Le Médecin du Travail - Statut et Responsabilité - PDF

LE MEDECIN DU TRAVAIL STATUT ET RESPONSABILITE Le Médecin du Travail se singularise par : - Des tâches essentiellement préventives ou d’orientation - Le statut de salarié dont jouit le médecin du travail 1/ ELEMENTS CONSTITUTIFS DE LA FONCTION DE MEDECIN DU TRAVAIL a) Agr...

LE MEDECIN DU TRAVAIL STATUT ET RESPONSABILITE Le Médecin du Travail se singularise par : - Des tâches essentiellement préventives ou d’orientation - Le statut de salarié dont jouit le médecin du travail 1/ ELEMENTS CONSTITUTIFS DE LA FONCTION DE MEDECIN DU TRAVAIL a) Agrément Les médecins d’entreprise doivent faire l’objet d’une décision d’agrément prise par le Ministère de la fonction publique après avis du Ministère de la Santé. b) Le contrat du Médecin du Travail Le contrat qui lie le Médecin du Travail au chef d’entreprise ou au service interentreprises doit être constaté par écrit cette obligation ne comporte aucune restriction : « l’exercice habituel de la médecine sous quelque forme que ce soit au sein d’une entreprise, d’une collectivité ou d’une institution ressortissant du droit privé, doit, dans tous les cas, faire l’objet d’un contrat écrit. c) Le médecin du travail est un salarié Dans la mesure où il existe le lien de subordination qui constitue la caractéristique du contrat de louage de service, les médecins du travail doivent être considérés comme salariés au regard de la législation du travail. d) Condition d’exercice - Thèse de Doctorat en Médecine - CES/DES de santé au travail (en fonction de la législation). II/ LA RESPONSABILITE DU MEDECIN DU TRAVAIL 1) Déontologique - Règles du code de déontologie concernant l’exercice salarié de la médecine - Respect de l’indépendance professionnelle - Fixation de la rémunération du médecin contrat du médecin 2) Civile  Vis-à-vis de l’employeur : Lié à son employeur par un contrat de louage de service, il est responsable : - D’une obligation à faire - D’une obligation de résultat  Vis-à-vis du salarié  Vis-à-vis des auxiliaires (infirmier(ères), assistantes sociales..) ont pour obligations le secret médical. Le médecin du travail reste tenu au secret professionnel en ce qui concerne tous les actes médicaux accomplis par lui et vis-à-vis du : - Salarié - Confrère (est recommandable des échanges entre le médecin traitant et le Médecin du Travail) - Médecin inspecteur du travail (MIT) - Employeur A la suite de l’examen médical du travailleur, le médecin doit donner son avis sur les conclusions médicales, aptitude, inaptitude, nécessité d’une mutation de poste sans révéler le secret (ex : SIDA) 1 Visites médicales : examens, avis médical sur l’aptitude, embauche, information des salariés, soins d’urgences, visite de reprise, dépistage de maladie contagieuse, surveillance médicales spéciales pour travailleurs exerçant une activité dangereuse. Activité médico-administratives : organisation et direction du service, tenue des dossiers et des registres, rédaction des rapports et fiche d’aptitude. ACTIVITES en milieu du travail : - Consultations sur les nouveaux projets ; - Association aux études de nouvelles procédures - Informations sur les produits toxiques ; - Etude de poste - Mise à jour de la fiche d’entreprise - Participation aux études/ enquêtes/recherches en ergonomie, toxicologie, hygiène industrielle, épidémiologie ; - Education pour la santé et la sécurité, participation à la formation à la sécurité et santé au travail. - Tenue du registre journalier Par rapport au chef d’entreprise : - Amélioration des conditions de vie et de travail dans l’entreprise, - Hygiène générale de l’entreprise, - Adaptation des postes, des techniques et des rythmes de travail à la physiologie humaine Par rapport aux salariés : Protection contre l’ensemble des nuisances et notamment contre les risques d’accidents ou d’utilisation de produit chimiques. Conclusion : Les prestations de santé au travail fournies par les services de santé au travail comprennent non seulement les aspects préventifs mais s’étendent à la promotion de la santé, aux premiers secours, aux soins curatifs à la réadaptation, au reclassement professionnel et à la réparation lorsque cela est nécessaire. 2  RESPONSABILITE EN MEDECINE DU TRAVAIL RESPONSABILITÉ JURIDIQUE I/ Rappels D’une façon générale, le droit divise la responsabilité en deux catégories importantes.  La responsabilité contractuelle : c’est l’obligation de réparer le préjudice résultant de l’inexécution d’un contrat.  La responsabilité délictuelle ou quasi délictuelle : c’est l’obligation de réparer le préjudice résultant du devoir général de ne causer aucun dommage à autrui par son fait personnel ou du fait des choses dont on a la garde ou du fait des personnes dont on répond par obligation légale. On parle de responsabilité délictuelle lorsque le fait de l’homme résulte d’une faute intentionnelle et de responsabilité quasi délictuelle lorsque le fait de l’homme résulte d’une faute non intentionnelle. Jusqu’en 1936, la jurisprudence (décisions rendues par les Cours et Tribunaux) considérait que la responsabilité était de nature délictuelle. Depuis un arrêt célèbre du 20 mai 1936, la cour de Cassation à l’opposé de la jurisprudence antérieure, affirme que la responsabilité du médecin est de nature contractuelle car elle naît de la violation d’un contrat qui se forme entre le médecin et son malade. Une fois établi le principe que la responsabilité du médecin naît de la violation d’un contrat passé avec le malade, il reste à déterminer la nature de cette obligation contractuelle. Le droit divise les obligations en deux catégories principales.  L’obligation de moyens : c’est l’obligation en vertu de laquelle le débiteur (celui qui doit, celui qui s’engage) n’est pas tenu d’un résultat précis.  L’obligation de résultats : c’est l’obligation en vertu de laquelle le débiteur est tenu d’un résultat bien précis. Ex. : le transporteur de personnes s’engage envers le voyageur à le déplacer d’un endroit à l’autre. Quelle est donc la nature de l’obligation contractuelle du Médecin ? Pour y répondre, il est utile de revenir à l’arrêt de la cour de cassation du 20 mai 1936 qui nous indique : « ………Attendre qu’il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat comportant, pour le praticien, l’engagement, sinon, bien évidemment de guérir le malade, ce qui n’a d’ailleurs jamais été allégué, du moins de lui donner des soins, non pas quelconques, ainsi que paraît l’énoncer le moyen du pourvoi, mais consciencieux, attentifs, et réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science…… » Cet arrêt définit donc l’obligation du médecin. Ce dernier s’engage non pas à « guérir le malade » mais à lui donner des soins. Le principe de l’obligation de moyens est constamment repris par la jurisprudence du moins pour les actes médicaux classiques. Toutefois les progrès scientifiques ; ayant dans certains cas entraîné la disparition théorique de l’aléa, fondement de l’obligation de moyens, le développement de domaines à l’acte médical n’est pas à proprement parler curatif mais de confort ont conduit la jurisprudence a parfois mettre à la charge du praticien une obligation de résultat. Dans tous les cas la responsabilité médicale suppose la réunion de trois éléments indispensables : une faute, un dommage, un lien de causalité entre la faute et le dommage. 3  II/ Responsabilité de l’employeur La responsabilité de l’employeur peut être invoquée dans 3 cas : 1) L’inobservation des obligations légales ou réglementaires Le chef d’entreprise est responsable de l’application des obligations légales ou réglementaires relatives à l’organisation et au fonctionnement des services médicaux du travail. a- Responsabilité pénale La responsabilité pénale de l’employeur peut être engagée : - d’une part sur la base du Code du Travail. Une mise en demeure, une peine d’amende, voire un emprisonnement, peut être prononcé contre le chef d’entreprise. - d’autre part, sur la base du Code Pénal, et en particulier de l’article 353 du Code Pénal Ivoirien, si l’inobservation des obligations légales ou réglementaires a entraîné un homicide involontaire ou des blessures. ARTICLE 353 : « Est puni d’un emprisonnement de trois mois à trois ans et d’une amende de 100 000 à 1 000 000 de francs quiconque, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou inobservation des règlements, commet involontairement un homicide ou en est involontairement la cause. La peine est d’un mois à un an d’emprisonnement et d’amende de 50 000 à 500 000 francs s’il en est résulté une incapacité totale de travail personnel pendant plus de six jours. Les peines prévues aux deux alinéas précédents sont également applicables au cas où l’homicide ou les blessures ont été entraînés ou provoqués par un incendie causé involontairement. » b- Responsabilité civile La responsabilité civile de l’employeur peut être : - contractuelle, lorsqu’elle résulte du non-respect d’une obligation prévue dans un contrat ; - délictuelle ou quasi-délictuelle selon qu’elle résulte d’un acte illicite volontaire ou involontaire. L’employeur est responsable de l’organisation du service médical. A ce titre, il doit donner les moyens nécessaires à son bon fonctionnement. 