Cours d'Épidémiologie Environnementale - MSN 6026/6027, Automne 2024

Introduction à l’épidémiologie environnementale Cours MSN 6026 ET MSN 6027 Automne 2024 Audrey Smargiassi  Objectifs pédagogiques À la fin des 6 cours, l’étudiant pourra: Expliquer les principaux concepts et les méthodes utilisés en épidémiologie (types de mesures et...

Introduction à l’épidémiologie environnementale Cours MSN 6026 ET MSN 6027 Automne 2024 Audrey Smargiassi  Objectifs pédagogiques À la fin des 6 cours, l’étudiant pourra: Expliquer les principaux concepts et les méthodes utilisés en épidémiologie (types de mesures et de devis d’étude, validité et précision); Situer adéquatement les problématiques environnementales en termes de temps, d’exposition et de personnes; Différencier les méthodes épidémiologiques et utiliser les critères de causalité lors de l’étude d’un problème de santé environnementale;  Définition et domaine Epi (sur, au sujet de) demos (population) logos (étude) Classique: – Étude de la distribution et des déterminants d’états et d’événements de santé (« maladies ») dans des populations humaines Étendue: – Étiologie de l’ensemble des problèmes de santé et leur contrôle (application à la lutte contre les maladies & support aux politiques) 3 grandes branches: – Descriptive, analytique, évaluative  Définitions La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. http://www.who.int/about/definition/fr/print.html Un danger est toute source potentielle de dommage, de préjudice ou d'effet nocif à l'égard d'une chose ou d'une personne dans certaines conditions dans un milieu donné. Fondamentalement, un danger peut entraîner un préjudice ou des effets nocifs aux personnes sous forme d'effets sur la santé (ex. la bactérie qui cause la tuberculose est considérée comme le « danger » ou « l'agent biologique dangereux »). Adapté de http://www.cchst.ca/oshanswers/hsprograms/hazard_risk.html Un risque est la probabilité qu'une personne subisse un préjudice ou des effets nocifs pour sa santé en cas d'exposition à un danger. http://www.cchst.ca/oshanswers/hsprograms/hazard_risk.html  Un peu d’histoire : précurseurs – Hippocrate, médecin grec (460-377 BC): Point de vue environnemental de la santé: il faut considérer les saisons, la qualité des eaux, les vents, les états du sol, le genre de vie des habitants… Méthodes de travail: Observation & documentation  John Graunt, statisticien anglais (1620-74): compteur d’événements  démographie, 1662  Santé au travail/environnement  Georg Bauer (Agricola), (1494-1556) , médecin & minéralogiste allemand. De Re Metallica. Maladies pulmonaires & travail minier  Paracelse (1493-1541) , médecin & alchimiste suisse. Maladies pulmonaires & travail minier + traitement & prévention Diapositive de France Labrèche, été 2016 6  Santé au travail/environnement  Ramazzini, médecin italien (1633-1714): premier à décrire plusieurs maladies professionnelles, dont la silicose des tailleurs de pierre, les problèmes oculaires des souffleurs de verre, etc.  Sir Percival Pott, chirurgien anglais (1714- 1788): 1er scientifique à démontrer lien exposition professionnelle − cancer (cancer du scrotum chez les ramoneurs de cheminée, 1775) Diapositive de France Labrèche, été 2016 7  Un peu plus d’histoire : fondateurs  James Lind, médecin de la Royal Navy (1716-94): 1er essai clinique, prévention du scorbut en 1747 (12 marins malades, 6 expositions: eau de mer, épices et eau d’orge, vinaigre, cidre, vitriol (H2SO4), agrumes) – John Snow, anesthésiste anglais (1813-58): épidémiologie de la boîte noire pour analyser épidémie de choléra, 1854 Diapositive de France Labrèche, été 2016  De l’histoire plus récente… Épanouissement à partir des années 1940 – Essais communautaires de fluoration de l’eau (à partir de 1945) – Liens tabac & cancer du poumon (années 50-60) – Exposition in