Cours Oreille Moyenne-1 PDF

ANATOMIE, PHYSIOLOGIE & PATHOLOGIE de la sphère O.R.L. Dr DELHALLE Sabrina Médecin O.R.L. CHU & CHC  ANATOMIE, PHYSIOLOGIE & PATHOLOGIE de l’OREILLE MOYENNE Signification des abréviations ∑: Symptômes Ѳ:...

ANATOMIE, PHYSIOLOGIE & PATHOLOGIE de la sphère O.R.L. Dr DELHALLE Sabrina Médecin O.R.L. CHU & CHC  ANATOMIE, PHYSIOLOGIE & PATHOLOGIE de l’OREILLE MOYENNE Signification des abréviations ∑: Symptômes Ѳ: Traitement ∆ : Diagnostic CAE : Conduit Auditif Externe CAI : Conduit Auditif Interne ≠ : Différent OMA : otite moyenne aiguë OSM : otite séromuqueuse VARS : voies aériennes respiratoires supérieures LCR : Liquide Céphalo-Rachidien DTT : Drain Trans-Tympanique ANATOMIE OREILLE MOYENNE  Enclume Marteau Etrier Oreille moyenne tympan Trompe D’Eustache D’après « Promenade autour de la cochlée », permission R.Pujol  OREILLE MOYENNE  Série de cavités dans l’os temporal :  Caisse du tympan  Cellules mastoïdiennes  Trompe d’Eustache  Recouverte de muqueuse respiratoire  Contient les 3 osselets ( Marteau – Enclume – Etrier )  Aérée par le cavum via la trompe d’Eustache  OS TEMPORAL  Supérieur : écaille  Postérieur : apophyse mastoïde  Interne : os pétreux = rocher  CAISSE DU TYMPAN  Carrefour de l’oreille moyenne  Cavité dans l’os pétreux, aplatie  15 mm X 15 mm X 7 mm  Divisée  Supérieur : Attique  Inférieur : Atrium  CAISSE DU TYMPAN  Paroi externe = Tympan  Paroi antérieure = Orifice de la trompe d’Eustache  Passage de l’artère carotidienne en inférieur  Paroi postérieure : Osseuse - Orifice de l’antre mastoïdien (Aditus ad antrum)  Paroi interne : Osseuse = Rocher, qui contient l’oreille interne et est percé de deux fenêtres: l’ovale et la ronde  Promontoire  Passage du nerf facial  Passage du canal semi-circulaire externe  Paroi supérieure = Tegmen tympani (base du crâne)  Paroi inférieure : Osseuse  Passage du golfe de la jugulaire dessous  MARTEAU (malleus):  Le + volumineux  Muscle tenseur  ENCLUME (incus):  Le + lourd, le - fixé  ETRIER (stapes):  Le + petit , le + léger  Platine = 3 mm x 1,5 mm  Muscle stapédien  MASTOIDE  Se situe en arrière de la caisse du tympan  Forme de pyramide osseuse  Cavités ou cellules mastoidiennes, creusées dans l’épaisseur de l’apophyse mastoidienne de l’os temporal.  La plus grande cellule mastoidienne = L’antre, elle permet la communication avec la caisse du tympan et donc l’aération.  TROMPE D’EUSTACHE  Forme diabolo  Longueur ~ 35 mm  Diamètre de 5-8 mm à 2 mm  Direction oblique  2 portions :  Externe ( Paroi antérieure de la caisse) = Osseuse  Interne ( Paroi latérale du rhinopharynx ) = Cartilagineuse  Orifice tubaire : géré par 2 muscles péristaphylins - Interne : ouvre vers le bas - Externe : ouvre vers le haut  S’ouvre à chaque déglutition  Aère l’oreille moyenne  Equilibre les pressions d’air entre caisse du tympan et CAE PHYSIOLOGIE OREILLE MOYENNE D’après « Promenade autour de la cochlée », permission R.Pujol  ROLE OREILLE MOYENNE I. Transmission du son de l’oreille externe (air) vers l’oreille interne (liquide) : = rôle d’AMPLIFICATION I. Protection de l’oreille interne vis-à-vis des traumatismes sonores : = le REFLEXE STAPEDIEN  I. AMPLIFICATION Rôle de l ’IMPEDANCE « Difficulté avec laquelle le son peut se propager dans un milieu »  Basse dans l’air (la force nécessaire est faible pour avoir une vitesse de son élevée )  Haute dans l’eau ( la force doit être élevée pour avoir la même vitesse de propagation du son ) = Si le son passait directement de l’oreille externe à l’oreille interne, il y aurait une perte de 30 dB !! => Il faut une AMPLIFICATION => Il faut une une ADAPTATION de l’IMPEDANCE = rôle de l’oreille moyenne via 3 mécanismes  Adaptateur d’impédance # 1  Forme conique du tympan : amplitude ¤ pars tensa > amplitude ¤ manche marteau Effet de levier ( 2 pour 1 ) : augmente la force transmise  Gain : 6 dB  Adaptateur d’impédance # 2  Double bras de levier manche du marteau – longue apophyse de l’enclume ( Rapport 1,5 sur 1 )  Gain : 3 dB  Adaptateur d’impédance # 3  Inégalité de surface Tympan ( 60 mm2 ) et platine de l’étrier ( 3 mm2 )  Gain : 20 dB  Total de ces 3 mécanismes complémentaires : 6 + 3,5 + 20 = 30 dB d’amplification du son par la chaine ossiculaire  Jeu des fenêtres  Besoin du bombement de la fenêtre ronde pour la mobilisation des liquides de l’oreille interne.  