Cours sur les fausses routes PDF

UE 5.4.3 CM2 Fausses routes 04/09/2023 Fausses routes : définition, évaluation et prise en soin des aspects moteurs et sensitifs chez les enfants et les adultes. Luce DESHUIS Orthophoniste I. Définition a. D...

UE 5.4.3 CM2 Fausses routes 04/09/2023 Fausses routes : définition, évaluation et prise en soin des aspects moteurs et sensitifs chez les enfants et les adultes. Luce DESHUIS Orthophoniste I. Définition a. Déglutition La déglutition est un mécanisme réflexe qui permet le transit des aliments et de la salive vers l’estomac, en passant par le pharynx et l’œsophage. On déglutit entre 1500 et 2000 fois par 24h. b. Fausse route Lorsque la déglutition dysfonctionne, le risque majeur est que le transit ne se réalise pas correctement et que de la cavité buccale, le bolus alimentaire ou la salive soit dévié vers la trachée et l’appareil respiratoire, ce que l’on appelle une fausse route. Elle est définie comme le passage de salive, de liquides ou d’aliments dans les voies aériennes supérieures. II. Anatomie Quelques rappels des structures sollicitées dans la déglutition : Les structures impliquées dans la déglutition peuvent être divisées en 4 zones distinctes : la cavité́ buccale, le pharynx, le larynx et l’œsophage. a. Cavité buccale Les lèvres : replis musculomembraneux, servant de sphincter qui permettent de maintenir la bouche fermée lors de la mastication grâce aux muscles orbiculaires. La langue est un organe muqueux comprenant 17 muscles permettant une mobilité́ dans toutes les directions. Elle participe aux mouvements de : Mastication Propulsion du bolus alimentaire Vidange après la déglutition. Elle remplit également une fonction tactile et gustative. La gustation permet de ressentir les saveurs des aliments grâce aux bourgeons du goût logés dans les papilles de la langue. Une même papille répond à une multitude de molécules sapides. Chaque goûteur possède sa propre carte de sensibilités, selon la répartition de ses papilles à la surface de sa langue. La seule donnée valable pour tous est que l’amertume est perçue plus fortement à la base de la langue (mais ce n’est pas la seule saveur perçue dans cette zone linguale). UE 5.4.3 CM2 Fausses routes 04/09/2023 La mandibule : structure osseuse qui, en s’élevant et s’abaissant, assure l’aperture de la cavité buccale et la mastication. La voûte palatine, composée du palais dur et du voile, assure la fermeture entre les cavités buccale et nasale lors de la propulsion du bolus vers le pharynx. Les joues, parois musculaires de la bouche, jouent un rôle dans la mastication et dans la formation du bol alimentaire grâce aux muscles buccinateurs. Les glandes salivaires assurent l’insalivation, qui permet la formation du bol alimentaire. b. Pharynx Le pharynx est le conduit musculo-membraneux que traverse le bol alimentaire. Il contient des muscles constricteurs et élévateurs, qui participent au passage du bolus vers l’œsophage. Il se divise en trois parties : -Nasopharynx : de la base du crâne au voile du palais, en arrière des fosses nasales -Oropharynx : entre le voile et les bords de l’épiglotte, il communique avec la cavité́ buccale -Hypopharynx : il entoure latéralement le larynx pour former les sinus piriformes, et se termine en bas par le sphincter supérieur de l’œsophage. C’est un carrefour entre les voies digestives et aériennes. c. Larynx Le larynx est un organe mobile, en forme de tube, situé au-dessus de la trachée. Il est principalement constitué de cartilages (le thyroïde, l’épiglotte, le cricoïde et les aryténoïdes), de membranes, de ligaments et de muscles (dont les cordes vocales). Triple rôle : -Respiratoire : l’air passe vers les poumons lorsque les cordes vocales s’écartent. -Phonatoire : la voix est produite par l’accolement et les vibrations des cordes vocales. -Protecteur : lors de l’arrivée du bolus sur la base de la langue, l’épiglotte bascule pour protéger le larynx, et les cordes vocales s’accolent grâce à un mouvement des aryténoïdes, empêchant ainsi le passage d’éléments vers la trachée. Par sa sensibilité́, il permet le déclenchement d’une toux reflexe au passage de particules intruses vers les poumons. Le larynx se