utero au DES & cancer vaginal (1971) – Contamination d’un système de climatisation & maladie du Légionnaire (1976-77) – DBCP et azoospermie chez des travailleurs (1977) –…  Déterminants de la santé Génétique Âge Genre Habitudes de vie Influences de la communauté Revenu Localisation géographique Culture Facteurs environnementaux Conditions de travail Éducation Source: Dahlgren G. and Accès aux soins de santé Whitehead M. 1991 Pourquoi l’éducation, la culture, sont des déterminants? Déterminants - facteurs de risques Des facteurs de risque comme le tabagisme ou le manque d’exercice sont associés à un déterminant comme la pauvreté  Facteurs de risques importants -Malnutrition, déficience en vitamines et minéraux (Fe, Vit A) -Surpoids, cholestérol élevé, diètes malsaines -Inactivité -Consommation de tabac, d’alcool et de drogue - rapports sexuels non protégés -Conditions d’hygiène, qualité de l’eau potable -Facteurs de risque en milieu de travail -Contamination chimique de l’eau, de l’air, des sols The WHO Global status report on noncommunicable diseases Ezzatti et al., WHO, 2000 Modèle Dahlgren et Whitehead Avec la notion de parcours de vie  Donc… L’épidémiologie – Compte, mesure, compare Afin de: – Caractériser / décrire les maladies – Quantifier l’association entre maladie & déterminants (facteur de risque) http://xkcd.com  l’épidémiologie sert à… ÉPIDÉMIOLOGIE DESCRIPTIVE ÉPIDÉMIOLOGIE ANALYTIQUE Surveiller la maladie Déterminer les causes Étudier sa progression (facteurs de risque) Émettre des hypothèses Évaluer les traitements Évaluer la performance des tests diagnostiques & de dépistage Compter & décrire les cas Mesurer l’association © Sylvie Cardin, Cours d’épidémiologie clinique, U de Montréal  Ses sujets d’étude… épidémiologie descriptive Triangle épidémiologique Population générale, (Selon Lilienfeld et al., Mausner & Bahn) enfants, travailleurs… – Personne (âge, sexe, ethnie, Personne statut socio-économique, Problème de santé, habitudes de vie…) biomarqueur , cause de décès... –Temps (changeant/stable? Variations saisonnières? Maladie Agrégat/endémie?) – Lieu (concentré/répandu? Temps Lieu plusieurs foyers/1 seul endroit? Lien avec facteur géographique?) Quartier, ville, région, Plusieurs mesures (semaines, pays, continent, etc. mois, années, etc.) Diapositive de France Labrèche, été 2016  Ses sujets d’étude… épidémiologie analytique Hôte = travailleurs ou Triangle épidémiologique population générale (Selon Lilienfeld et al., Mausner & Bahn) Maladie = tout problème – Hôte vulnérable (facteurs Hôte de santé, biomarqueur de intrinsèques (âge, génétique…) - maladie, cause de décès... influencent exposition, susceptibilité ou réponse à Environnement = l’agent contexte, p. ex. horaire de travail, densité de la –Agent externe (facteurs Maladie population, etc. étiologiques – capables de causer la maladie) Agent Environnement – Environnement (facteurs contextuels - influencent (contexte) l’interaction entre l’hôte et l’agent) Agent = exposition environnementale/ professionnelle Diapositive de France Labrèche, été 2016 LES DIFFÉRENTS TYPES D’ÉTUDES  1-Descriptives: Cas individuels et séries de cas Études de prévalence, études transversales Études corrélationnelles ou écologiques 2-Analytiques: A. Études d’intervention avec et sans groupe de référence) – ECR, essais communautaires B. Études d’observation : – Études de cohorte – Études cas-témoins – Études transversales  Études épidémiologiques 1- Descriptives. Répondent aux questions : Qui? Quoi? Quand? Où? – servent à mesurer et décrire, sans vouloir expliquer (non étiologiques) ou pour émettre des hypothèses 2- Analytiques. Répondent aux questions : Pourquoi? Comment? A- Études d’intervention (expérimentales) – les chercheurs contrôlent l’exposition des sujets – théoriquement « idéales » pour vérifier des relations