2) Responsabilité du fait d’un préposé La responsabilité civile de l’employeur est engagée du fait d’un acte dommageable ou d’une infraction commise par ses salariés à l’occasion de leurs fonctions. Il devra réparer les conséquences pécuniaires résultant de ce fait fautif. Toutefois, il a la possibilité de se retourner contre le préposé fautif. Ce préposé peut être le médecin du travail, ses collaborateurs (infirmiers, infirmières, secrétaires médicaux) ou le salarié. Le médecin du travail est un préposé lié par un contrat de travail, le lien de subordination ne saurait être qu’administratif, l’indépendance du médecin du travail reste entière sur le plan médical et technique. Et il n’a de ce point de vue, aucune directive à recevoir. La responsabilité de l’employeur apparaît quand le service a été mal organisé, mal surveillé, mal dirigé. Bien que les infirmiers, infirmières et secrétaires médicaux ne soient recrutés qu’avec l’accord du médecin du travail, il n’en reste pas moins qu’ils sont engagés et rémunérés par l’employeur dont ils sont les préposés. L’employeur est donc en principe civilement responsable de leurs fautes professionnelles dommageables. Mais dans certains cas, la responsabilité du médecin peut être engagée s’il laisse effectuer par des infirmiers, des tâches qui lui sont normalement confiées et dans le cas où les instructions médicales auraient été correctement suivies et se seraient révélées dommageables. NB : il en est de même lorsque l’infirmier confie certaines tâches à un aide-soignant. Le chef d’entreprise a l’obligation légale de faire travailler le salarié dans de bonnes conditions physiques. Il est seul responsable à l’égard du salarié, d’une défaillance dans l’exercice de cette obligation. S’il s’avère que le médecin d’entreprise ne l’a pas informé des mauvaises conditions de travail des salariés, le chef d’entreprise dont la responsabilité sera recherchée, pourra se retourner contre le médecin du travail. 3) Responsabilité du fait des choses que l’employeur a sous sa garde 4  La responsabilité de l’employeur peut se trouver engagée du fait d’installations défectueuses ou mauvais fonctionnement des appareils. La question pourrait être débattue lorsqu’il s’agit d’appareils médicaux défectueux dont le médecin a l’usage. Il nous semble que la responsabilité du médecin pourrait être retenue s’il s’avérait qu’il a fait une mauvaise utilisation des appareils qui lui sont confiés ou s’il avait négligé d’avertir le chef d’entreprise de leur mauvais fonctionnement. Cependant, un appareil de radioscopie peut être dangereux malgré un fonctionnement normal s’il est mal protégé contre les radiations. L’employeur serait responsable s’il n’a pas respecté les prescriptions légales. L’assurance contre la responsabilité pénale n’est pas permise. Par contre, il est hautement recommandé aux employeurs de prendre une assurance responsabilité civile couvrant : - d’une part, leur responsabilité envers leurs salariés, - d’autre part, leur responsabilité au titre de commettant (celui qui charge une autre personne d’exécuter certains actes pour son compte). III/ Responsabilité de l’équipe médicale dans l’exercice de ses fonctions médicales et administratives La responsabilité de l’équipe médicale à l’égard des salariés est-elle délictuelle ou contractuelle ? Les avis sont partagés.  Pour certains « dès l’instant où il est admis que dans l’exercice de son art le médecin du travail comme tout autre médecin demeure indépendant et n’engage jamais la responsabilité du chef d’entreprise dont il est juridiquement le préposé, il faut réserver à l’ouvrier les mêmes droits que n’importe quel malade client ordinaire ».  Pour d’autre la responsabilité de l’équipe médicale ne peut être que délictuelle en l’absence de rapport contractuel entre l’équipe médicale et les salariés puisque l’intervention de cette équipe ne procède pas d’un choix des patients mais est imposée par la réglementation légale. 1) Notion de faute Pour que la faute soit caractérisée, elle doit attester d’une méconnaissance certaine des devoirs des médecins. Le médecin du travail ou l’infirmier peut commettre une faute au cours des soins prodigués sur un salarié si ces soins ne sont pas consciencieux, attentifs et conformes aux données actuelles de la science. 2) Le dommage et le lien de causalité Les difficultés pratiques de la mise en œuvre de la responsabilité civile découlent de la détermination du rôle causal de la faute.  Dans le domaine de la responsabilité médicale, le dommage représente essentiellement les conséquences économiques ou morales d’une atteinte à la santé physique, à la vie du patient.  En médecine du travail il est plus délicat d’établir la part de causalité d’une carence préventive sur l’évolution de l’état de santé défectueux en la réalisation d’un accident. Ainsi l’absence de visites médicales obligatoires ou l’établissement fautif d’un diagnostic ne crée de préjudice au salariés que s’il peut être démontré que l’examen aurait nécessairement permis de déceler l’affection ou d’améliorer l’état de santé du travailleur (Cass. Soc., 16 juin 1976 Dalloz 1976, 498). => Notion de perte de chance. IV/ La responsabilité pénale du personnel médical Les articles du Code Pénal qui punissent l’homicide et les blessures involontaires peuvent concerner le personnel médical. Il en est de même pour le secret médical et les faux certificats. 1) Exemple du secret médical La jurisprudence relative à la notion du secret médical a trait à la fiche d’aptitude et au dossier médical. Le respect du secret médical en médecine du travail exige souvent beaucoup de diplomatie. 5  I. Art. 383 du Code Pénal Ivoirien « Tout dépositaire par état ou profession ou par fonction temporaire ou permanente d’un secret qu’on lui confie, qui, hormis le cas où la loi oblige ou autorise à se porter dénonciateur ; révèle ce secret, est puni d’un emprisonnement d’un (1) à six (6) mois et d’une amende de 50 000 à 500 000 F ». Ceci étant, le personnel médical reste tenu au secret professionnel en ce qui concerne tous les actes médicaux accomplis par lui. a) Vis à vis de l’employeur (et des autres membres de la direction) Le secret médical est absolu après l’examen médical des travailleurs, le médecin doit donner son avis sur les conclusions médicales : aptitude, inaptitude, nécessité d’une adaptation ou d’un changement de poste. Le dossier médical ne doit jamais être communiqué à l’employeur et la fiche médicale qui lui est transmise ne doit comporter qu’un avis général. Le rapport annuel n’est pas nominal. b) Vis à vis des autres membres de l’entreprise (tels les délégués du personnel) Le secret médical reste toujours absolu. Il en est de même lors des réunions du Comité d’Hygiène de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT), du Comité d’Entreprise. c) Vis à vis des collaborateurs du service médical (Infirmiers, Secrétaires…) Ils sont également visés par l’article 383 du code pénal. Le médecin du travail doit veiller à ce que son équipe de travail ayant une connaissance du dossier médical, ait le même souci du respect de cette confidentialité. De même, il doit prendre toute mesure afin qu’aucune personne étrangère au service médical du travail ne puisse y avoir accès. Il est le seul à posséder la clé du fichier. Seul le Médecin Inspecteur du Travail (MIT) peut prendre connaissance du dossier médical en présence du médecin du travail. Le MIT est lié au secret médical par l’article 383 du Code Pénal. En cas de décès du médecin du travail ou de vacance du poste de médecin du travail, la clé du fichier sera confiée au MIT qui en sera le responsable intérieure. En gardant le secret, le médecin et l’infirmier du travail préservent le salarié de comportement discriminatoire dans son lieu de travail et le protègent d’un licenciement éventuel. Le dossier médical peut être, à la demande de l’intéressé, communiqué à son médecin traitant en dehors des annotations personnelles et confidences faites au médecin du travail. 2) Secret de fabrication Le médecin et ses collaborateurs sont tenus au secret de fabrication par le code pénal. 3) Non-assistance à personne en danger Le personnel médical doit porter secours ou actionner des secours mais il n’est pas tenu à l’héroïsme. 4) Autres cas de faute pénale - Etablissement de faux certificats médicaux, - Discrimination au travail, - Homicide volontaire ou involontaire. RESPONSABILITÉ MORALE La responsabilité morale est celle dont le responsable ne répondra de ses actes que devant sa conscience. Elle est sans limite :  Conscience : le médecin ou l’infirmier peuvent être sujet à des doutes, des remords, des inquiétudes. LA RESPONSABILITÉ DISCIPLINAIRE Elle concerne un groupe particulier de personnes qui se sont donné un ensemble de règles à respecter. Elle a pour mission de sanctionner un individu appartenant au groupe pour manquement aux règles édictées par ce groupe. Pour le médecin, elle est engagée auprès de l’ordre des médecins. 6  La responsabilité disciplinaire est indépendante des autres poursuites. Les peines encourues : - Avertissement, - Blâme, - Interdiction temporaire, - Radiation du tableau de l’ordre des médecins. LES SERVICES MEDICAUX DU TRAVAIL L’organisation, les missions et le personnel des services médicaux du travail et définis dans le code du travail et particulièrement dans son décret N° 67321 du 21 juillet 1967. Les SMT sont aussi appelé services médicaux sanitaires ou service de santé du travail ou services médicaux des entreprises. Il y a une différence entre ces termes. On parle de service qui a une vocation essentiellement préventive mais dont l’action est centrée sur le médecin du travail. On parle plus tôt de service de santé au travail. Ici on voit l’action d’une équipe multidisciplinaire c’est-à-dire le médecin du travail, l’infirmier et spécialistes d’autres disciplines tout comme l’ergonomie, la toxicologie, les spécialistes de sécurité au travail, les spécialistes d’hygiène au travail, des chimistes, des spécialistes en droit de travail etc. Les actions sont préventifs ; surtout la prévention 1ère. Les Service Médicaux du Travail en CI sont inspirés du model français mais dans notre pays, l’aspect qui prédomine c’est la médecine curative et cela pour diverses raisons. Les spécialistes de la médecine du travail ne sont pas disponibles en grand nombre et la conception par les différentes personnes. Selon l’organisation internationale du travail (OIT) les services de santé au travail devraient avant tout avoir essentiellement une fonction préventive et les dispositions relatives des services médicaux du travail sont retrouvées dans la convention N° 161 : BUT : donner les repères nécessaires en entreprise pour organiser des Services Médicaux du Travail. OBJECTIFS : Selon la convention N° 161 l’OIT, les SMT ont essentiellement ou proprement deux fonctions : - la surveillance du milieu de travail - la surveillance de la santé des travailleurs  La surveillance du milieu du travail Les SMT doivent assurer certaines choses et consistent à : - identifier et évaluer les risques - surveiller les facteurs du milieu de travail et les pratiques de travail susceptible d’altérer la santé des travailleurs - donner des conseils en matière d’organisation, de conception des lieux de travail, d’entretien des machines et des équipements des substances utilisées en milieu de travail. - Contribuer à l’élaboration des programmes à l’amélioration des conditions de travail, aux essais et évaluation des nouveaux équipements.  