Gain 30 dB  II. REFLEXE STAPEDIEN  = Protection de l’oreille interne en cas de bruit fort.  Contraction du muscle stapédien => « ressort » la platine : => atténue la transmission du son  Contraction du muscle du marteau => « rigidifie » le tympan : => atténue la transmission des basses fréquences Exploration de l’oreille moyenne  A. Tympanométrie  La tympanométrie permet d’évaluer la mécanique tympano-ossiculaire et les cavités de l’oreille moyenne.  Un son pur de 226Hz permet de bien étudier le facteur de rigidité et la mobilité tympanique.  Un tympan intègre (non perforé) est nécessaire pour réaliser une tympanométrie. Faire également attention aux tympans pellucides (intègres mais très fins et fragiles).  A. Tympanométrie  Courbe A : compliance tympano-ossiculaire et des cavités de l’oreille moyenne normale (pic étroit centré sur 0, avec une variation de -100 à 100).  Courbe B : diminution de mobilité due à la présence de liquide dans la caisse et/ou une chaîne fixée et/ou un tympan épaissi (tympanosclérose).  Courbe C : pression négative (dépression) dans la caisse (décalage du pic vers les valeurs négatives), signant une dysfonction tubaire, éventuellement associée à un épanchement.  B. REFLEXE STAPEDIEN  Le réflexe stapédien, aussi appelé réflexe acoustique, est la contraction involontaire des deux muscles de l'oreille moyenne, le muscle stapédien (du latin stapia : étrier) et le muscle du marteau.  En rendant plus rigide la chaîne des osselets, il atténue le niveau des sons transmis à l'oreille interne  Lors d’une stimulation auditive supérieure à 80 dB HL (chez les sujets normo-entendants), le réflexe stapédien (RS) provoque une contraction du muscle stapédien entraînant une augmentation de la rigidité de la chaîne tympano-ossiculaire par basculement de l’étrier en arrière et en dehors. C’est une boucle réflexe bilatérale et simultanée de protection de l’oreille interne aux sons intenses. Elle met en jeu le nerf auditif comme voie afférente et le nerf facial (VIIe paire crânienne) comme voie efférente. Etude du réflexe stapédien  L’examen consiste à stimuler l’oreille par un son intense et à voir comment le système auditif va se protéger pour éviter que ce son n’arrive trop fort au niveau de l’oreille interne.  Pour cela, une sonde est posée au niveau de l’oreille étudiée tandis que l’autre oreille est stimulée par un son. La sonde mesure le seuil de déclenchement du réflexe stapédien, c’est-à-dire l’intensité minimale à laquelle le muscle de l’étrier se contracte sous l’action du son. Quand le muscle se contracte, l’étrier bascule vers l’arrière et cela augmente la rigidité de la chaine des osselets. Autrement dit, la vibration de la chaine des osselets devient plus difficile, l’étrier n’appuie pas dangereusement sur la cochlée et cela évite des dommages irréversibles. C’est un réflexe de protection de l’oreille interne face à des sons trop intenses. Cette boucle réflexe met aussi en jeu le nerf auditif et le nerf facial.  Chez une personne avec une audition normale, ce seuil est de 80-85 décibels.  