causales B- Études d’observation – sans intervention des chercheurs – certains devis permettent de trouver des causes, d’établir des liens Voir exercices: 4, 6, 13, 14, 15, 16, 34, 38, 41, 42, 43, 45, 47, 48, 50, 53, 54  Épidémiologie descriptive : Qui? Quoi? Quand? Où? Compte, mesure & décrit, sans vouloir expliquer… – Les personnes (âge, sexe, profession, habitudes…) – Le temps (mois de l’année, saison, durée…) – Le lieu (résidence, rural/urbain, ville, province, pays…) Objets: maladie ou exposition – Et non association exposition-maladie Utilité: santé publique (orienter interventions) & recherche (émettre des hypothèses)  1- Études descriptives Décrire, sans vouloir expliquer (non étiologiques) Utilisent différents outils/devis pour décrire la maladie et développer des hypothèses: – Données de routine (données administratives, recensement, dossiers d’assurance, etc.) – Étude de cas / séries de cas – Enquêtes (études) transversales – Études écologiques  Épidémiologie descriptive Variations selon les personnes, le lieu, le temps Enquêtes d’agrégats Agrégat (« cluster ») = nombre inhabituel de cas Fréquentes en santé publique, mais souvent peu concluantes Cas et séries de cas Description détaillée d’un ou de plusieurs cas, souvent avec des caractéristiques inhabituelles Études écologiques (voir ex. 4, 15) Comparaison de données agrégées Enquêtes transversales, de prévalence* Échantillon de population étudié en instantané (pour évaluer la fréquence d’une exposition ou d’un paramètre de l’état de santé) Cohortes descriptives – prospective/longitudinale (voir ex. 34) Étude sans groupe de comparaison, qui se déroule dans le temps et pour observer l’évolution de phénomènes ou l’estimation de l’incidence; Cas individuels et série de cas  Description d'un patient ou d'un groupe de patients ayant tous le même diagnostic  Type d'études fréquent dans les journaux médicaux  Souvent la façon d'identifier le début d'une épidémie  Utiles pour formuler hypothèse, mais…(hypothèses à valider avec une étude analytique)  Elles ne peuvent pas servir à établir la présence d'une association statistique car:  Elles reposent sur de trop petits nombres d'individus  Elles ne comprennent pas un groupe contrôle avec lequel on pourrait comparer les expositions des cas  Série de cas MMWR Weekly April 26, 2002 / 51(16);345-7 Fixed Obstructive Lung Disease in Workers at a Microwave Popcorn Factory --- Missouri, 2000--2002 In May 2000, an occupational medicine physician contacted the Missouri Department of Health and Senior Services (MoDHSS) to report eight cases of fixed obstructive lung disease in former workers of a microwave popcorn factory. Four of the patients were on lung transplant lists. All eight had a respiratory illness resembling bronchiolitis obliterans with symptoms of cough and dyspnea on exertion, had worked at the same popcorn factory (factory A) at some time during 1992--2000, and had spirometric test results that were lower than normal for both FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) and FEV1/FVC (forced vital capacity) ratio. Employment durations ranged from 8 months to 9 years…  Exemple: “Poumon du maïs soufflé” (Popcorn lung disease) 2000 – Avocat approche MD re: 8 cas bronchiolite oblitérante (mal. obstructive grave), parmi 200 travailleurs d’usine fabriquant maïs à souffler (4 cas en attente de transplantation poumons) → Rapport de cas par le MD NIOSH & Dép. santé publique: description des cas (4 mélangeurs, 4 empaqueteurs), calcul de taux (4/13 mél., 4/276 empaq., 0/136 autres trav.) Hygiène industrielle: [diacétyl]* 1000 x + élevées dans l’usine que dans bureaux *additif “goût de beurre” Exemple: “Poumon du maïs soufflé” (Popcorn lung disease) 2000 - Étude transversale chez trav. non malades: 2-3 fois + symptômes & obstruction bronchique Pas d’agent causal