La surveillance de la santé des travailleurs Consiste à : - donner des conseils dans le domaine de la santé, de la sécurité, d’hygiène, l’ergonomie et le choix dans les équipements de protection - surveiller la santé en relation avec le travail 7  - promouvoir l’adaptation du travail aux travailleurs - contribuer à la réadaptation professionnelle - collaborer par la diffusion d’infos, à la formation et à l’éducation des travailleurs - organiser les 1ers secours et les soins d’urgences C’est la loi de 1964 qui régit le code du travail en CI, le SMT joue un rôle dans : 1) Visite journalières et les soins La visite journalière des travailleurs malades est obligatoire dans tous les établissements comptant au moins 100 travailleurs. Les soins sont dispensés à tous les travailleurs et à leurs familles au sien des SMT. Lorsque l’organisation médicale et les équipements ne permettent pas de prendre en charge l’employé, l’entreprise est chargée de prendre et faire évacuer les travailleurs malades et leurs membres dans les formations sanitaires les plus proches. 2) Examens médicaux A la charge de l’employeur, il s’agit : - visite médicale d’embauche se déroule avant l’embauche ou avant la fin de la période de fin du travailleur - visite médical périodique en général chaque année, elle est confondue avec la - visite médicale annuelle - Visite des femmes et des enfants a pour but de vérifier si le travail dont ils sont chargés n’excèdent pas leurs forces. - visite de reprise : concerne les travailleurs dont le contrat a été suspendu pour cause de maladie. Il est obligatoire pour une période d’absence continue de plus d’un mois ou une absence discontinue totalisant plus de 15 jours dans le semestre. Elle concerne aussi les travailleurs dont l’embauche est pour une durée déterminée inférieur à 3 mois. Ces examens médicaux sont à la charge de l’employeur et le temps des visites médicales est pris sur le temps de travail et est payé à plein salaire. 3) autres mesures préventives Concernent : - les soins préventifs en vue d’éviter toute altération de la santé du fait du travail. - Le dépistage : dépister les maladies contagieuses et de parer aux risques de contagion. - L’éducation : c'est-à-dire veiller à l’éducation des travailleurs en matière d’hygiène et de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles. - Le conseil : donné par le médecin du travail au chef d’entreprise. a) surveillance de l’hygiène générale de l’établissement en particulier du point de vue de la climatisation, de l’éclairage, des moyens de propreté porte aussi sur l’eau et la cantine. b) Hygiène des ateliers et la protection des ouvriers contre les poussières et les vapeurs dangereuses. c) Installation et l’utilisation des dispositifs de sécurité et l’application de toute mesure de prévention en matière d’accident du travail et de maladie professionnelle. d) Amélioration des conditions de travail notamment par des installations en aménagent complètement ; l’adaptation des techniques à l’homme ; l’étude des conditions de l’effort et des rythmes de travail. e) Surveillance de l’adaptation des travailleurs au poste de travail. f) Les conditions d’hygiène de l’habitation des travailleurs logés et de leurs familles. g) Les conditions d’hygiène alimentaire et des rations alimentaires 8  II-ORGANISATION DES SERVICES MEDICAUX DU TRAVAIL 3 types de service : 1- un service médical autonome Ce sont des services qui se tiennent au sein même de l’entreprise. Les entreprises sont classées en 5 catégories en fonction de leurs exigences : Catégorie Nombre de salarier besoins Personnel - Boite de secteur Infirmier vacataire temps de 5ème < 20 Médicament présence = 1h/ 10sal/mois - Accessoire de pansement Salle de pansement 20-99 - médicament Idem - accessoire de pansement - Infirmerie a 4 salles - 1 infirmier permanent - pharmacie (dotation en - 1 médecin vacataires si risque 4è 100-249 médicaments) considérés comme importants - matériel médical pour les 1ers soins - sce médico-social 1 infirmier permanent 3è 250-749 - pharmacie - 1 médecin vacataire - mat. Méd 1ers soins 1h/20sal/mois Sce médico-social - 2 infirmiers permanent 2è 750-999 - pharmacie - 1 médecin permanent Mat. Med 1ers soins - sce médical – social - 2 infirmiers permanents 1er 1000 et + - pharmacie (1/500 sal de +) - mat. Med. - 1 médecin permanent -1ers soins (1/1000 sal. De +) Statut du médecin Docteur en médecine diplômé d’état et qui remplit les conditions d’exercice de la médecine en CI. Statut de l’infirmier - infirmier diplômé d’état - ‘ " titulaire d’un brevet technique d’aptitude - Ancien infirmier militaire - Personne munie d’une autorisation d’exercice délivrée par le ministre de la santé publique. Locaux En général : - une salle de visite - " de pansement - " de mise en observation 1) service inter entreprise Organisé par un groupement d’employeurs sur une base géographique ou professionnelle et doit comporter au moins 250 salariés. Selon l’effectif, on a un médecin vacataire ou un médecin permanent ou aucun médecin titulaire. 9  2) convention de soins Concernent les établissements de moins de 1000 travailleurs situés dans un rayon de 5 km d’un centre de service médical officiel. Il faut que le médecin inspecteur du travail en reconnaisse la nécessiter. I- GESTION QUOTIDIENNE DES SMT Assurer la gestion des activités de médecine curative (Consultation et T3 des personnes malades) Code du travail prévoit un registre pour les visites journalières pour l’effectif d’au moins 100 travailleurs, le registre è confidentiel et è tenu sans déplacement dans les bureaux de l’infirmerie. Il doit être mis à la disposition de l’inspecteur du travail en cas de contrôle. La gestion des activités de médecine préventives : 1) organisation des visites réglementaires 2) organisation des visites de postes de travail 3) organisation des vaccinations L’information et la formation des travailleurs sur les risques professionnels Organisation des 1ers secours. Gestion des liaisons du Service Médical du Travail Se préparer pour la rédaction des rapports et des programmes d’activités. CONCLUSION La médecine du travail telle qu’elle est pratiqué en Côte d’Ivoire mérite quelques réflexions. Elle est non seulement préventive, mais également curative et concerne les travailleurs et leur famille. En côte d’ivoire nous gagnerons à mettre un accent particulier sur la prévention. 10  EPILEPSIE ET TRAVAIL INTRODUCTION Maladie neurologique chronique se manifestant par la répétition de crises liées à un dysfonctionnement électrique et passager du système nerveux central Crises soudaines, imprévisibles et le plus souvent brèves Formes variées (épilepsies) Causes multiples : lésions cérébrales congénitales ou acquises. Prévalence: 0,5 à 1% de la population française; 1 à 3% en Afrique Rapport avec le travail placé sous le signe de la dangerosité Problèmes pour le travailleur: – Garantie du travail (acquérir et garder son travail) – Dignité du travailleur (préjugés défavorables) – Sécurité du travailleur (crainte des AT) Selon les études scientifiques : l’Epileptique ne présente pas plus de risque que le non épileptique dans le milieu du travail. I. MANIFESTATION DE LA MALADIE A. CLINIQUE 1. Les crises généralisées Caractérisé par : perte de connaissance totale, immédiate ; chute avec risque de contusion, durée : 5-10mn Se manifeste en général en 3 étapes : - Etape tonique : marquée par contraction musculaire intense qui se généralise à l’ensemble du système musculaire ; morsure de la langue possible - Etape clonique : secousses musculaire généralisées et synchrone. - Etape résolutive : coma profond avec résolution musculaire, respiration stertoreuse, mousse sanglante aux lèvres, émission d’urine qui indique la fin de la crise. 2. Crises partielles Le malade ne perd pas conscience ; il existe des signes. *Crise motrice Bravais-jacksonienne : commence par un signal moteur qui commence par un membre, l’extension se fait progressivement. Parfois il y a un ora sensitive. * Crise sensitive : provoque des paresthésies localisées. Lorsqu’elles s’étendent, la crise survient. *Crise sensorielle : illusions auditive, visuelle ou olfactive. 3. Formes cliniques  Modifications paroxystiques de la conscience. - Rêve - Absence temporale - Crise psychosensorielle - Phénomène d’automatisme * Epileptique photiques : déclenchées par la lumière *Epileptique post-traumatique : suite à un traumato crâno-cérébral  Epileptique sous traitement. Suivi réel du traitement ? Alcool. B. EXAMENS PARACLINIQUES - EEG - TDM - Dosage médicamenteux 11  C CLASSIFICATION EN RAPPORT AVEC LE TRAVAIL - permis de conduire Inaptitude formelle : poids lourds, transports en commun Inaptitude temporaire : véhicules légers  métiers interdits - air comprimé - instituteurs - aviation civile - carrières militaires - rayonnements ionisants - électricité - chemin de fer 1. Critères d’appréciation - Pas de règle absolue, s’apprécie au cas par cas. - L’aptitude est fonction : des caractéristiques de la maladie, du poste de travail, du milieu de travail.  