ferme selon des degrés d’occlusion d’importances différentes, suivant la fonction à assurer : -Niveau glottique : adduction des cordes vocales en phonation ; UE 5.4.3 CM2 Fausses routes 04/09/2023 -Niveau d’occlusion : abduction des bandes ventriculaires et bascule en avant des aryténoïdes -Niveau de déglutition : bascule en arrière de l’épiglotte, grâce à la contraction des muscles laryngés, de l’ascension et de la projection du larynx (en avant) et du recul de la base de langue. d. Œsophage Il est mobile au cours de ses diverses actions : phonation, respiration et déglutition. Lors de la déglutition, il s’élève de deux à trois centimètres. L’œsophage est le conduit musculo-membraneux qui relie le pharynx à l’estomac. Il est limité, en haut, par le sphincter supérieur de l’œsophage essentiellement formé par le muscle crico- pharyngien et, en bas, par le sphincter inferieur de l’œsophage. Dans sa partie supérieure, il est situé́ en avant de la colonne cervicale et en arrière de la trachée. Il a la forme d’un tube constitué de fibres musculaires externes longitudinales et de fibres internes circulaires. Le bol alimentaire se déplace le long du conduit grâce aux contractions péristaltiques des muscles striés (1/3 supérieur) puis lisses (2/3 inferieurs) de l’œsophage. e. Contrôle moteur de la déglutition L’aspect neurologique de la déglutition fonctionne comme le reste du corps humain par afférences sensitives et réponses motrices adaptées. Elle met en jeu 6 paires de nerfs crâniens, 4 paires de nerfs cervicaux et plus de 30 paires de muscles. Sur le plan neurologique, la déglutition dépend : De l’arc affèrent sensitif Du centre intégrateur (niveau du bulbe rachidien) D’un contrôle cortical D’un contrôle extra-pyramidal et cérébelleux De l’arc efférent moteur D’un système nerveux autonome Les 6 paires de nerfs crâniens qui interviennent dans la déglutition sont : V (nerf trijumeau) VII (nerf facial) IX (nerf glossopharyngien) X (nerf vague) XI (nerf spinal) XII (nerf hypoglosse) UE 5.4.3 CM2 Fausses routes 04/09/2023 III. Physiologie de la déglutition a. Phases de la déglutition Phase orale : seule étape volontaire qui se divise elle-même en plusieurs étapes : L’apport des aliments à la bouche ; La préparation du bol alimentaire ; La propulsion du bol alimentaire. → elle débute avec le réflexe de déglutition dont les conséquences sont : Phase pharyngée : automatico-réflexe Élévation du voile du palais Apnée Recul de la base de la langue ; Péristaltisme pharyngé Abaissement de l’épiglotte Fermeture et ascension du larynx. Phase œsophagienne : étape réflexe qui commence lors de l’ouverture du SSO et se poursuit par un péristaltisme. Nous ne sommes pas habilités à intervenir dans le cadre d’un trouble de la déglutition œsophagien. b. Troubles de la déglutition → défaut de propulsion du bolus : pas manque de tonus, le bolus alimentaire reste coincé dans la cavité buccale ou dans le pharynx (stases). → défaut de protection des voies aériennes supérieures : par défaut de sensibilité, de coordination, de tonus, la protection de la glotte et de la trachée lors de la propulsion ne se fait pas correctement et crée une perméabilité entre les voies respiratoire et digestive. IV. Fausses routes On dénombre plusieurs types de fausses routes, classées selon la temporalité dans laquelle elles interviennent. a. Fausse route avant la déglutition Avant même que la déglutition ait eu lieu, le bolus est passé dans la trachée. La fermeture glottique et la bascule de la base de langue n’interviennent que tardivement. Cela arrive plus fréquemment lors de la déglutition des liquides : le bolus coule trop rapidement ou la sensibilité est diminuée. b. Fausse route pendant la déglutition UE 5.4.3 CM2 Fausses routes 04/09/2023 Le larynx manque de mobilité ou est hypotonique et la fermeture est incomplète. Le mécanisme de déglutition est synchronisé et intervient au bon moment (ou un tout petit peu tardivement) mais la protection n’est plus fonctionnelle, manque d’efficacité. c. Fausse route après la déglutition → La vidange du pharynx n’est pas complète, ce qui entraîne des stases pharyngées et la fausse route intervient après la déglutition. → Le péristaltisme