identifié, mais recommandation: port de masque (filtres P-100, efficacité 99,97% pour 0,3 μm) 2001 - NIOSH : études animales & lien avec diacétyl, additif “goût de beurre” 2003 - Alerte de NIOSH à 4000 Cies ≈ 150 000 trav. / quelques cas chez forts consommateurs de maïs soufflé & gérante de salle de cinéma 2007 – Annonce par compagnies de maïs soufflé pour micro-ondes de remplacement du diacétyl Études transversales ou de prévalence Données recueillies à un moment précis dans le temps Notion de « photographie », pas de suivi → on mesure donc la prévalence (cas prévalents) Expositions et maladies appréhendées au même moment chez les individus d’un échantillon de population Peut permettre d'identifier des groupes à haut ou faible risque de maladie Grosses enquêtes menées afin de documenter de nombreuses variables liées à la santé – Enquête canadienne sur les mesures de la santé de Statistique Canada – Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de Statistique Canada – Enquête québécoise sur la santé de la population de l’ISQ – Enquête québécoise sur le tabac, l’alcool, la drogue et le jeu chez les élèves du secondaire de l’ISQ  Études transversales Enquête canadienne sur les mesures de la santé (ECMS) ∼ 6 000 personnes de 15 communautés sélectionnées au hasard au Canada, mars 2007 à -- population canadienne de 6-79 ans). Métaux : Sb, As, Cd, Cu, Pb, Mn, Hg, Mo, Ni, Se, U, V, Zn Organochlorés :14 substances (aldrine, chlordane, DDT, HCB, HCCH, mirex …) Biphényles polychlorés (BPC): 24 substances Ignifugeants polybromés (PBDE) 10 substances Composés perfluorés (PFOS, PFOA, PFHxS) Phtalates :11 métabolites (produits de dégradation) Phénols environnementaux : bisphénol A Pesticides: 6 métabolites OP, 5 métabolites des pyréthroïdes, 2,4-D… 52  Études transversales Si répétées dans le temps (même population mais pas mêmes individus), permettent de surveiller l’évolution d’un problème → Étude de tendance Si répétée chez les mêmes individus? Peuvent être utilisées pour examiner l’association entre une exposition et une maladie (classées analytiques ou descriptives…) → Étude transversale à visée étiologique → Compare la prévalence de la maladie chez ceux exposés ou non Simples et peu coûteuses à réaliser Utiles pour évaluer l’état de santé et les besoins d’une population Utiles pour formuler des hypothèses  Surveillance  Conditions démographiques: effectif, structure selon l'âge et le sexe, mouvement de population.  Conditions socioculturelles: langue, immigration.  Conditions socioéconomiques: scolarité, revenu, emploi.  Environnement physique: eau, air, sol, aliments, logement, milieu de travail.  Environnement social et adaptation sociale: soutien social, réalité familiale, adaptation sociale, développement des compétences.  Habitudes de vie, facteurs de risque et comportements préventifs: alimentation, tabac, alcool, drogues et jeux de hasard, poids corporel, activité physique, grossesse, naissance et allaitement, comportement de protection.  Services de santé: services préventifs (services dentaires, mammographie, vaccination), autres services de santé au besoin.  État de santé global: perception de l'état de santé, espérance de vie, espérance de vie en bonne santé, perte d'autonomie, mortalité selon l'âge.  État de santé physique et mentale: perte d'autonomie, prévalence de problèmes de santé physique et mentale, morbidité et mortalité selon la cause.  Etc.  