Par rapport au poste de travail.  Nature du poste : - poste de sécurité, - travail en hauteur - cadence élevée, travail pénible - et peu intéressant.  Horaire : - inaptitude : les horaires irréguliers Travail en alternance Travail de nuit - Aptitude pour horaire fixe :( administration, Banque, Assurance ; service en général. - Mode d’Environnement de travail - inaptitude pour poste isolé ; milieux hostiles. - Aptitude si travail collectif, collègue compréhensif, ambiance convivial.  Par rapport à la maladie : formes cliniques, traitement  Autres critères - psychologie du malade : malade qui accepte sa maladie, bonne observance du traitement. - mode crise : toxicomanie = facteur d’instabilité (alcool….) - habitat : éloignement (transport en commun) - conditions de vie (bruit, promiscuité source de manque de repos et de trouble de sommeil) II. INTERRELATIONS EPILEPSIES – TRAVAIL  EFFETS DE L’EPILEPSIE SUR LE TRAVAIL Certains troubles physiques observés chez l’épileptique peuvent avoir pour conséquences sur le travail à savoir : - Baisse de rendement - Accidents augmentant, - Absentéisme augmentant. CAUSES : Baisse intellectuelle (besoins cérébrale, traits de personnalité (confusion, délire, susceptibilité) 12 RISER Accident de Travail et Accident de la Voie Publique superposable (1/14 contre 1/12 chez les non épileptiques).  EFFETS DU TRAVAIL SUR L’EPILEPSIE Activité musculaire et cérébrale = antagoniste des crises. L’attention (l’éveil) déployée au cours du travail fait baisser le pourcentage des paroxysmes. Etat psychique au travail modifie l’E.E.G. : Lorsque le travail est perçu comme étant intéressant, une bonne ambiance ; malade bien intégré, environnement convivial, entraîne l’amélioration du tracé EEG.  Par contre : - Sanction injustifié. - Contrariété, - Rejet par les collègues ; - Fatigue intense ou travail pénible, entraînent perturbation de l’EEG. MARCHAND (1947) : « le travail est un anticonvulsivant. » III. APTITUDE PROFESSIONNELLE DE L’EPILEPTIQUE 1. Législation Sévère (50 % des épileptiques le dissimulent) Critères d’appréciation - Par rapport au poste de travail: nature, horaire, environnement physique et psychologique - Par rapport à la maladie : formes cliniques, traitement - Autres critères : psychologie du malade, mode de vie, habitat CONCLUSION L’épileptique n’est pas à priori un travailleur handicapé ou un homme inapte au travail. Il faut prendre le temps et les moyens nécessaires à une bonne appréciation de l’aptitude. Cela dépend :  Du profil de la maladie et du type de malade  Du Poste de travail  De l’Ambiance 13  DIABETE ET TRAVAIL 1. Définition OMS (1985) : Le diabète sucré est définit comme un état d’hyperglycémie chronique relevant de facteurs génétiques et environnementaux agissant de façon conjointe le plus souvent. 2. prévalence ~ 5,7 % de la population générale Problème de santé publique 3. classification Différents groupes cliniques Type I : DID  Diabète sucré Type II : DNID (85 %)  Diabète gravidique  Diabète de malnutrition  TTG (Trouble de la Tolérance au Glucose) : risque de survenue diabète élevé : chez environ 75%  Groupes à risque statistiques - Anomalie préalable de la tolérance au glucose - Anomalie potentielle de la tolérance au glucose :  Obésité androïde  Antécédents familiaux de diabète  Femme ayant accouché d’un macrosome  Hyperlipidémie 4. Critères diagnostiques OMS (1985 et 1997) +++ - Glycémie à jeun dosée au moins 2 requises≥1,40 g/l (7,8mmol/l ou contrôlée au moins une fois. - Glycémie post-prandiale > 1,40 g/l (glycémie dosée 2 heures après le principal repas de la journée) - Glycémie occasionnelle > 2 g/l (11,1 mmol/l) (glycémie dosée à n’importe qu’elle moment sans tenir compte de l’état prandial du sujet)) 5. Complications Il s’agit d’une maladie de système avec des complications multiples et multifocales. Hypoglycémie et coma hypoglycémique Facteur déclenchant : erreur thérapeutique, erreur diététique 6. Traitement - Régime diabétique - Mesure hygiénique - Education du diabétique 7. Dépistage en milieu de travail - Visites d’embauche - Surveillance médicale - Au cours d’un bilan systématique - Existence de signes cliniques évocateurs ou sujets à risque statistique 14  8. Moyens utilisés en médecine du travail - Glycosurie à l’aide des bandelettes * Faux positif : vitamine C ; nettoyage du local au javel ; Nettoyage du local au dakin * Faux négatif : prise de slicylates - Glycémie capillaire - Glycémie à jeûne ou HGPO I.REPERCUSSION DU DIABETE SUCRE SUR LE TRAVAIL 1. Absentéisme, accident du travail, rendement  Les études menées mettent en évidence un profil similaire entre le diabétique et le non diabétique. Parfois on est tenté de dire que les diabétiques ont moins d’accident du travail, ils ont un meilleur rendement et les raisons qui sont évoqués sont les suivants : - Les diabétiques se surveillent mieux et ont une meilleure hygiène de vie - Ils évitent d’arrêter de travailler pour montrer qu’ils sont capables de faire autant que les autres - Les femmes diabétiques bien suivies : moins de congés pendant la grossesse. Hypoglycémies : risque majeurs chez diabétique sous insuline, Imprévisibles, surviennent surtout l’après-midi. Complication dégénératives : Rétinopathies – Cataractes ; provoquent une gêne dans les métiers de précision visuelle et la conduite automobile. Complication cardiovasculaires : gênes par rapport au travail physique. II. REPERCUSSION DU TRAVAIL SUR LE DIABETE Certaines professions peuvent induire les risques d’hypoglycémie : - Métier à horaires irréguliers et travail en équipe alternante (gène le régime alimentaire et le traitement) - Activités nécessitant un stress permanent :  Poste de sécurité : poste pour lequel une défaillance de l’opérateur est susceptible de mettre en jeu sa vie, celle de ses collègues ou du public  Travail avec risque de chute dans le vide  Travail avec utilisation de machine ou outils dangereux - Activités entraînant des risques de complications infectieuses  Pied d’athlète favorisé par l’humidité, les bottes….  Microtraumatisme ou blessures : restauration, métallurgie, mécanique… III. ROLE DU MEDECIN DU TRAVAIL Réglementation des emplois interdits dans la fonction publique : - Tous les corps d’armée : armée de terre, marine, eau et forêt - Tous les postes de sécurité : pilote de ligne, conducteurs de poids lourds…. - Emploi nécessitant un service actif de jour et de nuit (gardes pénitentiaires) - Tous les travaux nécessitant un permis de conduire Tous les diabétiques déséquilibrés, non suivis, ne doivent pas postuler à ses emplois. - Autres : travaux souterrains ; ponts et chaussées, travaux en hauteur, travaux de précision, éducation nationale ; secteur privé… 1- Prévention médicale Rôle en matière de : - Dépistage du diabète - Surveillance du diabétique (souvent avec d’autres professionnels)  Régime  Auto surveillance 15  Injection d’insuline - Prévention et traitement de certaines complications et cela peut faire intervenir une équipe (médecin du travail, secouriste +++ hypoglycémie) - Education, - vaccination 2- Prévention technique  Aptitude professionnelle du diabétique Elle est fonction de : - Type de diabète - Caractéristique du poste de travail - Milieu de travail  Orientation professionnelle du jeune diabétique Informer le jeune diabétique des interrelations entre travail et diabète Métier sans stress ; effort physique bien repartis et non excessif.  Reclassement professionnel du diabétique adulte Sera fonction des contre-indications. Il sera à négocier avec le médecin du travail au sein de l’entreprise et dépend aussi des conditions économiques de l’entreprise. CONCLUSION Le diabétique ne devra pas être considéré à priori comme un handicapé. La décision d’aptitude doit être appréciée après d’énormes précautions à savoir : - bien cerner le malade et sa maladie, - bien connaitre le poste de travail, - l’ambiance de travail ou l’environnement professionnel. - Autre problème à discuter : secret médical et diabète en milieu de travail. 16  AMIANTOSE L’AMIANTE ou ASBESTE (ce qui signifie incorruptible) est une substance minérale. Il se présente sous forme de fibres résistantes à la chaleur, à la traction et aux frottements. L’amiante provoque des maladies graves dont l’asbestose et les cancers broncho-pulmonaires. Ces maladies touchent à la fois les travailleurs et la population en contact avec des matériaux contenant de l’amiante. I. GENERALITES I.1 VARIETES D’AMIANTES On distingue plusieurs variétés d’amiante ou ASBESTE. Ce sont : FAMILLES SUBSTANCES OBSERVATIONS 95% PRODUCTION MONDIALE SERPENTINES CHRYSOTILE (A. BLANC) (RUSSIE, CANADA, AFRIQUE DU SUD) CROCIDOLITE (A. BLEU) AMOSITE (A. GRIS) STOP PRODUCTION AMPHIBOLES TREMOLITE NON COMMERCIALES ANTHOPHYLITE Le CHRYSOTILE est la forme actuellement commercialisée. L’amiante existe sous forme de FIBRES (particules ayant un rapport longueur/diamètre > 3, selon l’OMS). I.1.2 CIRCONSTANCES D’EXPOSITION  EXPOSITIONS PROFESSIONNELLES - GISEMENTS : EXTRACTION, BROYAGE, TAMISAGE, TRANSPORT DE ROCHES AMIANTIFERES - BTP : CIMENT, CANALISATION, ISOLATION, TUILES, DEMOLITION, DEFLOCAGE - INDUSTRIE : NAVALE, AUTOMOBILE, TEXTILE - APPAREILS DE LEVAGE : CABLES ASCENSEURS, GRUES, CHARIOTS  EXPOSITIONS EXTRA-PROFESSIONNELLES - POLLUTION ENVIRONNEMENTALE - VIE DANS LES ANCIENS BATIMENTS I.2 PHYSIOPATOLOGIE I.2.1 TRAJET DES FIBRES  PENETRATION NEZ, PHARYNX FIBRES DIAMETRE > 10µ TRACHEE, FIBRES DIAMETRE > 5µ BRONCHES ALVEOLES FIBRES DIAMETRE < 3µ  REPARTITION PARENCHYME PLEVRE GANGLIONS TUBE DIGESTIF Une fois dans l’organisme, les fibres d’amiante sont caractérisées par leur BIOPERSISTANCE (persiste toute la vie du sujet). Les fibres les plus longues et les plus fines sont les plus toxiques. 