄR KOMBINERAD HYPERLIPIDEMI (FCH) 25 HYPERLIPOPROTEIN (A) 25 DIAGNOSTIK 25 BEHANDLING 26 SCORE 26 MÅLVÄRDEN 26 NYTTA AV LDL-SÄNKANDE BEHANDLING 27 LÄKEMEDEL 27 STATINER 27 KOLESTEROLABSORPTIONSHÄMMARE (EZETIMI) 28 PCSK9-hämmare 28 RESINER - GALLSYRABINDANDE LÄKEMEDEL 28 UPPFÖLJNING 28 PRAKTISKA RÅD VID START AV LIPIDSÄNKANDE BEHANDLING 28 AKUTA KORONARA SYNDROM 29 ANATOMI 29 UPPBYGGNADEN AV MYOKARDCIRKULATIONEN 30 PATOFYSIOLOGI 30 FAKTORER SOM PÅVERKAR INSJUKNANDET I HJÄRTINFARKT 30 RISKFAKTORER 30 SKYDDANDE FAKTORER 30 ATEROSKLEROS 31 VAD HÄNDER I KRANSKÄRLET VID ACS? 32 VILKA PLACK ÄR FARLIGA? 32 OLIKA TYPER AV INFARKTER 33 TYP 1 33 TYP 2 33 VAD HÄNDER I MYOKARDIET VID ISCHEMI 34 HUR STOR BLIR SKADAN? ☆ 34 EPIDEMIOLOGI 35 UTREDNING AV ACS (GENERELLT) 35 SYMTOM VID HJÄRTINFARKT 35 NÄR KAN DIAGNOSEN “AKUT HJÄRTINFARKT” STÄLLAS? 36 BIOMARKÖRER FÖR DETEKTION AV MYOKARDINFARKT 36 TOLKNING AV TROPONIN 37 NÄR TAS TROPONIN? 37 STEGRAT TROPONIN ≠ HJÄRTINFARKT 37 2  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 UTREDNING AV STE-ACS (MER SPECIFIKT) 38 EKG VID ISCHEMI 38 ST-STRÄCKAN 38 FÖRÄNDRINGAR FÖRENLIGA MED ISCHEMI 38 TIDSFÖRLOPP VID EN ST-HÖJNINGSINFARKT 39 INFARKTLOKALISATION VID STEMI 39 UTREDNING AV NSTE-ACS (MER SPECIFIKT) 40 UTREDNING NSTEMI 40 UTREDNING INSTABIL ANGINA 40 BEHANDLING VID NSTE-ACS 41 AKUT BEHANDLING 41 TROMBOCYTHÄMMARE 41 ANTIKOAGULANTIA 41 INVASIV UTREDNING ELLER INTE? 41 PCI ELLER CABG? 42 BEHANDLING VID STE-ACS 42 EFTER AKUTSKEDET AV ACS 43 PARAMETRAR ATT HÅLLA KOLL PÅ 43 KRONISK KORONARA SJUKDOMAR 43 PATOFYSIOLOGI OCH PATOGENES 44 KORONART BLODFLÖDE (CBF) 44 FLÖDESRESERV ☆ 45 RÄKNEEXEMPEL - K3 45 TRANSMURALA SKILLNADER - K3 46 PATOFYSIOLOGISKA MEKANISMER VID CCS 46 OBSTRUKTIV CAD 46 SMÅKÄRLSSJUKDOM - SPASM ELLER FÖRTRÄNGNING 47 VASOSPASTISK CAD 47 STATUS OCH BRED UTREDNING 47 GRADERING AV ANGINA 48 BASALA UNDERSÖKNINGAR OCH PROVER 48 RIKTAD UTREDNING 48 NON-INVASIV ISCHEMIDIAGNOSTIK 49 INVASIV ISCHEMIDIAGNOSTIK 50 SAMMANFATTNING ISCHEMIDIAGNOSTIK 51 BEHANDLING 51 OPTIMAL MEDICINSK BEHANDLING (OMT) 51 LÄKEMEDEL 51 ANTIANGINÖSA LM VID CAD - SYMTOMREDUCERING 51 ANTIANGINÖSA LM VID INOCA 52 RISKREDUCERANDE BEHANDLING - CAD OCH INOCA 52 REVASKULARISERING 52 KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS VID CCS 52 KORONARANGIOGRAFI 53 INNAN KORONARANGIOGRAFI 53 3  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 INDIKATIONER 53 KONTRAINDIKATIONER 53 BEHANDLING AV EVENTUELL STENOSERING 53 REVASKULARISERING MED PCI 53 FÖRDELAR 54 REVASKULARISERING MED CABG 54 FÖRDELAR 54 LÄKEMEDEL 54 EFTER 54 KOMPLIKATIONER 54 KRANSKÄRLSSJUKDOM - TIDEN EFTER SJUKHUSET 55 UTSKRIVNINGSSAMTALET 55 SJUKSKÖTERSKEBESÖKET 55 BRA ATT TÄNKA PÅ 55 FYSIOTERAPI 56 REKOMMENDATIONER FÖR FYSISK AKTIVITET 56 ARBETSINTENSITET 56 FYSISK AKTIVITET VS. FYSISK TRÄNING 56 TRÄNINGSEFFEKTER 57 KLAFFEL 57 BLÅSLJUD 57 AORTASTENOS 58 ETIOLOGI 58 PATOFYSIOLOGI 58 SYMTOM OCH GRADERING 59 DIAGNOSTIK 59 BEHANDLING 60 AORTAINSUFFICIENS 61 ETOLOGI 61 PATOFYSIOLOGI 61 SYMTOM OCH GRADERING 61 DIAGNOSTIK 61 BEHANDLING 62 MITRALISSTENOS 62 ETIOLOGI 62 PATOFYSIOLOGI - KONSEKVENSER 62 SYMTOM 63 DIAGNOSTIK 63 BEHANDLING 63 MITRALISINSUFFICIENS 64 ETOLOGI 64 PATOFYSIOLOGI 64 DIAGNOSTIK 64 BEHANDLING 65 MYOKARDIT 65 4  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 SYMTOM 65 KLINISKA FYND OCH DIAGNOSTIK 65 ETIOLOGI 66 PATOGENES 66 BEHANDLING 66 PERIKARDIT 67 ANATOMI 67 SYMTOM 67 KLINISKA FYND / DIAGNOSTIK 67 DIAGNOS 68 ETOLOGI 68 PATOGENES. 69 KOMPLIKATIONER 69 HJÄRTTAMPONAD 69 BEHANDLING AV TAMPONAD 69 BEHANDLING 69 PERIMYOKARDIT 69 INFEKTIÖS ENDOKARDIT 70 PATOFYSIOLOGI 70 FÖRLOPP 70 RISKFAKTORER 70 SYMTOM 70 SYMTOMFÖRLOPP 71 DIAGNOS 71 DUKE KRITERIER FÖR ENDOKARDIT (FÖRENKLAT) 71 BLODODLING 72 EKG 72 AVBILDNING 72 INDELNING 72 BEHANDLING 72 ANTIBIOTIKA 72 KIRURGISK ÅTGÄRD 73 OPERATIONSINDIKATIONER 73 PROFYLAX I SAMBAND MED TANDLÄKARINGREPP 73 ARYTMIER 73 VAD ÄR RYTM/ARYTMI? 73 BRADYARYTMI 73 ARYTMIMEKANISMER 74 ONORMAL FORMATION AV IMPULSER 74 AUTOMATICITET 74 TRIGGAD AKTIVITET 74 ONORMAL SPRIDNING AV IMPULSER 74 REENTRY - VANLIGASTE MEKANISMEN 74 BEHANDLINGSPRINCIPER 75 FREKVENSREGLERING 75 5  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 RYTMKONTROLL 75 ANTIARYTMIKA 75 ELEKTROKONVERTERING 76 INVASIVA BEHANDLINGAR 76 PACEMAKER 76 ICD 76 CRT 76 ABLATION 77 AKUT BEHANDLING 77 TAKYARYTMIER 77 FLÖDESSCHEMA FÖR DIAGNOSTIK VID TAKYARYTMIER 77 SUPRAVENTRIKULÄR TAKYKARDI (SVT) - REGELBUNDEN 77 EKG 78 WOLFF-PARKINSON-WHITE SYNDROME (AVRT) 78 OTROLIGT SPECIFIKT OCH FÖRMODLIGEN INTE SUPERNÖDVÄNDIG EKG-KUNSKAP 78 AV-NODAL REENTRYTAKYKARDI (AVNRT) 79 EKG 79 ÖVRIG SVT 79 FÖRMAKSFLADDER 79 EKG 80 KONSEKVENSER 80 BEHANDLINGSMÅL 80 SPECIFIK BEHANDLING VID SVT 80 ADENOSIN - AKUT BEHANDLING 80 VENTRIKULÄR ARYTMI (VT) - REGELBUNDEN 80 SCD 81 VENTRIKELFLIMMER 81 VENTRIKELTAKYKARDI 81 FÖRMAKSFLIMMER - OREGELBUNDEN 82 EKG KRITERIER 82 ETIOLOGI 82 KLASSIFICERING 82 PATOFYSIOLOGI 83 FÖRMAKSFLIMMER OCH STROKE 83 CHA2-DS2-VASC 83 TROMBOEMBOLIPROFYLAX 84 SAMTIDIG NJURSVIKT 84 BEHANDLING FÖRMAKSFLIMMER 84 PACEMAKER 85 INDIKATIONER 85 NOMENKLATUR 85 PACEMAKERS VID SPECIFIKA INDIKATIONER 86 CARDIAC RESYNCHRONISATION THERAPY (CRT) 86 IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR (ICD) 86 KOMPLIKATIONER 86 6  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 ÖVER- OCH UNDERAVKÄNNING 86 TAKYKARDI 87 LOKALA SKADOR AV DOSAN 87 HJÄRTSVIKT 87 EPIDEMIOLOGI 87 PATOFYSIOLOGI 87 ETIOLOGI 87 BRA BEGREPP 87 TVÅ SORTERS HJÄRTSVIKT 88 OLIKA MODELLER 88 NEUROHORMONELLA MODELLEN 88 HEMODYNAMISKA MODELLEN 89 FORWARD OCH BACKWARD FAILURE 89 HJÄRTSVIKT I TRE STADIER 89 UNDERSÖKNING 90 SYMTOM 90 NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA) 90 FORRESTERS KLASSIFIKATION 90 KLINISKA FYND 90 UTREDNING 91 NT-proBNP 91 EKOKARDIOGRAFI 91 UPPFÖLJNING 92 BEHANDLING 92 FÖREBYGGANDE 92 AKUT 92 DE TRE BENEN VID KRONISK HJÄRTSVIKT 92 FARMAKOLOGISK 92 ICKE-FARMAKOLOGISK 93 KIRURGISK 93 HJÄRTSVIKTSLÄKEMEDEL (DETALJER) 94 DIURETIKA 94 ACE-HÄMMARE 94 ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) 94 BETABLOCKAD 94 MINERALKORTIKOIDRECEPTORANTAGONISTER (MRA) 94 SGLT2-HÄMMARE 95 ANGIOTENSINRECEPTOR-NEPRILYSININHIBITOR (ARNI) 95 UPPFÖLJNING 95 PÅ MOTTAGNINGEN 95 VIKTÖKNING 95 PALLIATIV VÅRD VID HJÄRTSVIKT 95 HJÄRTSVIKT VS. CANCER 95 HUR DÖR PERSONER MED HJÄRTSVIKT? 