pharyngé n’est pas efficace, met du temps à évacuer le bolus et l’apnée provoquée par la protection des voies aériennes ne peut pas durer éternellement : l’aspiration du bolus dans la trachée a donc lieu lors de la reprise inspiratoire. → Un dysfonctionnement du sphincter supérieur de l’œsophage peut entraîner des stases laryngées qui débordent et sont aspirées. NB : aussi appelée fausse route secondaire d. Fausse route sans déglutition En cas d’atteinte sensitive massive, il arrive même que le réflexe de déglutition soit aboli : l’orthophoniste ne peut rien y faire, c’est une indication de nutrition entérale. e. Défenses naturelles contre les fausses routes 1- La toux : le meilleur système de défense ! Il permet de faire remonter le bolus ingéré dans le pharynx et de l’expulser. Un patient qui peut tousser lorsqu’il fait une fausse route est un patient qui a des chances de pouvoir encore manger. 2- Le hemmage : raclement de gorge répété suivi d’une toux qui permet de faire remonter de plus loin le bolus coincé. 3- Le balayage cillaire : intervient dans le bolus est déjà tombé dans les poumons. Les cils des parois pulmonaires entourent l’intrus de mucus collant, le font remonter jusqu’au larynx puis il est expulsé par une toux. 4- La phagocytose : en désespoir de cause, quand le bolus est coincé dans les poumons, c’est le système immunitaire qui s’en charge. Les cellules macrophages essaient de détruire le corps étranger. Quand elles n’y parviennent pas, une infection pulmonaire se déclenche. NB : - il existe ce que l’on appelle des fausses routes silencieuses, qui ne déclenchent pas la toux. Même si la toux est un signe de fausse route, s’il n’y a pas de toux, cela ne veut pas dire qu’il n’y a pas de fausse route. -On peut également avoir une toux déclenchée par un aliment acide sur un RGO (reflux gastro œsophagien), cela ne signifie pas qu’il y a une fausse route. Attention au surdiagnostic. V. Étiologie des troubles de la déglutition UE 5.4.3 CM2 Fausses routes 04/09/2023 -dysphagies gériatriques et presbyphagies (= diminution des compétences d’alimentation avec ou sans trouble dues au vieillissement) -maladies neurodégénératives (Parkinson, Alzheimer, chorée de Huntington, SLA, SEP) -AVC / TC -cancers / chirurgies ORL -intubation en réanimation -paralysie cérébrale -maladie génétique (T21, ataxie cérébelleuse etc) VI. Conséquences des troubles de la déglutition -déshydratation -dénutrition -retard de croissance -infections pulmonaires (« pneumopathies d’inhalation ») -décès par étouffement ou infection VII. Travail pluridisciplinaire -avec les médecins : prescriptions, examens techniques, adaptations médicales, supervision -avec le kiné : détente du dos, des cervicales, posture, respiration nasale -avec l’ergothérapeute : adaptations posture et matériel -avec le diététicien : composants du régime personnalisé du patient -avec les cuisiniers : adaptation des textures VIII. Bilan a. Indications → Symptômes évocateurs d’un trouble de la déglutition -gêne pour avaler -reflux nasal -toux pendant les repas -modification de la voix après les repas (voix mouillée) → Patient détecté comme étant à risque par un autre professionnel (infirmier, médecin traitant) voire déjà bilanté sur le plan ORL (nasofibroscopie ou vidéoradioscopie de déglutition). b. Nomenclature -En cas de trouble isolé : bilan en AMO 26 (bilan de la déglutition) / rééducation en AMO 12.8 (rééducation des dysphagies). -En cas de trouble intégré à un trouble d’origine neurologique : bilan en AMO 40 (bilan des troubles d’origine neurologique) et rééducation en fonction de leur diagnostic principal (13.8 / 15.6 / 15.7). c. Anamnèse UE 5.4.3 CM2 Fausses routes 04/09/2023 -recueil des antécédents médicaux -facteurs de risque -histoire de la maladie -traitements médicamenteux -alimentation actuelle d. Autoévaluation (ou évaluation par l’aidant / le parent si besoin) -Deglutition Handicap Index : questionnaire fabriqué sur le modèle du Voice Handicap Index = 40 questions dans 3 domaines (physique, émotionnel, fonctionnel) notés de 0 à 4 points, sur 120 points. Plus on a de points, plus le retentissement du trouble est important pour le patient. -EAT-10 : questionnaire d’autoévaluation de la dysphagie. Donne des éléments quantitatifs et qualitatifs. https://www.nestlehealthscience.nl/sites/g/files/dnigna296/files/2020-02/eat10-fr.pdf e. Évaluation clinique 1 - Vérification de l’intégrité de tous les organes de la face + praxies (Cf cours sur les pertes salivaires). Vérification visuelle / tactile / auditive de l’élévation laryngée (entraînez-vous à repérer la déglutition et son amplitude autant que vous le pouvez en stage, quelle que soit la personne, son poids, sa situation ! Quand on a peu d’entraînement ce n’est pas évident.) 