17 I.2.2 TOXICITE Les effets biologiques de l’amiante sont résumés sur ce schéma : AMIANTE EFFET EFFET EFFET MECANIQUE CELLULAIRE CANCEROGENE FIBROSE CANCERS L’amiante est un CANCEROGENE. Il est classé dans le groupe 1 du Centre international de recherche contre le cancer (CIRC ou IARC en anglais). C’est une agence de l’OMS basée à LYON. Les substances du groupe 1 sont surement cancérogènes pour l’homme. II. PATHOLOGIES II.1 AFFECTIONS NON TUMORALES II.1.1 ASBESTOSE ou AMIANTOSE C’est une PNEUMOCONIOSE fibrogène due à l’inhalation de fibres d’amiante. Les pneumoconioses désignent l’accumulation de poussières dans les poumons et la réaction tissulaire face à ces poussières. Ce terme a été proposé par ZENKER. 1. CLINIQUE  INTERROGATOIRE : va insister sur 2 points - La notion d’exposition professionnelle aux fibres d’amiante, en particulier la durée d’exposition > 10 ans. - La recherche de signes fonctionnels :  DYSPNEE : signe le plus précoce, le plus fréquent et le plus pénible ayant fait penser à une maladie mono-symptomatique. Initialement, elle survient à l’effort puis, au repos au fil du temps.  TOUX sèche, souvent pénible.  OPPRESSION THORACIQUE  EXAMEN CLINIQUE :  RALES : l’auscultation met en évidence des râles crépitants aux bases pulmonaires, en fin d’inspiration.  CYANOSE, HIPPOCRATISME DIGITAL : ces signes sont observés dans les formes avancées, témoins d’une insuffisance respiratoire et cardiaque droite. 2. PARACLINIQUE  RADIOGRAPHIE PULMONAIRE STANDARD, DE FACE +++ : C’est le document médico-légal indispensable au diagnostic. L’asbestose est radiologiquement caractérisée par une fibrose pulmonaire à mailles très serrées, en toile d’araignée, avec des zones de fins piquetés (image en verre pilé). Ces sont des images bilatérales grossièrement symétriques, prédominant aux 2/3 moyen et inférieur des 2 champs pulmonaires, avec respect initial des sommets. Les contours du cœur sont flous, donnant l’aspect de ‘’cœur chevelu ou cœur en porc-épic’’ Les images radiographiques des pneumoconioses ont fait l’objet d’une classification par le Bureau International du Travail (BIT), la dernière révision datant de 2000. Cette classification est se présente comme suit : 18  CLASSIFICATION DU BIT, 2011 LESIONS DIAMETRE NOTATION PROFUSION PETITES p D < 1.5 mm OPACITES q CATEGORIE 1.5 < D < 3 mm REGULIERES r O : PO ABSENTES 3 < D < 10mm (PO) 1 : PEU NOMBREUSES D < 1.5 mm s 2 : NOMBREUSES PO 1.5 < D < 3 mm t 3 : TRES NOMBREUSES IRREGULIERES 3 < D < 10mm u CATEGORIE A : UNE OU PLUSIEURS OPACITES DONT LE DIAMETRE EST COMPRIS ENTRE 1 ET 5 cm GRANDES B : UNE OU PLUSIEURS OPACITES DONT LE DIAMETRE EST SUPERIEUR A 5 cm OPACITES + AIRE INFERIEURE A CELLE DU LOBE SUPERIEUR DROIT C : UNE OU PLUSIEURS OPACITES DONT L’AIRE EST SUPERIEURE A CELLE DU LOBE SUPERIEUR DROIT  TOMODENSITOMETRIE THORACIQUE Sa sensibilité est plus grande que la radiographie standard. La tomodensitométrie haute résolution permet une détection précoce des lésions sous forme d’opacités linéaires. Elle est de plus en plus utilisée dans le diagnostic de l’asbestose. Elle tend à remplacer la radiographie standard.  EFR : les épreuves fonctionnelles respiratoires, en particulier la spirographie ne sert pas au diagnostic. Elles permettent d’évaluer le retentissement fonctionnel de la maladie sur la victime. L’EFR montre à un stade avancé, un syndrome restrictif.  FIBROSCOPIE BRONCHIQUE : elle permet la recherche de CORPS ASBESTOSIQUES (fibre d’amiante enrobée d’une gaine protéique chargée de ferritine) dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire. Leur présence signe une exposition à l’amiante. NB :  Au total, le diagnostic de l’asbestose repose sur l’interrogatoire et l’imagerie (radiographie standard associée ou non au scanner).  Il n’y a pas de parallélisme entre la clinique, les images radiologiques et les résultats de l’EFR. Les autres affections non tumorales sont les atteintes pleurales, de loin les plus fréquentes. II.1.2 AFFECTIONS PLEURALES On distingue : 1/ PLEURESIES BENIGNES  Ce sont des épanchements pleuraux liquidiens de petite abondance, asymptomatiques, unilatéraux ou bilatéraux.  La radiographie pulmonaire met en évidence un comblement du ou des culs de sac costo- diaphragmatiques.  La ponction pleurale et l’histologie permettent d’éliminer une lésion maligne. 2/ FIBROSES PLEURALES  CIRCONSCRITES ou PLAQUES PLEURALES  DIFFUSES ou PACHYPLEURITES Ces lésions sont classiquement asymptomatiques au plan clinique. 19 II.2 AFFECTIONS TUMORALES II.2.1 CANCER BRONCHO-PULMONAIRE PRIMITIF 1/ CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE  Découverte fortuite à l’occasion de la surveillance médicale.  Découverte devant des signes d’appel :  HEMOPTYSIES (émission de sang à l’occasion d’un effort de toux)  INFECTIONS respiratoires récidivantes, DOULEURS thoraciques,  ALTERATION DE L’ETAT GENERAL 2/ CARACTERISTIQUES Il n’y a aucune différence clinique, radiologique et histologique avec les cancers broncho-pulmonaires d’autres origines. Cependant, quelques caractéristiques doivent être notées :  LATENCE : 15 A 20 ANS  ABSENCE DE DOSE SEUIL  SYNERGIE AVEC LE TABAC  SUJET EXPOSE NON FUMEUR : RISQUE X 5  SUJET EXPOSE FUMEUR : RISQUE X 50  PRONOSTIC : MAUVAIS L’amiante et le tabac sont des CO-CANCEROGENES (leur association multiplie le risque de cancer). Il est donc important de conseiller aux travailleurs exposés à l’amiante d’éviter le TABAC. 3/ DIAGNOSTIC : repose sur l’interrogatoire, la radiographie du thorax, la tomodensitométrie et l’histologie. II.2.2 MESOTHELIOMES MALINS PRIMITIFS Le mésothéliome à 2 étiologies reconnues: amiante et ERIONITE (c’est une roche). Il est caractérisé par: - PERIODE DE LATENCE : 25 A 40 ANS - INCIDENCE : AGE (> 65 ANS), NATURE DES FIBRES (AMPHIBOLES) - INFLUENCE DU TABAC : NULLE - LOCALISATIONS : PLEVRE (89%), PERICARDE, PERITOINE - SIGNES : DOULEURS+++, DYSPNEE, MV + FROTTEMENT PLEURAL - DIAGNOSTIC : CLINIQUE + IMAGERIE + HISTOLOGIE - PRONOSTIC : SEVERE III. PREVENTION III.1 PREVENTION PRIMAIRE III.1.1 BUT Réduire l’incidence (nouveaux cas) des affections induites, notamment de l’asbestose et des cancers en évitant le contact entre les travailleurs et les fibres d’amiante. III.1.3 ACTEURS La prévention des maladies professionnelles telles que l’asbestose et les cancers implique différentes structures et compétences, d’où l’importante notion de MULTIDISCPLINARITE qui caractérise la santé au travail. 20 Ces acteurs sont : ACTEURS OBLIGATIONS LEGALES DECLARATION DES SUBSTANCES DANGEREUSES, SOURCES DE MP EMPLOYEUR EVALUATION DES RISQUES (CONTROLES ATMOSPHERIQUES) RESPECT DES NORMES (VME, 8H : 0,1 FIBRE/m3 CHRYSOTILE) MOYENS DE PROTECTION MEDECIN DU TRAVAIL SURVEILLANCE DE LA SANTE ET DES LIEUX DE TRAVAIL CSST (COMITE DE SANTE PLAN ACTION (PREVENTION) ET SECURITE AU TRAVAIL) ETUDES DE POSTE III.1.3 MOYENS : Ces moyens sont précisés dans divers textes. Nos en citerons quelques-uns : AMIANTE : INSTRUMENTS JURIDIQUES NIVEAUX TEXTES REFERENCES CONVENTION N° 162, 1986 INTERNATIONAL (OIT) RECOMMANDATION N° 172, 1986 NATIONAL (RCI) DECRET N° 67-321 DU 21/7/67 Ce sont les moyens de prévention technique, dont on distingue 2 types : - La prévention technique collective qui permet de protéger un ensemble de travailleurs, et - La prévention technique individuelle qui ne vise qu’un individu. 1/ PREVENTION TECHNIQUE COLLECTIVE : C’est la plus importante. Elle doit être envisagée en priorité. Elle comporte différents moyens :  INFORMATION ET FORMATION DES TRAVAILLEURS sur les risques encourus : c’est un moyen efficace, peu couteux, facile à mettre en œuvre dans le contexte des pays à faibles revenus où peu de travailleurs savent lire et écrire. Les travailleurs doivent apprendre à reconnaître le symbole de l’amiante sur les étiquettes fixées aux matériaux contenant de l’amiante :  INTERDICTION : l’amiante fait l’objet d’interdiction dans certains pays comme la France, sauf dans certaines applications (dispositifs de freinage des véhicules poids lourds).  SUBSTITUTION : consiste à remplacer dans la mesure du possible, l’amiante par des substances moins nocives.  TRAVAIL ENVASE CLOS : ou en circuit fermé, qui empêche la dissémination des poussières à toutes les zones de travail.  AUTOMATISATION DES POSTES : remplacement de l’homme par une machine aux postes à forte exposition, les inconvénients étant le coût et le risque de chômage.  VENTILATION, notamment la ventilation locale qui permet d’aspirer les fibres à leur source de production.  HUMIDIFICATION : ou travail à l’humide qui permet de réduire les niveaux d’empoussièrement par aspersion d’eau. Si ces mesures sont insuffisantes ou inapplicables, alors, il faut les compéter par des mesures de protection technique individuelle. 