96 HJÄRTTRANSPLANTATION 96 7  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 INDIKATIONER 96 KONTRAINDIKATIONER 96 BEHANDLING AV REJEKTION 96 NJUREN TYPFALL 96 EKG-TOLKNING (FRÅN KARDIO) 97 SYNKOPÉ 98 HYPERTONI Hypertoni är utan tvekan den största risken för förtida död. Hypertoni betyder att en person har blodtrycksvärden som leder till ökad risk för morbiditet och mortalitet. Hypertoni är ingen sjukdom i sig, utan är definierad utifrån en riskvärdering och antagen fördel vid behandling. Tillståndet ger i regel inga symtom, förutom vid mycket högt blodtryck. PREVALENS I Sverige beräknas ungefär 25–30 % av den vuxna befolkningen ha hypertoni. Ser vi istället till ett globalt perspektiv ses hypertoni hos ungefär var tredje individ, och i dagsläget i alla typer av länder. Något som dock uppmärksammats är att det sker en global ojämlik utveckling av andelen personer med obehandlad respektive kontrollerad hypertoni, där höginkomstländer utvecklas i rätt riktning och låginkomstländer tyvärr i fel riktning. OBS! 2019 var hypertoni den högst rankade förebyggbara riskfaktorn för död hos kvinnor, och nummer två hos män. UTREDNING RESAN FRÅN RISKFAKTORER TILL SJUKDOM Bilden till höger illustrerar de olika stegen i denna resa på ett bra sätt: 1. Riskfaktorer 2. Subklinisk organskada - kan upptäcks redan på VC via EKG, urinsticka och blodtryck 3. Klinisk sjukdom 4. Kardiovaskulär händelse 5. Död RIKTLINJER FÖR MÄTNING Blodtrycket skall regelrätt mätas i båda armarna när man kommer i kontakt med en ny patient, för att försäkra sig om att man inte registrerat ett falskt för lågt värde eller att det råder någon perifer kärlsjukdom. - OHMs lag in short: en ökad resistens ger ett lägre vätsketryck. Resistensen påverkas mest av just radien. Vid stenosering minskar radien - Pacc ökar, Plat minskar → blodtrycket minskar 8  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 Den armen som man uppmäter det högsta värdet i är den man framöver vill mäta i. Studier om blodtryck görs på patienter som sitter upp, varvid man vill ta blodtrycket just sittandes. Ortostatisk hypotension (även kallat ortostatism) innebär sänkning av systemiskt blodtryck i stående. Cerebral hypoperfusion kan ge upphov till symtom som yrsel eller synkope (svimning). Förekomsten av ortostatisk hypotension ökar med åldern, troligen på grund av nedsatt baroreceptorreflex och dess samspel med autonoma nervsystemet. Övriga riktlinjer; Innan blodtrycket tas ska patienten har vilat minst 5 min Armen i hjärthöjd → om armen hamnar för lågt stiger blodtrycket med 1 mmHg per 14 mm höjdskillnad. Manschetten måste vara tillräckligt bred för att få korrekt värde. En för smal ger falskt högt. ○ 40% av armomkrets. Vid mätning på en patient med “gäddhäng”, använd en konisk manschett. PERIFER KÄRLSJUKDOM → MISSVISANDE BLODTRYCK Ateroskleros - kraftigt stenoserade kärl i ena armen kan vara en orsak bakom att blodtrycket diffar mellan höger och vänster. Coarctatio aortae - en icke opererad koarktation kommer utsätta den nedre kroppshalvan för sämre perfusionstryck, vilket kan observeras som svaga pulsar bilateralt i båda benen. Vid fysisk aktivitet kräver den nedre kroppshalvan ökat flöde, vilket kroppen försöker kompensera för → blodtryck i övre extremiteterna kan uppmäta > 250 mmHg. Den utsätter även vänsterkammaren för en tryckbelastning, lite likt en aortastenos. DIAGNOSTISERING HYPERTONI För att idag kunna ställa diagnosen “högt blodtryck” krävs det att patienten även mäter hemblodtryck (morgon och kväll under en vecka ungefär) eller dygnsblodtryck (manschett sitter på dygnet runt). Man kan även ta blodtrycket två gånger upprepat hos sjuksköterska. Blodtrycket visat sig kunna variera med stor differens mellan klinik och hemmiljö, vilket är känt som white coat-syndrome. Fördelar med att utföra ett hemblodtryck är bland annat: Billigt för vården (patienten kan göra det själv) Kan utföras mer frekvent, samt på olika tider av dygnet White coat-problematiken försvinner Det är viktigt att fånga upp en patient med hypertoni, då ett högt blodtryck under längre tid innebär en ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar. KLASSIFIKATION AV HYPERTONI ENLIGT EUROPEISKA RIKTLINJER De olika graderna av hypertoni används ytterst sällan kliniskt, men det kan vara bra att ha sett dessa ändå. Isolerad systolisk hypertoni är den vanligaste 9  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 hypertoniformen, och betydligt vanligare än isolerad diastolisk hypertoni (Magnus Wijkman var osäker på vad det var som kunde orsaka detta). Isolerad systolisk hypertoni innebär när det systoliska trycket ökar, medan det diastoliska fortsatt är under 90 mmHg (gränsvärdet). Detta fenomen beror på flera faktorer: Åldrade kärl (elastin → kollagen) får windkesseleffekten att utebli Ateroskleros Reflekterande pulsvågen infaller i systole istället för diastole Den starkaste riskmarkören (det som är farligt) är egentligen ett högt pulstryck, då det indikerar stela kärl → 170/110 är bättre än 150/70. DIAGNOSGRÄNSER FÖR HYPERTONI MÄTT MED DYGNS- ELLER HEMBLODTRYCK Ligger lägre än på mottagning Mätning med dygnsblodtryck Dag-snitt - 135/85 mmHg Natt-snitt - 120/70 