Les études écologiques Une étude dans laquelle les unités d'analyse sont des populations ou groupes de personnes plutôt que les individus. Étudie-t-on les variations spatiales ou temporelles ? Problèmes associés aux études écologiques? Utile pour générer des hypothèses (pas pour établir un lien de causalité) Types de mesures écologiques Agrégées : moyennes ou proportions calculées à partir de données recueillies à l’échelle des individus qui composent le groupe Environnementales : caractéristiques physiques de l’endroit où les groupes d’individus vivent ou travaillent Globales : attributs des groupes pour lesquels il n’y a pas de pendant au niveau individuel (ex : système de soins, densité de population)  Le rôle d’autres facteurs dans les études écologiques : exemple de la consommation de chocolat et prix Nobels Messerli et al. 2012 NEJM  Pourquoi procéder à une étude écologique ? Utile pour générer des hypothèses Opportunité de procéder à des analyses simples et peu coûteuses à partir de données disponibles Lorsque qu’il est difficile de mesurer l’exposition à l’échelle individuelle Ex : pollution atmosphérique Lorsque l’exposition d’intérêt varie peu à l’intérieur des populations étudiées mais qu’elle varie beaucoup entre les populations Ex : mode de cuisson des aliments Lorsque l’intérêt se situe au niveau des effets écologiques plutôt qu’à celui des effets biologiques (individuels) Ex : Fluor dans l’eau du robinet ; évaluation de politiques publiques Lorsque l’exposition d'intérêt et l'effet sanitaire étudié sont sujets à des variations individuelles importantes Ex : apport en sel de la diète et la tension artérielle  2- Études analytiques A - Études d’intervention (expérimentales) 1- Avec témoins (« contrôles »; au moins 2 groupes)  simultanés : essai clinique randomisé ou non, à l’aveugle ou non; essai communautaire préventif  séquentiels : essai en chassé-croisé, où les sujets servent de témoins, puis de groupe expérimental à des moments différents (« cross-over design ») 2- Sans témoins (1 seul groupe)  intervention sur tous les sujets du groupe, avec mesures avant/après (le sujet est son propre témoin) Fournissent la preuve épidémiologique la plus forte et la plus directe de la causalité (« étalon d’or » de la recherche en santé)  2- Études analytiques A - Études d’intervention (expérimentales) - suite Rarement utilisées en santé environnementale Exemples: – « Expérience naturelle »: Réduction de pollution atmosphérique lors des Jeux Olympiques de 1996: ↓ de 42% visites à l’urgence pour asthme chez les enfants – Essai « clinique »: Exposition aux particules & NO exhalé avant/ après transport en autobus diesel – Essai préventif:↓ emploi d’insecticides chez les résidentes de New York enceintes – Essai communautaire: Réduction de la carie dans des communauté après fluoration de l’eau  Représentation schématique d’un essai clinique randomisé Traitement expérimental Incidence ou Améliorés/ Population Non améliorés deÉchantillon R référence Incidence ou Améliorés/ Traitement standard Non améliorés (groupe de comparaison, de contrôle) L’étude Exposition Résultats commence « Issue » ici « Maladie » Diapositive de Bernard Simon Leclerc 2019  Pourquoi un groupe contrôle ? Si nous administrons un médicament à un patient et que sa condition s’améliore, peut-on attribuer l’amélioration à l’administration de ce médicament ? Un groupe afin de « contrôler » pour... 1. Évolution « normale » de la condition: la condition médicale d’un patient peut évoluer dans le temps. 2. Effet placebo: tendance innée des individus à répondre favorablement à n’importe quel traitement, quelle que soit son efficacité physiologique. 3. Effet du suivi médical ou de l’attention accordée au sujet: le suivi des patients tel qu’on le retrouve dans les essais cliniques peut s’accompagner d’un effet bénéfique (p. ex.: effet Hawthorne). 4. Biais d’histoire: lorsque les sujets sont exposés à une autre intervention ou qu’un autre événement survient entre le début de l’intervention et la mesure de ses effets.  