21 2/ PREVENTION TECHNIQUE INDIVIDUELLE : Elle comporte les mesures suivantes : TETE : MASQUES, LUNETTES, EQUIPEMENTS DE PROTECTION MEMBRES : GANTS, CHAUSSURES INDIVIDUELLE (EPI) CORPS ENTIER : TENUES DE TRAVAIL CORPORELLE +++ VESTIMENTAIRE HYGIENE ALIMENTAIRE : NE PAS MANGER, FUMER, BOIRE SUR LES LIEUX DE TRAVAIL NB/ PROSCRIRE LE LAIT III.2 PREVENTION SECONDAIRE III.2.1 BUT : Réduire la prévalence des affections liées à l’amiante (= anciens et nouveaux cas), par le dépistage des signes au stade infra-clinique. III.2.2 MOYENS : Les travailleurs exposés à l’amiante bénéficient d’une SURVEILLANCE. Cette surveillance s’exerce à travers la visite médicale d’embauche, les visites périodiques et les visites post-professionnelles. Le contenu de ces visites est le suivant : VISITES MEDICALES VISITE EMBAUCHE EXAMEN CLINIQUE COMPLET + RADIOGRAPHIE PULMONAIRE STANDARD VISITES PERIODIQUES (6 MOIS A 1 AN) + VISITES POST-PROFESSIONNELLES (RETRAITE) EFR NB : - Les frais de ces examens sont à la charge de l’employeur. - Les candidats souffrant d’affections respiratoires sont potentiellement inaptes. - Le dépistage de l’asbestose impose le retrait du travailleur de l’exposition. - Rappelons que l’évolution de la fibrose est possible même après ce retrait. III.3 PREVENTION TERTIAIRE III.1 BUT : Favoriser la REINSERTION PROFESSIONNELLE des victimes et la réparation des affections induites. III.2 MOYENS : 1/ REINSERTION PROFESSIONNELLE 1- Aménagement de poste 2- Mutation de poste 3- Reclassement professionnel 2/ REPARATION L’asbestose, les lésions pleurales bénignes et les cancers induits par l’amiante sont des MALADIES PROFESSIONNELLES. En Côte d’Ivoire, elles sont réparées, c'est-à-dire indemnisées par le TABLEAU N° 30 des maladies professionnelles indemnisables. Ces affections donnent droit à des prestations en nature (frais médicaux) et en espèces (indemnités journalières et les rentes). 22 CONCLUSION L’amiante est une matière minérale responsable d’une part, de maladies non tumorales (asbestose, lésions pleurales bénignes) et d’autre part, de cancers de l’appareil respiratoire. La gravité de ces affections et l’absence de traitement curatif justifient l’importance de la prévention. En Afrique, l’accent doit être mis sur l’information des travailleurs et l’hygiène des des lieux de travail. SILICOSE La silicose est une maladie professionnelle invalidante, mortelle, anciennement connue, encore présente dans le monde entier. C’est une pneumoconiose due à l’inhalation chronique de poussières de silice. C’est une affection de mauvais pronostic pour laquelle laquel aucune thérapeutique n’est disponible. Dans les pays industrialisés, la prévention a permis d’en réduire l’incidence. En revanche, dans les pays en développement, les mauvaises conditions de travail en termes d’hygiène et l’insuffisance de protection ddes travailleurs sont des facteurs potentiels d’accroissement du risque silicotique. II. GENERALITES I.1- DEFINITION La silicose est une pneumoconiose fibrogène évolutive, provoquée par l’inhalation de particules de silice libre (forme cristalline), de taille inférieure à 5 micromètres. Le terme SILICOSE a été proposé par VISCONTI en1870.Les pneumoconioses sont des maladies consécutives consécutives à l’accumulation de poussières dans les poumons et à la réaction dess tissus face à ces poussières. I.2. EPIDEMIOLOGIE La situation de la silicose dans quelques pays se présente ainsi : ANNEES PAYS POPULATION (n) NOMBRE DE CAS / PREVALENCE 1972 USA 1438 FILMS 4.7% 1983 FRANCE 1667 DOSSIERS PNC 1403 1991-1995 CHINE NON PRECISEE 6000 CAS/AN 2000 COTE D’IVOIRE 126 6 / 4,76% I.3. PHYSIOPATHOLOGIE Le développement de la silicose est le résultat du déséquilibre des mécanismes d’épuration pulmonaire. La physiopathologie de la silicose est mal élucidée. Parmi les 4 théories proposées, à savoir la théorie mécanique, chimique, toxique et immunologique, celle c qui suscite le plus d’intérêt est la THEORIE IMMUNOLOGIQUE IMMUNOLOGIQUE. Elle est illustrée sur ce schéma : 23 La lésion histologique caractéristique de la silicose est le NODULE SILICOTIQUE. C’est un nodule fibro-hyalin circonscrit, de 1 à 6 mm de diamètre, visible à l’œil nu, énucléable et comportant : COMPOSITION DU NODULE SILICOTIQUE COLLAGENE PARTIE CENTRALE FIBROBLASTES SILICE LIBRE NODULE HYALIN MACROPHAGES PLASMOCYTES PARTIE PERIPHERIQUE FIBROBLASTES SILICE LIBRE III-DIAGNOSTIC II.1 DIAGNOSTIC POSITIF II.1.1 TYPE DE DESCRIPTION : SILICOSE CHRONIQUE 3. CLINIQUE  INTERROGATOIRE : va insister sur deux points : - La notion d’exposition professionnelle aux poussières de silice, en particulier la durée d’exposition > 10 ans. - La recherche de signes fonctionnels :  DYSPNEE : c’est le premier signe de la silicose. Initialement, elle survient à l’effort puis, au repos au fil du temps.  TOUX et EXPECTORATION : elles traduisent la présence d’une bronchite associée, parfois à cause du tabac.  EXAMEN CLINIQUE : l’examen clinique, aux 4 temps, à savoir l’inspection, l’auscultation, la palpation et la percussion est normal. NB : En règle générale, la silicose est cliniquement ASYMPTOMATIQUE, d’où le recours aux examens paracliniques. 4. PARACLINIQUE  RADIOGRAPHIE PULMONAIRE STANDARD, DE FACE +++ : C’est le document médico-légal indispensable au diagnostic. La silicose est radiologiquement caractérisée par des opacités rondes, micronodulaires, bilatérales grossièrement symétriques, prédominant aux 2/3 moyen et supérieur des 2 champs pulmonaires, avec respect initial des bases. NB : La calcification des adénopathies médiastinales avec images en ‘’coquilles d’œuf est pathognomonique de la silicose. Les images radiographiques des pneumoconioses ont fait l’objet d’une classification par le Bureau International du Travail (BIT), la dernière révision (au format numérique) datant de 2011. Cette classification se présente comme suit : 24 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES RADIOGRAPHIES DE PNEUMOCONIOSES, BIT_2011 LESIONS DIAMETRE NOTATION PROFUSION PETITES p D < 1.5 mm OPACITES q 1.5 < D < 3 mm CATEGORIE REGULIERES r 3 < D < 10mm O : PO ABSENTES (PO) 1 : PEU NOMBREUSES 2 : NOMBREUSES D < 1.5 mm s 3 : TRES NOMBREUSES PO 1.5 < D < 3 mm t IRREGULIERES 3 < D < 10mm u CATEGORIE A : UNE OU PLUSIEURS OPACITES DONT LE DIAMETRE EST COMPRIS ENTRE 1 ET 5 cm GRANDES B : UNE OU PLUSIEURS OPACITES DONT LE DIAMETRE EST SUPERIEUR A 5 cm OPACITES + AIRE INFERIEURE A CELLE DU LOBE SUPERIEUR DROIT C : UNE OU PLUSIEURS OPACITES DONT L’AIRE EST SUPERIEURE A CELLE DU LOBE SUPERIEUR DROIT  TOMODENSITOMETRIE THORACIQUE OU SCANNER Sa sensibilité est plus grande que la radiographie standard. Le scanner permet une détection précoce des micronodules. Il est de plus en plus utilisé dans le diagnostic de la silicose.  EFR : les épreuves fonctionnelles respiratoires, en particulier la spirographie ne servent pas au diagnostic. Elles permettent d’évaluer le retentissement fonctionnel de la maladie sur la victime. L’EFR peut être normal ou mettre en évidence un syndrome restrictif (capacité pulmonaire totale) obstructif (VEMS coefficient de Tiffeneau) ou mixte.  AUTRES EXAMENS - Analyse du liquide de lavage broncho alvéolaire à la recherche de silice. - Biopsie pulmonaire + examen histologique à la recherche de nodules silicotiques. Ces examens (invasifs) ne sont pas utilisés en routine dans le diagnostic de la silicose. NB : il n’y a pas de parallélisme entre la clinique, les images radiologiques et les résultats de l’EFR. 3/ EVOLUTION ET COMPLICATIONS La silicose peut évoluer vers des complications, même après le retrait du travailleur de son poste. Parmi les complications, on distingue :  Surinfection par le bacille de KOCH, réalisant la SILICO-TUBERCULOSE. La tuberculose est découverte parfois à la suite d’une hémoptysie. Cette forme est probablement fréquente en Afrique, en raison du caractère endémique de la tuberculose et du VIH/SIDA.  Autres complications : - nécrobiose aseptique des masses pseudo-tumorales - emphysème (rare) - pneumothorax - bronchite chronique (rôle du tabac) - cancer pulmonaire (silice : classe 1 CIRC, c’est-à-dire des substances surement cancérogènes pour l’homme) - insuffisance respiratoire - insuffisance cardiaque droite. 25 4/ FORMES CLINIQUES  FORMES ASSOCIEES  SYNDROME D’ERASMUS : décrit dans les mines d’or d’Afrique du sud. Il associe silicose et sclérodermie.  SYNDROME DE CAPLAN-COLINET : associe silicose et polyarthrite chronique évolutive. Ce syndrome a été découvert indépendamment par un radiologue britannique et un rhumatologue belge.  FORMES EVOLUTIVES On distingue la silicose aigue et la silicose accélérée qui se distinguent à partir items suivants : SILICOSE ITEMS CHRONIQUE ACCELEREE AIGUE INTENSITE + ++ +++ EXPOSITION DUREE EXPOSITION 10 - 30 ANS 5 - 10 ANS MOIS - 2ANS FIBROSE RAPIDE + MALADIES AUTO- DYSPNEE, AEG, MORT EVOLUTION IMMUNES Au total, le diagnostic positif de la silicose repose sur 2 éléments (1) L’INTERROGATOIRE qui révèle la notion d’exposition professionnelle aux poussières de silice et (2) la RADIOGRAPHIE THORACIQUE qui met en évidence des opacités. II.2 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Devant les images radiologiques, il faut éliminer :  MILIAIRE TUBERCULEUSE Elle doit être évoquée en priorité, la tuberculose étant une maladie endémique en Afrique subsaharienne. L’isolement du bacille de KOCH dans les expectorations ou après culture et l’évolution favorable sous traitement antituberculeux sont des arguments en faveur de la tuberculose.  AUTRES PNEUMOCONIOSES : Ex. ASBESTOSE, due à l’exposition chronique aux fibres d’AMIANTE. La radiographie montre des images réticulaires, avec prédominance des atteintes pleurales.  METASTASES NEOPLASIQUES II.3 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE II.3.1 SUBSTANCES EN CAUSE La silicose est provoquée par la silice, substance naturelle représentant environ 75% de l’écorce terrestre. La silice existe sous différentes formes, représentées sur ce tableau : FORMES DE SILICE QUARTZ (12% ECORCE TERRESTRE) +++ FORME CRISTALLINE CRISTOBALITE (TRES TOXIQUE) SILICE LIBRE TRIDYMITE AMORPHE TERRE A DIATOMEE (FOSSILES) (INERTE) OPALE, TRIPOLI SILICE COMBINEE AMIANTE FORMES TOXIQUES (SILICATES) TALC 26 II.3.2 SOURCES D’EXPOSITION Les principales sources d’exposition aux poussières de silice sont les suivantes : 1. TRAVAUX LIES A LA TERRE - Mines, carrières - BTP : terrassement, démolition, routes 2. INDUSTRIE - fonderie - céramique, porcelaine, faïence - pierre : marbre, grès, granit - sablage (jet de sable sous pression) III. PREVENTION III.1 PREVENTION PRIMAIRE III.1.1 BUT Réduire l’incidence de la silicose (nouveaux cas) en évitant le contact entre les travailleurs et les poussières de silice. III.1.3 ACTEURS La prévention des maladies professionnelles telles que la silicose implique différentes structures et compétences, d’où l’importante notion de MULTIDISCPLINARITE qui caractérise la santé au travail. Ces acteurs sont : ACTEURS OBLIGATIONS LEGALES EVALUATION DES RISQUES (CONTROLES ATMOSPHERIQUES) Employeur RESPECT DES NORMES (VME, 8H : 0,1 mg/m3 POUR LE QUARTZ) FOURNIR LES MOYENS DE PROTECTION Médecin du Travail SURVEILLANCE DE LA SANTE ET DES LIEUX DE TRAVAIL CSST (Comité de Santé et PLAN D’ACTIVITES EN MATIERE DE PREVENTION Sécurité au Travail) ETUDES DE POSTE III.1.3 MOYENS Ce sont les moyens de prévention technique, dont on distingue 2 types : - la prévention technique collective qui permet de protéger un ensemble de travailleurs, et - la prévention technique individuelle qui ne vise qu’un individu. 