mmHg Dygn-snitt - 130/80 mmHg Mätning med hemblodtryck 135/85 mmHg RULE OF HALVES IN HYPERTENSION 1. Hälften av personerna med hypertoni är odiagnosticerade 2. Hälften av personerna med behandlad hypertoni når ej målblodtryck ÖVRIG PROVTAGNING PÅ VC För att undersöka eventuell hypertensiv organskada/riskfaktorer tas/undersöks: EKG - har patienten utvecklat VK-hypertrofi? Urinsticka - har patienten albuminuri? Ögonbotten - kan patienten ha malign hypertoni? P-Glukos - ökar risken ytterligare för ASCVD Sömnapné - under natten ansamlar dessa patienter koldioxid, vilket triggar sympatikus i hjärnan → hjärtat behöver pumpa kraftigare, vilket ökar trycket i kärlen PRIMÄR HYPERTONI Primär hypertoni eller så kallad essentiell hypertoni står för 90% av alla fall av hypertoni. Att den är primär innebär att det inte finns någon specifik mekanism som ligger bakom fenomenet. Däremot ser man att hypertoni i västvärlden ofta är kopplat till insulinresistens, vilket i de allra flesta fall är kopplat till det metabola syndromet som innefattar: Övervikt (bukfetma) - intraabdominellt fett dräneras direkt till vena portae och därmed direkt in till levern vilket ger fler hormonella och direkt effekter Hypertoni 10  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 Typ 2 diabetes - betacellerna lägger av och orkar inte kompensera glukosdämpande Dyslipidemi (hypertriglyceridemi och/eller lågt HDLC) Trots att detta kan ses som en tydlig mekanism till varför hypertoni uppstår, räknas det fortfarande inte som sekundär hypertoni då den inte är “konkret nog”. HUR GER INSULINRESISTENS HÖGT BLODTRYCK? Antagligen ger insulin en ökad natriumretention, då det har liknande funktioner som aldosteron (ökar gentranskription av ENaC) → kroppen sparar sekundärt vatten. Vid insulinresistens är nivåerna av insulin skyhöga i kroppen, vilket således bidrar till en hög reabsorption av Na+ → hypertoni. SEKUNDÄR HYPERTONI - K4 Hypertoni där etiologin är känd, utgör ca 10% av hypertonifallen. PRIMÄR ALDOSTERONISM Vanligaste orsaken till sekundär hypertoni är primär aldosteronism. Prevalensen av primär aldosteronism beror på hur högt blodtrycket är. Vid grad III (>180 och/eller >110 mmHg) ligger det på 13%, medan vid lägre hypertoni grad är prevalensen väldigt mycket lägre. Vad beror det på? En förstoring (kan bero på hyperplasi eller adenom) av binjurebarken, vilket leder till en överproduktion av aldosteron. Symtom / fynd Hypokalemi, för när Na+ reabsoberas i njuren utsöndras kalium (via Na+/K+-pumpen). Detta kan på sikt även leda till alkalos, då kroppen försöker bibehålla normala kaliumnivåer till följd av att H+ utsöndras istället (H+/K+-anti-porters). Kalium är nästan aldrig falskt för lågt Sänkt mängd P-renin och förhöjt P-aldosteron Behandling Vid bekräftad hyperaldosteronism, hos en patient som skulle vara aktuell för kirurgi (laparoskopisk adrenalektomi) drivs diagnostiken vidare med DT binjurar och binjurevensampling för att skilja unilateralt adenom (Conn ́s sjukdom, endast ca 1/3, dessa patienter är kandidater för kirurgi) från bilateral hyperplasi (ca 2/3, behandlas medicinskt med MRA). Så gott som alla patienter som genomgår operation uppnår postoperativ normokalemi, ca 2/3 får förbättrade blodtrycksvärden, och ca 1/3 kan avsluta blodtryckmedicineringen helt. PSEUDOALDOSTERONISM Kortisol kan likt aldosteron binda till intracellulära receptorer i njuren och som ökar transkription av natrium-kaliumpumpen och ENaC som ger ökad natriumretention. För att undvika detta har vi ett enzym 11-beta-hydroxysteroid-dehydrogenase som ombildar kortisol till kortison. Om man har en medfödd defekt i enzymet får man högt BT, men även om patienten äter för mycket lakrits då det har samma effekt → hämmar enzymet. 11  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 I och med att kortisol kan verka som aldosteron kommer även ett överskott, likt vid hyperkortisolism (Cushings syndrom), att leda till ett stegrat blodtryck. Vid kortisolöverskott överskrids snabbt bindarkapaciteten i plasma hos kortisolbindande-globulin → höga fria kortisolnivåer. Enzymet 11-beta-HSD räcker då inte till för att inaktivera allt till kortison, vilket leder till en aktivering av mineralkortikoid receptorn. Kortisol ökar även leverproduktionen av angiotensinogen, som resulterar i en ökad bildning av angiotensin-II, samt minskar vasodilatoriska substanser som prostaglandiner. Kortisol uppreglerar även membranbundna receptorsystem, vilket leder till att vasokonstriktorer som noradrenalin och angiotensin-II får en ökad effekt. OBS! Labb kommer i detta läge visa lågt P-renin och lågt/normalt P-aldosteron SEKUNDÄR ALDOSTERONISM - NJURARTÄRSTENOS Aktivering av RAAS ger sekundär aldosteronism. När en njurartär snörps åt, kommer givetvis blodflödet till njuren att minska. Det renala blodflödet vill vara konstant vilket gör att njuren direkt aktiverar kompensatoriska mekanismer för att höja RBF → till bekostnad på resten av kroppen. Detta för att kunna hålla det hydrostatiska trycket i glomeruli konstant, detta görs genom: 1. Myogen aktivitet 2. Tubuloglomerulär feedback → macula densa känner av minskat flöde → juxtaglomerulära apparaten utsöndra renin → läs om resterande händelseförlopp på s. 106 i CREN K2 3. Andra mekanismer (vasokonstriktorer och dilaterade) Utsöndringen av renin kommer att ske tills det är normalt tryck i de afferenta arteriolen. Dessutom kommer en sekundär utsöndring av aldosteron att ske. Detta till priset att det systemiska trycket blir superhögt. Symtom: Oftast känd hypertoni som förstärks Blåsljud över njurartären Hypokalemi → lågt kalium i blodet pga ökat aldosteron. Detta beror på att aldosteron ökar reabsorptionen av Na+, vilket kommer leda till att mer kalium utsöndras (verkar på Na/K pumpar). Patofysiologi → lyssna efter blåsljud, beställ doppler för att undersöka flödet Åderförkalkning Fibromuskulär dysplasi (särskilt vanligt hos unga kvinnor) OBS! Labb kommer i dessa lägen att visa högt P-renin och högt P-aldosteron. TILLÄGG FRÅN SEMINARIUM Quiz time; A. Högt aldosteron & lågt renin passar med B. Högt aldosteron & högt renin C. Lågt eller normalt aldosteron & lågt renin A. Primär aldosteronism B. Sekundär aldosteronism - ev stenosering. C. Pseudo Aldosteronism, ex lakrits FORTSATT DIAGNOSTIK AV HYPERALDOSTERONISM 1. Till att börja med ska man som ovan undersöka aldosteron/renin kvoten. Är denna avvikande går man vidare. 