2 - Observation de la déglutition pendant un temps de repas → Cette grille a pour vocation un dépistage précis du trouble : il faut comprendre quelles sont les difficultés du patient en croisant les données issues de l’anamnèse, des comptes-rendus médicaux et les observations sur les temps de repas. On doit être capable de dire si c’est le temps oral ou le temps pharyngé qui pose problème, si le patient rencontre un défaut de propulsion (hypotonie) ou de protection (hyposensibilité, trouble de la coordination des organes, paralysie des organes bucco-faciaux…), afin de déterminer précisément ce qui va l’aider. UE 5.4.3 CM2 Fausses routes 04/09/2023 3 – Test de capacité fonctionnelle de la déglutition (Guatterie et Lozano, 1997). → Test en 2 parties (liquide et solide) qui vise à tester toutes les textures possibles à 4 reprises à chaque fois pour déterminer quelle texture prescrire. Sorte d’arbre décisionnel. Très pratique quand on débute et qu’on hésite, mais pas évident de respecter la situation individuelle de chaque patient. IX. Prise en charge a. Adaptations médicales → Si à l’issue du bilan on constate une présence systématique de fausses routes et que les risques de maintenir une nutrition per os sont trop grands, on renvoie vers le médecin, qui mettra en place une nutrition alternative. Nutrition parentérale : nutrition par intraveineuse. Les nutriments sont directement transmis à l’organisme par voie sanguine. Ils ne passent plus par le système digestif habituel. A force de ne plus être stimulé, le système digestif désapprend à fonctionner. Nutrition entérale : par gastrostomie (sonde dans l’estomac, solution pérenne) ou par sonde naso-gastrique (sonde qui passe par le nez et va dans l’estomac), on apporte des aliments adaptés (complétements alimentaires) qui permettent de faire fonctionner une partie du système digestif (pas l’œsophage). Pour maintenir un maximum de UE 5.4.3 CM2 Fausses routes 04/09/2023 compétences, si ce n’est pas dangereux, on continue de donner quelques aliments par la bouche pour entretenir la déglutition et le système digestif. Parfois, un patient peut récupérer des compétences et la nutrition entérale peut être retirée au profit d’une alimentation per os. NB : une nutrition entérale peut être prescrite en dehors des troubles de la déglutition, notamment lorsqu’un patient souffre de dénutrition, pour compléter ses apports et limiter la perte de poids. b. Prévention des fausses routes Si l’on constate que les patients peuvent manger sous certaines conditions, il faut commencer par former l’équipe soignante / aidante afin que des conditions idéales d’alimentation soient mises en place à domicile : 1- Posture : Un patient doit être droit (90°) lors de la prise des repas. → Lorsqu’un patient lève la tête pour déglutir, la bascule de langue est plus compliquée et les voies aériennes sont vulnérables. Lorsqu’un patient est droit, la tête inclinée, les voies aériennes sont protégées mécaniquement. -Si le patient rencontre un problème de protection des voies aériennes on préconise de pencher la tête légèrement en avant. Si un côté est lésé et pas l’autre, on penche la tête du côté lésé. -Si le patient rencontre un problème de propulsion du bolus, on préconise de pencher la tête sur le côté, mais pas en avant car cela empêche la gravité de faciliter le déplacement de la nourriture dans la bouche. NB : en pratique, on rencontre souvent des patients qui ont les deux problèmes, donc on s’adapte comme on peut en prenant en compte la balance bénéfice / risque. Adaptation : Si un patient souffre d’un trouble du tonus, il faut faire appel à la compétence