1/ PREVENTION TECHNIQUE COLLECTIVE C’est la plus importante. Elle doit être envisagée en priorité. Elle comporte différents moyens :  INFORMATION ET FORMATION DES TRAVAILLEURS sur les risques encourus : c’est un moyen efficace, peu couteux, facile à mettre en œuvre dans le contexte des pays à faibles revenus où peu de travailleurs savent lire et écrire.  TRAVAIL ENVASE CLOS : ou en circuit fermé, qui empêche la dissémination des poussières à toutes les zones de travail.  AUTOMATISATION DES POSTES : remplacement de l’homme par une machine aux postes à forte exposition, les inconvénients étant le coût et le risque de chômage. 27   VENTILATION, notamment la ventilation locale qui permet d’aspirer les poussières à leur source de production.  HUMIDIFICATION : ou travail à l’humide qui permet de réduire les niveaux d’empoussièrement par aspersion d’eau. 2/ PREVENTION TECHNIQUE INDIVIDUELLE Elle comporte les mesures suivantes : TETE : MASQUES ANTI-POUSSIERES, LUNETTES, EQUIPEMENTS DE PROTECTION MEMBRES : GANTS, CHAUSSURES INDIVIDUELLE (EPI) CORPS ENTIER : TENUES DE TRAVAIL CORPORELLE +++ VESTIMENTAIRE HYGIENE ALIMENTAIRE : NE PAS MANGER, FUMER, BOIRE SUR LES LIEUX DE TRAVAIL NB/ PROSCRIRE LE LAIT III.2 PREVENTION SECONDAIRE III.2.1 BUT : Réduire la prévalence de la silicose (= anciens et nouveaux cas) par le dépistage. III.2.2 MOYENS : Les travailleurs exposés aux poussières de silice bénéficient d’une SURVEILLANCE MEDICALE. Cette surveillance s’exerce à travers la visite médicale d’embauche, les visites périodiques et les visites post- professionnelles. Le contenu de ces visites est le suivant : VISITE EMBAUCHE EXAMEN CLINIQUE COMPLET + VISITES PERIODIQUES (6 MOIS A 1 AN) RADIOGRAPHIE PULMONAIRE STANDARD VISITES POST-PROFESSIONNELLES + (RETRAITE)* EFR *Les visites post-professionnelles ne sont pas prévues par le Code du travail en vigueur en Côte d’Ivoire NB : - Les frais des examens médicaux sont à la charge de l’employeur. - Les candidats souffrant d’affections respiratoires sont potentiellement inaptes. - Le dépistage de la silicose impose le retrait du travailleur de l’exposition. - Rappelons que l’évolution de la fibrose est possible même après ce retrait. III.3 TERTIAIRE III.1 BUT : Favoriser la REINSERTION PROFESSIONNELLE des victimes et la réparation des affections induites. III.2 MOYENS : 1/ REINSERTION PROFESSIONNELLE 4- Aménagement de poste 5- Mutation de poste 3- Reclassement professionnel 28 2/ REPARATION La silicose est une MALADIE PROFESSIONNELLE. En Côte d’Ivoire, elle est réparée, c'est-à-dire indemnisée au TABLEAU N° 25 des maladies professionnelles indemnisables. Ces affections donnent droit à des prestations en nature (frais médicaux) et en espèces (indemnités journalières et les rentes). CONCLUSION La silicose est une pneumoconiose fibrogène évolutive, provoquée par l’inhalation de particules de silice libre, forme cristalline. C’est une maladie classiquement asymptomatique au plan clinique. Le diagnostic positif repose sur l’interrogatoire et la radiographie pulmonaire standard, qui révèle des images micronodulaires. Ces images évoquent une miliaire tuberculeuse qu’il convient de rechercher dans notre contexte. La gravité de la silicose et l’absence de traitement curatif expliquent l’importance de la prévention. Les mesures de prévention technique ont permis la réduction de la prévalence de la silicose dans les pays industrialisés. PATHOLOGIE LIEES AUX BOIS Le bois est une matière première précieuse, dont l’importance provient de ses utilisations industrielles, artisanales et domestiques. La filière du bois renferme divers corps de métiers. Dans les pays en développement, la main-d’œuvre employée dans cette filière est peu qualifiée. Les conditions de travail sont précaires. La protection des travailleurs est insuffisante. C’est un milieu propice aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. L’étude de la pathologie liée au bois présente un triple intérêt : - pronostic en raison de la gravité des lésions induites, en particulier du cancer de l’ethmoïde, - médico-légal en rapport avec la réinsertion professionnelle des victimes porteuses de séquelles d’accidents, - préventif, la prévention étant la seule alternative face à ces conséquences graves. I – GENERALITES I.1- VARIETES DE BOIS Il existe plusieurs variétés de bois dont on distingue : - Les BOIS TROPICAUX ou bois durs ou bois exotiques, - Les bois des pays tempérés. VARIETES DE BOIS BOIS TROPICAUX BOIS DES PAYS TEMPERES BETE CHENE MAKORE SAPIN ACAJOU D’AFRIQUE NOYER IROKO PEUPLIER SAMBA Les bois les plus toxiques seraient les bois tropicaux. La filière du bois intéresse différents métiers, aussi bien du secteur industriel que du secteur artisanal. Les sources d’exposition seront présentées dans le 2ème sous-chapitre. I.2 SOURCES D’EXPOSITION Le travail du bois peut être subdivisé en 3 secteurs comme représentés sur ce : 29  SOURCES D’EXPOSITION SECTEURS ACTIVITES METIERS EXPOSES RECOLTE DU BOIS (FORESTERIE) ABATTAGE BUCHERONS TRONCONNAGE INDUSTRIE DES PRODUITS SEMI-FINIS SCIERIES SCIAGE RABOTAGE MENUISIERS INDUSTRIE DES PRODUITS FINIS POLISSAGE EBENISTES PONÇAGE SCULPTEURS NB : deux métiers sont particulièrement exposés aux poussières fines de bois : il s’agit des MENUISIERS et des EBENISTES. Les professionnels du bois sont exposés à différentes nuisances. I.3 NUISANCES EN PRESENCE On distingue les 5 nuisances : chimiques, physiques, biologiques, ergonomiques et mécaniques. I.3.1 NUISANCES CHIMIQUES Parmi ces nuisances, on distingue : NUISANCES CHIMIQUES POUSSIERES DIAMETRE < 5µ COMPOSANTS VOLATILS TANINS, ACIDE PLICATIQUE, QUINONES, FLAVONOÏDES COLLES, VERNIS, PEINTURES FORMALDEHYDE, ISOCYANATES PRODUITS DE PRESERVATION FONGICIDES (PENTACHLOROPHENOL) INSECTICIDES (LINDANE) Nous insistons sur la nocivité des POUSSIERES FINES. I.3.2 AUTRES NUISANCES NUISANCES EXEMPLES BRUIT PHYSIQUES VIBRATIONS CHALEUR VIRUS BIOLOGIQUES BACTERIES PARASITES ERGONOMIQUES POSTURES, MANUTENTIONS MECANIQUES TRAUMATISMES : MACHINES, MILIEU, MATIERE (BOIS) II – PATHOLOGIES II.1 PATHOLOGIES CANCEREUSES Il s’agit de tumeurs malignes de l’ethmoïde, des sinus de la face et du carrefour aérodigestif. Les plus connues sont les CANCERS DE L’ETHMOÏDE que nous allons décrire. 1) ETIOLOGIES  PROFESSIONS EXPOSEES : tous les métiers du bois sont concernés, en particulier la MENUISERIE (industrielle ou artisanale) et l’EBENISTERIE.  AGENTS ETIOLOGIQUES : les agents incriminés sont les : - POUSSIERES FINES (diamètre < 5µ) provenant du sciage, ponçage de bois secs, - COMPOSANTS VOLATILS ou produits d’extraction contenus dans les bois, à savoir: 30   TANIN (forte concentration dans certaines essences : CHENE, PEUPLIER / faible teneur dans les bois tropicaux) ;  BENZOPYRENES (portés à haute température lors du sciage des bois durs). NB : L’utilisation de bois reconstitués (contreplaqués, panneaux manufacturés) expose au même risque que les bois durs.  FACTEURS DE RISQUE EXTRA-PROFESSIONNELS : Rhinite chronique, sinusite chronique, antécédents de traumatismes naso-sinusiens, polypes. 2) TABLEAU CLINIQUE Les cancers de l’ethmoïde sont caractérisés par : - une longue période de latence (environ 40 ans : l’ethmoïde est une pièce osseuse profondément située), - et la variété des signes cliniques. Les signes évocateurs sont:  signes rhino-sinusiens (les plus fréquents 60% des cas) : OBSTRUCTION NASALE unilatérale, RHINORRHEE séreuse puis purulente, également unilatérale, une EPISTAXIS spontanée d’abondance variable.  signes oculo-orbitaires (20% à 40%) : un œdème isolé de la paupière inférieure, des larmoiements, une EXOPHTALMIE (saillie des globes oculaires), une DIPLOPIE (dédoublement de l’image), baisse de l’acuité visuelle.  CEPHALEES FRONTALES, une gêne ou une pesanteur faciale intermittente puis, permanente. Ces signes s’aggravent progressivement et obligent le patient à consulter. L’examen clinique en milieu spécialisé ORL, fait appel à la RHINOSCOPIE antérieure et postérieure. La rhinoscopie met en évidence des lésions caractéristiques à type de bourgeons friables, à surface irrégulière, saignant au contact, parfois ulcérés et infectés, à large base d’implantation. 3) EXAMENS PARACLINIQUES Ils comportent : - Radiographies du crâne (incidence de face haute / de la base du crâne : HIRTZ ethmoïde postérieur / BLONDEAU ethmoïde antérieur). - La tomodensitométrie (SCANNER), l’imagerie par résonance magnétique (IRM) : ces examens sont indiqués dans le bilan d’extension. En Afrique, ils ne sont disponibles que dans quelques hôpitaux. - La biopsie et l’examen histologique : ils permettent de préciser la nature histologique de la lésion. Ces tumeurs sont le plus souvent des :  Adénocarcinomes,  Epithélioma malpighiens,  Epithélioma indifférenciés (rares). NB : Le type histologique le plus fréquent est l’ADENOCARCINOME de l’ethmoïde. 