12  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 2. Belastningsprover natrium-belastningstest (oral eller iv) sänker renin (och då borde aldosteron i normalfallet sjunka) captopril-hämningstest sänker angiotensin II (och då borde aldosteron i normalfallet sjunka) fludrokortison-test leder till natriumretention och sänkt renin (och då borde aldosteron i normalfallet sjunka) 3. DT för att kontrollera om man kan finna förändring/adenom. Men oavsett går man vidare med belastningstest. 4. Binjurevenskateterisering - om patienten önskar operation krävs det att man fastställer att problemet är unilateralt. Inte allt för sällan ser man ett adenom på ena sidan, men fortfarande bilateralt ökad utsöndring. Då kan man inte operera. Mäter både kortisol och aldosteron. RESISTENT HYPERTONI Resistent hypertoni definieras som BT över målvärde TROTS användning av tre eller fler antihypertensiva läkemedel (vanligen ACE-hämmare eller ARB + kalciumantagonist + tiaziddiuretika). Resistent hypertoni inbegriper även välbehandlat BT som kräver ≥4 BT-läkemedel, men kliniskt är det främst den övre definitionen som används. Personer som diagnostiseras med resistent hypertoni har en oberoende markör för ökad kardiovaskulär risk, vilket ses som den översta linjen i bilden till höger. FAKTORER SOM KAN FÖRKLARA RESISTENT HYPERTONI Läkemedel - p-piller, NSAID eller kortisonbehandling Lakrits!! Slarvig BT-mätning (liten manschett, ingen vila innan mätning) Patienten använder inte sina blodtrycksläkemedel För låga doser blodtrycksläkemedel White coat-syndrome Sekundär hypertoni (tillstånd som angetts ovan) MALIGN HYPERTONI Patienterna har definitionsmässig fundus hypertonicus (hypertensiv retinopati) grad III-IV, vilket innebär ögonbottenblödningar samt ett kraftigt förhöjt blodtryck (oftast diastoliskt över 130 mmHg). Ofta ses även samtidig organskada, såsom njurpåverkan, vänsterkammarhypertrofi och vitsubstansdefekter i hjärnan. Ett annat karakteristika för malign hypertoni är dess histologiska utseende, där fibrinoid nekros påträffas i arterioler. Detta i sin tur kännetecknas av nekrotiserade glattmuskelceller, fibrinbeläggningar, aggregerade trombocyter och blödningsinslag. Ungefär 25% utvecklar även en trombotisk mikroangiopati/mikroangiopatisk hemolys, vilket kännetecknas av trombocytaggregation, koagulation och hemolytisk anemi. 13  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 Malign hypertoni kan uppkomma till följd av (ofta en kombination av flera): Överaktivitet i RAAS Endoteldysfunktion → oförmåga till att dilatera Renal ischemi Trombocytaktivering OBS 1! Utan behandling leder detta tillstånd till tidiga och allvarliga kardiella (kärlrupturer), cerebrovaskulära (intrakraniella blödningar) och renala komplikationer → 80% mortalitet inom 2 år. OBS 2! I dagsläget är 5-årsöverlevnaden vid malign hypertoni >90%, till följd av att vi är bra på behandlingskontroller och uppföljningar. MALIGN VS. ALLVARLIG (GRAD III) HYPERTONI Malign hypertoni Allvarlig hypertoni Diastolisk hypertoni (INTE isolerad) Lägre diastoliskt Högre kreatinin (till följd av njurpåverkan) Lägre kreatinin Högre P-renin och P-aldosteron (till följd Längre P-renin och P-aldosteron av överaktivitet i RAAS) Lägre LD samt högre TPK Högre LD och lägre TPK (till följd av mikroangiopatisk hemolys) HYPERTENSIV RETINOPATI Grad I - mild försnävning av arterioler (tänk att kärlen börjar likna timglas, smalnar av och blir sedan tjockare igen) Grad II - uttalad försnävning av arterioler + korsningsfenomen (uppkommer på ställen där en artär korsar en ven, så att venen ser ut att vara avsnörd, vilket kan ses i den vänstra övre bilden) Grad III - blödningar + exsudat (högra övre bilden) Grad IV - likt grad III + papillödem (nedre bilden) NÄR SÄTTS BEHANDLING IN? Blodtrycket graderas som sagt i tre steg vilket avgör vilken behandling som skall sättas in. Därefter väger man in riskfaktorer. Bilden till höger kan ses som en liten modifierad variant av de europeiska riktlinjerna, där alla blodtryck över 160 mmHg systoliskt och/eller 100 mmHg diastoliskt direkt behandlas med både livsstil och läkemedel (GRADE II). Detta gäller även för de tryck som klassificeras som grad I, men där andra riskfaktorer föreligger ex: manligt kön, ålder, rökning, övervikt, ärftlighet. 14  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 I övrigt, hos de individer med över 140 mmHg och/eller 90 mmHg, är livsstil den primära behandlingen som sedan följs upp. BEHANDLING Livsstilsåtgärder och eventuellt läkemedel rekommenderas, beroende på graden av hypertoni. Hos patienter med låg-måttlig hypertoni är icke-farmakologisk behandling under en viss tid indicerad för att se om blodtrycket normaliseras. Vid måttlig–svår hypertoni bör behandlingen påbörjas snarast, ofta i form av kombinationsbehandling från två läkemedelsgrupper. Behandling av hypertoni har visat sig ha god effekt upp till en hög ålder (85-90 år). Målblodtrycket vid en behandlad hypertoni är i dagsläget falskt hög kvotf Diuretika höjer renin => falskt låg kvot ACEi /ARB höjer renin => falskt låg kvot Saltfattig kost höjer renin => falskt låg kvot Hypokalemi sänker aldosteron => falskt låg kvot 17  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 MÖJLIGA KONSEKVENSER VID OBEHANDLAD HYPERTONI LIPIDER LIPIDANALYSER Varför vill vi analysera lipider? Framförallt för att värdera och behandla ASCVD-risk, då det är den viktigaste kopplingen. Som tidigare tragglat vet vi att olika typer av lipoproteiner kan ta sig in i kärlens intima, där det binder in, oxideras och driver den aterosklerotiska processen. Genom att behandla en lipidrubbning kan vi reducera risken för ASCVD. Den allvarligaste lipidrubbningen är av små ApoB-lipoproteiner, som har kapaciteten att passera in i intiman. 