d’un ergothérapeute qui mettra en place un fauteuil adapté. → En cas d’hypertonie, il installera le patient dans un fauteuil moulé qui répond à certains critères : pas d’appui derrière la tête pour éviter l’hyperextension, pas d’appui sous les pieds pour éviter la prise d’appui permanente, un appui sternal pour favoriser l’enroulement. Si le patient est un enfant, on peut proposer de le prendre sur les genoux, jambes écartées, et de se balancer légèrement pour calmer le patient. → En cas d’hypotonie, l’ergothérapeute proposera au contraire un fauteuil ou un siège qui aide à la verticalisation du tronc, avec des sangles et des appuis sous la tête et sous les pieds. NB : on laisse le patient assis pendant 20-30mn après la fin du repas pour éviter les remontées de nourriture depuis l’œsophage, ce qui augmente le risque de fausses routes secondaires. 2- Posture de l’aidant UE 5.4.3 CM2 Fausses routes 04/09/2023 → Lorsqu’un patient est nourri par un tiers, il faut que ce tiers se mette sur une chaise, assis, à sa hauteur, et qu’il approche la cuiller par en bas. Si le patient est paralysé unilatéralement, il faut s’installer du côté lésé. → Pour la déglutition des liquides, il ne faut surtout pas mettre le liquide directement dans la bouche. Le patient doit aspirer le liquide lui-même. 3- Utilisation de matériel adapté -Liquides : ne pas donner de liquides dans des verres d’un diamètre étroit. Ne pas demander à boire les fonds de verre → tous ces contenants favorisent l’hyperextension et donc les fausses routes. On privilégie les tasses à large diamètre, les bols et les verres adaptés à encoche nasale (ou découpe nasale). -Solides : avec l’aide d’un ergothérapeute, on peut trouver des couverts adaptés à la préhension du patient pour permettre un maintien de l’autonomie (couverts coudés), mais également des couverts qui facilitent la mise en bouche (cuillers souples) ou des assiettes antidérapantes. On peut également proposer une alimentation à la paille si l’ouverture de la bouche est difficile. 4 – Adaptation de l’environnement -Distractions : doivent être réduites au minimum. En cas de troubles de la déglutition, les temps de repas doivent être consacrés exclusivement à l’alimentation et à la prévention des fausses routes (application des consignes de prévention). On éteint la télévision, on ne parle pas pendant les repas, on épure l’environnement pour éviter que le patient ne soit tenté d’aller jouer etc. -Attention à la télévision en hauteur que l’on trouve dans les chambres des établissements d’accueil et qui génère un combo distraction + hyperextension très dangereux pour les patients. 5 – Reconnaissance des signes de fausses routes c. Adaptation des textures UE 5.4.3 CM2 Fausses routes 04/09/2023 → Pour faciliter la compréhension entre praticiens il faut que tout le monde adopte la même dénomination. La standardisation internationale des textures a été réalisée en 2015, elle a créé un continuum en numérotant les textures de 0 à 7, du liquide au solide. Tout le dossier est trouvable en ligne et traduit en français. (Avant on en utilisait 5 autres différentes et personne ne s’y retrouvait). → Il s’agit de trouver un juste équilibre entre liquides et solides pour le patient. On prend plus de risques avec les textures extrêmes : 7 (risque de blocage si fausse route et donc d’étouffement) et 0 (risque de fausse route avant la déglutition ou pendant la déglutition si mauvaise coordination ou mauvaise fermeture). Globalement, on préconise plutôt dans le cadre d’un trouble de la déglutition moyen : Liquides : -de tester l’eau gazeuse fraîche, qui stimule au maximum la muqueuse et permet donc une sensibilité accrue au passage du bolus et une meilleure coordination au niveau du larynx. UE 5.4.3 CM2 Fausses routes 04/09/2023 -d’épaissir les liquides si ça n’a pas suffi : soit avec de la poudre épaississante (on en trouve en pharmacie) soit en donnant de l’eau gélifiée. Souvent, les patients n’aiment pas du tout ces solutions. Cependant, cela a l’avantage de ralentir la descente du liquide et de laisser le temps au larynx d’effectuer la bascule de la langue et la descente de l’épiglotte. Si vraiment le patient n’aime pas, on prépare des « smoothies » maison à base de compote de fruits variés (pour éviter la monotonie) en mélangeant un pot de compote + la même quantité d’eau fraîche. Cela maintient une hydratation et on obtient une texture 2-3. Solides : -d’éviter si possible tous les aliments dispersibles type riz, semoule, petites pâtes, qui empêchent la formation d’un bolus homogène et créent des stases dans la bouche et le pharynx qui sont à risque de fausses routes secondaires. Si le trouble de la déglutition n’est pas trop sévère, on accommode ces aliments avec de la sauce, ce qui facilite leur déglutition. -d’éviter les morceaux solides difficiles à mâcher en cas de trouble de la mastication : ils ne seront pas fractionnés par les dents et risquent de se coincer dans la trachée (étouffement par occlusion totale). On préfère la texture « petits morceaux tendres » (6) voire « finement haché et lubrifié » (5). -d’éviter les aliments collants aux parois type pomme de terre sans lubrifiant, pâte feuilletée etc. → L’aspect délicat de cette prise en charge c’est qu’il faut trouver un équilibre entre le risque de fausse route, qu’il faut réduire au maximum, et le maintien de capacités que le patient ne doit pas perdre (ex : un patient qui peut encore mâcher doit entretenir cette compétence, on ne peut pas le passer en texture 3 pour l’intégralité de son alimentation), ainsi que son plaisir alimentaire. Le risque 0 n’existe pas dans cette prise en charge, il faut l’avoir en tête et faire attention sans surdiagnostiquer de trouble de la déglutition, ce qui engendre des pertes d’autonomie. d. Techniques facilitatrices Ces techniques ont pour but d’obtenir une déglutition plus efficace. Elles sont à utiliser pendant les repas ou lors de déglutitions salivaires hors temps de repas. Il faut pour cela un patient avec de bonnes compétences de compréhension et d’attention. 1 – pour obtenir une meilleure protection laryngée -fermeture précoce : « bloquez fort votre respiration avant d’avaler » → permet d’obtenir une fermeture de l’étage glottique avant même la déglutition. Parfait en cas d’écoulement passif du bolus. -déglutition supra-glottique : « inspirez, bloquez votre respiration, avalez, toussez » → dégage le pharynx après la déglutition -déglutition supra-glottique suivie d’une double-déglutition → après avoir dégagé le pharynx, on élimine les stases éventuelles en avalant une deuxième fois. UE 5.4.3 CM2 Fausses routes 04/09/2023 -déglutition super-sus-glottique : même chose que supra-glottique mais le thérapeute crée un point d’appui sur le front avec sa main que le patient doit maintenir pendant toute l’opération, ce qui renforce la fermeture de l’étage glottique. 2 – en cas de défaut de transport du bolus -déglutition forcée : améliore la propulsion et le recul lingual, diminue les résidus pharyngés « inspirez et avalez fort ». -manœuvre de Mendelssohn : on place son doigt sur le cartilage thyroïde et on maintient un court instant l’élévation laryngée https://www.youtube.com/watch?v=oG3umOnyA9U -double déglutition : élimination des stases e. Autres méthodes de rééducation → d’autres méthodes de rééducation peuvent être envisagées. Travailler sur le recul de la base de langue, sur les différences de température, le toucher thérapeutique, de manière analytique (travail praxique comme cours pertes salivaires) tout cela peut être pertinent mais je n’aurai pas le temps de tout détailler ici. Je vous enjoins à lire ce mémoire, et bien d’autres, à ce sujet. https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-03003486/document Conclusion -la prise en charge des troubles de la déglutition est pluridisciplinaire et doit s’inscrire dans le quotidien, dans le respect du patient, de ses souhaits, de son plaisir et de son intégrité -la prise en charge des troubles de la déglutition, à l’heure actuelle, est surtout une question d’adaptations, afin d’installer le patient dans les meilleures conditions possibles, de limiter les fausses routes et de maintenir le plus longtemps possible une alimentation per os. -il s’agit avant tout de trouver un équilibre « bénéfice / risque » au profit du patient : le risque 0 n’existe pas, mais il faut limiter autant que possible les FR.