Avantages de la randomisation Élément-clé de l’essai clinique, c’est la randomisation: méthode d’assignation au hasard des participants aux groupes traitement et contrôle (à l’aveugle idéalement) Tirage au sort, hasardisation, Confère de la rigueur à l’étude – Prévient la tentation consciente ou inconsciente de « choisir » les patients pour l’un ou l’autre des traitements – Augmente la possibilité de faire l’étude « à l’aveugle » Rend les groupes étudiés comparables pour tous les facteurs sauf l’intervention étudiée → Prévient donc l’effet des facteurs de confusion  Étude analytique d’intervention (expérimentale, voir ex.6, 16) Contrôle de l’exposition par le chercheur puis observation des effets Études épidémiologiques + rigoureuses (& + chères…) = « gold standard » Exemples: essais cliniques randomisés (avec témoins; sans témoins avec mesures avant/après), essais préventifs  2- Études analytiques B - Études d’observation Études voulant mettre en évidence une association « causale », sans intervention des chercheurs Études de cohorte (voir ex. 3,8,10,13,19…) – Population exposée vs. non exposée; intérêt: état de santé – Groupes comparés doivent être le + semblables possibles, sauf pour leur exposition; – Études étiologiques « classiques », ressemblent le + à essai randomisé – Rétrospectives (la maladie s’est déjà produite au début de l’étude) ou prospectives (on « attend » que la maladie se produise)  Cohorte prospective Exposition Maladie ? Et si l’exposition survenait ici…. ? Début de l’étude Au début de l’étude, dans un groupe donné (sans la maladie), certains sont exposés, d’autres non; ce groupe sera suivi à travers le temps. = présente = absente Devis pour établir un lien de causalité; utile pour les expositions rares.  Cohorte rétrospective Exposition Maladie ? ? Début de l’étude Au début de l’étude, dans un groupe donné, on sait qu’une exposition est survenue pour certains (et ce, il y a assez longtemps pour que si une maladie devait survenir, elle serait maintenant évidente). Au début de l’étude tant l’exposition que la maladie sont survenus. = présente = absente  2- Études analytiques B - Études d’observation – suite Études de mortalité proportionnelle – Fréquentes en SAT – Comparaison des causes de décès entre personnes exposées vs personnes non exposées - Diverses causes de décès chez les travailleurs agricoles -Analyse des données administratives de mortalité (certificats de décès) pour tout un pays ou une région : Mortalité par causes liées au travail en Angleterre & Pays de Galles  Études de cohorte Les sujets avec une exposition à un facteur de risque sont identifiés et l’incidence de la maladie à travers le temps est comparée avec celle des non-exposés. Importe que l’entité de la maladie soit aussi homogène que possible (établir des critères diagnostiques précis) Possibilité d'investiguer plusieurs expositions Utile pour établir la séquence temporelle entre une exposition et une maladie Permet d’estimer l’incidence d’une maladie Et les maladies rares? Si aucun cas survient…  Études de cohorte Avantages Particulièrement indiquée lorsque l’exposition est rare Permet la mesure directe de l'incidence de la maladie dans les groupes exposé et non-exposé Permet d'étudier l'association entre une ou plusieurs exposition(s) et l'ensemble de ses conséquences ou plusieurs maladies à la fois Permet d’éclaircir la relation chronologique entre exposition et maladie (facilite l’étude de la causalité) Inconvénients Est inefficace quand la maladie est rare Nécessite souvent de grandes tailles d'échantillons Peut être très longue (prospective) et avec longs suivis, biais des perdus de vue Peut exiger beaucoup de temps et d’argent (prospective) ou de nécessiter de disposer de documents appropriés (rétrospective) Études de cohortes: Choix du groupe non- exposé (groupe contrôle, groupe « témoin »)  Groupes comparés doivent être aussi semblables que possible, sauf en ce qui concerne l'exposition  Dans une étude de cohorte populationnelle, le groupe non- exposé provient de la même population que les exposés  Dans une étude de cohorte faisant appel à un groupe soumis à une exposition particulière, le groupe non- exposé est souvent externe  La population générale là où résident les membres du groupe exposé  Une autre cohorte identique sauf pour l'exposition Ex.: Mineurs de l'amiante vs commis de bureau à la mine  On peut avoir plusieurs groupes de contrôle Études de cohortes: Sources de données  Données administratives (RAMQ, Med-Écho), dossiers médicaux, archives de compagnies, etc.  