1. LDL - den viktigaste proatersklerotiska lipoproteinet hos en stor majoritet av alla individer 2. Lp(a) - extra proatersklerotisk risk hos ca 20% av befolkningen Även triglyceridrika lipoproteiner som VLDL, CMR, IDL kan vara av extra risk i särskilda patientgrupper, såsom hos de med diabetes och kronisk njursjukdom. Gånger man ska höja extra på ögonbrynen är när S-triglycerider är över 10 mmol/L, då det är den tredje vanligaste orsaken till akut pankreatit. NÄR VILL VI ANALYSERA? Min personliga erfarenhet på VC är att det sker ganska frekvent utan särskilt motiv, MEN de faktiska motiven är: Misstänkt eller etablerad ASCVD Hög risk; Diabetes, metabolt syndrom, kronisk njursjukdom, hypertoni, leversteatos Screening vid ärftliga dyslipidemier Hälsokontroller Misstänkt akut pankreatit Övrigt Så vid närmare eftertanke så kanske alla som är inne till VC oftast har en lätt bukfetma eller något annat krux som gör att en lipidstatus är på sin plats. VAD VILL VI ANALYSERA? En traditionell lipidstatus innehåller; Kolesterol (TC), HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, Non-HDL-kolesterol och Triglycerider. Vid provtagning går det till på följande vis; 1. Ta alla prover icke-fastande 18  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 2. Om TG är över 2 mmol/l a. Ta om alla prover fastande b. Lägg till ApoB - Finns en på samtliga lipoproteiner (minus HDL). Dock är samtliga, med undantag för LDL, väldigt få till antalet och därmed är ApoB ett bra mått på proatersklerotiska LDL-partiklar. c. Lp(a) för riskvärdering då 20% har förhöjda nivåer 3. Om lipidrubbning: kontrollera om proverna och uteslut sekundära orsaker SEKUNDÄRA ORSAKER Hyperlipidemi kan även uppstå av sekundära orsaker, där några orsakande organsystem och deras prover (vilka kan vara bra att ta vid oklar hyperlipidemi) nämns nedan: Thyroidea - hypotyreoidism kan orsaka hyperlipidemi, genom att metabolismen går ner → ökad ansamling av lipider i kroppen. Ta TSH och T4. Typ 2 diabetes - i takt med att insulinresistensen ökar minskar det perifera adipocytupptaget av lipider, samtidigt som det istället ökar dess utsöndring av lipider till blodet → ökad mängd lipider förs till levern. Ta fB-glukos samt HbA1c. OBS! Även problematik i njure och lever kan orsaka dyslipidemi, varpå nedanstående prover kan vara bra att ta: Kreatinin, eGFR, U-alb/krea ASAT, ALAT, ALP, GT, LD, CK, bilirubin FENOTYP Vid tolkning av lipidanalyser är det viktigt att hålla isär några begrepp REFERENSINTERVALL Avspeglar 95% av befolkningens värden, vilket innebär att det inte säger oss någonting egentligen om vad som är bra eller dåligt. LIPIDRUBBNING Normala lipider är INTE samma sak som inom referensintervallet, dvs man kan ha normala lipider även om man ligger utanför referensintervallet. Allmänt kan sägas när man pratar om lipidrubbningar är värden som innebär en risk. Värdena kan alltså variera mellan olika individer med olika riskprofiler. ÖNSKVÄRDA LIPIDER Även här ser vi att önskvärda lipider INTE är samma sak som referensintervallet, utan beror på individens ASCVD-risk. Denna risk bedöms utifrån SCORE, som ger en klinisk beslutsgräns samt målvärde för individen i fråga. OPTIMALA LIPIDER Avser de nivåer där alla fysiologiska funktioner fungerar, samtidigt som det inte finns en ökad risk för ASCVD. Inte heller optimala lipider avspeglar referensintervallet. 19  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 LIPIDRUBBNING En enkel tumregel på vilka gränser man använder för en lipidrubbning är följande: Kolesterol (TC) > 5 LDLC>3 TG (i fasta) > 1.7 HDLC 0.8 Lp(a) > 50 nmol/l Viktigt att ha i åtanke är att begreppet “lipidrubbning” syftar på lipidnivåer förenliga med ökad ASCVD-risk. Det som i dagsläget ses som “normala” lipider, är dock inte likställt med optimala lipider. Steg ett vid tolkning blir att avgöra om det finns en rubbning, för att därefter studera rubbningens fenotyp: höga triglycerider, kolesterol eller både och? När fenotypen är fastställd är det till sist dags att försöka förstå sig på vilka lipoproteiner som avviker, för att förstå mekanismen bakom kalaset → den knepiga biten. MEKANISMER För att kunna resonera kring hur rubbningar hänger samman med lipoproteiner måste vi utgå från det normala, varvid vi utgår från tre grupper; Triglyceridrika lipoproteiner - CM, CMR, VLDL, IDL LDL (Lp(a)) - små och kolesterolrika HDL - små Utifrån detta kopplar vi samman fenotyp med bakomliggande mekanism: OBS! För att få den aterogena bilden tas non-HDL kolesterol och ApoB framförallt. ISOLERAD HYPERKOLESTEROLEMI Rubbningen som ses vid en isolerad hyperkolesterolemi, har lipidanalyser som visar högt TC och LDLC, varvid slutsatsen att fenotypen hänger samman med en ökad mängd LDL-partiklar kan dras. Att dessa höga koncentrationer av LDL uppstår beror i praktiken alltid på en nedsatt receptormedierad endocytos → reducerad clearance av LDL-partiklar från cirkulationen via LDLR. Hade vi istället haft en för hög produktion av LDL, borde vi även ha förhöjt VLDL. OBS! Detta kan bero på primära orsaker, som monogen familjär hyperkolesterolemi, polygen eller sekundära orsaker som