Notons que le réflexe stapédien apparait dans les deux oreilles, quelle que soit l’oreille stimulée Tympanométrie + Réflexes stapédiens Normaux  PATHOLOGIES de l’oreille moyenne  Myringite  = Inflammation de la conjonctive du tympan  Etiologie : Virus respiratoires Bactérie : trio infernal ou staph doré  ∆ : Phlyctènes ou bulles sur le tympan  ∑ : -Otalgie très importante Légère otorrhée séreuse « Quand l’otorrhée apparait, la douleur disparait. »  La perforation se referme normalement d’elle-même  Ѳ: - Aspiration - Antalgiques au besoin - Pas d’eau dans l’oreille  B: Mastoidite 4 pour 100.000 otites ( avant 1930 : 10% des OMA ! ) 2 formes : Subaiguë Forme larvée - AB insuffisants : reflambée d’OMA à chaque arrêt Mauvaise prise de poids Extériorisée Le plus souvent au niveau rétroauriculaire ∆ : Sillon comblé Fièvre Ponction pus derrière oreille Collection sous périostée  Etiologie :  Mêmes germes que OMA  Ѳ: Large paracentèse AB per os si pas d’ostéite AB IV si atteinte osseuse ( scanner )  C: Labyrinthite  = Inflammation de l’oreille interne, cochlée ET vestibule (! Destruction !)  ∑: - Hypoacousie ++ - Vertiges ++ - Acouphènes ++  ∆: IRM cochlée (rehaussement en T1)  Etiologie : Inflammatoire Infectieux : viral (herpès) bactérien (complication d’une OMA)  Ѳ: AB + Cortisone en IV, le plus rapidement possible Traitement symptomatique LABYRINTHITE SUPPURÉE  D. Paralysie Faciale (post OMA)  5 cas sur 100.000  Apparition brutale  Etiologie: - Déhiscence du canal de Fallope : rare - Diffusion de l’infection par thrombose veineuse  Pronostic souvent favorable  E. Meningite = Inflammation des méninges Etiologie : Infection de voisinage sur OMA ou Mastoidite (0,5 cas sur 100,000) - Méningocoque - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus Influenzae Passage dans le LCR via le sang ( Plexus choroïdes ) ∑: Céphalées – Fièvre – Raideur de nuque Confusion - Photophobie ∆: Ponction de LCR Ѳ: AB en IV Otite moyenne aigue recidivante  Faire la part des choses entre OMA persistante et récidivante ?!  Penser : ❖ Hypertrophie végétations adénoïdes ? ❖ RGO ? ❖ Tabagisme passif ? ❖ Séjours en crèche depuis peu ? ❖ Allergie ? (contesté) ❖ ATCD de fente palatine ? (deletion 22q11) Otites moyennes chroniques : Otite fibroadhésive Otite séquellaire OSM Otite atélectasique Otite muqueuse ouverte Cholesteatome  Otites séromuqueuses (OSM) o Très fréquentes chez l’enfant , surtout entre 2 et 5 ans o Bilatérale dans 80% des cas oEtiologie : ▪ Climat : Plus fréquent d’octobre à mars Episode dure 3x plus longtemps ▪ Hygiène de vie ▪ Prédisposition anatomique ( trompe d’Eustache ) Race blanche Inuit Trisomie 21, maladie de Crouzon, syndrome d’Apert Fente palatine Otites séromuqueuses Otites séreuses : présence de bulles D’air derrière le tympan ( )  Mécanisme 1.Rôle de la trompe d’Eustache dans : La ventilation de l’oreille moyenne L’équilibration des pressions 2. Souvent mastoïde faiblement pneumatisée 3. Infection bactérienne Sans doute aspiration des bactéries du rhinopharynx par la dépression dans l’oreille moyenne 4. Système immunitaire local IgA sécrétoires  Otites séromuqueuses Otite séromuqueuse: tympan épaissi et bombant, la vascularisation est bien visible, aspect inflammatoire du manche du marteau Otites séromuqueuses Tympan épaissi et bombant Otites séromuqueuses Aspect de tympan bleuté  ∑ymptômes: ✓ Hypoacousie Remarquée par les parents, les enseignants Variable dans le temps Environ 30-40 dB de perte ✓ Otalgie sans fièvre Fugaces, surtout lors de rhinopharyngite ✓ OMA récidivante ✓ Sensation d’oreille pleine, de liquide qui bouge Décrit par les grands enfants et les adultes  ∆iagnostic : Otoscopie :- Tympan mat, oedématié - presque toujours petits vaisseaux à la périphérie du tympan - Rétraction tympanique (! Peut évoluer en poche de rétraction, voire cholestéatome) Examen clinique : Rechercher une luette bifide, une division vélaire, etc… Vérifier le