Peu coûteux, couvrent une grande partie de la population, classification objective de l'exposition  Peu détaillés, pas d'information sur facteurs de confusion  Entrevues et questionnaires  Information plus détaillée et exhaustive  Information subjective (en particulier pour expositions délicates)?  Mémoire? (problème particulier des études rétrospectives)  Examens médicaux et tests de laboratoire  Information objective  Plus coûteux  2- Études analytiques B - Études d’observation - suite Études cas-témoins (voir ex. 2,7,14, 29…) – Population malade vs. non malade; intérêt: exposition – Groupes comparés doivent être le + semblables possibles, sauf pour leur maladie; + d’1 groupe contrôle possible – Études étiologiques « classiques » – Souvent rétrospectives (la maladie et l’exposition se sont déjà produites au début de l’étude) – Peuvent être prospectives: on recrute les cas à mesure qu’ils sont diagnostiqués (l’exposition est passée) – Peuvent s’insérer dans une cohorte  Cas-témoins (retro-ou prospectif) Exposition Maladie ? ? Sélection des groupes sur la base de l’absence ou de la présence de la maladie = présence = absence  Cas-témoins Avantages Idéal pour maladies rares ou chroniques (à longue latence) Peut être effectuée rapidement si la maladie est déjà apparue Relativement moins chères que les études de cohorte, requièrent moins de sujets Peut étudier plusieurs expositions en même temps Inconvénients Problèmes avec la séquence temporelle des données (tant la maladie que l’exposition sont souvent survenus lors de l’étude) Difficile d’identifier le moment d’occurrence de la maladie Choix du groupe témoin quelquefois difficile Impossible de calculer l’incidence et le risque relatif dans une population Pas idéal si l’exposition est rare pcq peu auront été exposés Études cas-témoins: Choix des cas  Peut s'agir de cas incidents (nouvellement diagnostiqués) ou prévalents Quand la maladie étudiée est rare, on doit attendre longtemps avant d'avoir suffisamment de cas (ou « ratisser » large...)  Il peut s'agir de cas hospitalisés (Ex.: Article de Marchand et coll. ex2) Facilement disponibles, peu coûteux  De cas tirés de la population générale (Ex.: Cas du Registre des cancers) Permet d'éviter certains biais de sélection qui peuvent se produire quand on sélectionne des cas hospitalisés Recrutement coûteux et plus complexe  Importe que l’entité de la maladie soit aussi homogène que possible (établir des critères diagnostiques précis) Peut être utile d’analyser séparément les cas classés comme sûrs, probables ou possibles Important d’étudier l’exposition de façon identique chez les 2 groupes Études cas-témoins: Choix des témoins  Les témoins n'ont pas à être représentatifs de l'ensemble de tous les individus non-malades  Doivent être tirés de la même population de base que les cas  S'ils avaient développé la maladie, ils auraient été choisis comme cas  Doivent être choisis indépendamment de l'exposition  Possibilité de choisir plusieurs groupes témoins et plusieurs témoins pour chaque cas (1:1 vs 1:4)  Peuvent provenir de l'hôpital ou de la population générale  Le choix d'un groupe témoin approprié est l'étape la plus difficile de l'étude cas-témoins  Études cas-témoins: Exposition  L'exposition d'intérêt est celle survenue AVANT la maladie  Définition dépend du lien biologique avec