levnadsvanor 20  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 FAMILJÄR HYPERKOLESTEROLEMI (FH) Denna sjukdom nedärvs autosomalt dominant och karakteriseras av kraftigt förhöjt LDL-kolesterol i blodet redan vid födseln. Hos en majoritet av patienterna finner man en patogen variant (mutation) i någon av de gener som kodar för LDL-receptorn (LDLR), vilket därmed påverkar leverns upptag av LDL-partiklar. Denna sjukdom leder ofta till ett, i livet, tidigt tillstånd med ASCVD. Denna sjukdom är monogen, vilket innebär att den orsakas av en eller flera mutationer i en enda gen. Tre olika typer av mutationer har kunnat uppvisas vid heterozygot FH (HeFH), och dessa är: Loss-of-function-mutationer i LDLR Loss-of-function-mutationer i ApoB Gain-of-function-mutationer i PCSK9 HeFH kännetecknas av ett LDL-kolesterol > 6 mmol/L. Homozygot FH (HoFH) är mycket sällsynt, och kännetecknas av LDL-kolesterol > 12 mmol/L och ett insjuknande redan innan vuxen ålder. POLYGEN HYPERKOLESTEROLEMI Vanlig polygen hyperkolesterolemi innebär att individen har en ansamling av flera LDLC-höjande genetiska varianter (vanligen SNPs), som var och en endast har en lite effekt men som sammantaget och vid interaktion med ofördelaktiga levnadsvanor kan resultera i en kraftig LDLC-stegring. Till skillnad från FH, där hyperkolesterolemi ses redan från födseln, brukar vanligen polygen hyperkolesterolemi debutera först i vuxen ålder (som ett resultat av sämre levnadsvanor). SEKUNDÄR HYPERKOLESTEROLEMI Sekundär hyperkolesterolemi uppkommer på grund av andra sjukdomar, läkemedel, anabola steroider eller extrema dieter. Med andra ord är det något annat som leder fram till högt kolesterol → sekundär hyperkolesterolemi. SYMTOM Senxantom (c, d) - Lipidinlagring i form av knutor på hälsenor och fingrarnas sträcksenor på handryggen. Dessa symtom uppstår vid höga nivåer av kolesterol, men förekommer väldigt sällan hos barn och unga vuxna. Detta symtom är dock det man kallar för patognomont, vilket innebär att ett visst symtom endast är associerat med en typ av sjukdom. I detta fall familjär hyperkolesterolemi. Arcus corneae (b) - Vanligare symtom än det ovan nämnda, men mindre specifikt för just FH. Arcus corneae är en hornhinnesjukdom som karakteriseras av avlagring i form av fosfolipider och kolesterol i hornhinnans bindväv. Xantelasma (a) - Vanligt förekommande, men även detta väldigt ospecifikt. Detta är ett tillstånd med oregelbundet formade upphöjda gula fläckar innehållandes av fett i ögonlockshuden. ISOLERAD HYPERTRIGLYCERIDEMI Vid isolerad hypertriglyceridemi ses högt TG vid lipidanalyserna, högt/normalt RemC, normalt ApoB samt normal/sänkt HDLC. Denna fenotyp hänger samman med avvikande CM, VLDL och HDL lipoproteiner. Det man framförallt bör akta sig för här är när TG överstiger 10 mmol/L, då det är en stor risk för akut pankreatit vilket då istället styr behandlingen och inte patientens ASCVD-risk. 21  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 ETOLOGI Primär hypertriglyceridemi - Vanliga genetiska varianter med små effekter. Många SNPs med triglyceridhöjande effekter → tillsammans ger de en ökad sårbarhet, vilket utvecklas till en polygen hypertriglyceridemi (genetik + livsstil) Sekunder hypertriglyceridemi - För mycket alkohol, diabetes, fysisk inaktivitet eller fett- och sockerrik kost → obalans mellan produktion och clearance av TRL. OBS! Det blir oftast en samverkan mellan sekundära faktorer och genetiska anlag som kan leda till nedsatt clearance, men framförallt en ökad produktion av triglyceridrika lipoproteinpartiklar. KOMBINERAD HYPERLIPIDEMI En kombinerad hyperlipidemi definieras av avvikande höga nivåer av TC, TG, nonHDLC och ApoB vilket innebär att det kan vara en hög koncentration av de flesta lipoproteinerna. Vad som sticker iväg beror lite på mekanismen. Detta är en polygen sjukdom och en väldigt heterogen grupp av lipidrubbning, vilket innebär att det är flera genetiska anlag som samverkar med livsstilsfaktorer som ihop orsakar högre nivåer av BÅDE kolesterol och triglycerider. Sekundära faktorer, utöver de primära genetiska anlagen, inkluderar bukfetma, diabetes typ 2 och fysisk inaktivitet. PATOFYSIOLOGI Mekanismerna bakom kombinerad hyperlipidemi är även dessa sannolikt en kombination mellan ökad LDL-koncentration, på grund av reducerat uttryck av LDLR (pga tar in LDL i stor utsträckning) samt ökad VLDL-koncentration på grund av ökad produktion och/eller minskad clearance. FAMILJÄR KOMBINERAD HYPERLIPIDEMI (FCH) Om lipidrubbningar och tidigt debuterande ASCVD även finns hos andra familjemedlemmar brukar man tala om familjär kombinerad hyperlipidemi (FCH). Det kluriga med denna lipidrubbning är att fenotypen kan variera avsevärt, både hos en och samma individ samt inom en och samma familj. Lipidbilden kan skifta mellan kombinerad hyperlipidemi, HTG, hyperkolesterolemi och förhållandevis normala lipider. HYPERLIPOPROTEIN (A) Fenotypen kännetecknas av kraftigt förhöjt Lp(a). Förhöjd Lp(a)-koncentration beror i praktiken alltid på en ökad syntes av Lp(a)-partiklar, vilket i sin tur styrs av en ökad syntes av apo(a). Lp(a) påverkas inte särskilt mycket av kön, ålder, levnadsvanor och inte heller av de vanliga medicinerna → höga nivåer av Lp(a) är alltså starkt genetiskt betingat. Familjär hyper-Lp(a) är den helt dominerande orsaken till förhöjda Lp(a)-nivåer i blodet. Sekundära faktorer som påverkar clearance är ovanliga men förekommer. Trots att mängden Lp(a) ökar i blodet, kommer det ändå bara utgöra ungefär 25% av det totala antalet ApoB-lipoproteiner → ApoB-värdet förändras inte nämnvärt. OBS! Partikeln har speciella egenskaper som driver aterosklerosen men ger också en ökad trombosrisk. 