4) EVOLUTION - PRONOSTIC L’adénocarcinome de l’ethmoïde est de mauvais pronostic malgré la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. L’évolution se fait vers la mort. Ces lésions malignes sont moins fréquentes. En revanche, les travailleurs du bois sont souvent atteints de pathologies non cancéreuses. 31 II.2 PATHOLOGIES NON CANCEREUSES Plusieurs manifestations sont observées, parmi lesquelles on distingue : II.2.1 Pathologies des Voies Aériennes 1) Voies Aériennes Supérieurs : on observe des :  RHINO-SINUSITES ALLERGIQUES en présence de poussière de bois. L’allergie est liée aux substances telles que l’ACIDE PLICATIQUE (composant volatil du bois).  RHINITES IRRITATIVES (avec les essences à PH acide, riches en tanins, en QUINONES). 2) Voies Aériennes Profondes Il s’agit essentiellement de :  L’ASTHME ou de dyspnées asthmatiformes : Il s’agit d’asthme par ALLERGIE. Il est rythmé par le travail. La crise à type de bradypnée expiratoire avec râles sibilants à l’auscultation, survient au début du travail. Elle disparaît pendant les week-ends et les congés. Elle réapparaît à la reprise du travail. Cette rythmicité est en faveur du diagnostic d’asthme professionnel. L’asthme résulte du contact avec des : - essences de bois comme le BETE, l’IROKO, le TECK, l’ACAJOU d’Afrique), - produits chimiques tels que le formaldéhyde ou FORMOL et les ISOCYANATES contenus respectivement dans les colles et peintures.  La FIBROSE PULMONAIRE (par accumulation de poussières fines dans les poumons. Cette poussière peut contenir jusqu’à 2% de SILICE avec certains bois exotiques comme le MOVINGUI). II.2.2 PATHOLOGIES CUTANEO-MUQUEUSES On distingue : - Les DERMITES D’IRRITATION : Elles se manifestent par une sensation de brûlure avec œdème et érythème. Elles sont provoquées par les produits chimiques de traitement du bois. - Les ECZEMA de contact allergique et les URTICAIRES : L’eczéma aigu évolue classiquement en 4 stades :  Stade 1 : érythème diffus à bords émiettés avec œdème et prurit,  Stade 2 : vésiculation (= éruption contenant un liquide translucide),  Stade 3 : suintement,  Stade 4 : réparation avec formation de croutes friables non adhérentes L’évolution vers la chronicité conduit à un eczéma lichénifié caractérisé par un prurit intense avec lésions de grattage et un épaississement cutané. - Les CONJONCTIVITES allergiques ou par irritation avec les mêmes substances. II.2.3 PATHOLOGIES OSTEO-ARTICULAIRES ET VASCULO-NERVEUSES 1) Les troubles musculo-squelettiques (TMS) ou lésions attribuables au travail répétitif (LATR au QUEBEC) : Ce sont des pathologies professionnelles dues à l’inflammation des parties molles péri-articulaires. Les TMS sont liées aux travaux répétitifs tels que le rabotage, le polissage et le ponçage. Les TMS les plus fréquents chez les professionnels du bois sont le(s) : - TENDINITES et TENOSYNOVITES des membres supérieurs, (inflammation des tendons et des gaines synoviales), - SYNDROME DU CANAL CARPIEN : c’est un syndrome canalaire par compression du nerf médian dans le canal carpien. Il est lié aux appuis répétés sur le talon de la main (ou poignet). Il se manifeste par des PARESTHESIES nocturnes des 3 premiers doigts. Elles cèdent lorsque le patient secoue la main : c’est le signe 32 de FLICK. Ces paresthésies évoluent vers des atteintes sensitivo-motrices. Le sujet ne sent pas les objets qu’il tient et qu’il laisse tomber involontairement. - les LOMBALGIES : en rapport avec les postures contraignantes. - les HYGROMA du genou (inflammation des bourses séreuses) chez les poseurs de parquets, du fait de la position agenouillée. 2) Le syndrome de RAYNAUD : il est observé chez les utilisateurs de tronçonneuses, notamment dans l’abattage des arbres. Ce syndrome est dû aux vibrations de 40 à 300Hz. Il s’agit de troubles vasculaires qui se manifestent sous forme de crises douloureuses paroxystiques au niveau des doigts, réalisant le phénomène de doigt mort (Vibration induced White Finger). II.2.4 TROUBLES DE L’AUDITION Ce sont des déficits allant de la fatigue auditive (réversible) à la SURDITE PROFESSIONNELLE (lésions irréversibles). Il s’agit d’une surdité de perception, bilatérale et symétrique, due aux bruits d’intensité supérieure à 85 DECIBELS. Ces bruits proviennent des tronçonneuses, des engins de chantiers et des machines de scieries. Le diagnostic fait appel à l’AUDIOMETRIE. Parallèlement aux pathologies d’installation insidieuse, les travailleurs du bois sont également exposés à des risques d’accidents du travail parfois mortels. II.3 LESIONS TRAUMATIQUES Le travail du bois est associé à de multiples lésions traumatiques résumées sur comme suit : Ces lésions conduisent souvent à des handicaps incompatibles avec la poursuite de la carrière professionnelle. III – PREVENTION On distingue 3 niveaux de prévention : la prévention primaire, secondaire et tertiaire. III.1 PRIMAIRE III.1.1 BUTS : Réduire l’incidence des maladies et des accidents liés au travail du bois en évitant le contact avec les différentes nuisances. III.1.2 MOYENS Il s’agit de la prévention technique dont on distingue 2 types : - la prévention technique collective qui permet de protéger un ensemble de travailleurs, - la prévention technique individuelle qui ne vise qu’un individu. 1. PREVENTION TECHNIQUE COLLECTIVE Elle doit être envisagée en priorité. Elle comporte plusieurs moyens :  INFORMATION ET FORMATION des travailleurs sur : Il s’agit d’une activité de communication permanente, qui vise à terme un changement de comportement de la part des travailleurs : - Utilisation des machines/outils - Procédures de travail - Règles de sécurité - Hygiène générale MOYENS DE PROTECTION  PREVENTION INTEGREE : consiste à prévoir des dispositifs de protection dès la conception des machines ou des lieux de travail, afin : - d’éviter le contact avec les parties mobiles des machines (lames, courroies) - de réduire l’exposition aux différentes nuisances (bruits, vibrations, poussières). 33   SUBSTITUTION : consiste à remplacer les produits dangereux par des produits moins nocifs (Ex. : choisir des colles, vernis et peintures ne contenant pas de produits allergisants).  VENTILATION En particulier la VENTILATION LOCALE : elle consiste à aspirer les poussières, les vapeurs de colles à leur source de production, au moyen de hottes.  Le travail à l’humide ou HUMIDIFICATION : consiste à asperger d’eau les lieux de travail afin de réduire les niveaux de poussières.  AUTOMATISATION des postes : consiste à remplacer l’homme par une machine, notamment aux postes à fortes concentrations de poussières. Cependant, elle comporte des inconvénients dans notre contexte: installations coûteuses, problème de chômage. Si ces moyens sont inefficaces ou inapplicables, il faut les compléter avec les moyens de protection individuelle. 2- PREVENTION TECHNIQUE INDIVIDUELLE Ces moyens concernent les équipements de protection individuelle (EPI) et l’hygiène. PREVENTION TECHNIQUE INDIVIDUELLE TETE : MASQUES, LUNETTES, EPI MEMBRES : GANTS, CHAUSSURES CORPS ENTIER : TENUES CORPORELLE +++ HYGIENE VESTIMENTAIRE ALIMENTAIRE +++ (EVITER LAIT, REPAS ET TABAC SUR LES LIEUX DE TRAVAIL) Nous insistons sur l’importance de l’HYGIENE dans ce milieu. Parallèlement à la prévention primaire, les travailleurs doivent bénéficier d’une surveillance médicale. III.2 SECONDAIRE III.2.1. BUTS : Réduire la prévalence des affections induites (= anciens et nouveaux cas), par le dépistage et le traitement. III.2.2 MOYENS : Il s’agit de la surveillance médicale. Elle est mise en œuvre à travers les visites médicales réglementaires (visite d’embauche et visites périodiques) Le contenu des examens nécessaires à cette surveillance se présente comme suit : VISITES MEDICALES EXAMENS EMBAUCHE CLINIQUE + AVIS (ORL, PNEUMOLOGIE, DERMATOLOGIE, RHUMATOLOGIE) EFR AUDIOMETRIE PERIODIQUES RADIOGRAPHIES : POUMONS TESTS ALLERGOLOGIQUES SI SIGNES D’APPEL (NON A L’EMBAUCHE) Les frais de ces examens sont à la charge de l’employeur. Les pathologies et lésions induites par le travail du bois doivent être réparées et les victimes, dans la mesure du possible être réinsérées dans le monde du travail. Ces points relèvent de la prévention tertiaire, objet du dernier sous chapitre. III.3 TERTIAIRE III.3.1- BUT : Favoriser la réinsertion professionnelle et la réparation des lésions induites. 34 III.3.2-MOYENS : 1) REINSERTION PROFESSIONNELLE Les moyens pour permettre le maintien d’un emploi sont les suivants : REINSERTION PROFESSIONNELLE 1. AMENAGEMENT DE POSTE (TMS) 2. MUTATIONS DE POSTE (ALLERGIES) 3. REORIENTATION PROFESSIONNELLE (ALLERGIE) 4. RECLASSEMENT PROFESSIONNEL 2) REPARATION Les lésions induites par le travail du bois sont réparées comme :  ACCIDENTS DU TRAVAIL  MALADIES PROFESSIONNELLES En Côte d’Ivoire, les maladies liées au travail du bois sont réparées au tableau N°43. La réparation ou indemnisation ouvre droit à des prestations en nature (prise en charge des frais médicaux) et en espèces (indemnités journalières et rentes). EN CONCLUSION, Le bois est une ressource naturelle très utile à l’humanité en raison de ses multiples applications industrielles et domestiques. Il rassemble plusieurs corps de métiers opérant dans le secteur industriel et artisanal. Les atteintes à la santé découlent d’une part, des propriétés physico-chimiques des poussières de bois et d’autre part, des nombreuses nuisances associées. L’adénocarcinome de l’ethmoïde demeure l’affection la plus grave dans ce milieu. En raison de l’importance économique du bois et de la forte proportion de travailleurs engagés dans cette filière, l’accent doit être mis sur la prévention. 35  MEDECINE PREVENTIVE DU PERSONNEL HOSPITALIER (MPPH) L’hôpital est une entreprise qui fournit des prestations de soins. L’être humain en constitue à la fois le client et la matière sur laquelle portent ces soins. C’est un environnement de brassage entre soignants, non soignants et malades. Ces sous populations sont quotidiennement confrontée