cavum ! – Hypertrophie végétation adénoïdes - Cancer du rhinopharynx ! Tympanométrie : Tracé plat Audiométrie tonale : surdité de transmission ❖ Attention, « il est urgent de ne rien faire » laisser passer quelques semaines avant d’envisager chir. ❖ Ѳraitement médical: Pas d’antibiotique Anti-inflammatoires Fluidifiants Kinésithérapie tubaire ❖ Ѳraitement chirurgical Aérateurs (ou Drains) transtympaniques (=D.T.T.) pour rétablir la pression d’air Adénoidectomie pour lever l’obstacle adénoïdien Drainage transtympanique Aspiration de glu ( ) Drain placé dans Après la paracentèse Le quadrant post.inf. ( ) !! Pas d’eau dans les oreilles tant que les DTT sont en place !! Drainage transtympanique Drain en place Drainage transtympanique Drain expulsé dans le CAE  Rôle des DTT :  Aérer l’oreille moyenne  Laisser les sécrétions s’écouler vers l’extérieur  Types de DTT :  Sheppard© : moyenne 6 mois  Tuebingen © (or, platine)  Duravent© : moyenne 12 à 18 mois  T-Tube© : moyenne 3 ans Mise en place d’un drain La vidéo démarre automatiquement Pour revoir le film, cliquez sur l’image  Auto-insufflation tubaire : La manœuvre de Valsalva Sert à équilibrer les pressions entre l’oreille externe et l’oreille moyenne, via la trompe d’Eustache Exercice d’auto-insufflation tubaire : Otovent Otites moyennes chroniques: non cholestéatomateuses Otite fibroadhésive Otite séquellaire OSM Otite atélectasique Otite muqueuse ouverte Cholesteatome Otites chroniques non cholestéatomateuses  = inflammation de la muqueuse de l’oreille moyenne  Depuis > 3 mois  Avec soit effusion derrière membrane intacte soit otorrhée à travers perfo tympanique  Trouble de cicatrisation d’une pathologie ancienne, voire dans l’enfance. Otites chroniques non cholestéatomateuses  Etiologie Histologique: muqueuse respiratoire ( sécrétion et clairance muco-ciliaire perturbée si inflammation) Bactériologique: souvent pseudomonas aeruginosa, staph doré et proteus mirabilis Biochimiques : rôle de EGF, PDGF, FGF Trompe d’Eustache : La perméabilité tubaire perturbée entraine une dépression dans l’oreille moyenne, pouvant être suivie d’un exsudat. 1. Otites muqueuses ouvertes o Inflammation chronique de la muqueuse de l’oreille, avec otorrhée au travers d’une perforation tympanique o Du simple œdème aux polypes, voire granulomes. o∑: Otorrhée, minime mais permanente o ∆ clinique: Muqueuse rose à travers perforation o ∆ audio : Surdité transmission (40 dB) o Ѳ: Patience et obstination pour assécher l’oreille AB locaux, voire per os Dès que possible envisager tympanoplastie Des sécrétions muqueuses sont Observées sur la muqueuse au Travers de la perforation  2. Otites séquellaires Souvent perforation partiellement refermée par néomembrane, bords secs Atteinte ossiculaire variée Muqueuse de la caisse saine, sèche ∑ : Hypoacousie – pas d’otorrhée ∆ clinique: Perforation sèche +- fragile néomembrane ∆ audiométrique : Surdité transmission selon les lésions ossiculaires Ѳ: Chirugical * * * * Perforation tympanique  * * * Perforation tympanique * * * * * * * Perforation tympanique  * * * * Perforation tympanique 3. Otite adhésive  Forme rare mais redoutable  Evolue lentement vers labyrinthisation  Symphyse conjonctive tympano-promontoriale  Trouble d’évolution du collagène  ∑ : Hypoacousie  ∆ clinique  ∆ audiométrique : Surdité mixte  Ѳ : ne pas toucher, ce serait pire  4. Otite atélectasique  Collapsus partiel de la caisse du tympan Il reste de l’air – couloir péri promontorial  Rétraction tympanique +- étendue vers le promontoire  Etiologie : ✓ Fragilité du tympan (dégradation du collagène – lamina propria) ✓ Hypopression oreille moyenne Distenstion progressive de la membrane, attirée vers le fond de la caisse  ∑ : Hypoacousie  ∆ clinique : tympan fin, trop transparent, flaccide, rétracté  ∆ tympanogramme : pressions négatives  ∆ audiométrique : Surdité de transmission  Ѳ chirugical  Pose de drains aérateurs  Myringoplastie  Tympano-ossiculoplastie Poche de rétraction Poche de rétraction atticale centrale La longue apophyse de l’enclume est Lysée ( )et la tête de l’étrier est visible ( ) La longue apophyse de l’enclume est Lysée ( )et la tête de l’étrier est visible ( ) La longue apophyse de l’enclume est Lysée ( )et la tête de l’étrier est visible ( )  Tympanoplastie Prise d’une greffe de fascia temporalis (cliquer sur l’image pour visioner) La vidéo de gauche démarre automatiquement Pour revoir le film, cliquez sur l’image 5. Otite chronique cholestéatomateuse  = Epithelium malpighien kératinisé, doué d’un potentiel de desquamation, de migration et d’érosion !  Peut lyser l’os (osselet, paroi du CAE, mastoide,…)  Masse compacte, blanchâtre, squameuse  ∑ : au début, hypoacousie +- Otorrhée ensuite, vertige, acouphène, otalgie, céphalées,..  ∆ clinique : tympan fin, trop transparent, flaccide, rétracté Masse blanchâtre, squameuse  ∆ tympanogramme : pressions négatives  ∆ audiométrique : Surdité de transmission  ∆ radiologique  Ѳ chirugical, en fonction de la taille du cholé ❑ Technique fermée : myringoplastie + mastoidectomie ❑ Technique ouverte : cavité d’évidement pétro-mastoidien Aspect bombant et laiteux de la masse cholestéatomateuse derrière le tympan ( ) Le cholestéatome Cholestéatome ( ) Le cholestéatome Large perforation remplie de squames de cholestéatome ( ) Le cholestéatome Cholestéatome attical : une perforation Atticale est observée. Des squames Sont présentes au niveau de la perforation Chirurgie du cholestéatome Cholestéatome: exérèse tech. fermée Cholestéatome Ossiculoplastie: transposition enclume Ossiculoplastie: TORP Ossiculoplastie: PORP  Otospongiose  Processus ostéodystrophique de la capsule otique du labyrinthe osseux  Dépôts osseux anormaux  Notamment au niveau de la fenêtre ovale, Ce qui provoque une ankylose stapédienne => Surdité de transmission, voire mixte Possible aussi que se dépose uniquement dans la cochlée, mais rare => Surdité de perception  Etiologie:  Caractère familial Mode autosomique dominant  Sexe féminin  Rôle hormonal (grossesse)  ∑ : Evolution très lente, hypoacousie progressive et acouphène (bourdonnement), souvent unilatéral  ∆ clinique : normal  ∆ tympanogramme : normal  ∆ réflexes stapédiens : absents  ∆ audiométrique : Surdité de transmission, à mixte  ∆ radiologique  Ѳ : chirurgical, si pas de lésion cochléaire attendre déficit 50 à 60 dB (fenêtre totalement fixée) ❑ Stapédotomie ou stapédectomie Stapédotomie, laser  Traumatisme Traumatismes fermés et ouverts du crâne ou de l’os temporal Fracture longitudinale: Souvent perforation tympanique et rupture de chaine Déficit de transmission Fracture transversale au grand axe de l’os temporal: Souvent hémotympan Déficit de perception profond  Différents type de surdité Surdité = perte partielle ou totale de l’audition = Incapacité à entendre les sons Etiologie = toute pathologie entrainant une perturbation de la transmission et / ou de perception du son Surdité de transmission  Toute pathologie qui va empêcher la bonne transmission du son  Toute pathologie de l’oreille externe et moyenne  Exemples : Bouchons de cérumen Otite externe otite moyenne cholestéatome Otospongiose Surdité de perception  Toute pathologie qui va empêcher la perception du son  Toute pathologie de l’oreille interne  Exemples : Labyrinthite Presbyacousie Traumatisme sonore Médicaments Surdité mixte  Combinaison entre une surdité de transmission et une surdité de perception  L’oreille externe /moyenne est touchée ainsi que l’oreille interne/nerf auditif  Exemples: Traumatisme cranien Anomalies congénitales tumeurs