22  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 DIAGNOSTIK Vid diagnostik är det självklart viktigt med anamnes, status (lipidstigmata, tecken på hjärtsjukdom), provtagning, genetik/ärftlighet. Vikten av rätt diagnos är stor för att kunna ge patienten rätt prognos och behandling. Tabellen nedan är samma tabell som visades två sidor tidigare, men ack är så viktig att kunna. OBS! Ett lågt HDLC utesluter en hyperkolesterolemi samt högt ApoB utesluter en hypertriglyceridemi. BEHANDLING Ledorden: Den absoluta ASCVD-risken avgör vilken nytta individen har av preventiva insatser. Komorbiditet och patientens preferenser har stor betydelse i beslutet om prevention. SCORE 2 Absolut ASCVD-risk styr behandlingen, med undantag för när HTG föreligger (S-TG över 10 mmol/L) då det finns en risk för pankreatit. Man bedömer en individs risk som låg, måttlig, hög eller mycket hög med hjälp av SCORE. Med SCORE-instrumentet skattas den absoluta risken för att inom 10 år dö i aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. För att kunna beräkna SCORE behövs information kring ålder, kön, rökning, systoliskt blodtryck samt non-HDL-kolesterol (tentafråga). Nackdelen med SCORE är att den inte kan användas på personer med sjukdom såsom känd ASCVD, diabetes mellitus, kronisk njursjukdom eller monogen dyslipidemi. Dessa personers risk skattas istället baserat på deras absoluta hjärtkärlrisk, i relation till de olika sjukdomstillstånden. Rent krasst har dessa nästan alltid hög eller mycket hög risk. Står man och väger mellan två nivåer, ponera måttlig och hög risk, tar man även in andra parametrar så som bukfetma, fysisk inaktivitet, matvanor, psykosociala stressorer, familjehistorik, genetiska risk-score etcetc. Bilden nedan visar SCORE1 vilket är en gammal variant på SCORE systemet från 2016. Ovan ses SCORE2 som används idag. MÅLVÄRDEN Nivåerna av LDLC står i relation till ASCVD-risken, och av denna anledning finns det målvärden för LDLC. Skulle patienten samtidigt ÄVEN ha ett TG på över 2 mmol/liter finns det ett värde i att ha sekundära målvärden för nonHDLC och ApoB (avspeglar TG bättre än vad LDLC gör). Oavsett lipidrubbning är det statiner man går in med i första hand eftersom LDL är det mest proaterogena och har högst korrelation med ASCVD-risk. MYCKET HÖG RISK Livsstilsinterventioner 23  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 LDL < 1.4 mmol/L och >50% reduktion ○ nonHDL < 2.2 mmol/L ○ ApoB < 0.65 g/L HÖG RISK Livsstilsinterventioner LDL < 1.8 mmol/L och >50% reduktion ○ nonHDL < 2.6 mmol/L ○ ApoB < 0.8 g/L MÅTTLIG RISK Livsstilsinterventioner Överväg läkemedel om LDL > 2.6 mmol/L trots livsstilsinterventioner ○ nonHDL < 3.4 mmol/L ○ ApoB < 1.0 g/L LÅG RISK Livsstilsråd om LDL < 3.0 mmol/L Livsstilsinterventioner om LDLC > 3.0 mmol/L Läkemedel om LDL > 3.0 mmol/L trots livsstilsintervention NYTTA AV LDL-SÄNKANDE BEHANDLING Risk kan beräknas som LDL-kolesterol x tid, och därmed kan riskreduktion räknas ut som LDL-kolesterolreduktion x tid. Detta ger att för varje 1 mmol/L LDL-sänkning minskar risken med 20% för CVD-död, hjärtinfarkt och stroke VARJE ÅR: dvs det finns en kumulativ effekt och vi vill därmed sänka LDL under många år. LÄKEMEDEL STATINER Statiner är förstahandsmedikament i nästan alla situationer och är den viktigaste LDL behandlingen. Den huvudsakliga verkningsmekanismen för denna läkemedelsgrupp är att hämma HMG-CoA-reduktas, vilket är det hastighetsbegränsande enzymet i kolesterolsyntesen. Detta leder i sin tur till (1) sänkta intracellulära kolesterolnivåer → (2) aktivering av transkriptionsfaktorn SREBP2 → (3) ökad transkription av LDLR-genen. Vid ökat uttryck av LDLR på hepatocyterna, kommer även endocytosen och nedbrytningen av LDL-partiklar att öka. Detta leder i sin tur till att koncentrationen av både LDL-partiklar och LDLC i blodet minskar. Högpotenta statiner kan oftast reducera LDL-kolesterol med 50% men genetiska variationer påverkar statiners farmakokinetik och farmakodynamik väldigt mycket. Plasma nivåerna kan variera upp till 40x mellan individer vid samma dosering. Alla statinpreparat kan ge likartade biverkningar, men risken är nästan alltid dosberoende. Vanliga biverkningar är: 1. Myalgi utan CK-stegring - 1/10 2. Myalgi med lindrig CK-stegring -1/100 3. Asymtomatisk lindring leverenzymstegring - 2-4/100 Statin-associerade muskelsymtom (SAMS) utan CK-stegring är den vanligaste orsaken till att behandlingen ej tas eller avslutas. Det finns till viss del en farmakologisk effekt, men 24  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 oftast är det nocebo som ofta orsakar detta. SAMS är oftast dosberoende → justera dosen, och ibland även preparatspecifikt → byt typ av statin. Riskfaktorer för statinintolerans är bland annat: Tidigare intolerans mot statin, högdos (atorvastatin 40-80 mg eller Rosuvastatin 20-40mg), hög ålder, kvinnligt kön, låg kroppsvikt, muskelsjukdomar och nedsatt njurfunktion. ALLVARLIG BIVERKNING (TENTA) Rabdomyolys är ett syndrom som karakteriseras av skelettmuskelsönderfall och frisättning av muskelns intracellulära komponenter i blod och urin. Patienten kan få muskelsmärta och färgad urin (tefärgad) på grund av myoglobinuri och metmyoglobin. Svårighetsgraden kan variera från asymtomatisk stegring av CK till ett livshotande tillstånd med elektrolytrubbning och akut njursvikt. För att bekräfta diagnosen tas CK, myoglobin samt urinprov för analys av proteinuri och myoglobinuri. Statiner ger i sig en relativ riskökning för rabdomyolys även om den absoluta risken är fortsatt väldigt låg. Vid situationer då rabdomyolys utlöses skall man vara vaksam om patienten äter något läkemedel som hämmar CYP 3A4. Detta enzym metaboliserar atorvastatin och många andra enzymer, och kan lätt hämmas av ex Erytromycin (antibiotikum) och kalciumhämmare (amlodipin) exempelvis. Johannesört