maladie Dose et durée minimales d'exposition Fenêtre chronologique d'exposition en rapport avec celle de la maladie « Exposure lagging by 5, 10, and 15 years was also used to account for latency period »  Doit être mesurée de la même façon chez les cas et les témoins (Ex.: cas interviewés à l'hôpital vs témoins par téléphone à la maison)  Possibilité d'investiguer plusieurs expositions  2- Études analytiques B - Études d’observation – suite Études transversales, de prévalence* (voir ex. 1 et 31) – Échantillon de population étudié à un moment dans le temps – Recueil d’informations passées (histoire d’exposition et de maladies) permettant d’ajuster pour des facteurs de risque de maladie autres que celui d’intérêt - Niveaux de marqueurs biologiques et consommation d’eau potable polluée - Symptômes respiratoires aigus chez des enfants de villes avec des niveaux de pollution différents Études transversales (à visée étiologique) Portrait de santé des populations à un certain moment /séquence temporelle entre exposition et maladie inconnue Pour chaque individu, l’exposition et la maladie sont évalués simultanément (sondages; permet d’estimer la prévalence) Compare la prévalence de la maladie chez ceux exposés ou non Peut permettre d’identifier des groupes à haut ou faible risque de maladie Peut être utilisée pour générer des hypothèses entre une exposition et une maladie (pas pour établir un lien de causalité – the chicken or the egg came first?) Pas idéal pour les maladies rares  Études transversales Avantages Rapidité (pas de long suivi) Recueil de données généralement une seule fois Étude possible de plusieurs expositions et plusieurs maladies Permet d’émettre des hypothèses et de décrire des situations Inconvénients L'ordre dans lequel l'exposition et l'issue surviennent est plus difficile à établir; Peu approprié pour étudier des maladies rares ou de courte durée Étudie les cas prévalents [P = I x durée (voir cours 2); Donc si on trouve une association entre l'exposition et la prévalence d’une maladie, on ne peut savoir si l'exposition a un effet sur l'incidence ou sur la durée de la maladie] Ne permet pas de mesurer l'incidence  2- Études analytiques Déroulement selon le temps Études de cohorte: on part de l’exposition et on cherche la maladie Études cas-témoins: on part de la maladie et on cherche l’exposition (passée) Études transversales: on documente en même temps l’exposition et la maladie Exposition Temps Maladie Diapositive de France Labrèche, été 2016  Autres devis épidémiologiques (analytiques) Autres devis: Cas-croisés – similaire au cas-témoins mais juste des cas dont l’exposition à divers moments est comparée Nested case-control study – cas-témoins choisis d’une cohorte Particularités de l’épidémiologie environnementale Influence des autres facteurs concomitants (facteurs de risque intrinsèques de l’hôte) Méthodes indirectes pour mesurer l’exposition ou l’état de santé (pcq trop coûteux en temps & ressources d’utiliser méthodes directes) Particularités de l’épidémiologie environnementale Souvent, faibles niveaux d’exposition (moins en milieu de travail) & sources multiples d’exposition Types de sources très variables: – Points: usine, déversement ponctuel… – En lignes: tracés routiers, cours d’eau – Régionales: système d’approvisionnement d’eau potable Pas de limites franches entre les divers milieux de vie – Ex. Exposition au Hg par des amalgames dentaires, au travail dans une usine de chloralkali & en mangeant du poisson pêché localement… Temps et lieu: importants  Expositions: ex. avec polluants de l’eau Sources Voies Biomarqueurs d’exposition d’exposition Consommation eau du robinet Ingestion Sérum Douches, bains Absorption Natation cutanée Air exhalé Lavage de vaisselle Inhalation Urine Utilisation de la Etc toilette Diapositive de France Labrèche, été 2016 67