å andra sidan inducerar CUP3A4. KOLESTEROLABSORPTIONSHÄMMARE (EZETIMI) Ezetimib är det enda registrerade kolesterolsabsorptions-läkemedlet och används när behandlingsmålet inte uppnås med enbart livsstilsinterventioner och statiner. Ezetimib ges då i första hand som en ytterligare lipidsänkare. Ezetimib verkar i tunntarmen genom att blockera kolesteroltransportören NPC1L1 i tarmepitelet → hämmar upptaget av kolesterol. Följden blir att hepatocyternas kolesterolnivåer sjunker, vilket i sin tur leder till uppreglering av LDLR i ett försök att upprätthålla kolesterolhomeostasen. På detta vis fås en ökad clearance av aterogena lipoproteiner från blodet, och LDL-kolesterolet kan ytterligare sänkas med 15-20% utöver statineffekten. PCSK9-hämmare Om statin tillsammans med ezetimib inte räcker för att erhålla en tillräcklig LDL-kolesterolsänkning, kan ibland en tredje lipidsänkare sättas in. Detta läkemedel kallas för PCSK9-hämmare, och är monoklonala antikroppar som genom specifik bindning till och hämning av PCSK9-proteinet kan reducera nedbrytningen av LDLR → ökat uttryck av LDLR på hepatocyternas yta. Denna behandlingsmetod kan erhållas, som tillägg till de två ovan nämnda preparat → ytterligare 50-70 % LDLC-sänkning. RESINER - GALLSYRABINDANDE LÄKEMEDEL Ytterligare komplement som idag inte används i sådan stor utsträckning. Detta läkemedel binder gallsyror i tunntarmen, och bryter på så vis deras enterohepatiska kretslopp genom att förhindra reabsorption → elimineras via avföringen. Den ökade gallsyrautsöndringen leder till en kompensatorisk gallsyrasyntes i levern, vilket ställer högre krav på kolesterolnedbrytningen. Följden av detta blir även här ett ökat uttryck av LDLR → minskat antal LDL-partiklar i blodet. 25  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 UPPFÖLJNING PRAKTISKA RÅD VID START AV LIPIDSÄNKANDE BEHANDLING 1. Titta på patientens obehandlade lipidvärden och skatta ASCVD-risk mha SCORE 2. Före behandlingsstart: a. Kontrollera ALAT och CK b. Informera om nytta-risk och målvärde för att motverka NOCEBO c. Planera uppföljning med lipider och ALAT efter 8 veckor → ökar COMPLIANCE 3. Mycket eller hög risk a. Atorvastatin 80 mg/ Rosuvastatin 40 mg 4. Måttlig Risk a. Atorvastatin 20-40 mg b. Rosuvastatin 10-20 mg 5. Om tidigare intolerans, riskfaktorer för det eller skeptisk patient välj en låg startdos. 6. VÅGA individualisera både preparat och dosering för att öka compliance - låg dos bättre än ingenting alls. OBS! Om målvärde inte uppnåtts vid uppföljning så bör man överväga tilläggsbehandling. AKUTA KORONARA SYNDROM Akut hjärtinfarkt kan antingen vara en STEMI eller en NSTEMI, vilka skiljer sig lite från varandra. Viktigt att känna till är att en instabil angina INTE klassas som en infarkt. Instabil angina och NSTEMI klumpas dock både ihop till NSTE-ACS, vilket står för akut koronart syndrom utan ST-höjning på EKG. Detta till skillnad från STEMI (ST-elevation myocardial infarction), som självt klassas som en STE-ACS → ger en mer allvarlig ischemi. Att NSTEMI och instabil angina klumpas ihop kan kännas oklart, då NSTEMI är en infarkt. Anledningen till denna kategorisering beror dock på deras patofysiologi, som återkommer mer nedan. OBS! Till akuta koronara syndrom hör även plötslig hjärtdöd. ANATOMI ​Kranskärlen har till uppgift att försörja hjärtmuskulaturen. Dessa utgår ifrån aorta och bildar a. coronaria dx och sin, vilka ligger i fåror (sulcus) utanpå hjärtat. Kranskärlen är de första avgångarna från aortan, vilket brukar kunna vara en luring på tentor då man oftast tror att det är: (1) Truncus brachiocephalicus (2) A. Carotis communis sin. (3) a. subclavia sin. Arteria coronaria sinistra LCA Försörjer ventriculus sin och vänster förmak, samt den ventrala delen av septum interventriculare. 26  Siri Holtmann & Gustav Magnusson Kurs 6, Läkarprogrammet VT23 Delar upp sig i ramus interventricularis anterior (LAD), som löper på framsidan (anteriort), samt till ramus circumflexus (RCx / LCx) som cirkulerar runt om vänstersidan. Arteria coronaria Dextra (RCA) Försörjer ventriculus dx, höger förmak, dorsala delar av septum interventriculare, en liten del av hjärtats retledningssystem samt papillarmusklerna. Slutar i en stor gren kallas ramus interventricularis posterior (PDA). Kan exempelvis få AV-block på grund av blockering i RCA. UPPBYGGNADEN AV MYOKARDCIRKULATIONEN Kranskärlen är så kallade epikardiella kärl, vilket innebär att de hittas belägna ovanpå myokardiet. Från dessa kranskärlen löper sedan små artärer och arterioler in i myokardiet (intramurala artärer). Dessa kärl benämns olika utifrån vart i myokardiet de försörjer, där de subepikardiella kärlen (klass A i bilden) försörjer de yttre delarna av myokardiet och de subendokardiella kärlen (klass B i bilden) försörjer de inre delarna av myokardiet. PATOFYSIOLOGI FAKTORER SOM PÅVERKAR INSJUKNANDET I HJÄRTINFARKT RISKFAKTORER Det finns många faktorer som ökar risken för akut hjärtinfarkt (bör kunna dessa): Övervikt - midjemått är ett bra sätt att uppskatta risken på, där 80/94 cm hos kvinnor/män är förenligt med låg risk och 88/102 cm är förenligt med hög risk. Diabetes - en bra metabol kontroll är viktigt för att minimera risken för hjärtinfarkt. Målvärdet är satt till < 53 mmol/mol, vilket är strikt för yngre individer och mindre strikt för äldre. Postinfarkt ska alltid en SGLT2-hämmare sättas in. Hypertoni - Värden över 130/80 (65 år) är förenligt med förhöjd risk. Stress Hyperlipidemi - Målvärdena på lipider är idag mycket tuffa, och ytterst få patienter uppnår dessa. Målvärdet baseras på patientens risk för att utveckla hjärt-kärlsjukdom, där en patient med redan befintlig kranskärlssjukdom direkt klassas som “mycket hög risk”. Nedan anges målvärden: ○ Låg risk